Patient Name Date DOB Your answers on this form will help your health care provider get an accurate history of your medical concerns and conditions. Please fill in all five pages. If you cannot remember specific details, please provide your best guess. If you are uncomfortable with any question, do not answer it. Thank you! Main reason for today’s visit: ________________________________________________________________________________________________________

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Other concerns: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

What are your health goals for next year? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Where were you getting your care before? (previous doctor/PCP) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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In the past 2 weeks, have you been bothered by: Little interest or pleasure in doing things? ☐Yes ☐No Feeling down, depressed or hopeless? ☐Yes ☐No

Review of symptoms: Please mark the box (✔) and/or circle any persistent symptoms you have had in the past few months. Read

through every section and check “no problems” if none of the symptoms apply to you. List other concerns above.

General Respiratory Gastrointestinal Psychiatric

___Unexplained weight loss/gain ___Unexplained fatigue/weakness ___Fall asleep during day when sitting ___Fever, chills ___No problems

___Cough/wheeze ___Loud snoring ___Altered breathing during sleep ___ Short of breath with exertion ___No problems

___Heartburn/reflux/indigestion ___Blood or change in bowel move-ment ___Constipation ___No Problems

___Anxiety/stress/irritability ___Sleep problem ___Lack of concentration ___No problems

Skin Hematologic/Lymphatic Eyes Allergic/Immune

___New or change in mole ___Rash/itching ___No Problems

___Swollen glands ___Easy bruising ___No problems

___Change in vision ___Eye pain/redness ___No problems

___Hay fever/allergies ___Frequent infections ___No problems

Neurological Genitourinary Ears/Nose/Throat Women only

___Headache ___Memory loss ___Fainting/Dizziness ___Numbness/tingling ___Unsteady gait ___Frequent falls ___No problems

___Leaking urine ___Blood in urine ___Nighttime urination or in-creased frequency ___Discharge; penis or vagina ___Concern with sexual function ___No problems

___Nosebleeds, trouble swallowing ___Frequent sore throat ___Hoarseness ___Hearing loss ___Ringing in ears ___No problems

___Pre-menstrual symptoms (bloating, cramps, irritability) ___Problem with menstrual periods ___Hot flashes ___Night sweats ___No problems

Cardiovascular Musculoskeletal Endocrine Breast

___Chest pain/discomfort ___Palpitations (fast or irregular heartbeat) ___No problems

___Neck pain ___Back pain ___Muscle/joint pain ___No problems

___Heat or cold sensitivity ___No problems

___Breast lump/pain ___Nipple discharge ___No problems

IMMUNIZATIONS: Check off any vaccinations you have had. Add year, if know. Check the box if you don’t know the information☐

Tetanus (Td) With pertussis (Tdap) Varicell (chicken pox) Pneumovax (pneumonia)

Influenza (flu shot) Hepatitis A Hepatitis B MMR

Meningitis Zostavax (shingles) HPV

ADULT HEALTH HISTORY

Version 1/22/14 1

HISTORIA DE SALUD DE ADULTOS

Nombre del Paciente Fecha Fecha de Nac.

Las respuestas que nos proporcione le ayudarán al médico para tener una idea más exacta de sus preocupaciones y su condición de salud. Favor de contestar las cinco páginas, si no puede recordar detalles por favor escriba su mejor estimación. Si no se siente cómodo con algunas preguntas siéntase en la libertad de no contestar. Razón principal de su visita de hoy__________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Otras preocupaciones________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuales son sus expectativas de salud para el próximo año? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lugar donde ha recibido atención médica anteriormente ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En las últimas dos semanas: ¿Tiene poco interés o placer haciendo cosas? ☐Si ☐No ¿Se siente triste, deprimido o sin aliento? ☐ Si ☐No

Revisión de síntomas: Por favor marque la casilla de los síntomas que ha tenido más recientemente (✔). Favor leer

cada sección y marque “sin problemas” si ninguno de los síntomas aplica para usted.

