Afecţiuni de origine dentară a sinusului maxilar

Prezent încă de la sfârşitul lunii a doua de viaţă intrauterină, sinusul maxilar (antrul) are la naştere forma unei fante orizontale, localizată în unghiul inferointern al orbitei, la baza apofizei frontale a maxilarului . La adult sinusul ocupă aproape în totalitate osul maxilar; comunică cu cavitatea nazală printr-un orificiu ovalar care se deschide în meatul nazal mijlociu.

Raporturile sinusului maxialar cu dinţii se modifică în permanenţă începând cu perioada de nou-născut până în perioada de edentaţie a vârstei înaintate. În general, parametrii care fixează vecinătatea apexului cu sinusul maxilar sunt: morfologia rădăcinilor dentare, dimensiunea procesului alveolar, dimensiunea şi forma sinusului.

Dinţii temporari se găsesc întotdeauna la distanţă de sinus din cauza dimensiunilor reduse ale rădăcinilor, ale procesului alveolar şi ale sinusului. În plus, între rădăcinile lor şi sinus se găsesc mugurii dinţilor permanenţi.

Dinţii permanenţi prezintă raporturi mult mai apropiate cu sinusul maxilar. Apexurile dinţilor se pot găsi la distanţă sau pot proemina în cavitatea sinusală, perforând-o. Dinţii cei mai apropiaţi de sinus sunt în ordine descrescândă: molarul 2, molarul 1, premolaru 2, molaru1 3, premolaru 1 şi caninul.

Cavitatea sinusală are o capacitate cuprinsă între 14-25cmc şi poate prezenta uneori în interior septuri mucoase sau osteomucoase care o compartimentează. Mucoasa care acoperă pereţii sinusali este un epiteliu pluristratificat, cu ci1i, care au rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinusale prin ostium în meatul mijlociu.

Sinuzita maxilară odontogenă

Comunicarea oro-sinusală sau oro-antrală reprezintă o fistulă care face să comnice cavitatea orală cu sinusul maxilar. Localizările cele mai frecvente sunt creasta alveolară superioară în regiunea premolarilor şi molarilor şi vestibulul oral superior.

Sinuzita maxilară odontogenă nu se întâlneşte niciodată la sugari, este rară la copii şi tineri, constatându-se de obicei la adulţi. A fost întâlnită în mod egal la bărbaţi şi femei, cu o frecvenţă crescută între 26 şi 40 de ani (53,4%); aceasta este de altfel şi perioada de vârstă în care predomină complicaţiile cariilor şi extracţia dentară.

A. Etiopatogenie

Există o serie de factori care favorizează îmbolnăvirea sinusului maxilar: diminuarea rezistenţei generale a organismului faţă de infecţii, modificări de tip alergic ale mucoasei sinusale, inflamaţia cronică a mucoasei nasosinusale şi obstrucţia ostiumului din meatul mijlociu prin edemul mucoasei, prin polipi sinusali sau prin deviaţie de sept.

Factorii cauzali sunt:

Parodontita apicală granulomatoasă cronică sau în puseu acut, prezentă la dinţii din vecinătatea sinusului. Infecţia se poate extinde la sinus fie prin continuitate (când leziunea evolutivă desfiinţează septul osos alveolosinusal sau când apexul dinţiilor este în contact direct cu mucoasa sinusală), fie prin contiguitate (când leziunea se află la distanţă de sinus şi germenii microbieni pătrund prin canaliculele osoase ce străbat peretele alveolosinusal).

Premolarul superior, cu carie penetrantă, prezintă un proces de parodontită apicală acută: apexul este situat în imediatata vecinătate a unui diverticul sinuzal.

Osteita procesului alveolar, care produce o demineralizare progresivă cu diminuarea rolului de barieră al septului alveolosinusal, infecţia ajungând în cele din urmă la mucoasa sinusului maxilar.

Chisturile radiculare şi cele foliculare suprainfectate

Chist rezidual cu evoluţie endosinuzală, evidenţiat prin injectarea intracavitară a unei substanţe de contrast.

Pungile parodontale adânci de la nivelul molarilor şi premolarilor

Infecţii radiculare latente la dinţii cu mortificări pulpare sub obturaţii vechi, cu carii secundare, care nu prezintă simptome clinice şi radiologice evidente.

