Afectiuni ale cailor respiratorii inferioare

Afecţiuni ale căilor Afecţiuni ale căilor respiratorii inferioare. respiratorii inferioare.

BBronşita.ronşita. Astmul bronşicAstmul bronşic

Dr. Cladovan ClaudiaDr. Cladovan Claudia

Bronşita. Traheobronşita acutăBronşita. Traheobronşita acută Definiţie: Definiţie: proces inflamator, difuz localizat, al proces inflamator, difuz localizat, al

peretelui peretelui traheobronşic, care se manifestă clinic traheobronşic, care se manifestă clinic

prin tuseprin tuseEtiologie: Etiologie: - virusală: rinovirusuri, VSR, v. paragripale, - virusală: rinovirusuri, VSR, v. paragripale, adenovirusuri, paramixovirusuriadenovirusuri, paramixovirusuri - bacterii: Mycoplasma pn. (şcolari), - bacterii: Mycoplasma pn. (şcolari), Chlamydia trachomatis (sub 3 luni)Chlamydia trachomatis (sub 3 luni) Bordetella pertusis (neimunizaţi)Bordetella pertusis (neimunizaţi) - suprainfecţie bacteriană: Streptococul pn., - suprainfecţie bacteriană: Streptococul pn., Stafilococul aureu, Stafilococul aureu, Haemophilus infl., Haemophilus infl., Branhamella Branhamella

catarrhaliscatarrhalis

Bronşita. Traheobronşita acutăBronşita. Traheobronşita acută Tablou clinic: Tablou clinic: - catar nazal- catar nazal - după 3-4 zile tuse seacă, ulterior productivă- după 3-4 zile tuse seacă, ulterior productivă - ascultaţie: nu se percep modificări sau raluri - ascultaţie: nu se percep modificări sau raluri

bronşicebronşiceEx. paraclinice: Ex. paraclinice: - radiografie pulmonară: fără modificări sau - radiografie pulmonară: fără modificări sau accentuarea desenului peribronhoalveolaraccentuarea desenului peribronhoalveolar - HLG: fără modificări caracteristice- HLG: fără modificări caracteristiceEvoluţia:Evoluţia: 10-14 zile10-14 zile - simptomele persistă: - simptomele persistă: - suprainfecţie bacteriană, complicaţii: - suprainfecţie bacteriană, complicaţii: pneumonie – febră, secreţii purulente, pneumonie – febră, secreţii purulente,

RFA + RFA + - astm bronşic (?)- astm bronşic (?)

Bronşita. Traheobronşita acutăBronşita. Traheobronşita acută Tratament: Tratament: Igieno-dietetic: Igieno-dietetic: hidratare, atmosferă umedă,hidratare, atmosferă umedă, Antiinfecţios: Antiinfecţios: nu este necesară nu este necesară ** antibioticele se vor administra numai dacă: antibioticele se vor administra numai dacă: - apar semne de suprainfecţie bacteriană : Cotrimoxazol sau - apar semne de suprainfecţie bacteriană : Cotrimoxazol sau Ampicilină, 7 zileAmpicilină, 7 zile - survine la sugarul sub 3 luni – Eritromicina, 10 zile- survine la sugarul sub 3 luni – Eritromicina, 10 zile - la şcolari, evoluţie prelungită : Eritromicina, 10-14 zile- la şcolari, evoluţie prelungită : Eritromicina, 10-14 zile - tablou sugestiv pt. Bordetella: Eritromicina sau Ampicilina, - tablou sugestiv pt. Bordetella: Eritromicina sau Ampicilina,

7 zile7 zile Patogenetic: Patogenetic: - - fluidificarea secreţiilor: ACC, fluidificarea secreţiilor: ACC,

Ambroxol, Ambroxol, bromhexinbromhexin Simptomatic: Simptomatic: antitermice, antitusive numai dacă antitermice, antitusive numai dacă

tusea este tusea este chintoasă şi seacă (Romergan, chintoasă şi seacă (Romergan,

Codeină)Codeină)

Astmul bronAstmul bronşic şic

Definiţie:Definiţie: Boală Boală inflamatorie cronicăinflamatorie cronică a CR în care a CR în care

sunt implicate numeroase celule şi sunt implicate numeroase celule şi elemente celulareelemente celulare

Inflamaţia cronică produce creşterea Inflamaţia cronică produce creşterea hiperreactivităţii hiperreactivităţii CRCR care conduce la care conduce la apariţia apariţia episoadelor repetateepisoadelor repetate de de wheezing, dispnee, constricţie toracică şi wheezing, dispnee, constricţie toracică şi tuse, preponderent tuse, preponderent nocturnnocturn şi în primele şi în primele ore ale ore ale dimineţiidimineţii

Aceste episoade se asociază cu Aceste episoade se asociază cu obstrucţiaobstrucţia extinsă dar variabilă a CR, frecvent extinsă dar variabilă a CR, frecvent reversibilăreversibilă, spontan sau la terapie, spontan sau la terapie

Astmul bronAstmul bronşicşic

Epidemiologie:Epidemiologie: PrevalenţaPrevalenţa: variază : variază

între 0-30% în între 0-30% în diferite zone diferite zone geograficegeografice

Mortalitate:Mortalitate: număr număr decese prin astm: decese prin astm: 180.000/an180.000/an

Factori de risc:Factori de risc: - raport M:F = 1:1- raport M:F = 1:1 - grup etnic- grup etnic

mai mare la afro-mai mare la afro-americani, sud africani, americani, sud africani, maurimauri

Incidenţa:Incidenţa:0-4 ani:0-4 ani:

M: 8,1-38,7 /1.000 persoane/ M: 8,1-38,7 /1.000 persoane/ anan

F: 4,3-22,8 /1.000 persoane/ F: 4,3-22,8 /1.000 persoane/ anan

5-15 ani: 5-15 ani: M: 1,6-29 /1.000 persoane/ anM: 1,6-29 /1.000 persoane/ anF: 1-23 /1.000 persoane/ anF: 1-23 /1.000 persoane/ an

