Cancer de OvarioDr. Pedro T. Ramirez

ProfesorDirector de Investigacion y Educacion en Cirugia

LaparoscopicaDepartmento de Ginecologia Oncologica

Epidemiologia

En los Estados Unidos: • Se estima que existen 21,600 nuevos casos y

15,000 muertes anuales

• 5ta. causa mas frecuente de cancer en mujeres

• 1 de cada 70 mujeres desarrollara cancer de ovario

Epidemiologia: Factores de Riesgo

• Edad avanzada

• Infertilidad

• Aplicacion de talco al perineo

• Suceptibilidad genetica (8-13% causada por mutaciones BRCA1 o BRCA2)

Epidemiologia: Factores Protectores

• Anticonceptivos orales (RR 0.7 por 2 aňos de uso, 0.5 for ≥5 aňos de uso)

• Paridad

• Ligadura de trompas o histerectomia?

Tamizaje

• Examen pelvico es ineficaz

• ACS, ACOG, SGO, NCCN no recomiendan tamizaje de rutina para cancer de ovario

• Tamizaje con ultrasonido y CA125 es recomendado para mujeres con mutaciones del gene BRCA

Pruebas de Tamizaje: CA 125• CA125 elevado:

- 50% de los casos tempranos de cancer de ovario epitelial- 90% de los casos avanzados de cancer de ovario epitelial

• CA125 elevado en 2-3% de mujeres postmenopausicas sin cancer de ovario

• Multiple factores causan un CA125 elevado

Causas de un CA125 Elevado• Condiciones Malignas

Canceres ginecologicos- Cancer de Ovario epitelial- Algunos tumores de celulas germinales- Algunos tumores del estroma- Cancer de trompa de Falopio - Cancer endometrial - Cancer endocervical

Canceres no ginecologicos- Cancer pancreatico- Cancer de pulmon- Cancer de mama- Cancer de colon

• Condiciones Benignas

Condiciones ginecologicas- Endometriosis- Adenomiosis- Leiomyomata uteri- Embarazo ectopico- Embarazo normal - Enfermedad inflamatoria pelvica- Menstruacion

Condiciones no ginecologicas- Pancreatitis- Cholecistitis- Cirrosis- Congestion hepatica pasiva- Peritonitis- Tuberculosis peritoneal- Sarcoidosis peritoneal- Laparotomia Reciente

Pruebas de Tamizaje: Ultrasonido

• Ultrasonografia transvaginal es el metodo mas estudiado para el tamizaje de cancer de ovario

• NO es efectiva en el diagnostico de estadio temprano

• Ultrasonido y CA125 tienen mejor sensitividad con peor indice de falsos positivos

Histologia• Epitelial (85% de los Canceres de Ovario)

- 40-50% seroso- 15-25% endometrioide- 6-16% mucinoso-5-11% celulas claras

• Celulas germinales (10% de todos los Canceres de Ovario)

• Sex-cord stromal (5% de todos los Canceres de Ovario)

Diagnostico

• La mayoria se presenta con enfermedad avanzada • Sintomas son vagos y poco especificos

- dolor abdominal- distension abdominal - sintomas gastrointestinales o urinarios

• Alto indice de sospecha es lo mas importante

Diagnostico

• Definitivo: Cirugia (o biopsia)

• Laparoscopia puede ser utilizada (Evitar rupturas/fugas del tumor)

• Con diagnostico intraoperatorio de Cancer de Ovario, la estadificacion quirurgica es mandatoria

Opinion Conjunta de ACOG & SGO (2002)Quien debe ser referido a

ginecologo oncologo

• Mujeres con una masa pelvica con cuando menos uno de los siguientes factores:

(1) CA125 elevado (>35 IU/mL)(2) Ascitis(3) Masa nodular o fija en la pelvis(4) Evidencia de metastasis abdominales o distantes(5) Historia familiar de cancer de ovario o mama en uno o mas

parientes de primer grado

Estadificacion

• Estadificacion es quirurgica

• Un tercio aumentan su estadio de I/II a III gracias a una estadificacion completa

• Estadificacion NO ES necesaria si la paciente es candidata a tratamiento adyuvante-Enfermedad de alto grado-Enfermedad documentada fuera de la pelvis

Estadificacion de la FIGO Stage Description

I Growth limited to the ovaries IA Growth limited to one ovary; no ascites containing malignant cells present; no tumor on external surface; capsule intact

IB Growth limited to both ovaries; no ascites containing malignant cells present; no tumor on the external surface; capsule intact

IC Tumor either stage IA or IB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings

II Growth involving one or both ovaries with pelvic extension IIA Extension or metastases or both to the uterus or fallopian tubes or both