General Respiratorio Gastrointestinal Psiquiátrico

___ Pérdida de peso inexplicable ___ Aumento de peso inexplicable ___ Fatiga/debilidad inexplicable ___ Se queda dormido cuando está sentado durante el día ___ Fiebre/escalofrío ___ Sin problemas

___Tos/jadeo ___Ronquidos fuertes ___Respiración alterada al dormir ___Falta de aliento al hacer ejer-cicio ___Sin problemas

___Acidez/Reflujo/indigestión ___Sangre al defecar ___Cambio en el ritmo intestinal ___Constipación/Extreñimiento ___Sin problemas

___Ansiedad/estrés/irritabilidad ___Problemas de dormir ___Falta de concentración ___Sin problemas

Piel Hematológico/Linfático Ojos Alergia/inmunidad

___Nuevo o cambio en un lunar ___Salpullido/comezón ___Sin problemas

___Glándulas inflamadas ___Moretones con facilidad ___Sin problemas

___Cambio de visión ___Enrojecimiento de los ojos ___Sin problemas

___Fiebre/alergia de heno ___Infecciones frecuentes ___Sin problemas

Neurológico Genitourinario Oidos/nariz/garganta Mujeres solamente

___Dolor de cabeza ___Pérdida de la memoria ___Desvanecimiento/Mareo ___Entumecimiento/hormigueo ___Caminar inestable ___Caídas frecuentes ___Sin problemas

___Goteo de orina ___Sangre en la orina ___Urinación nocturna o incre-mento en la frecuencia ___Flujo en el pene o vagina ___Preocupación con la función sexual ___Sin problemas

___Sangrado de nariz ___Dificultad para tragar ___Frecuente dolor de garganta ___Ronquera ___Pérdida de oido ___Zumbido en los oídos ___Sin problemas

___Síntomas premenstruales (distensión, cólicos, irritabilidad) ___Problemas con el ciclo men-strual ___Sofocos/calores nocturnos ___Sin problemas

Cardiovascular Muscoloesquelético Endocrino Senos

___Dolor de pecho/malestar ___Palpitaciones (Corazón agitado o irregular) ___Sin problemas

___Dolor de cuello ___Dolor de espalda ___Muscular/articulaciones ___Sin problemas

___Calor o sensibilidad al frío ___Sin problemas

___Bulto en el seno ___Secreción del pezón ___Sin problemas

Vacunas: Marque e indique el año que las tuvo. Marque esta casilla si no tiene esta información ☐

Tétano (Td) Tosferina (Tdap) Varicela/Viruela Neumonía (Pneumovax)

Influenza (flu shot) Hepatitis A Hepatitis B Herpes (Zostavax)

HPV MMR Meningitis Version 1/22/14 1

MEDICATIONS: Please list (or show us your own printed record) all prescriptions and non-prescription medications, vitamins, home remedies, birth control pills, herbs, inhalers, etc. Use back of this form if you need more room. Check here if you have listed more

TAKE NO MEDICATIONS Medications Dose (e.g. mg/pill) How many

times per day? Medications Dose (e.g. mg/pill) How many times

per day?

Allergies or intolerance to medications (include type of reaction): NONE☐

_________________________________________________________________________

HEALTH MAINTENANCE SCREENING TESTS: Lipid (cholesterol) Date______________ Abnormal? NO YES Sigmoidoscopy or Colonoscopy (circle one) Date______________ Polyp? NO YES

Women only: Mammogram Date__________________ Abnormal? • NO • YES Pap Smear Date__________________ Abnormal? • NO • YES Bone Density Test Date__________________ Abnormal? • NO • YES

PERSONAL MEDICAL HISTORY: Do you have now (current) or have you had (past) any of the following conditions?