16-49 ani: 16-49 ani: M: 0.8-3,6 /1.000 persoane/ anM: 0.8-3,6 /1.000 persoane/ anF: 0-9,4 /1.000 persoane/ anF: 0-9,4 /1.000 persoane/ an

peste 50 ani: peste 50 ani: M: 0.7-3 /1.000 persoane/ anM: 0.7-3 /1.000 persoane/ anF: 0,5-11 /1.000 persoane/ anF: 0,5-11 /1.000 persoane/ an


Etiopatogenie:Etiopatogenie:Factori de risc I. Factorii gazdei1. Predispoziţia genetică2. Atopia3. Hiperreactivitatea bronşică4. SexulII. Factorii de mediu

influenţează: transformarea predispoziţiei în boală declanşarea exacerbărilor persistenţa simptomelor


I. 1. Genetica astmului:I. 1. Genetica astmului: Agregarea familiala a astmului bronsic atopic Agregarea familiala a astmului bronsic atopic

=> componenta genetica=> componenta genetica Studii familiale - cuantificarea contributiei Studii familiale - cuantificarea contributiei

factorului genetic in patogeneza astmuluifactorului genetic in patogeneza astmului: : prevalenţa astmului la rudele de grd. Iprevalenţa astmului la rudele de grd. I

Transmitere poligenica = boala este Transmitere poligenica = boala este determinata de un numar mare de gene determinata de un numar mare de gene “de risc”, pe loci si cromozomi diferiti“de risc”, pe loci si cromozomi diferiti

Individ cu susceptibilitate genetica + Individ cu susceptibilitate genetica + factori de mediu (trigger) factori de mediu (trigger) astm astm bronsicbronsic


I.2. Atopia/Alergia atopie

producerea unei cantităţi mari de Ac IgE (ca răspuns la contactul cu alergenii de mediu)

evidentiata prin teste cutanate +predispoziţie pentru dezvoltarea alergiei

alergie - expresia clinică a atopieiastmrinităeczemăalergie alimentară


I. 3. Hiperreactivitatea căilor aeriene

îngustarea căilor aeriene la diverşi stimuli, care la subiectul normal nu produc obstrucţie bronşicăComponente dobândită - corelată cu inflamaţia moştenită (gena / genele localizate în

apropierea genei / genelor care reglează IgE pe Cr 5q)

Hiperreactivitatea asimptomatică a căilor aeriene la histamină -

factor de risc pentru astm precede debutul astmului (?)


II. Factori de mediu care influenţează subiectul cu predispoziţie să dezvolte astm alergeni - substanţe (proteine sau glicoproteine)

capabile: să penetreze mucoasa respiratorie să producă sinteza de IgE specifice la subiectul cu

predispoziţie genetică (sensibilizare) expunerea ulterioară răspuns tip hipersensibilitate

imediată (astm, conjunctivită) nomenclatura:

primele 3 litere ale genului, spaţiu, prima literă a speciei, spaţiu, număr arab (ordinea cronologică a identificării)

exemple: a) alergen pisică - Felis domesticus: Fel d 1 b) Dermatophagoides pteronyssinus: Der p 1

Astmul bronAstmul bronşicşicII.Factori de mediu A. Alergenii de interior Praful de casă: acarieni / fecale de acarieni, fanere

animale, insecte / fecale de insecte, polen de graminee, spori de mucegai, fibre

B. Alergenii de exterior Polenuri: arbori, iarbă, buruieni, graminee Fungi: Alternaria, Aspergillus, Penicillinum Fum de ţigară Poluarea aerului : poluanţi externi - smog industrial,

smog fotochimic, gaze de eşapament / diesel; poluanţi interni / de încăpere: gătit cu gaze naturale sau lemn sau cărbune, încălzit cu gaze naturale sau lemn sau cărbune

Infecţii respiratorii Infestaţia parazitară Statusul socio-economic, Ipoteza vieţii “igienice” Numărul membrilor de familie Dieta, medicamente Obezitatea


Factori care precipită exacerbarea şi/sau produc persistenţa simptomelor:

(a) alergeni (b) aer poluat: fumatul matern, fumul prin

arderea lemnului, spray domestic, compuşi organici volatili, gaze eşapament

(c) infecţii respiratorii: rino, VRS, gripale (e) factori meteo: scăderea temperaturii (f) manifestări emoţionale ample: râs, plâns,

furie hiperventilaţie, hipocapnie îngustare căi respiratorii

(g) alţi factoririnită, sinuzită, polipază nazalăRGE

Astmul bronAstmul bronşicşicFiziopatologie Criterii definitorii ale astmului

inflamaţie cronică hiperreactivitate bronşică remodelare bronşicăCaracteristic astmului răspuns inflamator inadecvat de amplu, mai

mult nociv decât benefic persistenţa stimulului transformă inflamaţia

acută în inflamaţie cronică pe fondul inflamaţiei cronice se suprapune

inflamaţia acută, care corespunde exacerbărilor

inflamaţia produce simptome direct si prin intermediul hiperreactivităţii căilor aeriene

FiziopatologieFactori genetici: predispoziţie pt.

hiperreactivitate atopie/astm căi aeriene

hiper IgE predispoziţie inflamaţie

Factori de mediu(alergeni, infecţii mediat IgE nemediat IgEvirusale, iritanţi):

Boală: inflamaţie cronică amplificarea

hiperreactivităţii bronşice

Factori declanşanţi inflamaţie acută(infecţie virusală, supraadăugatăalergeni, iritanţi simptomaticăefort):

faza precoce faza tardivă

hiperreactivitate remodelare

Efecte bronhospasm exudat

plasmatic secreţie mucus HR modificări de

structură

Mediatori

histamină LT PG FAP Kinine Citokine Chemokin

e F. creştere NO

Celule implicate

în inflamaţie a) C. inflamatorii

Mastocite Eozinofile Th2

Bazofile Trombocite

C. structurale sau “rezidente” C. epiteliale C. musculare C. endoteliale Fibroblaşti C.nervoase

Astmul bronAstmul bronşicşicConsecinţele inflamaţiei Fibroză (corelată cu remodelarea) depozite de colagen III şi V subepitelial fibroză în musculatura netedă şi în profunzimea căilor aerieneMusculatura netedă scade răspunsul la adrenergice hipertrofie şi hiperplazieModificări vasculare vasodilataţie:

