ARTIKEL

Achtergronden en diagnostiek van pijn

B.J.P. Crul

Samenvatting De inzichten over pijn hebben ingrijpende

wijzigingen doorgemaakt. Was pijn vroeger vooral een

gevoel van de patient, nu is zij ook zichtbaar voor de

dokter. Recente inzichten maken duidelijk dat pijnprik-

kels niet worden verwerkt via een star kabelsysteemmaar

dat zij waarneembare, plastische veranderingen teweeg-

brengen in het centraal zenuwstelsel. Op deze manier kan

pijn chronisch worden wanneer hij in de acute fase niet

direct en afdoende wordt behandeld. Pijn blijkt een zelf-

standige aandoening waarbij somatische en psychische

aspecten letterlijk en figuurlijk nauw met elkaar ver-

vlochten zijn. De medische houding ten aanzien van

pijn en de behandeling ervan moeten deze nieuwe, neu-

rofysiologische bevindingen honoreren.

Naast de achtergronden wordt ook het belang van een

zorgvuldige diagnostiek, gebaseerd op goede anamnese,

besproken.

Inleiding

De laatste jaren is de belangstelling voor pijnbestrijding

sterk toegenomen. Een complex van factoren is hiervoor

verantwoordelijk. De steeds ingewikkelder medische

ingrepen veroorzaken meer pijn en vragen om effectie-

vere pijnbestrijding. Ook de vergrijzing, die vergezeld

gaat van pijnlijke chronische ziekten, heeft de populari-

teit van pijnbestrijding vergroot. Economische belangen

en het hedonistische levensgevoel spelen eveneens een rol.

Pijn heeft grote economische consequenties. Lage rug-

pijn bijvoorbeeld, kost de Nederlandse samenleving zo’n

vier miljard euro per jaar. Tien procent van dit bedrag

komt voor rekening van medische behandeling. De rest

wordt veroorzaakt door sociale lasten zoals ziektever-

zuim en arbeidsongeschiktheid.

De ontkerkelijking heeft ertoe bijgedragen dat lijden

in de beleving van velen geen transcendente betekenis

meer heeft. Bezien vanuit de huidige hedonistische

levensstijl en het allerwegen beleden recht op zelfverwe-

zenlijking is pijn iets dat de kwaliteit van je leven aantast

en je bewegingsvrijheid beperkt, en dat derhalve bestre-

den moet worden. Maar de vraag hoe is altijd een moei-

lijke geweest.

Pijntheorieen

De eerste pijntheorie binnen de empirische geneeskunde

is die van Descartes (1596-1650), die probeerde het com-

plexe fenomeen ‘pijn’ in een mechanistisch model onder

te brengen. In Descartes’ visie staat het denkbeeld cen-

traal dat het functioneren van de mens verklaard kan

worden vanuit het stoffelijk substraat. Bekend is de

afbeelding van het jongetje dat, schijnbaar onaangedaan,

zijn voet in een brandend houtvuurtje steekt. Vanaf de

voet is een buis getekend die de pijn geleidt. Deze buis

eindigt in de pijnappelklier in de hersenen, die als zetel

van de ziel werd beschouwd. Deze voorstelling staat in

het algemeen nog steeds model voor het begrip en de

behandeling van pijn en leidt tot de volgende

handelwijze:

� neem de oorzaak weg (haal de voet uit het vuur);� beınvloed de perceptie in de hersenen (geef

pijnstillers);

B.J.P. Crul (*)Prof.dr. B.J.P. Crul, emeritus hoogleraar Pijnbestrijding,Pijnkenniscentrum, afdeling Anesthesiologie, UniversitairMedisch Centrum St Radboud, Nijmegen.

Bijblijven (2006) 22:398–402

DOI 10.1007/BF03059974

13

� of onderbreek tijdelijk of permanent de pijngeleidende

zenuwbaan.

