GALAI 14.12.2013CURS PEDODONIE -An V-

AFECIUNI ALE MUCOASEI ORALE LA COPIL I ADOLESCENT

Patologia mucoasei orale poate fi generat de perturbri ale procesului de formare al mucoasei orale sau de afeciuni dobndite.Afeciunile dobndite cuprind boli infecioase i boli neinfecioase. Bolile infecioase pot fi virale, bacteriene sau micotice. Din categoria bolilor neinfecioase fac parte: aftele recidivante, limb geografic, leziunile traumatice, granulomul piogen. (Wei).n cele ce urmeaz, vor fi descrise afeciunile dobndite ale mucoasei orale ntlnite mai frecvent la copil i adolescent.

INFECIILE VIRALE

Bolile virale sunt determinate de:1. Virusurile herpeticea. v. herpes simplex tipul I care determin, de regul, infectare de la talie spre extremitatea cefalic i produce:- gingivostomatita herpetic primar - herpesul secundar (recurent) cu localizare labial sau oral - panariiul herpetic - ocazional, herpesul genitalb. v. herpes simplex tipul II care determin, de regul, infecie de la talie n jos i produce:

- herpesul genital; - ocazional, herpesul oral

c. v. varicelo-zosterian care produce: - varicela (primoinfecie) - zona zoster (infecie recurent) d. v. Epstein-Barr care produce: - mononucleoza infecioas - leucoplazia proase. citomegalovirusuri care produc: - boli ale glandelor salivare 2. Picornavirusuri a. v. Coxsackie care produc: - boala mn-picior-gur - herpangina b. rinovirusurile care produc: - guturai3. Paramixovirusuri a. v. rujeolei care produce rujeolab. v. urlian care produce oreionulc. v. parainfluenza care produce infecii respiratorii

1. Infeciile cu virusuri herpetice 1.1. Infeciile cu virus herpes simplex tipul IInfeciile cu v. herpes simplex tipul I se transmit prin contactul direct al persoanei infectate cu persoana sntoas. n perioada neonatal (prima lun dup natere), nou-nscutul poate face boala prin infectare n timpul naterii, dac mama are o infecie vaginal cu v. herpes simplex tipul II.Primoinfecia evideniat prin semne clinice zgomotoase se ntlnete la un numr sczut de indivizi, n timp ce forma subclinic se ntlnete la majoritatea indivizilor.Semnele clinice de primoinfecie apar dup o perioad de incubaie de 6-14 zile i se manifest prin apariia unei erupii specifice pe esuturile orale i periorale. Erupia este reprezentat de vezicule, care apoi se ulcereaz. Dup perioada de evoluie, virusul se deplaseaz pe traseul nervului trigemen i se cantoneaz la nivelul ganglionului Gasser, unde rmne n stare latent. Anumite condiii determin reactivarea virusului cnd particulele virale prsesc ganglionul Gasser i se deplaseaz pe traseul nervului trigemen pn la tegument sau mucoasa oral. Ca urmare, se produce infecia secundar sau recurena care const ntr-o erupie veziculoas strict localizat, limitat ca ntindere, care ulterior se ulcereaz. n herpesul secundar lipsesc simptomele generale, spre deosebire de primoinfecie, care se nsoete de simptomatologie general zgomotoas. Absena semnelor generale n infecia secundar se datorete dezvoltrii, dup primul contact cu virusul herpetic, a mecanismelor de aprare tisulare i umorale.

Gingivostomatita primar herpetic

Gingivostomatita primar herpetic se ntlnete, de regul, la copilul sub vrsta de 5 ani. Frecvena primoinfeciei herpetice crete de la vrsta de 6 luni i atinge maximum la vrsta de 2-4 ani.Dup o perioad de incubaie de 6-7 zile, maximum 2 sptmni, boala debuteaz brusc, fr semne prodromale, prin apariia unor vezicule pe tegumente, pe roul buzelor sau oriunde pe mucoasa oral (nu exist o zon de predilecie!). La nivelul cavitii bucale, pacientul poate prezenta tumefacie gingival, eritem, precum i vezicule la orice nivel.( ). Veziculele sunt mici, cu coninut lichidian glbui sau alb. Ele sunt nconjurate de un halou rou, caracteristic, dar mucoasa din jur are aspect normal. Veziculele se sparg dup cteva zile, lsnd ulceraii acoperite de o membran gri-albicioas. (McDonald). Ulceraiile au diametrul de 1-3 mm, dar pot conflua, cptnd un contur neregulat. Deoarece ulceraiile sunt dureroase, alimentaia pacientului se face cu dificultate, iar ingerarea de alimente sau lichide cu coninut acid sporete durerile.Semnele locale se asociaz cu semne generale care constau n: febr, dureri articulare, cefalee, stare general alterat, precum i cu semne loco-regionale (adenopatie cervical/genian). Boala dureaz ntre o sptmn i 10 zile, dup Regezi, ntre 12 i 20 de zile, dup ali autori. Perioada de evoluie a bolii este influenat de virulen i de starea general a pacientului. Vindecarea se face fr a lasa cicatrici, deoarece leziunile sunt localizate numai intraepitelial.Virusul migreaz apoi pe calea nervului trigemen pn n ganglionul Gasser, unde rmne n stare latent.

