40. Ärztekongress Arosa März 2017

Adipositas, quo vadis?Adipositaschirurgie, mehr als Gewichtsreduktion?

Alessandro Wildisen

Viszeral - und Thoraxchirurgie LUKS Sursee

Co - Leiter Adipositaszentrum Zentralschweiz

Übersicht

➢Epidemiologie, Risikofaktoren

➢Konservative Therapie

➢Historisches

➢Adipositaschirurgie

➢Komplikationen

➢Resultate

➢Kosteneffizienz

➢Folgen

.....das Problem !

....das Problem !

➢Status Adipositas als Krankheit

➢Risiko der Stigmatisierung

➢Persönliche Verantwortung der Gesundheit

➢Verschiebung gesellschaftlicher Probleme durch chirurgische

Behandlung

Adipositas –Diskriminierung ?

➢ < 2 % der Patienten in USA erhält konserv. Therapie

➢ < 1 % der Patienten in USA erhält operat. Therapie

➢ AMA 2013: proclamation of Obesity = Disease

Finucane MM, Lancet 2011; 377

Adipositas – Diskriminierung ?

➢ Inakzeptable Wartezeit !

➢ Adequate Therapie muss erst verdient werden....!

Christou Nv, Can J Surg 2009 ; 52

Epidemiologie

(Friedrich Schiller, die Kraniche des Ibikus, 1797)

„..es steigt das

Riesenmass der

Leiber hoch über

Menschliches

hinaus..“

Epidemiologie

▪ Fettleibigen USA, Entwicklung. Studie zu Fettleibigen in USA der amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC

Adipositas USA

2014BMI > 30 Kg/m2

«America first!»

Epidemiologie

➢ 1,5 Mia mit Übergewicht

➢ 503 Mio mit Adipositas

➢ 500‘000 Operationen / Jahr (0,1 %!)

➢ Adipositas I : Reduktion Lebenserwartung 7,1 Jahre

Epidemiologie

➢ CH : 10,3 % adipös > 30 BMI ( Op 0,8 %!)

➢ CH : Kosten 7990 Mio CHF

Folgen

Mit D.M. 2.61 x grösseres Risiko von Leberkrebs !

(Op) - Komplikationen mit metabolem Syndrom

➢ Kolonresektionen 40 vs 11 %

➢ Nierenkomplikationen 7 fach

➢ Lungenkomplikationen 2 fach

➢ Neurologische Komplikationen 2 fach

P Tzimas, Br J Anaesth, 2015, 115

Metaboles Syndrom 40 % in USA, 25 % in EU

Epidemiologie

Risikofaktoren

Risikofaktoren

Risikofaktoren

Risikofaktoren

Konservative Therapie

.

Konservative Therapie

➢ SGLT 2 –Inhibitor

➢ GLP- 1 –Analoga (Inkretine)

.

Lifestyle - Änderung

Konservative Therapie

➢ 5 -10 % Gewichtsverlust : verzögert D.M.- Entwicklung

➢ Studien: 7 – 10 % Gewichtsverlust nur in Kombination mit

Lebensstilmassnahmen !

➢ Unter Alltagsbedingungen in der Praxis sieht es anders aus....

Yanovski SZ ,JAMA 2014 ; 311

Antiadipositas - Medikamente

➢ Wahrscheinlichkeit von 5 -10 % Gewichtsverlust

➢ Verbessern kardiovaskuläre Risikofaktoren

➢ Reduzieren aber nicht kardiovask. Morbidität und Mortalität

➢ Problem der Zulassung (off label!!)

➢ Problem der Langzeitbehandlung (NW!)

➢ Missbrauchpotential

Yanovski SZ, JAMA 2014 ; 311

Antiadipositas – Medikamente

➢ Noradrenerge (Phentermin) in den USA 4 , max. 12 Wo

Gewichtsverlust vs Placebo 3,6 kg

➢ Lipaseinhibitoren (Orlistat) max 12 Mt

Gewichtsverlust vs Placebo 3,4 kg

➢ Serotoninrez‘aktivator (Lorcaserin)

Gewichtsverlust vs Placebo 3,2 kg , pos.Effekt DM!