Hoewel de theorie van Descartes een simplificatie is,

werden de principes ervan bevestigd in het anatomische

en fysiologische onderzoek van de negentiende en twin-

tigste eeuw. Men vond bijvoorbeeld specifieke nocicep-

toren die reageren op mechanische (bijvoorbeeld

weefselbeschadiging, druk of rek), thermische (warmte

of koude) en chemische (bijvoorbeeld stoffen die vrij-

komen bij ontstekingen) prikkels.

Pijn begint met de prikkeling van de uiteinden van

deze pijngeleidende zenuwvezels. Die prikkel wordt ver-

volgens via het perifere zenuwstelsel naar het ruggenmerg

geleid (transmissie). Er zijn twee types pijnzenuwen die

de prikkel naar de achterhoorn van het ruggenmerg

geleiden: de A-delta-vezels en de C-vezels. De gemyelini-

seerde A-delta-vezels zorgen voor de snelle geleiding en

veroorzaken een scherpe, kortdurende pijn. De C-vezels

zijn verantwoordelijk voor de langzame geleiding en ver-

oorzaken de meer doffe en voortdurende pijn die aan-

wezig blijft nadat de scherpe pijncomponent is

verdwenen.

Deze neuronen hebben hun cellichaam in het dorsale

ganglion dat juist buiten het ruggenmerg is gelegen. De

A-delta- en C-vezels eindigen in de achterhoorn van het

ruggenmerg en geven de prikkel door aan neuronen van

de tweede orde. Deze zenuwvezels kruisen demediaan- of

middenlijn en stijgen in de tegenoverliggende zijde op in

de voorzijstreng van het ruggenmerg en vormen hier de

specifieke pijnbaan, de tractus spinothalamicus. Deze

opstijgende (ascenderende) baan eindigt in de thalamus

en projecteert verder op de cortex in de hersenen. Onder-

weg zijn er verbindingen met de modulerende centra in

het verlengde merg, de hersenstam en het zogeheten lim-

bische systeem. Dit laatste speelt een rol bij het tot stand

komen van de affectieve en emotionele componenten van

pijn.

Een belangrijke doorbraak in de ontrafeling van het

raadsel pijn was het aantonen van receptoren voor opi-

oıden. Receptoren zijn specifieke plaatsen in de celwand

die een – meestal tijdelijke – chemische binding aangaan

met een bepaalde stof en daardoor hun biologische acti-

viteit ontplooien. De belangrijkste receptoren voor opi-

oıden zijn de mu-, delta- en kappareceptoren. Aan elk

daarvan wordt een aantal werkingen en bijwerkingen

toegeschreven, en zij zijn op hun beurt te onderscheiden

in verschillende categorieen subreceptoren.1

Waarschijnlijk binden de verschillende opioıden niet

op identieke wijze aan deze receptoren. De pijnbehande-

ling maakt daarvan gebruik in de zogeheten opioıdrota-

tie. Neemt de werking van morfine af of zijn er te veel

bijwerkingen bij een bepaalde patient, dan stapt men

over op bijvoorbeeld oxycodon of fentanyl. Vaak heeft

dat een beter effect bij een lagere dosering, omdat de

nieuwe stof een groep ‘verse’ receptoren bezet. Er is dus

geen sprake van volledige kruistolerantie. Daardoor ont-

staat een gunstiger verhouding tussen werking en

bijwerkingen.

Receptoren voor opioıden zijn er op veel plaatsen in

het lichaam. De belangrijkste bevinden zich uiteraard in

het centraal zenuwstel, maar zij bevinden zich ook daar-

buiten, zoals in het maag-darmkanaal, de nieren en uri-

newegen, de bijnieren en galwegen. Ook de achterhoorn

van het ruggenmerg heeft een grote dichtheid van opioı-

dreceptoren. Deze wetenschap heeft geleid tot de spinale

toediening van opioıden.

