Wanneer zenuwchirurgie ?

Acuut zenuwletsel

Willem Pondaag

Afdeling neurochirurgie / Zenuwcentrum

LUMC, 21-04-2017

Zenuwchirurgie - outline

• pathofysiologie traumatisch zenuwletsel• chirurgische behandelmogelijkheden• timing van chirurgische behandeling

• en dus timing van verwijzing• dwarslaesie: (on)mogelijkheden• take home messages

21-04-2017

Opbouw perifere zenuw

n medianus ~ 18.000 axonenn radialis ~ 20.000 axonenn musculocutaneus ~ 6.000 axonen

21-04-2017

‘cross-over’

21-04-2017

Plexus Brachialis letsel: Crush of Tractie

21-04-2017

Tractie

21-04-2017

Zenuwletsel (Seddon)

neurapraxie

axonotmesis

neurotmesis

21-04-2017

Axonotmesis

Onderbreking van de axonen, basaalmembraan blijft intact

Distaal Wallerse degeneratie

Sprouting

Spontaan herstel

21-04-2017

uitgroei 1 mm / dag

Neurotmesis

Onderbreking van het axon inclusief basaalmembraan

Neuroomvorming

Geen spontaan herstel

21-04-2017

Tussenvormen

21-04-2017

neurotmesis

axonotmesis

Tussenvormen

21-04-2017

Zenuwletsel (Sunderland)

21-04-2017

Avulsie

21-04-2017

Avulsie

21-04-2017

Zenuwletsel

neurapraxie

axonotmesis

neurotmesis

avulsie

Sunderland graad 3

geen spontaan hersteldus operatie-indicatie

21-04-2017

Zenuwgrafting

21-04-2017

Beperkingen: 1 – doel van de graft

21-04-2017

Beperkingen: 2 – misrouting

21-04-2017

Misrouting, clinical consequences

21-04-2017

after trauma:median nerve grafting

Beperkingen: 3 – op axonaal niveau

21-04-2017

tot zover de basics over zenuwletsel…

…nu de behandeling

21-04-2017

graft

Resultaten van zenuwchirurgie

afhankelijk van target• schouder: redelijk• biceps: redelijk goed – goed• radialis: redelijk goed (polsextensie) – redelijk (vingerextensie)• hand: motorisch: minimaal, sensibel: redelijk

21-04-2017

C6

C8

good hand function

good elbow flexion

Brachial plexus

C5

C6

C7

C8

T1

21-04-2017

C6

C8

brachial plexus lesion C6

good hand function

no elbow flexion

Nerve grafting

21-04-2017

C6

C8

good hand function

no elbow flexion

Nerve grafting

21-04-2017

C6

C8

good hand function

elbow flexion

Nerve grafting

21-04-2017

C6

C8

brachial plexus lesion C6

good hand function

no elbow flexion

Nerve transfer

intercostal nerves

21-04-2017

C6

C8

good hand function

no elbow flexion

Nerve transfer

intercostal nerves

21-04-2017

C6

C8

good hand function

no elbow flexion

Nerve transfer

intercostal nerves

21-04-2017

C6

C8

good hand function

elbow flexion

Nerve transfer

intercostal nerves

21-04-2017

Zenuw transfer

extraplexaal• n phrenicus• nn intercostales• n accessorius• contra-lateraal C7• n hypoglossus

21-04-2017

C6

C8

brachial plexus lesion C6

good hand function

no elbow flexion

Nerve transfer

21-04-2017

C6

C8

Nerve transfer

Oberlin 1 transfer

ulnar nerve fascicleto

biceps branch

elbow flexion

good hand function

21-04-2017

C6

C8

Nerve transfer

Oberlin 2 transfer

ulnar nerve fascicleto

biceps branchand

median nerve fascicleto

brachialis branch

elbow flexion

good hand function

elbow flexion

21-04-2017

Zenuw-transfer

intraplexaal• n pectoralis medialis• fascikel n ulnaris• fascikel n medianus• fascikel n radialis• tak naar de brachioradialis

21-04-2017

Chirurgische mogelijkheden

• zenuw-transplantatie• zenuw-transfer

• bij wortelavulsie

• als alternatief voor zenuwtransplantatie

21-04-2017

Zenuwherstel afhankelijk van

leeftijd van de patiënternst letselwelke zenuw

• puur motorische zenuw ↔ gemengd• radialis / eindtak musc-cut ↔ medianus

• ‘elke zenuw heeft zijn eigen verhaal’lokatie van het letsel: proximaal ↔ distaallengte van de graftchirurgische strategietechniek van de reconstructie: transplantatie ↔ transferkwaliteit van de reconstructieinterval tussen letsel en reconstructie

21-04-2017

Resultaat afhankelijk van

leeftijd van de patiënternst letselwelke zenuw

• puur motorische zenuw ↔ gemend• radialis / eindtak musc-cut ↔ medianus

• ‘elke zenuw heeft zijn eigen verhaal’lokatie van het letsel: proximaal ↔ distaallengte van de graftchirurgische strategietechniek van de reconstructie: transplantatie ↔ transferkwaliteit van de reconstructieinterval tussen letsel en reconstructie

tijdige verwijzing & behandeling !

21-04-2017

Laboratory

poor functional recovery after delayed nerve repair:

• prolonged denervation

• prolonged axotomy

Gordon 2011 21-04-2017

21-04-2017

timeisnerve

Time is nerve

Als je weet dat een zenuw doormidden is, waarom wachten met herstel ?

