Fait clinique

Actinomycose pelvienne révélée par une pelvipéritonite

Pelvic actinomycosis revealed by a pelvi peritonitis

P. Michel

Hôpital d’instruction des armées Legouest, 27, avenue de Plantières, 57998 Metz Armées, France

Reçu le 21 octobre 2002 ; accepté le 28 octobre 2003

Résumé

L’actinomycose pelvienne est une infection due à une bactérie actinomyces, favorisée par la présence d’un dispositif intra-utérin. Elle serévèle souvent par une atteinte annexielle uni- ou bilatérale. Les lésions sont parfois plus étendues par atteinte des organes pelviens devoisinage : rectum, uretère, vessie. Le diagnostic est le plus souvent histologique à partir d’une biopsie sous échographie ou de prélèvementsperopératoires par laparotomie ou cœlioscopie. Le traitement est surtout médical avec utilisation prolongée de la pénicilline (6 mois dans lesformes évoluées). La chirurgie doit être économe et conservatrice.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Pelvic actinomycosis is an infection due to actinomyces organism associated with an intra-uterine contraceptive device. This infection isoften revealed by an uni- or bilateral adrenal lesion. Lesions are sometimes more extensive and affect next pelvic organs: rectum, ureter,bladder. Diagnosis is often histologic with percutaneous biopsy or surgical biopsy (laparotomy or coelio surgery). Treatment is mainly medicalwith prolonged use of penicillin (6 months in severely cases). Surgery must be thrifty and conservative.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Actinomycose ; Pelvis ; Pelvipéritonite

Keywords: Actinomycosis; Pelvis; Pelviperitonitis

1. Introduction

L’actinomycose est une infection due à une bactérie ana-érobie, actinomyces. Cette infection, relativement rare, estplus fréquente chez la femme, avec une localisation de pré-férence pelvienne. L’usage à visée contraceptive des disposi-tifs intra-utérins favorise cette infection. La première obser-vation relatant l’association entre les dispositifs intra-utérinset l’actinomycose pelvienne est celle de Henderson [1] en1973. Les modes de révélation clinique sont divers et nousnous proposons de rapporter une observation d’actinomy-cose pelvienne révélée par un tableau de pelvipéritonite.

2. Observation

Femme âgée de 47 ans, deuxième geste, deuxième paresans antécédent médicochirurgical particulier, hospitaliséepour suspicion de pelvipéritonite. Elle bénéficiait d’unecontraception par stérilet depuis quatre ans. La symptomato-logie débutait dix jours avant l’hospitalisation par des dou-leurs sus-ombilicales devenant ensuite pelviennes à prédomi-nance droite. Depuis un mois, on notait des métrorragies etune altération de l’état général avec asthénie et amaigrisse-ment de 3 kg. La recrudescence des douleurs associée à unefièvre à 38,5 °C conduisait à l’hospitalisation.

L’examen révélait une défense des quadrants inférieurs del’abdomen. Sur le plan biologique, il existait un syndromeinflammatoire avec hyperleucocytose à 16 000/mm3 et poly-Adresse e-mail : legouest.chivisc@dial.oleane.com (P. Michel).

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© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.anchir.2003.10.031

nucléose à 83 %. Le dosage de ß-HCG était négatif. Lesclichés d’abdomen sans préparation révélaient une « gri-saille » pelvienne. Le scanner abdominal (Fig. 1) objectivaitun épanchement intra-abdominal diffus, un épaississementdu péritoine pelvien et une infiltration des paramètres. Lediagnostic de pelvipéritonite d’origine indéterminée était re-tenu conduisant à une exploration chirurgicale.

La laparotomie retrouvait un épanchement intra-abdominal diffus sérosanglant. Le grand épiploon comportaitplusieurs nodules de 2 à 3 cm de diamètre au voisinage ducôlon transverse. Le côlon sigmoïde présentait de multiplesadhérences à la face postérieure de l’utérus. L’ovaire droit,bien que de taille normale, semblait présenter un aspecttumoral en raison d’une surface d’aspect irrégulier. Le dia-gnostic suspecté était celui de tumeur ovarienne droite aveccarcinose péritonéale. Une hystérectomie subtotale avec an-nexectomie bilatérale et une omentectomie étaient effec-tuées. L’examen bactériologique du liquide péritonéal étaitstérile. L’examen anatomopathologique redressait le dia-gnostic en révélant une salpingo-ovarite aiguë suppurée bila-térale d’étiologie actinomycosique avec présence d’amasfigurés infectieux d’aspect filamenteux (Fig. 2) au sein defollicules actinomycosiques (Fig. 3).

