admision citen

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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO EXPEDIENTE DE ADMISION AÑO 2011

1. Se recomienda leer cuidadosamente cada documento del expediente de Admisión

antes de completarlo. 2. Contestar cada pregunta con exactitud y en la forma mas detallada posible,

tachando lo que no corresponda, de ser necesario se agregará en hoja adicional. No se recibirán documentos parcialmente llenados.

3. Completar todos los documentos del expediente en computadora, los documentos

que indiquen se rellenara con letra de Imprenta, legible y de color Azul, prestando atención a las notas numeradas que dan instrucciones específicas para el llenado de los datos solicitados.

4. El postulante designara un Tutor solamente en caso sea (huérfano de Padre o Madre,

hecho que será acreditado mediante la Partida de Defunción de sus Padres en Origina lo Copia Legalizada.

5. El nombramiento del apoderado esta autorizado solamente en caso que el Padre,

Madre o tutor residan permanentemente fuera de la Ciudad de Lima y de la Provincia Constitucional del Callao.

6. Todos los documentos que forman parte del Expediente y que lleven una firma del

Postulante, Padre, Madre, Tutor o Apoderado, deberán ser legalizados por un Notario Público de su elección. Asimismo, también deberá legalizarse todo documento Partida ò Certificados presentado en fotocopia.

7. Adicionalmente a las fotografías solicitadas, los postulantes serán fotografiados en este

Instituto Superior, para la expedición del Carné respectivo. 8. De constatarse información falsa durante y después del ingreso del Postulante a este

Instituto Superior, el aspirante a Alumno o Alumno, será dado de baja automáticamente por la Causal "Medida Disciplinaria".

9. Los croquis del domicilio en Lima y/o Provincias deberán ser Impresas según las

informaciones actualizadas de las Páginas Web de Internet a fin de tener la ubicación exacta.

10. Deberá conservar los Boucher y/o recibos que realice en fotocopia simple y Original.

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DOCUMENTO Nº 01

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO DE ADMISIÓN

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL – CITEN S.D.

(1) __________________________________________________________________________________

Peruano(a), nacido (a) en el ciudad de______________________de_________años de edad

cumplidos en el mes de ____________________del____________con domicilio actual en la

Av/Calle/Jr, (X). Nro____________Dpto/Int _____________ , Urb. Distrito______________________

Provincia Departamento Numero de

teléfono (2) ante usted, con el consentimiento de mi señor (a) (3)

Sr(a) (4) me presento y digo:

Que, deseando ingresar al Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval - CITEN como Aspirante a Alumno y cumpliendo con los requisitos exigidos, solicito a usted Señor Director, se sirva ordenar se me considere en la lista de postulantes que participan en el Concurso de Admisión a los Programas de Formación Profesional Técnica de este Instituto de Educación Superior.

Para tal efecto acompaño a la presente solicitud los documentos que figuran en la relación anexa.

Fecha: __________________________________

Firma del postulante

NOTA:

(1) Nombres y Apellidos del Postulante (de conformidad con la partida de Nacimiento) (2) En caso de no tener teléfono, Indicar el número del algún pariente, amigo o vecino que le pueda

comunicar cualquier aviso de el INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEGNOLOGICO NAVAL - CITEN. (3) Indicar Padre, madre o tutor (4) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor (a) (5) Fotografías tamaño pasaporte

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

FOTO

CARNET

DE PERFIL (5)

FOTO

CARNET

DE FRENTE (5)

3

DOCUMENTO Nº 02 AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCION PARA POSTULANTES

MENORES DE EDAD

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEGNOLOGICO NAVAL - CITEN S.D: Yo, (1)

Identificado con DNI. Nº (2) Con domicilio actualmente en la

Av/Calle/Jirón

Nro Dpto/Int Urb. __________________________________________________________

Distrito (3) del Postulante

(4) doy mi consentimiento

para que mi (5) sea admitido en el Concurso de Admisión para ocupar una

vacante como Aspirante a Alumno a los Programas de Formación Profesional Técnica del

Instituto Superior De Educación Tecnológico Naval - CITEN y me comprometo a:

a) Acatar las decisiones de la Junta de Selección nombrada para tal efecto. b) Cumplir con todas las disposiciones estipuladas en el Reglamento Interno del

Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval (RICITEN 13028). c) Aceptar todas las modificaciones que disponga el Supremo Gobierno en el Reglamento

del Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval d) Cumplir con las disposiciones sobre el Servicio Militar. e) A comunicar notarialmente por escrito cualquier variación de domicilio indicado en el

párrafo introductorio del presente documento, careciendo de validez toda comunicación no efectuada bajo la modalidad antes descrita.

