Agência Nacional de Vigilância Sanitária Prescrição racional: a intercambialidade de medicamentos 17/05/2006 Davi Rumel Sergio Nishioka

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Prescrição racional: Prescrição racional: a intercambialidade de medicamentosa intercambialidade de medicamentos

17/05/200617/05/2006Davi RumelDavi RumelSergio NishiokaSergio NishiokaAdélia MarçalAdélia Marçal


Objetivos da apresentação:Objetivos da apresentação:

• revisão de conceitosrevisão de conceitos

• intercambialidade entre medicamentos de mesma intercambialidade entre medicamentos de mesma classe terapêuticaclasse terapêutica

• intercambialidade entre medicamentos com mesmo intercambialidade entre medicamentos com mesmo princípio ativo, concentração e forma farmacêuticaprincípio ativo, concentração e forma farmacêutica

• Intercambialidade do ponto de vista do consumidorIntercambialidade do ponto de vista do consumidor


Categorias de medicamentosCategorias de medicamentos• Me-first:Me-first: novos (sintéticos ou biológicos) com mecanismo novos (sintéticos ou biológicos) com mecanismo de ação e/ou indicação terapêutica ainda não contemplados de ação e/ou indicação terapêutica ainda não contemplados por outros princípios.por outros princípios.

• Me-too: novos, com princípio ativo inédito, cuja indicação Me-too: novos, com princípio ativo inédito, cuja indicação terapêutica já seja atendida.terapêutica já seja atendida.


Categorias de medicamentosCategorias de medicamentos• Genéricos: cópias de medicamentos novos que já perderam Genéricos: cópias de medicamentos novos que já perderam a patente (medicamento de referência), que tomam a patente (medicamento de referência), que tomam “emprestado”, do produto original, os resultados dos ensaios “emprestado”, do produto original, os resultados dos ensaios clínicos de eficácia e segurança, por meio da comprovação da clínicos de eficácia e segurança, por meio da comprovação da equivalência farmacêutica (equivalência farmacêutica (in vitroin vitro) e da bioequivalência () e da bioequivalência (in in vivovivo). ).

• Similares: cópias que já existiam antes da Lei dos Similares: cópias que já existiam antes da Lei dos Genéricos (1999) e que, a partir de maio de 2003, devem se Genéricos (1999) e que, a partir de maio de 2003, devem se transformar em genéricos com marca, através da transformar em genéricos com marca, através da apresentação dos mesmos testes no momento de renovação apresentação dos mesmos testes no momento de renovação do registro.do registro.


Categorias de medicamentosCategorias de medicamentos

• Biossimilares: Biossimilares: cópias de medicamentos biológicos, com cópias de medicamentos biológicos, com mesma molécula e mesma indicação terapêutica, que mesma molécula e mesma indicação terapêutica, que comprovaram mesma eficácia e segurança, por meio de comprovaram mesma eficácia e segurança, por meio de estudo clínico.estudo clínico.


Equivalência TerapêuticaEquivalência Terapêutica• Pode ser alcançada através de uma das seguintes formas: Pode ser alcançada através de uma das seguintes formas:

•1) um ensaio clinico que comprove a eficácia e a segurança entre 1) um ensaio clinico que comprove a eficácia e a segurança entre droga teste e droga referência; droga teste e droga referência;

•2) um ensaio clínico que comprove a mesma mensuração de uma 2) um ensaio clínico que comprove a mesma mensuração de uma propriedade farmacodinâmica das drogas; propriedade farmacodinâmica das drogas;

•3) um ensaio clínico comprovando a bioequivalência, denominado 3) um ensaio clínico comprovando a bioequivalência, denominado de teste de biodisponibilidade relativa, no qual são comparadas as de teste de biodisponibilidade relativa, no qual são comparadas as curvas farmacocinéticas da droga teste e droga de referência; curvas farmacocinéticas da droga teste e droga de referência;

•4) de testes 4) de testes in vitroin vitro de comprovação de equivalência farmacêutica de comprovação de equivalência farmacêutica que demonstrem mesmas especificações farmacotécnicas dos que demonstrem mesmas especificações farmacotécnicas dos produtos teste e referência.produtos teste e referência.


