AFECŢIUNI CHIRURGICALE ALE GLANDEI MAMARE

  • Published on
    04-Jul-2015

  • View
    390

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

AFECIUNI CHIRURGICALE ALE GLANDEI MAMARE MASTITE ACUTE I CRONICE TUMORILE BENIGNE I MALIGNE ANATOMIE regiunea mamar este delimitat: - de spaiile III -V intercostale; - de stern; - linia axilar anterioar; esutul glandular: - se insinueaz ns ntr-un strat subire peste aceste limite; - ajunge: cranial pn la nivelul claviculei; inferior pn la nivelul epigastrului; medial i lateral pn la nivelul liniei mediosternale i respectiv marginea anterioar a dorsalului mare; piramida mamar: - este o hemisfer acoperit de tegument, exceptnd zona central; - cunoscut sub denumirea de areol mamar: unde lipsete stratul cornos al tegumentului; lsnd astfel s se vad prin transluciditate glandele sebacee i sudoripare - realiznd aa-numitele glande Morgagni; areola mamar este centrat de o proeminen de regul cilindric numit mamelon sau papila mamar; glanda mamar normal: - este alctuit din circa 12-15-20 lobi desprii prin septuri conjunctive puternice; - fiecare lob este drenat de un canal galactofor numit duct lactifer: 1

care se deschide la nivelul mamelonului; prezint o dilataie fuziform subareolar denumit sinus galactofor;

structura unui lob este asemntoare unui copac inversat: - tulpina reprezentnd canalul galactofor; - iar frunzele, acinii, care au fiecare cte un duct propriu; unitatea secretorie a snului este acinul; mai muli acini: - se unesc prin ductele lor realiznd lobulii; - ductele prin unire realizeaz canalul galactofor; n jurul tuturor acestor elemente glandulare se afl stroma fibroas; glanda n totalitate: - este nvelit n esut grsos - dispus pre- i retroglandular cu excepia zonei areolo-mamelonare; stratul adipos premamar este compartimentat n lobuli adipoi: - de form triunghiular; - delimitai de proeminene fibroglandulare numite crestele Duret; se continu la rndul lor pn la nivelul dermului cu tractusuri conjunctive numite ligamentele Cooper; - cnd sunt invadate, n cazul cancerului de sn, determin prin retracie, aspectul de coaj de portocal; fixarea mamelei de muchii pectorali i periostul claviculei se realizeaz: - pe de o parte prin elementele vasculonervoase; - pe de alta de fascia retromamar - care este desprit de fascia muchilor pectorali printr-un esut conjunctiv lax; exist dou tipuri de epitelii aflate sub control hormonal:

2

- epiteliul glandular al acinului; - epiteliul ductal; n mod normal sunt dou glande mamare; anomalii ale snului: - amastia = lipsa uneia sau a ambelor mamele; - atelia = absena mamelonului; - hipermastia sau polimastia = prezena mamelelor supranumerare; n prima jumtate a ciclului menstrual sub influena estrogenilor se produce proliferarea epiteliului ductal (crete arborele); n a doua jumtate a ciclului menstrual sub influena progesteronului i a hormonului luteinizant se dezvolt acinii (cresc frunzele); toate aceste fenomene regreseaz n timpul menstruaiei care este faza de involuie; METODE DE EVALUARE ANAMNEZA stabilete- vrsta pacientei;vechimea suferinei; relaia cu ciclul menstrual;durerea; - ultima menstruaie;prezena sau absena scurgerilor mamelonare i felul acestora; - sarcinile i alptarea la sn;antecedentele heredocolaterale; - tratamentele medicamentoase; EXAMENUL OBIECTIV Inspecia poate evidenia: asimetria snului; tumefacia;hiperemia tegumentar; - edemul n coaj de portocal;retracia mamelonar; - fistulele tegumentare;ulceraiile;aspectul de axil plin; Palparea se face:cu bolnava n ortostatism; cu pectoralul contractat;