CONDITION CODE CURRENT PAST COMMENTS

Alcohol/Drug abuse 305.00/305.90

Allergy 477.9

Anemia 285.9

Anxiety 300.00

Arthritis (Rheumatoid) 714.0

Arthritis (Osteoarthritis) 715.90

Asthma 493.90

Bladder/Kidney Problems

Blood Clot (leg) 453.40

Blood Clot (lung) 415.11

Blood Transfusion V58.2

Breast Lump (benign) 611.72

Cancer Breast 174.9

Cancer Colon 153.9

Cancer Other Type

Cancer Ovarian 183.0

Cancer Prostate 185

Cataracts 366.9

Chicken pox 052.9

Colon Polyp 211.3

Coronary Artery Disease 414.00

Depression 311

Diabetes (adult onset) Type 2 250.00

Diabetes (childhood onset) Type 1 250.01

Diverticulosis 562.10

Emphysema 492.8

Fractures (broken bones)

Gallbladder Disease 574.20 2

MEDICAMENTOS

Favor de hacer una lista (si puede traigala impresa) de todos los medicamentos que toma con o sin receta, ya sean vitaminas, remedios caseros, pastillas anticonceptivas, hierbas, inhaladores, etc. Puede usar la parte de atrás si es necesario. Marque esta casilla si ha enlistado más medicamentos

No tomo medicamentos Nombre de la medicina Dosis (Ej: mg o pas-

tilla) Frecuencia (cuanto al día)

Nombre de la medicina Dosis (Ej: mg o pastilla) Frecuencia (cuanto al día)

Alergias o intolerancias a algún medicamento (incluya el tipo de reacción) Ninguna

_________________________________________________________________________

MANTENIMIENTO DE LA SALUD/PRUEBAS DE DETECCIÓN Lípido (colesterol) Fecha_________________ Anormal Si No Sigmoidoscopía o Colonoscopía Fecha_________________ Pólipo Si No

MUJERES SÓLAMENTE Mamografía Fecha_____________ Anormal Si No Papanicolaou Fecha_____________ Anormal Si No Prueba de densidad ósea Fecha_____________ Anormal Si No

HISTORIA MÉDICA PERSONAL (Lo tiene actualmente o ha tenido anteriormente)

CONDICIÓN CÓDIGO PRESENTE PASADO COMENTARIO

Alcohol/Drogas 305.00/305.90

Alergia 477.9

Anemia 285.9

Ansiedad 300.00

Artritis (Reumatoide) 714.0

Artritis (Osteoartritis) 715.90

Asma 493.90

Problemas vejiga/riñón

Cuágulo de sangre (pierna) 453.40

Cuágulo de sangre (pulmón) 415.11

Transfusión de sangre V58.2

Bulto en la mama (benigno) 611.72

Cáncer de mama 174.9

Cáncer de colon 153.9

Otro tipo de cáncer

Cáncer en los ovarios 183.0

Cáncer en la próstata 185

Cataratas 366.9

Viruela 052.9

Pólipo en el colon 211.3

Enfermedad en las arterias coronarias 414.00

Depresión 311

Diabetes (aparición de adulto) tipo 2 250.00

Diabetes (aparición en la niñez) tipo 1 562.10

2

PERSONAL MEDICAL HISTORY CONTINUED: CODE CURRENT PAST COMMENTS

Gastrosophageal Reflux (Heartburn/GERD) 530.81

Glaucoma 365.9

Gout 274.9

Gynecological Conditions (Endometriosis) 617.9

Gynecological Conditions (Fibroids) 218.9

Gynecological Conditions (other)

Heart Attack 410.90

Hepatitis – Type A 070.1

Hepatitis – Type B 070.30

Hepatitis – Type C 070.51

Hepatitis – Other 070.59

High Blood Pressure 401.9

High Cholesterol 272.0

Hip Fracture 820.8

Irritable Bowel Syndrome 564.1

Kidney Disease/Failure 586

Kidney Stones 592.0

Liver Disease 573.9

Migraine Headaches 346.90

Osteoporosis 733.00

Pneumonia 486

Prostate (enlargement) 600.00

Protate (nodules) 600.10

Seizure/Epilepsy 780.39

Skin Condition (Eczema) 692.9

Skin Condition (Psoriasis) 696.1

Skin Condition (Abnormal Moles) 238.2

Sleep Apnea 780.57

Stomach ulcer 531.90

Stroke 434.91

Thyroid (Nodule) 241.0

Thyroid High (overactive) hyperthyroidism 242.90

Thyroid Low (underactive) Hypothyroidism 244.9

Other (list)