Equivalência TerapêuticaEquivalência Terapêutica

• Comprovação de equivalência terapêutica no Brasil: Comprovação de equivalência terapêutica no Brasil:

•1) todos os produtos de uso oral e de venda sob prescrição 1) todos os produtos de uso oral e de venda sob prescrição médica provem bioequivalência nos testes de médica provem bioequivalência nos testes de biodisponibilidade relativa; biodisponibilidade relativa;

•2) todos os produtos de uso oral e de venda sem prescrição 2) todos os produtos de uso oral e de venda sem prescrição médica provem equivalência farmacêutica; médica provem equivalência farmacêutica;

•3) todos os produtos que não são de uso oral provem 3) todos os produtos que não são de uso oral provem equivalência farmacêutica.equivalência farmacêutica. Os não aprovados nos testes Os não aprovados nos testes podem apresentar ensaios clínicos objetivando demonstrar a podem apresentar ensaios clínicos objetivando demonstrar a não inferioridade.não inferioridade.


IntercambialidadeIntercambialidade

• Para o farmacêutico: substituição de um medicamento Para o farmacêutico: substituição de um medicamento receitado pelo prescritor por outro, desde que comprovada a receitado pelo prescritor por outro, desde que comprovada a equivalência terapêutica.equivalência terapêutica.

• Para o prescritor: processo final de decisão de um Para o prescritor: processo final de decisão de um prescritor para escolher um medicamento entre dois ou mais prescritor para escolher um medicamento entre dois ou mais medicamentos para mesmos fins terapêuticos ou profiláticos.medicamentos para mesmos fins terapêuticos ou profiláticos.


Prescrição racional de Prescrição racional de medicamentosmedicamentos

• Método de seleção de medicamentos que leva à Método de seleção de medicamentos que leva à identificação de um conjunto de medicamentos necessários a identificação de um conjunto de medicamentos necessários a determinada prática clínica e que tenha como objetivo a determinada prática clínica e que tenha como objetivo a manutenção dos prescritores fiel a esta lista.manutenção dos prescritores fiel a esta lista.



Deve levar em consideração não somente a eficácia (resultado Deve levar em consideração não somente a eficácia (resultado em condições controladas), mas a efetividade (resultado em em condições controladas), mas a efetividade (resultado em condições reais):condições reais):

• adesão a tratamento; adesão a tratamento;

• diferença nos efeitos colaterais; diferença nos efeitos colaterais;

• conveniência de via de administração e intervalo entre doses conveniência de via de administração e intervalo entre doses para o paciente; para o paciente;

• custo e custo e

• experiência de emprego.experiência de emprego.



Pode ser obtida por: Pode ser obtida por:

1)1) treinamento de prescritores pelo método preconizado pela treinamento de prescritores pelo método preconizado pela OMS: Guia para a Boa Prescrição Médica, Artmed, Porto OMS: Guia para a Boa Prescrição Médica, Artmed, Porto Alegre, 1988; Alegre, 1988;

2)2) acompanhamento dasacompanhamento das Guias de Práticas Clínicas e Normas Guias de Práticas Clínicas e Normas Terapêuticas de várias instituições de renome e hoje acessíveis Terapêuticas de várias instituições de renome e hoje acessíveis pela pela internetinternet; ;

3)3) 3) conhecimento da Lista de Medicamentos Essenciais do 3) conhecimento da Lista de Medicamentos Essenciais do Ministério da Saúde - RENAME - e da OMS - Ministério da Saúde - RENAME - e da OMS - WHO Model List WHO Model List of Essential Medicinesof Essential Medicines; 4) concensos entre clínicos de mesma ; 4) concensos entre clínicos de mesma especialidade especialidade


Variabilidade interindividualVariabilidade interindividual

ExpertsExperts estimam que, em média, para cada droga: estimam que, em média, para cada droga:

•30% dos pacientes tratados tenham efeitos benéficos, 30% dos pacientes tratados tenham efeitos benéficos,