Als je denkt te weten dat een zenuw doormidden is,- neurotmesis of avulsie -moet je gaan kijken - middels beeldvorming of operatief -en de zenuw ASAP herstellen.

In de praktijk:• scherp letsel• ernstig tractieletsel plexus brachialis

21-04-2017

timeisnerve

Scherp letsel

bij penetrerend letsel en neurologische uitval:

scherp zenuwletsel tot het tegendeel is bewezen

dus: harde indicatie voor spoedige chirurgische exploratie

21-04-2017

Vroege operatie bij plexus brachialis letsel

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Jaar

Aantal operatiestraumatisch plexus brachialis letsel

< 14 dagen

> 14 dagen

analyse

21-04-2017

early ↔ late

0

5

10

15

20

25

30

35

early late

Result biceps force

MRC >= 4

MRC < 4

21-04-2017

grafting ↔ transfer

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Nerve grafting Transfer

Result biceps force

MRC >=4

MRC <4

21-04-2017

Rationale vroeg opereren bij plexus brachialis letsel

Als je weet dat het stuk is, waarom dan wachten ?

Indicatie voor vroege operatie bij hoge verdenking (of zekerheid) van neurotmesis of avulsie .

voordelen vroege operatie

• beter herstel

• kortere grafts mogelijk (?)

• minder verlittekening, dus technisch minder lastig

21-04-2017

Afwegingen vroeg opereren

aard van het trauma

• scherp letsel versus tractie-letsel

• hoog-energetisch versus laag-energetisch

mate van uitval

• gehele plexus brachialis versus één wortel

• meer zenuwen versus één zenuw

• partieel letsel

acute diagnostiek

21-04-2017

Acute diagnostiek

(nog) geen betrouwbare diagnostiek mogelijk mbt neurotmesis

• MRI-plexus brachialis onvoldoende informatief

• echo ?

21-04-2017

Acute diagnostiek

(nog) geen betrouwbare diagnostiek mogelijk mbt neurotmesis

• MRI-plexus brachialis onvoldoende informatief

• echo ?

diagnostiek vooralsnog richten op wortel-avulsie

• MRI-CWK (dunne T2 coupes)

• CT-myelografie

21-04-2017

Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd

21-04-2017

Categorie 1: acuut1. scherp letsel (glasverwonding, mesverwonding, iatrogeen) 2. compressie door haematoom, cave: verscheuring of aneurysma(spurium) a. brachialis advies: indicatie voor acute zenuw-reconstructie of decompressie

Categorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd

21-04-2017

Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week

1. hoogenergetisch supraclaviculair tractie-letsel met complete uitval van de gehele plexus brachialis (C5-T1) of totale uitval van tenminste spinale zenuwen C5 en C6, met klinisch tekenen van wortelavulsie(Horner, deafferentatie-pijn) advies: indicatie voor zenuw-operatie indien overigens ABC stabiel en na fractuurbehandeling in de vroege fase

Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd

21-04-2017

Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 weken

1. hoog- of laag-energetische supraclaviculair plexusletsel met totale uitval van tenminste C5,C6 en nog enige C7 en/of C8 en/of T1 functie advies: afhankelijk van beeldvormend onderzoek gericht op wortelavulsies beslissen over de indicatie voor en timing van zenuwreconstructie

Categorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd

21-04-2017

Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 weken

1. laag-energetisch trauma met totale uitval van tenminste 2 wortels of tenminste 1 eindzenuw 2. infra-claviculair plexus-letsel met totale uitval van tenminste 1 eindzenuw (bijvoorbeeld schouderluxatie / humerusfractuur) 3. schot-verwonding

advies: poliklinische evaluatie na 2-3 weken gecombineerd met EMGCategorie 5: 2-3 mnd

21-04-2017

Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd

1. partiële continuïteit van alle zenuw-structuren (oftewel geen totale uitval van 1 wortel of 1 eindzenuw) advies: poliklinische evaluatie door multidisciplinair team na 2-3 maanden

neurochirurgieorthopaedieklinische neurofysiologierevalidatiegeneeskundekinderfysiotherapeutkinder-ergotherapeut

21-04-2017

Zenuwchirurgie - outline

21-04-2017

• pathofysiologie traumatisch zenuwletsel• chirurgische behandelmogelijkheden• timing van chirurgische behandeling

• en dus timing van verwijzing• dwarslaesie: (on)mogelijkheden• take home messages

C6

C8

Spinal cord injury

no hand function

good elbow flexion

Nerve transfer

21-04-2017

C6

C8

Nerve transfer

brachialis branchto

median nerve fascicle(interosseous anterior portion)

partial hand function

good elbow flexion

Nerve transfer

21-04-2017

brachialis branch – AIN transfer

21-04-2017

Proposed nerve transfers

elbow extension Teres minor to tricepsPosterior deltoid to triceps

wrist extension Brachialis to ECRLSupinator to ECU

finger extension Supinator to PINfinger flexion Brachialis to AIN

Brachialis to AIN/FDS

Nerve Transfers in TetraplegiaIda K. Fox, MDHand Clin 2016

21-04-2017

Take home messages

‘nieuwe’ zenuwtransfers geven goede resultaten

vroeg opereren is beter (?)• pathofysiologie• preliminary results

snelheid verwijzing & behandeling op basis van• traumamechanisme: scherp / hoog-energetisch• ernst uitval• avulsies bij aanvullend onderzoek

• zenuwtransfers bij dwarslaesie: ??

21-04-2017

bedankt voor uw aandacht !

w.pondaag@lumc.nlzenuwcentrum@lumc.nl

timeisnerve

www.zenuwcentrum.org