Infecia recurent

n anumite condiii, se produce reactivarea virusului care duce la apariia infeciei secundare (infecia recurent). Reactivarea virusului poate fi determinat de expunerea prelungit la soare sau la frig, poate fi determinat de traumatisme, de stress, de imunosupresie. Chiar i unele manevre stomatologice de rutin, iritaia produs de materialul din care este confecionat diga, injecia pentru obinerea unei anestezii locale, pot determina recurena. ( ). Spre deosebire de primoinfecia herpetic, infecia secundar nu se asociaz cu semne generale, dar este precedat de semne prodromale. Semnele prodromale, care constau n senzaie de furnictur, de arsur sau durere, se ntlnesc pe locul unde se vor dezvolta leziunile, cu cteva ore nainte de apariia acestora. Leziunile constau n vezicule multiple, fragile, cu via scurt, deoarece, la scurt timp, se ulcereaz. Ulceraiile rotund-ovalare conflueaz i dau natere unor ulceraii cu dimensiuni mai mari, cu contur neregulat. Vindecarea se produce fr a lsa cicatrici.Infecia secundar se localizeaz, n majoritatea cazurilor, pe tegumentele periorale sau perinazale, la nivelul zonelor de trecere dintre tegument i mucoas, mai frecvent la zona de trecere dintre tegument i roul buzei. n cazuri mai rare, circa 5% dup Regezi, veziculele pot s apar i la nivelul cavitii bucale, zone de predilecie fiind palatul dur i gingia fix. La pacienii imunocompromii se ntlnesc ulceraii cronice, trenante, de multe ori cu aspect dendritic, localizate frecvent pe limb. ( ). La aceti pacieni i, n general, la pacienii cu stare general compromis leziunile se vindec mai greu.Frecvena puseelor de reactivare a virusului i apariia recurenelor este mai mare la indivizii tineri i scade odat cu naintarea n vrst, dar trebuie menionat c, de fiecare dat, ca localizare, infecia secundar se dezvolt n acelai loc.

Panariiul herpetic o primoinfecie sau infecie secundar, periunghial leziuni: roea, tumefacie, vezicule sau pustule dureroase ce se rup n final i se transform n ulceraii. Se nsoesc de adenopatie axilar sau epitrohlear evoluia leziunilor dureaz 4-6 spt se poate modifica i starea general pot aprea recidive n acelai loc.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al gingivostomatitei herpetice primare se face cu alte afeciuni n care, n cadrul tabloului clinic, pot exista unele manifestri asemntoare:1) Faringita streptococic ulceraiile nu sunt precedate de vezicule leziunile nu intereseaz buzele i esuturile periorale2) Eritemul polimorf ulceraiile orale sunt mai mari dect cele din herpes, nu sunt precedate de vezicule, intereseaz mai puin probabil gingia. Leziunea elementar n eritemul polimorf este bula, care sufer eroziune n scurt timp i se acoper cu membrane gri-albe. buzele prezint fisuri i cruste hematice caracteristice3) Gingivita acut ulcero-necrotic (infecia Vincent) este o infecie bacterian produs de Spirochete i de Prevotella intermedia. Ea se ntlnete rar la precolari, fiind mai frecvent la adolesceni.Declanarea bolii este favorizat de: infecii virale (inclusiv HIV), malnutriie, stri emoionale, perioade scurte de somn, unele boli generale. leziunile se localizeaza la nivelul papilelor interdentare si marginii gingivale la nivelul crora se produce necroza tisulara si ulceratii (neprecedate de vezicule!) febra, dureri acute gingivale, halena cedeaza in 48 de ore dupa imbunatatirea igienei orale si clatiri cu apa oxigenata diluata sau alti agenti oxidantiDiagnosticul diferential al herpesului secundar cu localizare intraorala se face cu: stomatita aftoasa ulceraiile postraumatice arsurile chimice alergia de contact.Diagnosticul diferential al herpesului secundar labial se face cu pustulele intalnite in impetigo, infectie cutanata cu bacterii piogene. Este o piodermita superficiala, contagiosa. Apar vezicule sau bule pe o baza eritematoasa care se rup si lasa suprafetele denudate. Prin uscarea exudatului se formeaza cruste melicerice.Veziculele se extind periferic si se vindeca central (eruptie cu aspect cincinat).Zonele de electie sunt fata (perinazal, perioral) si membrele. Se produce vindecare spontana in 2-3 saptamani.

Tratamentul gingivostomatitei herpetice In faza acut se urmrete: Calmarea simptomatologiei acute, pentru a permite alimentarea pacientului, prin: aplicaii locale de anestezice uoare naintea orelor de mas - dyclonin hidrocloric 0,5%; lidocain - care reduc temporar durerea i permit alimentarea cu alimente moi. Se d copilului o linguri de anestezic, pe care o ine n gur timp de 2-3 minute i apoi scuip. la copiii foarte mici, care nu tiu s scuipe, leziunile se acoper cu un amestec format, n pri egale, din benadril (elixir de diphenilhydramine), care este un anestezic uor i caolin-pectat. Prevenirea infeciei secundare prin aplicaii locale de tetraciclin dup fiecare mas. Pentru aceasta se folosesc aplicatoare umezite pudrate cu pulbere luat direct din capsula de antibiotic. Manevra se repet doar cteva zile, pentru a nu produce coloraii intrinseci la dinii n formare.In ulceraia herpetic sever se mai recomand utilizarea unei soluii care conine 10 ml de tetraciclin hidrocloric (250 mg tetraciclin). Soluia se ine n gur 2-3 minute, apoi se scuip. Manevra se repet de 3 ori pe zi, timp de 3 zile, dup care se face pauza 3 zile pentru a se evita apariia candidozei orale. Tratamentul se poate repeta dac este nevoie. n toat perioada bolii, copilul trebuie hidratat i vitaminizat. n locul sucurilor naturale acide sau acre care, prin coninut, exacerbeaz durerile, se recomand administrarea de vitamine. La copiii mai agitai se administreaz antihistaminice n doza minim eficient pentru a produce o stare de confort i de toropeal. Repaus la pat n camere curate, aerisite, izolate faa de ceilali copii din familie. Medicaie antiviral administrat pe cale general, asociat cu analgezice: Acyclovir (Zovirax), fie capsule : 1000 mg/zi n 5 prize, timp de 10 zile, fie sub form de suspensie oral: 15ml/kg corp de 5 ori/zi. La copilul mic, pentru ca eficiena tratamentului s creasc, se recomand ca administrarea suspensiei de Acyclovir s nceap n primele 3 zile de la debutul bolii.n herpesul recurent cu localizare oral se face tratament specific antiviral, pe cale general cu Acyclovir (administrare imediat dup semnele prodromale - 1000 mg/zi, timp de 5 zile), iar pe cale local cu crem Acyclovir (Zovirax) 5% - aplicaii de 5 ori/zi, timp de 4 zile la copiii n vrst de 12 ani.

