CENTRO COCHRANE DO BRASIL

ACUPUNTURA PARA CEFALIA

SO PAULO 2005

2

TTULO: ACUPUNTURA PARA CEFALIA

REFERNCIA: Melchart D, Linde K, Berman B, White A, Vickers A, Allais G,

Brinkhaus B. Acupuncture for idiopathic headache. The Cochrane Database of

Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD001218.

Esse trabalho consiste na traduo, atualizao e adaptao de Reviso

Sistemtica publicada na Cochrane Library, por solicitao do Ministrio da

Sade para seu uso exclusivo

P E R G U N T A

Acupuntura efetiva e segura para o tratamento da cefalia primria?

R E S U M O

Introduo: A acupuntura amplamente usada para o tratamento da dor de cabea, mas sua efetividade controvrsa.

Objetivos: Determinar se a acupuntura :

-mais efetiva que nenhum tratamento

-mais efetiva que acupuntura placebo

-to efetiva quanto outras intervenes usadas pata tratar dor de

cabea idioptica (primria)

Estratgia de busca: Foram realizadas pesquisa em base de dados eletrnicas na MEDLINE, EMBASE, no Registro de

Ensaios Controlados Cochrane, e na base de dados do Campo de

Medicina Complementar Cochrane. Ns tambm contactamos

pesquisadores no campo e verificamos as bibliografias de todos

os artigos obtidos.

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Critrio de seleo: Ensaios clnicos randomizados ou quase-randomizados comparando a acupuntura com qualquer tipo de

interveno controle para o tratamento das dores de cabea

idiopticas (primrias) foram includos.

Coleta de dados e anlise: Informaes dos pacientes, intervenes, mtodos e resultados foram extrados por pelo

menos dois revisores independentes usando uma forma padro

pr-testada. Os resultados de freqncia e intensidade da dor de

cabea foram resumidos descritivamente. As propores

existentes dos pacientes tratados em relao aos pacientes do

grupo controle foram calculadas como um indicador bruto dos

resultados para os ensaios acupuntura-controlados-placebo. A

metanlise quantitativa no foi possvel devido diferena e s

informaes insuficientes dos estudos.

Resultados principais: Vinte e seis estudos incluindo um total de 1151 pacientes (mdia, 37; DP, 10-150) satisfizeram os critrios

de incluso. Dezesseis estudos foram realizados em pacientes

com enxaqueca, seis em pacientes com dor de cabea tensional,

e quatro em pacientes com vrios tipos de dor de cabea. A

maioria dos estudos tiveram deficincias metodolgicas e/ou de

relatos. Em oito dos dezesseis estudos comparando acupuntura

verdadeira e placebo em pacientes com enxaqueca e dor de

cabea do tipo tenso, a acupuntura verdadeira foi relatada como

sendo significativamente superior; em quatro ensaios houve uma

tendncia a favor da acupuntura verdadeira; e em dois ensaios

no houve diferenas entre as duas intervenes. Dois estudos

no puderam ser interpretados. Os dez estudos comparando a

acupuntura com outras formas de tratamento renderam resultados

contraditrios.

Concluses dos revisores: A evidncia existente apia o valor da acupuntura para o tratamento das dores de cabea idiopticas.

4

Entretanto, a qualidade e quantidade de evidncia no so

totalmente convincentes. H necessidade de estudos bem

planejados, em larga escala para avaliar a efetividade e o custo

da acupuntura sob condies da vida real.

I N T R O D U O

As dores de cabea idiopticas so a maior fonte de morbidade (Schwartz

1998; Gbel 1994; Pryse-Phillips 1992; Rasmussen 1991) e causam custos

substanciais (Ferrari 1998). A acupuntura amplamente usada para o

tratamento da dor de cabea e pode ser aplicada como uma modalidade nica

ou como parte de um programa de tratamento mais complexo (Richardson

1986; Millman 1977; Woollam 1998). Apesar desta popularidade, ainda existe

um debate dentro da medicina acadmica sobre se a acupuntura tem efeitos

alm do efeito placebo.

difcil avaliar os efeitos benficos da acupuntura porque o tratamento pode

ter uma variedade de formas. Na acupuntura utilizada no ocidente, pontos fixos

so usados para pacientes com um diagnstico mdico ocidental definido. Em

formas mais tradicionais de tratamento, os acupunturistas variam os pontos

dependendo do diagnstico mdico tradicional chins. Como resultado, os

pacientes com o mesmo diagnstico ocidental podem ser tratados com

diferentes locais dos pontos de acupuntura.

Revises sistemticas sobre o uso da acupuntura para dor crnica em geral

(Patel 1989; ter Riet 1989a; ter Riet 1990) e dores de cabea em particular (ter

Riet 1989b; ter Riet 1989c; ter Riet 1989d) foram publicadas em 1989 e 1990.

Desde aquela poca, um nmero de novos ensaios clnicos tem sido realizado,

e tm-se alcanado um acordo/consenso sobre a classificao das dores de

cabea (IHS 1988). Portanto, necessrio uma reviso sistemtica das

evidncias clnicas disponveis sobre o uso da acupuntura nas dores de

cabea.

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O B J E T I V O S

Determinar se a acupuntura :

-mais efetiva que nenhum tratamento

-mais efetiva que acupuntura placebo

-to efetiva quanto outras intervenes usadas pata tratar dor de cabea

idioptica (primria)

C R I T R I O S P A R A C O N S I D E R A R E S T U D O S P A R A E S T A R E V I S O

Tipos de estudos Foram includos ensaios clnicos randomizados ou quase-randomizados (por

exemplo, por alternnica ou data de nascimento).

Tipos de participantes Foram includos ensaios clnicos conduzidos entre os pacientes com dores de

cabea idiopticas (enxaqueca, dor de cabea do tipo tenso, dor de cabea

acumulativa, dores de cabea classificadas de forma imprecisa como crnicas

ou primrias recorrentes). Os estudos com foco explcito em pacientes com dor

facial foram excludos.

Tipos de interveno Os tratamentos considerados foram:

-aplicao de agulha em pontos de acupuntura, pontos de dor, ou pontos

gatilho

-outros mtodos de estimulao dos pontos de acupuntura (por exemplo,

acupuntura com laser, eletro-acupuntura).

As intervenes controle consideradas foram:

-nenhum tratamento

-placebo

-outro tratamento

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Os ensaios clnicos que compararam apenas diferentes formas de acupuntura

foram excludos.

Tipos de desfechos Os estudos foram includos se eles relatassem pelo menos um resultado clnico

relacionado a dor de cabea (por exemplo, intensidade de dor, avaliao global

da dor de cabea). Os ensaios clnicos relatando apenas parmetros

psicolgicos ou laboratoriais foram excludos, j que eram estudos com

perodos de desfechos de menos de 4 semanas (do incio do tratamento

observao final).

E S T R A T G I A D E B U S C A P A R A A I D E N T I F I C A O D E E S T U D O S

See: Cochrane Pain, Palliative Care and Supportive Care Group search

strategy

Ver: estratgia de busca do grupo de Dor,Cuidados Paliativos e de Apoio da

Cochrane

As seguintes bases de dados foram pesquisadas:

-MEDLINE 1966 a Abril de 2005

-EMBASE 1989 a Abril de 2005

-base de dados do Campo Cochrane para Medicina Complementar

-Registro de Ensaios Controlados Cochrane 2005, Nmero 1

-colees de ensaios individuais e bases de dados particulares

-bibliografias da reviso de artigos dos estudos includos.

As palavras chaves utilizadas na pesquisa realizada nas bases de dados

eletrnicas foram (acupuntura ou acupresso) e (dor de cabea ou

enxaqueca).

_______________________________________________________________

PAIN* OR (PAIN-THRESHOLD) OR (PAIN-MEASUREMENT) OR (PAIN-

CLINICS) OR (MYOFASCIAL-PAIN-SYNDROMES*) OR NOCICEPTORS OR

ANALGESIA* OR ANALGESICS* OR HYPERALGESIA OR analgesi* OR

7

(transcutaneous electric*) OR (nerve stimulation) OR TENS OR acupuncture

OR Glossalgi* OR nociceptor* OR audioanalgesi* OR (electroacupuncture OR

electro-acupuncture) OR hyperalgesi* OR (epidural NEXT anesthe*) OR

(epidural NEXT anaesthe*)

(VASCULAR HEADACHES*) OR arthralgi* OR arthriti* OR (headache* OR

migraine*) OR neuralgi* OR toothache* OR earache* OR colic* OR

(dysmenorrhea OR dysmenorrhoea) OR metatarsalgi*

Randomized controlled trial OR Controlled study OR Randomization OR

(Double blind procedure) OR (Single blind procedure) OR (Clinical trial) OR

(clinical adj5 trial$) OR (doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) OR (blind$ or mask$)

OR Placebo$ OR Random$ OR Methodology OR (latin square) OR crossover

OR (cross-over) OR (Crossover Procedure) OR (Drug comparison) OR

(Comparative study) OR (comparative adj5 trial$) OR (control$ OR prospectiv$

OR volunteer$) OR (exp Evaluation and Follow Up) OR (Prospective study)

_______________________________________________________________

M T O D O S

Seleo dos estudos Todas as referncias identificadas pela pesquisa nas bases de dados foram

selecionadas por dois revisores. Como primeiro passo, ns tentamos identificar

todos os artigos relacionados ao uso da acupuntura para tratamento de dor de

cabea recorrentes que relatassem dados originais. Dos 102 estudos

identificados, 58 foram excludos devido a falta de grupo controle. A avaliao

dos 44 estudos restantes foi realizada por pelo menos dois revisores. Dezoito

estudos foram excludos (tabela Caractersticas dos estudos excludos).

Ocorreram desacordos nos trs estudos (Annal 1992; Borglum-Jensen 1979;

Lenhard 1983). Aps discusso, foi decidido que todos os trs estudos seriam

excludos (para saber as razes, ver a tabela descrevendo as Caractersticas

dos estudos excludos).

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Extrao de dados Informao dos pacientes, mtodos, intervenes e resultados foram extrados

independentemente por pelo menos dois revisores usando uma forma pr-

testada. Ns tentamos obter informao adicional dos primeiros autores ou dos

autores correspondentes aos estudos primrios se necessrio.

Os ensaios foram categorizados por tipo de dor de cabea (enxaqueca e

desordens de enxaqueca, dor de cabea do tipo tenso, mista [pacientes com

diferentes tipos de dor de cabea dentro de um ensaio], e pelo tipo de

interveno controle usada (nenhum tratamento, acupuntura placebo, outro

tratamento).

Avaliao da qualidade A qualidade da qualidade metodolgica dos estudos includos foi avaliada por

pelo menos dois revisores independentes usando duas escalas.

