L’Encéphale, 2006 ;

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1051-5, cahier 3

S 1051

Actualités dans le traitement non pharmacologique des schizophrénies

F. PETITJEAN

(1)

Hôpital Sainte-Anne, Paris.

La prise en charge de la schizophrénie repose sur une approche bio-psycho-sociale :les traitements antipsychotiques sont l’élément central du traitement, mais ils doivent êtrecomplétés par d’autres approches. Les traitements psychosociaux s’appuient sur unealliance thérapeutique, réalisant des prises en charge intégrées, à long terme, avec dif-férents professionnels, et prenant en compte des spécificités individuelles pour le fonc-tionnement cognitif, les habiletés sociales, l’évolution dans le temps. Divers programmesd’intervention psychosociale ont fait leurs preuves : les Programmes de suivi intensif dansle milieu (Assertive Community Treatment), les programmes psychoéducatifs, les traite-ments cognitivo-comportementaux, l’entraînement aux habiletés sociales s’appuyant surla remédiation cognitive, ou le soutien à la réinsertion professionnelle.

Le programme de « soin intensif dans le milieu » de Stein et Test a été adapté dansde nombreux pays et a prouvé son efficacité dans un grand nombre de dimensions (dimi-nution de l’hospitalisation, amélioration de la qualité de vie, symptomatologie…), en par-ticulier chez des patients difficiles, peu observants, rechutant fréquemment, ou avec descomorbidités addictives.

La psychoéducation représente l’élément clé des techniques de réhabilitation, englo-bant l’éducation, l’accompagnement et le soutien émotionnel.

C’est un processus à long terme, impliquant les familles et les patients, et reposantsur des programmes structurés.

Les programmes d’entraînement aux habiletés sociales ont pour but d’aider le patientà développer au maximum ses capacités et à améliorer son fonctionnement social et sonautonomie.

Les programmes d’inspiration cognitive visent à corriger, par des stratégies spécifi-ques, des déficits cognitifs qui handicapent lourdement les patients dans leur vie socialeet professionnelle.

Les techniques de remédiation cognitive sont fondées sur le constat d’une relation entredéficits cognitifs et fonctionnement psychosocial. Les programmes thérapeutiques quis’en inspirent comportent une évaluation des fonctions cognitives, puis des exercicescognitifs basés sur la rééducation neuropsychologique.

La mise en œuvre de ces programmes nécessite une relation confiante, chaleureuseet respectueuse, la fixation à l’avance de la durée du programme de soins, l’utilisationdu jeu de rôle, la prescription de tâches à domicile, et l’information du patient quant auxchangements observés.

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Le traitement des schizophrénies s’appuie sur uneapproche bio psycho sociale. Chacune de ces composan-tes est importante (3).

Sur le plan biologique, les traitements antipsychotiquessont indispensables ; les produits de deuxième générationont fait leurs preuves, non seulement en raison d’unmeilleur ratio efficacité/tolérance (8), mais également dufait de leur profil d’effets cognitifs favorable, qui favorisela possibilité de mettre en place les autres approchesthérapeutiques : s’ils sont l’élément central du traitement,ils doivent être complétés par d’autres approches (12).

PRINCIPES GÉNÉRAUX DES TRAITEMENTS PSYCHOSOCIAUX

Les traitements psychosociaux s’appuient sur unealliance thérapeutique, réalisant des prises en charge inté-grées, impliquant différents professionnels dans un projetde soins à long terme

Ces traitements supposent la prise en compte des spé-cificités individuelles, en ce qui concerne le fonctionne-ment cognitif, les habiletés sociales, l’évolution dans letemps. Il faut également intégrer des facteurs qui peuventse surajouter à la pathologie psychotique en elle-même,comme par exemple des facteurs traumatiques associéspouvant survenir précocement ou ultérieurement lors ducours évolutif de la maladie. Les éventuelles comorbiditésnotamment à type d’abus de substances, doivent égale-ment être prises en compte.