1.2. Infecia cu virusul varicelo-zosterian

Virusul varicelo-zoster (v.VZ) face parte din familia virusurilor herpetice. Infecia primar produce varicela. Dup primoinfecie, virusul migreaz n ganglionii senzitivi i rmne n stare latent. Reactivarea v.VZ produce herpesul zoster, afeciune ntlnit mai frecvent la persoanele adulte n vrst i la indivizii cu imunitate compromis. Prin reactivarea virusului, apar vezicule care se ulcereaz ulterior, localizate pe tegumente sau pe mucoase.Varicela, infectarea primar cu v VZ, este o afeciune ntlnit mai frecvent n copilrie i are o evoluie benign, autolimitant. Poate avea, ns, evoluie sever, uneori fatal, dac apare la imunodeprimai, la gravide i la nou-nscui. Tendina, observat pe plan mondial, dar i n Romnia, de deplasare a morbiditii prin varicel de la copilul mic spre adolescent i adultul tnr, a dus la creterea procentului de forme severe i complicate de boal. n anul 2001, aproximativ jumtate din cazurile de varicel raportate la nivel naional, s-au adresat grupei de vrst 10-34 de ani. (Aram, 2003).Varicela este o boal ciclic care parcurge mai multe etape. Infectarea se face prin inspirarea picturilor contaminate cu virus i, mai puin obinuit, prin contact direct.Dup o perioad de incubaie, total asimptomatic, care dureaz 10-14 zile, se trece n perioada preeruptiv, care dureaz dou-trei zile i n care pacientul prezint subfebrilitate, discret catar respirator i adenopatii laterocervicale. Urmeaz, apoi, perioada eruptiv, cu apariia exantemului tegumentar.Erupia tegumentar este generalizat, interesnd ntreaga suprafa cutaneo-mucoas, inclusiv pielea proas a capului, semn patognomonic pentru varicel. Leziunile constau din vezicule pruriginoase, care, iniial, trec printr-un stadiu scurt de macule, apoi, n cteva ore, se transform n papule, care, la rndul lor, n mai puin de 24 de ore, devin vezicule cu coninut clar. Dup 48 de ore, veziculele trec n stadiul de false pustule aseptice. Dup 2-4 zile, aceste pustule se transform n cruste care dispar n 2-3 sptmni. Erupia apare n pusee succesive, astfel nct, la un moment dat, pot fi surprinse leziuni n toate stadiile de evoluie. Vindecarea se produce fr a lsa cicatrice, cu excepia leziunilor suprainfectate bacterian, suprainfectare favorizat de leziunile de grataj datorit erupiei intens pruriginoase. Pe mucoasa oral, cu localizare de predilecie pe palat, dup Regezi sau pe mucoasa labial, jugal ( ) i pe limb, dup Koch, apar ulceraii multiple, superficiale, de form rotund sau ovalar, nconjurate de haloul rou, caracteristic. Ulceraiile sunt dureroase i sunt precedate de vezicule care dureaz foarte puin. Tabloul clinic descris se ntlnete n forma comun de varicel. n formele severe, afectrile cutanate sunt extensive i se asociaz cu afectri multiviscerale.Diagnosticul diferenial se face cu alte primoinfecii date de virusurile herpetice, care intereseaz i cavitatea bucal (infecia cu v. herpes simplex, tipul 1, boala mn-picior-gur).Tratament la pacienii care nu au alte probleme medicale, este suficient tratamentul de susinere. La pacienii imunodeprimai, la gravide, la nou-nscui i n fomele severe sau complicate de boal este obligatoriu tratamentul antiviral. n rile dezvoltate, tratamentul antiviral se recomand i la persoane imunocompetente, cum ar fi adolescenii i adulii, datorit riscului acestora de a face forme severe i complicate de boal. Pn n 2003, acyclovirul era singurul antiviral avizat n SUA i Europa pentru tratamentul varicelei. La pacienii imunodeprimai, acyclovirul trebuie administrat ct mai precoce, preferabil pe cale intravenoas, pentru a preveni diseminarea visceral. n cazurile rezistente la acyclovir, rezisten ntlnit aproape exclusiv la imunodeprimai, acyclovirul se nlocuiete cu foscarnet. (Aram, 2003). n general, la pacienii imunocompromii se contraindic administrarea de corticosteroizi. (Regezi).

1.3. Infecia cu virusul Epstein-Barr

Mononucleoza infecioas (febra glandular pozitiv Paul-Bunnel), afeciune mai frecvent la adolescent i la adultul tnr, este produs de virusul Epstein-Barr.Dup o perioad de incubaie foarte lung (30-50 de zile), pacientul prezint febr, disfagie, adenopatie. Ca semne orale, apar ulceraii, exudat amgdalian, edem faringian. n cazuri rare, edemul faringian poate duce la obstruarea cilor aeriene. (Scully, Welbury). La circa 2550 % dintre bolnavi, la unirea palatului dur cu cel moale, se ntlnesc congestie difuz i peteii sau macule roii rare, izolate. (Regezi). Dup unii autori, existena peteiilor la unirea palatului dur cu cel moale reprezint un semn aproape patognomonic pentru mononucleoza infecioas (Scully, Welbury), dar asemenea leziuni pot fi ntlnite i n alte boli virale, cum ar fi n cazul infectrii cu virusul HIV sau n cazul rubeolei, dar i n trombocitopatii.Administrarea de ampicilin sau de amoxicilin determin apariia unei erupii tegumentare, adesea morbiliform, care nu reprezint o reacie alergic la penicilin. De altfel, o erupie maculo-papuloas poate s apar la unii pacieni, chiar dac nu li se administreaz penicilin sintetic. (Scully, Welbury). 2. Infeciile cu Picornavirusuri

Virusurile Coxackie, care fac parte din familia Picornavirusurilor, produc, ntre altele, boala mn-picior-gur i herpangina.

