ADENOMUL DE PROSTAT

NEOPLASMUL DE PROSTAT

TUMORILE TESTICULARE

ADENOMUL DE PROSTATDefiniie tumor benign a glandelor periuretrale situate:SubmucosSupramontanalPrespermaticIntrasfincterianDimensiuni prostatice normale:transversal 4 cmvertical 3 cmsagital 2,5 cm

ADENOMUL DE PROSTATAnatomie zonalZona de tranziie 5% - locul de origine al adenomului de prostat i surs a 20-25% cancereZona central 25% - surs a 5-10% cancereZona periferic 70% - surs a 65-70% cancereZona anterioar - fibromuscular

ADENOMUL DE PROSTATEtiopatogenieReinducia capacitii de proliferare a mezenchimului uro-genitalDezechilibru androgeno-estrogenicInteraciunea strom-epiteliu

ADENOMUL DE PROSTATAnatomie patologicAdeno-fibro-miom raport elemente glandulare i elemente fibromusculare intre 1:3 4:1Nodulii HBP comprim esutul normal capsula chirurgical2 lobi laterali unul medianDezvoltare endovezical sau subvezicalDup adenomectomie loja prostatic:Cranial marginea mucoasei colului vezicalUretra submontanal secionatLateral capsula chirurgical

ADENOMUL DE PROSTATFiziopatologieComponent obstructiv mecanic i dinamicPresiunea hidrostatic endovezical (de la 20-40 cm ap la 60-100 cm ap)

Vezica urinar victim a HBPVolum rezidual iniial 300 ml

Rsunet la nivelul aparatului urinar superiorCompresiune segment intramural ureteraluretere n crlig de undiHiperpresiunea endovezical permanentReflux vezico-ureteral

ADENOMUL DE PROSTATModificri anatomice in adenomul de prostat

ADENOMUL DE PROSTATModificri anatomice n adenomul de prostat

ADENOMUL DE PROSTATSimptome (LUTS)Ale fazei de stocare (polachiuria, urgena micional)Ale fazei de evacuare (jet urinar slab, mprtiat, ntrerupt, iniierea dificil, driblingul terminal)Simptome postmicionale (dribling postmicional, senzaia de golire vezical incomplet)Rezultatul interaciunii dintre obstacolul subvezical i mecanismele adaptative ale vezicii urinare

ADENOMUL DE PROSTATLUTS n adenomul de prostat

ADENOMUL DE PROSTATRetenia incomplet n adenomul de prostat

ADENOMUL DE PROSTATManifestri cliniceProstatism (LUTS)Retenie cronic incomplet fr distensieRetenie cronic incomplet cu distensieIPSS 4 semne obstructive (disurie iniial, scaderea calibrului i forei jetului urinar, miciune intermintent i senzaie de golire incomplet) 3 semne iritative (polakiurie nocturn, polakiurie diurn i imperiozitate micional)Simptomatologie uoar (0-7), moderat (8-19), sever (20-35)

ADENOMUL DE PROSTATComplicaiiRetenia (acut/cronic complet) de urinIncontinena urinar urinarea prin prea plinLitiaza vezicalInfeciile urinare (cistita, epididimita, adenomita, pielonefrita)Apariia de diverticule vezicaleIRC de cauz obstructivHematuria

ADENOMUL DE PROSTATDiagnostic clinicExamenul urinii la emisie calitatea jetului urinar i aspectul macroscopic al uriniiInspecia i palparea regiunii hipogastrice (globul vezical)EDR prostat mrit de volum (normal 4/3 cm), an median ters/absent, bine delimitat, suprafa neted, nedureroas, consisten elastic

ADENOMUL DE PROSTATDiagnostic paraclinicProbe biologice (sanguine i urinare) - PSAImagistic:Ecografia volum prostatic, volum rezidual, rsunet nalt suprapubian / transrectalRRVS i UIV n hematuria macroscopic calculi vezicali, rsunet naltCistouretrografia micional sau retrogradDebitmetria urinar minim 150 ml volum urinarVal normale durata miciunii 12-13 secQ max > 15 ml/sec