3

- n decubit dorsal, de preferat la 45; examinnd att glanda ct i axila; examinarea se face:cu degetele ntinse, n fiecare cadran; - pornind cu cele mediale i terminnd cu cadranul superoextern; la depistarea unei formaiuni ne intereseaz: forma;dimensiunea; suprafaa;consistena; marginile; mobilitatea;

obligatoriu se caut:snul i axila controlateral; - zonele supraclaviculare pentru depistarea eventualelor metastaze; INVESTIGAIILE PARACLINICE Puncia exploratorie se face: - cnd exist fluctuen sau formaiune renitent elastic; se poate extrage: puroi n abcese; lichid serocitrin; louche n maladia Reclus;lichid lptos n galactocel;sanghinolent n cancerele cu necrobioz; lichidele aspirate se trimit la examen citologic; Mamografia poate evidenia: opaciti regulate, cu limite nete sugestive pentru tumori benigne; - opaciti intense, festonate, ru delimitate caracteriznd tumorile maligne, la fel ca i microcalcificrile diseminate la nivelul snului; Ecografia snului d: imagini sugestive pentru colecii lichidiene; - formaiuni ecodense bine sau ru delimitate; MAMOGRAFIA Stereotaxia snului pentru tumorile infraclinice se face cu un mamoguide; Scintigrafia snului Tomografia computerizat Puncia bioptic se poate face:prin aspiraie; - cu ac fin, cu sau fr radio- sau ecoghidare i rezultatul se trimite la examen citologic; 4

- cu ac gros special, care decupeaz un cilindru de esut care se trimite la examen histologic; Biopsia chirurgical excizional: - const n excizia unui fragment sau a tumorii n totalitate care se trimite la examenul histopatologic; - acesta poate fi: - extemporaneu (n 15-20 min.); - obinut prin congelare i secionare; - la parafin; ABCESELE MAMARE Mastitele acute = inflamaii acute ale glandei mamare; cnd inflamaia intereseaz esutul adipos inconjurtor vorbim de paramastite; acestea pot fi:- premamare, dispuse anterior esutului glandular; - sau profunde realiznd inframastitele; Paramastitele: - sunt rar leziuni independente, mai ales n perioada de lactaie; - de cele mai multe ori ele complic o mastit acut; - cnd procesul inflamator intereseaz att glanda ct i esutul extraglandular vorbim despre o panmastit sau flegmon difuz al glandei; mastita acut apare mai frecvent la femeile care alpteaz; germenii cel mai des implicai sunt: stafilococul; - streptococul;care ptrund prin eroziuni sau fisuri de la nivelul mamelonului; infecia este favorizat de angorjarea snului cu lapte; mai rar poate apare mastita:la nou nscut;la pubertate;la menopauz; un hematom posttraumatic intraglandular poate fi prin infectare sursa unei mastite; 5

foarte rar infestarea se poate produce pe cale sanguin sau limfatic (n cursul febrei tifoide al stafilocociilor); de cele mai multe ori leziunea este unilateral; doar n 20% din cazuri este bilateral;

infecia pornete de la un canal galactofor - interesnd iniial un singur lob glandular; cnd colecia purulent s-a constituit, aceasta depete septurile conjunctive interlobare interesnd lobii adiaceni; se creeaz la nivelul snului o cavitate care conine: puroi;- resturi de esut glandular amestecate cu lapte;

CLINICA la inspecie snul:este mrit de volum; cu tegumentul hiperemic; - cu circulaie colateral bogat dureros spontan i la palpare; palparea mai evidenieaz:cldur local; fluctuen; - n faza iniial compresiunea provoac: durere accentuat;poate s elimine prin conductele galactofore osecreie glbuie reprezentat de puroi i lapte; - secreie care pe un fragment de tifon las o pat glbuie; bolnava prezint: - febr cu alterarea strii generale; - biologic apare leucocitoza; n cazurile hiperseptice, apar la nivelul snului trenee limfangitice care converg spre regiunea axilar unde poate s fie prezent limfadenita; cnd focarul inflamator s-a ramolit apare fluctuena; dac tratamentul chirurgical nu este aplicat procesul fistulizeaz spontan la tegument sau i mai grav se poate extinde retromamar, determinnd aa numita panmastit. 6