2.1 . Boala mn-picior-gur

Boala mn-picior-gur, cunoscut i sub denumirea de stomatit veziculoas cu exantem (Scully i Welbury), apare cu caracter epidemic sau endemic i intereseaz, n special, copiii sub vrsta de 5 ani. Dup o perioad scurt de incubaie, cu o durat de pn la o sptmn, pacientul prezint simptomatologie blnd spre moderat, care const n febr redus, stare general uor alterat, adenopatie.Adesea, semnul principal al mbolnvirii este reprezentat de durerea produs de leziunile orale.Leziunile orale constau n vezicule multiple, care pot s apar oriunde pe mucoasa oral, dar a cror localizare de predilecie este la nivelul palatului, pe limb i pe mucoasa jugal. Veziculele se sparg repede, transformndu-se n ulceraii foarte mici, superficiale, dureroase, acoperite de un nveli galben de fibrin i care sunt nconjurate de un halou eritematos.Concomitent sau la scurt timp dup apariia leziunilor orale, apar i leziuni pe tegumente, dispuse n zonele mai proximale ale feselor, pe mini i pe picioare. La nivelul minilor i picioarelor, leziunile se localizeaz n special pe partea lor dorsal i lateral.(Scully i Welbury). Iniial, leziunile apar sub form de maculo-papule multiple, care evolueaz la stadiul de vezicule, care sunt nconjurate de un halou eritematos. Veziculele se pot ulcera i se acoper cu cruste. Vindecarea se produce spontan, n circa o sptmn.Diagnosticul diferenial se face cu gingivostomatita primar herpetic, eventual cu varicela. Boala mn-picior-gur se deosebete de aceste afeciuni prin simptomatologia blnd, prin caracterul distribuiei cutanate, prin apariia epidemic. (Regezi).Tratament durata scurt a bolii, caracterul ei autolimitant, lipsa unei terapii antivirale specifice pledeaz doar pentru un tratament simptomatic. Discomfortul oral poate fi redus prin utilizarea apelor de gur nespecifice. (Regezi).

2.2. Herpangina

Herpangina este o afeciune acut viral dat de alte tipuri de v. Coxackie dect cele care produc boala mn-picior-gur. Herpangina apare de obicei endemic, vara, toamna i este mai frecvent la copil dect la adult. Este o afeciune care se vindec spontan n 7-10 zile, chiar n mai puin de o sptmn, dup unii autori. (Mathewson).Simptomatologia este blnd spre moderat i const n stare general uor alterat, febr, disfagie, cefalee......Manifestrile orale sunt localizate n zona faringo-amigdalian. Pacientul prezint faringit eritematoas difuz i erupie veziculoas pe palatul moale, pe pilierii amigdalieni i pe amigdale. Prin spargere, veziculele se transform n ulceraii rotunde, superficiale, dureroase.n unele situaii, boala se manifest doar ca o infecie subclinic, fr leziuni faringiene.Diagnosticul diferenial se face cu:- alte primoinfecii virale care intereseaz i cavitatea bucal (gingivostomatita herpetic, boala mn-picior-gur, varicela) de care se deosebete prin localizarea caracteristic i durata scurt de evoluie;- faringita streptococic de care se deosebete prin caracterul difuz al faringitei, prezena veziculelor, simptomatologia blnd i apariia sezonier;- stomatita aftoas n care simptomatologia general este diferit. (Regezi).Tratamentul, n general, nu este necesar datorit simptomatologiei blnde, a duratei scurte de evoluie, cu complicaii reduse, precum i a caracterului autolimitant al bolii. (Regezi). Cnd situaia clinic o impune, se recomand cltiri cu o soluie format din pri egale de antihistaminice i caolin-pectat. (Mathewson).

3. Infeciile cu Paramixovirusuri

3.1.Rujeola Rujeola este o febr eruptiv determinat de virusul rujeolei. Epidemiile de rujeol apar iarna i primavara.Perioada de incubaie este de 7-14 zile. Simptomatologia const n: catar precoce, strnut, rinoree, tuse, fotofobie, febr, stare de indispoziie.Erupia tegumentar este precedat de apariia pe mucoasa jugal, n dreptul molarilor temporari sau al premolarilor, a unor pete albe, proeminente, de dimensiunea unei gmlii de ac, dispuse pe un fond eritematos, realiznd un aspect de sare grunjoas aruncat pe mucoas. Aceast erupie pe mucoasa oral (enantem) este cunoscut sub denumirea de semn Kplik.Din a 4-a zi apare erupia tegumentar maculo-papuloas, de culoare roie, confluent neregulat. Erupia ncepe n jurul urechilor, pe fa i pe gt i se extinde n jos pe corp. Dup o perioad de 1-2 zile, leziunile se decoloreaz i starea general a pacientului se mbuntete.ntre complicaiile rujeolei se citeaz bronhopneumonia i otita medie.Tratamentul const n izolarea pacientului la domiciliu timp de dou sptmni i repaus la pat, regim alimentar corespunztor i ingestie de lichide, tratament simptomatic cu administrare de analgezice. Pentru prevenirea rujeolei se face vaccin.Rujeola trebuie deosebit de rubeol. Spre deosebire de rujeol, care este produs de un paramixovirus, rubeola, cunoscut sub denumirea de german measles (pojarul german) este determinat de un virus din familia togavirusuri. Simptomatologia i evoluia rubeolei sunt mult mai uoare dect cele ntlnite n rujeol. Erupia tegumentar, care are nuane mai deschise, dureaz mai puin (aproximativ 36 de ore), iar semnul Koplik lipsete. n schimb, rubeola contactat de femeia gravid poate determina malformaii ale ftului, gravitatea acestora fiind n funcie de vrsta sarcinii la momentul contactrii bolii.