PROGRAMMES D’INTERVENTION PSYCHOSOCIALE

Divers programmes d’intervention psychosociale ontfait leurs preuves, appuyées par des données probantes,solides : les Programmes de suivi intensif dans le milieu

(Assertive Community Treatment)

, les programmes psy-choéducatifs, les traitements cognitivo-comportemen-taux, l’entraînement aux habiletés sociales s’appuyant surla remédiation cognitive, ou encore le soutien à la réinser-tion professionnelle.

Dès 1991, G. Hogarty

et al.

(12) ont montré que lerecours à des modalités thérapeutiques combinées dimi-nue le pourcentage de rechutes des patients schizophrè-nes, aussi bien après un an qu’après deux ans. L’associa-tion, au traitement habituel et au soutien, d’un entraînementaux habiletés sociales, est efficace sur ce critère ; il l’est plusencore lorsqu’on l’associe à la psychoéducation familiale.

Assertive Community Treatment

(Suivi intensif dans le milieu)

Le programme de « suivi intensif dans le milieu » a étédécrit par Stein et Test en 1980 (21). Il a conduit à de nom-breuses études contrôlées et à un nombre important derecherches (15), constituant sans doute le programme desoins non pharmacologiques le plus étudié de toutes lesdisciplines médicales. Il a été adapté dans de nombreuxpays (USA, Angleterre, Australie…), et a, à travers denombreuses évaluations, prouvé son efficacité dans ungrand nombre de dimensions, comme la diminution del’hospitalisation, l’amélioration de la qualité de vie, ouencore la symptomatologie.

Ce programme de soins ne s’applique pas à la totalitédes patients schizophrènes, mais il a montré son efficacitéchez des patients difficiles, peu observants, rechutant fré-quemment, ou avec des comorbidités addictives.

Ce modèle possède différentes caractéristiques pro-ches de ce qu’offre un secteur de psychiatrie : la proximité,la mobilité et la flexibilité, l’accessibilité directe des servi-ces au patient, une couverture 24 h sur 24 h, des dossierspartagés entre cliniciens au sein de petites équipes, avecdes ratios patient/personnel qui, idéalement, sont faibles(10 pour 1). Ces programmes sont également fondés surla continuité des soins, et ne comportent pas de limitationdans le temps.

Psychoéducation

Un modèle conceptuel de la réadaptation psychiatriqueest proposé par le programme des plans d’expérience deWood, repris par Anthony et Liberman (1). Chaque pland’expérience correspond à un niveau d’intervention : lapathologie et le déficit avec le traitement, l’invalidité avecla réadaptation, et le handicap avec la réadaptation et laréhabilitation.

La psychoéducation représente l’élément clé des tech-niques de réhabilitation. Elle englobe l’éducation, l’accom-pagnement et le soutien émotionnel. Elle doit comprendreune information structurée, progressive et répétée, avecune reconnaissance des symptômes (en utilisant un lan-gage commun), conduisant au diagnostic, et justifiant, auxyeux du patient, le traitement. Elle comporte égalementde l’écoute, un soutien, entraînant une diminution du far-deau émotionnel, et permettant l’apparition de nouvellesattentes réalistes sur les possibilités de réadaptation, etenfin un travail sur les émotions exprimées et sur la réso-lution de problèmes.

Les traitements cognitivo-comportementaux sont distincts des techniques de remé-diation cognitive : ils interviennent sur les symptômes eux-mêmes et sur les processuscognitifs qui pérennisent les symptômes psychotiques.

La psychoéducation, l’entraînement aux habiletés sociales et la remédiation cognitive,dont l’efficacité a été démontrée par des données probantes, doivent être mis en œuvreselon des séquences adaptées à chaque patient.

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1051-5, cahier 3 Actualités dans le traitement non pharmacologique des schizophrénies

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La psychoéducation est donc un processus à longterme, impliquant les familles et les patients, reposant surdes programmes psychoéducatifs (par exemple le pro-gramme « Pro famille » canadien). Elle a un impact favo-rable sur le risque de rechutes, avec une diminution dutaux de ré hospitalisations : le taux de rechutes à 2 anspasse ainsi de 60 % à 30 % selon une méta analyserécente (17).