Tratamentele endodontice traumatizante prin împingerea ţesutului gangrenos dincolo de apex cu acele Kerr sau Lentullo, sau chiar prin împingerea substanţei de obturaţie în sinus.

Obturaţii de canal cu depăşiri masive la nivelul dinţilor 1.4,1.5,1.6: substanţa de obturaţie a pătruns în plină cavitate sinuzală.

Ac Lentulo fracturat în timpul obturaţiei de canal: o parte din ac se găseşte în plină cav. sinuzaIă.

Extracţia dentară este cauza cea mai frecventă a sinuzitei maxilare, fie prin plaga alveolară care deschide accidental sinusul, fie prin chiuretaj intempestiv, fie chiar prin împingerea de resturi radiculare sau dinţi în plină cavitate sinusală. Adeseori îmbolnăvirea sinusului este însoţită de instalarea unei comunicări orosinusale.

Meşă iodoformată cu care s-a tamponat o alveolă postextracţională cu comunicare orosinuzală a pătruns în sinusul maxilar.

Condiţiile anatomice şi procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor şi al molarilor superiori justifică frecvenţa relativ crescută a accidentelor sinusale care pot apărea în timpul extracţiei dinţilor respectivi. În mod normal, cel de al doilea premolar şi primul molar superior sunt despărţiţi de cavitatea sinusală printr-un perete osos, a cărui grosime este variabilă. Uneori sinusul poate trimite un diverticul între rădăcinile primului molar sau ale celui de-al doilea.

În cazul sinusurilor voluminoase peretele despărţitor dintre apexuri si cavitatea sinusală este extrem de subţire, uneori putând lipsi complet.

Examenul radiografic făcut înainte de extracţie pune în evidenţă raporturile dinţilor cu sinusul, dând posibilitatea medicului de a alege tehnica de extracţie cea mai potrivită. Dacă raporturile cu sinusul sunt foarte apropiate se vor evita manevrele de forţă cu elevatoarele, chiuretajele intempestive, preferându-se ca extracţia să fie făcută prin alveolotomie care oferă un câmp operator bine expus şi previne apariţia complicaţiilor ulterioare.

Accidentele sinusale care pot apărea în cursul extracţiei dentare sunt: deschiderea sinusului şi împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală.

Dechiderea sinusului se poate produce chiar după extractia cu cleştele a unui dinte sinusal. Alteori, sinusul se deschide în timpul chiuretajului alveolar.

De multe ori, deschiderea accidentală a sinusului maxialar poate trece neobservată. Se produce o sângerare ceva mai abundentă a alveolei respective, sângele având uneori un caracter aerat.

Atitudinea terapeutică va fi căt mai puţin traumatizantă, pentru a permite o cicatrizare a alveolei fără incidente favorizând închiderea "per primam" a comunicării bucosinusale. Se va face toaleta plăgii, îndepărtând cu grijă eventualele eschile osoase libere. Se va căuta ca alveola să fie acoperită complet cu gingivo-mucoasă. Prevenirea afectării septice a sinusului printr-un tratament cu antibiotice, pentru şase-şapte zile, este absolut indispensabilă.

S-ar părea că aplicarea pe plaga postextracţională a unor adezivi tisulari hemostatici şi protectori extraşi din plasmă umană cu adaos de protrombină de bovină şi clorură de calciu (Tissed sau Tissucol) favorizează organizarea cheagului intraalveolar, închizându-se astfel comunicarea bucosinusală.

Este absolut contraindicat introducerea de meşe iodoformate în alveolă, acestea menţinând sau chiar lărgind breşa, favorizând infectarea sinusului şi persistenţa comunicării bucosinusale .

Împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală. În timpul extracţiei cu elevatoarele a rădăcinilor premolarilor şi molarilor superiori, acestea pot fi împinse cu uşurinţă în plină cavitate sinusală, dacă se acţionează cu instrumentele către fundul alveolei şi nu către pereţii laterali ai acesteia. Pot exista două posibilităţi: fie rădăcina a fost

împinsă sub mucoasa sinusală, fără ca aceasta să fie perforată, fie s-a produs o perforare a mucoasei sinusale, rădăcina fiind proiectată în plină cavitate.