Asimismo, declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente expediente son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de carácter penal en caso que estos resulten falsos. Callao de del (6)_________________________________________ NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Tutor o Apoderado

(2) Domicilio del Padre, Tutor o Apoderado (3) Indicar si es Padre, madre, tutor o Apoderado (4) Nombres y Apellidos del Hijo o pupilo (5) Indicar si es Hijo o Pupilo (6) Firma del Padre, Madre, Tutor o Apoderado (A)Si el tutor o Apoderado firma el presente documento deberá acreditar legalmente su condición como tal


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DOCUMENTO Nº 03 Nro carné: (A ser llenado por el Citen) Sexo:

HOJA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE A. APELLIDOS Y NOMBRES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA NACIMIENTO CIUDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAIS

DIA MES AÑO

C. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA: Es el domicilio donde habitualmente el reside con

su familia Av / Calle Nro Dpto Urb. Ciudad Distrito Provincia Departamento

- indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia: Mes

año

- Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia:

- Indique el N° telefónico de su domicilio habitual de residencia:

- Boleta de inscripción Nº DNI Nº

D. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA: Es el domicilio en que el postulante reside o tiene previsto residir por la circunstancia de estar postulando al INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL, debiendo a que su domicilio habitual de residencia (Párrafo C) está ubicado fuera del área de Lima y Callao.

Av / Calle Nro Dpto Urb. Ciudad Distrito Provincia Departamento

FOTO CARNET DE PERFIL

FOTO CARNET DE FRENTE

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- Indique desde cuando vive en este domicilio:

- Indique con quien/quienes vive en este domicilio:

- Indique su condición de alojamiento: (Pensión, huésped, etc.):

- Indique su grado de parentesco o relación con el dueño de la vivienda:

- Indique el Nº telefónico del domicilio:

E. COMPOCISION FAMILIAR DEL POSTULANTE: la composición familiar se refiere a la familia

directa del postulante.

PARENTESCO

VIVE APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO NOMBRE

ESTADO LUGAR DE SI

NO CIVIL NACIMIENTO

Padre Madre Hermano(a) Hermano(a) Hermano(a) Hermano(a) Tutor/Apoder.

Las filas correspondientes a Tutor y Apoderado serán llenadas solo para el caso de postulantes huérfanos o postulantes cuyos padres residan fuera de Lima y Callao, respectivamente. Si el postulante tiene más de 4 hermanos usara una hoja adicional. F. DATOS PERSONALES O FAMILIARES QUE ADEMAS DE SU FAMILIA DIRECTA CONVIVEN CON

EL POSTULANTE EN SU DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA PARENTESCO/RELACION APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES G. PARIENTES EN LA MARINA

GRADO / SITUACION APELLIDO PATERNO

APELLIDO PARENTESCO

DEPENDECIA

CATEGORIA MILITAR MATERNO DONDE

TRABAJA - En la columna Grado/ Categoría indicar el grado que ostenta el familiar o su categoría como empleado civil. - En la columna situación militar indicar si esta en Actividad o Retiro para el caso del personal naval

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H. PARIENTES EN LA FF. AA. PNP Y REPARTICIONES ESTATALES

GRADO / SITUACION APELLIDO PATERNO

APELLIDO PARENTESCO

DEPENDECIA

CATEGORIA MILITAR MATERNO DONDE

TRABAJA - En la columna Grado/ Categoría indicar el grado que ostenta el familiar o su categoría

como empleado civil. - En la columna situación militar indicar si esta en Actividad o Retiro. I. PARIENTES O EMPLEADOS EN ENTIDADES EXTRANJERAS DENTRO DEL PAIS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES OCUPACION EMPLEADOR

J. PARIENTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO PROFESION Y OCUPACION

CENTRO DE TRABAJO PAIS

K. INSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIOR EN LOS QUE REALIZO SUS ESTUDIOS

INSTITUTO AV / CALLE N° DISTRITO

CIUDAD DPTO CICLO AÑO DE

EDUCACION PROVINCIA

L. VIAJES EFECTUADOS AL EXTERIOR DEL PAIS

PAIS CIUDAD AÑO DE VIAJE DURACION DE

VIAJE MOTIVO DE VIAJE

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M. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES DEL POSTULANTE Y DE SU FAMILIA DIRECTA

Detallar si el postulante, sus padres o hermanos han sido detenidos en alguna oportunidad, o si han tenido o tienen juicio de carácter penal ante el Poder Judicial. Indicar motivos y situación actual.

N. RESUMEN DE SU DESEMPEÑO DEPORTIVO: Detallar que deporte practica, si lo hace a nivel competitivo, eventuales marcas, record o representaciones que el postulante ha realizado.

O. OTROS DATOS:

ACADEMIA DE NOMBRE

PREPARACION DIRECCION

N° de Veces que Postula Ha sido Aspirante o Alumno FF.AA

o FF.PP / Año / Motivo de Baja

Firma del postulante


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DOCUMENTO Nº 04

HOJA DE DATOS PERSONALES DEL PADRE, MADRE Y/O TUTOR APODERADO

Se llenara UN (01) ejemplar de este formulario para el padre y Madre. Asimismo, se llenara para el tutor y apoderado en caso sea aplicable. A. PARENETESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE: B. APELLIDOS Y NOMBRES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA NACIMIENTO CIUDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAIS

DIA MES AÑO

D. ESTADO CIVIL: Indicar Su situación especificando si es actualmente soltero, casado(a),

viudo(a), divorciado(a), separado(a), u otra situación especial no considera. Indicar también su fecha de matrimonio en caso de casarlo.

E. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA

Av / Calle Nro Dpto Urb. Ciudad Distrito Provincia Departamento

F. APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES. Se refiere a los padres del familiar directo

del postulante.

- indique desde cuando vive en su domicilio habitual de residencia: Mes año - Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia: _____________________________________________________________________________________

9

- Indique el N° telefónico de su domicilio habitual de residencia:

_____________________________________________________________________________________ G. OTRAS INFORMACIONES Profesión u Ocupación______________________________ DNI Nº____________________________

Empresa/Centro Trabajo Giro/Actividad de la

Empresa Cargo que desempeña

Dirección Teléfonos Universidad Ciclo Dirección centro de Estudios

Colegio

Año de Estudio Av / Calle Nro. Distrito Provincia Departamento

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DOCUMENTO Nº 05

NOMBRAMIENTO DEL APODERADO (PARA POSTULANTE MENOR DE 18 AÑOS)

En caso de que el Padre, Madre o tutor residan fuera del área de Lima y Callao

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEGNOLOGICO NAVAL – CITEN SD:

(1)

(2) del postulante a los Programas de Formación

Profesional Técnica del INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TEGNOLOGICO NAVAL –

CITEN

(3)_____________________________________________________________________________________

Designo don (ña) (4)___________________________________________________________________

con domicilio en la Av/Calle___________________________________________________________

Nro______________Dpto/Int______________ Urb._____________Distrito________________________

Provincia_____________________________ Departamento__________________________________

Nro. Telefónico________________________________ para que me represente ante el

INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN, quien en prueba de

conformidad firma conmigo el presente documento.