Een andere belangrijke ontdekking betreft de neuro-

transmitters. Dit zijn chemische stoffen die een essentiele

rol vervullen bij de prikkeloverdracht en prikkelmodula-

tie. Hun complexe biologische activiteit verandert of

moduleert het pijnsignaal op verschillende niveaus in

het centraal zenuwstelsel. Via een ingewikkeld samenspel

van opstijgende en afdalende baansystemen kan een pijn-

prikkel die in het ruggenmerg binnenkomt, worden ver-

sterkt of gedempt.

De intredeplaats van de pijnvezels in het ruggenmerg

wordt wel vergeleken met een poort. Perifere prikkels en

processen in de dorsale hoorn kunnen deze poort meer of

minder openen. Datzelfde geldt voor signalen uit de

afdalende baansystemen.

Bij transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) ver-

oorzaakt galvanische prikkeling een activering van de

perifere A-beta-vezels. De signalen van deze zenuwvezels

kunnen tegelijkertijd pijnprikkels blokkeren die via de

dunnere niet-gemyeliniseerde C-zenuwvezels

binnenkomen.

Dit poortmechanisme werd door Melzack en Wall

beschreven als de zogehetengate control theory. Deze

theorie maakt ook inzichtelijk hoe centrale invloeden de

pijnperceptie kunnen verzwakken of versterken2, bij-

voorbeeld waarom een frontsoldaat tijdens een levens-

bedreigende situatie in staat is heftige pijn te

onderdrukken zodat hij zich in veiligheid kan brengen.

Tegenover dit fenomeen staat echter dat neerslachtigheid

en isolement de pijnervaring kunnen verergeren.

Ontstaan van pijngeheugen

De inzichten rond de fysiologie van pijn verdiepten zich

verder door de plasticiteitstheorie, waaraan de naam van

CliffordWoolf verbonden is.3 Dit concept beschouwt het

zenuwstelsel in zijn opbouw en prikkelcircuits als een

vervormbaar, plastisch systeem. Voortdurende bombar-

dementen van pijnprikkels blijken invloed te hebben op

het functioneren en zelfs op de morfologie van het

Bijblijven (2006) 22:398–402 399

13

zenuwstelsel. Onder dergelijke omstandigheden komen

proto-oncogenen, zoals c-fos en c-jun, die een sluimerend

bestaan leiden, tot expressie. Deze genen induceren de

vorming van nieuwe neurotransmitters en bijbehorende

receptoren, waardoor de pijn een chronisch karakter kan

krijgen.

De plasticiteit van het zenuwstelsel blijkt onder meer

uit de manier waarop zeer jonge kinderen op pijn rea-

geren. Vaak in dit verband geciteerd is het onderzoek

onder een groep jongetjes bij wie circumcisie werd ver-

richt. De latere pijnbeleving van de jongetjes die geen

narcose hadden gekregen en zij die dat wel hadden, werd

daarna gevolgd. De jongens die geen narcose hadden

gekregen, reageerden veel heftiger op de pijn van een

vaccinatieprik dan de jongens die wel narcose hadden

gekregen.4

Kennelijk treedt er dus een sensitisatie voor pijn op als

gevolg van een centrale sensitisatie van het zenuwstelsel.

In de praktijk duidt men dit ook wel aan als ‘pijngeheu-

gen’. Pijnervaringen worden ‘onthouden’ en de herinne-

ring eraan maakt de betreffende persoon gevoeliger voor

nieuwe pijn. Deze bevindingen onderstrepen de nood-

zaak van een goede pijnbestrijding bij kinderen, met

name ook neonaten.

Met moderne beeldvormende technieken kan de neu-

roplasticiteit worden aangetoond, en er zijn tegenwoor-

dig mogelijkheden om pijn en zelfs chronische pijn

zichtbaar te maken. Positronemissietomografie (PET) en

functionele magnetischeresonantiespectroscopie laten

zien dat bepaalde delen van de hersenen betrokken zijn

bij de pijnperceptie. Dit zijn de dorsolaterale frontale

cortex, de cortex van de cingula en de thalamus.

