AFECTAREA SISTEMULUI DIGESTIV

LA PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT

Natalia Porcereanu

SOCIETATEA ENDOCRINOLOGILOR din REPUBLICA MOLDOVA

I congres național al endocrinologilor cu participare internațională

9-11 octombrie 2014

Chișinău

ACTUALITATEA TEMEI

• Simptomele afectării sistemului digestiv se întâlnesc frecvent la pacienții cu diabet zaharat.

• Această problemă alterează calitatea vieții pacienților și determină consecințe pe termen lung.

• Neuropatia diabetică autonomă este una dintre cauzele principale ale simptomatologiei gastro-intestinale.

Clasificare 1. DISMOTILITATE ESOFAGIANĂ.

2. REFLUX GASTRO- ESOFAGIAN. Prevalența bolii de reflux gastro-esofagian este mai mare la persoanele cu neuropatie diabetică comparativ cu populația generală (41% comparativ cu 14%) [1].

3. ACCELERAREA EVACUĂRII GASTRICE. Dumping sindrom. Discomfort abdominal, grețuri, vome, diaree la 1 oră de la ingestia alimentelor. Control glicemic dificil. Pierdere ponderală. Tratament – GLP-1 – agoniști.

1. Wang X, Pichumoni CS , Chandrarana K, et al. Increased prevalence of symptoms of gastroesofageal reflux disease intype 2 diabetics with neuropathy. World J Gastroenterol 2008; 14: 709-12.

Clasificare 4. GASTROPAREZA. Încetinirea evacuării gastrice în absența

obstrucției mecanice.

4,8% DZ tip 1 și 1% la DZ tip2 și 0,1% în populația generală [1].

La femei de 4 ori mai frecvent comparativ cu bărbații. • Severitea gastroparezei la diabetici variază de la simptome ușoare

și discomfort abdominal la afectarea controlului glicemic, dereglări electrolitice, malnutriție.

• Alterarea calității vieții, control glicemic inadecvat. • Nu influențează independent mortalitatea, dar este asociată cu un

prognostic precar. • Supraviețuirea la 5 ani a persoanelor cu pareză gastrică a constituit 67% comparativ cu 81% prognozate [2].

1.Choung RS, Locke GR 3rd, Schleck CD, et al. Risk of gastroparesis in subjects with type 1 and 2 diabetes in the general population. Am J Gastroenterol 2012; 107:82–8. 2. Jung HK, Choung RS, Locker GR 3rd, et al. The incidence, prevalence and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota from 1996 to 2006. Gastroenterology 2009; 136: 1225-33

Clasificare 5. BOALA CELIACĂ. Enteropatie mediată imun. Atrofia vilozităților intestinale provocată de ingestia glutenului. Malabsorbție. DZ tip 1 3-8% au boala celiacă în SUA. Diagnostic : test serologic – IgA transglutaminaza tisulară. Diagnosticul DZ precede BC. Asociată cu risc sporit de adenocarcinom și limfom.

6. SUPRAPOPULAREA BACTERIANĂ A INTESTINULUI SUBȚIRE. 7. INSUFICIENȚA PANCREATICĂ EXOCRINĂ.

Modificarea stilului de viață

• evitarea alimentelor trigger (cafea, sos de tomate, alcool)

• consumul alimentelor procesate

• evitarea consumului alimentelor înainte de somn

• poziția ridicată a capului în timpul somnului

• stoparea fumatului

• scădere ponderală

!!! Atenție la esofagul Barrett (metaplazia epiteliului esofagian în epiteliu gastric sau intestinal) – evaluarea riscului de apariție a cancerului.

MANAGEMENTUL REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN:

Diagnosticul gastroparezei • Gastropareza – încetinirea evacuării gastrice în absența obstrucției

mecanice. • Simptome - grețuri, vome, sațietate precoce, balonare, discomfort

în epigastru. • Endoscopie – resturi alimentare în stomac, după 12 ore de la

ingestie. • Radioscopia stomacului cu masă baritată. • Absența obstrucției la investigațiile imagistice sau endoscopice. • Încetinirea evacuării gastrice la

scintigrafie (pretechnetat 99mTc).

• Scintigrafia – standardul de aur, recomandat de ghiduri internaționale pentru confirmarea diagnosticului.

Hiperglicemia acută poate încetini evacuarea gastrică – investigația se

face în condițiile unui bun echilibru glicemic.

Sincronizare dintre musculatura netedă și nervii autonomi prin intermediul celulelor interstițiale Cajal –

rolul de pacemakeri

Relaxarea pilorului

Contracțiile antrumului

Tonusul fundic

Fiziopatologia parezei gastrice

Gastropareza

Inflamația

Neuropatia diabetică

autonomă

Stresul oxidativ

Disfuncția n vag, reducerea nr fibrelor nervoase, reducerea secreției postprandiale a sucului gastric

Reducerea oxidului nitric, pierderea semnalelor insulinei și IGF1

Pierderea celulelor interstițiale Cajal

Inervarea mucoasei gastrice la grupul de control și diabet zaharat

M.M Selim, G.Wendelschafer-Crabb, J.B. Redmon, A. Khoruts, J.S. Hodges, K. Koch , D. Walk, and W.R. Kennedy . Gastric mucosal nerve density. Neurology. Sep 14, 2010; 75(11): 973–981

La persoanele cu DZ rețeaua de fibre nervoase a mucoasei stomacale este discontinuă [1B,C]; la unii subiecți inervarea se extinde doar la ½ din înălțimea mucoasei [1D,E]; Zone dilatate și arii de pierdere de fibre se întîlnesc. Fibrele nervoase sunt mai tortuase și mai subțiri.