îngustare lumen bronşic creşte permeabilitatea edem

Hipersecreţie de mucus mecanism: creşte numărul celulelor epiteliale goblet mucus vâscos obstrucţieEfecte neuronale inflamaţia perturbă controlul autonom activarea nervilor

senzoriali bronhoconstricţie colinergică inflamaţia eliberare neurotransmiţători perpetuarea

inflamaţiei


Consecinţele remodelării

îngroşare peretelui cu 50% - 300%

reducerea capacităţii de distensie/dilatare a căilor respiratorii în inspiraţie

îngroşarea mucoasei în zonele rigide

contracţia mai amplă a musculaturii

limitarea capacităţii de bronhodilataţie

Astmul bronAstmul bronşic.şic. Manifest Manifestari ari cliniceclinice

3 tipuri de manifestari clinice:

criza de astmstarea de rau astmaticstarea intercritica (intr-un numar de cazuri – clinic manifesta)

Criza de astm bronsicCriza de astm bronsic

Paroxism de dispnee expiratorie - reversibila

- repetitiva - sensibila la bronhodilatatoare(spre deosebire de starea de rau astmatic)

Criza - frecvent precedata (cu cateva zile – uneori ore) de semnele unei infectii respiratorii superioare: febra, tuse, coriza


Criza declansata se caracterizeaza functional prin:

- bradipnee – la sugar si copilul mic: polipnee - dispnee expiratorie

- tiraj - batai ale aripioarelor nazale - expir prelungit - wheezing - tuse – initial “uscata” ; ulterior “umeda”

- eventual cianoza


Examenul obiectiv evidentiaza:- un copil anxios- in ortopnee- torace “fixat in inspir”

- la percutie: hipersonoritate, diminuarea ariei matitatii precordiale

- stetacustic:raluri sibilante la inceputul crizei;

ulterior si raluri subcrepitante - lipsesc semnele de condensare pulmonara - ficatul si splina sunt deseori palpabile (coborarea diafragmelor – emfizem obstructiv)


Durata crizei: - ore - la copilul mare

- sau zile – in special la sugar

Sfarsitul crizei se caracterizeaza prin:

- ameliorarea progresiva a - ameliorarea progresiva a sindromului sindromului

functional respiratorfunctional respirator - disparitia cianozei

Starea de rau astmatic

Paroxism de dispnee expiratorie de mare severitate intrunind caracteristicile clinico-biologice de insuficienta respiratorie acuta

Sunt considerate definitorii pt. starea de rau astmatic 3 elemente:

- severitatea clinico-biologica - durata prelungita a paroxismului > 24 h

( importanta relativa – stari de rau astmatic cu

evolutie fatala in cateva ore) - lipsa de raspuns la bronhodilatatoarele care

pana atunci se dovedisera eficace


Examenul clinic: in general se prezinta clinic – similar crizei de astm bronsic - cu unele elemente de gravitate Modalitatea de debut:

- cel mai des lenta: prin decompensare progresiva (zile / ore), manifestarile respiratorii se intensifica in paralel cu instalarea unei stari de epuizare respiratorie si raspuns tot mai slab la bronhodilatatoare

- mai rar debutul si evolutia pot fi acute sau supraacute


Starea de rau astmatic asociaza: - manifestari respiratorii - manifestari cardio-vasculare - manifestari neuropsihice

Starea de rau astmaticManifestari respiratorii prima faza (“de lupta”) :

- dispnee – extrem de intensa - atitudine caracteristica: pozitie sezanda - cu bratele pozitie sezanda - cu bratele

intinse inainte, fixate pe planul de sprijin, intinse inainte, fixate pe planul de sprijin, evita vorbirea - cianoza prezenta (martor clinic al hipoxemiei) - uneori hipersudoratie (traduce hipercapnia) - respiratia tahipneica, devine neregulata cu pauze - inspirul scurt, insotit de tiraj, bataia aripiarelor nazale, expirul prelungit, dificil, wheesing - toacele destins – diametrul anteroposterior “fixat” in inspir cu excursii respiratorii de mica amplitudine - stadii avansate - tusea inceteaza, MV diminuat - “silentiu” faza de bronhoplegie corespunde starii de coma


Manifestari cardio-vasculare tahicardia constituirea unui tablou clinic de constituirea unui tablou clinic de insuficienta cardiaca – desi posibila este o insuficienta cardiaca – desi posibila este o eventualitate rara, exceptad stadiile eventualitate rara, exceptad stadiile terminaleterminale

Manifestari neuropsihice este vorba de encefalopatia acuta hipoxica (reprezentand traducerea clinica a unui (reprezentand traducerea clinica a unui edem cerebral acut)

Starea intercritica Intre crize - complet asimptomatic La un numar limitat de cazuri (cu forme severe de

astm) intercriza este totusi clinic manifesta - prezenta unei obstructii bronsice reziduale

care se exprima clinic prin :

- dispnee de efort - tuse - raluri bronsice - susceptibilitate crescuta la reinfectii resp. - cu timpul aparitia unor semne de

insuficienta respiratorie cronica: deformatii toracice, hipocratism

Examinari paracliniceExaminari paraclinice îîn astmul bronsic n astmul bronsic

Examenul radiologicExamenul radiologic

Explorari alergologiceExplorari alergologice

Determinarea factorilor etiologiciDeterminarea factorilor etiologici Teste cutanateTeste cutanate ex. ex. a) Felis domesticus: Fel d 1

b) Dermatophagoides pteronyssinus Der p 1

D. farinae, D. microceras,

Dozarea IgE totale/specifice Dozarea IgE totale/specifice

Examenul funcţionalExamenul funcţional

Infirmă sau confirmă diagnosticul clinic;

Completează dg. clinic; Este cel mai accesibil şi

tranşant procedeu, fiind NEINVAZIV;

Obiectiv;

RĂMÂNE ESENŢIALRĂMÂNE ESENŢIAL

Examenul funcţional permite:Examenul funcţional permite:

Întocmirea unui plan terapeutic şi recuperator;

Obţinerea de informaţii cu privire la eficacitatea tratamentului;

