Acidose lactique et interférence analytique lors du de Toxicologie Analytique 2009; 21(3): 119-123…

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<ul><li><p>Ann Toxicol Anal. 2009; 21(3): 119-123c Socit Franaise de Toxicologie Analytique 2009DOI: 10.1051/ata/2009044</p><p>Disponible en lignewww.ata-journal.org</p><p>Article original</p><p>Acidose lactique et interfrence analytique lors du dosagede lthylne glycol selon une mthode colorimtrique : propos dun cas</p><p>Analytical interference between lactates and ethylene glycol: a case report</p><p>Marie-Lise Bats1, Peggy Gandia1, Delphine Peres-Labourdette1, Pauline Gilbert1, Anne Pignon-Marchal2,Michel Lavit1, Christian Lacroix3, Georges Houin1</p><p>1 Laboratoire de Pharmacocintique et Toxicologie Clinique, CHU Purpan, Institut Fdratif de Biologie, 330 Avenue de Grande-Bretagne,TSA 40031, 31059 Toulouse Cedex 09, France</p><p>2 Centre Anti-Poison et de Toxicovigilance, CHU de Toulouse, 330 Avenue de Grande-Bretagne, TSA 40031,31059 Toulouse Cedex 09, France</p><p>3 Laboratoire de Pharmacocintique et Toxicologie, Centre hospitalier du Havre, BP 24, 76083 Le Havre Cedex, France</p><p>Rsum Cas clinique : Un homme de 44 ans a t admis aux urgences suite une perte de connaissance avec arrtcardio-respiratoire rcupr sous adrnaline. Devant le tableau clinico-biologique (dfaillance cardiovasculaire, dmecrbral, acidose lactique avec lactates 17,54 mmol/L) et les antcdents du patient (diabte trait par metformine,antcdents psychiatriques), lorigine toxicologique a t explore : dosage de lthylne glycol et de la metformine.Matriel et mthodes : Deux techniques ont t mises profit pour doser lthylne glycol : la premire, par co-lorimtrie, rserve lurgence et la deuxime, technique de confirmation, par chromatographie gazeuse couple la spectromtrie de masse (GC-MS) qui permet le dosage de 6 autres glycols. La metformine a t dose par chro-matographie liquide haute performance. Rsultats : La concentration plasmatique de lthylne glycol mesure parcolorimtrie a t de 84 mg/L sur le premier prlvement (ralis larrive aux urgences) pour un seuil de quantifica-tion 50 mg/L. Sur un deuxime prlvement (2me jour dhospitalisation), la concentration est passe en dessous duseuil de quantification. Le dosage par GC-MS sur ces mmes prlvements na pas retrouv de traces dthylne glycol.Les concentrations plasmatiques de metformine mesures aux 1er et 2me jours dhospitalisation ont t respectivementde 14,46 mg/L et 0,70 mg/L (concentration thrapeutique &lt; 1,34 mg/L). Conclusion : Les rsultats discordants entrela technique GC-MS et la technique colorimtrique (peu spcifique) ont permis de rvler une interfrence analytiqueentre lthylne glycol et les lactates plasmatiques pour une lactatmie &gt; 6,25 mmol/L. Pour tout dosage colorimtriquede lthylne glycol, un dosage des lactates doit tre ralis pour valuer le risque dinterfrence analytique.</p><p>Mots cls : Acidose lactique, thylne glycol, GC-MS, metformine</p><p>Abstract Case report: A 44-year-old man was admitted to the emergency department following a loss of conscious-ness with cardio-respiratory arrest recovered with adrenaline. Facing this clinico-biological state (cardiovascular failure,cerebral edema, lactic acidosis with 17.54 mmol/L of lactates) and given the patient history (type 2 diabetes mellitus onmetformin, psychiatric disorders), a toxicology profile was done with ethylene glycol and metformin dosage. Materialsand methods: Two methods are carried out to quantify ethylene glycol: the first method by spectrophotometry usedonly for emergency and the second one by gas chromatography coupled to mass spectrometry (GC-MS) used forconfirmation and allows the dosage of 6 other glycols. Plasmatic concentrations of metformin were determined byhigh performance liquid chromatography (HPLC). Results: Plasmatic concentration of ethylene glycol obtained