Oleh :

Titian Rakhma

Pembimbing :

dr. FX Soetedjo Widjojo., Sp. S (K)

Adulthood Through Old AgeHigh-Yield Brain & Behavior

Barbara Fadem, Edward A. Monaco III

I. Masa Dewasa Kasus 2.1

Seorang ahli bedah ortopedi berusia 48 tahun bercerita kepada dokter ahli penyakit dalamnya bahwa dia telah memutuskan untuk mengakhiri praktiknya dan membuka sebuah toko peralatan golf profesional. Dalam argumennya, dia menjelaskan, “Sebenarnya saya menyukai pekerjaan saya sebagai dokter ahli ortopedi, tetapi saya merasa saya semakin tua dan hanya sekadar melewatkan hidup saja”. Ahli bedah ortopedi tersebut baru-baru ini didiagnosis menderita penyakit jantung koroner. Dokter penyakit dalam yang menangani pasien tersebut mengatakan bahwa pasien tersebut sedang mengalami krisi paruhbaya (mid-life crisis).

Periode transisional → laki-laki yang memasuki usia paruh baya, dan tidak berpengaruh besar terhadap status pekerjaan, profesi, perkawinan/maritalnya

Dipicu penyakit medis tertentu atau terjadinya perubahan tatanan atau gaya hidup yang masif

Orang yang mengalami perubahan tatanan atau gaya hidup saat menginjak usia paruh baya → resiko untuk permasalahan fisik dan psikologis (depresi dan penyalahgunaan konsumsi alkohol) → klinisi memperhatikan perkembangan dan memantau status pasien melalui kunjungan yang teratur

A. Perubahan Yang Terjadi Pada Otak Manusia Dewasa

MIELINASI•Berlangsung pada dekade ke 5 pada beberapa area otak tertentu•Masa dewasa (dekade ke-2 hingga ke-8) → bukti panjang total

serabut-serabut yang termyelinasi (total lenght of myelinated fibers) menurun

PEREMAJAAN

SINAPTIK•Berlanjut selama masa dewasa•Tidak berperan sebagai salah satu determinan mayor yang

menentukan struktur makro otak

BERAT OTAK

•Stabil selama masa dewasa hingga mencapai usia 45-50 tahun•Terjadinya 2 proses : penyusutan volume substansia alba pada

usia 40 tahun dan pengaburan serta penyusutan volume substansia grisea

B. Karakteristik Psikologis Selama Periode Usia Dewasa Muda

Periode reapraisal

Peran individu dewasa dalam masyarakat mulai terbentuk, perkembangan fisik mencapai puncak maksimal, dan individu tersebut mulai menuntut independensi

Erikson → tahap terjadinya intimasi versus isolasiApabila individu tidak pernah memperoleh kesempatan atau mengalami hubungan yang intim dengan orang lain (misal, kedekatan, hubungan seksual, dsb) isolasi → emosional

C. Karakteristik Psikologis Selama Periode Usia Lansia (41-64 Tahun)

Karakteristik → Memiliki kekuatan dan kekuasaan yg lebih besar dibandingkan beberapa periode kehidupannya

sebelumnya

Tanggung Jawab → insting melakukan hal yang produktif yang berkelanjutan atau mengalami terjadinya kehampaan .Tahap generativitas vs stagnansi [generativity vs. stagnation]) dalam teori Erikson)

Hubungan → krisis paruh baya dan dihubungkan dengan kesadaran individu atas proses penuaan yang dialaminya dan kematian dan terjadinya perubahan tatanan atau gaya hidup yang tidak diinginkan

Seksualitas → Menurut (Masters dan Johnson) 4 tahap : yakni: eksitasi (excitement), plateau, orgasme, dan resolusi

A. Peranan hormon-hormon seksual dalam seksualitas manusia

Peranan hormon seksualTestosteron

Kadar tinggi → menentukan dan meregulasi fungsi seksual

Kadar rendah → permasalahan terkait hubungan, penyakit yang tak teridentifikasikan

dan stres

EstrogenMenopause → tidak mereduksi

dorongan seksual asalkan kesehatan yang baik

B. Ketertarikan seksual (libido) → laki-laki maupun wanita tidak mengalami perubahan signifikan

C. Terapi menggunakan estrogen, progestin, atau antiandrogen dapat menurunkan testosteron via mekanisme feedback hipotalamus → penurunan ketertarikan seksual dan gangguan behavioral

