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Absender Versichertennummer Ich beantrage die teilweise Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr Name Geburtsdatum Zuzahlungen**) Ich bin ledig verheiratet in eingetragender Lebens- partnerschaft lebend *) getrennt lebend geschieden verwitwet *) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes **) Berücksichtigt werden ausschließlich die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen. Nicht zu berücksichtigen sind Zuzahlungen zu Zahnersatz. Seite 1 von 3 Krankenkasse (Name, Sitz) für mich und meine Angehörigen (bitte auch Angehörige angeben, die bei einer anderen Krankenkasse versichert sind): Ich war bereits im Vorjahr von den Zuzahlungen befreit: Die bereits im Vorjahr nachgewiesene Dauerbehandlung der schwerwiegenden chronischen Erkrankung wird weiterhin durchgeführt. Meine Einkommensverhältnisse und meine familiäre Situation haben sich seit dem letzten Antrag nicht verändert. Alle Angaben anlässlich meines Antrags auf Befreiung für das Jahr sind weiterhin gültig. Bitte passen Sie meine Zuzahlungsgrenze für lediglich um die gesetzliche Rentenerhöhung an. Bei Rentenbeziehern: Meine Einkommensverhältnisse – zum Beispiel weitere Einkünfte neben der Rente – und/oder meine familiäre Situation – zum Beispiel Anzahl der Angehörigen – haben sich verändert. Ich möchte dennoch den „Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen“ stellen. Alle Einkommensnachweise über die Bruttoeinnahmen (ggf. einschließlich die meiner Angehörigen) füge ich bei. 30400SAP V01 Zur Information: Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt zur Leistungsgewährung nach § 62 SGB V. Die BARMER speichert diese für 6 Jahre und löscht sie anschließend. Sie haben, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, ein Recht auf Auskunft, Berichtigung und Löschung oder Einschränkung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit. BARMER 73524 Schwäbisch Gmünd Vorauszahlungsantrag Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen für

Absender - barmer.de · Absender Versichertennummer Ich beantrage die teilweise Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr Name Geburtsdatum Zuzahlungen**) Ich bin ledig verheiratet

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Absender

Versichertennummer

Ich beantrage die teilweise Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr

Name Geburtsdatum Zuzahlungen**)

Ich bin ledig verheiratet in eingetragender Lebens-partnerschaft lebend *)

getrennt lebend

geschieden verwitwet

*) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes **) Berücksichtigt werden ausschließlich die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen. Nicht zu berücksichtigen sind Zuzahlungen zu Zahnersatz.

Seite 1 von 3

Krankenkasse (Name, Sitz)

für mich und meine Angehörigen (bitte auch Angehörige angeben, die bei einer anderen Krankenkasse versichert sind):

Ich war bereits im Vorjahr von den Zuzahlungen befreit:

Die bereits im Vorjahr nachgewiesene Dauerbehandlung der schwerwiegenden chronischen Erkrankung wird weiterhin durchgeführt.

Meine Einkommensverhältnisse und meine familiäre Situation haben sich seit dem letzten Antrag nicht verändert. Alle Angaben anlässlich meines Antrags auf Befreiung für das Jahr sind weiterhin gültig.

Bitte passen Sie meine Zuzahlungsgrenze fürlediglich um die gesetzliche Rentenerhöhung an.

Bei Rentenbeziehern:

Meine Einkommensverhältnisse – zum Beispiel weitere Einkünfte neben der Rente – und/odermeine familiäre Situation – zum Beispiel Anzahl der Angehörigen – haben sich verändert. Ichmöchte dennoch den „Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen“ stellen. Alle Einkommensnachweiseüber die Bruttoeinnahmen (ggf. einschließlich die meiner Angehörigen) füge ich bei.

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Zur Information: Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt zur Leistungsgewährung nach § 62 SGB V. Die BARMER speichert diese für 6 Jahre und löscht sie anschließend. Sie haben, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, ein Recht auf Auskunft, Berichtigung und Löschung oder Einschränkung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit.