Operarea unor modificări în planul terapeutic;

Aprecierea:• gradulului de evolutivitate;• prognosticului;• gradului de incapacitate de muncă;

Valori fiziologice ale volumelor Valori fiziologice ale volumelor şi debitelor pulmonareşi debitelor pulmonare

≥ ≥ 80% din valorile teoretice80% din valorile teoretice

DISFUNCŢIIDISFUNCŢIIventilatoriiventilatorii

Obstructive Restrictive

Mixte

Gradele disfuncţiilor Gradele disfuncţiilor ventilatoriiventilatorii

UŞOARĂUŞOARĂ

79 – 60%79 – 60% MEDIEMEDIE

59 – 40%59 – 40% ACCENTUATACCENTUAT

SEVERĂSEVERĂ< 40%< 40%

VEMS/CV x 100VEMS/CV x 100<70%<70%

Indicaţiile PFV:Indicaţiile PFV:

Pacienţi cu diverse acuze, date obiective sau istoric care sugerează afecţiuni pulmonare sau care pot afecta funcţia pulmonară.• afecţiuni musculare, nervoase sau

osteoarticulare;• anomalii ale căilor aerifere superioare;• monitorizarea personalului expus

profesional la diverse noxe; Diagnosticul funcţional al afecţiunilor

pulmonare. Stabilirea planului terapeutic în cazul

afecţiunilor obstructive. Monitorizarea terapiei sau a evoluţiei bolilor. Expertize medico-legale

Contraindicaţiile PFV:Contraindicaţiile PFV:

Copii sub 6 ani. Pacienţii contagioşi (supuşi izolării

stricte). Hemoptizia recentă (în ultimele 10

zile). Pneumotorax. Cardiopatia ischemică. Angor. Anevrisme vasculare. Intervenţii chirurgicale recente pe

ochi, torace sau abdomen. Pacienţi comatoşi sau precomatoşi. Status astmatic. Temperatura ambiantă sub 170 C sau

peste 400 C.

Ce doreşte medicul Ce doreşte medicul exploraţionist de la medicul exploraţionist de la medicul

practician ?practician ?

• Diagnostic prezumtiv.• Ce solicită ?

• Informaţii referitoare la terapie.

Fluxul expirator de vârfFluxul expirator de vârfFluxul expirator de vârfFluxul expirator de vârf

Flow-metrulFlow-metrul Măsoară cât de rapid este Măsoară cât de rapid este

eliminat aerul din plămânieliminat aerul din plămâni Utilitate:Utilitate:

ajută medicul să precizeze ajută medicul să precizeze dacă cineva are astm;dacă cineva are astm;

indică cât de sever este atacul indică cât de sever este atacul de astm;de astm;

indică cât de bine este indică cât de bine este controlată boala;controlată boala;

oferă informaţii predictive oferă informaţii predictive despre severitatea boliidespre severitatea bolii

dacă determinările se dacă determinările se efectuează zilnicefectuează zilnic

Flow-metrulFlow-metrul Măsoară cât de rapid este Măsoară cât de rapid este

eliminat aerul din plămânieliminat aerul din plămâni Utilitate:Utilitate:

ajută medicul să precizeze ajută medicul să precizeze dacă cineva are astm;dacă cineva are astm;

indică cât de sever este atacul indică cât de sever este atacul de astm;de astm;

indică cât de bine este indică cât de bine este controlată boala;controlată boala;

oferă informaţii predictive oferă informaţii predictive despre severitatea boliidespre severitatea bolii

dacă determinările se dacă determinările se efectuează zilnicefectuează zilnic

Fluxul expirator de vârfFluxul expirator de vârfFluxul expirator de vârfFluxul expirator de vârf

DeterminareDeterminare//măsurare:măsurare: indicator la 0indicator la 0 poziţie aşezat sau în picioarepoziţie aşezat sau în picioare fixarea piesei de gură între buzefixarea piesei de gură între buze pensarea orificiilor nazalepensarea orificiilor nazale expiraţie maximăexpiraţie maximă citire, notarecitire, notare fixarea indicatoruluifixarea indicatorului repetat de 2 orirepetat de 2 ori înregistrarea valorii celei mai buneînregistrarea valorii celei mai bune

DeterminareDeterminare//măsurare:măsurare: indicator la 0indicator la 0 poziţie aşezat sau în picioarepoziţie aşezat sau în picioare fixarea piesei de gură între buzefixarea piesei de gură între buze pensarea orificiilor nazalepensarea orificiilor nazale expiraţie maximăexpiraţie maximă citire, notarecitire, notare fixarea indicatoruluifixarea indicatorului repetat de 2 orirepetat de 2 ori înregistrarea valorii celei mai buneînregistrarea valorii celei mai bune

““Zonele”Zonele”//fluxului expirator fluxului expirator de vârfde vârf

““Zonele”Zonele”//fluxului expirator fluxului expirator de vârfde vârf

Zona verde (80-100%)Zona verde (80-100%) control bun al boliicontrol bun al bolii

Zona galbenă (50-80%)Zona galbenă (50-80%) control inadecvat al boliicontrol inadecvat al bolii necesită consult medical pentru modificarea necesită consult medical pentru modificarea

terapieiterapiei Zona roşie (Zona roşie (<<50%)50%)

Alertă medicală !!!Alertă medicală !!! se va administra medicaţie bronhodilatatoarese va administra medicaţie bronhodilatatoare necesită consult medical de urgenţănecesită consult medical de urgenţă

Zona verde (80-100%)Zona verde (80-100%) control bun al boliicontrol bun al bolii

Zona galbenă (50-80%)Zona galbenă (50-80%) control inadecvat al boliicontrol inadecvat al bolii necesită consult medical pentru modificarea necesită consult medical pentru modificarea

terapieiterapiei Zona roşie (Zona roşie (<<50%)50%)

Alertă medicală !!!Alertă medicală !!! se va administra medicaţie bronhodilatatoarese va administra medicaţie bronhodilatatoare necesită consult medical de urgenţănecesită consult medical de urgenţă

