Adénocarcinome hépatoïde du bas œsophage

L’adénocarcinome hépatoïde de l’estomac est une entité rare associant une proliférationadénocarcinomateuse primitive de l’estomac ayant une différenciation hépatocytaire etinconstamment une élévation de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) sérique [1, 2]. Cette tumeur

représente, avec les dysembryomes malins, les plus fréquentes causes tumorales d’élévation dutaux de l’AFP sérique non liées au carcinome hépatocellulaire [3, 4].La localisation œsophagienne de l’adénocarcinome hépatoïde n’a, à notre connaissance, étédécrite que deux fois [5, 6]. Nous rapportons ici une observation d’adénocarcinome hépatoïde del’œsophage associé à une élévation importante du taux de l’AFP sérique.

ObservationUn homme de 72 ans consultait en raison d’une dysphagie

aux solides évoluant depuis 2 mois, associée à un amaigrisse-ment de 6 kg. On notait dans les antécédents une hypertensionartérielle traitée et la résection trans-urétrale d’un adénomeprostatique. Il n’y avait pas de consommation alcoolique. Ilexistait un tabagisme chiffré à 8 paquets-années. L’examenclinique était sans particularité.

L’endoscopie œso-gastro-duodénale révélait une lésionbourgeonnante non franchissable, dont le pôle supérieur étaitsitué à 31 cm des arcades dentaires. Les biopsies concluaient àun carcinome peu différencié et partiellement nécrosé. Latomodensitométrie thoraco-abdominale objectivait un volumi-neux processus expansif œsophagien, prenant l’aspect d’uneformation intra-luminale polypoïde, étendue sur environ 8 cm, etassociée à une dilatation des parois œsophagiennes. Il n’existaitpas d’infiltration péri-œsophagienne. La jonction œso-gastriqueétait située 2 cm au dessus du hiatus œsophagien (figure 1).L’estomac apparaissait normal. Il existait 3 adénomégalieslatéro-œsophagiennes d’aspect non spécifique. Il n’y avait pasd’image de métastase hépatique, pulmonaire ou péritonéale. Letransit baryté confirmait le siège œsophagien de la lésionpolypoïde et la position intra-thoracique de la jonction œso-gastrique. L’endoscopie bronchique et l’examen ORL étaientnormaux. Les résultats des examens biologiques usuels étaientsans particularité.

En raison du résultat des biopsies œsophagiennes et del’aspect morphologique atypique de la tumeur, les marqueurstumoraux étaient dosés avec les résultats suivants : ACE :3,5 ng/mL (normale < 5), CA 19-9 : 28 U/mL (normale < 37),Neuro Specific Enolase : 6,2 ng/mL (normale < 15), SquamousCell Carcinoma : 1,40 ng/mL (normale < 2), et AFP : 8724ng/mL (normale < 15) soit 581 fois la limite supérieure de lanormale (581 N).

Le malade était opéré par voie abdominale et cervicale.L’exploration abdominale et médiastinale par voie trans-hiatalene révélait ni envahissement des organes de voisinage, nimétastases à distance. Il existait macroscopiquement des adéno-mégalies péritumorales. Il était réalisé une œsogastrectomiepolaire supérieure avec tubulisation gastrique et anastomoseœso-gastrique cervicale. Les suites opératoires étaient simples.

L’examen anatomo-pathologique de la pièce d’exérèseconfirmait l’existence d’une tumeur de 9 cm de hauteur et 4 cm de

diamètre, développée sur le bas œsophage, et dont le pôleinférieur était situé à hauteur de la jonction œso-gastrique.Histologiquement, il s’agissait d’un adénocarcinome peu diffé-rencié d’architecture tantôt pseudo-acineuse, tantôt trabéculaireou massive (figure 2). Dans les territoires d’architecture pseudo-acineuse, les cellules tumorales se disposaient souvent enformations poly-adénoïdes et leur cytoplasme était basophile ourenfermait rarement une faible sécrétion de mucus alcianophile.Ces cellules présentaient des atypies cyto-nucléaires marquées etd’assez nombreuses mitoses. Dans les territoires d’architecturetrabéculaire ou massive, les cellules tumorales avaient uncytoplasme tantôt éosinophile, tantôt plus clair avec un noyauvolumineux et fortement nucléolé. La coloration au PAS mettait enévidence des globules hyalins intra cytoplasmiques dans certai-nes cellules. La lésion infiltrait tous les plans de la paroiœsophagienne et de la jonction œsogastrique, respectant l’esto-mac. Il n’y avait aucun aspect d’endobrachy-œsophage auxpôles supérieur et inférieur de la tumeur. Sur 12 ganglions

Fig. 1 − Tomodensitométrie thoraco-abdominale avec reconstruction dansun plan frontal : tumeur polypoïde de l’œsophage inférieur avecdilatation de la lumière œsophagienne. La jonction œso-gastrique(flèches) est située au dessus du diaphragme.