Karakteristik dari Masing-Masing Tahap dalam Siklus Respons Seksual pada Pria dan

WanitaTAHAP LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI DAN

PEREMPUAN

Eksitasi ereksi penis Ereksi klitoris Peningkatan detak jantung tekanan darah, respirasi serta ereksi puting susu

Pembesaran labial

Lubrikasi vagina

Tenting efek (pengencangan dan naiknya uterus pada kavitas pelvis)

Plateau Peningkatan ukuran serta pergerakan ke atas dari testis

Kontraksi lapisan luar dari ketiga dinding vagina, formasi orgasmic platform (perluasan dan pembesaran 1/3 atas vagina)

Peningkatan detak jantung, tekanan darah, dan respirasi

Sekresi beberapa tetes cairan yg berisi sperma

Peningkatan aliran darah (flushing) pada dada dan wajah

Orgasme Ekspulsi cairan semen yang kuat dan bertenaga

Kontraksi dari vagina dan uterus

Kontraksi sphinter anus

Peningkatan detak jantung, tekanan darah serta respirasi yang lebih lanjut

Resolusi Periode refrakter (istirahat) tidak ada atau periode refrakter yang singkat

Relaksasi otot

Lamanya tergantung dari usia serta konsisi fisik perorangan

Kembalinya sistem seksual dan kardiovaskuler seperti yang berlangsung sebelum pre-stimulasi, memerlukan waktu 10-15menit

Tidak dimungkinkan terjadinya restimulasi

Lanjutan ...D. Klimakterium (climacterum)

→ perubahan fungsi fisiologis selama usia paruh baya

laki-laki• penurunan kekuatan otot & ketahanan• performa seksual berkurang (ereksi

lambat)• intensitas ejakulasi berkurang• periode refrakter lebih lama• Diperlukan keberadaan stimulasi direk

Wanita • Perubahan fisik → penipisan dinding

vagina• vagina kering• pemendekan panjang vagina• Perubahan psikologis

KARAKTERISTIK DISFUNGSI SEKSUAL BERDASARKAN THE DIAGNOSTIC AND

STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, EDISI KE-4, TEXT REVISION (DSM-IV-TR)GANGGUAN KARAKTERISTIK

Gangguan dorongan hubungan seksual seksual/ hipoaktif

Penurunan ketertarikan untuk melakukan dan dalam aktivitas seksual

Keengganan untuk berhubungan seksual/ Gangguan seksual aversi

Keengganan untuk melakukan dan menghindarkan diri dari hubungan seksual

Gangguan seksual pada wanita

Ketidakmampuan untuk memelihara lubrikasi vagina sampai hubungan seksual sempurna walaupun ada stimulasi fisik adekuat (20% dari wanita)

Gangguan ereksi pada laki-laki (impoten)Jangka panjang atau primer

Tak pernah mengalami ereksi yang adekuat untuk melakukan penetrasi, jarang

Akuisita atau sekunder Tidak dapat mempertahankan ereksi, riwayat ereksi normal sebelumnyaUmum ditemukan terjadi pada seluruh gangguan seksual pada pria

Situasional Sedang mengalami kesulitan dalam mempertahankan ereksi pada beberapa kondisi dan situasi tertentuUmum terjadi

Gangguan orgasme (wanita dan pria)Jangka panjang Tidak pernah mengalami orgasme. Lebih sering

pada wanita daripada laki-lakiAkuisita tidak dapat mencapai orgasme, padahal

telah menerima stimulasi genital yang adkuat dan memiliki riwayat orgasme yang normal sebelumnya

Lanjutan ...GANGGUAN KARAKTERISTIK

Ejakulasi dini (prematur ejaculation)

Terjadi ejakulasi saat sebelum si pria menginginkannya terjadi

Ketiadaan fase plateau atau singkatnya fase plateau pada siklus respons seksualBiasanya disertai dengan terjadinya ansietas (kecemasan)Merupakan gangguan seksual kedua terbanyak oleh pria

Vaginismus Spasme (kontraksi) yang kuat dan menimbulkan rasa nyeri pada sepertiga luar vagina, yang mengakibatkan sulit dilakukannya penetrasi/koitus atau pemeriksaan pelvis dalam