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Angorjarea snului: - tumefacie uniform; - fr fenomene inflamatorii locale i generale; - reprezint o stare fiziologic a glandei n perioad de lactaie cu evacuare insuficient; - simptomele angorjrii dispar imediat dup evacuarea laptelui, iar secreia evacuat: - nu are aspect purulent; - nu conine microbi pe cultur; Mastita carcinomatoas: - apare tot la femeile tinere n perioada de alptare; - se nsoete de:febr;dureri;roea;prezint semnul cojii de portocal datorit edemului important al tegumentului; - palparea evidenieaz: - un caracter infiltrativ al unei tumori voluminoase; - adenopatie axilar; - de cele mai multe ori este bilateral i semnul dominant este toxemia; Erizipelul pielii regiunii mamare: - placardul erizipelatos delimitat de piele sntoas; - frisonul;temperatura ridicat; FORMELE CLINICE abcesul premamar reprezint localizarea procesului supurativ n esutul grsos premamar; abcesul tuberos este o supuraie care: - intereseaz glandele sebacee ale snului; - realizeaz o tumor inflamatorie mic i foarte dureroas asemntoare supuraiilor din hidrosadenit; 7

abcesul retromamar:se mai numete i inframastit; reprezint procesul inflamator al esutului grsos retromamar; foarte rar acest abces poate fi primitiv; mai des el este propagat de la un abces al glandei realiznd abcesul n buton de cma; - snul apare:mult mrit de volum;cu fluctuen;i edem n anul submamar; flegmonul difuz al snului:se ntlnete la femeile debilitate;are mare tendin la extensie i necroz;cu semne generale zgomotoase; flegmonul lemnos al snului:este o form subacut;glanda este mrit de volum i foarte dur;supuraia apare trziu; mastita noului nscut: - apare n prima sptmn dup natere; - se caracterizeaz prin prezena unor sni:mult mrii de volum; ca nite sticle de ceasornic; - semnele generale ale infeciei; - evoluia este spre vindecare spontan; - rar apar procese supurative; mastita pubertii: - apare mai frecvent la biei dect la fete; - este favorizat de microtraumatismele locale; - se vindec spontan; mastita menopauzei: - este reprezentat de tumefacia dur a ambilor sni; - cu induraia concomitent a pielii i ganglioni palpabili; - are evoluie subacut sau cronic; - poate mima cancerul; Mastitele cronice = procese infecioase cronice ale glandei mamare; pot porni de la fenomene acute sesizate sau nesesizate de bolnav; pot mbrca forme pseudotumorale, pretndu-se la confuzii; 8

pot fi ca i mastitele acute: - nespecifice - determinate de ageni patogeni obinuii; - specifice (TBC, lues); MASTITELE CRONICE NESPECIFICE - un proces inflamator care intereseaz de regul un singur lob glandular; - are aceeai simptomatologie ca i abcesul cald dar mai estompat i mai trenant; - apare de cele mai multe ori pe un teren diabetic; - poate fi consecutiv unui abces cald sau unei leziuni traumatice; - uneori continu o vindecare imperfect a unui abces cald incorect drenat; simptomatologia se caracterizeaz prin: - durere la palpare, insidios aprut; - durere descoperit uneori cu prilejul toaletei locale cu aceeai ocazie bolnava remarc: - un nodul mobil fa de planurile adiacente;adenopatie axilar de tip inflamator; examenul obiectiv pune n eviden la palpare prezena unui nodul: - dur;rotund sau neregulat; - de mrime variabil;ru delimitat fa de esuturile adiacente;mobil; cnd nodulul este dezvoltat superficial: - poate interesa i pielea; - poate retracta mamelonul; - poate preta la confuzii cu cancerul, cu att mai tare cu ct se nsoete de adenopatie axilar; dac exist o comunicare ntre cavitatea abcesului i unul sau mai multe canale galactofore este posibil ca la compresiune s apar la nivelul mamelonului o secreie purulent sau seroas; 9