Atitudine terapeutică. Nu se va încerca extracţia oarbă prin irigări masive ale sinusului sau prin introducerea unei meşe mari în cavitate, lărgind în mod inutil breşa oroantrală. În primul rând, este necesar să se precizeze sediul rădăcinii. Pentru .aceasta se vor face radiografii cu film retroalveolar şi radiografia sinusului maxilar: dacă rădăcina este împinsă sub mucoasa sinusală fără să o perforeze, se observă către fundul alveolei, pe podeaua sinusului; dacă rădăcina este împinsă în plină cavitate, va apărea pe zona de trasparenţă sinusală fragmentul radicular, a cărei opacitate este caracteristică.

Alveola prin care rădăcina a fost împinsă în sinus se suturează, pentru a favoriza vindecarea rapidă şi a preveni persistenţa comunicării oroantrale.

Implantele endoosoase, introduse fără a se aprecia înainte datele anatomice de anatomie alveolosinusală sau prin tehnici defectuase.

B. Patologie

Iniţial mucoasa sinusală suferă modificări la nivelul dintelui cauzal. Ulterior ele se pot extinde la întreaga mucoasă sinusală. Mucoasa apare edemaţiată, hiperemiată, cu infiltrat leucocitar. Celulele şi glandele sale au o hiperfuncţie secretorie. În stadiul purulent, secreţia devine mucopurulentă, infiltratul inflamator creşte, mucoasa se îngroaşă.

Germenii patogeni cei mai frecvent implicaţi într-o sinuzită maxilară odontogenă sunt streptococii, stafilococii, colibacilii ,pneumococii, proteus,piocianicii. Fetiditatea sinuzitei maxilare odontogene este dată de prezenţa germenilor anaerobi. Identificarea gennenilor patogeni de la nivelul sinusului maxilar, precum si a sensibilităţii lor la antibiotice trebuie să preceadă orice tratament chirurgical.

În sinuzita cronică apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozări şi numeroşi polipi localizaţi mai ales în jurul factorului cauzal. Ulterior polipii pot umple întreaga cavitate sinusală, obstruând ostiumul şi comunicarea bucosinusală în cazul în care aceasta există, proliferând uneori chiar la nivelul cavităţii bucale.

C. Simptomatologie

Sinuzita acută se manifestă prin simptome locale şi generale, a căror intensitate este în funcţie de factorul cauzal, de virulenţa germenilor, de starea locală şi de capacitatea de apărare a mucoasei sinusale, precum şi de starea generală a organismului.

Subiectiv, debutează prin dureri localizate de obicei la nivelul unui premolar sau molar superior, care prezintă o carie complicată sau a fost tratat anterior, sau al unei alveole postextracţionale. Durerea cu caracter pulsatil cuprinde etajul mijlociu al feţei, cu iradieri în regiunile orbitară, frontotemporală, occipitală; este exacerbată de poziţia declivă a capului şi de zdruncinături. Senzaţia de tensiune, de plenitudine în regiunea geniană si cacosmia subiectivă sunt prezente.

Tegumentele regiunii geniene de partea bolnavă sunt moderat tumefiate si congestionate, dureroase la presiune.

Obiectiv, rinoscopia anterioară relevă edemul şi hiperemia mucoasei precum şi prezenţa puroiului în fosa nazală unilateral. Presiunea digitală exercitată pe peretele sinusal este dureroasă.

Examenul arcadei dentare va decela elementul cauzal. Palparea şanţului vestibular superior este dureroasă în fosa canină şi în dreptul dintelui sau alveolei cauzale. Dacă este postextracţională, prin alveola care nu are tendinţă să se închidă se evacuează puroi. Explorarea cu stiletu1 butonat conduce în sinusul maxilar.

Semnul Valsalva este pozitiv (pacientul suflă nasul cu nările pensate normal de către medic, aeru1 din nas ajunge în sinus şi de aici, prin fistulă în cavitatea bucală, antrenând şi secreţie mucopurulentă).

Semnele generale sunt în funcţie de reactivitatea organismului şi de intensitatea procesului infecţios. De obicei, starea generală este alterată, cu apatie,inapetenţă, febră 38-39 grade Celsius.