ADENOMUL DE PROSTATDiagnostic diferenial

Cancerul de prostat PSA, EDR, ecotransrectalScleroza de col vezical uretroscopieStricturile uretrale uretrografieVezica neurologic studii urodinamiceProstatita acut/cronic EDR, semne infecioase

ADENOMUL DE PROSTATTratament

Tratament medicalTratament urologicTratament chirurgical

ADENOMUL DE PROSTATTratamentul medical-blocanteSelective (terazosin, doxazosin, alfuzosin)Supraselectiv 1A (tamsulosin)Inhibitorii de 5- reductazFinasteridul tipul 2 de 5- reductazDutasteridul inhibitor dualTratamentul combinat-blocant i Inhibitor de 5- reductaz-blocant i anticolinergice

ADENOMUL DE PROSTATMecanismul de aciune al -blocantelor

ADENOMUL DE PROSTATMecanismul de aciune al -blocantelor

ADENOMUL DE PROSTATMecanismul de aciune al inhibitorilor de 5- reductaz

ADENOMUL DE PROSTATTratament urologicRezecia transuretral de prostat -TUR-PIncizia transuretral cervico-prostaticElectrovaporizarea i enucleerea laserTratamentul chirurgicalAdenomectomiaTransvezicalRetropubicPerineal

Neoplasmul prostaticCel mai frecvent cancer al brbatuluiA doua cauz de deces prin cancer la brbatCea mai frecvent neoplazie a decadei a 7-a i a 8-aEtiopatogenie neelucidatPosibili factori cauzaliGenetic (1 rud gr.I x2, 2 rude gr.I x5-11)Hormonal (androgenii)Factori de mediu (alimentari)Factori infecioi (date contradictorii)

Neoplasmul prostaticOriginea tipic n prostat a neoplaziei vs. adenom

Neoplasmul prostaticAnatomie patologicTumori epitelialeAdenocarcinoame 97%Carcinomul sarcomatoidCarcinomul scuamosCarcinomul bazocelularTumori neuroendocrineCarcinomul cu celule miciTumori mezenchimaleLeiomiosarcomulRabdomiosarcomulTumori hemato-limfoide (limfom malign generalizat)Tumori metastatice

Neoplasmul prostaticAdenocarcinoameleSistemul Gleason 1-5Scorul Gleason 2-10Bine difereniat 2-4Moderat difereniat 5-7Slab difereniat 8-10Dezvoltare predilect din zona periferic (70%)Leziuni proliferative intraepitelialeAdenoza (hiperplazia adenomatoas atipic)Neoplazia intraepitelial prostatic gr.I, II i III

Neoplasmul prostaticManifestri cliniceLocale datorit creterii n volum a prostatei obstructiv scderea forei jetului urinar (progresiv)Retenie incomplet fr distensieRetenie incomplet cu distensieRetenia completFalsa incontinen (urinarea prin prea-plin) iritativ asemntoare cu cea din adenomPolachiurie nocturn i diurnHematuria relativ rarHemospermia, scaderea volumului ejaculat, impotenaDurerea locoregional (iradiere in hipogastru sau penis)

Neoplasmul prostaticManifestri cliniceGenerale datorit diseminrilor la distanOsoase dureri lombare sau ale bazinului osos anemie prin afectarea maduvei osoaseLimfatice edeme membre inferioare tromboflebiteHepatice durere sau icter obstructivCerebrale cefalee, sindrom de HICSindrom consumptiv inapeten, iritabilitate, astenien IRC obstrucie ureteral bilateralGrea, vrsturi, dureri lombare

Neoplasmul prostaticDiagnostic clinicEDR obligatoriu de efectuat la orice brbatDetecteaz circa 50% din tumorile prostateiPoate evidenia:Aspect normal (cancer infraclinic)Nodul durProstat mare, durMas tumoral n cap de taurCarcinomatoz prostato-pelvin