Dispareunia Nyeri yang oersisten yang terjadi akibat koitus yang tanpa disertai dengan terjadinya patologi pada pelvis (dispareunia fungsional)Dapat juga disebabkan oleh patologi yang terjadi pada pelvis: pelvic inflamatory disease (PID) yang diakibatkan oleh infeksi Chlamydia/chlamydiosis (paling umum terjadi) atau gonorrhea (umumnya paling berat) Lebih sering ditemukan terjadi pada wanita; meskipun dapat juga diderita oleh pria terjadi) atau gonorrhea (yang lebih serius)

Instabilitas vasomotorik, dikenal sebagai hot flashes atau flushes → sekumpulan permasalahan fisik yang ditemukan pada berbagai wanita dari berbagai negara dan adat budaya dan dapat terjadi selama bertahun-tahunPeresepan agen-agen estrogen atau terapi sulih estrogen/progesteron → dapat meredakan berbagai gejala tersebut

II. Periode Lanjut Usia (˃ 65 tahun) Kasus 2.2

Pasien usia 85 tahun bercerita kepada dokter bahwa dirinya sering lupa alamat dan nomor telepon yang baru diperolehnya dari orang-orang yang baru saja ditemuinya dan memerlukan waktu lebih lama untuk menamatkan teka-teki silang yang terbit setiap hari Minggu dalam majalah kesukaannya. Pasien tersebut bermain kartu poker secara teratur dengan teman-temannya, berpenampilan rapi, dan masih mampu berbelanja kebutuhan dan memasak bagi dirinya sendiri. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung koroner selama 10 tahun terakhir dan tidak memiliki riwayat penggunaan atau penyalahgunaan obat tertentu

Paska seminggu mengunjungi dokternya, pasien terkena infark miokard masif kemudian meninggal

Pemeriksaan makroanatomi otak saat otopsi → peningkatan volum dari berbagai ventrikel dalam otak

Pemeriksaan mikroskopis → granula lipofuscin dalam sitoplasma neuron dan reduksi mielinisasi, tidak terjadi perubahan mayor pada densitas sinaptik atau jumlah total neuronal

A. Populasi Lansia Pada tahun 2020, diperkirakan > 15%

dari populasi total penduduk Amerika Serikat akan berusia > 65 tahun

Segmen populasi yang paling cepat bertambah adalah populasi individu yang berusia > 85 tahun

Seiring dengan terjadinya proses penuaan, juga terjadi penurunan progresif dari aspek somatis dan fungsi neurologis

Perubahan Somatis Yang Dihubungkan Dengan Proses Penuaan Yang Terjadi

KATEGORI PERUBAHAN PERUBAHAN SOSIAL DAN BIOLOGIS

Status Kesehatan secara umum

Penurunan massa dan kekuatan otot

Jatuh dan fraktur (alasan yang paling sering disampaikan dalam penempatan lansia di panti jompo atau rumah singgah)

Osteoporosis Konstipasi, inkontinensia, retens urine

Fungsi Fisik Penurunan fungsi ginjal dan gastrointestinalPenurunan kontrol terhadap kandung kemih

Penurunan kenyamanan dalam kontak sosial, yang dapat mengakibatkan terjadinya penarikan diri dari lingkungan sosial (social withdrawal)Penurunan ekspenditur energi, kelelahan

Penurunan fungsi paru dan jantung

Penurunan kekuatan, fatig

Pancai ndera

Pengurangan daya penglihatan dan pendengaran

Penurunan tajam pendengaran dan penglihatan, yang dapat mengakibatkan penarikan diri dari lingkungan

Penurunan responsivitas terhadap perubahan suhu sekitar

luka bakar yang tak disengaja dan dehidrasi

Perubahan Neurologis Dikaitkan Dengan Proses Penuaan Yang

TejadiKATEGORI PERUBAHAN PERUBAHAN BIOLOGIS

DAN SOSIALNeuroanatomi Penurunan berat total otak Penurunan kecepatan

dalam mempelajari hal baru (intelegensi umumnya tetap stabil)

Peningkatan ukuran ventrikel dan sulcusPenurunan aliran darah serebral (cerebral blood flow; CBF)

Penurunan memori jangka pendek

Penurunan jumlah total neuronal (10-50%)

Waktu respons (response time) yang lambat

Akumulasi pigmen (granula lipofuscin) pada sitoplasma neuron-neuron

Perubahan kemampuan kognitif minor biasanya tidak mempengaruhi fungsi atau kemampuan sesorang untuk hidup secara independen

Degradasi selubung myelinDitemukannya penampakan berupa plak senilis dan kumparan neurofibriler