SURGICAL HISTORY – Please check off (✔) any procedure or surgeries. List any abnormal finding or complications

CONDITION YEAR COMMENTS

Abdominal Surgery

Appendectomy (appendix removal)

Back Surgery (lumbar)

Biopsy (location)

Breast Biopsy Circle: Right Left Both

Breast Surgery Circle: Right Left Both

Colonoscopy

Coronary Bypass

Coronary Stent

EGD (Stomach Endoscopy)

Cataract

Gallbladder Removal Circle: Laparoscopic

Heart Surgery (other than coronary bypass)

Hip Surgery Circle: Right Left Both

Hysterectomy (total, including ovaries) Circle: Laparoscopic Vaginal Abdominal

Hysterectomy (partial, ovaries left) Circle: Laparoscopic Vaginal Abdominal

Knee surgery Circle: Right Left Both 3

CONTINUACIÓN DE HISTORIA MÉDICA CÓDIGO PRESENTE PASADO COMENTARIO

Enfisema 492.8

Fracturas de hueso

Enfermedad de la vesícular viliar 574.20

Reflujo (acidéz) 530.81

Glaucoma 365.9

Gota 274.9

Problemas ginecológicos (endometriosis) 617.9

Condiciones ginecológicas (fibroides) 218.9

Ataque al Corazón 410.90

Hepatitis tipo A 070.1

Hepatitis tipo B 070.30

Hepatitis tipo C 070.51

Hepatitis otro 070.59

Alta presión 401.9

Alto colesterol 272.0

Fractura de cadera 820.8

Síndrome del intestino irritable 564.1

Enfermedad renal/fallo 586

Cálculos renales 592.0

Enfermedad del hígado 573.9

Migrañas 346.90

Osteoporosis 733.00

Neumonía 486

Próstata (enlargamiento) 600.00

Próstata (nodulos) 600.10

Convulsiones/epilepsia 780.39

Condiciones de la piel (eczema) 692.9

Condiciones de la piel (psoriasis) 696.1

Condiciones de la piel (lunares anormales) 238.2

Apnea del sueño 780.57

Derrame cerebral 434.91

Tiroide (nodulo) 241.0

Tiroide alta (overactiva) hipertoidismo 242.90

Tiroide baja (poco activa) 244.9

Otro

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Por favor marque cualquier prodecimiento o cirugía (✔) Agregue cualquier resultado anormal o complicaciones.

Condición Año Comentarios

Cirugía abdominal

Apendicectomía (extirpación de la apéndice)

Cirugía de la espalda

Biopsia (ubicación)

Biopsia del seno Circula: Derecho Izquierdo Ambos

Cirugía del seno Circula: Derecho Izquierdo Ambos

Colonoscopía

Desviación coronaria

Stent coronario

EGD ( endoscopía del estómago)

Catarata

Extirpación de la vesícula Circula: Laparoscopía

Cirugía de Corazón (no desviación coronaria) 3

SURGICAL HISTORY CONTINUED: YEAR COMMENTS

LEEP (Cervix Surgery)

Neck Surgery

Ovary Ligation (“Tubal”)

Ovary Removal Circle: Right Left Both

Sigmoidscopy

Sinus Surgery

Other (list)

Adopted – Yes☐ No☐ If yes and you do not know your family history skip this section and continue to page 5

FAMILY HISTORY – Indicate which relative has had the following disease (parents and siblings are most important)