Radiografic,în stadiul acut al sinuzitei, modificările sunt nesemnificative, existând cel mult o discretă opacitate unilaterală datorită reacţiei inflamatorii a mucoasei. Examenul radiografic trebuie să exploreze nu numai starea sinusurilor ci şi leziunile dentoparodontale posibil cauzale. În acest caz radiografia poate pune în evidenţă corpi străini intrasinusali care au generat procesul inflamator (resturi radiculare, dinţi, ace de tratament endodontic, substanţă de obturat canale radiculare, meşe iodofomate), ca si raportul de vecinătate a dinţilor cu sinusul, prezenţa leziunilor periapicale si modificările peretelui alveolosinusal, prezenţa pungilor parodontale adânci care ajung până în vecinătatea sinusului, prezenţa chisturilor radiculare sau foliculare cu extindere spre sinus, etc. Dacă se efectuează cu stiletul butonat introdus printr-o fistulă alveolară, radiografia arată prezenţa acestuia în plină cavitate sinusală; nu este necesară introducerea unei substanţe de contrast pentru evidenţierea comunicării bucosinusale.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

o Sinuzita acută rinogenă care debutează de obicei după o rinită acută, în cadrul unei stări gripale; este întotdeauna bilaterală şi nu prezintă cauze dentoparodontale. Durerile sunt localizate atât la dinţi sănătoşi cât şi la cei cu tratament coronoradicular.

o Celulita geniană de cauză dentară care apare întotdeauna după o suferinţă dentoparodontală diagnosticabilă, în care tegumentele si mucoasele prezintă semne de inflamaţie acută mult mai marcate si lipseşte rinoreea mucopurulentă.

o Tumorile chistice dentare, în faza de complicaţie septică, la care deformarea există în antecedente, lipseşte însă rinoreea, iar radiografia arată tumora chistică radiculară sau foliculară; în aceste cazuri uneori procesul infecţios se poate extinde şi la sinusul maxilar.

o Osteomielita maxilarului, care este însoţită de starea generală alterată şi în care fenomenele inflamatorii acute sunt localizate în vestibulul bucal şi în părţile moi geniene, cu fistule, dinţi mobili, hiperestezie în teritoriul nervului infraorbitar .

Sinuzita cronică se poate instala de la început sub această formă, datorită prezenţei leziunilor dentoparodontale sau comunicării orosinusale, sau poate fi rezultatul cronicizării sinuzitei

acute. În practică, este forma clinică mai frecvent întâlnită. Durerea este prezentă mai ales dimineaţa putând să dispară temporar în cursul zilei; se exacerbează şi devine supărătoare numai în cazul în care secretiile rămân cantonate în sinus prin obstruarea ostiumului nazal sau a comunicării bucoantrale; moderată senzaţie de tensiune geniosuborbitară, în special în poziţia declivă a capului.

Obiectiv, la rinoscopia anterioară se constată eliminare de secreţie mucopurulentă abundentă, unilateral; mucoasa este hiperemică, îngroşată, acoperită de cruste care dacă sunt îndepărtate, lasă exulceraţii; uneori se observă şi polipi sinusali proliferaţi prin ostium în meatul mijlociu. Peretele sinusal de partea afectată este mai sensibil la presiune. Prin puncţia sinusală practicată în meatul inferior se aspiră puroi.

Examenul arcadei alveolare evidenţiază leziunile dentoparodontale cauzate de fistula bucoantrală.

Funcţional se constată că fosa nazală de partea sinusului afectat este obstruată cu secreţii mucopurulente, edemul şi congestia mucoasei sau prin polipi sinusali. În cazul comunicărilor bucosinusale, semnul lui Valsalva este pozitiv, iar lichidele din cavitatea bucală pot refula prin nas.

Starea generală de obicei nu este afectată, însă prin scurgerea. puroiului în căile digestive şi piofagie, bolnavii pot prezenta uneori gastrite, diaree. De asemenea, sunt semnalate faringite, laringite, care creează o stare de indispoziţie generală cu senzaţie de oboseală.