IIB Extension to other pelvic tissues

IIC Tumor either stage IIA or IIB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings

III Tumor involving one or both ovaries with histologically confirmed peritoneal implants outside the pelvis or positive retroperitoneal or inguinal nodes or both; superficial liver metastasis equals stage III

IIIA Tumor grossly limited to the true pelvis with negative nodes, but with histologically confirmed microscopic seeding of abdominal peritoneal surfaces, or histologically proven extension to small bowel or omentum

IIIB Tumor of one or both ovaries with histologically confirmed implants, peritoneal metastasis of abdominal peritoneal surfaces, none exceeding 2cm in diameter; nodes are negative

IIIC Peritoneal metastasis beyond the pelvis larger than 2cm in diameter or positive retroperitoneal or inguinal nodes or all

IV Distant metastases; positive pleural cytology; parenchymal liver metastasis equals stage IV

Procedimiento de Estadificacion para Aparente Cancer de Ovario Temprano

• Incision vertical• Multiple lavados peritoneales• Histerectomia abdominal total con salpingooforectomia bilateral

(unilateral puede ser apropiada en pacientes selectas con estadio IA que prefieren evitar una cirugia definitiva con reseccion de ambos ovarios hasta que no acaben de tener hijos)

• Omentectomia infracolica• Coleccion de ganglios pelvicos y paraaorticos• Biopsias peritoneales de:- Fondo de saco- Serosa de recto o vejiga- Paredes pelvicas derecha e izquierda - Correderas colicas derecha e izquierda - Diafragma derecho e izquierdo- Culaquier adherencia

Cirugia Citoreductiva Primaria• Definicion de citoreduccion “optima”

• Si es “suboptima”- NO hay beneficio de sobrevivencia

• Cirugia debe de ser llevada a cabo por un ginecologo oncologo

• Las tasas de sobrevivencia mejoran si se refiere a un centro medico con experiencia

• NO HAY UN ESTANDARD PARA DEFINIR CANDIDATAS A CIRUGIA vs. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Bazo

Infundibulo del Bazo

Cirugia Citoreductiva de Intervalo • Quimioterapia seguida de cirugia

3 ciclos---cirugia---3 ciclos

• Pacientes que no son buenas candidatas quirurgicas-Multiples metastasis a higado o pulmon-Ganglios linfaticos suprarenales-Adenopatia mesenterica

• Estudio reciente de Europa mostro que no habia differencia en sobrevivencia

Quimioterapia• 75-80% pacientes responden a quimioterapia

• Estandar- carboplatino y paclitaxel intravenosos

• Estudio de GOG de fase 3 IV vs. IP (Intraperitoneal)

Asuntos de preocupacion:-Toxicidad-Facilidad de administracion-Tratamiento en el grupo control

Quimioterapia para Enfermedad Persistente

• Sensitiva a Platino : Recurrencia despues de 6 meses-cirugia-carboplatin y paclitaxel*-carboplatin y doxorubicina liposomal

• Resistente a platino: Recurrencia dentro de los 6 meses a completar la terapia inicial -Quimioterapia de segunda linea

• Pacientes son candidatos a estudios experimentales

Cirugia Citoreductiva Secundaria

• Cirugia citoreductiva para enfermedad recurrente

• Seleccion-Sin evidenciua de enfermedad por >6 meses-Sitio unico de enfermedad- Citoreduccion optima se juzga posible

Seguimiento

• Aňo 1 Cada 3 meses

• Aňo 2 Cada 4 meses

• Aňos 3-5 Cada 6 meses

Examen pelvico y CA125 cada visita

Tumores de Celulas Germinales• Diagnosticados en las 2da y 3ra decadas de la

vida• Sintomas:

-torsion-hemorragia-ruptura del tumor

• Excelente pronostico (>95%) con terapia adyuvante

Tumores de Celulas GerminalesMarcadores Tumorales:• Coriocarcinoma

HGC-beta• Tumor del Seno Endodermal

alfa fetoproteina • Disgerminoma

Deshidrogenasa lactica

Tumores de Celulas Germinales: Manejo

• Misma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de ovario

• Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el ovario contralateral es normal

• Quimioterapia BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y carboplatino

Tumores de Cordones Sexuales

• Celulas de la granulosa (Adulto y Juvenil)-Inclusiones de Call-Exner

• Celula granulosa-teca• Celula de Sertoli-Leydig• Tumores de celulas lipoides • Ginandroblastoma

Tumores de Cordones Sexuales

• Misma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de ovario

• Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el ovario contralateral es normal

• Quimioterapia BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y carboplatino

MD Anderson Cancer Center