➢ GLP1 - Agonist (Victoza) = Inkretinmimetika 6-12 Mt

Gewichtsverlust vs Placebo 3,5 -5,8 kg, pos Effekt DM

Yanovski SZ, JAMA 2014 ; 311

„....the first duty of the internist /GP is to keep the

patient out of the hands of surgeons....“

R. Loeb, Prof of Medicine , 2005, Columbia University

„surgery is the only truly effective antiobesity

treatment“

S. Bloom, Gastroenterology, 2007

.

Tages Anzeiger, Freitag 20.1.2017

Historisches

Victor Henrikson, Göteborg

Small bowel resection: iatrogener Kurzdarm(Nordisk Medizin 1952, 47:422)

.

Historisches

1967 Edward Mason 1. Magenbypass

1976 Nicola Scopinaro 1. BPD

1980 Edward Mason 1. VGB

1981 Lubomyr Kuzmak 1. Magenband

1992 Cadiere/ Favretti LAGB

1994 Wittgrove 1.Laparoskopischer Bypass

.

Adipositaschirurgie: Laparoskopisch?

Laparoskopie

.

Lap Magenband adjustierbar

.

Lap Magenbypass

.

Lap Magensleeve

.

Sleeve Gastrectomy

Sleeve Gastrectomy

Sleeve Gastrectomy

Banded Magenbypass (LRYGBBP)

Magenpouch

Aliment. Schenkel:1,5 – 2

m

Biliopankr. Schenkel: 0,6

m

Common Chanel: 2- 6 m

Gewichtsabnahme

Sjöström L., Swedish Obese Subjects, NEJM 2007

Anzahl Adipositasoperationen CH

.

Bauknecht F, SMOB 2016

Gesundheitspolitische Reglementierung

.

Behandlungszentren

Konservative Therapie

Ärztlich kontrolliert

Diätberatung

Physiotherapie

Psychotherapie

Interdisziplinäre Adipositassprechstunde (IASS)

(Internist, Chirurg, Psychiater, EB)

Erfolg

Abschluss

Adip‘chirurgie

Nachkontrollen

Hausarzt

Nein

Rückfall

Behandlungszentren Sursee - Luzern - Stans

Patient

ChirurgHausarzt Physiotherapiepsychologische /

psychiatrische

Begleitung

Ernährungs-

beratung

Adipositaszentrum Zentralschweiz

Internist

Anzahl Adipositasoperationen CH

.

Komplikationen (früh postoperativ)

➢ Blutungen 1% (bis 4,4%)

➢Thrombosen, Lungenembolie < 1%

➢ Infektionen Bauchdecke < 1 %

➢ Anastomoseninsuffizienz 2 % (bis 5% )

Komplikationen

Folgeroperationen

➢ Wenn Therapieziel nicht erreicht (< 10 BMI- E)

➢ Gewichtszunahme

➢ Lebensqualität schlecht

➢ Notfälle

➢ Komplexe Herausforderung

Hasenberg, Chirurg 85, 2014

Magenpoucherweiterung

Folgeoperationen

Skepsis!

Adipositaschirurgie

Sir Winston Churchill

„However beautiful the strategy, you

occasionally look at the results“

Fallvorstellung 1

45 J, Mann, Fahrlehrer

Z.n. lap Magenbypass 2013 bei BMI 44 kg/m2

Aktuell BMI 27 kg /m2

Problem: Patient mit Resultat sehr zufrieden, aber seine Ehefrau und Mutter

von 5 Kindern nicht....! Er sei ein anderer Mensch, kümmert sich nicht um

die Familie, schlägt die Kinder, sie streiten sich nur noch......

Wirft dem Adipositaszentrum vor ihre Ehe ruiniert zu haben , wir sollten

nun die gesamte Verantwortung dafür tragen, für alles was auf die Familie

zukommen wird. Man hätte ihren Ehemann operiert ohne ihre Zustimmung,

ohne ihn auf die Konsequenzen hinzuweisen.........

.

Fallvorstellung 2

61 J , Mann, Beamter

Z.n. lap. Magenbypass 2011 bei BMI 40 kg/m2

Aktueller BMI 28 kg / m2

Sehr zufrieden, konnte ACE-Hemmer und Statin stoppen

März 2016: Mehrere Episoden von Herzrasen, starkem Schwitzen,

drohendem Kollaps, mehrheitlich nach üppigem Essen

.

