Afectiuni neuromusculare

BOLILE NEUROMUSCULARE (NM) Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul

nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din: neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor

aferente (NS), motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei

care constituie nervii motori (NM) sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM).

Afectarea unitatii motorii

Deficit motor parcelar

Hipotonie

Amiotrofii

ROT diminuate sau absente

EMG de tip neurogen sau miogen

Afectarea cornului anterior

Deficit motor predominant proximal, progresiv

Hipotonia si amiotrofia mm afectati

ROT abolite in teritoriul paraliziilor

Fasciculatii

Absenta tulburarilor senzitive

EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac si accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample)

Viteze de conducere nervoasa normala

Afectarea nervului periferic

Deficit motor predominant distal

Hipotonie in teritoriile mm paralizati

Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa

Tulb senzitive subiective si obiective si tulb vasomotorii

EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu sarac fara aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai mare a PUM)

Viteze de conducere nervoasa motorie si/sau senzitiva diminuata in general

Afectarea jonctiunii neuro-musculare Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de efort

Fatigabilitate

Mm faciali, mm proximali, deglutitia fonatia

ROT normale

Enzime musculare normale

EMG normal, decrement la stimulare repetitiva

Ac antireceptor ACh+

Afectare musculara

Deficit motor predominant proximal (dar si distal)

ROT +/- sau diminuate

Atrofii, pseudohipertrofii

Absente tulb senzitive

EMG miogen ( pot polifazice de mica amplitudine si scurta durata)

Conc serica a enz mm crescuta(CK, LDH)

EKG, eco cord de cardiomiopatie

ANTERIOR HORN NERVE

NEUROPATHIES

H.S.M.N.

(Charcot-

Marie-Tooth,

Djerine-Sotas,

others)

H.M.N.

H.N.A.

MUSCLE FIBER

DYSTROPHIES

Duchenne / Becker

Limb girdle (LGMD)

sarcoglycanopathies

Emery-Dreifuss / FSH

MYOTONIC Sd

Steinert / Thomsen

MISCELLANEOUS

Mitochondrial

Congenital

Metabolic

Dysimmune

MYASTHENIAS

Myasthenia

gravis

Congenital

myasthenic

syndromes

NM JUNCTION

SPINAL

MUSCULAR

ATROPHIES

(SMA)

Types 1-4

(Werdnig-Hoffman)

(Kugelberg-Welander)

A.L.S.

MAIN DISORDERS OF THE MOTOR UNIT

Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat la orice varsta

PRENATAL Reducerea miscarilor fetale

Hidramnios

Artrogripoza

NEONATAL Hipotonie

Plans slab

Tulburari de deglutitie

Tulburari respiratorii

SUGAR Intarzierea achizitiilor motorii

Pierderea achizitiilor

Tulburari respiratorii

COPIL MARE SI ADULT

Tulburari de mers

Fatigabilitate

Dureri musculare

Evaluarea pacientului cu boala neuromusculara Acuzele pacientului

Istoricul tulburarilor

Varsta debutului (prenatal, nn, copil, adult)

Simptome la debut

Debut ac/ progresiv

Evolutie lenta, rapida, fluctuanta

AHC de boala neuromusculara

Ex clinic General- mm, osteo-articular, respirator, cardio-vascular

Examen neurologic (nv. Cranieni, motilitate, ortostatism, tonus mm, ROT, sensibilitate, tulburari trofice, sfinctere, limbaj, intelect)

CONCLUZIE

EXAMENE PARACLINICE EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant)

-miogen (miopatii)

- decrement la stim repetitiva- miastenie/ increment- sd Lambert-Eaton

- fenomen miotonic miotonie

Enzime mm serice- val crescute miopatii (DMP)

Viteza de conducere nervoasa senzitiva si motorie scazuta in neuropatii

normal pattern

miopatic pattern

neuropatic pattern

EXAMENE PARACLINICE CT mm

EKG, Eco cord

Biopsie de mm sau nerv

Western Blot

pe specimen de mm,

metoda semi-cantitativa

reducerea nivelului proteinei sau anomalii in marime si greutate

Pt un nr redus de proteine

Biopsia musculara Investigatie esentiala

de cele mai multe ori in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD toate miopatiile congenitale metabolice , mitocondriale, sa