Fecha:

Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

Nro DNI NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor (a)

(2) Indicar si es Padre, Madre, Tutor (a) (3) Nombres y Apellidos del postulante (4) Nombres y Apellidos del Apoderado (a)


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DOCUMENTO Nº 06

NOMBRAMIENTO DEL APODERADO (PARA POSTULANTE MAYOR DE 18 AÑOS)

En caso de que el Padre, Madre o tutor residan fuera del área de Lima y Callao

SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCACION TECNOLOGICO NAVAL – CITEN

SD:

(1)

Postulante a los Programas de Formación Profesional Técnica del INSTITUTO DE

EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN

Designo a don(ña) (2)

con domicilio en la Av/Calle Nro

Dpto/Int Urbanización Distrito

Provincia Departamento Nro. Teléfonico

para que me represente ante el INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO

NAVAL - CITEN, de acuerdo con lo prescrito en el Reglamento, quien en prueba de

conformidad firma conmigo el presente documento.

Fecha: Firma del Postulante

Nro DNI Firma del Apoderado

Nº DNI

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante (2) Nombres y Apellidos del Apoderado


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DOCUMENTO Nº 07

COMPROMISO DE APORTE DE CUOTA DE INVERSIÓN DE INSTRUCCIÓN

Yo, (1)

(2) del postulante (3)

Declaro haber tomado conocimiento y aceptado en su contenido el presente

documento, establece que:

Los postulantes que ingresan al INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO

NAVAL – CITEN como Aspirante a Alumno de Programas de Formación Profesional

Técnica de este Instituto De Educación Superior, deberán abonar la cantidad que se

establezca por concepto de ingreso al haber ocupado vacante en el proceso de

Admisión, en la cuenta corriente de la Marina de Guerra del Perú - Instituto De Educación

Superior Tecnológico Naval, que se determine oportunamente.

En caso de ingresar mi hijo (a) o pupilo (a) al INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO

NAVAL, abonar el integro de la cuota de ingreso, en caso contrario de incumplimiento

del pago en la fecha establecida, declaro estar de acuerdo en que nuestro hijo (a)

pupilo (a) sea automáticamente eliminado del Concurso de Admisión.

Adicionalmente, reconozco y acepto que los bienes inmuebles y muebles de mi

propiedad constituyen garantía del cumplimiento de mis obligaciones económicas y me

someto al Fuero Judicial de la provincia Constitucional del callao.

Fecha:

Firma del Padre, Madre o Tutor(a) Nro DNI

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor

(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor ( 3) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

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DOCUMENTO Nº 08

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD ECONÓMICA DEL PADRE, MADRE O TUTOR (A) DEL PAGO EN CASO DE QUE EL ASPIRANTE

A ALUMNO DE LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA SEA DADO DE BAJA

Yo, (1)

(2) del postulante (3)

Declaro haber tomado conocimiento y estar conforme con lo establecido en el Artículo 50° del Decreto Supremo Nº 001-2010-DE/SG de fecha 11 de enero de 2010, que a la letra dice: "Los cadetes y alumnos que sean dados de baja de los Centros de Formación de las Fuerzas Armadas por la causales tipificadas en el Artículo 49º : incumplimiento con los requisitos de la condición de cadete o alumno, medida disciplinaria, deficiencia académica, inaptitud psicofísica de origen físico y a su solicitud, deberán abonar al estado los gastos que ha irrogado su permanencia, de acuerdo a las normas vigentes. También declaro que en caso mi hijo(a) o pupilo(a) sea dado de baja por las causales mencionadas en el párrafo anterior, asumo totalmente en forma solidaria el compromiso económico antes indicando, cumpliéndolos con las normas establecidas para este fin. Reconozco y acepto que los bienes y inmuebles y muebles de mi propiedad constituyen garantía del cumplimiento de mis obligaciones económicas y me someto a la jurisdicción de los tribunales de la Provincia Constitucional del Callao. Fecha:


Nro DNI NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, madre, o tutor(a)

(2) Indicar si es padre, madre o tutor. (3) Nombres y Apellidos del hijo(a) o pupilo (a)


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DOCUMENTO Nº 09 AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS

EN EL POSTULANTE (MAYORES DE 18 AÑOS)

Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra

del Perú - INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN y de los

postulantes, ejercitar una efectiva política preventiva respecto al consumo de drogas

ilícitas o sustancias toxicas, AUTORIZO a la Dirección del Instituto Superior Tecnológico

Naval a practicar los análisis toxicológicos que se considere pendientes a mi persona (1)

en el laboratorio del Centro Médico Naval "CMST".