ASTMUL BRONSIC ASTMUL BRONSIC – –

STADIALIZARESTADIALIZARE

TREPTE DE SEVERITATE TREPTE DE SEVERITATE – ASTM BRONSIC– ASTM BRONSIC

Criterii de includere in trepte:Criterii de includere in trepte: simptome , diurne , nocturnesimptome , diurne , nocturne exacerbariexacerbari variabilitate FEV1 sau PEFvariabilitate FEV1 sau PEF necesar de beta agonistinecesar de beta agonisti

TREPTE DE SEVERITATE TREPTE DE SEVERITATE – ASTM BRONSIC– ASTM BRONSIC

Astmul intermitent cu exacerbari de Astmul intermitent cu exacerbari de intensitate severa se va trata ca intensitate severa se va trata ca forma medie de boalaforma medie de boala

TREAPTA SIMPTOME PFR

Astmintermitent

simptome < 1/săpt.exacerbări scurte (ore, zile)simptome nocturne < 2/lunăintercritic asimptomatic

funcţie pulmonarănormalăPEF > 80 %variaţia PEF < 20%

Astmpersistent –formauşoară

simptome 1/săpt., nu zilniccrizele pot influenţaactivitatea şi somnulsimptome nocturne > 2/lună

PEF > 80%variaţia PEF – 20-30%

Astmpersistent –formamedie

simptome zilniccrizele interferează cuactivitatea şi somnulsimptome nocturne 1/săpt.beta2-mimetice zilnic

PEF 60-80% din prezisvariaţia PEF> 30%

Astmpersistent –formaseveră

simptomatologie continuăcrize frecvente şi prelungitelimitarea activităţiisimptome nocturne frecvente

PEF < 60%variaţia FEV > 30%

MEDICAŢIA ANTIASTMATICĂ

Medicaţia antiastmaticăPrincipii (după GINA 2002) deşi astmul nu este (în prezent) vindecabil,

medicaţia antiastmatică asigură (la majoritatea bolnavilor) controlul bolii

controlul bolii se defineşte prin:absenţa / minimalizarea simptomelor

cronice, inclusiv cele nocturnerărirea exacerbărilorabsenţa adresărilor de urgenţăabsenţa / minimalizarea utilizării 2

adrenergicelor cu durata scurta de actiuneneinfluenţarea activităţii, inclusiv cea

fizicăvariaţii circadiene a FEV < 20%FEV normal / aproape normalabsenţa / minimalizarea efectelor adverse

ale medicaţiei

Medicaţia antiastmatică

Principii (după GINA 2002) (cont) medicaţia se va stabili în funcţie de:

severitatea boliidisponibilitatecircumstanţe individuale

după obţinerea controlului bolii şi menţinerea acestuia 3 luni se va reduce progresiv doza până la cantităţi minime, care asigură controlul

Medicaţie antiastmatică

“controllers”“relievers”

Medicaţia antiastmatică “controllers”

sinonime:medicaţie profilacticămedicaţie preventivămedicaţie de menţinere

scopul administrării:obţinerea controluluimenţinerea controlului

administrare cronică tipuri:

antiinflamatoarebronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune

Medicaţia antiastmatică “controllers”

Glucocorticoizi Glucocorticoizi

- sistemici: HHC, Dexametazona, - sistemici: HHC, Dexametazona, Beclometazona, Beclometazona,

PrednisonPrednison

- inhalatori: fluticazona, beclometazona, - inhalatori: fluticazona, beclometazona, budesonidbudesonid

AntileucotrieneAntileucotriene: Singulair (Montelukast): Singulair (Montelukast) Beta2 mimetice cu acţiune lungăBeta2 mimetice cu acţiune lungă: Salmeterol: Salmeterol MetilxantineMetilxantine: Teofilina: Teofilina CromoneCromone: Cromoglicat sodic, Nedocromil: Cromoglicat sodic, Nedocromil

Medicaţia controllerMedicaţia de fondMedicaţia de crizăTreapta de

severitate

Corticosteroid inhalator >1000mcg bronhodilatator cu durată lungă de acţiune, ± corticosteroid oral

mimetic cu acţiune rapidă

Treapta 4

Corticosteroid inhalator400-800mcg, bronhodilatator cu durată lungă de acţiune si Singulair


Treapta 3

Corticosteroid inhalator200-400mcg ± bronhodilatator cu durată lungă de acţiune sau Singulair


Treapta 2

Nu necesitămimetic cu acţiune rapidă

Treapta 1

Medicaţia antiastmatică “relievers”

tipuri: bronhodilatatoare cu acţiune rapidă

acţiuni:bronhodilatareameliorarea simptomelor acute: wheezing, tuse, constricţie toracică

Tipuri:Beta 2 mimetice cu acţiune scurtă: salbutamol, terbutalina, formoterol, fenoterol

GCS sistemiciAnticolinergice: bromura de ipatropiumTeofilina

Terapia crizei de Terapia crizei de astm bronşicastm bronşic

Beta2-agonişti inhalatori cu Beta2-agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă duratăacţiune de scurtă durată

salbutamol, albuterol, salbutamol, albuterol, fenoterol, etc.fenoterol, etc.

Efect:Efect: bronhodilatator. bronhodilatator. Indicaţii:Indicaţii: terapia exacerbărilor, profilaxia terapia exacerbărilor, profilaxia

astmului de efort.astmului de efort. Avantaje:Avantaje: disponibili ca MDI sau ca disponibili ca MDI sau ca

substanţă pentru aerosoli; acţiunea substanţă pentru aerosoli; acţiunea debutează rapid; efecte secundare minime; debutează rapid; efecte secundare minime; sunt indicaţi la orice vârstă.sunt indicaţi la orice vârstă.

Dezavantaje:Dezavantaje: MDI pot da dependenţă MDI pot da dependenţă psihologică.psihologică.

Punct special:Punct special: nu se recomandă nu se recomandă administrarea p.o.administrarea p.o.

Glucocorticoizi per osGlucocorticoizi per os si iv si iv

Tip: prednisonTip: prednison, HHC, HHC Indicaţii:Indicaţii: forma severă de astm, forma severă de astm,

criza.criza. Posologie:Posologie: 2 mg 2 mgkgkgzi fără a zi fără a

depăşi 60 mgdepăşi 60 mgzi (prednison); 5-10 zi (prednison); 5-10 mg/kg (HHC).mg/kg (HHC).