Met een nieuwe vorm van hersenscanning, proton-

magnetischeresonantiespectroscopie (1H-MRS), kan de

chemische samenstelling van bepaalde hersengedeelten

worden gemeten.5 In onderzoek is vastgesteld dat bij

patienten met chronische lage rugpijn de chemische

samenstelling van de bij pijn betrokken hersengedeelten

kan verschillen van die bij een gematchte controlegroep.

Ook namen de onderzoekers waar dat het niveau van de

angst of onzekerheid een duidelijke invloed had op de

concentraties en verdelingspatronen van stoffen in de

gemeten hersenregio’s. De auteurs merken op dat het

wel eens veel zinvoller zou kunnen zijn om bij chronische

rugpijn een (1H-MRS-)hersenscan te maken dan eenMRI-

scan van de rug. Uit een groot aantal onderzoeken is

immers bekend dat er weinig samenhang is tussen de

ernst van rugklachten en de afwijkingen die op eenMRI-

scan zijn te zien. Dit zelfde geldt voor rontgenopnamen.

Sommige mensen met duidelijke afwijkingen op de scan

hebben weinig of geen klachten, anderen, met dezelfde

beelden, hebben juist veel pijnklachten.

Pijndiagnostiek

Pijn heeft in de eerste plaats een signaalfunctie. Het is

daarom van groot belang dat de oorzaak wordt vastge-

steld. Dit geldt voor iedere pijn. Geen behandeling dus

als niet eerst de oorzaak van de pijn is vastgesteld. Nog

steeds komt het voor dat signaalfunctie van pijn – ook

wel alsred flag aangeduid – wordt miskend. Vooral bij

patienten met gemetastaseerde kanker ligt dit gevaar op

de loer. Het miskennen van het signaal kan bij hen een

onverwachte dwarslaesie of pathologische fractuur tot

gevolg hebben.

Naast de oorzaak van de pijn is het ook belangrijk om

het type pijn vast te stellen. Dit stelt ons in staat een juiste

therapeutische keuze te maken. We onderscheiden noci-

ceptieve pijn, inflammatoire pijn, neuropathische pijn en

idiopathische pijn.

Nociceptieve pijn is een gevolg van weefselbeschadi-

ging door mechanische, thermische of chemische prik-

kels. Deze pijn heeft een aanhoudend dof karakter en is

gelokaliseerd in het aangedane gebied, waarbij het kan

gaan om somatogene of viscerale structuren. Somato-

gene pijn betreft meestal het musculoskeletale apparaat,

viscerale pijn gaat uit van de ingewanden in buik- en

borstholte. Viscerale pijn heeft vaak een krampend

karakter en kan aanvalsgewijs optreden. Hij gaat vaak

gepaardmetreferred pain: pijn die gevoeld wordt in elders

gelegen somatische structuren, die een embryonale

samenhang hebben met het aangedane orgaan. Bekende

voorbeelden zijn schouderpijn bij processen direct onder

het diafragma en de uitstralende pijn in de linkerarm bij

cardiale ischemie. Convergentie van pijnvezels bij de

intredeplaats in het ruggenmergmaakt dat pijn opgewekt

in het viscerale orgaan wordt gevoeld in een somatische

structuur.

Neuropathische pijn treedt op bij beschadigingen van

het zenuwweefsel zelf. Zij kan een centraal karakter heb-

ben bij letsels in het centraal zenuwstelsel, zoals de cen-

trale pijn na eenCVA (syndrome thalamique) of de pijn bij

een dwarslaesie van het ruggenmerg. Ook beschadigin-

gen van perifere zenuwen zijn vaak blijvend pijnlijk. Veel

patienten hebben hun chronische pijn overgehouden aan

een operatie. Zo ontwikkelt 40% van de vrouwen die een

mammaoperatie ondergaan chronische littekenpijn.

