Afectiuni Reumatismale Curs

  • View
    154

  • Download
    13

Embed Size (px)

DESCRIPTION

...

Text of Afectiuni Reumatismale Curs

Afectiuni reumatismale- inflamatorii,degenerative, cristal induse

Diagnosticul afectiunilor musculoscheletaleIstoricul:aduce informatii privind: -afectiuni inflamatorii - afectiuni mecanice -afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal ( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul, antecedentele pp,ph,medicatie - tulburari functionale Examenul fizic stabileste: - afectiuni articulare - afectiuni periarticulare - afectiuni musculare,.. - afectiune nereumatismala care determina simpt.musculoscheletale - afectiune functionala - alte cauze

Simptome 1.Durerea de repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscarespondilartrite de utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de repaus- leziune mecanica,artroza nocturna - guta poliarticulara, monoarticulara localizata (precisa) referita - distal de locul leziunii (col.cervicala-durere occpitala, in umeri, epicondil lateral -antebrat mediu, tunel carpal -degete ,ocazional antebrat, sold -fesa, coapsa mediana,genunchi medial) ascutita -nerve entrapment Intensitate variabila

2.Redoare- matinala sau vesperalaAR,SpA -remisa de utilizare artroza- redoare intensa dupa o perioada de inactivitate, accentuata de utilizare prelungita

3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a structurilor periarticulare 4.Scaderea fortei musculare si dificultatea motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite.. 5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF 6.Labilitate emotionala 7.Simptome sistemice nespecifice : febra, scadere ponderala,frisoane,transpiratii

Examen fizicLocal articular Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial, sinovita proliferativa,bursite) Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankiloze Miscare - activa,pasiva, contra rezistenta Manifestari sistemice: cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace ( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc , hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii, SAFL, trombocitopenii)

Manifestari cutanate Eritem nodos-

Artrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere, impotenta functionala Debut: acut,(RF) insidios(LES) Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.Lyme, RF), cronica(AR) Numarul articulatiilor afectate : monoartrita(AJ) ,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta) Distributia afectarii articulare :axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac) Secventa afectarii aditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES) Afectare locala specifica- guta, a,septica

Investigatii Teste uzuale Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen, leucocitoza,trombocitoza,proteina CR Teste imunologice:autoanticorpi (FR, ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi antibacterieni (ASLO, anti-Borelia, Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLADR4), Aspectul lichidului sinovial Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza de conducere nervoasa,biopsie, artroscopie Criterii de diagnostic: clinice+laborator

Medicatie utilizata in afectiunile reumatismale Antiinflamatoare nesteroidice + inhibitori de Cox-2 DEMARD( disease modifying antirheumatic drugs): salazopirina, hidroxiclorochina ,methotrexat, saruri deAu,.. Corticoizi Imunosupresoare Imunomodulatoare - anti-TNF-alfa, IL-1Ra Anticoagulante Protectoare endoteliale

Monoartrite (cauze) Artrita septica* Sinovita cristal indusa Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp., artritajuvenila idiopatica) Traumatisme Hemartroze ( hemofilie?) Reactie de corp strain *examen de lichid sinovial obligatoriu

Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general asimetrica,predominent articulatii distale Spondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica,

ankilozanta,enteropatica) Prezentare a unei poliartrite Infectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria, Neisseria

Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica /asimetrica,predominent la nivelul membrelor superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/-afectare sistemica Neinflamatorii: osteoartrita generalizata (artroza) Hemocromatoza Artropatia acromegalica Inflamatorii: Artrita virala Artrita reumatoida LES Sarcoidoza Osteoartropatia hipertrofica

complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu streptococ gr.A beta hemolitic,

Reumatismul articular acut:

caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata -copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile subdezvoltate Tulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29 Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale streptococului si ale gazdei: Acid hialuronic- similar cu cel uman Proteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozina Antigen de perete al str(60kDa).HSP65 Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu prezentare continuua si repetata la limf.T

Macrofagul-rol central in selectarea determinantilor streptococici carereprezinta reactivitate incrucisata cu structurile cardiace -procesarea antigenica selectiva este legata de molecule HLA-DRB1,-DQA1

Patologie :modificari histologice cumulative;faze:- exudativa - proliferativa-noduli Aschoff-inflamatie perivasculara cu necroza fibrinoida centrala ,celule mononucleare (monocite limf.TCD4+) ,cel.epitelioide ,cel.Anitschow-(miocite/histiocite)- 3stadii evolutive-in st.IIIse acumuleaza limf.B,T,IL-1,TNF- Zone specifice: Cardiac: pericardita- exudat fibrinos nespecific - miocardita- leziuni focale celulare,noduli Aschoff,leziuni interstitiale - endocardita leziuni verucoase valvulare -fibrina,celule in palisada,- in evolutie : tesut degranulatie,neovascularizatie, tromboza, fibroza, retractii, calcificari - remaniere a aparatului valvular Leziuni extracardiace: artrita,noduli subcutanati (zona centrala de necroza fibrinoida inconjurati de histiocite, fibroblasti, limfocite si polimorfonucleare)

Semne si simptome Copiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B- estrogenii rol imunomodulator Infectie faringiana streptococica- ant. Debut: 1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 15 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt. - artrita reactiva poststreptococica - monoartrita /oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati - deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la articulatia metacarpofalangiana 2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,..

3.Cardita

- prezenta la 85% in primele saptamini de boalaCronicizarea carditei este influentata de virsta debutului( 50% din cazurile intre 5-7ani) Criterii de cardita: 1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical (IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic aortic(IA),sistolic aortic(SA) 2.Miocardita tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee, cardiomegalie,galop,edem pulmonar 3.insuficienta cardiaca- manifestare severa 4.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG

4.Nodulii subcutanati prezenta lor este asociata cu carditasevera- apar la 6saptamini de la debutul carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici, fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta

5.Eritem marginat inel rosu , serpiginos, neindurat , tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor, simultan cu cardita 6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani 7.Febra 8.Pneumonia reumatica alveolita, cazuri severe 9.Alte simptome: epistaxis,anemie,tahicardie,dureri abdominale

Investigatii- nu sunt patognomoniceTeste pt.evidentierea inf.streptococice : - exudat faringian - serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd), antistreptokinaza , antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamica Sindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogen Interval PR alungit Evolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilorartrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanatichoree atac de RAA netratat- 3 luni RAA prelungit peste 6luni Prognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf. streptococice

Criterii diagnostice ale atacului de RAA Majore Cardita Poliartrita Choree Eritem marginat Noduli subcutanati Minore Febra Artralgie RAA in antecedente Leucocitoza Bl.AV gr.I,II *puls evidente de infectie streptococica recenta

tratament -penicilina i.v., orala - macrolide : eritromicina,azitromicina - cefalsporine ( se prefera cele cu spectru ingust) - aspirina -corticoizi - profilaxia endocarditei bacteriene

Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie cronica deetiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibilEpidemiologie-afecteaza1% din populatia globului prevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000 Etiologie: - susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul major - sexul feminin factor de risc (virf intre 45-65ani) - fumat Patologie: - infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei - lichid sinovial in cantitate variabila - sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi - pannus eroziv spre zona cartilaginoasa - Ankiloze fibroase /osoase - Atrofie musculara,infiltrat limfocitar - Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere

RHEUMATOID ARTHRITIS

Pathology and Clinical Manifestations Pathologic alterations Synovial hyperplasia