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Acidémie Propionique et Transplantation Hépatique
Fabienne Charbit-Henrion Réunion de Printemps, 20 juin 2014, Nantes
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Introduction
Précurseurs : valine, isoleucine, méthionine, thréonine, AG
Propionyl CoA
Methylmalonic CoA
Succinyl CoA
Cycle Krebs, chaîne respiratoire
Propionyl CoA Carboxylase
Apports oraux, catabolisme, production endogène par microbiote
Saudubray JM et al, SN. 2002 Nizon M, et al. OJRD 2013
Romano S, et al. The Journal of Pediatrics. 2010 Saudubray JM, et al. European journal of pediatrics. 1999
Lacaille F., et al. Hepatology 1994
• Pronostic sombre • Survenue de complications malgré adhérence au traitement:
• Neurologiques •Cardiaques
• Qualité de vie très faible
Transplantation hépatique
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Patients et Méthodes
• Etude rétrospective
• 2 centres :
– Necker Enfants Malades, Paris (NCK)
– Children’s Hospital, Birmingham (BCH)
• Inclusion des patients avec Acidémie Propionique (AP) et ayant reçu une transplantation hépatique (TH)
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Résultats – Caractéristiques pré TH
• 12 patients
– 6 filles; 5 suivis sur NCK; nés entre 1984 et 2005
• 17 TH
– Entre 1991 et 2013
– Suivi médian 17 ans, maximum 21 ans
– Âge médian : 3.2 ans lors TH
• Indications de retransplantation :
– Cirrhose biliaire ischémique = 2 patients
– Non fonction primaire du greffon = 2 patients
Décompensations 50%
Cardiomyopathies 25%
Tt Préemptif 17%
Cirrhose 8%
Indications TH 4
Résultats – Complications post TH
• Complications sévères : 75%
• Complications:
– Liées à la greffe : non fonction primaire (3) ; thrombose artère hépatique (4)
– A court terme : défaillance cardiaque (3) ; SDRA (4) ; encéphalopathie
– A long-terme : lymphoprolifération (2) ; hépatite auto-immune ; trouble bipolaire ; insuffisance rénale (5)
• Mortalité : 58% (délai médian 15j post TH) Survie post TH (jours)
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Discussion – Atteinte cardiaque
• Cardiomyopathie: – Réversible chez les 3 patients atteints (comme cohorte Romano S, et al. 2010)
• Mais – 3 décès sur défaillance cardiaque aigüe post greffe
– Pas d’anomalie diagnostiquée par échographie cardiaque pré greffe
Recommandations: – Cardiomyopathie = indication à TH
– Nécessité évaluation cardiologique exhaustive (si possible avec cathétérisme)
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Discussion – Insuffisance rénale
• Très peu données dans PA
• Patiente 1 : Greffe rein 17 ans post TH
• Participation modérée des anticalcineurines versus rôle important de la maladie métabolique – Décrite dans AMM (Brassier A. et al., 2013)
Recommandations:
– Evaluation pré et post TH
– Protocole immunosuppression spécifique moins néphrotoxique
Fonction rénale pré et post TH
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Discussion – Equilibre métabolique
• Chez patients survivants:
– Aucune décompensation métabolique
– Retard mental et complications neurologiques stables
– Régime protéique élargi voire normal
– Poursuite supplémentation en L-Carnitine
Amélioration qualité de vie
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Discussion – Morbidité et Mortalité
• Complications :
– Fréquentes, sévères, et inattendues
–Hypothèses
• Maladie métabolique ubiquitaire
• Dysfonction mitochondriale secondaire (de Keyzer Y, et al. 2009)
• Mortalité :
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NCK + BCH Vara et al
Patients 12 5
Âge médian TH 3.2 ans 1.5 ans
Mortalité 58% 0%
Comparaison âge médian à la greffe et mortalité
Conclusion
• AP : maladie grave, pronostic sombre
• TH : lourde morbidité et mortalité
• Mais amélioration notable de la qualité de vie chez les patients survivants
• Améliorations possibles :
– Suivi précis des fonctions cardiaques et rénales
– Discuter âge optimal pour TH
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Ouverture
• Greffe rénale chez AMM
– AMM : insuffisance rénale plus précoce et plus fréquente
– Morbidité et mortalité faible de la greffe de rein
– Bon contrôle métabolique
• Greffe rein chez AP?
– Apport enzymatique par rein chez AP inconnu
– Suffisant pour corriger cardiomyopathie et améliorer statut métabolique?
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Remerciements
Laurent DUPIC
Florence LACAILLE
Patrick McKiernan
Pascale de LONLAY
Vassili VALAYANNOPOULOS
Chris OTTOLENGHI
Jean-Baptiste ARNOUX
Emmanuel SCHIFF
Muriel GIRARD
Sylvie CHADEBECH
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