Fecha:

Firma del Postulante

Nro DNI

(2) Huella digital La negativa del postulante a firmar el presente documento, lo descalifica en forma automática. NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante

(2) Impresión digital dedo índice derecho del postulante ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

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DOCUMENTO Nº 10

AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS EN EL POSTULANTE (MENORES DE 18 AÑOS)

Atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra

del Perú- INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN así como de

los postulantes y tutores de los postulantes, ejercitar una efectiva política preventiva

respecto al consumo de drogas ilícitas o sustancias toxicas, AUTORIZO en ejercicio pleno

de la patria potestad, a la Dirección del Instituto Superior Tecnológico Naval a practicar

los análisis toxicológicos que se considere pendientes al menor(1) en el laboratorio del

Centro Médico Naval "CMST".

Fecha:


Nro DNI

(2) Huella digital La negativa del postulante a firmar el presente documento, lo descalifica en forma automática. NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante

(2) Impresión digital dedo índice derecho del postulante


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DOCUMENTO Nº 11 COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA

INSTITUCIÓN EN CASO OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL POSTULANTE

Yo, (1) postulante al

INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN, Identificado(a) con

Documento Nacional de Identidad (DNI) Boleta Militar (si es menor de edad) Nro.

_______________con el consentimiento de mi (2)________________________________ Don(ña)(3)

______________________________________________Identificado(a) con Documento Nacional de

Identidad (DNI) Nro. ____________________exonero de toda responsabilidad a la institución a la que

me presento voluntariamente, sobre los riesgos que se deriven a la administración de los exámenes

del proceso de admisión a los Programas de Formación Profesional Técnica, así como en caso

ocurra un accidente por mi propia negligencia.

(4)..........................................................

................................................................ Firma del postulante (Huella digital)

____________________________

Firma del Padre, Madre Tutor o Apoderado

(Huella digital) NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante.

(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor o Apoderado. (3) Nombres y Apellidos del Padre, Madre, o Tutor o Apoderado. (4) Lugar y Fecha de confección del documento. ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

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DOCUMENTO Nº 12

CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS POSTULANTES) (Impresión realizada desde las Guías de Calles de Internet)

Referencia:

18

DOCUMENTO Nº 13 CROQUIS DE RESIDENCIA EN PROVINCIA (PARA POSTULANTES INTERIOR)

(Impresión realizada desde las Guías de calles de Internet)

19

DOCUMENTO Nº 14 REFERENCIAS PERSONALES

Este documento se realizará TRES Copias para ser llenado por TRES (3) Personas notables

diferentes que conocen al postulante directamente y a su familia (NO DEBERAN SER

FAMILIARES / Y DEBERA SER LLENADO CON LETRA LEGIBLE Y LAPICERO TINTA AZUL). Persona

que suministra referencia: ____________________________________________________________

Nombre del Postulante: _______________________________________________________________

a) Con Referencia a sus Familiares

• ¿Conoce personalmente a sus Padres? _______ desde cuando? ______________________

• Ocupación de los Padres ___________________________________________________________

• Apreciación general que le merecen los Padres y la familia:

______________________________________________________________________________________

• Cualquier otra información que consiste de interés para definir la familia del Postulante:

_______________________________________________________________________________________

b) Con Referencia al Postulante

• ¿Conoce personalmente al Postulante? _______ desde cuando? _____________________

• Cual es el concepto general que tiene sobre el Postulante:

______________________________________________________________________________________

• Referencia Vocacional:_____________________________________________________________

c) Datos de la persona que proporciona la Información:

Apellidos y Nombres _______________________ Fecha Nacimiento _______________________

Domicilio: ________________________________ Teléfono: ___________________________________

Nacionalidad: _____________________________ Doc. Ident. _______________________________

Estado Civil: ______________________________ Profesión Actual ___________________________

Lugar de Trabajo: __________________________ Teléfono: _________________________________

Grado de Parentesco/ Relación con el Postulante: ____________________________________

SI PERTENECE A LAS FF.AA. O PNP INDICAR:

Grado: ______________ Dependencia: _______________ Teléfono: ________________________

.......................................................