A escala de Jadad et al. (Jadad 1996) possui tens em:

-distribuio randomizada (1 ponto se a distribuio foi descrita como

randomizada + 1 ponto se um mtodo adequado de gerar uma seqncia

randomizada foi descrito)

-duplo-cego (1 ponto se houve um relato que pacientes e avaliadores eram

cegos + 1 ponto quando o procedimento cego foi descrito e adequado)

-relatos das desistncias/excluses (1 ponto se as desistncias e retiradas,

como tambm as razes, foram listadas independentemente para cada grupo

de tratamento)

A pontuao mxima 5. Estudos com 3 pontos ou mais foram considerados

de alta qualidade. Os pontos alcanados para cada um dos trs itens acima

so listados em ordem para cada estudo na tabela descrevendo as

Caractersticas dos estudos includos (por exemplo, para um ensaio obter

todos os pontos em cada item, a pontuao seria 2-2-1). Um resumo dos

pontos para todos os ensaios includos tambm fornecido na Tabela 01.

9

O segundo mtodo de pontuao (a escala de validade interna = EVI) foi

desenvolvido por um membro do time de reviso (KL) e tem sido usado em

vrias revises sistemticas da medicina complementar (Linde 1996a; Linde

1996b; Linde 1997). Este instrumento tem seis itens:

-mtodo de distribuio aos grupos

-ocultao de alocao

-linha de base de pacientes

-pacientes cegos

-avaliadores cegos

-probabilidade vis de seleo aps a distribuio dos grupos por desistncia,

etc.

Cada item pontuado com 0 (critrio no satisfeito ou informao fornecida

insuficiente), 0.5 (critrio parcialmente satisfeito), ou 1 (critrio satisfeito). Os

pontos alcanados para cada dos seis itens so listados em ordem para cada

ensaio na tabela descrevendo as Caractersticas dos estudos includos (Por

exemplo, para um ensaio obter todos os pontos em cada item, a pontuao

seria 1-1-1-1-1-1). Um resumo dos pontos para todos os ensaios tambm

fornecido na Tabela 02.

Para o clculo dos pontos da qualidade metodolgica, a informao fornecida

nas publicaes ou relatos descritos foi usada. Desacordos entre os revisores

foram resolvidos por discusso.

A qualidade da acupuntura foi avaliada por um revisor (GA) que um

especialista em acupuntura e dor de cabea. Este indivduo aprendeu na

Europa tanto a acupuntura tradicional chinesa e a acupuntura ocidental

(reflexoterapia) e pratica ambos os mtodos. Foi entregue apenas a seo de

mtodos dos artigos. As indicaes de origem e fonte, como tambm a

introduo, resultados, e sees de discusso no foram fornecidas. O

acupunturista foi primeiramente questionado como ele trataria os pacientes

includos no estudo. Suas opes eram exatamente ou quase exatamente do

mesmo modo, similarmente, diferentemente, completamente diferente, ou

10

no poderia avaliar devido informao insuficiente (sobre a acupuntura ou

sobre o paciente). Ele foi ento questionado a avaliar seu grau de confiana

que a acupuntura foi aplicada de uma maneira apropriada em uma escala

visual de 100-mm (com 0% = completa falta de evidncia que a acupuntura foi

apropriada, e 100% = total certeza que a acupuntura foi apropriada). O ultimo

mtodo foi proposto por um membro do time de reviso (AW) e tem sido usado

em uma reviso de ensaios clnicos de acupuntura para dor nas costas (Ernst

1998). Na tabela descrevendo as Caractersticas dos estudos includos a

avaliao do acupunturista resumida sob Mtodos (por exemplo,

similarmente/70% para um ensaio onde o acupunturista trataria similarmente

e 70% a confiana que a acupuntura foi aplicada apropriadamente). Um

resumo das pontuaes designadas para todos os ensaios includos tambm

fornecida na Tabela 03. Para atualizaes desta reviso ns planejamos

envolver mais acupunturistas nestas avaliaes.

R E S U M I N D O O S R E S U L T A D O S As principais medidas de resultado pr-definidas para a anlise quantitativa foi

o nmero de dias com dor de cabea por ms no ltimo perodo de

acompanhamento. Outros resultados pr-planejados incluam intensidade da

dor, durao e freqncia dos ataques de dor de cabea, e uso de medicao.

O tipo e a cronometragem das medidas dos resultados foram to

inconsistentes e a apresentao dos resultados to freqentemente

insuficientes que no foi possvel calcular o tamanho do efeito estimado para a

maioria dos ensaios que deveriam ter, a principio, dados descritos. Portanto,

ns extramos os dados disponveis em intensidade e freqncia de dor para

as primeiras medidas obtidas (ltima fase de tratamento superior a um mximo

de 2 meses aps o tratamento) e o ltimo acompanhamento (pelo menos 2

meses aps o final do tratamento) e resumidas em uma forma de tabela/tabular

(ver Tabelas 04 e 05).

Ns tambm extramos dados da resposta global ao tratamento. Se no

houvessem dados da resposta global, os dados de freqncia ou ndices de

dor de cabea eram usados. A reposta era definida como pelo menos 33% de

11

melhora (como os ensaios usavam tipicamente ou 33% ou 50% de melhora da

linha de base como um limite para definir resposta). A proporo entre o grupo

de acupuntura e o grupo da acupuntura placebo e seus intervalos de confiana

de 95% foram calculados. Devido grande diferena clnica ns nos

abstivemos de calcular as estimativas agrupadas.

Devido ao fato de ter sido antecipado que a metanlise quantitativa poderia no

ser possvel, pelo menos dois revisores independentes votaram nas seguintes

categorias como uma estimativa bruta do resultado geral para cada estudo:

-2 = grupo controle melhor que o acupuntura (significante)

-1 = grupo controle melhor que o acupuntura (tendncia)

0 = sem diferena

1 = acupuntura melhor que o grupo controle (tendncia)

2 = acupuntura melhor que o grupo controle (significante)

Ocorreram desacordos para apenas dois estudos (Dowson 1985; Carlsson

1990). Em ambos os casos, a ltima pontuao favorvel foi usada.

D E S C R I O D O S E S T U D O S Vinte e seis estudos com um total de 1151 pacientes (mdia, 37; alcance, 10-

150) satisfizeram os critrios de incluso. Dezesseis ensaios foram conduzidos

entre pacientes com enxaqueca, seis entre pacientes com dor de cabea do

tipo tenso, e quatro entre pacientes com vrios tipos de dor de cabea. Um

dos ensaios de enxaqueca foi conduzido entre crianas. Oito ensaios usaram o

critrio da Sociedade Internacional de Dor de Cabea (SID 1988) para

classificar as sndrome da dor de cabea, dois usaram o critrio do Comit Ad

Hoc (Ad Hoc 1962), e o estudo com crianas usou o critrio Prensky (Prensky

1979).

Dezessete ensaios foram placebo-controlado. Onze destes usaram agulhas

placebo, isto , as agulhas eram posicionadas em pontos distantes dos

pontos de acupuntura ou eram agulhas superficiais; os seis restantes usaram

outros procedimentos que no envolviam penetrao da pele. Quatro estudos

compararam acupuntura com tratamento medicamentoso, dois com fisioterapia,

um combinando relaxamento e massagem, e um combinando medicamentos

12

chineses tradicionais. Um estudo (tipo III) comparou acupuntura, nenhum

tratamento, e um programa de tratamento biocomportamental. As intervenes

utilizadas de acupuntura variaram consideravelmente. Em trs estudos a

interveno teste no foi a acupuntura com agulha e sim a acupuntura com

laser (Ho 1999; Lavies 1998) ou estimulao nervosa eltrica transcutnea

(TENS) nos pontos de acupuntura (Heydenreich 1989a). Um estudo tinha um

grupo de acupuntura com agulha e um grupo de TENS nos pontos de

acupuntura (Heydenreich 1989b). Em oito estudos a razo da escolha dos

pontos foi a Medicina Tradicional Chinesa; sete deram outras razes; 10 no

foram claros sobre suas razes; e em um ensaio os pontos eram baseados

apenas no local sensvel. A informao bsica sobre a qualificao e

experincia dos acupunturistas do estudo foi fornecida em apenas dez casos. A

ativao do DeChi, uma sensao irradiante fornecida para indicar a

efetividade da agulhada, foi raramente relatada.

Todos dos 17 ensaios placebo-controlados tentaram mascarar os pacientes.

Pelo menos cinco destes ensaios no informaram os pacientes que um grupo

iria receber acupuntura placebo (os pacientes foram informados que dois

tipos de acupuntura seriam comparados). Em pelo menos dois ensaios

adicionais nos quais a interveno placebo no envolveu agulhas (Dowson

1985; Shi 2000) parece provvel que um procedimento similar foi seguido (de

outra maneira no teria sido possvel aos pacientes serem cegos).

O perodo mdio de tratamento foi de 8 semanas (variando de 6-26) com oito

sesses de tratamento (variando de 6-12; um estudo levou em conta a

possibilidade de 3 etapas de tratamento com 10 sesses cada). Nos 21

estudos que acompanharam os pacientes aps a concluso da fase de

tratamento, o tempo mdio de acompanhamento foi de 26 semanas (variando

de 3 a 104).

Os resultados mais comumente relatados foram a freqncia da dor de cabea

(dias com dor de cabea ou nmero de crises de dor de cabea) e intensidade

da dor, mas em muitos estudos os resultados foram relatados com insuficincia

de detalhes. Humor subjetivo, qualidade de vida, uso de medicamento, e

13

incapacidade foram relatados em uma minoria de estudos (algumas vezes

estes desfechos parecem ter sido monitorados, mas no foram relatados).

Dezoito estudos usaram dirios de dor de cabea para avaliao do resultado,

e quatro usaram medidas pontuais (avaliao retrospectiva dos desfechos dos

pacientes em um determinado momento). Os quatro ensaios restantes no

descreveram o mtodo usado de avaliao da dor de cabea.

Ns tentamos contactar os autores de 20 estudos; 13 responderam. Estes

contatos forneceram informao adicional muito pouco relevante com uma

exceo na qual o autor forneceu dados individuais do paciente (Vincent 1990).

Q U A L I D A D E M E T O D O L G I C A D O S E S T U D O S I N C L U D O S

A maioria destes ensaios tiveram deficincias metodolgicas e/ou de

informao. A ocultao de alocao foi descrita em apenas trs estudos: um

utilizou uma central de radomizao por chamadas telefnicas, e dois usaram

envelopes fechados. O autor de um quarto estudo nos informou que havia

utilizado envelopes fechados. A pontuao mdia de Jadad foi de 1.5 (variando

de 1 a 5) de uma possvel pontuao mxima de 5 (ver Tabela 01), e a

pontuao mdia de validade interna foi de 2.5 (variando de 1 a 5) de uma

possvel pontuao mxima de 6 (ver Tabela 02). O sucesso do mascaramento

foi testado em dois ensaios (ambos relataram que foi bem sucedido). Relatos

de desistncia e excluses foram satisfatrios em apenas metade dos estudos.