BARMER73524 Schwäbisch Gmünd

Vorauszahlungsantrag Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen für

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit dieser Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft werden. Eine Änderung der Verhältnisse werde ich der BARMER unverzüglich mitteilen! Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden.

Datum/Unterschrift

Ich bin tagsüber erreichbar unter Telefonummer (Angabe ist freiwillig)

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Ich beantrage erstmalig die teilweise Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen:

Ich bin bzw. die/der Familienangehörige

Die Voraussetzung, dass seit mindestens einem Jahr jeweils wenigstens eine ärztliche Behandlungwegen dieser Erkrankung je Quartal erforderlich war, ist erfüllt. Daneben wird folgende Bedingungerfüllt (Zutreffendes bitte ankreuzen):

ist schwerwiegend chronisch krank.

Es liegt eine Pflegebedürftigkeit ab dem Pflegegrad 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.

Eine Kopie des Schwerbehindertenbescheides ist beigefügt.

Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich.

Ich nehme an einem „Besser-Leben-Programm“ der BARMER teil.

Meine jährlichen (Familien-) Bruttoeinnahmen für das Jahrsind auf der Folgeseite aufgeführt. Alle Einkommensnachweise über die Bruttoeinnahmen (ggf. einschließlich die meiner Angehörigen) füge ich bei.

Bitte immer ausfüllen!

Bitte buchen Sie meine Zuzahlungsgrenze ab. Sofern noch keine Einzugsermächtigung (SEPA-Mandat) vorliegt, füge ich diese dem Antrag ausgefüllt und unterzeichnet bei.

Bitte buchen Sie den Fehlbetrag bis zu meiner Zuzahlungsgrenze für mich und ggf. meine Angehörigen ab. Sofern noch keine Einzugsermächtigung (SEPA-Mandat) vorliegt, füge ich diese dem Antrag ausgefüllt und unterzeichnet bei.

Ich möchte meine Vorauszahlung überweisen. Teilen Sie mir dafür die Höhe meiner Zuzahlungsgrenze mit.

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Teilweise Befreiung von der Zuzahlung Erklärung zu den Einnahmen

Versicherte(r) Versichertennummer

Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann. Bitte vollständig ausfüllen und Belege beifügen!

Einkunftsart Versicherte(r) Ehe-/Lebenspartner*)

Anzahl Kind/er

€ € €ja nein

Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen - Gehalt, Lohn- Einmalzahlungen wie z.B. Weihnachtsgeld,

Urlaubsgeld, Prämien oder Abfindung- Geringfügige Beschäftigung- Gewinn aus selbständiger Tätigkeit gemäß

Steuerbescheid

ja nein

ja nein ja nein

€ € €ja nein ja nein

ja neinja nein ja nein ja nein

Renten und Pensionen

- Altersrente- Betriebsrente, Versorgungsbezüge oderVorruhestandsgeld

- Erwerbsminderungsrente- Hinterbliebenenrente- Pension- Rente aus privater Lebensversicherung- Unfallrente ja nein

Entgeltersatzleistungen € € €ja neinja nein ja nein ja nein ja nein

- Arbeitslosengeld- Krankengeld, Übergangsgeld oder Verletztengeld- Kurzarbeitergeld oder Insolvenzgeld- Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss- Unterhaltsgeld

Sonstiges € € €ja neinja nein

ja nein ja nein ja nein

- Arbeitslosengeld II- Miet- oder Pachteinnahmen- Sozialgeld- Unterhalt- Zinsen aus Kapitalvermögen- sonstige Einnahmen ja nein

€ € €

*) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes

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Absender

Datum: Versichertennummer:

Zur Information: Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt zur Leistungsgewährung nach §62 SGB V. Die BARMER speichert diese für 36 Monate nach letztmaliger Verwendung des Mandats und löscht sie anschließend. Sie haben, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, ein Recht auf Auskunft, Berichtigung und Löschung oder Einschränkung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit.

BARMER 42230 Wuppertal

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Gegen die Verarbeitung Ihrer Daten können Sie bei uns oder bei der Bundesbeauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit Beschwerde einlegen. Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie unter [email protected] oder Lichtscheider Str. 89, 42285 Wuppertal.