Thoraco-abdominal CT-scan with reconstruction in coronalplane: polypoid tumor of the lower esophagus with upstreamdilatation. The esophago-gastric junction (arrows) is locatedabove the diaphragm.

© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:84-96

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examinés, 2 ganglions péritumoraux étaient métastatiques avecrupture capsulaire.

Compte tenu de l’élévation du taux de l’AFP sérique, unexamen immunohistochimique était réalisé sur coupes en paraf-fine avec les anticorps suivants : anti-AFP (Dako A008), anti-hépatocyte (Dako M 7158), anti-alpha1 anti-trypsine (BioGenexPU015-UP), anti-alpha1 anti-chymotrypsine (Dako A0022), anti-antigène carcino-embryonnaire (Dako M773). On observait unenette positivité des cellules carcinomateuses disposées en travéesavec les anticorps anti-hépatocyte, anti-AFP, anti-alpha 1 anti-trypsine et anti-alpha 1 anti chymotrypsine et une faible positivitécytoplasmique avec l’anticorps anti-antigène carcino-embryonnaire (figure 2).

Le taux d’AFP sérique, dosé 3 semaines après l’intervention,était à 776 ng/mL (52 N) puis était normalisé à la 8e semainepostopératoire. Le malade était revu en consultation 8 mois aprèsl’intervention. Il était en bon état général. Il n’y avait pasd’argument en faveur d’une récidive tumorale à l’examenclinique et sur la tomodensitométrie thoraco-abdominale. Cepen-dant, le taux d’AFP sérique était à 230 ng/mL (15 N).

DiscussionLa présente observation concerne un adénocarcinome de la

jonction œso-gastrique et du bas œsophage dont le caractère

hépatoïde peut être affirmé par la présence de foyers dedifférentiation hépatocytaire, la positivité de l’immunohistochimieavec les anticorps anti-AFP et anti-hépatocyte, l’absence d’autrecause d’élévation du taux de l’AFP sérique et la normalisation decette dernière après exérèse tumorale [1]. Chez notre malade,comme dans la plupart des cas précédemment rapportés, l’étudeimmunohistochimique a également permis de révéler la présenced’alpha-1 anti-trypsine et d’alpha-1 anti-chymo-trypsine au seindes foyers hépatoïdes [1, 4]. Enfin, l’absence de structurehistologique du sinus endodermique, notamment les corps deSchiller Duval, nous a permis, malgré la positivité du marquagepar l’AFP et la faible positivité de celui par l’ACE, d’éliminer unetumeur du sac vitellin, tumeur déjà décrite au niveau de l’estomacet de l’œsophage [6, 7].

Les adénocarcinome hépatoïdes de l’estomac sont rares et nereprésentent qu’environ 0,4 % des adénocarcinomes gastriques[2]. Pour certains auteurs, seule la différentiation hépatocytaireest nécessaire au diagnostic car certains de ces adénocarcinomesn’expriment pas l’AFP [2, 8]. A l’inverse, les cancers gastriques« non-hépatoïdes » expriment l’AFP en immunohistochimie dans1 à 15 % des cas [2]. La production d’AFP recherchée parimmuno-histochimie ou dosage sérique ne semble donc ninécessaire ni spécifique du diagnostic d’adénocarcinome hépa-toïde. Il est probable que l’absence de dosage systématiquesérique d’AFP ou d’étude immuno-histochimique systématique

Fig. 2 − a) Adénocarcinome du bas œsophage : zone tumorale d’architecture trabéculaire avec différenciation hépatoïde des cellules et des globules hyalinsintra-cytoplasmiques (flèche) (HE × 200). Le stroma est grêle, réduit à des fentes capillaires. Les cellules tumorales sont positives avec b) les marqueursanti-hépatocyte et c) anti-alpha fœto protéine.

Adenocarcinoma of the lower esophagus: trabecular pattern with hepatoid differentiated cells, intracytoplasmic hyaline globules (arrow) (HE × 200)and their capillary thin stroma. Tumor cells are positive b) for anti-hepatocyte and c) for anti-alpha-foeto-protein antibodies.

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Lettres à la rédaction

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avec un anticorps spécifique entraîne une méconnaissance decertains cas d’adénocarcinome hépatoïde de l’estomac et del’œsophage, mais la rareté de cette affection ne permet pas derecommander ces techniques en routine.