Oito estudos no listaram os critrios de incluso, e 14 no descreveram as co-

intervenes. O relato dos dados de dor de cabea complexa foi raro. As

pontuaes de qualidade alcanadas por um dado estudo nem sempre

concordaram com nossa impresso subjetiva de sua qualidade.

Ns temos dvidas particulares sobre quatro estudos (Heydenreich 1989a;

Heydenreich 1989b; Lehmann 1991; Gao 1999), todos relataram resultados

extremamente positivos, mas foram insuficientemente descritos (ver a tabela

descrevendo as Caractersticas dos estudos includos para mais detalhes).

Alm de uma falta geral de detalhes nos relatos, nem Heydenreich et al.

(Heydenreich 1989b) nem Lehmann et al. (Lehmann 1991) forneceram

14

informaes sobre as desistncias. Alm disso, a terapia controle usada por

Heydenreich et al. (Heydenreich 1989b) pode no ter sido apropriada (o uso a

longo prazo do composto de ergotamina utilizado poderia, provavelmente,

agravar ao invs de aliviar a dor de cabea). Finalmente, enquanto est

estabelecido que os paciente includos por Lehmann et al. (Lehmann 1991)

tiveram enxaqueca, seu relato de uma freqncia mdia de linha de base foi de

22 dias de dores de cabea por ms, o que dificilmente compatvel com este

diagnstico. Gao et al. (Gao 1999) relataram que 24 dos 32 pacientes tratados

com acupuntura estavam curados (definido como sintomas que

desapareceram completamente sem recorrncia por um ano). Embora a

interveno da acupuntura neste estudo parece ter sido bem feita, uma razo

de sucesso como esta difcil de acreditar. O estudo no-cego no relata como

a dor de cabea foi monitorada ou se houve desistncias e excluses. Alm

disso, como a durao da doena foi de 1 ms a 15 anos, parece duvidoso se

todos os pacientes realmente sofriam de enxaqueca.

Um estudo (Kubiena 1992) que parecia bem planejado metodologicamente,

falhou completamente na prtica: uma grande proporo de pacientes

desistiram na fase inicial do estudo.

O acupunturista avaliador (GA) achou-se incapaz de avaliar a qualidade da

acupuntura em sete estudos devido descrio ser insuficiente (ver Tabela

03). Em cinco estudos ele teria tratado de uma maneira diferente ou

completamente diferente, em sete estudos similarmente e, em seis estudos,

exatamente da mesma maneira. O grau de confiana sobre a aplicao

apropriadamente da acupuntura variou de 10% a 95%.

R E S U L T A D O S Os estudos eram muito diferentes em relao aos pacientes, acupuntura e

intervenes controle, e ao tipo e momento da avaliao dos desfechos. Alm

disso, os dados foram freqentemente apresentados com detalhes insuficientes

(por exemplo, sem desvio padro e com apenas alguns dos desfechos

apresentados). Portanto, ns no realizamos uma metanlise quantitativa.

15

E N S A I O S P L A C E B O - C O N T R O L A D O S E M P A C I E N T E S C O M E N X A Q U E C A

Um total de 11 estudos comparou acupuntura com acupuntura placebo entre

pacientes com enxaqueca. Dois (Baust 1978; Dowson 1985) no acharam

efeitos sobre a acupuntura placebo, trs (Henry 1986; Weinschtz 1993; Ho

1999) mostraram tendncias a favor da acupuntura, e em cinco (Ceccherelli

1992; Heydenreich 1989a; Pintov 1997; Vincent 1989; Weinschtz 1994) os

pacientes no grupo da acupuntura foram melhores significativamente do que

aqueles no grupo da acupuntura placebo. No ensaio restante (Kubiena 1992)

uma tendncia positiva foi afirmada pelos autores, mas este estudo foi julgado

como no tendo interpretao por ambos revisores que o avaliaram devido

desistncia muito alta.

A Tabela 04 fornece um panorama dos resultados com relao ao nmero de

dias com dor de cabea, ou freqncia de crises, e intensidade. A maioria dos

estudos relatou diferenas a favor da acupuntura para pelo menos um

desfecho, porm a magnitude dos efeitos e dos resultados na verdade, foram

consideravelmente influenciados e variados. A durao da dor de cabea e o

uso de medicao foram raramente relatados de um modo interpretvel. Sete

artigos relatarm dados em nmero de avaliados (Baust 1978; Ceccherelli 1992;

Henry 1986; Heydenreich 1989a; Ho 1999; Weinschtz 1993; Weinschtz

1994). Em dois estudos adicionais tais dados estavam ambos disponveis em

relao a freqncia da dor de cabea (Dowson 1985) ou poderiam ser

calculados a partir dos dados individuais do paciente (dias sem dor de cabea)

(Vincent 1990).

Ensaios placebo-controlados em pacientes com dor de cabea tensional: Em um estudo do tipo cross-over Hansen et al. (Hansen 1985) encontraram

que os ndices de dor de cabea foram significativamente melhores aps a fase

de acupuntura verdadeira do que aps a fase de acupuntura placebo. No

foram relatados outros desfechos. Tavola et al. (Tavola 1992) no encontraram

diferenas significantes entre acupuntura e placebo (n = 30). Entretanto, todos

os trs revisores que avaliaram este estudo interpretaram os dados

16

apresentados mostrando uma tendncia a favor da acupuntura (por exemplo,

diminuio da freqncia de dor de cabea para 44% no grupo da acupuntura

contra 21% no grupo controle; o uso de medicamento diminuiu 58% no grupo

da acupuntura versus 28% no grupo controle). Johansson et al. (Johansson

1991) relataram que a acupuntura foi significativamente mais efetiva do que a

acupuntura placebo, mas no foram apresentados dados atuais. Um pequeno

estudo piloto metodologicamente rigoroso (White 1996) no encontrou

diferenas significantes entre a acupuntura e a acupuntura placebo, mas os

resultados no puderam ser interpretados devido a grandes diferenas nas

caractersticas basais entre os dois grupos (a favor do grupo de acupuntura

placebo) a ao tamanho da amostra extremante pequeno (n = 10).

Ensaios comparando acupuntura com outro tratamento e sem tratamento em pacientes com enxaqueca: No nico ensaio metodologicamente confivel e completo (Hesse 1994)

comparando acupuntura com tratamento farmacolgico (metoprolol). Os

autores afirmaram que ambos os tratamentos eram igualmente efetivos, mas

todos os trs revisores que avaliaram este estudo concluram que houve uma

tendncia a favor do metoprolol em termos de eficcia. Entretanto, o metoprolol

tambm apresentou mais efeitos colaterais. Por outro lado, dois ensaios

completos (Heydenreich 1989b; Lehmann 1991), ambos com agulhas e eletro-

acupuntura foram significativamente mais efetivos que o tratamento

medicamentoso, mas as dvidas a respeito da validade destes estudos

parecem ser justificveis (veja acima, em Qualidade metodolgica dos estudos

includos).

Em um ensaio de Doerr-Proeske et al. (Doerr-Proske 1985), um programa

biocomportamental foi considerado ser mais efetivo que a acupuntura (sem

diferena estatistica em um ensaio com apenas 10 pacientes em cada grupo).

Este ensaio tambm incluiu um grupo sem tratamento (lista de espera); os

pacientes neste grupo foram levemente piores do que aqueles recebendo

acupuntura.

17

Gao et al. (Gao 1999) compararam a acupuntura e a prescrio de uma droga

tradicional Chinesa em 64 pacientes com enxaqueca. Os autores relataram

resultados extremamente positivos. Nossas consideraes sobre o estudo

esto resumidas acima, na seo de qualidade metodolgica de estudos

includos, e na tabela descrita sobre as Caractersticas dos estudos includos.

Ensaios comparando fisioterapia e acupuntura em pacientes com dor de cabea do tipo tenso: Carlsson et al. (Carlsson 1990) encontraram que a fisioterapia individualizada

foi mais efetiva que a acupuntura tanto para a intensidade da dor de cabea e

bem-estar mental. No pequeno ensaio de Ahonen et al. (Ahonen 1984), a

acupuntura foi considerada pelo menos to efetiva quanto a fisioterapia.

Ensaios placebo-controlados em pacientes com vrios tipos de dores de cabea: Lavies (Lavies 1998) no encontrou diferenas significantes entre a acupuntura

com laser e a acupuntura placebo com laser em um estudo cross-over em 12

pacientes com enxaqueca e dor de cabea tensional. Entretanto, devido

grande diferena nas caractersticas basais entre os dois grupos, este estudo

de difcil interpretao. Shi et al. (Shi 2000) acharam diferenas clinicamente

relevantes entre a acupuntura verdadeira e a acupuntura placebo com laser

logo aps o tratamento e aos 6 meses de acompanhamento, no que diz

respeito a intensidade da dor, incapacidade, queixas, e estado depressivo;

entretanto, eles no apresentaram nem o diagnostico de dor de cabea dos

participantes, nem qualquer diferena estatstica inferencial entre os grupos.

Acupuntura versus tratamento farmacolgico em pacientes com vrios tipos de dor de cabea: Loh et al (Loh 1984) acharam que a acupuntura foi discretamente mais eficaz

do que o tratamento farmacolgico individualizado. Oito dos 23 pacientes do

grupo acupuntura responderam ao tratamento comparados aos 4/25 pacientes

do grupo com medicamento. Os pacientes poderiam passar para o tratamento

alternativo aps 3 meses. Onze dos 23 pacientes originalmente recebendo

18

acupuntura escolheram esta opo, comparados aos 18/25 pacientes que

originalmente recebiam medicao.

Acupuntura versus massagem e relaxamento em pacientes com enxaqueca ou dor de cabea tensional: Wylie et al. (Wylie 1997) encontraram uma grande reduo nas pontuaes de

dor de cabea aps massagem e relaxamento combinados, comparado a

acupuntura em pacientes com dor de cabea do tipo tenso (n = 40) ou

enxaqueca (n = 27). Entretanto, os dados apresentados sugerem que os

efeitos diferiram consideravelmente entre os pacientes com dor de cabea

tensional (aqueles recebendo massagem e relaxamento tiveram uma reduo

muito maior) comparados aos pacientes com enxaqueca (aqueles recebendo

acupuntura tiveram uma reduo muito maior) (ver Tabela 05).

Efeitos a longo-prazo da acupuntura (ver tambm Tabelas 04 e 05): Treze estudos tiveram perodos de acompanhamento de pelo menos 6 meses

aps a terapia. A maioria destes estudos tiveram que ser interpretados com

cautela devido a perda de acompanhamento (Kubiena 1992, Carlsson 1990),

grandes deficincias de relatos (Dowson 1985; Shi 2000; Weinschtz 1993;

Weinschtz 1994; Ahonen 1984) ou validade geral duvidosa (Gao 1999;

Heydenreich 1989a; Heydenreich 1989b; Lehmann 1991). Os resultados dos

dois ensaios mais rigorosos (Vincent 1990; Tavola 1992) sugeriram que as

melhoras aps a acupuntura podem persistir mais que 6 meses aps a

interrupo da terapia.