3.2. Parotidita epidemic (oreionul)Oreionul este produs de virusul urlian. Se ntlnete mai frecvent la copiii sub vrsta de 14 ani. Epidemiile de oreion izbucnesc iarna i primavara. Perioada de incubaie este de 14-18 zile.Simptomatologia const n febr, stare general uor alterat, cefalee, dureri n gt, exacerbate de sugerea unei substane foarte acre, de exemplu suc de lmie, dureri n timpul masticaiei i la deglutiie. Se produce o mrire de volum a glandei parotide, initial unilateral, dar se poate extinde i la cealalt gland. Tumefactia este situata retroauricular si in jos spre gat, astfel ca se percepe greu mandibula la palpare. Urechea este deplasata in sus si in afara.- senzatia de gura uscata, papila canalului Stenon poate fi congestionata (roie) i mrit de volum, iar canalul Stenon poate fi blocat partial prin tumefactia glandei- boala dureaza 5-7 zile, este autolimitanta- complicatii: - pancreatita- orhita, ce poate duce la sterilitate- tratament: izolare 14 zile, repaus la pat, dieta moale, analgezice.

4. INFECIILE BACTERIENE

La copii, ntre afecuinile bacteriene cu simptomatologie n cavitatea bucal, se citeaz: scarlatina, sifilisul, actinomicoza, tuberculoza. n cele ce urmeaz se va descrie doar scarlatina.ScarlatinaEste produs prin infectarea cu Streptococ beta-hemolitic care secret o toxin eritrogen. Boala este predomonanat n lunile de iarn. Are un debut brusc. Ca semne generale se citeaz: cefalee, febra, voma, stare moderat de ru general. Pacientul prezint amigdalit, faringit sever. De asemenea, apar modificri la nivelul mucoasei orale care poate fi congestionat. Limba sufer modificri caracteristice sub forma unui ciclu lingual: limba la inceput este saburala, apoi se descuameaza de la varf si margini catre baza pana in a 5-a zi, cand tot epiteliul superficial se deprinde, ramanand proeminente papilele linguale pe un fond rosu- intens (limba zmeurie).Erupia tegumentara este de culoare stacojie stralucitoare, spre violet.Complicatii: - reumatism articular acut- glomerulonefrita- endocarditaTratament: pacientul necesit internare si administrare de antibiotice (Penicilina).

5. INFECIILE FUNGICE

Candidoza oralaCandidoza este inclusa in categoria leziunilor albe (in grupa leziunilor alb-galbene neepiteliale).Factorul determinant este Candida albicans, o ciuperca saprofita. Aceasta devine patogena cand mecanismele de aparare ale gazdei sunt perturbate.Factori predispozanti:1. imaturitatea imunologica a nou-nascutului2. tulburari endocrine: diabet zaharat, hipoparatiroidism, sarcina, terapii sistemice cu steroizi3. malignitatea avansata4. malabsorbtia, malnutritia5. terapia cu antibiotice pe cale generala (un antibiotic cu spectru larg sau mai multe antibiotice cu spectru redus)6. chimioterapia7. SIDAForme clinice:A. Candidoza acuta pseudomembranoasa (muguet, margaritarel)Este forma obisnuita la sugar si copilul mic, precum si la persoanele cu imunitate scazuta. La acetia apar pete sau pseudomembrane moi, cremoase, mici, albe, laptoase, confluente, care acopera obrajii, palatul moale, limba si mucoasa labiala. Pseudomembranele se pot indeparta, lasand o suprafata eritematoasa, erodata, care sangereaza usor. Simptomatologia este de obicei uoar, durerea fiind de cele mai multe ori absent. Copilul poate prezenta dificulti de hrnire i iritabilitate.B. Candidoza acuta atrofica este legata de terapia cu antibiotice mucoasa este rosie, edematiata, dureroasa. Uneori la periferia acestor leziuni se pot decela zone mici de muguet.Tratament:1. a) Nistatin solutie a 100.000 UI/ml, dupa mese. Se administreaza 1ml de solutie de 4 ori/zi, pe care copilul o tine in gura si apoi o scuipa. Tratamentul se continua 3 zile dupa disparitia petelorb) Nistatin unguent pentru leziunile periorale- 100.000 IU/gram. Se fac aplicatii de 2-4 ori/zi. Se continua timp de o saptamana dup ace leziunile s-au vindecat.2. Amfotericina B3. Ketoconazol / Clotrimazol

6. BOLILE NEINFECIOASE

6.1. Leziunile aftoase (ulceraiile aftoase) reprezint tipul cel mai frecvent de ulceraii orale ntlnite la copii; pot recidiva dup o perioad variabil de timp; grupa de vrst cea mai afectat: 10-19 ani (spre deosebire de cele virale); la fete se produc de 2 ori mai frecvent dect la biei; cauza nu este bine precizat; se incrimineaz o serie de factori: imunologici: rolul neutrofilelor; microbiologici, datorit unor similitudini ntre leziunile orale de aici i cele de la Herpes simplex; de nutriie: deficiene ale vitaminei B12, acid folic, fier (s-a constatat c prin administrarea lor leziunile se reduc); modificri hormonale; stress, traum; alergii alimentare: ciocolat, gluten, nuci, alune; forme clinice: exist 3 forme importante:a) aftele minore;b) aftele majore;c) aftele herpetiforme.Diferenele clinice se datoreaz gradului de severitate a bolii, dar toate cele 3 forme au comune urmtoarele caracteristici: etiologie comun; leziunile sunt ulceraii dureroase, recurente; exist semne prodromale; ulceraiile nu sunt precedate de vezicule; apar n zone predilecie; numai n anumite condiii apar pe mucoasa gingival fix i pe palatul dur (cnd trebuie fcut diagnosticul diferenial cu gingivostomatita herpetic, forma secundar).