Langzeitresultate

Int. J Obes Relat Metab Disord 2003

Gewichtsabnahme

USA 2015

50 %Im Langzeitverlauf 10 Jahre

Sterberate

Sjöström L., Swedish Obese Subjects, NEJM 2007

Langzeitresultate

➢ Verbesserung der Risikofaktoren

➢ Verbesserung der Lebensführung nach 5 Jahren

➢ Verbesserung der geistigen Gesundheit

➢ Verbesserung der Chance im Arbeitsmarkt

➢ Operierte treiben i.d.R. vermehrt Sport

➢ Reduktion psychischer Erkrankungen?

➢ Reduktion von Krebsrisiko!

Int. J Obes Relat Metab Disord 2003

Korrektur Co-Morbiditäten

Metaanalyse 136 Studien, 22094 Patienten

➢ BMI ~ 46,9

➢ Mittl. Gewichtsverlust 61%

➢ Mortalität perioperativ 0,1 - 1,1%

➢ Diabetes korrigiert 78%,

➢ Hyperlipidämie gebessert 70%

➢ Hypertonie korrigiert 61%

➢ SAPS korrigiert 85%

Buchwald H., JAMA 2004

Voraussetzung gute Langzeitresultate

➢ Operationstechnik (HSM!), Referenzzentren

➢ Genetik

➢ Hormonell?

➢ Patientencompliance

➢ Bewegungstherapie

➢ Nachsorge

Yanovski SZ, JAMA 2014 ; 311

Nachkontrolle, Betreuung Postoperativ

SMOB : Swiss Society for the Study of morbid Obesity ans metabolic disorders

Warum Nachsorge

➢ Adipositas chronische Erkrankung

➢ Spätkomplikationen

➢ Bessere Gewichtsabnahme

➢ Besprechung psychosozialer Probleme

Gould JC. Surg Obes Relat Dis 2007;2:627-630

Nachsorge ja, aber.....

➢ Keine vergleichende Studien

➢ Grosser personeller Aufwand

➢ Engmaschig (v.a im 1.Jahr)

➢ Lebenslang

➢ Nicht nur auf BMI, Laborwerte und Termine beschränken

AWMF -Leitlinien Chirurgie der Adipositas 2011

BMI?

„die Vorstellung , man könne Körpergrösse und

Gewicht ins Verhältnis setzen und daraus einem

Menschen seine gesundheitliche Zukunft

vorhersagen, ist so, wie wenn man Schädelumfang

und Körbchengrösse einer Ernährungsberaterin ins

Verhältnis setzt und daraus ihren IQ errechnet.“

Livingston E.H., JAMA, 2012;4:307

Spätkomplikationen

➢ Keine klaren Daten!

➢ 40 % ?

Yanovski SZ, JAMA 2014 ; 311

Spätkomplikationen

➢ Anastomosenstriktur 1-3 %

➢ Anastomosenulcus 1-3 %

➢ Pouch/Magenerweiterung 20 %

➢ Übelkeit, Erbrechen 8,5 %

➢ Dumping 14,6 %

➢ Vitaminmangel 11 %

➢ Innere Hernien 1 %

Mikromalnutrition

Aills L., Surg Obesity and Rel Diseases 2008,4:73.108

Fe -Mangel

➢ Präop 9-16 %

➢ Postop 20-49%

Ersatz 50-100 mg / d + Vit C 250mg

Vit D/Ca -Mangel

➢ Präop 60-70 %!!

➢ Postop ähnlich!

Ersatz präoperativ ?

(Ca 1000mg/ d)

Vit D 2000 IE/ d

Vit B12 -Mangel

➢ Präop 10-13 %

➢ Postop 12-33 %

Ersatz 1000ug /Mt

Proteinmangel

➢ Sättigungsgefühl erniedrigt

➢ 30-60% ungenügende Aufnahme!!

➢ 13% nach dist. Magenbypass

➢ Kaum nach prox.Magenbypass

➢ Empfohlene Menge: 60-120 gr/d

➢ (Fleisch, Milch, Fisch, Soja, Eier...)