Avaliao de qualidade: Dos sete estudos interpretveis com uma pontuao de Jadad de 3 ou mais,

dois estudos de enxaqueca tiveram tendncia positiva comparados ao placebo

(Henry 1986; Ho 1999), um no foi diferente do placebo (Baust 1978), e um

teve tendncia negativa comparado ao tratamento padro (Hesse 1994). Para

a dor de cabea tensional, um estudo foi avaliado positivo (Hansen 1985), e um

teve tendncia positiva comparado ao placebo (Tavola 1992). Um estudo de

acupuntura com laser em pacientes com enxaqueca e dor de cabea tensional

no mostrou diferena em relao ao placebo (Lavies 1998).

19

Entre os quatro estudos interpretveis pontuando 4 pontos ou mais na escala

de validade interna, um ensaio de enxaqueca foi positivo (Vincent 1989) e um

tendeu ao positivo (Henry 1986) comparados ao placebo, enquanto um estudo

teve tendncia ao negativo comparado ao tratamento padro (Hesse 1994).

Para a dor de cabea tensional um estudo foi positivo (Hansen 1985) e um

tendeu ao positivo (Tavola 1992) comparados ao placebo.

Finalmente, se apenas estudos interpretveis foram considerados nos quais o

acupunturista tinha pelo menos 70% de certeza que a acupuntura foi

apropriada, houve, para enxaqueca, trs positivos (Ceccherelli 1992; Vincent

1989; Weinschtz 1994) e dois estudos tendendo ao positivo (Ho 1999;

Weinschtz 1994) comparados ao placebo. Outro estudo (Gao 1999) foi

classificado como positivo comparado ao tratamento farmacolgico tradicional

chins com drogas. Para dor de cabea tensional houve novamente um

positivo (Hansen 1985) e um com tendncia ao positivo (Tavola 1992). Um

estudo placebo-controlado adicional, no qual os diagnsticos de dor de cabea

no foram descritos, foi positivo (Shi 2000).

D I S C U S S O A evidncia existente apia o valor da acupuntura para o tratamento das dores

de cabea idiopticas. Entretanto, a qualidade e a quantidade de evidncia no

totalmente convincente. A maioria dos estudos comparando a acupuntura

verdadeira e placebo em pacientes com enxaqueca e dor de cabea tensional

mostra pelo menos uma tendncia favorvel acupuntura verdadeira. Porm, a

maioria dos estudos eram pequenos e eram relatados inadequadamente ou

tinham falhas metodolgicas. Alm disso, os estudos variaram muito em

relao natureza precisa da interveno da acupuntura e do mtodo de

avaliao do resultado. Quando a proporo dos pacientes responsveis ao

tratamento dos estudos placebo-controlado foram plotados no grfico contra

uma estimativa de preciso, a forma foi assimtrica sugerindo um vis de

publicao ou outros vises.

20

H evidncia insuficiente para avaliar como o quando a acupuntura

comparvel a nenhum tratamento e o quanto a acupuntura to efetiva quanto

como outros tratamentos para para dor de cabea a no tratamento e se to

efetiva quanto outros tratamentos.

Nossos achados so similares aos de duas revises sistemticas recentes

sobre uma variedade de modalidades de tratamento comportamental e fsico,

incluindo acupuntura para enxaqueca (Goslin 1999) e dor de cabea tensional

(McCrory 2000).

Ns pesquisamos uma quantidade de fontes diferentes para identificar todos os

ensaios relevantes ao nosso assunto. Ns no fomos capazes de identificar

quaisquer estudos no publicados. Alm disso, em nossa pesquisa de literatura

foi selecionado apenas um estudo chins e nenhum da Rssia, onde a

acupuntura difundida. A literatura destes pases suprida pelas bases de

dados apenas de forma parcial; sendo assim, possvel que existam estudos

passveis de incluso que, porm no foram identificados. Entretanto, as

evidncias da Rssia e China devem ser interpretadas com cautela pois tem

sido mostrado, usando acupuntura como um exemplo, que os pesquisadores

destes pases publicam resultados positivos quase que exclusivamente

(Vickers 1998).

Relatos insuficientemente difundidos tornaram difcil e at impossvel a

avaliao da qualidade metodolgica e a extrao de dados. A ocultao de

alocao foi raramente descrita, e o relato de desistncias e retiradas foi

freqentemente incompleto. Apenas dois dos estudos cegos testaram o

mascaramento. Testar o sucesso do mascaramento em estudos placebo-

controlados parece ser importante, j que uma proporo de pacientes pode

procurar para qual grupo eles foram distribudos. Esclarecer aos participantes

do estudo placebo-controlado que duas formas de acupuntura sero

comparadas pode ajudar com o recrutamento e no mascaramento; porm isto

ticamente duvidoso. A pontuao de qualidade para mascaramento dos

avaliadores provou ser difcil em nossa reviso, j que a avaliao foi feita

praticamente pelos prprios pacientes nos dirios de dor de cabea.

21

Conseqentemente, um estudo no qual os pacientes eram mascarados ao

tratamento pde ser considerado um duplo-cego (pacientes e avaliadores

cegos). Entretanto, para os nossos mtodos de pontuao, aqueles que

recolheram os dirios de dor de cabea, tambm tinham que ser cegos para o

estudo ser considerado duplo-cego.

Avaliar a enxaqueca e as dores de cabea tensionais de uma maneira

clinicamente significativa uma questo complexa. Freqncia, intensidade,

durao, necessidade de medicao, acompanhamento dos sintomas, humor,

funo social, atividade diria, e dias de trabalho perdidos, so indicadores

relevantes. Os diferentes mtodos de medidas dos desfechos usados nos

estudos includos e a falta de detalhes na apresentao dos resultados

impediram o clculo do tamanho do efeito dos desfechos. O clculo da

proporo dos pacientes responsveis ao tratamento tiveram que ser

interpretadas com extrema cautela e devem apenas ser vistas como um

indicador muito bruto da tendncia geral dos resultados. Por exemplo, a

resposta no foi definida de uma maneira uniforme nos estudos includos. Alm

disso, os desfechos dicotmicos como proporo de resposta ao tratamento,

quando usados em estudos pequenos, esto associados com um grande

intervalo de confiana, indicando um poder estatstico e preciso muito baixos.

Isto explica porque nossas opinies e o resumo narrativo fornecem um

resultado discretamente mais otimista do que a anlise da proporo de

resposta ao tratamento.

Em uma verso previamente publicada desta reviso (Melchart 1999) ns

apresentamos uma estimativa para a razo da proporo da resposta ao

tratamento nos estudos placebo-controlados. Reconsiderando a grande

diferena dos estudos em relao aos pacientes, intervenes teste e controle,

mtodos de medidas, definies da resposta ao tratamento, validade interna e

externa, e um grfico de funil assimtrico, ns decidimos nos abster de

qualquer combinao de dados nesta verso atualizada. No processo de

reviso contempornea para esta reviso, foi sugerido que ns deveramos

incluir uma anlise de sensibilidade incluindo apenas estudos com pontuao

de pelo menos 3 na escala de Jadad. Como ns nos abstivemos de combinar

22

resultados, no foi possvel a anlise de sensibilidade formal incorporando as

pontuaes de qualidade. Quando ns discutimos os trs diferentes mtodos

de avaliao da qualidade (escala de Jadad, escala de validade interna, e se a

acupuntura apropriada) os resultados foram contraditrios. Baseados na

escala de Jadad (Jadad 1996), os resultados parecem menos positivos para a

enxaqueca, enquanto os estudos nos quais a confiana de que a adequao

da acupuntura foi classificado como alto e teve mais achados positivos. Dado o

alto grau de heterogeneidade dos estudos e a natureza relativamente bruta dos

mtodos de avaliao de qualidade disponveis e das opinies, os resultados

dessa abordagem sensitiva no deveriam ser superinterpretados.

C O N C L U S E S D O S R E V I S O R E S

Implicaes para a prtica Devido diferena clnica e baixa qualidade metodolgica dos estudos

includos, recomendaes vlidas para a prtica clnica no podem ser feitas.

No geral, algumas formas de acupuntura parecem ser benficas, mas no est

claro qual a estratgia de tratamento (pontos, tipo de estimulao, freqncia,

etc) e quais os profissionais podem ser mais promissores para grupos

particulares de pacientes.

Embora no livre do risco (Norheim 1996; Ernst 1995), a acupuntura parece ser

relativamente segura nas mos de profissionais qualificados. Portanto, ns

conclumos que pacientes com dor de cabea que querem tentar a acupuntura

no deveriam ser desencorajados. A proposta de tratamento com acupuntura a

pacientes com dor de cabea tambm parece justificvel. Se a acupuntura

deve ser mais recomendada e, se assim for, qual o tipo de acupuntura deve ser

oferecido, so questes que no podem ser respondidas atualmente.

Implicaes para pesquisa O uso difundido de acupuntura, os resultados promissores, e a freqncia da

qualidade insuficiente de estudos disponveis requerem pesquisas adicionais.

Maiores estudos placebo-controlados so necessrios para confirmar (ou

refutar) a evidncia disponvel que os efeitos da acupuntura nos que sofrem de

23

dor de cabea so verdadeiramente especficos. Entretanto, como a

acupuntura placebo pode ter seus prprios efeitos especficos, ou poderia pelo

menos ser um placebo mais potente que o fornecimento de uma plula, a

evidncia derivada de tais ensaios pode subestimar os benefcios da

acupuntura (Sanchez-Araujo 1998). Mais estudos pragmticos comparando a

acupuntura com tratamentos no-profilticos e outras intervenes profilticas

so necessrios para avaliar a efetividade e custo-efetividade sob condies de

vida real. Estudos observacionais a longo prazo seriam teis para determinar

por quanto tempo os efeitos da acupuntura duram e quais pacientes so mais

provveis a se beneficiar com o tratamento. Devido ao fato de a acupuntura ser

aplicada de diferentes maneiras por diferentes acupunturistas, necessrio

investigar os padres de prtica para garantir que futuros estudos

randomizados testem as estratgias da acupuntura que so realmente

difundidas na prtica.