Neoplasmul prostaticDiagnostic paraclinicAntigenul prostatic specific (PSA)Valori normale 0-4 ng/mlValori >10 ng/ml cancer prostatic probabil4-10 ng/ml zona gri PSAd (

Neoplasmul prostaticExplorri imagistice

RRVS metastazele osoaseUIV lacun vezical n dom, asimetrie pielo-ureteral, rinichi mut UIVScintigrafie osoasIRM, CT

Neoplasmul prostaticDiagnostic diferenial

Adenomul de prostatProstatita cronicTuberculoza prostaticLitiaza prostaticProstatita acut difuz

Neoplasmul prostaticEvoluieInvazie local intraprostatic extraprostatic vezica urinar vezicule seminale uretere rectInvazie limfaticInvazie hematogenMetastaze osoase (85%) bazin, sacru, coloana vertebral, femur, coaste osteocondensante (frecvent) sau osteoliticeMetastaze pulmonare, hepatice, cerebrale, etc.

Neoplasmul prostaticEvoluia local a neoplasmului prostatic

Neoplasmul prostaticEvoluia la distan a neoplasmului prostatic

Neoplasmul prostaticComplicaiiSecundare obstruciei coluluiRetenia de urinInfecia urinarLitiaza vezicalUreterohidronefroza uni sau bilateralIRCSecundare metastazelor osoaseFracturi pe os patologicSdr. sciatalgice vertebraleSecundare blocajului limfaticEdem cronic al unui membru inferiorEdemul organelor genitale

Neoplasmul prostaticClasificare TNM (1997)T0 nu exist evidena tumorii primareT1 inaparent clinic, nepalpabil, nedecelabil imagisticT1a descoperire incidental la un TUR-P interesnd sub 5% din esutul rezecatT1b descoperire incidental la un TUR-P interesnd mai mult de 5% din esutul rezecatT1c descoperire prin PBP n urma unui PSA crescutT2 limitat la prostatT2a intereseaz un lobT2b intereseaz ambii lobiT3 extensie extracapsularT3a extensie extracapsular uni- sau bilateralT3b invazie n veziculele seminaleT4 tumor fix care invadeaz structurile adiacente altele dect veziculele seminale

Neoplasmul prostaticN ganglionii limfatici regionali (pelvini, sub bifurcaia arterelor iliace comune)Nx ganglionii nu au putut fi evaluaiN0 fr adenopatie neoplazicN1 adenopatie neoplazic prezentM metastaze la distanMx nu au fost evaluateM0 far metastaze la distanM1 metastaze la distan prezenteM1a n ganglioni limfatici extraregionaliM1b la nivel ososM1c n alte localizri

Neoplasmul prostaticTratament principiiTratamentul cu viz curativ prostatectomia radical sau radioterapia radical,Tratamentul cu viz paleativ asociere de hormonoterapie, radioterapie sau chimioterapie baza este hormonodependena,Indiferent de vrst i stadiul bolii trebuie asigurat confortul micional,Decizia terapeutic se bazeaz pe stadiul bolii, grading, sperana de via, comorbiditi, opiunea medicului i preferina pacientului,Derivaia urinar nalt se impune in IRC obstructiv.

Neoplasmul prostaticTratament hormonalAdenocarcinomul prostatic este hormonosensibil (80%)Suprimarea androgenilor regresie tranzitorie sau stabilizare a boliiModaliti:Estrogenii dietilstilbestrol - nu se mai foloseteOrhidectomia bilateralAnalogii LHRHAntagonitii LHRHAntiandrogenii nesteroidieni Blocada androgenic maxim

n evoluie se va instala hormono-rezistena tratamentul intermitent

Neoplasmul prostaticTratament chirurgicalCurativ prostatectomia radical-retropubian-perineal-laparoscopic sau asistat robotic+ limfadenectomiaT2-supravieuire fr recidiv la 5, 10 i 15 ani 86%, 68% i 62%