•30% não tenham efeitos benéficos destacáveis, 30% não tenham efeitos benéficos destacáveis,

•10% apresentem apenas efeitos colaterais e 10% apresentem apenas efeitos colaterais e

•30% abandonem o tratamento devido à falta de efeitos 30% abandonem o tratamento devido à falta de efeitos benéficos ou a efeitos colateraisbenéficos ou a efeitos colaterais


Variabilidade interindividualVariabilidade interindividual• Enzimas que participam da metabolização dos fármacos Enzimas que participam da metabolização dos fármacos

apresentam variações determinadas pela genética. Estas apresentam variações determinadas pela genética. Estas

variações podem levar a uma diminuição da eficácia assim variações podem levar a uma diminuição da eficácia assim

como a um aumento da toxicidade. como a um aumento da toxicidade.

• Receptores de fármacos também apresentam variação Receptores de fármacos também apresentam variação

genética, fazendo com que em alguns indivíduos, para uma genética, fazendo com que em alguns indivíduos, para uma

mesma posologia de um fármaco, possa ocorrer uma mesma posologia de um fármaco, possa ocorrer uma

dessensibilização precoce ao mesmo, enquanto que em outros dessensibilização precoce ao mesmo, enquanto que em outros

ocorra uma reação de hipersensibilidade a ele.ocorra uma reação de hipersensibilidade a ele.


Intercambialidade entre medicamentos Intercambialidade entre medicamentos de mesma classe terapêutica:de mesma classe terapêutica:

• escolha de medicamentos para o controle da dor de um escolha de medicamentos para o controle da dor de um paciente com osteoartrite. O prescritor pode escolher entre: paciente com osteoartrite. O prescritor pode escolher entre: aspirina, piroxicam, valdecoxibe, naproxeno, ibuprofeno, aspirina, piroxicam, valdecoxibe, naproxeno, ibuprofeno, cetoprofeno, diclofenaco, indometacina e celecoxibecetoprofeno, diclofenaco, indometacina e celecoxibe ..

• escolha do tratamento de alergopatias, onde todos os escolha do tratamento de alergopatias, onde todos os glicocorticóides sintéticos de uso oral disponíveis têm o glicocorticóides sintéticos de uso oral disponíveis têm o mesmo mecanismo de ação: dexametasona, prednisona e mesmo mecanismo de ação: dexametasona, prednisona e prednisolonaprednisolona..



• hidroclorotiazida e clortalidona tem o mesmo impacto na hidroclorotiazida e clortalidona tem o mesmo impacto na redução da pressão arterial.redução da pressão arterial.

• as estatinas e os inibidores de ECA (enzima conversora de as estatinas e os inibidores de ECA (enzima conversora de angiotensina) também apresentam a mesma eficácia, uma angiotensina) também apresentam a mesma eficácia, uma vez alcançada a dose de manutenção para estabilidade do vez alcançada a dose de manutenção para estabilidade do efeito clínico desejado em um indivíduoefeito clínico desejado em um indivíduo..

• diclofenaco sódico e o diclofenaco potássico. Há alguma diclofenaco sódico e o diclofenaco potássico. Há alguma diferença?diferença?



• clortalidona (diurético), a amlodipina (beta bloqueador) e clortalidona (diurético), a amlodipina (beta bloqueador) e o lisinopril (enzima conversora da angiotensina), apresentam o lisinopril (enzima conversora da angiotensina), apresentam a mesma eficácia no tratamento da hipertensão inicial é a a mesma eficácia no tratamento da hipertensão inicial é a clortalidona é muitas vezes mais barata.clortalidona é muitas vezes mais barata.


Intercambialidade entre medicamentos Intercambialidade entre medicamentos de mesmo princípio ativo:de mesmo princípio ativo:

• Genéricos - teste de bioequivalência comprova Genéricos - teste de bioequivalência comprova

intercambialidade entre um genérico específico da empresa intercambialidade entre um genérico específico da empresa

X com o medicamento de referência. Dois genéricos, não X com o medicamento de referência. Dois genéricos, não

necessariamente são bioequivalentesnecessariamente são bioequivalentes..