byspectrophotometry was 84 mg/L on the first blood sample (the first hours of hospitalization) with a limit of quantifica-tion of 50 mg/L. On the second blood sample (2nd day of hospitalization), the ethylene glycol concentration was lessthan 50 mg/L. The determination by GC-MS on the same samples did not find traces of ethylene glycol. The plasmaticconcentrations of metformin measured on the 1st and 2nd days of hospitalization were respectively 14.46 mg/L and</p><p> Correspondance : Dr Peggy Gandia, Tl. (33) 5 67 69 03 83, Fax (33) 5 67 69 03 84, gandia.p@chu-toulouse.fr</p><p>Article publi par EDP Sciences</p><p>http://dx.doi.org/10.1051/ata/2009044http://www.ata-journal.orghttp://www.edpsciences.org</p></li><li><p>Annales de Toxicologie Analytique 2009; 21(3): 119-123 M.-L. Bats et coll.</p><p>0.7 mg/L (therapeutic level &lt; 1.34 mg/L). Conclusion: Conflicting results between GC-MS method and the non-specificspectrophotometric method oriented towards an analytical interference between ethylene glycol and plasmatic lactatesfor a concentration over 6.25 mmol/L. Consequently, a lactate level should be done before any spectrophotometricdosage of ethylene glycol to assess the risk of analytical interference.</p><p>Key words: Lactic acidosis, ethylene glycol, GC-MS, metformin</p><p>Reu le 5 mars 2009, accept aprs modifications le 10 avril 2009Publication en ligne le 19 juin 2009</p><p>1 Introduction</p><p>Lors dune acidose lactique chez un patient, plusieurstiologies peuvent tre envisages parmi lesquelles figurentlintoxication lthylne glycol et le surdosage en metfor-mine. Lacidose lactique rencontre au cours de lintoxication lthylne glycol reste habituellement peu leve. Il sagitessentiellement dune acidose mtabolique cause par un desmtabolites de lthylne glycol, lacide glycolique [1, 2].</p><p>Lors dun surdosage en metformine, ce dernier ne semblepas tre directement responsable de lacidose lactique maisjouerait un rle dans la survenue de celle-ci. En effet, trs peude cas dacidose lactique sont directement imputables la met-formine (2 9 cas pour 100 000 patients par an) [3, 4] tandisque la majorit des cas sont dcrits chez des patients prsen-tant un cumul de facteurs de risque dacidose lactique [5, 6]tels quun tat de choc avec hypoxmie (choc cardiognique,hmorragique, septique), une anmie svre, un syndrome delyse tumorale ou encore une insuffisance hpatique.</p><p>Nous rapportons ici le cas dun patient pour lequel laci-dose lactique majeure a fait lobjet dune recherche dthylneglycol et de metformine dans le plasma. Lthylne glycol a tdtermin selon deux mthodes analytiques distinctes (tech-niques colorimtrique et chromatographique), rvlant une in-terfrence analytique lie la prsence du lactate en forteconcentration lors du dosage colorimtrique.</p><p>2 Observation</p><p>M. X, g de 44 ans pris en charge initialement par leSAMU suite un malaise avec perte de connaissance et arrtcardio-respiratoire, a t hospitalis aux urgences du CentreHospitalo-Universitaire Purpan de Toulouse. Larrt a t r-cupr aprs deux massages cardiaques de 20 min mais sanssigne de rveil. Le patient a alors t intub et un cathterfmoral mis en place afin de lui administrer de ladrnaline(2 mg/h) et du midazolam (10 mg/h).</p><p>Ce patient tait par ailleurs diabtique non insulinodpen-dant trait par metformine et benfluorex mais peu observantde son traitement. Dans son histoire clinique, on retrouve unterrain dpressif tendance suicidaire avec plusieurs sjourspsychiatriques et des antcdents dthylisme chronique.</p><p> son arrive lhpital, il prsentait une tachycar-die 120 battements/min, une hypertension artrielle 190/120 mmHg, une mydriase bilatrale et un score de</p><p>Ramsay 6 avec absence de rflexes du tronc crbral. Lescanner crbral a montr un dme diffus mais a cartla suspicion daccident vasculaire crbral. Llectrocardio-gramme (ECG) ralis larrive a objectiv un sous-dcalageen V3/V4 mais ascendant et contemporain de la tachycardieet dans ce contexte dacidose majeure, la signification patho-logique tait relative. Lchographie cardiaque transthoraciquena pas retrouv de cardiopathie macroscopiquement videntepouvant expliquer larrt cardio-respiratoire.