Disease

Mo

ther

Fathe

r

Bro

the

rs

Sisters

Mo

m’s m

om

Mo

m’s d

ad

Dad

’s mo

m

Dad

’s dad

Oth

er re

lative

Comments

No significant history known Alcohol/Drug abuse Alzheimer’s Asthma Autoimmune Disease Bleeding or Clotting Disorder Cancer Breast Cancer Colon Cancer Other Type Cancer Ovarian Cancer Prostate Colon Polyp Coronary Artery Disease Depression/Suicide/Anxiety Diabetes (adult onset) Diabetes (childhood onset) Emphysema (COPD) Genetic Disorder (explain) Glaucoma Heart Disease (CHF) Heart disease (Other) Hepatitis B or C High Blood Pressure/Hypertension High Cholesterol Hip Fracture Hypothyroidism/Thyroid Disease Kidney Disease Kidney Stones Macular Degeneration Migraine Headaches Osteoporosis

Other (list)

4

CONTINUACIÓN: AÑO COMENTARIOS

Cirugía de la cadera Circula: Derecho Izquierdo Ambos

Histerectomía (incluyendo ovarios) Circula: Laparoscopía Vaginal Abdominal

Histerectomía (sin incluir ovarios) Circula: Laparoscopía Vaginal Abdominal

Cirugía de la rodilla Circula: Derecho Izquierdo Ambos

LEEP (cirugía del cuello uterino)

Cirugía del cuello

Ligadura de ovarios (trompas de falopio)

Extirpación de ovarios Circula: Derecho Izquierdo Ambos

Lasigmoidoscopia

Cirugía nasal

Otro

ADOPTADO: SI NO Si es así y usted no sabe su historia familiar, omita esta sección y continue en página 5

Historia familiar- Indique que familiar tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades

(padres y hermanos son los más importantes)

Enfermedad

Mam

á

Pap

á

Herm

ana

Herm

ano

Ab

uela m

aterna

Ab

uela p

aterna

Ab

uelo

patern

o

Ab

uelo

matern

o

Otro

parien

te

Comentarios

Alcohol/abuso de drogas

Alzheimer

Asma

Enfermedades autoinmunes Transtorno de sangrado o coagulación

Cáncer me mama

Cáncer de colon

Otro tipo de cáncer

Cáncer de ovarios

Cáncer de próstata

Cáncer de colon Enfermedad de las arterias coronarias

Depresión/suicidio/ansiedad

Diabetes (de adulto)

Diabetes (de niño)

Enfisema (COPD)

Desorden genético (explique)

Glaucoma

Enfermedad del Corazón

Hepatitis B o C

Alta presión/hipertensión

Colesterol alto

Fractura de cadera Hipotiroidismo/enfermedad de la tiroides

Enfermedad del riñón

Piedras en el riñón

Degeneración muscular

Migrañas

Osteoporosis

Otro 4

Tobacco use Cigarettes ☐Yes ☐No ☐Never (if you never smoked please go to alcohol question now)

Quit date_______ How many years did you smoke? ______

Approximately how many packs/day?____ # of years:_____

Other tobacco: ☐Pipe ☐Cigar ☐Snuff ☐Chew

Exercise: Do you exercise regularly? ☐Yes No☐

What kind of exercise? ________________________ How long? (min.)________ How often?___________

How would you rate your diet? ☐Good ☐Acceptable ☐Poor

Would you like advice on your diet? Yes☐ No☐

Alcohol use: Do you drink alcohol? ☐Yes ☐No

# drinks/week ______ ☐beer ☐wine ☐liquor

Drug use: Do you use marijuana or recreational drugs? ☐Yes ☐No Have you ever used needles to inject drugs? ☐Yes ☐No

Sexual Activity: Sexual involved currently: ☐Yes ☐No Sexual partner (s) is / are / have been: ☐Male ☐Female Birth control method: ☐Condom ☐Pill ☐Diaphragm ☐Vasectomy ☐Other