En France, les programmes psychoéducatifs soulèventun intérêt récent, mais sont d’une pratique encore peurépandue : dans une enquête de novembre 2002, 65 %des psychiatres déclarent ne jamais y recourir. Certainsexpriment des réticences en raison de « culture » de soinsdifférentes. La loi du 4 mars 2002 a déplacé la questionsur le terrain de la responsabilité et du juridique, sansrépondre à la question des modalités d’information, ce quinuit probablement à la diffusion de ces programmes.

Entraînement aux habiletés sociales

Les programmes d’entraînement aux habiletés socialesont pour but d’aider le patient à développer au maximumses capacités et à améliorer son fonctionnement social etson autonomie, grâce à un soutien et des procédésd’apprentissage (techniques individuelles ou de groupe,jeux de rôle, etc.). Les programmes portent sur la conver-sation, la résolution de problèmes, l’expression des émo-tions… De nombreuses études contrôlées ont démontrél’impact positif de ces programmes sur le fonctionnementsocial (11).

Programmes de remédiation cognitive

Les progrès effectués dans les sciences neurocogniti-ves ont abouti au développement de divers programmesthérapeutiques. Le modèle des « cercles vicieux » déve-loppé par Brenner

(figure 1)

illustre les points d’impactpossibles des interventions thérapeutiques.

Les déficits cognitifs dans les domaines de lamémoire verbale, de la mémoire de travail, de l’attentionsoutenue et des tâches de classement et de fluence ver-bale ont un impact fonctionnel dans divers domaines,comme l’acquisition de compétences psychosociales,la résolution de problèmes interpersonnels, ou l’acqui-sition de compétences dans les activités de la vie quo-tidienne (9).

Les déficits cognitifs de base, résultant d’anomaliesneuro-développementales, handicapent lourdement lespatients dans leur vie sociale et professionnelle, entraî-nant une altération de la cognition sociale, et donc destroubles de la socialisation, qui justifient les efforts théra-peutiques déployés pour les compenser.

Les techniques de remédiation cognitives sont fondéessur le constat d’une relation entre déficits cognitifs et fonc-tionnement psychosocial. Les programmes thérapeuti-ques qui s’en inspirent comportent une évaluation desfonctions cognitives, puis des exercices cognitifs baséssur la rééducation neuropsychologique.

Les principaux programmes sont des programmes inté-grés, comme l’

Integrated Psychosocial Treatment

(IPT)de Hans Brenner, ou axés sur la détection et la correctiondes déficits de base (approche dite « moléculaire »),comme les programmes REHACOM ou RECOS.

Le programme IPT (« Integrated Psychological Treat-ment ») a été créé en 1992 par H. Brenner et son équipe(3) à Mannheim puis à Berne. Il a été traduit en françaispar Valentino Pomini

et al.

en 1998 (18), et a fait l’objetd’une implantation multisite au Québec (5).

Il se compose, dans la version québécoise de sixmodules hiérarchisés, s’appliquant à des groupes de 8à 12 participants, sur 9 à 12 mois, à raison de 2 fois parsemaine, chaque séance durant en moyenne 90 minutes

(figure 2)

.

FIG. 1. —

Modèle des cercles vicieux.

Cercle 1

Cercle 2Capacités diminuéesFacultés de coping

diminuées

Déficits cognitifs

Stresseursenvironnementaux

Fonctions cognitivesélémentaires

Dysfonctionnementélémentaire

Dysfonctionnementcomplexe

Fonctions cognitivescomplexes

FIG. 2. —

Les modules IPT.

Complexitécognitive

Interactionsociale

Implicationémotionnelle

Exercices

à

domicile

Sorties

d’intégration

– – –

+ + +

Différentiationcognitive

Perceptionsociale

Communicationverbale

Habiletéssociales

Gestiondes émotions

Résolutionde problèmes

Relances

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Plusieurs études expérimentales ont validé cette appro-che au cours des 25 dernières années. Une méta analysesur 1 185 patients (16) montre un effet global positif, avecune taille d’effet satisfaisante (effect size = 0,55,

vs

0,1).Une étude québécoise (5) montre une amélioration de lasymptomatologie, du fonctionnement cognitif et social, etde la qualité de vie.