Simptomele gastrice, rezultatele testelor neurologice nu pot prezice deficitul fibrelor nervoase din mucoasa gastrică. Modificările depistate la testele autonome cardiovasculare nu corelează cu severitatea modificărilor depistate.

Mecanisme centrale ale dismotilității gastro-intestinale

• Studii imagistice recente au demonstrat în SNC dereglări structurale și funcționale legate de diabetul zaharat.

• CT și RMN – legătura dintre diabet și atrofia cerebrală și infarctele lacunare.

• PET și SPECT – alterări regionale ale fluxului vascular.

• SNC joacă un rol important în reglarea homeostaziei glucozei, inclusiv gluconeogeneza hepatică, glicogenoliza și funcția pancreatică.

• Aceste procese sînt mediate prin reglarea centrală a sistemului nervos autonom, prin axa hipotalamo-hipofizaro-suprarenală pentru reglarea răspunsului metabolic la schimbările necesarului energetic și concentrației plasmatice de glucoză.

• Neuronii autonomi din hipotalamus și trunchiul cerebral sînt responsabili pentru homeostazia energetică și dereglările funcționale din aceste arii sînt asociate cu dezvoltarea diabetului.

• Neuronii ce dirijează nervul vag reglează motilitatea gastro-intestinală, funcția ficatului, a pancreasului și a altor organe, acestea fiind compromise substanțial în diabet zaharat.

Andrea Zsombok and Bret N. Smith. Plasticity of central autonomic neural circuits in diabetes. Biochim Biophys Acta. 2009 May; 1792(5):423-31.

1.

Circute paralele creier-sistem digestiv-creier în hipotalamus și trunchiul cerebral. Nucleii hipotalamusului implicați în reglarea autonomă formează conexiuni reciproce cu neuronii din complexul vagal dorsal ce reglează funcțiile viscerale. Nucleul tractului solitar recepționează semnalele neurale viscerale aferente și le proiectează spre neuronii motori vagali din neucleul motor dorsal . Nucleul tractului solitar e conectat cu nucleii hipotalamusului, implicați în reglarea autonomă, în special nucleul paraventricular, proiectat spre centrii reglatori din sistemul nervos simpatic. Astfel trunchiul cerebral și hipotalamusul primesc informații despre conținutul glucozei și nutrienților din sînge.

Kirsteen N.Browning Modulation of gastrointestinal vagal neurocircuits by hyperglycemia Front Neurosc. 2013; 7: 217.

Published online Nov 26, 2013.

Mecanismele gastroparezei

• Neuropatia autonomă diabetică contribuie la alterarea funcțiilor vagale în diabetul zaharat de durată.

• Acțiunea hiperglicemiei acute în modularea funcției vagale aferente și eferente sugerează că controlul glicemic prost, per se, are impact negativ asupra funcțiilor vagale.

• Perioade scurte de hiperglicemie au ca rezultat modificări semnificative ale transmiterii sinaptice prin neurocircuitele vagale.

• Controlul vagal al funcțiilor gastro-intestinale este afectat chiar în stadii precoce ale DZ, înainte de instalarea neuropatei diabetice autonome.

• A fost demonstrată reversibilitatea disfuncției neurocircuitelor vagale, care sînt plastice și se adaptează.

Andrea Zsombok and Bret N. Smith. Plasticity of central autonomic neural circuits in diabetes. Biochim Biophys Acta. 2009 May; 1792(5):423-31.

Andrea Zsombok and Bret N. Smith. Plasticity of central autonomic neural

circuits in diabetes. Biochim Biophys Acta. 2009 May;1792(5):423-31.

2.

Managementul gastroparezei (1)

Medicația

Controlul

glicemic

Optimizarea

nutriției

TRATAMENT MEDICAMENTOS: •Metoclopramid – unicul prochinetic aprobat de FDA pentru tratamentul gastroparezei, cu durata pînă la 3 luni ( 4 studii placebo-controlate). Utilizarea dozei minime – 5 mg înainte de mese pentru prevenirea EA (dischinezie tardivă). •Domperidon, Itoprid. EA: prelungirea QT, aritmii, tahicardii ventriculare, hiperprolactinemia. •Administrarea GLP1-analogi se admite în cazuri ușoare de GP; suspendarea preparatelor în cazuri severe.

Managementul gastroparezei (2) • Evitarea consumului de alcool, fumatului.