a) Aftele minore ulceraiile au form rotund sau oval. Forma oval se ntlnete cnd leziunea este localizat la nivelul anurilor; sunt leziuni superficiale; leziunea se prezint ca o depresiune cu baza crateriform, cu margini mai indurate, de culoare roie; ulceraia prezint o zon central acoperit de un depozit galben-gri i este nconjurat de un halou eritematos; esuturile din jur au aspect sntos; dimensiunea: 2 - 4 mm (rar peste 1 cm); apar de la 1 la 4 leziuni odat, sunt foarte dureroase; frecvent se vindec fr cicatrice n 7-14 zile; leziunile prezint semne prodromale cu 1-2 zile nainte de apariie: senzaie de arsur pe mucoas, indurarea locului unde apare leziunea; localizare: mucoasa labial; mucoasa vestibular; limb; mai rar pe palat i foarte rar pe gingie; poate recidiva la intervale largi: la unii pacieni apar ciclic, regulat, cu un interval precis, la alii neregulat.

b) Aftele majore sunt mai mari dect aftele minore, depind frecvent 1 cm n diametru; au aceleai caracteristici ale leziunilor; localizare: oriunde la nivelul mucoasei bucale: de predilecie: buze, palat moale, pilieri amigdalieni; ocazional: orofaringe; vindecarea se face ntr-o perioad mai lung de timp - 6 sptmni; pot lsa cicatrici care pot duce la deformri tisulare.

c) Aftele herpetiforme clinic seamn cu leziunile herpetice ; leziunile sunt mici, de 1 mm sau mai puin n diametru; sunt att de mici nct pot trece neobservate; au culoare galben; sunt foarte numeroase (uneori pot aprea pn la 100 de ulceraii); sunt foarte dureroase (exist o disproporie ntre caracterul durerii i mrimea leziunii); leziunile pot conflua, rezultnd o ulceraie mare, cu margini anfractuoase, neregulate (spre deosebire de primele 2 forme); localizarea: n partea anterioar a gurii: caracteristic: pe feele laterale I faa ventral ale limbii, planeul bucal; frecvent: n mucoasa mobil; rar: palatul dur, mucoasa gingival; vindecarea este dificil, se produce n 1-2 pn la cteva sptmni, n funcie de numrul leziunilor; ocazional pot ramne cicatrici (mai ales cnd ulceraiile au fuzionat);

Diagnosticul diferential se face cu:a) Ulceraii accidentale sau autoinduse, produse n urma diferitelor traumatisme ale mucoasei bucale;b) Ulceraii multiple orale care apar n boli virale: stomatita herpetic primar; herpangina; boala mn-picior-gur.n aceste boli virale ulceraia este precedat de vezicul. Localizarea i dimensiunea leziunilor pot constitui elemente de diagnostic diferenial. De asemenea, prezena leziunilor periorale (n stomatita herpetic) sau a leziunilor pe tegumente (n boala mn-picior-gur), precum i starea general alterat, ca n stomatita herpetic.c) Ulceraii din diferite tulburri gastro-intestinale: boala celiac (Crohn);d) Deficite de fier, acid folic sau vitamina B12;e) Discrazii sanguine;f) Afeciuni dermatologice.

Tratamentul aftelor recidivante la copil urmrete combaterea simptomatologiei (tratament simptomatic) i combaterea infeciei secundare. Se pot folosi:1. Paste protectoare i analgezice:a. Past gelatinoas de carboximetilceluloz (de exemplu produsul ORABASE al firmei SQUIBB);b. Geluri anestezice topice care conin lidocain sau salicilat (antiinflamator nesteroidian).Pasta se aplic peste ulceraie, naintea orei de mas, cu ajutorul unui aplicator sau cu degetul curat. n prealabil, mucoasa gingival sau oral trebuie uscat. La copilul mic, aplicarea este greu de realizat.O atenie deosebit trebuie acordat utilizrii gelurilor pe baz de salicilat. Ele nu trebuie aplicate n cantiti excesive!2. Ape de gur i spray-uri analgeziceConin clorhidrat de benzydamin (de exemplu preparatul DIFFLAM al firmei RIKER).Apele de gur, sub form de cltiri naintea orelor de mas, sunt utile pentru copilul mai mare cu afte recurente. Pentru copilul mai mic se recomand folosirea sub form de spray. Spray-ul poate fi folosit i la pacienii cu ulceraii oro-faringiene.3. Apele de gur antiseptice cu gluconat de clorhexidin (0,2%)Se folosesc pentru a combate infecia secundar bacterian i pentru controlul plcii bacteriene n condiiile n care periajul dentar nu poate fi efectuat datorit durerilor generate de ulceraiile aftoase. La copilul mai mare de 7-8 ani se utilizeaz sub form de cltiri. La copilul cu o vrst mai mic de 7-8 ani, datorit greutii efecturii cltirilor, prinii aplic antisepticul peste leziuni cu ajutorul aplicatoarelor, dar se consider c metoda nu este satisfctoare.PARKIN recomand utilizarea gelului de gluconat de clorhexidin n concentraie de 1% sub form de periaj dentar, de dou ori pe zi. Sub form de soluie (concentraie 2%), recomand cltiri de 4 ori pe zi. Utilizarea clorhexidinei mbuntete igiena oral, reduce indicele de plac i favorizeaz vindecarea n infeciile orale n situaiile n care periajul dentar este imposibil.Utilizarea ndelungat a clorhexidinei poate duce la apariia unei coloraii dentare extrinseci care dispare prin efectuarea unui periaj profesional, bine-neles dup vindecarea leziunilor de pe mucoas.4. Cltiri cu soluii de tetraciclinSunt utile n ulceraiile herpetiforme, la copiii mai mari de 7-8 ani. Sunt contraindicate la copiii mai mici de aceast vrst deoarece pot genera coloraii intrinseci prin ncorporarea tetraciclinei n dentina dinilor n formare.5. Aplicaii locale de corticosteroiziSe folosesc pentru a calma simptomatologia i pentru a reduce durata aftelor minore. Pentru ca efectul s fie optim, aplicaiile trebuie fcute n faza prodromal. Se recomand:- Triamcinolon acetonid (0,1%) sub form de unguent (ADCORTYL n ORABASE, firma SQUIBB) aplicat pe leziune n cantitate foarte mic de 2-4 ori pe zi.- Discuri de hidrocortizon succinat de sodiu (2,5mg) (preparatul CORLAN al firmei GLAXO) discurile se dizolv lent n gur, n vecintatea leziunii, de 4 ori pe zi. Discurile nu se recomand la copilul mai mic de 7-8 ani.Ulceraiile herpetiforme nu rspund la aplicaiile topice de corticosteroizi.Majoritatea autorilor arat c la copiii mai mari cu afte minore, evoluia este favorabil n cazul folosirii cltirilor orale cu clorhexidin 0,2%, suplimentate naintea orelor de mas cu o ap de gur analgezic (DIFFLAM) n situaiile clinice care impun calmarea durerii. Numai rareori este util pasta cu triamcinolon. La copiii mai mici, prinii pot aplica paste protectoare, cu sau fr triamcinolon sau gel de lidocain.n cazul aftelor severe, mai rare din fericire, este foarte important tratamentul de susinere. n aceste cazuri se recomand: repaos la pat; administrarea de lichide pentru meninerea balanei hidrice; analgezice sub form de elixir de paracetamol fr zahr; sedative pediatrice (promethasin), folosite pe perioade scurte, dac somnul este perturbat.n situaiile n care se impune tratament pe cale general cu steroizi sau alte forme de imunosupresoare, se indic spitalizarea pentru o scurt perioad de timp.n cazul ulceraiilor orale, ele nu trebuie neglijate, fiecare copil trebuind s fie investigat n ntregime.