Lanjutan ...KATEGORI PERUBAHAN PERUBAHAN

SOSIAL DAN BIOLOGIS

Neurokimiawi Penurunan availabilitas norepinefrin, dopamin Akumulasi pigmen (granula lipofuscin) pada sitoplasma neuron-neuron, ϒ-aminobutyric acid, dan asetilkolin

Gejala psikiatri, mis depresi dan kecemasan

Penurunan availabilitas enzim-enzim yang terlibat dalam sintesis neurotransmiterPeningkatan availabilitas/konsentrasi monoamin oksidase (yang bertugas mendegradasi berbagai neurotransmiter)

Perubahan Neurologis Yang Terjadi Pada Lansia

Penurunan jumlah neuron

Perubahan densitas sinap

Penurunan berat total otak

Peningkatan volume ventrikel otak

Degradasi selubung mielin

Perubahan Psikologis Dengan budaya yang berfokus pada

kehidupan anak muda, penyesuaian proses penuaan yang terjadi menjadi tantangan warga negara Amerika

Meskipun demikian, sebagian besar populasi lansia memiliki kebanggaan atas pencapaian dan umumnya telah mencapai integritas ego

Perubahan psikologis berkaitan proses penuaan yang terjadi berupa gangguan psikiatri menyerupai gangguan kognitif (demensia)

Lanjutan... Guna mengetahui gambaran

sesungguhnya terkait derajat fungsional lansia, sebaiknya lansia diperiksa pada tempat dan lingkungan yang telah dikenal pasien (seperti, dalam rumahnya sendiri)

Perubahan Psikologis Yang Dikaitkan Dengan Proses Penuaan Yang Terjadi

Kategori Perubahan Perubahan Sosial dan Biologis

Kepercayaan diri Aspek integritas ego (kepuasan dan kebanggaan keberhasilan dan pencapaian di masa lampau) atau perasaan putus asa dan tidak berharga (Erikson’s stage of ego integrity vs despair)

Sebagian besar umumnya dapat mencapai integritas ego

Depresi sering pada populasi lansia dibandingkan populasi umum lainDihubungkan dengan kematian atau perpisahan pasangan, anggota keluarga lainnya, teman dekat; penurunan status sosial, penurunan status kesehatanDihubungkan dengan penurunan kemampuan memorikal dan kognitif;

diterapi baik melalui peresepan psikoterapi supportif yang dilakukan bersamaan dengan pemberian terapi farmakoterapi atau terapi elektrokonvulsif

Ansietas dan ketakutan

Kecemasan dan ketakutan dalam menghadapi berbagai situasi yang menginduksi perasaan takut

Peresepan agen psikoaktif memberikan efek berbeda bagi lansia dibandingkan pada pasien ebih muda

Gangguan terkait konsumsi atau penyalahgunaan alkohol

Ditemukan terjadi pada 10-15% dari populasi umum

Seringkali tidak teridentifikasikan pada pasien-pasien lansia

Perbaikan dan Regenerasi Sistem Saraf

A. Bukti Berlangsungnya Neurogenesis Pada Sistem Saraf Manusia Ahli neurosains memiliki dogma → sistem saraf pusat

(SSP) tidak memiliki kapasitas atau kemampuan memperbaiki dan regenerasi dirinyaRamon y Cajal → “Jaras persarafan SSP manusia dewasa terdapat bagian-bagian menetap dan tak termutasi. Segalanya dapat mati, tetapi tak satupun yang dapat meregenerasi dirinya sendiri.”

Berbagai studi pada burung, hewan pengerat, primata non manusia, dan manusia → SSP manusia dewasa dapat terjadi perbaikan dan regenerasi neuron-neuron (neurogenesis)

Bukti Yang Menunjang Keberadaan dan Berlangsungnya Neurogenesis SSP

Modalitas pengukuran replikasi DNA (tritiated thymidine dan bromodeoxyuridine)→ proliferasi neuronal otak manusia dewasa

Sel progenitor atau prekursor → dibiakkan in vitro (memiliki kapasitas atau kemampuan memperbaharui diri dan berdiferensiasi menjadi neuron)

Teknik molekuler, diamati → migrasi, diferensiasi, dan integrasi berbagai sel-sel prekursor pada SSP

B. Karakteristik Neurogenesis

Hambatan yang merintangi dan menjadi tantangan dalam studi dan pemahaman terkait neurogenesis → neurogenesis berlangsung terutama pada 2 (bulbus olfaktorius dan girus dentatus pada hipokampus)