Firma

DNI: ____________________

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DOCUMENTO Nº 15

DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD

Declaro haber tomado conocimiento de la Nota informativa anexa al presente documento: Antecedentes Fisiológicos Parentesco Embarazo Materno Normal Anormal Parto Paterno Normal Anormal Edad de primeros pasos Normal Anormal Antecedentes Patológicos Inmunizaciones (vacunas, especifique) Completas Incompletas Ninguna: Alergias SI No Reacciones a Medicinas: Reacciones a alimentos: Otros: Enfermedades anteriores Displasia de Cadera SI NO Pie Plano SI NO asma SI NO Cirugías SI NO Tipo de Cirugías Transfusiones SI NO Hepatitis SI NO Tifoidea SI NO Fiebre Malta SI NO TBC SI NO Cardiopatías SI NO Otras (especifique)

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Hospitalizaciones y causas:

Medicamentos que consume con frecuencia ¿Por qué?

Rendimiento Escolar

Bueno Regular Malo

Conducta

Bueno Regular Malo

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE NO HE FALSEADO NINGUNO, EN CASO CONTRARIO SERE DESCALIFICADO DEL PROCESO DE ADMISION AL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO NAVAL - CITEN, SOMETIENDOME A LO DISPUESTO EN EL REGLAMENTO DE CAPACIDAD PSICOFISICA DEL PERSONAL DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERU. Fecha: ............................................................ Firma del Postulante ............................................................ Nro DNI


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DOCUMENTO Nº 16

DECLARACION JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO

ACTIVO EN LAS FF.AA.

Yo, (1)________________________________________________________________________________

Identificado con DNI. y/o Boleta Militar Nro _____________________Con domicilio

actualmente en la Av/Calle/Jirón

Nro________________ Dpto/Int_____________ Urbanización______________________________

Distrito ____________________en la Av/Calle/Jirón ___________ Nro_______________________

declaro bajo juramento NO haber prestado Servicio Activo en los Institutos de Fuerzas

Armadas, dando conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en

falsedad aceptaré mi Separación Inmediata del Proceso de Admisión a los Programas de

Formación Profesional Técnica del Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval -

CITEN, ó la separación y/o posterior baja de la Marina de Guerra del Perú.

(2)..............................................................

(3)

.............................................................. (Huella Digital) Firma del postulante

NOTAS: (1) Nombres y Apellidos Postulante (2) Lugar y fecha de confección del documento (3) Huella Digital del Postulante ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

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DOCUMENTO Nº 17

AUTORIZACION DEL COMANDO (EP, MGP, FAP, PNP)

El que suscribe (1)

(1)

AUTORIZA

AL (2)

con numero de carne de identidad Nroº(3) perteneciente al

contingente(4)_________________________________________________________________________

De la dotación de 5)___________________________________________________________________

para presentarse como postulante a los Programas de Formación Profesional Técnica del

Instituto De Educación Superior Tecnológico Naval (CITEN), quien ha demostrado buena

conducta y espíritu militar durante su permanencia en esta Unidad / Dependencia.

(6) ___________________________________

(7) ___________________________________

(8) ___________________________________

NOTAS: (1) Grado, Nombres y Apellidos del Comando (2) Clase, Especialidad, Nombres y apellidos del Postulante (3) Nº de Carné de Identidad Personal del Postulante (4) Contingente Naval, Indicando año (5) Unidad o Dependencia donde se encuentra prestando servicios (6) Lugar y Fecha (7) Firma del comando (8) Nro de CIP

El Comando al Autorizar que Personal de su Dependencia postule al CITEN, deberá tener en cuenta que cumpla con el requisito de tener como mínimo DOCE (12) meses en el Servicio Activo al 31 de Marzo del Año del Concurso.

Documents

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