Estudos de acupuntura de maior tamanho da amostra. Atualmente, os clculos

do tamanho da amostra para comparaes da acupuntura versus acupuntura

placebo ou sem tratamento poderiam ser baseados nas propores de

resposta ao tratamento obtidas em nosso local de estudo. Em mdia, a

proporo de resposta nos estudos revisados foram cerca de 60% nos grupos

de tratamento e cerca de 40% nos grupos placebo. Para detectar tamanha

diferena com 90% de poder (alpha nvel 0.05, teste two-sided), 140 pacientes

por grupo deveriam ser includos em um estudo. Tamanhos de amostras

menores poderiam ser possveis se outros desfechos (como o nmero de dias

com dor de cabea) so empregados como desfechos primrios. Alm disso,

futuras pesquisas deveriam seguir diretrizes especficas em relao aos

critrios de incluso, classificao das dores de cabea, controle de co-

intervenes, e medidas de resultados para estudos de dor de cabea (IHS

1991; IHS 1995), e devem seguir as diretrizes gerais para realizao dos

estudos (Begg 1996). Devido evidncia atual na questo de se os principais

efeitos da acupuntura, a freqncia das crises de dores de cabea ou sua

intensidade no completamente consistente, ambos resultados deveriam ser

cuidadosamente monitorados nos futuros estudos.

24 TABELA 05 ACUPUNTURA VS OUTRAS INTERVENES: RESULTADOS PARA FREQUENCIA E INTENSIDADE

Estudo

(diagnstico) Medida de freqncia

2mo (acu vs. outro)

Medida de intensidade

2mo (acu vs. outro) Controle

Contagem de voto

Ahonen 1984 (TTH)

< 2 dias/semana com dor de cabea

5/12 vs. 2/10 No relatado

Escala anlogo visual

No relatado No relatado

fisioterapia 0

Carlsson 1990 (TTH)

5-escala de ndice de passo

'reduzida em ambos os grupos'

No relatado

Escala anlogo visual (valores de linha de base acup 41 +/- 32, fisioterapia 52 +/- 22; todos os valores extrapolados da figura)

40 +/- 34 vs. 28 +/- 22

52 +/- 32 vs. 29 +/- 22

Fisioterapia -2

Doerr-Proske 1985 (Migraine)

mdia % reduo de dias de dor de cabea

32% vs. 38% No mensurado

mdia % de reduo

48% vs. 44%

No mensurado

Programa biocomportamental

-1

Gao 1999 (Migraine)

No mensurado?

No mensurado? Drogas Chinesas +2

Hesse 1994 (Migraine)

Nmero de ataques de enxaqueca (diferena mdia acup vs. metoprolol, com 95% CI)

0.7 (-1.6 to 2.7)

No mensurado

3-escala pontual 0.3 (0.1 a 0.5)

No mensurado

metoprolol -1

Heydenreich 1989b (Migraine) (needle acu vs. acupuncture-like TENS vs. drug therapy)

mdia % reduo de dias de dor de cabea

No apresentado

80% vs. 76% vs. 38%

Impreciso No apresentado

45% vs. 44% vs. 15%

iprazochrom e dihidroergotoxin- mesilate

+2

Lehmann 1991 (Migraine) (needle acupuncture vs. electro-acupuncture vs. propanolol)

Dias com dor de cabea

No apresentado

7 vs. 5 vs. 18

Reduo do ndice mdio de enxaqueca

No apresentado

54% vs. 72% vs. 8%

propranolol +2

Loh 1984 impreciso No No impreciso No No Terapia de drogas +1

25 Estudo

(diagnstico) Medida de freqncia

2mo (acu vs. outro)

Medida de intensidade

2mo (acu vs. outro) Controle

Contagem de voto

(Mixed) apresentado mensurado apresentado mensuradoWylie 1997 (Migraine)

Dias com enxaqueca

1.7 vs. 2.7 No mensurado

ndice de dor total

61 vs. 154 No mensurado

Massagem e relaxamento

+1

Wylie 1997 (TTH)

Dias com dor de cabea

No apresentado

No mensurado

ndice de dor total

162 vs. 50 No mensurado

Massagem e relaxamento

-2

26

TABELAS Caractersticas dos estudos includos

Estudo Ahonen 1984 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base? Tratamento? Acompanhamento 28 semanas Escalas de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0.5-0-0-0 Avaliao do acupunturista: similarmente/60% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 22?/22 Condio: dor de cabea miognica Demogrficos: idade mdia 46 anos (acup) e 37 (controle); 82% mulheres Local: departamento neurolgico de pacientes externos do hospital universitrio na Finlndia Tempo desde comeo das dores de cabea: 5.7 anos Intervenes Pontos de acupuntura: GB8, GB20, BL10, BL12, BL15, Chuanxi e pontos de presso no pescoo. Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi: sem informaoNmero de sesses de tratamento: impreciso (10 minutos cada) Freqncia das sesses de tratamento: sem informao Interveno controle: fisioterapia (parafango, massagem, ultrassom) Resultados Mtodo par medida do resultado: medida do ponto (sem dirios); apenas dados por acompanhamento apresentado. Razes do entrevistado: 7/12 (acup) vs. 3/10 (fisioterapia) Freqncia: 5/12 (acup) vs. 2/10 (fisioterapia) com um dia ou menos de dor de cabea/semana Intensidade: no relatada Durao: no mencionada Medicao: diminuiu em 6/12 (acup) vs. 4/10 (fisioterapia) Anotaes Concluso do autor: ambos os tratamentos so similarmente efetivos Concluso dos revisores: ambos os tratamentos so similarmente efetivos Comentrios: relatos insuficientes; imprecisos se houve desistncias/retiradas, medida de resultado pobre; tamanho da amostra muito pequeno para avaliar a equivalncia das duas terapias. Ocultao da alocao B Estudo Baust 1978 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: paciente, medico avaliador Desistncias/retiradas: sem informao Perodo de observao: perodo de observao individualizado (10 intervalos entre os ataques de enxaqueca no perodo de linha de base)

27

Escalas de qualidade: Jadad: 1-2-0; IVS: 1-0-0-1-1-0 Avaliao do acupunturista: similarmente/35% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 44/44 Condio: enxaqueca (terapia-resistente) Demogrficos: sem informao Local: impreciso, Alemanha Tempo de incio das dores de cabea: 75% dos pacientes > 5 anos Intervenes Pontos de acupuntura: se a dor principalmente frontal: GB 14, Ex3, LI 4; temporal: Ex9, GB 20, TE5; occipital: GV 15, BL 10, BL 60 Informao sobre os acupunturistas: n = 2, sem informao sobre experincia e qualificao Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 6 Freqncia das sesses de tratamento: a cada 2 dias Interveno do grupo controle: pontos placebo 2-3 cm de distncia dos pontos verdadeiros Resultados Mtodo para medida do resultado: dirio do paciente, todas as anlises tiveram foco em um ndice (freqncia integrada, intensidade e durao) Razes dos entrevistados: 14/23 (acup) vs. 14/21 (placebo) Sem informao de freqncia, intensidade, durao ou medicao Anotaes Concluso do autor: boa resposta em ambos os grupos, sem diferena entre os grupos Concluso dos revisores: boa resposta em ambos os grupos, sem diferena entre os grupos Comentrios: apresentao de dados insuficiente, perodo de observao varivel, os pacientes no eram informados que poderiam receber um placebo. Ocultao da alocao B Estudo Carlsson 1990 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: envelope fechado Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: possvel parcialidade (8 desistncias em acup., 2 no grupo de fisioterapia) Perodo de observao: linha de base 3-8 semanas, tratamento 2-8 semanas, acompanhamento 7-12 meses Escalas de qualidade: 1-0-1; IVS: 1-0.5-0.5-0-0-0.5 Avaliao do acupunturista: completamente diferente/10% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 62/52 Condio: dor de cabea crnica de tenso (Ad Hoc) Demogrficos: idade mdia 34 anos; todas mulheres Local: hospital/departamento de pacientes externos, Sua Tempo de incio das dores de cabea: mdia de 9 anos Intervenes Pontos de acupuntura: pontos locais: GB 20, GB 21; pontos distais: LI 4 Informao sobre os acupunturistas: n = 2; sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 5 a 10 sesses de 20 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1-2/semana

28

Interveno controle: fisioterapia individualizada (10-12 sesses de 30 a 45 minutos cada, incluindo relaxamento, automassagem, TENS, crioterapia, tcnicas de coping) Resultados Mtodo para medida de resultado: medida dos pontos (sem dirio) Razes dos entrevistados: no mencionadas Freqncia: reduzida em ambos os grupos (p < 0,01 em acup., p < 0,001 no grupo de fisioterapia) Intensidade: pontuao mdia EAV 40 +/- 34 (acup) vs. 28 +/- 22 (fisioterapia) aps tratamento e 52 +/- 32 (acup) vs. 29 +/- 22 (fisioterapia) no acompanhamento Durao: no mencionada Medicao: no mencionada Outros: funo total melhorada em ambos os grupos, bem-estar mental apenas na fisioterapia Anotaes Concluso do autor: outra terapia significativamente melhor Concluso dos revisores: outra terapia significativamente melhor Comentrios: publicao mltipla; desistncias diferentes entre os grupos; grupo controle teve mais terapia que o grupo de acupuntura. Ocultao da alocao A Estudo Ceccherelli 1992 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: sem desistncias ou retiradas Perodo de observao: linha de base imprecisa, tratamento 10 semanas, acompanhamento apenas em pacientes com boa resposta Escalas de qualidade: 1-0-0; IVS: 1-0-0.5-1-0-1 Avaliao do acupunturista: similarmente/70% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30?/30 Condio: enxaqueca sem aura Demogrficos: idade mdia de 40 anos; 9 (M), 6 (H) no grupo acup.; 15 (M) no grupo placebo Local: impreciso, Itlia Tempo de incio das dores de cabea: 179 +/- 127 meses (grupo controle: 226 +/- 140) Intervenes Pontos de acupuntura: BL 2, BL10, BL 60, GB 3, GB 20, GV 11, GV 20, LR 3, CV 13 Ex HN1, ST 8 (no lado no-doloroso) Sem informaes sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 10 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: acupuntura placebo (procedimento complexo sem agulhas verdadeiras sugerindo anestesia superficial ao paciente) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio de dor de cabea Razes dos entrevistados: 13/15 (acup) vs. 5/15 (placebo) Freqncia: 7 +/- 12 (acup) vs. 34 +/- 50 (placebo) horas de dor por semana Sem informao de intensidade, durao ou medicao Anotaes Concluso do autor: acupuntura melhor (significativamente)

