Accidents vasculaires cérébraux : Prise en charge à la phase aigue

Dr Philippe BOURELSATU-SMUR Boulogne-sur-Mer

Décembre 2005

Epidémiologie

• Fréquente et grave

• Incidence : 150 à 200/100 000 hab/an

• 3ème cause de mortalité après les cardiopathies et les cancers : 50 000/an

• 2ème cause de démence

• 1ère cause de handicap non traumatique de l’adulte avec 50 à 75 % de séquelles

• Taux de récidive à 2 ans : 15%

AVC = groupe d’affections regroupant :

• AVC ischémiques : 85%

• AVC hémorragiques : 15%– Hémorragies cérébrales : 10%– Hémorragies méningées : 5%

• AIC = accidents ischémiques cérébraux =– AVC ischémiques = infarctus cérébraux– AIT = accidents ischémiques transitoires (cf)

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase pré-hospitalière (1)

• Gestes à faire :– S’assurer de l’absence de menace vitale immédiate– Evaluer le niveau de vigilance et l’importance du déficit– Mesurer la TA en décubitus strict et glycémie capillaire

(diagnostic différentiel)– Organiser le transfert immédiatOrganiser le transfert immédiat vers (au mieux) une UNV ou

un SATU– Raccourcir les délais en : Raccourcir les délais en :

• Demandant le concours du SAMU Centre 15Demandant le concours du SAMU Centre 15• Téléphonant à l’urgentiste de garde 03.21.99.37.53Téléphonant à l’urgentiste de garde 03.21.99.37.53

– Ne pas rompre la chaîne de l’information : Ne pas rompre la chaîne de l’information : • Faire accompagner le patientFaire accompagner le patient• Préciser le début des troubles, les traitements, les contre-Préciser le début des troubles, les traitements, les contre-

indications éventuelles aux traitements thrombolytiquesindications éventuelles aux traitements thrombolytiques

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase pré-hospitalière (2)

• Gestes à ne pas faire :– Ne pas entreprendre de traitement Ne pas entreprendre de traitement

antihypertenseurantihypertenseur (sauf cas de défaillance cardiaque associée)

– Ne pas utiliser de corticoïdes– Ne pas utiliser d’héparine– Ne pas faire d’ IM

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (1)

• Mesures générales : – Rechercher et prévenir les trouble de déglutition– Assurer la liberté des voies aériennes– Assurer une normothermie : paracétamol si t°>37.5°C– Assurer une euglycémie : débuter une

insulinothérapie si gly ≥10 mmol/l– Perfuser avec sérum physiologique plutôt que sérum

glucosé– Assurer une oxygénation suffisante : SpO2 >96%

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (2)

• Tension artérielle : respecter l’hypertension respecter l’hypertension artérielleartérielle sauf : – Si fibrinolyse prévue (qs) : assurer une tension

artérielle <185/110 mmHg– Si fibrinolyse non indiquée (qs) :

• Si HTA persiste >220/110 mmHg• En cas de complication menaçante de l’HTA (OAP)• En cas d’hémorragie cérébrale si TA ≥185/110 mmHg

• Avec quoi ?– Perfusion IV d’urapidil, de nicardipine, ou de labétalol

en proscrivant toute dose de charge

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (3)

• Quid de l’héparine : dans la prophylaxie des complications thromboemboliques uniquement, donc à dose préventive

• Quid de l’aspirine : recommandé à la dose de 160 à 300 mg/j, en moyenne 250 mg/j, dans le traitement de l’AVC ischémique sauf si un traitement fibrinolytique est envisagé

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (4)

• Fibrinolyse de l’ AVC ischémique :– Objectif : – Bénéfice :

• 1 handicap évité sur 7 patients traités

• 1 décès évité pour 6 patients traités

– Risque : • transformation

hémorragique dans 7 à 8% (délai dépendant)

Prise en charge à la phase aigue de l’ AVC : la phase hospitalière (5)

• Unité Neuro - Vasculaire : UNV– Unité d’hospitalisation avec lits dédiés aux

patients porteurs d’AVC– Personnel formé et matériel adapté– Permet d’éviter 40 décés pour 1000 patients

traités– Permet à 50 patients supplémentaires de

retrouver une indépendance totale

Fibrinolyse de l’ AVC ischémique (1) :

• Etudes (1): – NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)

• essai randomisé contre placebo en double aveugle • rt-PA (0,9 mg/kg i.v. en 1 h) administré moins de 3 heures après le

début des symptômes d'un AVC ischémique carotidien ou vertébro-basilaire

• deux parties :– évaluer l'activité clinique du rt-PA, définie par une amélioration de 4

points du score neurologique ou la disparition de tout déficit neurologique au cours des 24 heures suivantes

– résultat clinique à 3 mois• Résultats :

– pas de différence significative d'amélioration au cours des 24 premières heures (rt-PA: 47 % ; placebo : 39 % ; p = 0,21).