</p><p>Les bilans biologiques raliss ladmission ont mon-tr une acidose mtabolique majeure (pH = 6,96, N :7,357,45) avec trou anionique augment (24 mmol/L, N :816 mmol/L), une augmentation des lactates plasmatiques(17,54 mmol/L, N : 0,552,20 mmol/L ; dosage ralis surautomate Olympus par colorimtrie enzymatique utilisantle systme lactate oxydase/peroxydase), une hyperglycmie(24,44 mmol/L, N : 4,105,90 mmol/L) sans ctose etune hypocalcmie (2,12 mmol/L, N : 2,202,60 mmol/L).Il ny avait pas dinsuffisance rnale. Le bilan hpatique(ASAT = 223 UI/L, N : 335 UI/L ; ALAT = 147 UI/L, N :545 UI/L ; GGT = 211 UI/L, N : 1160 UI/L) tait perturbavec un TP 62% (N : 65100 %) et un facteur V 63% (N :60150 %). Le bilan cardiaque a montr une lvation mod-re de lactivit CK totale (186 UI/L, N : &lt; 170 UI/L) et de laCKMB (33 UI/L, N : &lt; 16 UI/L) sans augmentation de la tro-ponine Ic (0,07 ng/mL, N : &lt; 0,10 ng/mL). Une hyperleucocy-tose (29 390 leucocytes /L, N : 400010 000 leucocytes/L) at retrouve sans lvation de la CRP (5 mg/L, N : &lt; 5 mg/L).Le dosage de lalcoolmie a t ngatif et, compte tenu desrsultats biologiques et du contexte clinique, un dosage delthylne glycol et de la metformine a t demand. Il napas t ralis de recherche large de toxiques ni de recherchede cristaux doxalate dans les urines.</p><p>Lvolution, 15 h plus tard, a t caractrise par la norma-lisation du pH (7,38) avec une diminution du taux des lactatesplasmatiques (5,20 mmol/L), laugmentation franche des en-zymes cardiaques et llvation du taux de cratinine plasma-tique (136 mol/L, N : 65120 mol/L) malgr la conserva-tion de la diurse. Lhyperglycmie a t traite par insuline etlhmodynamique a t stabilise sous adrnaline. Un dosagede contrle de lthylne glycol a t prescrit le lendemain delhospitalisation du patient sur un nouveau prlvement. Dunpoint de vue neurologique (mydriase bilatrale aractive), lepronostic vital tait sombre. Langioscanner crbral ralis48 h aprs ladmission du patient a diagnostiqu la mort en-cphalique. Le patient est dcd quelques heures aprs larrtdes soins.</p><p>120</p></li><li><p>Annales de Toxicologie Analytique 2009; 21(3): 119-123 M.-L. Bats et coll.</p><p>3 Matriels et mthodes</p><p>3.1 Dosage de lthylne glycol par techniquecolorimtrique</p><p>Le dosage colorimtrique de lthylne glycol a t ralisselon la mthode dcrite par Jarvie et Simpson [7]. Cette m-thode est utilise en routine au laboratoire et a t initialementvalide selon les bonnes pratiques de laboratoire [8].</p><p>3.1.1 Analytes, solvants et ractifs</p><p>Le sulfate de cuivre hydrat (5H2O) (poids mol-culaire (PM) = 249,68 g/mol), lhydroxyde de cal-cium (PM = 74,09 g/mol), liodure de potassium(PM = 166,01 g/mol) et le thiosulfate de sodium hydrat(5H2O) (PM = 248,17 g/mol) ont t fournis par Pro-labo (Fontenay-sous-Bois, France). Lactate dammonium(PM = 77,08 g/mol) a t fourni par Sigma (Steinheim,Allemagne). Le tungstate de sodium (PM = 329,86 g/mol)et le mtapriodate de sodium (PM = 213,89 g/mol) ont tfournis par Merck (Darmstadt, Allemagne). Parmi les sol-vants, lacide actique 99 % (densit (d) = 1,049) a t fournipar Prolabo, VWR international (Fontenay-sous-Bois, France)et le 2,4-pentanedione (d = 0,98) par Merck (Darmstadt,Allemagne). Leau distille a t obtenue au laboratoire parun systme de type Medico de chez Elga Labwater (Paris,France). Enfin, lthylne glycol (C2H6O2) (d = 1,1135 20 C) a t fourni par Merck (Damstadt, Allemagne).