Imunocitochimie

Studii de microscopie electronica ( nu de rutina- costisitoare, de durata, de interes in miopatiile metabolice,congenitale)

ANALIZA GENETICA

InterventiiTerapeutice Curative :

- farmacologice - Terapie celulara - Terapie genica

Suportiv :

- ortopedic - respirator - cardiac, sa

Preventie : - Testare prenatala, sfat genetic

Distrofiile musculare ale copilului

Termenul de distrofie musculara este utilizat pentru o patologie variata cu semne histologice de suferinta cronica a fibrelor musculare, cu reactie endomisiala colagenica si celulara adipoasa marcata, cu leziuni de necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice.

De aceea pentru diagnostic trebuiesc confruntate datele clinice, genetice, evolutive si paraclinice (neuroradiologie, biopsie musculara cu studiul distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).

Clasificare PROGRESIVE

CONGENITALE

AFECTIUNI MUSCULARE PRIMITIVE

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

Clasificare

Distrofii musculare progresive cu afectare predominant la nivelul centurilor

Distrofinopatii

Distrofii musculare forma centurilor

Distrofia muscular Emery - Dreyfuss

Distrofii musculare cu afectare muscular nelocalizat predominant la nivelul centurilor

Distrofia facioscapulohumeral Landouzy - Dejerine

Distrofii musculare distale

Miopatia ocular i oculofaringian

Distrofii miotonice

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne INCIDENTA: 1/3500 nou-nascuti de sex masculin. Este cea mai frecventa distrofie

musculara. Face parte din grupa distrofinopatii: distrofina este o proteina de structura mare (427kDa) care intra in compozitia membranei musculare Transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p (Xp21.2). Studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi congelat si cantitative, prin Western-blot.

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne TABLOU CLINIC Debutul insidios este precoce in copilarie si are caracter progresiv,

cu: intarzierea achizitiilor motorii, dificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare de la podea si

de urcat treptele scarilor. Apare mers digitigrad (retractia tendonului lui Achile).

semn Gowers deformari articulare cu hiperlordoza( retractia tensorului fasciei

lata), pseudohipertrofie de moleti manifesta la 3-4 ani. ROT se diminueaza lent. Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de

tulburari respiratorii.

TABLOU CLINIC Afectarea musculaturii netede se exprima:

cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi decompensare clinica. Obligatoriu cautare sistematica! undele R mai ample n precordialele drepte i unde Q profunde stngi,

tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv Contraindicata anestezia!

digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica acuta, vezica paralitica, megacolon.

Deficitul de forta musculara si atrofiile sunt simetrice si progreseaza spre imobilizarea in scaunul cu rotile inaintea varstei de 12 ani.

Retardul mintal ( QI este in general

DIAGNOSTIC POZITIV - Tabloul clinic specific

nivele foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI) la debut , EMG care are traseu miogen

punctia biopsie musculara ( degenerare musculara primitiva), dozarea distrofinei ( absenta sau valori de 3-5% fata de peste 20% in Becker) test ADN cu PCR pentru deletia genei acesteia.

Diagnosticul prenatal este posibil dupa varsta de 10 saptamani gestationale prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici.

Screeningul neonatal: CK crescut este semnificativ doar din a 15-a zi, EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

progresiv spre: imobilizare la pat dupa varsta de 6 ani, decesul se instaleaza in al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata:

prin afectiuni respiratorii la copii slabi prin cardiomiopatie la cei care au musculatura mai bine reprezentata.

Anestezia generala trebuie evitata intrucat apar tahicardie, febra si cresterea valorilor CPK.

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

TRATAMENT : boala nu beneficiaza de tratament curativ eficient.

Profilactic se controleaza:

cresterea in greutate (tendinta la obezitate),

prelungirea mersului prin orteze usoare, iar in caz de interventii ortopedice se recurge la mobilizare precoce.

cand survin tulburarile respiratorii din fazele tardive ale bolii se poate utiliza presiune pozitiva intermitenta orala nocturna.

Corticoterapia : Dubowitz 0,75 mg/kg zilnic.

Deflazacortul cu reactii adverse mai putine.

Ciclosporina poate fi utila.

Coenzima Q10, creatina

Transferul de mioblasti la soareci Mdx nu are efectele asteptate

Ter