6.2. Limba geograficLimba geografic, numit i eritem migrator sau glosit benign migratorie, este o afeciune a crei etiologie este necunoscut. S-a presupus c un rol n declanarea modificrilor mucoasei linguale l-ar putea avea stress-ul emoional, infeciile fungice i bacteriene. De asemenea s-a constatat c afeciunea are un caracter familial (o component genetic).Ca frecven, limba geografic se ntlnete la 1-1,5-2% din populaie, mai afectate fiind persoanele de sex feminin.Boala se caracterizeaz prin apariia i dispariia unor zone roii cu tipar circinat neregulat, cu sediu variabil. La marginea zonei de culoare roie se poate ntlni o linie subire alb sau galben de demarcare. Zona de culoare roie apare datorit descuamrii papilelor filiforme, iar linia alb de demarcaie, datorit papilelor filiforme albe, hipertrofice, cheratinizate din vecintate.Boala evolueaz n general asimptomatic. Unii pacieni pot prezenta o uoar senzaie de arsur i glosodinie.Tratamentul nu este necesar, datorit tendinei de autolimitare i evoluiei, de cele mai multe ori, asimptomatice. De obicei, n cazul familiilor n care se ntlnete aceast afeciune, ea este cunoscut i nu nelinitete pe nimeni. n celelalte cazuri trebuie explicat c este o afeciune benign, fr semnificaie important.Dac afeciunea este nsoit de semne subiective, tratamentul aplicat este empiric i simptomatic. REGEZI consider c pot fi utile aplicaii locale de steroizi la care se asociaz i un antifungic.