Alasan neurogenesis terpusat pada 2 lokasi → permisivitas lingkungan mikro neuronal (neuronal microenvironmental permissiveness)

Sel prekursor pada area nonneurogenik ditransplantasikan pada area neurogenik → berdiferensiasi menjadi neuron

Sebaliknya, ketika sel prekursor area neurogenik ditransplantasikan pada area nonneurogenik → berdiferensiasi menjadi glia 4

Neurogenesis yang terjadi saat usia dewasa vs . selama masa embrionik Contoh, neuron-neuron pada zona subventrikularis

(subventricular zone [SVZ]) pada ventrikel lateralis dibentuk dalam surplus members.

Hanya terdapat satu fraksi neuron baru yang dapat bertahan hidup hingga mencapai dan melewati maturasi/pematangan → terjadi dan dimediasi oleh kematian sel terprogram (apoptosis)

Pemahaman proses neurogenesis mengembangkan → modalitas perbaikan sistem saraf paska cedera atau penyakit neurodegeneratif

 

PROSES NEUROGENESIS MAYOR YANG TERJADI PADA SSP MAMALIA

TEMPAT LOKASI PREKURSOR

JALUR MIGRATORIK

PRODUK NEURON

Bulbus olfakorius

Zona subventrikular dari ventrikel lateralis

Rantai migrasi via aliran migratorik dari rostral menuju bulbus olfaktorius

Mayoritas berkembang menjadi granul-granul neuronal, sebagian kecil berkembang menjadi interneuron periglomeruler

Girus dentatus Zona subgranular pada girus dentatus

Migrasi jarak pendek menuju lapsan sel-sel granula; mengakibatkan migrasi sel-sel dendrit menuju lapisan molekuler dan akson menuju CA3

Sel-sel granul hipokampal

IV. Kehidupan Dan KematianA. Angka harapan hidup dan Lamanya Kehidupan Rerata angka harapan hidup saat

kelahiran di Amerika Serikat mencapai 76 tahun; bervariasi dipengaruhi oleh jenis kelamin dan ras. Populasi yang hidup paling lama → populasi Asian Americans (China), yang hidup paling singkat adalah penduduk African Americans

Perbedaan angka harapan hidup antar ras dan jenis kelamin yang terjadi mengalami penurunan dari waktu ke waktu

Beberapa faktor yang dihubungkan dengan lamanya kehidupan (longevity) → genetik, aktivitas fisik dan okupasional yang berkelanjutan, tingginya derajat pendidikan, dan sistem penunjang sosial (seperti, pernikahan)

Angka Harapan Hidup (Dalam Tahun) Saat Kelahiran di Amerika Serikat Berdasarkan

Jenis Kelamin dan Kelompok Etnik

Jenis Kelamin

African America

n

Native America

n

Hispanic America

n

White America

n

Chinese America

n

Pria 64,9 66,1 69,6 73,2 79,8

Wanita 74,1 74,4 77,1 79,6 86,1

B. Pasien-pasien yang berada dalam risiko untuk mengalami

kematian Di Amerika Serikat, klinisi memberikan

informasi kepada seluruh pasien dewasa yang kompeten, termasuk lansia, mengenai kondisi yang sebenarnya terkait diagnosis dan prognosis penyakit yang dideritanya

Dengan seizin pasien, klinisi dapat memberitahu keluarga pasien terkait informasi yang berhubungan dengan kondisi pasien saat atau setelah memberitahukan informasi terkait penyakit dan prognosisnya kepada pasien

C. Tahapan kematian

Menurut Elizabeth Kubler-Ross tahapan kematian sbb:

Penyangkalan (denial)

Kemarahan (anger)

Penawaran (bargaining)

Depresi (depression

)

Penerimaan (acceptance

)

D. Bereavement (kondisi berkabung yang normal) versus depresi (kondisi berkabung yang abnormal)

Paska kematian seorang individu yang disayangi atau akibat kehilangan lainnya → reaksi berkabung normalCiri reaksi berkabung normal : Mereda paska 1-2 tahun setelah onset, berbagai

gejala yang berhubungan dengan kondisi berkabung dapat muncul beberapa hari atau kesempatan tertentu (anniversary reaction)

Beberapa stressor dapat mempengaruhi kondisi kesehatan fisik → terjadinya angka kematian yang tinggi diantara para keluarga dekat (terutama pria yang berstatus duda) pada 1 tahun pertama periode berkabung