Alba A.,Obes Surg 2010; 20; 1509

Übelkeit, Schwäche

➢ Psychosoamtisch

➢ Micromalnutrition

➢ Dehydratation

➢ Hypoglykämie restriktiv

➢ Frühdumping 15-30 min

➢ Spätdumping 60-120 min

Spätdumping

➢ 8%

➢ Verlust der Restriktion

➢ Hypoglycäm.Hyperinsulinismus

➢ 60-120 min

➢ Müdigkeit

➢ Hunger, Snacker

➢ Gluc-Toleranz-Test 80 gr Glucose

➢ Kontinuierliche BZ-Bestimmung

Spätdumping Therapie

➢ Acarbose (Glucobay) 25mg bis 100mg

➢ Diazoxide

➢ Sandostatin

➢ Rebanding

➢ Pankreslinksresektion (Nesidioblastose)

➢ Diätmassnahmen, Essdisziplin

(kleine Mahlzeiten, low carb, langsam essen)

Medikamentenresorption

➢ Normal bei Magenband, Sleeve

➢ Reduziert? bei prox.MBP

➢ Reduziert bei BPD, dist.MBP

➢ Cave „Pille“!

➢ Gegebenfalls Dosisanpassung / Spiegelbestimmung!

Rubio G. Obes Surg 2012;22:253-258

Fertilität und Schwangerschaft nach Bypass +

➢ Fertilität verbessert

➢ Zyklus normalisiert

➢ Rate an SS-Komplikationen sinkt

➢ Geringere Sectiorate?

➢ Kinder gesünder ?

Maggard MA, JAMA 2008;300:2286-96

Fertilität und Schwangerschaft nach Bypass -

➢ Nutritiver Mangel?

➢ Neuralrohrdefekte

➢ Intracranielle Blutungen

➢ Wachstumsretardierung

➢ Innere Hernien

Fertilität und Schwangerschaft nach Bypass

Empfehlung:

➢Laborkontrolle alle 2 Mt

➢Erhöhte Supplementation!

➢Verhütung 1-2 J

➢OAK keine sichere Verhütung!

Schultes B, Schweiz Med Forum 2010, 10: 304-307

Empfohlene Supplementation nach Bypass während

SS

Fe 100-200 mg/d p.o.

Ca 1500g/d p.o.

Vit D3 1200-2000 IE/d p.o.

Zink 20-30 mg/d p.o.

Vit B-komplex 2x/Wo

Vit B12 1000ug alle 3 Mt

Folsäure 400 ug /d p.o.

Multivitamin 1x/d

Rezidivierende Bauchschmerzen

➢ Stenosen 5-20%

➢ Innere Hernien 3 %

➢ Gallensteine 3,2 % nach 3J

➢ Undiszipliniertes Essen,Overeating

„....exploration is an evidence of good surgical judgement...“

Worni M,Obes Surg 2012;22:220-229, Greenstein A., Am J Surg 2011

Rezidivierende Bauchschmerzen

Worni M,Obes Surg 2012;22:220-229, Greenstein A., Am J Surg 2011

Kosmetische Folgen

A

Neue Allergien.....

➢ Proteinverdauung im Magen

➢ IgE – Spiegel

➢ Zytokin IFN-y

Shakeri S, Obes Surg 2015 ; 25

Neue Psychiatrische Komplikationen......

Neue Süchte :

➢Alkohol

➢Suizid

➢Spielsucht

➢Sexsucht

➢Erhöhte Unfallrate

Adams T. NEJM 2007; 357

Bypass the Bypass......

➢ Emotional Eating, Erbrechen

➢ Loss of control eating

➢ 35 % nach 5 Jahren BMI > 35

Christou Can J Surg 2009

Verhaltenstherapie

➢eigene Stärken (wieder) entdecken

➢Selbstwert

➢Selbstmotivation

➢Selbstakzeptanz und Selbstmitgefühl

➢Gute Gefühle fördern , negative bewältigen

➢sich abgrenzen lernen

➢Konflikte hilfreich bewältigen

➢Ziele und Perspektiven erarbeiten

➢Verlangen/Craving nach Essen

➢Inneres Team

➢Umgang mit eigenen Verletzlichkeit – Widerstandskraft stärken

B

Kosten?