Safety: Do you use a bike helmet? ☐Yes ☐No Do you use seatbelts consistently? ☐Yes ☐No Does your home have a working smoke detector? ☐Yes ☐No If you have guns in your home, are they locked up? ☐Yes ☐No ☐Not applicable Is violence at home a concern for you? ☐Yes ☐ No

SOCIAL HISTORY Occupation (or prior occupation)___________________________ ☐Retired ☐Unemployed ☐Disabled ☐Leave of absence Employer______________________________________________

Marital status: ☐Single ☐Married ☐Divorced ☐Widowed ☐Partner Spouse/partner’s name______________________________ Number of children_______ Ages if under 18 years______ # of grandchildren______ # of great grandchildren_______ Who lives at home with you?__________________________

Leisure activities, group involvement, religion, volunteer work, recent travel_________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

Total # of pregnancies________ Number of births_________ Date of last menstrual period if you are still menstruating___________ Age at beginning of periods___________ Age at end of periods________________

Have you completed an Advance Directive for Health Care Living Well, or POLST (Physician Orders for Life Sustaining Therapy? ☐No ☐Yes Education Level: High School Diploma ☐ Some College/Vocational ☐ Less than High School ☐ College Degree ☐ GED ☐

Highest Grade Completed:

Annual Income:

OTHER HEALTH ISSUES

_____________________________ Signature

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Otros problemas de salud

Uso de tabaco: Cigarrillos Si No Nunca (Si nunca ha fumado por favor continue en la sección del alcohol)

Dejo de fumar_______ ¿Por cuantos años fumó?______

No. de cajetillas diarias______ No. de años______

Otro tipo de tabaco:

☐Pipa ☐Cigarro ☐Inhalador ☐Masticable

Ejercicio: ¿Se ejercita regularmente? Si No

¿Que tipo de ejercicio? ___________________________

¿Por cuantos minutos?_______ ¿Cada cuando?_______

¿Cómo calificaría su dieta? ☐Buena ☐Aceptable ☐Pobre

¿Quiere consejos sobre su dieta? ☐Si ☐No

Consumo de alcohol Usted toma alcohol: ☐Si ☐No

No. de bebidas por semana_______ ☐Cerveza ☐Vino ☐Licor

Uso de drogas

¿Usa mariguana o drogas recreacionales? ☐Si ☐No

¿Ha usado agujas para inyectarse drogas? ☐Si ☐No

Actividad sexual Activo (a) sexualmente ☐Si ☐No Pareja (s) actual (es) o ha tenido han sido de sexo: ☐Masculino ☐Femenino Método de control de natalidad: ☐Condón ☐Píldora ☐Diafragma ☐Vasectomía ☐Otro

Seguridad ¿Usted utiliza casco de moto? ☐Si ☐No

¿Utiliza el cinturón de seguridad consistentemente? ☐Si ☐No

¿Cuenta con detector de humo en su hogar? ☐Si ☐No ¿Tiene armas de fuego bajo llave? ☐Si ☐No ☐No aplica ¿La violencia en casa es tema de preocupacion para usted? ☐Si ☐No

Historia social

Ocupación actual o anterior______________________ ☐Retirado ☐Desabilitado ☐Desempleado ☐Permiso de ausencia

Empresa donde trabaja__________________

Estado civil: ☐Soltero ☐Casado ☐Divorciado ☐Viudo ☐Unión libre Nombre de su esposo (a) o pareja___________________________ No. de niños__________ Edades si son menores de 18_____ No. de nietos_________ No. de bisnietos__________ ¿Quién vive en casa con usted?_____________________________

Actividades recreacionales, participación en grupos, religión, tra-bajo voluntario, viajes recientes____________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

No. de embarazos______ No. de nacimientos vivos______ Fecha de su última menstruación______________________ Edad a la que comenzó a menstruar____________________ Edad de su última menstruación (menopausia)___________

Nivel de Educación: High School Diploma ☐ Inicio de Universidad☐ Menos de High School ☐ Licenciatura☐ GED ☐

Año más alto completado en la escuela:

Ingreso Monetario Anual:

Firma_________________________________

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