Agenţi anticolinergiciAgenţi anticolinergici

Tip: ipratropium bromid.Tip: ipratropium bromid. Acţiunea:Acţiunea: începe începe la 15 minutela 15 minute, atinge un , atinge un

peak la 60-120 minute, peak la 60-120 minute, durează 3-6 ore.durează 3-6 ore. Efect:Efect: bronhodilatator (reduce tonusul bronhodilatator (reduce tonusul

vagal); efect aditiv cu beta2-agoniştii de vagal); efect aditiv cu beta2-agoniştii de scurtă durată cu care se asociază; nu se scurtă durată cu care se asociază; nu se administrează ca medicaţie primară.administrează ca medicaţie primară.

Posologie de urgenţă:Posologie de urgenţă: 2-3 puff la 20 2-3 puff la 20 minuteminute, în prima oră, , în prima oră, apoi la 1-2 oreapoi la 1-2 ore sau sau nebulizarea a nebulizarea a 250-500 micrograme la 20 250-500 micrograme la 20 minute în prima oră şi apoi la 2-4 oreminute în prima oră şi apoi la 2-4 ore

La domiciliuLa domiciliu SSee tratează crizele uşoare dacă familiatratează crizele uşoare dacă familiacopilul cunosc copilul cunosc

îngrijirea astmului şi au un plan terapeutic clar pentru îngrijirea astmului şi au un plan terapeutic clar pentru criză. criză.

1. Terapia iniţială:1. Terapia iniţială: Beta2-agonist cu durată scurtă de acţiuneBeta2-agonist cu durată scurtă de acţiune inhalator, inhalator,

trei doze într-o oră (la 20 de minute interval)trei doze într-o oră (la 20 de minute interval)

2.2. Răspuns la terapia iniţială şi atitudine terapeutică în Răspuns la terapia iniţială şi atitudine terapeutică în continuarecontinuare

Răspuns bunRăspuns bun:: ccedarea simptomelor, PEF > 80% din prezis edarea simptomelor, PEF > 80% din prezis sau din cel personal maximsau din cel personal maxim

Acţiune: Acţiune:

- Continuă beta2-agonistul la fiecare 3-4 ore timp de - Continuă beta2-agonistul la fiecare 3-4 ore timp de 1-2 zile1-2 zile

- Contactează medicul pentru stabilirea conduitei - Contactează medicul pentru stabilirea conduitei

terapeutice de urmat.terapeutice de urmat.

Răspuns incompletRăspuns incomplet:: simptomele se ameliorează simptomele se ameliorează dar revin în mai puţin de trei ore după terapia dar revin în mai puţin de trei ore după terapia iniţială , PEF 60-80% iniţială , PEF 60-80% Acţiune: Acţiune: Se asociază glucocorticosteroid oral.Se asociază glucocorticosteroid oral. Se asociază anticolinergic inhalator.Se asociază anticolinergic inhalator. Contactează mediculContactează medicul

Răspuns absentRăspuns absent: : simptomele persistă sau se simptomele persistă sau se agravează în ciuda administrării iniţiale de beta2-agravează în ciuda administrării iniţiale de beta2-agonist, PEF mai mic de 60% agonist, PEF mai mic de 60%

AAcţiune: cţiune: Se asociază glucocorticosteroid oral.Se asociază glucocorticosteroid oral. Se repetă administrarea de beta2-agonist din 20 Se repetă administrarea de beta2-agonist din 20

în 20 de minîn 20 de min Se asociază anticolinergic inhalatorSe asociază anticolinergic inhalator Se transportă imediat la spital şi se internază TISe transportă imediat la spital şi se internază TI

Tratamentul crizelor la Tratamentul crizelor la domiciliudomiciliu

Tratamentul crizelor la Tratamentul crizelor la domiciliudomiciliu

22 mimetice (Ventolin) mimetice (Ventolin) 2-4 puffuri la 202-4 puffuri la 20’’ interval – 3 doze interval – 3 doze

22 mimetice (Ventolin) mimetice (Ventolin) 2-4 puffuri la 202-4 puffuri la 20’’ interval – 3 doze interval – 3 doze

evaluare după 2 ore

2 mimetice la 4 oreîncă 2-3 zile

după dispariţia simptomelor

ameliorare lipsă ameliorare

consultat medicul / internare

• Prednison, anticolinergic• 2 mimetice

La spitalLa spital

SSe tratează crizele medii şi severe e tratează crizele medii şi severe precum şi cele uşoare care nu au precum şi cele uşoare care nu au răspuns la terapia iniţială cu beta2-răspuns la terapia iniţială cu beta2-agonist.agonist.

1. Terapia iniţială:1. Terapia iniţială:

• Beta2-agonist cu durată scurtă de acţiuneBeta2-agonist cu durată scurtă de acţiune inhalator, de obicei prin nebulizare, o doză din 20 inhalator, de obicei prin nebulizare, o doză din 20 în 20 de minute, timp de o oră.în 20 de minute, timp de o oră.

Oxigenoterapie Oxigenoterapie pentru a menţine Opentru a menţine O22sat sat 95%. 95%. Glucocorticosteroizi pe cale sistemicăGlucocorticosteroizi pe cale sistemică dacă nu s-a obţinut răspuns imediat dacă nu s-a obţinut răspuns imediat dacă pacientul a primit recent corticosteroizi oraldacă pacientul a primit recent corticosteroizi oral dacă atacul astmatic este severdacă atacul astmatic este sever Hidratare largă.Hidratare largă. Sedarea este contraindicatăSedarea este contraindicată la pacientul în criză la pacientul în criză Mucoliticele pot agrava tuseaMucoliticele pot agrava tusea Fizioterapia toracică creşte disconfortulFizioterapia toracică creşte disconfortul bolnavului bolnavului

2. Se repetă evaluarea2. Se repetă evaluarea - E- Examen obiectiv, PEF sau FEVxamen obiectiv, PEF sau FEV11, ,

OO22sat.sat.