diagnosticul de certitudine se stabilete prin:puncie; - biopsie excizional; GALACTOCELUL - este o tumor ce conine lapte alterat realiznd un abces cronic; - o colecie n care se vars mai multe canale galactofore;apare n timpul lactaiei; este destul de rar ntlnit; - clinic = o tumor: bine circumscris;mobil fa de planurile adiacente; - la apsarea ei prin mamelon se scurge lapte, iar pe sn las godeu; - formaiunea crete n volum pn la apariia supuraiei. TUBERCULOZA SNULUI - este o afeciune rar;este provocat de bacilul Koch, nsmnat pe cale sanguin sau limfatic;este unilateral; de regul primitiv; - poate fi: cu noduli multipli, diseminai n gland; - localizat, veritabil abces rece intraglandular; clinic deosebim dou forme: - forma diseminat:care se ntlnete la femei cu tuberculoz visceral avansat; cnd snul se mrete de volum;fr modificri tegumentare;cu formaiuni nodulare diseminate;adenopatie axilar; - forma localizat - care evolueaz n dou faze: faza de cruditate cu tumor: bine circumscris;neregulat;adenopatie axilar; faza de ramolisment cu tumor: fluctuent; tegumentul hiperemic;tendin la fistulizare sau fistul constituit prin care se scurge puroi grunjos sau cazeos; SIFILISUL SNULUI - poate fi reprezentat prin:ancrul primar;sifilisul secundar; goma sifilitic; - este o afeciune din ce n ce mai rar ntlnit; - de interes chirurgical este doar mastita perioadei teriare (goma);

10

- ancrul mamelonar i determinrile secundare localizate la sn sunt de domeniul patologiei medicale dermatologice; - goma snului trece prin cele trei stadii obinuite: de cruditate;ramolisment; ulceraie, fr adenopatie axilar; *** RBW TUMORILE BENIGNE ALE SNULUI ADENOFIBROMUL (FIBROADENOMUL) reprezint 75% din tumorile mamare benigne; este o tumor rezultat din proliferarea epiteliului i esutului conjunctiv al glandei mamare; se descriu mai multe varieti microscopice ale adenofibromului: - pericanalicular; - intracanalicular;chistic;arborescent; CLINICA tumora: - este depistat la femei sub 35 de ani; este o formaiune tumoral de dimensiuni mici (pn la mrima unei nuci) descris ca un oarece mamar; dur, bine delimitat; - foarte mobil (alunec sub degetele examinatorului, fiind greu de imobilizat); cu suprafa neted; - nu se constat adenopatie axilar;devine dureroas n timpul menstruaiei;

INVESTIGAIILE PARACLINICE - mamografia depisteaz o leziune:caracteristic;ca o opacitate bine delimitat;de intensitate costal sau subcostal;examenul bioptic traneaz diagnosticul; TRATAMENT

11

conduita const n tratament chirurgical de principiu cu scopul: de precizare a diagnosticului;de nlturare a unei formaiuni tumorale, care crete n volum, devenind factor de stres pentru pacient; excizia se face printr-o incizie care s aib un caracter ct mai estetic; se prefer inciziile periareolare sau n anul submamar sau radiar n funcie de: localizarea;mrimea formaiunii; TUMORA VEGETANT INTRACANALICULAR o proliferare a epiteliului canalelor galactofore; o varietate rar de formaiune tumoral; canalul galactofor apare dilatat plin cu vegetaii ce plutesc ntr-un lichid sanguinolent; CLINICA bolnava se prezint la medic pentru scurgeri prin mamelon:sanguinolente; serosanguinolente; - intermitente; ritmate de menstruaie sau/i de contactele sexuale; cnd poate fi depistat clinic tumora este: - situat de regul sub areola mamar;de mrimea unei ciree, rotund sau ovalar; - ferm;aderent la gland; - fr aderene la perete; prin presiune se scurge lichid sanguinolent prin mamelon; TUMORILE MALIGNE ALE SNULUI CANCERUL MAMAR este cea mai frecvent tumor malign la femei; prima cauz de mortalitate oncologic; cu tendin n continu cretere a incidenei; reprezit 20% din totalul neoplaziilor la femeile din Europa;

12

incidena cancerului de sn este n cretere att n rile industrializate ct i n cele n curs de dezvoltare, n medie cu 1% pe an; se ntlnete relativ rar la brbai; raportul femei/brbai este de 100/1; riscul de a dezvolta un cancer mamar crete cu vrsta, mai ales dup v...