Radiografic se constată opacitate unilaterală a sinusului, care este mai puţin intensă central şi mai marcată la periferie, de-a lungul pereţilor, datorită îngroşării mucoasei. Radiografia cu film retroalveolar evidenţiază leziunile dentoparodontale şi eventual alveolare, incriminate ca factor etiologie.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

o Sinuzita cronică rinogenă care survine de obicei după puseuri repetate rinosinusale acute, este bilaterală şi lipsesc cauzele dentoparodontale.

o Chistul mucos intrasinusal sau mucocelul sinusal, care evoluează de obicei asimptomatic; poate fi însoţit de dureri de intensitate moderată şi scurgeri mucoase sau purulente unilaterale.

o Tumorile chistice dentare ( chistul radicular, folicular, rezidual) dezvoltate în vecinătatea sinusilui, care prin puseuri repetate pot întreţine o sinuzită maxilară.

o Sinuzitele maxilare specifice (tuberculoasă, luetică, actinomicotică), care sunt localizate foarte rar la nivelul sinusului maxilar; tuberculoza poate fi localizată la mucoasă sau la pereţii sinusului, este însoţită de fistule, adenopatie cervicală şi focare pulmonare.

D. Evolutie. Complicatii. Tratament.

Sinuzitele maxilare acute şi cronice se pot complica cu: extinderea infecţiei la celelalte sinusuri, osteita pereţilor sinusali, osteomielita maxilarului, abces al orbitei, abces al fosei zigomatice, abces genian. Sinuzita cronică poate fi punctul de plecare al infecţiei în cadrul bolii de focar.

Tratament. Profilactic, vor fi tratate la timp şi corect toate afecţiunile dentoparodontale ale premolarilor şi molarilor superiori. Extracţia acestora se va face cu manopere blânde, evitându-se presiunile mari intraalveolare. Plăgile postextracţionale vor fi corect tratate, iar atunci când este indicat chiuretajul alveolar trebuie să se folosească chiurete bine ascuţite, de dimensiuni corespunzătoare, evitându-se presiunile exagerate pe pereţii alveolari. Dacă se produce comunicarea cu sinusul, alveola se va sutura sau se va face chiar plastia cu un lambou de mucoasă din vecinătate, plaga fiind apoi protejată. În sinuzita acută dintele cauzal va fi extras. Drenajul sinusului se va asigura prin instilaţii nazale cu soluţii decongestionante si antiseptice (Rinofug, Fedrocaină, Mentorin, Bixtonim). Se pot efectua aplicaţii locale de căldură, ultrasunete. Puncţia sinusală este indicată când ostiumul este obstruat sau când secreţia purulentă abundentă persistă peste 7 zile. În general se administrează antibiotice din grupa penicilinelor pe o perioadă suficient de lungă sau un antibiotic indicat de antibiogramă. Cu un tratament susţinut şi bine condus, fenomenele acute sinusale se remit în 5-7 zile.

În sinuzita cronică de origine dentară fără comunicare bucosinusală, se va suprima cauza extrăgând dintele în condiţii de perfectă securitate, rară a perfora sinusul, sub protecţie de antibiotice. Dacă fenomenele de sinuzită cronică persistă, se va face cura sinusală. În cazul prezenţei comunicării bucosinusale, tratamentul este numai chirurgical şi constă în cura radicală a sinusului, urmată de închiderea orificiului de comunicare în unul sau două planuri. Cura radicală Caldwell-Luc a sinusului maxilar are ca scop îndepărtarea mucoasei sinusului maxilar, care prezintă fenomene de inflamaţie cronică ireversibilă, şi asigură un drenaj eficient al cavităţii sinusale.

Tehnica operatorie: asistenta aşează bolnavul în decubit dorsal, cu capul în uşoară extensie şi rotat de partea medicului.

Anestezia: ideal este ca intervenţia să se execute sub anestezie generală prin intubaţie endotraheală, asigurând o izolare perfectă a faringelui atât cu balonetul cât şi cu meşa.

Timpul 1: asistenta îndepărtează cu un depărtător părţile moi labiogeniene.

Timpul 2: părţile moi labiogeniene sunt decolate cu grijă de către medic, protejând pachetul vasculo-nervos infraorbitar şi expunând foarte bine fosa canină.