2.1.2.1. Episod moderat:Episod moderat: PEF 60-80% din prezisPEF 60-80% din prezis//personal maximpersonal maxim Examen obiectiv: simptome moderate, utilizarea Examen obiectiv: simptome moderate, utilizarea

musculaturii accesoriimusculaturii accesorii Atitudine terapeuticAtitudine terapeutică:ă:

Beta2-agonist inhalatorBeta2-agonist inhalator la fiecare 60 de minute. la fiecare 60 de minute. Se ia în considerare administrarea de Se ia în considerare administrarea de

anticolinergic inhalator.anticolinergic inhalator. Glucocorticosteroizi sistemici.Glucocorticosteroizi sistemici. Continuă tratamentul Continuă tratamentul 1-3 ore, dacă evoluţia este 1-3 ore, dacă evoluţia este

spre ameliorare.spre ameliorare. La această terapie răspunsul poate fi La această terapie răspunsul poate fi bun, bun,

incomplet sau absentincomplet sau absent

2.2.22.. Episod sever: Episod sever: PEF mai mic de 60% din prezis PEF mai mic de 60% din prezis Examen obiectiv: simptome severe, tiraj.Examen obiectiv: simptome severe, tiraj. Crize severe în antecedente.Crize severe în antecedente. Lipsa ameliorării la terapia iniţială.Lipsa ameliorării la terapia iniţială.

Atitudine terapeuticăAtitudine terapeutică Beta2-agonist inhalatorBeta2-agonist inhalator la fiecare 60 de la fiecare 60 de

minute.minute. Anticolinergic inhalator.Anticolinergic inhalator. Glucocorticosteroizi sistemici.Glucocorticosteroizi sistemici. Se ia în considerare administrarea de Se ia în considerare administrarea de beta2-beta2-

agonist s.c., i.m. sau i.v.agonist s.c., i.m. sau i.v. Se ia în considerare administrarea de Se ia în considerare administrarea de

metilxantine i.v.metilxantine i.v. Se ia în considerare administrarea de Se ia în considerare administrarea de

magneziu i.v.magneziu i.v. răspunsul poate fi răspunsul poate fi bun, incomplet sau absentbun, incomplet sau absent

Răspuns bunRăspuns bun Răspuns susţinut 60 minuteRăspuns susţinut 60 minute după ultima după ultima

terapie.terapie. Examen obiectiv: normal.Examen obiectiv: normal. PEF PEF 70%. 70%. Fără detresă.Fără detresă. OO2 2 sat sat 95%. 95%.

Atitudine terapeuticăAtitudine terapeutică Se poate externaSe poate externa la domiciliu la domiciliu Continuă tratamentul cu Continuă tratamentul cu beta2-agonist beta2-agonist

inhalatorinhalator Se iau în discuţie, în cele mai multe Se iau în discuţie, în cele mai multe

cazuri, cazuri, glucocorticosteroizii oralglucocorticosteroizii oral Se face educaţia pacientuluiSe face educaţia pacientului

Răspuns incomplet, în 1-2 ore.Răspuns incomplet, în 1-2 ore. Pacient cu risc crescut.Pacient cu risc crescut. Examen obiectiv: simptome moderate.Examen obiectiv: simptome moderate. PEF PEF 70%. 70%. OO22sat. nu se ameliorează.sat. nu se ameliorează.

Atitudine terapeuticăAtitudine terapeutică Beta2-agonist inhalator Beta2-agonist inhalator anticolinergic anticolinergic

inhalator.inhalator. Glucocorticosteroid sistemic.Glucocorticosteroid sistemic. Oxigen. Oxigen. Se ia în considerare administrarea deSe ia în considerare administrarea de

metilxantine i.v.metilxantine i.v.

Răspuns absent, în 1 oră.Răspuns absent, în 1 oră. Pacient cu risc crescut.Pacient cu risc crescut. Examen obiectiv: simptome severe, Examen obiectiv: simptome severe,

somnolenţă, confuzie.somnolenţă, confuzie. PEF PEF 30%. 30%. pCOpCO22 45 mmHg. 45 mmHg. pOpO2 2 60 mmHg. 60 mmHg.

Atitudine terapeuticăAtitudine terapeutică Beta2-agonist inhalator Beta2-agonist inhalator la fiecare 60 de la fiecare 60 de

minute şiminute şi anticolinergic inhalator. anticolinergic inhalator. Glucocorticosteroizi i.v.Glucocorticosteroizi i.v. Se ia în considerare administrarea deSe ia în considerare administrarea de beta2- beta2-

agonist s.c., i.m. sau i.v.agonist s.c., i.m. sau i.v. Se ia în considerare administrarea deSe ia în considerare administrarea de

metilxantine i.v.metilxantine i.v. Posibil Posibil intubaţie şi ventilaţie mecanică.intubaţie şi ventilaţie mecanică.

Prevenţia primară Principii

se adresează subiecţilor susceptibili se iniţiază înaintea expunerii la factorii de

risc asociaţi cu boala se instituie din perioada prenatalăFactori de risc potenţiali si factori protectori

în prevenţia primară a) acarienii

b) câine, pisică c) fumatul d) alimentaţia la sân e) dieta

Prevenţia primară

a) Acarieniia) Acarienii

- relaţia directă doză - răspuns între expunerea la acarieni - relaţia directă doză - răspuns între expunerea la acarieni şi sensibilizareşi sensibilizare

b) Câine, pisică- unele: expunerea din perioada de sugar se asociază cu

sensibilizarea IgE şi boli alergice la vârste mai mari- altele: indică efectul protector al expuneriic) Fumatul

- - creşterea prevalenţei simptomelor respiratorii- agravarea simptomelor la copiii cu astmd) Alimentaţia la sân- rezultate controversate - prelungirea alimentaţiei la sân 4 - 6 luni şi amânarea

introducerii alimentelor solide (>4 luni) se asociază cu risc scăzut pentru dermatita atopică şi alergie alimentară

e) Dieta- consumul de antioxidanţi şi acizi graşi omega 3 reduc

riscul pentru astm

CONCLUZIECONCLUZIE

La ora actuală nu este posibilă prevenţia primară a astmului

Prevenţia secundară Principii

se adresează subiecţilor sensibilizaţi (susceptibilitate)

se efectuează înaintea apariţiei simptomelor

scop: evitarea apariţiei boliiMetode controlul factorilor de mediu (lipsesc

studiile) imunoterapie specifică

eficientă la subiecţii cu rinoconjunctivită alergică

la copilul cu rinită alergică monosensibilizat la polen previne / întârzie apariţia altor sensibilizări şi apariţia astmului