</p><p>3.1.2 Extraction des chantillons</p><p> partir de prlvements sanguins centrifugs, 500 L deplasma ont t mlangs avec 4 mL dune solution dacidesulfurique 10 % et 500 L dune solution de tungstate desodium (0,34 mol/L). Aprs agitation au vortex et centrifu-gation 2000 tours/min pendant 5 min, 2 mL du surnageantont t transfrs dans un tube Falcon auxquels ont t ajouts1 mL dune solution de sulfate de cuivre hydrat (0,80 mol/L)et 1 mL dune solution dhydroxyde de calcium pralablementhomognise (3,37 mmol/L), ainsi que 6 mL deau distille.Aprs 15 min dagitation au vortex et 5 min de centrifuga-tion 2000 tours/min, 1 mL de surnageant a t repris dansun tube Falcon. 500 L dune solution de mtapriodate de so-dium (45 mmol/L) ont t ajouts au surnageant. Aprs avoirlaiss reposer 10 min temprature ambiante, 500 L dunesolution diodure de potassium (0,25 mol/L) et de thiosulfatede sodium hydrat (0,11 mol/L) a t ajoute. Aprs agita-tion immdiate au vortex et centrifugation 2000 tours/minpendant 5 min, 1 mL de surnageant a t transfr dans untube hmolyse auquel a t ajout 1mL dune solution dac-tate dammonium (1,95 mol/L), dacide actique 99 % et de2,4 pentane-dione (0,196 g/L). Enfin, aprs agitation manuellepuis incubation 10 min au bain-marie 58 C, le mlange a ttransfr, une fois refroidi, dans des microcuves en plastiqueset la densit optique a t lue au spectrophotomtre.</p><p>3.1.3 Instrumentation et conditions danalyse</p><p>La lecture a t effectue avec un spectrophotomtreThermo Fisher Scientific (Waltham, USA) la longueurdonde de 412 nm. La limite de quantification (LOQ) pourlthylne glycol tait de 50 mg/L dans le srum. La courbede calibration (5 points de gamme) tait linaire de 50 2000 mg/L. Lexactitude et la prcision du dosage ont t v-rifies laide de trois niveaux de contrle de qualit interne(60, 400 et 1600 mg/L) au moment du dosage de lchantillondu patient. Les rsultats des contrles de qualit interne ontt respectivement : 62,31 mg/L (inexactitude : 3,85 %) pourle niveau bas, 419,96 mg/L (inexactitude : 4,99 %) pour le ni-veau moyen et 1782,48 mg/L (inexactitude : 11,40 %) pour leniveau haut.</p><p>3.2 Dosage de sept glycols par technique GC-MS</p><p>3.2.1 Analytes, solvants et ractifs</p><p>Lensemble des glycols soit lthylne glycol (d = 1,113),le dithylne glycol (d = 1,116), le 1,3-propylne gly-col (d = 1,053), le propylne glycol (d = 1,036), le1,2-butylne glycol (d = 1,002), le 2,3-buthylne glycol(d = 1,002) et le trithylne glycol (d = 1,125), a tfourni par Sigma-Aldrich (Steinheim, Allemagne) et lta-lon interne GHB-D6 par Promochem (Molsheim, France).Le mthanol a t fourni par Prologue (Fontenay-sous-Bois,France), lactonitrile par Subra S.A. (Toulouse, France) etle N,O-bis(trimthylsilyl)trifluoroactamide contenant 1 % detrimthylchlorosilane (BSTFA-TMCS) par Sigma (Steinheim,Allemagne). Leau de qualit analytique a t fournie parScharlau (Sentmenat, Espagne).</p><p>3.2.2 Dprotinisation des chantillons</p><p>Lchantillon de srum (200 L) a dabord t dilu audixime dans de leau distille puis 20 L dtalon interne deu-tr (GHB-D6) ont t ajouts. Aprs agitation au vortex, cemlange a t dprotinis par 45 L dactonitrile.</p><p>Aprs centrifugation 10 900 tours/min pendant 4 min, lesurnageant a t transfr dans des tubes Borex et vapor sousazote temprature ambiante. Le rsidu sec a t driv par duBSTFA-TMCS (50 L).</p><p>Cette tape doit tre ralise avec le plus grand soin. Letube a t agit par vortex et plac 70 C au bain-marie pen-dant 20 min. Aprs refroidissement, la totalit du tube a ttransfre dans des godets injection. Un microlitre a alorst inject dans le systme chromatographique.</p><p>3.2.3 Instrumentation et conditions danalyse</p><p>Lchantillon a t inject dans un systme de chromato-graphie gazeuse Trace-GC de chez Thermo Fisher Scientific(Waltham, USA) coupl un spectromtre de masse DSQ-II(Thermo Fisher Scientific). Lensemble tait pilot par le logi-ciel ddi Xcalibur. Linjection a t ralise en mode split-less (injecteur 230 C). La sparation chroma...</p></li></ul>

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