6.3. Leziunile traumatice ale mucoasei oraleLeziunile traumatice ale mucoasei orale se prezint sub forma unor ulceraii traumatice sau sub forma unor eroziuni. De obicei, ulceraiile au forme variabile, sunt unice, cu margini neregulate, au o suprafa pseudomembranoas roie sau galben i sunt dureroase.Ulceraiile pot fi superficiale sau profunde. Ele se pot ntlni pe feele laterale ale limbii, pe mucoasa jugal, pe buze, pe mucoasa palatinal.Cauzele sunt reprezentate de injurii de natur mecanic (traumatic), chimic, termic, electric.a) Leziunile de natur mecanic (traumatice) sunt generate de: - cderi sau alte accidente care produc deteriorri ntinse ale esuturilor moi i dure;- mucarea mucoasei orale jugale sau labiale, dup insensibilizarea prin anestezie local; ca urmare apar ulceraii cu contur neregulat;- mucarea prilor moi la copiii cu handicap motor- prezena incisivilor temporari inferiori ca dini natali sau neonatali duce la lezarea frenului lingual i a feei ventrale a vrfului limbii cu apariia de ulceraii n aceste zone (boala Riga-Fede);- periaj dentar intempestiv;- tulburri emoionale care duc la apariia unor leziuni gingivale autoprovocate (n special n timpul orelor la coal, cu unghia sau cu creionul, copilul i traumatizeaz gingia ntr-o anumit zon);- automutilri n cazul unor afeciuni generale (de exemplu sindromul Lesch-Nyham, boala Hallervorden-Spatz).Sindromul Lesch-Nyham este o boal metabolic rar, cu transmitere recesiv legat de sex. n aceast afeciune este perturbat metabolismul purinei. Pacientul prezint simptome generate de hiperuricemie (gut), retard mental, anemie megaloblastic, automutilare. Atutomutilarea este unul din semnele importante ale sindromului i const, n esen, n mucarea unei pri a corpului sau n lovirea capului. ntr-un studiu efectuat pe 14 pacieni cu vrste cuprinse ntre 5 i 28 de ani s-a artat c cele mai obinuite injurii sunt mucarea degetelor, a buzei inferioare, a limbii i a obrajilor. 93% dintre pacieni prezentau o deteriorare permanent a buzei inferioare (Manire i col., 1999).Boala Hallervorden-Spatz este o afeciune neurodegenerativ progresiv rar, concretizat prin depozite de fier anormal de mari la nivelul creierului. Boala are o transmitere autozomal recesiv. Tabloul clinic este variabil i include: distonie progresiv; rigiditate; coreoatetoz; deteriorare mental; spasticitate, convulsii; deteriorarea retinei i/sau atrofie optic; disartrie; automutilare cu apariia unor ulceraii persistente la nivelul prilor moi ale cavitii orale (buz inferioar, limb).n cazul sindromului Lesch-Nyham, pentru prevenirea automutilrii se aplic metode care nu sunt foarte eficiente: administrarea pe cale general a benzodiazepinei; aplicarea de protectori orali, metod eficient cu caracter temporar, dar nesatisfctoare pe termen lung; n unele situaii, singura metod de tratament eficient este reprezentat de extracia dentar.n boala Hallervorden-Spatz se recomand confecionarea unor gutiere din polivinil moale pe toat arcada, care sunt purtate n perioadele de spasm intens oro-facial.b) Injuriile de natur chimic apar n diferite situaii: aplicaii locale de substane chimice (aspirin, ageni caustici). Este cunoscut obiceiul de a ine o tablet de aspirin pe mucoasa oral lng o zon dureroas (dinte cu pulpit, pericoronarita molarului de minte, etc.); accidente n cabinetul stomatologic prin utilizarea incorect a soluiei sau gelului de H3PO4; folosirea exagerat a apelor de gur care conin alcool;Ca urmare a acesto injurii chimice apar leziuni cu caractere clinice diferite, n funcie de timpul de contact cu mucoasa oral i de concentraia substanei respective: eritem uor localizat apare dup o expunere de scurt durat la ageni capabili s produc necroz tisular; necroz de coagulare superficial, urmat de o ulceraie alb n cazul creterii concentraiei substanei i a timpului de contact. Sub membrana care acoper ulceraia, suprafaa mucoasei este friabil, dureroas i sngereaz uor la atingere.c) n urma injuriilor termice apar aa-numitele arsuri termice ntlnite n mod obinuit pe mucoasa palatului dur (prin ingestie de alimente mai consistente, gen sticks), pe limb sau pe palatul moale (prin ingestia de lichide fierbini). Leziunile sunt n general eritematoase. Ele trebuie deosebite de leziunile de necroz produse prin arsuri chimice, care sunt leziuni albe.d) Leziunile prin mucarea unor cabluri electrice ntlnite la copiii precolari seamn cu cele produse prin injurii termice, producnd acelai rspuns tisular.Arsurile electrice se caracterizeaz prin existena unei zone declive, alb-cenuii, coagulate, cu margini eritematoase. Spre deosebire de arsurile termice, n arsurile electrice distrucia este mai profund dect este evident clinic; n jurul marginilor de esut necrotic inflamaia este minim. Leziunea este nedureroas i este nsoit de efecte sistemice minime. Se produce o pierdere minim de plasm i de electrolii, iar epitelizarea se produce mai lent.Tratamentul leziunilor traumatice ale mucoasei orale const, n general, n tratament simptomatic i n ndeprtarea cauzei, atunci cnd ea este cunoscut.n cazul leziunilor traumatice autoinduse pe un fond de tulburri emoionale, rolul psihologului sau medicului psihiatru este important. Decondiionarea factorului psihic va duce n final la asigurarea condiiilor necesare pentru vindecarea leziunii mucozale. n absena acestei decondiionri, orice tratament local va recidiva.n leziunile mucoasei induse de insulte chimice sau termice, tratamentul simptomatic local se va aplica cu sau fr administrare de analgezice pe cale general. Pentru reducerea simptomatologiei se administreaz acetat de hidrocortizon cu sau fr benzocain i soluii diluate de anestezice topice (de exemplu clorhidrat de dyclonin 1% - DYCLONE).n arsurile electrice trebuie luate msuri pentru pstrarea normal a deschiderii gurii cu evitarea formrii cicatricilor mutilante la acest nivel.c6.4. Granulomul piogenGranulomul piogen apare ca urmare a unei reacii tisulare exagerate fa de iritani de natur nespecific de obicei. El poate fi ntlnit pe gingie, buze, limb. Mai frecvent se localizeaz pe gingie la maxilar, n regiunea anterioar, pe faa vestibular, cu punct de plecare papila interdentar. Este o leziune moale de tip vascular, pediculat sau sesil, cu suprafaa verucoas sau ulcerat. Simptomul cel mai obinuit este sngerarea.Din punct de vedere histologic, leziunea este alctuit din esut de granulaie foarte vascularizat, cu infiltrat inflamator celular intens.n absena tratamentului, leziunile capt un aspect mai fibros asemntor epulisului fibros.Tratamentul const n excizie chirurgical. n cazul exciziei incomplete sau persistenei factorilor locali predispozani se produce recidiva.

6.5. Chisturile gingivale ale nou-nscutuluiChisturile gingivale ale nou-nscutului nu sunt afeciuni dobndite. Ele sunt chisturi de dezvoltare i nu au semnificaie patologic. Cu toate acestea, ele trebuie cunoscute, deoarece muli prini se adreseaz ngrijorai stomatologului pedodont.Aceste chisturi au frecvena cea mai mare n perioada neonatal apoi involueaz spontan; fie se rup, fie se exfoliaz.n funcie de localizare, se descriu nodulii BOHN i perlele lui EPSTEIN. Prin noduli BOHN se definesc chisturile gingivale localizate de-a lungul crestei gingivale, iar prin perlele lui EPSTEIN, chisturile localizate pe linia median a palatului.Nodulii BOHN provin din resturile lamei dentare primare (lama dentar din care se formeaz mugurii dinilor temporari). Dezintegrarea acestei lame dentare este evident spre sfritul sptmnii a dousprezecea de via intrauterin. Chisturile gingivale sunt numeroase la fetus i la nou-nscut. La nou-nscut se prezint sub forma unor noduli albicioi cu baza lit, cu diametrul de aproximativ 2 mm. Pe cresta alveolar se pot ntlni unul sau mai muli noduli.Perlele lui EPSTEIN rezult din resturile epiteliale prinse pe linia median n procesul de fuziune a palatului. Ele se ntlnesc de-a lungul rafeului median, spre jonciunea palatului dur cu palatul moale.

3