• Evitarea consumului de alimente grase, bogate în fibre.

• Consum de alimente procesate sau lichide.

OPTIMIZAREA CONTROLULUI GLICEMIC: •administrarea insulinei cu acțiune rapidă după mese; • transfer de la analogi cu acțiune rapidă la insulină Regular; • utilizarea pompei de insulină (regimul dual-wave bolus, square bolus).

IPE

• IPE – reducerea activitații exocrine a pancreasului în lumenul intestinal la un nivel insuficient unei digestii normale.

• La persoanele cu DZ tip 1 IPE se întîlneşte în 30% - 80% de cazuri .

Mecanismele patogenice ale IPE

• DEFICITUL DE INSULINA (factor trofic pentru ţesuturile pancreasului).

• AFECTAREA AUTOIMUNA concomitentă a pancreasului exocrin şi endocrin. • FIBROZA PANCREATICA drept consecință a angiopatiei diabetice și a

microlitiazei biliare.

• NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMA ca și cauză a IPE.

1. Dereglarea reflexelor entero-pancreatice 2. Modificările peptidelor gastro-intestinale.

Jumătate din răspunsul pancreasului la ingestia alimentelor este mediat prin

reflexe entero-pancreatice, care sunt alterate în neuropatia diabetică autonomă .

• Prezenţa insuficienţei exocrine pancreatice la pacientii cu diabet zaharat rămîne un subiect controversat.

• Date concludente privind patogenia IEP şi conduita terapeutica a acestor pacienţi nu sînt.

Suprapopularea bacteriană a intestinului subțire Small Bowel Bacterial Overgrowth (SIBO)

SIBO – dismicrobism caracterizat prin creșterea numărului bacteriilor sau apariția bacteriilor necaracteristice în

intestinul subțire >105 bacterii/ml în aspiratul din jejun.

1. Virally-Monod M, Tielmans D, Kevorkian JP, et al. Chronic diarrhoea and diabetes mellitus: prevalence of small intestinal bacterial overgrowth. Diabete Metab 1998;24:530–6.

MANIFESTĂRI

Balonare Diaree Malabsorbție Pierdere ponderală Malnutriție

Patogenie SIBO

Prevenirea SIBO

Secreția gastrică acidă

Motilitatea intestinală

Valva ileo-cecală intactă

Imunoglobuline intraluminale

Acțiunea bacteriostatică a sucului biliar și

pancreatic

Cauzele SIBO în Diabet zaharat – încetinirea evacuării gastrice, afectarea motilității intestinale, IPE, pancreatită cronică, neuropatia diabetică autonomă.

SIBO – prevalența este necunoscută. Diverse studii arată o prevalență 2,5-22% la grupul de control. !!! SUBDIAGNOSTICAT !!! 43% dintre pacienții cu DZ și diaree au SIBO [1]

În 90% cauza este dismotilitatea intestinală și pancreatita cronică.

Examinarea aspiratului jejunal – standard de aur. Test non-invaziv – test respirator (dozarea hidrogenului în aerul expirat înainte și după ingestia de glucoză).

50-70% dintre pacienții cu diabet zaharat

prezintă simptome gastro-intestinale. !!! INTERPRETARE CORECTĂ !!!

La 1/3 dintre pacienții cu DZ tip 1 SIBO e asociat cu neuropatia autonomă cardiovasculară. Asocierea SIBO cu simptome de gastropareză și o durată mai mare a diabetului.

• Steatohepatita non-alcoolică: prevalența SIBO la 50 % comparativ cu 22% la grupul de control. SIBO joacă un rol important în patogenia SHNA [1].

• Prevalența NAFLD la persoanele cu diabet zaharat tip 2 reprezintă 75%, comparativ cu 2-30% în populația generală. La biopsia hepatică în cazurile de NAFLD se depistează

NASH la 63-87%

fibroză la 22-60% din cazuri [2].

• SIBO la persoanele cu NAFLD corelează cu severitatea steatozei.

1.Wu WC, Zhao W, Li S. Small intestinal bacteria overgrowth decreases small intestinal motility in the NASH rats. World J Gastroenterol. 2008;14:313–317. 2. Iliana Doycheva, MD, Niraj Patel, MD et al. Prognostic implication of liver histology in patients with nonalcoholic fatty liver disease in diabetes. J Diabetes Comlications. 2013 May-June; 27(3); 293-300.

Tratamentul SIBO

ÎNLĂTURAREA CAUZEI

gastropareza, dismotilitatea intestinală,

IPE

OPTIMIZAREA CONTROLULUI

GLICEMIC

PROCHINETICE

Metoclopramid, Domperidon

TRATAMENT ANTIBACTERIAN

Rifaximin 1200-1600 mg/zi 7-10 zile

Managementul SIBO

• Complicațiile gastro-intestinale ale diabetului

zaharat influențează morbiditatea și

mortalitatea pacienților și afectează

semnificativ calitatea vieții.

• Screeningul acestor stări patologice nu

trebuie neglijat, consultația

gastro-enterologului fiind oportună.

CONCLUZII: