GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

I. IDENTITAS PASIENNama: NMRJenis Kelamin: PerempuanAlamat: GianyarUmur: 63 tahunAgama: HinduPekerjaan: Tidak bekerjaStatus Pernikahan: menikahCara Datang: Diantar orang anak ( 11 Juni 2013)

AutoanamnesaKeluhan Utama: Kontrol Obat habisDiantar oleh anaknya. Diwawancara didampingi oleh anaknya dalam posisi duduk dan berhadap-hadapan dengan pemeriksa.Dapat menyebutkan siapa nama, dan umurnya dengan benar, menyatakan saat ini sedang berada di rumah sakit. dapat melakukan perhitungan pengurangan 10 dikurangi 7Dapat membandingkan antara bola tenis dan jeruk.Dapat mengulang 3 nama benda yang sebelumnya diucapkan pemeriksa.

AutoanamnesaPasien mengatakan perasaannya biasa saja. Pernah berobat ke Poliklinik Psikiatri RSUD Sanjiwani Gianyar, pasien teratur minum obat.Mengatakan sangat senang pergi ke pura. Pasien biasanya bermain cucunya disekitar tempat tinggalnya. Sering mengalami keluhan pusing terutamanya selepas bangun tidurianya tidak mengganggu aktivitas sehariannya iaitu melakukan aktivitas social di pura . Riwayat penyakit sistemik tidak ada. Riwayat penggunaan NAPZA, kebiasaan merokok, dan minum kopi, serta alkohol disangkalHeteroanamnesa (Anak pasien)Keluhan Utama: Kontrol Obat habisDikatakan masih banyak bicara sama sesiapa aja yang ditemukan. Bicaranya benar tetapi berlebihan. Ide bicaranya dikatakan bagus tetapi tidak terkait pada waktu tertentu. Sering berbicara dengan cucu-cucunya yang masih kecil dan seing bercerita cerita yang mengisi nilai nilai yang bagus.Sering terbangun di tengah malam kira-kira jam 2 pagi dan langsung melakukan aktivitas seperti menjahit jahitan sampai pagi. Pada siang hari melakukan kegiatan social ke pura sampai sore. Pasien menjadi cepat lelah terutamanya waktu siangan sehingga merasa pusing berputar.Heteroanamnesa (Anak pasien)Masih dapat melakukan aktivitas sehariannya dengan biasa. Nafsu makan dan minum baik Pernah diperiksakan ke poliklinik psikiatri RSUD Sanjiwani sebelumnya sejak tahun 2007 dan minum obat secara teratur..Sebelum pasien jatuh sakit pada tahun 2007 pasien merupakan orang yang pendiam dan jarang bergaul di luar rumah. Jarang cerita oleh anaknya maupun suaminya. Riwayat merokok, minum alkohol, dan penggunaan NAPZA disangkal. Riwayat penyakit sistemik disangkal. Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama dengan pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: BaikTekanan darah: 130/90 mmHgNadi: 88 x/menitRespirasi: 21 x/menitSuhu: 36,40C

Status GeneralKepala: normocephaliMata: anemia -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokorLeher: pembesaran kelenjar getah bening (-)Thoraks : simetrisCor: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)Pulmo : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: bising usus (+) normal, distensi (-), hepar/lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas, edema (-) keempat ekstremitasStatus InternaIV. PEMERIKSAAN FISIKStatus PsikiatriKesan Umum: Penampilan wajar, roman muka sesuai umur, kontak verbal dan visual cukupKesadaran: JernihSensorium dan kognisiOrientasi: baik terhadap waktu, tempat, orangDaya ingat: baikKonsentrasi dan perhatian: baikBerpikir abstrak: baikWicara: jelas dan dapat dimengertiIntelegensia: kesan normalMood/Afek: Inadekuat/Appropriate

IV. PEMERIKSAAN FISIKProses PikirBentuk Pikir: Logis realis Arus Pikir: LogoreaIsi Pikir: Waham tidak adaPencerapanHalusinasi: visual dan auditorik tidak ada, Ilusi: tidak adaDorongan Instingtual: Insomnia (+), hipobulia (-), raptus (-)Psikomotor: tenang saat pemeriksaan. Tilikan: 6

DIAGNOSIS BANDINGGangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (F31.0)Gangguan afektif bipolar, mania tanpa gejala psikotik (F30.1)Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi (F31.7)

DIAGNOSIS KERJAFollow up Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik (F31.0)

DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I : Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang (F31.3)Axis II: Ciri kepribadian terbukaAxis III: Tidak ada Axis IV: Masalah dengan primary support groupAxis V: 70-61 saat datang ke poli

PENATALAKSANAANHaloperidol 2 x 1.5mgTrihexyphenydyl 2 x 1mg

PROGNOSISDiagnosis: Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang(Baik)Onset umur: Dewasa(Baik)Faktor genetik: Tidak Ada(Baik)Ciri Kepribadian: Terbuka(Buruk)Pendidikan: Tidak(Baik)Status Pernikahan: Menikah(Baik)Dukungan Keluarga: Ada(Baik)Faktor pencetus: Ada (masalah primary support group)(Baik)Lingkungan Sos/Eko: Cukup(Baik)

PROGNOSISPenyakit organik: Tidak ada(Baik)Perjalanan Penyakit: Akut(Baik)Cepat terapi: Cepat(Baik)Tepat Terapi: Tepat(Baik)Respon Terapi: Baik(Baik)Kepatuhan Terapi: Patuh(Baik)Insight/Tilikan: 6(Baik)Prognosis: Dubius Ad Bonam