Neuropathische pijn wordt door de patient vaak als ‘tin-

telend’, ‘brandend’ of ‘schrijnend’ omschreven. Ook is er

sprake van allodynie (pijnervaring bij een op zich niet-

pijnlijke prikkel), hyperalgesie (overdreven sterke reactie

op pijnlijke prikkel) en hyperpathie (plotselinge intense

pijn bij een pijnprikkel, die voortduurt na het ophouden

van de prikkel). Ook kan neuropathische pijn optreden

als aanvallen van schietende pijn, soms spontaan en soms

400 Bijblijven (2006) 22:398–402

13

als gevolg van een lichte aanraking zoals bij

trigeminusneuralgie.

Ten slotte kennen we de idiopathische pijn. Dit is pijn

waar geen duidelijk pathologisch substraat aan ten

grondslag ligt. Aspecifieke lage rugpijn behoort tot deze

categorie.

Het herkennen van de verschillende pijntypes heeft

naast een diagnostisch doel ook een therapeutisch doel.

Voor ieder pijntype is de aanpak verschillend.

Pijn kan tegenwoordig geobjectiveerd worden door

het testen van gevoels- en tolerantiedrempels. Deze

methode heet Quantitative Sensory Testing (QST).

MetQST worden de verschillende drempels bepaald voor

temperatuur, aanraken en elektrische prikkeling.6 Uit

onderzoek bij chronische pijnpatienten komt naar

voren dat deze, in vergelijking met mensen zonder pijn,

een afwijkend patroon van drempels en toleranties heb-

ben. Men neemt aan dat dit komt doordat chronische

pijn een verandering in de werking van het centrale

zenuwstelsel teweegbrengt. Mensen met idiopathische

pijn, zoals bij aspecifieke lage rugpijn, whiplash en fibro-

myalgie, blijken afwijkend te scoren op de QST.7

Deze nieuwe inzichten hebben in de Verenigde Staten

inmiddels geleid tot de erkenning van pijn als een zelf-

standige aandoening, die op zichzelf al reden kan zijn om

iemand arbeidsongeschikt te verklaren. In zo’n geval

wordt als voorwaarde gesteld dat de klachten consistent

zijn en er geen redenen zijn om aan te nemen dat er sprake

is van simulatie.8

Pijnpreventie

Nieuwe pijntheorieen hebben duidelijk gemaakt dat pijn

voorkomen en behandeld moet worden. Pijnervaringen

leiden immers tot veranderingen in het centraal zenuw-

stelsel die de pijn bestendigen. Minstens zo belangrijk is

ook het menselijke aspect: waarom iemand na een opera-

tie drie dagen lang in de greep van de pijn laten, terwijl

dat eigenlijk niet nodig is? Een van de eerste prioriteiten

is dan ook, gezien de vele operatieve ingrepen die plaats-

vinden, te zorgen voor een toereikende postoperatieve

pijnstilling op maat voor iedere patient.9

Op het gebied van chronische pijn geldt het aloude

gezegde dat voorkomen beter is dan genezen. Bij ziekte-

verzuim door bijvoorbeeld lage rugpijn neemt de kans op

blijvende arbeidsongeschiktheid doorgaans exponentieel

toe wanneer de patient langer dan drie a zes weken thuis

zit. De patient moet actief werken aan herstel en aan

werkhervatting. Een belangrijk aandachtsgebied is het

tegengaan van foute cognities. Veel patienten hebben

verkeerde ideeen over de oorzaak en de aanpak van hun

klachten en staan daarmee hun herstel in de weg. Een

voorbeeld daarvan is de opvatting dat de aandoening

‘eerst helemaal over moet zijn’ voordat er weer aan

werk gedacht kan worden.

Lichaam en geest

Nu pijn ook daadwerkelijk kan worden vastgesteld als

een aandoening met een empirisch substraat, is de verlei-

ding groot lichaam en geest bij de behandeling wederom

te gaan scheiden. Lange tijd was de houding van genees-

kundigen ten aanzien van pijn er een van zoveel mogelijk

negeren. Vervolgens plakte men er, uit gebrek aan kennis

over de mogelijke therapieen, nogal eens het predikaat

‘psychisch’ op, een verlegenheidsdiagnose. Het inzicht

dat pijnbeleving lichamelijke, geestelijke, sociale en spi-

rituele componenten heeft, raakte daarna, zij het uiterst

langzaam, binnen de geneeskunde aan de winnende

hand. Dat inzicht leidde in steeds meer ziekenhuizen tot

de oprichting van multidisciplinaire ‘pijnteams’.