29

Concluso dos revisores: acupuntura melhor (significativamente) Comentrios: provavelmente os pacientes no foram completamente informados que eles poderiam receber um placebo; tcnica placebo incomum; diferenas nos sexos entre os grupos; sem dados de acompanhamento interpretveis Ocultao da alocao B Estudo Doerr-Proske 1985 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: sem informao Perodo de observao: 2 meses diagnsticos; linha de base 1 ms; tratamento 2 meses; acompanhamento 1 ms Escalas de qualidade: 1-0-0; IVS: 1-0-0-0-0-0 Avaliao dos acupunturistas: completamente diferente/20% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30?/30? Condio: enxaqueca (terapia-resistente) Demogrficos: idade media 39 anos; 77% mulheres Local: impreciso, Alemanha Tempo de incio das dores de cabea: > 2 anos (critrio de incluso); 23/30 > 10 anos Intervenes Pontos de acupuntura: Extra 2, GB2, TE5 Informao do acupunturista: n = 1; anestesiologista treinado em acupuntura Foi alcanado o DeChi: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 10 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana? Controle 1: lista de espera Controle 2: programa de tratamento biocomportamental psicolgico Resultados Mtodo para medida de resultado: dirio Razes dos entrevistados: no mencionada Freqncia: diminuda em 24% (acup) vs. 10% (lista de espera) vs. 43% (psicolgico) aps tratamento e em 32% (acup) vs. 38% (psicolgico) no acompanhamento Intensidade: medida apenas por dias com uma intensidade definida Durao: no mencionada Medicao: nmero pesado de drogas 10.2 (acup) vs. 9.9 (lista de espera) vs. 1.8 (psicolgico) aps tratamento e 8.2 (acup) vs. 1.6 (psicolgico) no acompanhamento Anotaes Concluso do autor: tratamento psicolgico melhor (tendncia) que a acupuntura que melhor (tendncia) que a lista de espera Concluso dos revisores: tratamento psicolgico melhor (tendncia) que a acupuntura que melhor (tendncia) que a lista de espera Comentrios: tamanho de amostra muito pequeno; sem informao sobre se houve desistncias/retiradas Ocultao da alocao B Estudo Dowson 1985

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Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: envelope fechado Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: maior probabilidade improvvel Perodo de observao: linha de base 4 semanas; tratamento 6 semanas; acompanhamento 24 semanas Pontuaes de qualidade: Jadad: 2-0-0; IVS: 1-0.5-0.5-0.5-0-0.5 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 48/39 Condio: enxaqueca, dores de cabea do tipo enxaqueca Demogrficos: idade media 39 anos; 83% mulheres Local: prtica, Reino Unido Tempo de incio da dores de cabea: pelo menos 1 ano Intervenes Pontos de acupuntura: seleo do ponto de acordo com a localizao da dor (modificado aps 2-3 sesses se no houvesse resposta) Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 6 Freqncia das sesses: 1/semana Interveno controle: estimulao nervosa transcutnea falsa Resultados Mtodo de medida de resultado: dirio, mas apenas a apresentao dos dados divididos (33% de melhora interpretada como uma resposta positiva) Razes dos entrevistados: no mensuradas Freqncia: 11/25 dos entrevistados (acup) vs. 13/23 (placebo) Intensidade: 14/25 dos entrevistados (acup) vs. 7/23 (placebo) Durao: no apresentada Medicao: no apresentada Anotaes Concluso do autor: na melhor das hipteses, a acupuntura levemente melhor Concluso dos revisores: na melhor das hipteses, a acupuntura levemente melhor Comentrios: apresentao insuficiente dos resultados (sem dados do acompanhamento no total); mtodo incomum (provavelmente no muito sensitivo) de anlise; os pacientes provavelmente no foram totalmente informados sobre o uso do placebo Ocultao da alocao A Estudo Gao 1999 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: sem linha de base; acompanhamento de 12 meses Escalas de qualidade: Jadad: 1-0-0; IV: 1-0-0-0-0-0 Avaliao do acupunturista: exatamente da mesma forma/95% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 64?/64

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Condio: enxaqueca Demogrficos: idade variava de 15-58 anos; 72% mulheres Local: impreciso, China Tempo de incio das dores de cabea: 1 ms - 15 anos Intervenes Pontos de acupuntura: seleo dos pontos de acordo com a tradicional medicina Chinesa Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o De Chi? Sem informao Nmero de sesses de tratamento: 1-3 cursos de 10 sesses Freqncia das sesses de tratamento: 4-5/semana Interveno controle: a tradicional medicina Chinesa de composio imprecisa, ergotamina para ataques agudos. Resultados Mtodo para medida do resultado: impreciso Razes dos entrevistados: aps 1 ano, 24/32 (acup) vs. 11/32 (controle) 'curados' (= sintomas desaparecem completamente sem recorrncia por 1 ano) e adicional 6 (acup) vs. 9 (controle) 'melhorados' Sem informao de freqncia, intensidade, durao ou medicao. Anotaes Concluso do autor: a acupuntura estatisticamente significativamente superior Concluso dos revisores: a acupuntura estatisticamente significativamente superior Comentrios: estudo relatado insuficientemente, proporo de curas difcil de acreditar Ocultao da alocao B Estudo Hansen 1985 Mtodos Distribuio: randomizada cross-over Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e investigador de coleta de dados Desistncias/retiradas: 7 dos 25 pacientes foram excludos antes do cdigo ser quebrado (probabilidade possvel mas no provvel) Perodo de observao: linha de base 3 semanas; tratamento 3 semanas; intervalo 3 semanas; tratamento 3 semanas; ps-tratamento 3 semanas Escalas de qualidade: Jadad: 1-1-1; IVS: 1-0-0.5-1-1-0.5 Avaliao do acupunturista: similarmente/70% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 25/18 Condio: dor de cabea de tenso crnica Demogrficos: idade media de 36 anos; 67% mulheres Local: departamento neurolgico universitrio de pacientes externos, Denmark Tempo de incio das dores de cabea: 1.5-60 anos Intervenes Pontos de acupuntura: agulhas bilateralmente GB 20, LI 4, BL 60 Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 6 (15 minutos cada) Freqncia das sesses de tratamento: 2/semana Interveno controle: acupuntura placebo perto dos pontos verdadeiros (profundidade de 2-4 mm) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio (um ndice de dor de cabea para cada fase foi calculado)

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Razes dos entrevistados (pelo menos 33% diminuiu no ndice de dor de cabea) calculadas de dados de pacientes individuais para o perodo pr-cross-over: 4/9 (acup) vs. 2/9 (placebo) ndice de reduo de dor de cabea comparado linha de base: 31% (acup) vs. 21% (placebo; p < 0.05) Sem informao de freqncia, intensidade, durao ou medicao. Anotaes Concluso do autor: acupuntura significativamente melhor Concluso dos revisores: acupuntura significativamente melhor Comentrios: medida de resultado pobre; sem uma lista explcita dos critrios de incluso; cegueira verossmil; os pacientes no foram informados sobre o uso do placebo; relevncia clnica limitada devido curta durao. Ocultao da alocao B Estudo Henry 1986 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: paciente, neurologista avaliador Desistncias/retiradas: maior probabilidade improvvel (pelo menos at o final da fase de tratamento) Perodo de observao: linha de base imprecisa; tratamento provavelmente 3 meses? Acompanhamento de 3 meses aps a terapia (Segundo acompanhamento aps 6 meses) Pontuaes de qualidade: Jadad: 1-2-0; IVS: 1-0-1-1-1-0 Avaliao do acupunturista: diferentemente/45% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30/26 Condio: enxaqueca (Ad Hoc) Demogrficos: idade media de 34 anos; 73% mulheres Local: impreciso, Frana Tempo de incio das dores de cabea: 12.6 +/- 1.5 anos (placebo: 13.8 +/- 10.6) Intervenes Pontos de acupuntura: LI 4, ST36, BL 2, BL 10, BL 60, LR3 agulhas com eletroestimulao Informao sobre o acupunturista: n = 1, sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 8 sesses de 30 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 6x uma/semana, 2x uma/ms interveno controle: agulhas secas 1 cm distantes dos pontos usados no grupo de acupuntura (mesmos metmeros) Resultados Mtodo de medida do resultado: ndice de enxaqueca, avaliaes globais (aps 3 meses) Razes dos entrevistados: 11/20 (acup) vs. 3/10 (placebo) Freqncia: 12/20 (acup) vs. 3/10 (placebo) melhor Intensidade: 11/20 (acup) vs. 2/10 melhor Durao: 8/20 (acup) vs. 4/20 melhor Medicao: 7/20 (acup) vs. 4/10 melhor Anotaes Concluso do autor: tendncia a favor da acupuntura Concluso dos revisores: tendncia a favor da acupuntura Comentrios: sem uso de dirio; muitas perdas de acompanhamento, portanto os dados do acompanhamento no so interpretveis. Ocultao da alocao

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B Estudo Hesse 1994 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e avaliadores Desistncias/retiradas: probabilidade improvvel Perodo de observao: linha de base 4 semanas; tratamento 17 semanas; sem acompanhamento Escalas de qualidade: Jadad: 1-1-1; IVS: 1-0-1-0.5-1-0.5 Avaliao dos acupunturistas: completamente diferente/50% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 85/77 Condio: enxaqueca com ou sem aura (IHS) Demogrficos: idade media de 45 anos; 84% mulheres Local: clnica de dor para pacientes externos em Denmark Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 23 anos Intervenes Pontos de acupuntura: agulhas individuais nos trigger points mais sensveis e placas placebo. Informao sobre os acupunturistas: n = 1, sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: individualizadas Durao das sesses de tratamento: agulhas por apenas poucos segundos Interveno controle: beta bloqueador metaprolol e estimulao placebo (toque com final brusco da agulha) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio Razes dos entrevistados: no mencionadas Freqncia: ambos os grupos com reduo significante; 0.7 (95% CI, -1.6 a 2.7) mais ataques no grupo de acupuntura Intensidade: razo global de ataques de enxaqueca 0.3 (95% CI, 0.1 a 0.5) melhor em relao ao grupo metoprolol Durao: ataques de 2.4 horas (95% CI, -1.8 a 6.5 horas) mais longos que o grupo de acupuntura Medicao: no mencionada Efeitos colaterais: 3 (acup) vs. 18 (metaprolol) Anotaes Concluso do autor: a acupuntura equipotente ao metaprolol Concluso dos revisores: tendncia em favor do metaprolol (eficcia; menos efeitos colaterais com a acupuntura). Comentrios: ensaio rigoroso; o procedimento de acupuntura placebo possivelmente distinguvel; tcnica incomum de acupuntura). Ocultao da alocao B Estudo Heydenreich 1989a Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes? Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 8 semanas; tratamento 12 semanas; acompanhamento de 6