Op Kons

Kosteneffizienz : KVG Art 32

➢Wirksamkeit

➢Zweckmässigkeit

➢Wirtschaftlichkeit

Kosten-Effektivitäts -Analysen

Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) : 14‘000 $ /QALY

Diabetes II nach Bypass

832 operierte vs 786 kons. Therapierte

➢40 % Kostenreduktion

➢70 % bei zusätzlichem D.M.

Gesundheitskosten: 1. J - 12 % - 23 %

2. J - 28 % - 49 %

3. J - 37 % - 61 %

4. J - 35 % - 69 %

John Morton, Obesity Week, 2015, Stanford University

D

M

Ohne DM

Medikamente nach Bypass

➢ Kosteneffizienz ab 4 J + -

➢ Notfallkosten = =

➢ Physiotherapie = =

➢ Labor = =

➢ Medikamente ab 3 J + -

➢ Medikamente ab 6 J =!* =

( * ausser Antidiabetika, Antihypertensiva, Dyslipidämika)V.Myers,Southern Medical Ass 2012;105

951 Pat., 6 J Follow –up:

Operierte Kontrollgr.

Zukunft

➢ M

k

Consequence :

The 1st Diabetes Surgery Summit (DSS –I) 2007

22. Oktober 2008, Neue Zürcher Zeitung

Mit dem Skalpell gegen Diabetes

Erste Erfahrungen mit der Magenbypass-Operation als

Therapie gegen die Zuckerkrankheit

Mit chirurgischen Veränderungen im Magen-Darm-Trakt kann offenbar ein Diabetes Typ 2 mit

Erfolg behandelt werden. Nun schlagen Experten vor, die entsprechenden Operationen nicht mehr

nur stark Übergewichtigen, sondern auch Diabetikern zu empfehlen. Doch eine

solche Massnahme findet nicht bei allen

Fachleuten Anklang……

The 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II)

➢Genügend Evidenz für metabole Chirurgie zur Diabetes -Behandlung (inkl.

Adipositas)

➢Mehr Studien zum Langzeitverlauf sind gefordert

Rubino F Diabetes Care 2016 ; 3

The 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II)

Rubino F Diabetes Care 2016 ; 3

Bypass und Diabetes

➢ Diabetesremission 56,7 – 95,1 % !

➢ Auch andere Komorbiditäten.......

Metabolische Chirurgie (bariatrische Chirurgie)

Buchwald H Am J Med 2009 ; 122

Diabetes II nach Bypass

Chirurgie besser als medikamentöse Therapie im 5 -J- Verlauf.......

➢50 % vs 0% Erfolg, (d.h. keine Antidiabetica mehr....)

➢80 % HbA1c < 7,0%

➢Bypass Op 1. Wahl

➢Sleeve-Resektion mit mehr Rezidive

➢Unabhängig vom Gewichtsverlust!

Konklusion: Kosteneffektiv!

B Mc Call, Lancet 2015; 386

Diabetes II nach Bypass :STAMPEDE

➢ HbA1c < 6 % : kons. 5 %

➢ oper. 29 %

➢ KG – 5 % bei kons.Therapie

➢ KG – 20% bei Operation

PR Schauer, N Engl J Med, 2017 ; 376

n = 150 P, randomisiert 5 Jahre Op vs intensive medikamentöse Therapie :

Diabetes II , BMI < 35 und Bypass ?

➢ Ther. Option bei schlechter Einstellung / Hb A1c > 7,5 %

➢ Bei Gewichtszunahme trotz Therapie und DM < 10 J

Dixon JB Diabet Med 2011 ; 28

International Diabetes Federation 2011:

Swiss Medical Board

Health Technology Assessment :

Swiss Medical Board

Swiss Medical Board : Schlussfolgerung I

Swiss Medical Board : Schlussfolgerung II

Was ist effektiv messbar ?

Op Kons

Zusammenfassung

Ist die Chirurgie es wert ??

Künftige Studien fokussieren auf:

➢Gewichtsabnahme und Folgen !

➢Lebensqualität, langfristig !

➢Echter potentieller Benefit !