KARAKTERISTIK REAKSI BERKABUNG YANG NORMAL (BEREAVEMENT) DAN DEPRESI

Bereavement DepresiTimbulnya perasaan bersalah (seperti, merasa bersalah karena tidak hadir saat kematian orang yang disayanginya)

Timbulnya perasaan bersalah yang intens atau ketidakbergunaan (seperti, kematian tersebut terjadi karena ketiadaan pasien)

Penurunan berat badan ringan (< 2,5 kg)

Penurunan berat badan yang signifikan (> 2,5 kg)

Perasaan bersedih dan menangis Kecenderungan atau usaha untuk melakukan bunuh diri

Kesulitan untuk tidur Tidak memiliki kantuk, termasuk terbangun lebih awal pada pagi hari

Usaha untuk kembali bekerja dan melakukan kegiatan sosial

Tidak memiliki usaha untuk embali bekerja atau melakukan kegiatan sosial

Lanjutan...

Bereavement Depresi

Gejala terjadi dalam intensitas sedang dan mereda atau menghilang periode 1 tahun

Gejala-gejala yang terjadi bertahan selama period waktu > 2 tahun

Terapi: dukungan klinisi yang bertugas di sarana pelayanan kesehatan primer, berupa pemberian agen sedatif atau obat tidur beronset cepat untuk mengatasi gangguan tidur sementara

Terapi: hospitalisasi apabila memiliki kecenderungan untuk bunuh diri, peresepan agen antidepresan, antipsikotik, terapi elektrokonvulsif

V. Permasalahan Etik Terkait Kematian dan Proses Kematian

A. Standar resmi atas definisi kematian1. Di Amerika Serikat → berakhirnya keseluruhan

fungsi otak, termasuk batang otako Respons terhadap kejadian disekitarnya atau

respons terhadap stimuli nyerio Repirasi spontano Refleks sefalik (refleks pupil, kornea, faringeal)o Potensial listrik otak > 2 mV yang diukur melalui 2

elektroda yang serupa yang ditempatkan pada lokasi yang simetris pada jarak yang terpisah > 10 cm.

o Aliran darah serebral selama > 30 menit

2. Para klinisilah yang menyatakan penyebab kematian (seperti, kematian alamiah, bunuh diri, kecelakaan) dan menandatangani surat kematian

3. Apabila pasien dinyatakan meninggal berdasarkan standar resmi, maka klinisi yang menangani memperoleh dan berkuasa untuk mencabut alat penunjang kehidupan yang masih terpasang. Keberadaan izin resmi secara hukum dari pihak keluarga biasanya tidak diperlukan.

4. Organ-organ pasien tidak dapat diminta paska kematian, kecuali pasien yang meninggal tersebut (atau apabila pasien tersebut masih berusia dibawah umur) telah menandatangani dokumen pendonoran organ (seperti, kartu donor organ) atau terdapat keluarga yang menyatakan keinginan pasien untuk mendonorkan organnya

B.Eutanasia Berdasarkan kode etik medis (seperti,

yang dikeluarkan oleh the American Medical Association dan berbagai organisasi kesehatan lainnya), eutanasia (mercy killing, membunuh untuk kebaikan pasien) merupakan suatu bentuk tindakan kriminal dan tak pernah dianggap sebagai hal yang wajar dan layak untuk dilakukan

Bunuh diri yang difasilitasi oleh klinisi (physician-assisted suicide) → bertentangan dengan hukum, tetapi tidak digolongkan tindakan indictable offense selama klinisi tersebut bukan merupakan oknum yang melakukan tindakan tersebut (seperti, pasien menyuntikkan substansi tertentu ke dalam tubuhnya sendiri).

Beberapa kondisi tertentu, pemberian nutrisi, cairan, dan perawatan medis dapat dihentikan pada pasien-pasien yang tidak mengalami mati otak, mengalami kondisi neurologis tertentu seperti pada pasien yang tidak memiliki prospek adekuat untuk kembali sembuh. Terdapat pasien meskipun tampaknya dalam kondisi sadar (seperti, terbaring dengan mata terbuka), pasien tersebut tidak dapat diharapkan kembali sadar atau responsif terhadap berbagai kejadian yang terjadi disekitarnya → kondisi status vegetatif persisten (persistent vegetative status)

TERIMA KASIH