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meses. Pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-1-0-0-0 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 40?/40? Condio: enxaqueca Demogrficos: idade media de 41 anos; 90% mulheres Local: departamento de pacientes externos, hospital universitrio, Alemanha Oriental Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 18.5 anos (controle: 16.6) Intervenes Pontos de acupuntura: PuTens (estimulao nervosa eltrica transcutnea em pontos de acupuntura) principalmente em LR3, KI6, SP6, ST36 ou 44, BL60 ou 62, LU7, P6, TE5, LI4, SI3, pontos de dor local. Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 12 sesses de 20 a 30 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: placebo 3 cm distante dos pontos verdadeiros. Resultados Mtodo para medida do resultado: dirio?, apenas dados do acompanhamento apresentados Razes dos entrevistados: 16/20 (acup) vs. 3/20 (placebo) Freqncia: 81% (acup) vs. 25% (placebo) reduo Intensidade: 39% (acup) vs. 8% placebo) reduo Durao: no mencionada Medicao: no relatada Anotaes Concluso do autor: PuTens significativamente melhor Concluso dos revisores: PuTens significativamente melhor Comentrios: falta de detalhes na apresentao torna uma avaliao da qualidade do estudo quase impossvel dvidas parecem justificadas. Ocultao da alocao B Estudo Heydenreich 1989b Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 8 semanas; 3 a 4 meses de tratamento; 8 meses de acompanhamento pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-1-0-0-0 Avaliao do acupunturista: exatamente da mesma maneira/90% Participantes Nmero de participantes includos/analisados: 150?/150? Condio: enxaqueca Demogrficos: idade media de 39 anos; 84% mulheres Local: departamento neurolgico de pacientes externos, hospital universitrio, Alemanha Oriental Tempo desde o comeo das dores de cabea: mdia de 15 anos Intervenes Pontos de acupuntura (grupo 1): agulhas em principalmente LR3, KI6, SP6, ST36 ou 44, BL60 ou 62,

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LU7, P6, TE5, LI4, SI3 e pontos dolorosos locais (acup) Pontos de acupuntura (grupo 2): estimulao nervosa transcutnea nos mesmos pontos (Pu-Tens) Sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi (grupo 1)?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 12 a 16 sesses (durao das sesses imprecisa) Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: iprazocrom e dihidroergotocinmesilate por 3 a 6 meses Resultados Mtodo de medida do resultado: impreciso Razes dos entrevistados: 38/50 (acup) vs. 42/50 (Pu-Tens) vs. 10/50 (grupo de medicao) Freqncia: reduo em 80% (acup) vs. 76% (Pu-Tens) vs. 38% (grupo de medicao) Intensidade: reduo em 45% (acup) vs. 44% (Pu-Tens) vs. 15% (grupo de medicao) Durao: no mencionada Medicao: reduo em 76% (acup) vs. 79% (Pu-Tens) vs. 41% (grupo de medicao) Anotaes Concluso do aturo: a acupuntura e o Pu-Tens so significativamente melhores que a medicao testada Concluso dos revisores: a acupuntura e o Pu-Tens so significativamente melhores que a medicao testada Comentrios: estudo insuficientemente relatado de validade duvidosa; sem informao sobre se houve alguma perda no acompanhamento; resultados extremamente positivos para a acupuntura e o Pu-Tens. Ocultao da alocao B Estudo Ho 1999 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e terapeutas Desistncias/retiradas: sem informao Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 8 semanas; acompanhamento 3 meses Escalas de qualidade: Jadad: 1-2-0; IVS: 1-0-1-1-0.5-0 Avaliao do acupunturista: exatamente do mesmo modo/85% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 52/52 Condio: enxaqueca (IHS) Demogrficos: idade media de 38 anos; 81% mulheres Local: departamento de dor de pacientes externos de um hospital universitrio na Alemanha Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 18 anos Intervenes Pontos de acupuntura: acupuntura laser em pontos escolhidos de acordo com a tradicional medicina Chinesa Sem informao sobre os acupunturistas Nmero de sesses de tratamento: 8 (15 minutos cada) Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana interveno controle: acupuntura laser placebo (dispositivo emitindo apenas luz controle) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio (dados apresentados principalmente como uma razo do entrevistado por uma anlise tempo-sries) Razes dos entrevistados: aps o tratamento 5/25 (acup) vs. 1/27 (placebo); no acompanhamento 9/25 vs. 4/27

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Sem informaes de freqncia, intensidade, durao ou medicao. Outros: sem efeitos nos parmetros eletropsicolgicos (variao de contingente negativo e catecolaminas) Anotaes Concluso do autor: tendncia em favor da acupuntura laser verdadeira Concluso dos revisores: tendncia em favor da acupuntura laser verdadeira Comentrios: provavelmente rigoroso, mas insuficientemente relatado (apesar da publicao dupla); sem informao sobre se houve desistncias/retiradas. Ocultao da alocao B Estudo Johansson 1976 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes, avaliadores Desistncias/retiradas: sem informao Perodo de observao: perodo de observao total de 8 semanas (sem informaes adicionais) Escalas de qualidade: Jadad: 1-1-0; IVS: 1-0-0-0.5-0.5-0 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 33?/33? Condio: dor de cabea de tenso Demogrficos: sem informao Local: escola de medicina, Sua Tempo desde o comeo das dores de cabea: sem informao Intervenes Pontos de acupuntura: sem informao Informao sobre o acupunturista: n = 1, 'totalmente treinado e especialista experiente' Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: sem informao Freqncia da sesses de tratamento: sem informao Interveno controle: ponto placebo a 1 cm distante dos pontos verdadeiros Resultados Mtodo de medida do resultado: impreciso Sem dados numricos apresentados Anotaes Concluso do autor: a acupuntura verdadeira estatisticamente superior Concluso dos revisores: impossvel de avaliar Comentrios: apenas uma apresentao muito curta disponvel; detalhes insuficientes torna a extrao e a avaliao impossveis. Ocultao da alocao B Estudo Kubiena 1992 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes

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Desistncias/retiradas: desistncia extrema (j mais cedo no ensaio) Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 6 semanas; acompanhamento 2 anos Pontuaes de qualidade: Jadad: 2-1-0; IVS: 1-0-0-1-0.5-0 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30/18 (no final do tratamento) Condio: enxaqueca (IHS) Demogrficos: idade media de 40 anos; 97% mulheres Local: clnica de acupuntura de pacientes externos na ustria Tempo desde o incio das dores de cabea: > 1 ano Intervenes Pontos de acupuntura: 4-5 locais e 4-5 pontos distantes (escolhidos de acordo com a escola de Vienna) Informao dos acupunturistas: pelo menos 2 acupunturistas; sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 10-15 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: pontos 1.5-2 cm distantes dos pontos de acupuntura Resultados Mtodo para medida do resultado: dirio Razes dos entrevistados: 3/7 de 15 originalmente randomizados a acupuntura) vs. 4/11 (de 15 originalmente randomizados ao placebo) Dados de freqncia, intensidade, durao e medicao sem interpretao devido ao alto nmero de desistncias Anotaes Concluso do autor: tendncia em favor da acupuntura Concluso dos revisores: sem interpretao Comentrios: estudo ambicioso relata sinceramente seus maiores problemas logsticos; sem interpretao devido aos problema de perda de dados. Ocultao da alocao B Estudo Lavies 1998 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e terapeuta Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 6 semanas; acompanhamento 6 semanas, ento o cross-over Pontuaes de qualidade: Jadad: 2-2-0; IVS: 1-0-0-1-0.5-0 Avaliao dos acupunturistas: informao insuficiente para uma avaliao Participanets Nmero de pacientes includos/analisados: 12?/12? Condio: enxaqueca e/ou dor de cabea do tipo tenso Demogrficos: sem informao Local: impreciso, Reino Unido Tempo desde o incio das dores de cabea: sem informao Intervenes Pontos de acupuntura: acupuntura laser (Alfalaser) em LR3, ST36, LI4, GB20 Informao sobre o acupunturista: n = 1

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Nmero de sesses de tratamento: 6 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: acupuntura laser placebo nos mesmos pontos Resultados Mtodo para avaliao do resultado: dirio Razes doa entrevistados: no mencionadas Freqncia: dados sem interpretao devido s grande diferenas de linha de base Sem informao de intensidade, durao ou medicao ndice de dor de cabea: sem interpretao devido s grande diferenas de linha de base Anotaes Concluso do autor: sem diferena entre a acupuntura laser verdadeira e placebo Concluso dos revisores: os resultados sugerem no haver diferenas Comentrios: grande diferenas de linha de base tornam uma interpretao muito difcil; relatos insuficientes. Ocultao da alocao C Estudo Lehmann 1991 Mtodos Distribuio: randomizada ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 3 meses; tratamento 3 meses; acompanhamento 12 meses pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0-0-0-0 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente para uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 63?/63? Condio: enxaqueca com ou sem aura Demogrficos: idade media de 45 anos; 65% mulheres Local: impreciso, Alemanha oriental Tempo desde o incio das dores de cabea: > 10 anos Intervenes Acupuntura (grupo 1): acupuntura com agulhas (acup); sem informao dos pontos Acupuntura (grupo 2): eletroacupuntura (e-acup); sem informao dos pontos sem informao sobre os acupunturistas Foi alcanado o DeChi: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 12 sesses com 20 minutos (acup) de estimulao, respectivamente 1 minuto por ponto (e-acup) Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: Propanolol 75-150 mg/d Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio Razo do entrevistado: no mencionada Freqncia: 7 (acup) vs. 5 (e-acup) vs. 18 (propanolol) dias com dor de cabea Intensidade: 54% (acup) vs. 72% (e-acup) vs. 8% (propanolol) reduo Durao: no relatada Medicao: 78% (acup) vs. 81% (e-acup) vs. < 50% (propanolol) reduo Outros: acupuntura e e-acupuntura significativamente melhores para dias perdidos de trabalho Anotaes Concluso do autor: acupuntura significativamente melhor

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Concluso dos revisores: acupuntura significativamente melhor Comentrios: estudo relatado insuficientemente com validade questionvel (relato inconsistente sobre os procedimentos em caso de falta de resposta; alegaram resultados extremamente positivos; o diagnstico de enxaqueca dificilmente compatvel com uma mdia de 22 dias por ms com dor de cabea; sem relatos das desistncias em um estudo durando 18 meses) Ocultao da alocao B Estudo Loh 1984 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: no cego Desistncias/retiradas: maior probabilidade improvvel Perodo de observao: 3 meses ( com um cross-over opcional aps 3 meses) Escalas de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0-0-0-0.5 Avaliao do acupunturista: diferentemente/35% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 55/48Condio: enxaqueca, dor de cabea do tipo tenso, ambas as formas misturadasDemogrficos: idade media de 42 anos; 69% mulheres Local: departamento de pacientes externos de um hospital no Reino Unido Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 19 anos Intervenes Pontos de acupuntura: agulhadas fortes e breves em pontos locais no pescoo e regio temporal da cabea (GB 20 e 21 em quase todos os pacientes) e pontos distais (freqentemente incluindo LI4 e LR3). Mnimo de 6 pontos freqentemente tratados (no foi permitida medicao profiltica para enxaqueca). Informao sobre os acupunturistas: n = 2; sem informao adicional Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: sem informao Freqncia das sesses de tratamento: sem informao Interveno controle: medicao individualizada (principalmente propanolol) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio Razes dos entrevistados: 8/23 (acup) vs. 4/25 (medicao) Sem informao sobre freqncia, intensidade, durao ou medicao Outros: 11/23 pacientes no grupo de acupuntura mudaram par o de medicao aps 3 meses, enquanto que 18/25 pacientes no grupo de medicao mudaram para o de acupuntura. Anotaes Concluso do autor: tendncia em favor da acupuntura Concluso dos revisores: tendncia em favor da acupuntura Comentrios: estratgia de escolha da medicao imprecisa; apenas avaliaes globais apresentadas; resposta positiva a acupuntura mais provvel em pacientes com pontos dolorosos locais. Ocultao da alocao B Estudo Pintov 1997 Mtodos