Les modules IPT s’appuient sur le soutien émotionnelet les interactions de groupe, sur un entraînement desfonctions attentionnelles, perceptuelles, et cognitives, etun entraînement aux compétences sociales et à la réso-lution de problèmes. Ils utilisent des exercices à domicileet des sorties d’intégration.

La mise en œuvre de ces programmes doit répondre àdes principes de base, définis par W. Anthony etR. Liberman (1), et s’inspirant des thérapies cognitivo-comportementales : une relation confiante, chaleureuseet respectueuse, la fixation à l’avance de la durée du pro-gramme de soins, l’utilisation du jeu de rôle, la prescriptionde tâches à domicile, et l’information du patient quant auxchangements observés. L’optimisation des résultatss’appuie sur un renforcement des progrès au fur et àmesure, et sur une implication de la famille ou de l’envi-ronnement naturel.

Il est nécessaire de mesurer les progrès observés avecces programmes. Parallèlement aux instruments de mesu-res classiques de la symptomatologie psychiatrique, desinstruments spécifiques d’évaluation ont été développés,concernant soit les fonctions cognitives, soit le fonctionne-ment social, comme la batterie CANTAB

(Cambridge Neu-ropsychological Test Automated Battery)

(19), instrumentinformatisé d’évaluation cognitive, ou comme la CASIG

(Client’s Assessment of Strengths, Interests and Goals)

(22), qui comporte un volet de mesure des symptômes(CASIG-I) et un volet de mesure du fonctionnement social(CASIG-S). Ces instruments sont disponibles en français.

Le questionnaire de Francfort permet au sujet d’auto-évaluer son fonctionnement cognitif (7). La MCAS

(Mult-nomah Community Ability Scale)

, (2, 6) est une échelled’évolution du fonctionnement social, la LQLP

(Lan-cashire Quality of Life Profile)

, (20) est une échelle de qua-lité de vie utilisée dans de nombreux pays.

Traitements cognitivo-comportementaux

Il faut faire une distinction entre les programmes deremédiation cognitive et les traitements cognitivo-compor-tementaux. Ceux-ci ont été développés initialement dansla dépression et les troubles anxieux, et leurs principesont été par la suite appliqués au délire et aux hallucina-tions.

Les programmes de remédiation cognitive permettentun travail sur les fonctions cognitives de base : elles visentà améliorer ce qui est sous-jacent à la symptomatologiedu patient.

Les thérapies cognitivo-comportementales intervien-nent sur les symptômes eux-mêmes et sur les processus

cognitifs qui pérennisent les symptômes psychotiques,dans des indications surtout centrées sur les symptômesrésistants aux antipsychotiques. On obtient ainsi souventune prise de recul du patient par rapport à ses symptômespositifs.

CONCLUSION

L’époque du « poly pragmatisme préscientifique » évo-quée par H. Häfner en 1975 (10, 18) est révolue : il existedes méthodes dont l’efficacité a été démontrée par desdonnées probantes. La psychoéducation, l’entraînementaux habiletés sociales et la remédiation cognitive doiventêtre mis en œuvre selon des séquences adaptées à cha-que patient.

La diffusion de ces techniques ainsi que l’élaborationde formations adaptées à leur mise en place restentcependant à développer.

Références

1. ANTHONY W, LIBERMAN RP. The practice of psychiatricrehabilitation : historical, conceptual and research base. Schi-zophrenia Bulletin 1986 ; 12 : 542-59.

2. BACKER S, BARRON N, MCFARLAND BH

et al.

A community abi-lity scale for chronically mentally ill consumers : Part I. Reliability andvalidity. Community Ment Health J 1994 ; 30 (4) : 363-83.

3. BRENNER D, HODEL B, GENNER R

et al.

Biological and cognitivevulnerability factors in schizophrenia : Implications for treatment. BrJ Psychiatry 1992 ; 161 : 154-63.

4. BRIAND C, VASILIADIS HM, LESAGE A

et al.