Le premier cas publié d’adénocarcinome hépatoïde del’œsophage était une observation autopsique chez une femmedécédée de diffusion métastatique [5]. L’AFP sérique n’avait pasété dosée. Au plan anatomopathologique, la tumeur intéressait lebas œsophage mais aussi la jonction œso-gastrique. Deslanguettes d’endobrachyœsophage avec métaplasie intestinaleavaient été trouvées au voisinage de la prolifération malignehépatoïde, qui coexistait avec des contingents de choriocarci-nome, de tumeur endocrine peu différenciée et d’adénocarci-nome bien différencié. Dans le contingent de cellules hépatoïdes,l’immunohistochimie révélait l’existence de cellules positives pourl’AFP mais aussi l’alpha-1 antitrypsine, l’albumine, la préalbu-mine et la transferrine [5]. Dans la deuxième observation publiée,la tumeur siégeait immédiatement au dessus de la jonctionœso-gastrique, et était développée sur un endobrachyœsophageavec métaplasie intestinale [6]. La prolifération hépatoïde coexis-tait avec une prolifération de type adénocarcinome tubulaire etune autre de type choriocarcinome. Les marqueurs sériques, dontl’AFP, étaient à des taux normaux. Dans le contingent de celluleshépatoïdes, il existait des cellules positives pour l’AFP, l’alpha-1antitrypsine et l’albumine [6]. La malade était également décédéede métastases, 4 mois après une résection œso-gastriquepalliative [6].

Morphologiquement, il existe 2 types histologiques d’adéno-carcinomes hépatoïdes : le premier est de type médullaire,proche de l’architecture du carcinome hépatocellulaire ; lesecond est bien différencié, de type papillaire ou tubulaire, avecdes cellules à cytoplasme clair [9]. Ces tumeurs ont également étédécrites dans le pancréas [10] et peuvent coexister avec d’autresdifférentiations tumorales : chondrocytes [3], cellules en bague àchaton [8], entérocytes fœtaux [3]. La différentiation hépatoïdedes cancers gastriques, et plus exceptionnellement des cancers del’œsophage et du pancréas [10], pourrait — du moins en partie— être expliquée par l’origine embryonnaire commune du foie etdu tractus digestif supérieur à partir de l’intestin primitif [3, 4].

L’observation que nous rapportons ici semble très proche desadénocarcinomes hépatoïdes de l’estomac. En effet, il s’agitd’une tumeur intéressant la jonction œso-gastrique, et probable-ment développée à partir d’une métaplasie intestinale du basœsophage [5, 6]. Certains adénocarcinomes hépatoïdes del’estomac [3] et un cas concernant l’œsophage [6] étaientclairement développés sur une métaplasie intestinale. Dans notreobservation, l’existence d’une hernie hiatale suggère qu’unemétaplasie intestinale du bas œsophage, conséquence d’unreflux gastro-œsophagien, pré-existait à la tumeur et a pu êtresecondairement détruite par l’important développement tumoral.

Les adénocarcinomes hépatoïdes semblent avoir un pronosticplus mauvais que les autres adénocarcinomes gastriques. Pourcertains auteurs, l’existence d’une élévation du taux de l’AFPsérique doit faire rechercher une métastase hépatique dontl’incidence semble être augmentée par rapport aux autresadénocarcinomes de l’estomac [1, 4]. Pour d’autres, il n’y a pasde lien évident entre la production d’AFP et la prévalence desmétastases hépatiques ou des emboles vasculaires, ou la produc-tion d’AFP et la survie à distance [2] ; c’est plutôt la différentiationhépatoïde, quel que soit le résultat de l’immunohistochimie pourl’AFP, qui est associée à une prévalence d’emboles vasculairesplus élevée et une survie à distance plus mauvaise que cellesobservées avec les adénocarcinomes gastriques « non-hépatoïdes », y compris ceux exprimant l’AFP en immunohisto-chimie [2]. Ce mauvais pronostic pourrait être expliqué par la

production d’inhibiteurs de protéase (alpha-1 anti-trypsine etalpha-1 antichymotrypsine) par les cellules tumorales [11] etpour certains par l’effet immunosuppresseur de la productionmassive d’AFP [12]. Dans notre observation, le pronostic sembleégalement mauvais puisqu’il existait des métastases ganglionnai-res avec rupture capsulaire et la ré-élévation du taux sérique del’AFP est en faveur d’une récidive non encore visible entomodensitométrie, 8 mois seulement après œsophagectomie.

En conclusion, l’adénocarcinome hépatoïde du bas œso-phage est une entité exceptionnelle survenant probablement surendobrachyœsophage avec métaplasie intestinale. Il est prochede l’adénocarcinome hépatoïde de l’estomac et, comme lui, peutêtre associé à une élévation importante du taux de l’AFP sériqueet semble de mauvais pronostic.

Philippe SOCKEEL (1), Adjé ABBEY-TOBY (2),Jean-Marc REGIMBEAU (1),

Dominique CAZALS-HATEM (2), Jacques BELGHITI (1),Alain SAUVANET (1)

(1) Service de Chirurgie Digestive, (2) Anatomie Pathologique,Hôpital Beaujon, AP-HP, Université Paris VII,

100, Boulevard du Général Leclerc, 92110 Clichy.

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