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Distribuio: provavelmente alternao Ocultao: provavelmente inadequada Cegueira: pacientes e enfermeiras coletando questionrios Desistncias/retiradas: sem resistncias ou retiradas Perodo de observao: linha de base 10 semanas; tratamento 10 semanas; acompanhamento 10 semanas Escalas de qualidade: Jadad: 0-1-1; IVS: 0-0-0-0.5-0.5-1 Avaliao do acupunturista: informao insuficiente par uma avaliao Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 22/22 Condio: enxaqueca (critrio de Prensky, sem tratamento profiltico) Demogrficos: idade de 7 a 15 anos; 58% mulheres Local: clnica peditrica em um centro mdico em Israel Tempo desde o incio das dores de cabea: > 6 meses (critrio de incluso) Intervenes Pontos de acupuntura: escolhidos individualmente, trs agulhas nas extremidades superiors e trs nas inferiores Sem informao sobre o acupunturista Foi alcanado o DeChi?: sem informao Nmero de sesses de tapamento: 10 Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: agulhas superficiais Resultados Mtodo para medida do resultado: dirio, apenas valores relatados ps-tratamento Razes dos entrevistados: no mensuradas Freqncia: 1.4 +/- 0.6 dias (acup) vs. 9.3 +/- 1.5 dias (placebo) Intensidade: 3.3 +/- 1.0 (acup) vs. 6.2 +/- 0.4 (placebo) na EAV Durao: no relatada Medicao: no relatada Anotaes Concluso do autor: a acupuntura melhor (significativamente) Concluso dos revisores: a acupuntura melhor (significativamente) Comentrios: no realmente randomizado; descrio insuficiente da acupuntura; resultados extremamente positivos; pequenos desvios padro preocupam. Ocultao da alocao C Estudo Shi 2000 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: sem linha de base; 5-6 semanas de tratamento; 6 meses de acompanhamento pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-1-0.5-0-0 Avaliao do acupunturista: similarmente/80% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 34?/34? Condio: dor de cabea crnica Demogrficos: idade media de 46 anos; 74% mulheres Local: departamento universitrio de pacientes externos, Alemanha

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Tempo desde o incio das dores de cabea: 5-20 anos Intervenes Pontos de acupuntura: escolhidos individualmente de acordo com princpios da medicina tradicional Chinesa. Informao sobre o acupunturista: n = 1, qualificado na medicina tradicional Chinesa. Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 10-12, no mximo. 25 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 2/semana interveno controle: acupuntura laser placebo (dispositivo desligado) Resultados Mtodo de medida do resultado: medida dos pontos Razo do entrevistado: no mencionada Freqncia: no mensurada Intensidade: aps o tratamento 3.1 +/- 2.8 (acup) vs. 6.0 +/- 2.0 (placebo); em 6 meses 5.5 +/- 2.2 vs. 6.8 +/- 2.0 Durao: no mensurada Medicao: em 6 meses admisso regular em 0/17 (acup) vs. 10/17 (placebo) pacientes Outros: a acupuntura foi melhor para o ndice de incapacidade de dor, lista de reclamaes e atividades da vida diria. Anotaes Concluso do autor: a acupuntura melhor (significativamente) Concluso dos revisores: a acupuntura melhor (significativamente) Comentrios: as razes do diagnstico de dor de cabea no so relatadas; no foi usado dirio; boa apresentao dos resultados, mas sem apresentao de estatstica entre-grupos Ocultao da alocao B Estudo Tavola 1992 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: imprecisa Cegueira: pacientes e medico coletor de dados Desistncias/retiradas: nenhuma Perodo de observao: linha de base 4 semanas; tratamento 8 semanas; acompanhamento 12 mesesEscalas de qualidade: Jadad: 1-1-1; IVS: 1-0-1-1-1-1 Avaliao do acupunturista: exatamente do mesmo modo/80% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 30/30 Condio: dor de cabea do tipo tenso (Ad Hoc) Demogrficos: idade media de 33 anos; 87% mulheres Local: departamento de dor de cabea de pacientes externos de um hospital universitrio na Itlia Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 8 anos Intervenes Pontos de acupuntura: individualizados de acordo com a tradicional medicina Chinesa, possibilidade de mudar os pontos Informao sobre o acupunturista: n = 1 Foi alcanado o DeChi: sim Nmero de sesses de tratamento: 8 (20 minutos cada) Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: placebo (pontos de no-acupuntura nas mesmas regies) Resultados

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Mtodo para medida do resultado: dirio Razes dos entrevistados: 13/15 (acup) vs. 9/15 (placebo) Freqncia: diminuda 44% (acup) vs. 21% (placebo) Intensidade: no relatada Durao: no relatada Medicao: diminuda 58% (acup) vs. 22% (placebo) Anotaes Concluso do autor: a acupuntura no diferente do placebo Concluso dos revisores: a acupuntura melhor (tendncia) que o placebo Comentrios: ensaio rigoroso; a acupuntura parece ser claramente melhor em todos os resultados, mas a maioria das diferenas no so estatisticamente significantes; concluses surpreendentemente negativas. Ocultao da alocao B Estudo Vincent 1989 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: envelopes fechados (informao do autor) Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: probabilidade pouco provvel Perodo de observao: linha de base 4 semanas; tratamento 6 semanas; acompanhamento 6 semanas, 4 meses, e 1 ano Pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-1-1-0-1 Avaliao do acupunturista: similarmente/75% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 32/30 (6-semanas de acompanhamento)/26 (1-ano de acompanhamento) Condio: enxaqueca comum ou clssica Demogrficos: mdia de 37 anos; 84% mulheres Local: departamento universitrio de pacientes externos, Reino Unido Tempo de incio das dores de cabea: mdia de 20 anos Intervenes Pontos de acupuntura: pontos clssicos escolhidos individualmente pela sensibilidade; 8 pontos usados no mesmo local e distncia Sem informao sobre os acupunturista Foi alcanado o DeChi: sem informao Nmero de sesses de tratamento: 6 sesses de 15 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno do grupo controle: apenas agulhas superficiais, 2-3 cm dos pontos clssicos Resultados Mtodo de medida de resultado: dirio Razes dos entrevistados (pelo menos 33% de reduo da linha de base dos dias de dor de cabea vs. ltimas 4 semanas de acompanhamento precoce) re-calculados dos dados individuais dos pacientes: 7/15 (acup) vs. 6/15 (placebo) Freqncia: 3.7 (acup) vs. 3.5 (placebo) dias livres de dor aps o tratamento e 4.3 vs. 4.2 no acompanhamento. Intensidade: pontuao de dor 18.8 (acup) vs. 27.9 (placebo) aps o tratamento e 15.7 vs. 23.6 no acompanhamento. Durao: no relatada Medicao: pontuao de medicao de 6.7 (acup) vs. 9.1 (placebo) aps o tratamento e 6.6 vs. 7.6 no acompanhamento.

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Anotaes Concluso do autor: a acupuntura significativamente melhor Concluso dos revisores: a acupuntura significativamente melhor Comentrios: maior efeito em intensidade, mas sem efeitos relevantes nos dias livres de dor; credibilidade da cegueira testada; ensaio rigoroso; autor forneceu dados individuais dos pacientes. Ocultao da alocao A Estudo Weinschtz 1993 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: impreciso Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 8 semanas; acompanhamento de 12 meses Pontuaes de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0.5-0.5-0-0 Avaliao do acupunturista: exatamente do mesmo modo/95% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 40?/40? Condio: enxaqueca com ou sem aura (IHS) Demogrficos: idade media de 41 anos; 90% mulheres Local: departamento de dor de pacientes externos de um hospital universitrio, Alemanha Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 18 anos Intervenes Pontos de acupuntura: mais de 10 pontos escolhidos de acordo com a localizao da dor e modalidades Informao sobre o acupunturista: n = 1, experiente e qualificado Foi alcanado o DeChi: sim Nmero de sesses de tratamento: 8 sesses de 15 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: acupuntura placebo (agulha superficial 1-2 cm distante dos pontos verdadeiros) Resultados Mtodo de medida do resultado: dirio (dados principalmente apresentados como razo avaliada do entrevistado por uma anlise tempo-sries) Razes do entrevistado: 13/20 (acup) vs. 8/20 (placebo) (principal medida de resultado pr-definida como nmero de ataques) Freqncia: 10/20 (acup) vs. 3/20 (placebo) entrevistado aps o tratamento e 13/20 vs. 8/20 no acompanhamento; redues mdias de 37% vs. 26% (aps o tratamento) e 45% vs. 40% (acompanhamento) Intensidade: no relatada Durao: 11/20 (acup) vs. 3/20 (placebo) entrevistados aps o tratamento e 11/20 vs. 7/20 no acompanhamento Medicao: no relatada Anotaes Concluso do autor: tendncia em favor da acupuntura Concluso dos revisores: tendncia em favor da acupuntura Comentrios: provavelmente rigoroso, mas insuficientemente relatado (apesar das mltiplas publicaes); sem informao sobre se houve desistncias/retiradas. Ocultao da alocao B

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Estudo Weinschtz 1994 Mtodos Distribuio: randomizada Ocultao: impreciso Cegueira: pacientes Desistncias/retiradas: impreciso Perodo de observao: linha de base 6 semanas; tratamento 8 semanas; acompanhamento 12 meses Escalas de qualidade: Jadad: 1-0-0; IVS: 1-0-0.5-0.5-0-0 Avaliao do acupunturista: exatamente do mesmo modo/95% Participantes Nmero de pacientes includos/analisados: 41?/41? Condio: enxaqueca com ou sem aura (IHS) Demogrficos: idade media de 38 anos; 90% mulheres Local: departamento de dor de pacientes externos de um hospital universitrio, Alemanha Tempo desde o incio das dores de cabea: mdia de 18 anos Intervenes Pontos de acupuntura: mais de 10 pontos escolhidos de acordo com a localizao da dor e modalidades Informao sobre o acupunturista: n = 1, experiente e qualificado Foi alcanado o DeChi?: sim Nmero de sesses de tratamento: 8 sesses de 15 minutos cada Freqncia das sesses de tratamento: 1/semana Interveno controle: acupuntura placebo (agulha superficial 1-2 cm distante dos pontos verdadeiros) Resultados Mtodo de medid