– effet global significatif du rt-PA à 3 mois (OR pour un résultat favorable =1,7; intervalle de confiance à 95 % =1,2-2,6; p = 0,008).

– hémorragie cérébrale symptomatique au cours des 36 heures suivant le traitement a été observée chez 6,4 % des malades traités par rt-PA et seulement 0,6 % des malades du groupe placebo.

– mortalité de l'ensemble des malades traité par rt-PA à 3 mois était de 17 %, contre 21 % dans le groupe placebo (p = 0,30).

Fibrinolyse de l’ AVC ischémique (2) :

• Etudes (2) : – ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute Non-

interventional Therapy in Ischemic Stroke)• essai randomisé contre placebo du rt-PA, 0,9 mg/kg (dose

maximum 90 mg) i.v. administré entre la 3ème et la 5ème heure

• tension artérielle maintenue au dessous de 180/110 mmHg • Résultats :

– excès de mortalité chez les patients traités : 11 % de morts dans le groupe rt-PA, 6,9 % dans le groupe placebo (p = 0,09)

– pas d'effet significatif du traitement sur l'importance des séquelles

• Conclusion : Cet essai est donc négatif pour une « fenêtre » de 3 à 5 h.

Fibrinolyse de l’ AVC ischémique (3) :CRITERES D’ELIGIBILITE DES PATIENTS AYANT UN AVC D’ORIGINE ISCHEMIQUE POUR UN TRAITEMENT

PAR RT-PA(SELON L’AMERICAN STROKE ASSOCIATION 1)

Diagnostic d’AVC ischémique entraînant un déficit neurologique évaluableLes signes neurologiques ne doivent pas disparaître spontanément

Les signes neurologiques ne doivent pas être mineurs et isolésLe traitement des patients ayant un déficit neurologique majeur doit être prudentLes symptômes ne doivent pas suggérer une hémorragie sous-arachnoïdienneApparition des symptômes moins de 3 heures avant le début du traitement

Absence de traumatisme cérébral ou d’AVC dans les 3 derniers moisAbsence d’infarctus du myocarde dans les 3 derniers mois

Absence d’hémorragie gastro-intestinale ou urinaire dans les 21 derniers joursAbsence d’acte chirurgical majeur dans les 14 derniers jours

Absence de ponction artérielle dans un site non compressible dans les 7 derniers joursAbsence d’antécédent d’hémorragie intracrânienne

Pression artérielle non élevée (systolique < 185 mmHg et diastolique < 110 mmHg)Absence de saignement actif ou de traumatisme aigu (fracture) à l’examen

Pas de traitement anticoagulant oral ; si traitement anticoagulant oral : INR ≤ 1,5En cas d’administration d’héparine dans les 48 dernières heures, tests de coagulation normaux

Plaquettes ≥ 100 000 /mm3Glycémie ≥ 2,7 mmol/l (0,5 g/l)

Pas de crise convulsive avec déficit neurologique résiduelLe scanner cérébral ne montre pas d’infarctus multilobaire (pas d’hypodensité > 1/3 hémisphère cérébral)

Le patient ou son entourage comprennent les risques et bénéfices possibles du traitement

En conclusion :

• Time is brain• AVC=exemple de coopération entre la

médecine de ville et l’urgence• Nécessité de campagne d’information• 3 thérapeutiques seulement ont prouvé leur

efficacité :– L’aspirine– L’Unité Neuro-Vasculaire– La fibrinolyse

Exemple de campagne d’information (Association Américaine de Cardiologie)

• 5 signes d’alerte : – faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du

bras ou de la jambe d’un côté du corps ;– diminution ou perte de la vision, en particulier d’un

oeil ; – perte soudaine de la parole ou difficulté pour parler ou

comprendre ce qui est dit ;– mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause

apparente ;– instabilité de la marche inexpliquée ou chute

soudaine, en particulier en association avec l’un des symptômes précédents.