• Biossimilares são equivalentes terapêuticos.Biossimilares são equivalentes terapêuticos.


Precauções na intercambialidade entre Precauções na intercambialidade entre medicamentos de mesmo princípio ativo:medicamentos de mesmo princípio ativo:

• dois hipnóticos têm tempos de indução de sono distintos, dois hipnóticos têm tempos de indução de sono distintos,

decorrentes de diferenças farmacodinâmicas. Uma decorrentes de diferenças farmacodinâmicas. Uma

explicação possível é que esta diferença pode ser devida à explicação possível é que esta diferença pode ser devida à

proporção distinta de isômeros dextro e levo entre eles proporção distinta de isômeros dextro e levo entre eles

quando um isômero tem mais potência que o outroquando um isômero tem mais potência que o outro..

• pequenos ajustes de dosagem, em um paciente, podem pequenos ajustes de dosagem, em um paciente, podem

afetar a eficácia ou implicar em toxicidade do produto.afetar a eficácia ou implicar em toxicidade do produto.

• diferenças na qualidade da matéria prima.diferenças na qualidade da matéria prima.


Precauções na intercambialidade entre Precauções na intercambialidade entre medicamentos de mesmo princípio ativo:medicamentos de mesmo princípio ativo:

• Medicamentos de grande variabilidade interindividual e Medicamentos de grande variabilidade interindividual e intraindividual.intraindividual.

• Genéricos entre si.Genéricos entre si.

• Nem tudo que é significante estatisticamente é significante Nem tudo que é significante estatisticamente é significante clinicamente e vice-versa. clinicamente e vice-versa.


Intercambialidade Intercambialidade O ponto de vista do consumidor O ponto de vista do consumidor

• $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ em vez de equivalência terapêutica;$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ em vez de equivalência terapêutica;

• a questão da “empurroterapia” de similares;a questão da “empurroterapia” de similares;

• a questão do medicamento manipulado.a questão do medicamento manipulado.


Mundo idealMundo ideal

• Banco de dados que permita entradas por indicação Banco de dados que permita entradas por indicação

terapêutica, identificação dos princípios ativos envolvidos terapêutica, identificação dos princípios ativos envolvidos

com a indicação terapêutica, identificação de princípios com a indicação terapêutica, identificação de princípios

ativos de segunda escolha, acesso a revisões sobre a evidência ativos de segunda escolha, acesso a revisões sobre a evidência

clínica desta associação, banco de preços e banco de dados de clínica desta associação, banco de preços e banco de dados de

resistência antimicrobiana para os antibióticos;resistência antimicrobiana para os antibióticos;

• A lista individualizada de medicamentos deve englobar os A lista individualizada de medicamentos deve englobar os

conceitos de droga de primeira escolha e segunda escolha, conceitos de droga de primeira escolha e segunda escolha,

para dar conta da variabilidade biológicapara dar conta da variabilidade biológica;;


Mundo idealMundo ideal

• Os prescritores e futuros prescritores deveriam conhecer Os prescritores e futuros prescritores deveriam conhecer

mais farmacotécnica, farmacocinética, farmacodinâmica, mais farmacotécnica, farmacocinética, farmacodinâmica,

farmacogenética e entender a diferença entre medicamentos farmacogenética e entender a diferença entre medicamentos

inovadores, genéricos, similares e manipulados, para acertar inovadores, genéricos, similares e manipulados, para acertar

mais e aumentar a probabilidade de cura de seus pacientes .mais e aumentar a probabilidade de cura de seus pacientes .

•O Sistema Único de Saúde está no caminho correto ao O Sistema Único de Saúde está no caminho correto ao

trocar o atendimento de urgência pelo médico de família, trocar o atendimento de urgência pelo médico de família,

pois sem acompanhamento do paciente, não há como pois sem acompanhamento do paciente, não há como

alcançar a prescrição racional.alcançar a prescrição racional.


Obrigado !

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