Including integratedpsychological treatment as part of standard medical therapy forpatients with schizophrenia : clinical outcomes. J Nerv Ment Dis July1, 2006 ; 194 (7) : 463-70.

5. BRIAND C

et al.

Implantation multisite du programme. IntegratedPsychological Treatment (IPT) pour les personnes souffrant de schi-zophrénie. Élaboration d’une version renouvelée. Santé Mentale auQuébec 2005 ; 30 (1) : 73-95.

6. CORBIÈRE M, CROCKER AG, LESAGE AD

et al.

Factor structureof the Multnomah Community Ability Scale. J Nerv Ment Dis 2002 ;190 (6) : 1-8.

7. CUESTA MJ, PERALTA V, IRIGOYEN I. Factor analysis of the Fran-kfurt Complaint Questionnaire in a Spanish sample. Psychopatho-logy 1996 ; 29 : 46-53.

8. DAVIS JM, NANCY CHEN MD, IRA D

et al.

A Meta-analysis of theEfficacy of Second-Generation Antipsychotics. Arch Gen Psychiatry2003 ; 60 : 553-64.

9. GREEN MF. What are the functional consequences of neurocogni-tive deficits in schizophrenia ? Am J Psychiatry 1996 ; 153 : 321-30.

10. HÄFNER H. Cité par H. Brenner dans son introduction à l’ouvragede V. POMINI (voir réf. 18).

11. HEINSSEN RK, LIBERMAN RP, KOPELOWICZ A. Psychosocialskills training for schizophrenia : lessons from the laboratory. Schi-zophrenia Bull 2000 ; 26 : 21-46.

12. HOGARTY GE, ANDERSON CM, REISS DJ

et al

. Family psycho-education, social skills training, and maintenance chemotherapy inthe aftercare treatment of schizophrenia. II. Two-year effects of con-trolled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry 1991 ;48 : 340-7.

13. DELEU G, LALONDE P. La réadaptation du patient schizophrène.Ann Med Psychol 2006, à paraître.

14. LOAS G, BERNER P, REIN W

et al

. Traduction française du ques-tionnaire de plaintes de Francfort (QPF). Encéphale 1997 ; 23 :364-74.

L’Encéphale, 2006 ;

32 :

1051-5, cahier 3 Actualités dans le traitement non pharmacologique des schizophrénies

S 1055

15. MUESER KT, BOND GR, DRAKE RE

et al.

Models of communitycare for severe mental illness : a review of research on case mana-gement. Schizophrenia Bulletin 1998 ; 24 : 37-74.

16. MÜLLER

et al.

Effectiveness of the Integrated Psychological Treat-ment (IPT) for schizophrenia patients : A meta-analysis covering 25years of research. Schizophrenia Research 2003 ; 60 : 326.

17. PITSCHEL-WALTZ G, LEUCHT S, BAUML J

et al.

The effect offamily interventions on relapse and rehospitalization in schizophre-nia : a meta-analysis. Schizophrenia Bulletin 2001 ; 27 ; 73-92.

18. POMINI V, NEIS L, BRENNER HD

et al

. Thérapie psychologiquedes schizophrénies. Sprimont : Pierre Mardage ed, 1998.

19. ROBBINS TW, JAMES M, OWEN AM

et al

. Cambridge Neuropsy-chological Test Automated Battery (CANTAB) : A factor analytic

study of a large sample of normal elderly volunteers. Dementia1994 ; 5 : 266-81.

20. SALOMÉ F, GERMAIN C, PETITJEAN F

et al

. Traduction et valida-tion d’une échelle d’évaluation de la qualité de vie des patients schi-zophrènes. La version française de l’échelle Lancashire : Profil dequalité de vie. Ann Med Psychol 2000b ; 158 : 329-34.

21. STEIN LI, TEST MA. Alternative to mental hospital treatment. I. Con-ceptual model, treatment program and clinical evaluation. Arch GenPsychiatry 1980 ; 37 : 392-7.

22. WALLACE C, LECOMTE T, WILDE J

et al

. CASIG : A consumer-centered assessment for planning individualized treatment and eva-luating program outcomes. Schizophr Res 2001 ; 50 : 105-9.