Timpul 3: trepanarea se face în fosa canină de obicei cu dalta şi ciocanul, cu care se îndepărtează peretele sinusului pe aproximativ 1 cm.2

Timpul 4: inspecţia cavităţii sinusale, în care se găsesc de regulă puroi şi polipi destul de sângerânzi. Se aspiră conţinutul purulent din cavitatea sinusală.

Timpul 5: îndepărtarea mucoasei sinusale; pe cât posibil acest act trebuie realizat astfel încât să fie cât mai puţin traumatizant atât pentru a nu leza vasele şi nervii dentari care se găsesc în grosimea osului, cât şi pentru a nu produce leziuni inutile ale pereţilor osoşi.

Timpul 6: realizarea comunicării intersinonasală

Timpul 7: sutura plăgii vestibulare cu fire neresorbabile.

BA

E. Explorarea imagistică a sinusurilor paranazale.

Radiografia standard - sunt utilizate patru incidenţe pentru explorarea radiologică a sinusurilor paranazale.

C D

E F

A. Incizie; B. Decolarea părţilor moi geniene, cu descoperirea peretelui antero-lateral al sinusului maxilar în fosa canină; C. Trepanaţia peretelui sinuzal cu freza cilindrică; D. Evidenţierea mucoasei sinuzale îngroşate, polipoase; E. După decolarea mucoasei sinuzale de pe pereţii osoşi ai cavităţii cu o pensă se încearcă îndepărtarea acesteia în totalitate; F. Zonele mai puţin vizibile, în care se impune controlul îndepărtării în totalitate a mucoasei sinuzale; G. Voletul osos este fixat la un loc prin fire de osteosintză; H. Structura plăgii.

G H

o Incidenţa frunte-nas-placă (Caldwell) pentru explorarea sinusului frontal.

o Incidenţa nas-menton-placă (Waters) pentru studiul maxilarlui şi etmoidului anterior

o Incidenţa bazei craniului (Hirtz) pune în evidenţă modificări din sfenoid si etmoidul posterior

o Incidenţa de profil evidenţiază modificările din sinusul frontal, sfenoidal si maxilar.

Radiografiile standard pot fi utile pentru demonstrarea nivelurilor hidroaerice din marile sinusuri ale feţei, dar nu sunt în măsură să evidenţieze cu acurateţe îngroşarea de la nivelul mucoasei sinusale (semn al inflamaţiei cronice).

Leziunile din sinusul maxilar vizibile în incidenţa Waters pot fi clasificate în patru tipuri principale:

o tipul 1 – normal;

o tipul 2 – leziune polipoidă izolată sau îngroşare omogenă a mucoasei antrale sub 4 mm;

o tipul 3 – polipi multipli sau îngroşare omogenă a mucoasei antrale peste 4 mm cu persistenţa unui spaţiu aerian în cavitatea sinusului;

o tipul 4 – leziuni radiografice majore.

Ecografia - este altă metodă de explorare imagistică a sinusului maxilar. Prezintă o serie de avantaje precum: metoda simplă de examinare, nedureroasă şi fără riscuri dar prezintă şi o slabă sensibilitate; o ecografie negativă nu exclude sub nici un motiv diagnosticul de sinuzită.

Tomografia computerizată - faţă de radiografia clasică, examenul CT. are o sensibilitate mult crescută în depistarea leziunilor etmoidale şi a modificărilor discrete antrale; în prezent CT. este considerată examinarea imagistică de elecţie în rinosinuzite.

Dezavantajul examenului CT. constă în costul ridicat şi în iradierea relativ importantă. Cantitatea de radiaţii la care este expus un pacient în timpul unei examinări CT. pentru patologie sinusală este de 28 de ori mai mare decât iradierea din timpul unei examinări radiografice standard.

Rezonanta magnetică nucleară produce imaginile pe baza conţinutului de apă al ţesuturilor. Avantajul constă în vizualizarea mai bună a ţesuturilor moi; dezavantajul constă în imposibilitatea de evidenţiere a osului cortical.

Examinarea R.M.N. nu evidenţiază anatomia complicată a etmoidului si a pasajelor de drenaj sinusal, deci examinarea nu poate constitui un ghid pentru intervenţia chirurgicală endonazală.