Met de bevindingen van de neurofysiologie treedt

pijnbestrijding een nieuwe fase in: die van ‘meten is

weten’. Met het gevaar dat het verschijnsel pijn wordt

gesimplificeerd tot een somatische aandoening waarbij

een enkelvoudige, medicamenteuze behandeling vol-

staat. Het interessante van deze nieuwe ontwikkeling is

echter dat nu ook psychische invloeden (angst, depressie)

zichtbaar zijn in de chemische samenstelling van de her-

sengebieden die te maken hebben met pijnervaring.

Daarmee is het verband tussen lichaam en geest onver-

brekelijk vastgesteld. Dit heeft grote consequenties voor

de medische visie op pijn. Pijnbehandeling zal zich meer

dan ooit moeten richten op zowel soma als psyche. De

noodzaak hiervan wordt door de volgende patientenge-

schiedenis geıllustreerd.

Een man was bij een bedrijfsongeval ernstig gewond

geraakt en had een bekkenfractuur opgelopen. Hij

onderging verschillende operaties en klaagde daarna

over een hardnekkige pijn in het linkerbeen. Revali-

datieprogramma’s maakten dat hij twee jaar na het

ongeval weer redelijk uit de voeten kon. Tochwas hij

naar eigen zeggen niet in staat zijn werk te hervatten.

Hij volhardde in dat standpunt. Wat bleek? De situ-

atie op zijn werk was tijdens zijn lange afwezigheid

ingrijpend veranderd. Er waren nieuwe machines

gekomen en een nieuwe baas. Het werktempo was,

naar hij van een collega gehoord had, aanzienlijk

hoger komen te liggen. Zijn pijn gaf hem een legale

manier om zonder gezichtsverlies aan de stress van

deze nieuwe situatie te ontsnappen. Toen zijn pro-

bleem voor hemzelf en zijn behandelende artsen

inzichtelijk was geworden, kon een strategie worden

opgesteld die er uiteindelijk toe heeft geleid dat hij

Bijblijven (2006) 22:398–402 401

13

weer aan het werk is. Tot zijn eigen voldoening en die

van anderen.

Literatuur

Atcheson R, Lambert DG. Update on opioid receptors. Br J Ana-esth 1994;73(2):132-4.

Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: A new theory. Science1965;150(699):971-9.

Woolf CJ, Wall PD. Morphine sensitive and morphine insensitiveactions of C-fibre input on the rat spinal cord. Neurosci Lett1986;64(2):221-5.

Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of neonatal cir-cumcision on pain response during subsequent routine vacci-nation. Lancet 1997;349(9052):599-603.

Grachev ID, Frederickson BE, Apkarian AV. Abnormal brainchemistry in chronic back pain: An in vivo proton magneticresonance spectroscopy study. Pain 2000;89(1):7-18.

Wilder Smith OHG. Pre-emptive analgesia and chronic pain. In:Sandkuhler J, Bromm B, Gebhard GF, editors. Nervous sys-tem plasticity and chronic pain: Progress in brain research.Amsterdam: Elsevier; 2000. p. 505-24.

Kosek E, Ekholm J, Hansson P. Sensory dysfunction in fibromyal-gia patients with implications for pathogenic mechanisms.Pain 1996;68(2-3);375-83.

Andersson GBJ, Cocchiarella L, American Medical Association,editors. Guides to the evaluation of permanent impairment.5th ed. New York: American Medical Association; 2000.

Crul BJP, Giesberts MG, Vogelaar PJW, Boll APM. De acutepijndienst: Pijnbestrijding in het ziekenhuis volgens het Nij-meegse protocol. Medisch Contact 1999;54:304-7.

402 Bijblijven (2006) 22:398–402

13