Une antibiothérapie par pénicilline IV était institué avecrelais par voie orale pour une durée totale de six mois.L’évolution était favorable. Les examens clinique et échogra-phique ne révélaient aucune récidive avec un recul de troisans.

3. Discussion

L’actinomycose a été décrite pour la première fois parBradshaw en 1846 [3]. L’agent infectieux fut isolé, à partir dematériel d’autopsie chez l’homme, par Israel en 1879 d’où

l’appellation ultérieure d’Actinomyces israelii [2]. Actino-myces considéré initialement comme un champignon est enfait une bactérie anaérobie filamenteuse, gram positif, avecrenflement terminal en massue [3]. La pathologie engendréepar la bactérie peut se situer dans trois territoires différents :cervicofacial, thoracique, abdominal. Nos commentaires se-ront orientés sur l’actinomycose pelvienne.

L’actinomycose est plus fréquente chez la femme quechez l’homme du fait de l’augmentation des cas d’actinomy-cose pelvienne depuis une trentaine d’années, en relationsouvent avec le port prolongé d’un dispositif intra-utérin.Ainsi, dans la série de Lee [4], parmi 18 cas d’actinomycoseabdominale, il n’existe qu’un homme.

Sur le plan pathogénique, le germe actinomyces est unsaprophyte de la cavité buccale, du tractus gastro-intestinal,mais aussi du vagin [5,6]. La présence de ce germe ne suffitpas pour amorcer un processus infectieux, car il est néces-saire qu’il y ait une rupture de la barrière muqueuse. C’est lecas au niveau digestif lors d’une perforation appendiculaire[7] ou diverticulaire [4], et au niveau pelvien, lors d’unealtération de l’endomètre par un dispositif intra-utérin, sur-tout en cas de port prolongé, souvent supérieur à cinq ans[8–9]. L’infection actinomycosique diffuse presque exclusi-vement par contiguïté, ce qui explique les lésions des organes

Fig. 1. Scanner abdominal. Infiltration des paramètres prédominant à droite.

Fig. 2. Coupe histologique. Grain actinomycosique formé d’amas figurésinfectieux.

Fig. 3. Coupe histologique. Follicule actinomycosique par réaction inflam-matoire autour du grain actinomycosique.

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de voisinage de l’appareil génital : rectosigmoïde, grêle,uretère, vessie. La diffusion hématogène est plus rare maisexplique des localisations hépatiques secondaires par voieportale lors d’actinomycose abdominale ou pelvienne[10,11]. La particularité de l’infection actinomycosique estd’engendrer une fibrose dense [2], ce qui peut expliquer lesdifficultés opératoires et les difficultés pour l’antibiothérapieà atteindre les germes dans des sites cloisonnés par la fibrose.

Sur le plan clinique, les différentes formes d’actinomy-cose à point de départ gynécologique sont l’endométrite, lasalpingo-ovarite suppurée uni- ou bilatérale, l’abcès tubo-ovarien. En cas d’atteinte associée du rectosigmoïde [12], unsyndrome occlusif peut s’observer. En cas d’extension rétro-péritonéale, une atteinte urétérale peut entraîner une hydro-néphrose uni- ou bilatérale : 50 % des cas de la série de 18 casd’actinomycose abdominopelvienne de Lee [4]. La sympto-matologie de l’actinomycose pelvienne peut être résumée enune triade [13] : syndrome douloureux pelvien ; altération del’état général ; syndrome infectieux.

L’association au port d’un dispositif intra-utérin doit faireévoquer le diagnostic d’actinomycose.