Prevenţia terţiară

Principii prevenirea exacerbărilor la pacienţii cu

ABMetodă prevenirea expunerii la factorii triggeri AlergeniAlergeni PoluantiPoluanti AlimenteAlimente MedicamenteMedicamente

Evitarea factorilor declanşatoriEvitarea factorilor declanşatori

Praful, acarienii:Praful, acarienii: Utilizarea aspiratorului (în lipsa copilului)Utilizarea aspiratorului (în lipsa copilului) Şters mobilierul cu o cârpă umedă – săptămânalŞters mobilierul cu o cârpă umedă – săptămânal Înlocuirea pernei cu fulgi, saltelei şi plapumei cu lână cu Înlocuirea pernei cu fulgi, saltelei şi plapumei cu lână cu

pernăpernă//saltea din burete, păturăsaltea din burete, pătură Înlocuirea mobilei cu tapiţerie din stofă cu mobilă din lemn Înlocuirea mobilei cu tapiţerie din stofă cu mobilă din lemn

cu tapiţerie din vinilcu tapiţerie din vinil Înlocuirea draperiei cu perdele lavabile sau sisteme din Înlocuirea draperiei cu perdele lavabile sau sisteme din

vinilvinil Renunţarea la jucării din pluşRenunţarea la jucării din pluş Renunţarea la covoare, spălat duşumeaua zilnicRenunţarea la covoare, spălat duşumeaua zilnic Renunţarea la cuverturi, perne decorativeRenunţarea la cuverturi, perne decorative Lenjeria de pat, perdelele, jucăriile, se spală cu apă Lenjeria de pat, perdelele, jucăriile, se spală cu apă

fierbintefierbinte Evitarea umidităţii în camera copiluluiEvitarea umidităţii în camera copilului

Evitarea factorilor declanşatoriEvitarea factorilor declanşatoriEvitarea factorilor declanşatoriEvitarea factorilor declanşatori

Animale de casă (pisică, câine, ...)Animale de casă (pisică, câine, ...)

RenunţatRenunţat

Dacă nu se poate renunţa:Dacă nu se poate renunţa:

evitarea accesului în casă, evitarea accesului în casă,

camera, patul copiluluicamera, patul copilului

după atingerea animaluluidupă atingerea animalului

se schimbă hainele şi se se schimbă hainele şi se

spală mâinilespală mâinile

animalele vor fi spălate animalele vor fi spălate

săptămânalsăptămânal

Este permis acvariul cu peştiEste permis acvariul cu peşti

Animale de casă (pisică, câine, ...)Animale de casă (pisică, câine, ...)

RenunţatRenunţat

Dacă nu se poate renunţa:Dacă nu se poate renunţa:

evitarea accesului în casă, evitarea accesului în casă,

camera, patul copiluluicamera, patul copilului

după atingerea animaluluidupă atingerea animalului

se schimbă hainele şi se se schimbă hainele şi se

spală mâinilespală mâinile

animalele vor fi spălate animalele vor fi spălate

săptămânalsăptămânal

Este permis acvariul cu peştiEste permis acvariul cu peşti


Gândacii de bucătărie:Gândacii de bucătărie:

Acid boric (nu sprayuri cu chimicale)Acid boric (nu sprayuri cu chimicale)

Evacuarea zilnică a gunoiului menajerEvacuarea zilnică a gunoiului menajer

Păstrarea alimentelor în frigider sau Păstrarea alimentelor în frigider sau

containere închisecontainere închise

Curăţat bucătăria după gătit, servitul Curăţat bucătăria după gătit, servitul

meseimesei

Gândacii de bucătărie:Gândacii de bucătărie:

Acid boric (nu sprayuri cu chimicale)Acid boric (nu sprayuri cu chimicale)

Evacuarea zilnică a gunoiului menajerEvacuarea zilnică a gunoiului menajer

Păstrarea alimentelor în frigider sau Păstrarea alimentelor în frigider sau

containere închisecontainere închise

Curăţat bucătăria după gătit, servitul Curăţat bucătăria după gătit, servitul

meseimesei


PolenulPolenul

Densitate mai mare după-amiazăDensitate mai mare după-amiază

rămas în casă, ferestre închiserămas în casă, ferestre închise

După activitate în afara încăperilorDupă activitate în afara încăperilor

spălatul mâinilor, schimbat lenjeriaspălatul mâinilor, schimbat lenjeria

PolenulPolenul

Densitate mai mare după-amiazăDensitate mai mare după-amiază

rămas în casă, ferestre închiserămas în casă, ferestre închise

După activitate în afara încăperilorDupă activitate în afara încăperilor

spălatul mâinilor, schimbat lenjeriaspălatul mâinilor, schimbat lenjeria

Evitarea factorilor declanşatori

Iritanţi•Nu se fumează în camera/camerele frecventate de copil•Păstrat distanţa faţă de persoanele care fumează şi locurile publice; folosirea spaţiilor comune pentru nefumători (restaurante ...)•A se evita folosirea substanţelor puternic mirositoare

•parfumuri, săpunuri, deodorante, vopsele)•Folosirea produselor menajere lichide în locul celor în spray


InfecţiileInfecţiile

Nu frecventează colectivitatea Nu frecventează colectivitatea

în perioadele epidemiceîn perioadele epidemice

evită contactul cu persoane evită contactul cu persoane

bolnavebolnave

Vaccinare antigripală anualVaccinare antigripală anual

InfecţiileInfecţiile

Nu frecventează colectivitatea Nu frecventează colectivitatea

în perioadele epidemiceîn perioadele epidemice

evită contactul cu persoane evită contactul cu persoane

bolnavebolnave

Vaccinare antigripală anualVaccinare antigripală anual

Documents

Afectiuni ale cailor respiratorii inferioare