Paleativ rezecia parial asigur calitate actului micional orhidectomia bilateral

Neoplasmul prostaticTratament radioterapicRadioterapia extern tridimensional (tratament paleativ sau adjuvant)Brahiterapia cu doze joase - implantarea permanent de I125 alternativ la prostatectomia radical cu doze nalte - implantarea temporar de Ir92 se combin cu radioterapia extern

Neoplasmul prostaticTratamente experimentaleHIFU (High Intensity Focused Ultrasound)CrioterapiaTratament citostaticNeoplazie chimio-rezistentTratament de linia a II-aCiclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracil 10%Fosfatul de estramustin combin mecanismul citostatic cu cel hormonal (derivat de estradiol)Taxanii (Paclitaxel i Docetaxel)

Neoplasmul prostaticTratamentul stadialBoal localizat (T1b-T2bN0M0)Prostatectomia radicalRadioterapiaBoal local avansat (T3-T4N0M0)Radioterapia + tratament hormonalTUR-P + tratament hormonalBoal metastazatTratament hormonalTUR-PTerapie de linia a II-a

Tumorile testiculareEtiologie necunoscutIncriminai: - genetici - ectopia testicular (temp. intraabdominal) - orhita urlian - tulburri endocrineClasificarea histologic OMSTumori germinale 95% din TTPure (Seminom clasic/anaplazic/spermatocitar , Carcinom embrionar adult/infantil, Tumora sinusului endodermic, Teratom matur/imatur i Coriocarcinom)Mixte

Tumorile testiculareTumori negerminaleTumori ale cordoanelor sexuale i ale stromeiBine difereniate ( Tumori cu celule Leydig, Sertoli, tumori ale granuloasei)Forme intricateForme incomplet difereniateTumori ale anexelor testiculare i ale esuturilor de sustinere (mezoteliom al vaginalei, fibrom, lipom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom)Tumori secundare (limfosarcom, limfoblastosarcom, boal Hodgkin, reticulosarcom, plasmocitom, tumori metastatice de origine epitelial)

Tumorile testiculareExamenul clinic

Etapa iniialEtapa tumoralEtapa tardiv

Tumorile testiculareEtapa iniialAbsena semnelor localeDescoperire ntmpltoare Traumatism localExamen sistematicLeziunea: - mic - dur sau moale - testicul normal

Tumorile testiculareEtapa tumoral tumor intrascrotalLeziunea mrete uniform testiculul form ovalar suprafa neted sau boselat dureroas disconfort local la efort semnul ChevassuScrot, cordon spermatic normale de obiceiSe pot ntlni hidrocel simptomatic, varicocel discret, semnul Duplay

Tumorile testiculareEtapa tardivSemne locale sugestive de tumor + invazie cordon spermatic + invazie tegument scrotal +Semnele legate de metastaze primeazDurerea lombarTuse, sput hemoptoic, dispnee, dureri toraciceHepatomegalie, icter obstructivAnorexie, grea, vrsturi, dureri abdominaleDureri osoase, fracturi pe os patologicEdem membre inferioare, edem n pelerinSindrom de HIC

Tumorile testiculareForme cliniceF. clasicF. epididimarF. cu hidrocelF. acute pseudoinflamatoriiF. metastaticeF. cu manifestri abdominaleF. atroficF. pe testicul ectopicCancerul testicular bilateral

Tumorile testiculareInvestigaii particulare locale

Transiluminarea bursei scrotale val. istoricRadiografie testicular dup evacuarea hidrocelului i insuflare aer val. istoricEcografia scrotalBiopsia testicular doar operatorie asociat cu examen extemporaneu

Tumorile testiculareBilanul extensiei tumoraleRadiologicRx toracic MTS pulmonareRx osoase craniu,coloan,torace,bazin,oase lungiUIV semne indirecte de MTS retroperitonealeCT cea mai important explorare imagisticBiologic markeri tumorali stadializare,urmrire postopProdui de origine placentar (gonadotrofina corionic uman, 1 glicoproteina specific sarcinii)Produi de origine vitelin ( fetoproteina)Enzime sau izoenzime (lactic dehidrogenaza, gamaglutamil transpeptidaza)

Tumorile testiculareGonadotrofina corionic uman fraciunea (-hCG)Normal < 1ng/ml 100% din coriocarcinoame 60% din carcinoamele embrionare 25% din tumorile sacului vitelin fetoproteina (AFP)Normal < 20 ng/ml 75% tumorile sacului vitelin 70% carcinoamele embrionareNormal n coriocarcinoame, teratoame i seminom purLactic dehidrogenaza (LDH)Izoenzima I produs de toate tipurile de TTG util n urmrireCrete direct proporional cu volumul tumoral

Tumorile testiculareEvoluia natural a tumorilor germinaleLocal lentAlbugineea barier naturalExtensie prin punctele de trecere vasculo-nervoase (spre epididim i cordonul spermatic)Limfatic precoceSe produce n toate tipurile histologiceConstant diseminare dreapta stngaVasele spermatice gg. aorto-cavi gg. Mediastinali gg.supraclaviculariVascular metastazare n:pulmon, ficat, creier, oase, rinichi

Tumorile testiculareStadializarea TNMS (2002)Stadiul 0 Tis N0 M0 S0Stadiul I T1-4 N0 M0 S1-3Stadiul II oriceT N1-3 M0 S0-1Stadiul III oriceT oriceN M1a-b orice S + oriceT N1-3 M0 S2-3

T0 tumora primar nu poate fi pus n evidenTis carcinom in situT1 limitat la testicul i epididim fr invazie vascular/limfatic (poate interesa albugineea nu i vaginala)T2 limitat la testicul i epididim cu extensie dincolo de albuginee n vaginal cu invazie vascular sau limfaticT3 tumora invadeaz cordonul spermatic invazie vascular sau limfaticT4 tumora invadeaz scrotul invazie vascular sau limfatic

Tumorile testiculareN0 fr metastaze n ganglioniN1 mas ganglionar de pn la 2 cmN2 mas ganglionar ntre 2 i 5 cmN3 mas ganglionar mai mare de 5 cm

M0 fr metastazeM1a interesare ganglionar extraregional sau metastaze pulmonareM1b metastaze ganglionare altele dect M1a

S1 - LDH 10000ng/ml

Tumorile testiculareDiagnosticul diferenialTumefaciile scrotale nedureroaseHidrocelHematocelSpermatocelGoma lueticPeriorhita nodularTumorile paratesticulareChistul epidermoid testicularTumefaciile scrotale dureroaseEpididimita acut nespecificEpididimita cronic nodularOrhita granulomatoasOrhita nespecificTorsiunea cordonului spermatic

Tumorile testiculareTratamentul tumorilor seminomatoaseStadiul I orhidectomie radical pe cale inghinal cu clamparea primar a cordonului spermatic + iradierea zonei inghinale ipsilateral i a zonei iliace i paraaortice 25-30 GyStadiul II orhidectomie radical pe cale inghinal cu clamparea primar a cordonului spermatic + iradiere 30 Gy pe ariile limfatice de la I + mediastin i zona supraclavicular ipsilateral (20-25 Gy)Stadiul IIIA idem II + chimioterapie chir. maselor restanteStadiul IIIB idem IIIA + iradierea local a mts. Viscerale

Caracteristic seminomului deosebit de radiosensibil

Tumorile testiculareTratamentul tumorilor neseminomatoaseStadiul I i II orhidectomie radical + limfadenectomie retroperitoneal + chimioterapie urmat eventual de chirurgie a maselor restanteStadiul III - orhidectomie radical + chimioterapie primar chimioterapie de salvare chir. maselor restante

Pn la 70% din pacienii cu stadiul avansat pot fi vindecai