Si la révélation de l’actinomycose pelvienne peut prendrele caractère aigu et le masque chirurgical d’une pelvipérito-nite aiguë comme dans notre observation, à l’opposé, il existedes formes chroniques, parfois trompeuses de diagnosticdifficile. Ainsi, dans l’observation de Richard [14], le dia-gnostic n’est porté qu’au bout de deux ans après de multiplescomplications de l’actinomycose : abcès ovarien, sigmoïdite,abcès hépatique et deux laparotomies. Il n’est pas rare quel’actinomycose pelvienne revête un aspect pseudotumoral.C’est alors qu’un cancer de l’ovaire [15–17], de l’utérus [18]ou colorectal [19,20] peuvent être suspectés. Dans notreobservation, c’est en peropératoire que le diagnostic de can-cer ovarien métastatique a été posé. C’est dire l’intérêt dedemander un examen anatomopathologique extemporanédurant l’intervention. Dans notre observation avec interven-tion réalisée en urgence la nuit, nous n’avons pas pu recourirà un examen anatomopathologique. Le diagnostic d’actino-mycose est surtout histologique, à partir de prélèvementstissulaires issus soit d’une intervention chirurgicale, soitd’une biopsie percutanée sous échographie [14,16] ou scan-ner [21]. Le diagnostic est fourni par la mise en évidence degrains actinomycosiques (agrégat d’actinomyces) au sein dufollicule actinomycosique représentant la réaction inflamma-toire, autour du grain actinomycosique [3]. Le diagnosticbactériologique d’actinomycose est difficile et rarement po-sitif.

La cœlioscopie peut être utile au diagnostic en permettantdes biopsies de granulations. Elle peut constituer un préala-ble à la laparotomie comme dans l’observation de Barres [22]qui objective par cœlioscopie une volumineuse masse tumo-rale au niveau de l’annexe droite. Salvat [23] mentionne lapossibilité de prélèvements biopsiques sous cœlioscopiemais sans l’avoir utilisé dans son observation personnelleconcernant une masse inflammatoire pseudotumorale pel-vienne droite traitée par hystérectomie et annexectomie.

Nous avons rapporté récemment une observation d’actino-mycose génitale [24] dont le diagnostic a été porté par desbiopsies de granulations disséminées sur les trompes. Letraitement médical a permis d’obtenir la guérison de cetteactinomycose.

La cœlioscopie peut être impossible techniquement du faitd’adhérences comme dans l’observation de Ko-Kivok-Yun[25]. Elle est contre-indiquée dans les formes pseudotumora-les d’actinomycose pelvienne lorsqu’un diagnostic de cancerovarien par exemple est évoqué.

L’actinomycose pelvienne est une affection grave. Le pro-nostic vital peut être mis en jeu comme en témoignent derares observations [26,27]. Une morbidité sévère peut s’ob-server aussi, surtout lors d’une chirurgie inappropriée poursuspicion d’affection néoplasique. La stratégie thérapeutiques’est considérablement modifiée depuis l’apparition de l’an-tibiothérapie et l’actinomycose est passée de maladie le plussouvent chirurgicale selon Mousseau en 1973 [3] à unemaladie qui doit être le plus souvent médicale. L’antibiothé-rapie, en particulier la pénicilline, est efficace et des traite-ments prolongés de plusieurs mois sont recommandés pouréviter toute récidive [12]. L’antibiothérapie permet la résorp-tion progressive des localisations actinomycosiques [16]. Lachirurgie doit se limiter à des gestes de mise à plat et drainagede collections abcédées ou de dérivation urinaire (sondedouble J) ou digestive (colostomie) quand le traitement mé-dical n’est pas suffisant. Un drainage percutané des collec-tions est une alternative pouvant assurer le diagnostic et letraitement [7].

4. Conclusion

L’actinomycose pelvienne doit être connue pour évoquerle diagnostic dans différentes circonstances cliniques. Lediagnostic d’actinomycose pelvienne permet d’adopter uneattitude thérapeutique adaptée et non agressive, évitant desgestes chirurgicaux lourds, sources de complications ou deséquelles. L’antibiothérapie à base de pénicilline est l’élé-ment essentiel, soit isolément, soit en complément de gestesde drainage chirurgical ou assisté par des examens d’image-rie (échographie, scanner).

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