Upload
osgood
View
160
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Akciğer kanserinde invazif evreleme. Doç.Dr.Şeyda Örs Kaya TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış OKulu. Sunum Akışı. EUS-İA, EBUS-İA Skalen lenf nodu biyopsisi Mediyastinoskopi Standart Servikal Mediyastinoskopi Ekstended Servikal Mediyastinoskopi VAMS - VAMLA TEMLA - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Akciğer kanserinde invazif evreleme
Doç.Dr.Şeyda Örs Kaya
TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış OKulu
Sunum Akışı
EUS-İA, EBUS-İA
Skalen lenf nodu biyopsisi
Mediyastinoskopi
Standart Servikal Mediyastinoskopi
Ekstended Servikal Mediyastinoskopi
VAMS - VAMLA
TEMLA
Ant. Mediyastinotomi (Chamberlain)
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)
Torakotomi
AMAÇ
– mediastinal kontralateral taraf (N3)– (Extensive) ipsilateral taraf (N2)
Hariç bırakmak
Invaziv Mediastinal Evreleme
• PET ‘den önce– BT’nin düşük sensitivitesi nedeniyle hemen tüm
vakalar– Veya BT’de 1 cm den büyük LAP bulunan vakalar
• PET’den sonra – Pozitif tutulum– PET + N1 tümörler– mediastinal lenf nodları > 16 mm on CT scan– Düşük SUV tümörler– santral tümörler
EUS-İA, EBUS-İA
negatif prediktif değerleri (NPV) nedeni ile
eğer sonuç negatif gelir ise daha invazif
evreleme tekniklerinin uygulanması
gereklidir
EUS-FNAEUS-FNA (İA) (İA)
Transoesophageal Transoesophageal ultrasound-guided fine ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA)needle aspiration (EUS-FNA)
MinimalMinimal invaziv bir yöntem invaziv bir yöntem
Real-timeReal-timekontrollü kontrollü aspirasyon ile mediastianal aspirasyon ile mediastianal lenf bezleri ve santral lenf bezleri ve santral tümörler örneklenebilir.tümörler örneklenebilir.
EUS-İA
• EUS-EUS-İAİA mediastinoskopiye alternatif bir mediastinoskopiye alternatif bir yöntem olmakla öne sürülmekle beraber yöntem olmakla öne sürülmekle beraber lllenf nodu lenf nodu metasta metastazlarını ekarte etmez.zlarını ekarte etmez.**
• Şu anki verilere göre preop evrelemede Şu anki verilere göre preop evrelemede EUS-EUS-İA rutin kullanımı sınırlıdır.İA rutin kullanımı sınırlıdır.
ACCP, Detterbeck F, Chest 07 ESTS, Deleyn P , Eur Cardio T Surg ‘07
EUS-EUS-İA Tanısal DeğerleriİA Tanısal Değerleri
Mediastinal metastaz prevalansı 49%
Talebian M, et al. Lung Cancer (2009,
EBUS EKİPMANLARI• Suction valv
(MAJ-207 or 209)
• Adaptör Valv (MAJ-1414)• Balonu şişirmek için enjektör
• Balon(MAJ-1351)
EBUS
• Minyatür problar• ultrason kateterleri
• Ucunda Radial transducer Rotasyon 400
revolutions/mn (rpm)• Olympus : 20 MHz (dia 2.5
mm)
EBUS ve 4. istasyon LAP biyopsi
EBUS-EUS un tanısal değerini etkileyen faktörler
• Lenf nodu çapı
• Aspirasyon sayısı
• Histolojik örneklere ek olarak hızlı sitolojik inceleme olanağı
• Aspirasyon kontrolünde real time görüntüleme
Mehta et al. J Bronchology 2000;7:268-272; Morrissey et al. Thorax 3;48:632-7;Chin et al. Am J Respir Crit Care Med
CT scan
Negative (N0) Positive (N2-N3)
Medscopy EBUS/EUS (FNA)
Surgical treatment Multimodality treatment
–+ +–
T1N
0 S
qCC
ALL OTHERS Tissue confirmation
EBUS/EUS : minimally invasive procedure (a) but lower negative predictive value than mediastinoscopy (b)
b
a
De Leyn et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32:1-8.
PET/PET-CT
Negative Positive (N2-N3)
Medscopy EBUS/EUS (FNA)
Surgical treatment Multimodality treatment
–+ +–
aTissue confirmation
EBUS/EUS : minimally invasive procedure (b) but lower negative predictive value than Medscopy (c)
a : PET N1 +; central tumors; low tumoral FDG uptake; LN size 1.6 cm
b
c
De Leyn et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32:1-8.
EBUS-İA ile EUS-İA kombinasyonu
• Birbirini tamamlayıcı metodlar
• Kombine kullanıldığında– Mediastinoskopiye eşdeğer sonuçlar
Herth et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1164/Vilman et al. Endoscopy 2005;37:833/Wallace et al. JAMA 2008;299:540
EBUS-EUS kombine kullanımı
7
1
998
EBUS EUS
6
Örnekleme Tekniği
• Ponksiyon için: kısa çap 5 mm
• optimal aspirasyon sayısı en az 3
Lee HS et al. Chest 2008 Feb 8.
Neoadjuvan öncesi ve sonrası invaziv mediastinal evreleme
Önce sonra
Mediastinoscopy
Mediastinoscopy
MediastinoscopyEBUS/EUS
Remediastinoscopy
EBUS/EUS
Limitasyonlar
Remediastinoscopytechnically difficult; Accuracy decreased
False negative EBUS/EUS
False negative EBUS/EUS incompletestaging by EBUS/EUS
EBUS/EUS EBUS/EUS
False negative EBUS/EUS incompletestaging by EBUS/EUS
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
– Daniels (1949) yılında, toraks içi hastalıkların tanısında skalen yağ pedi ile lenf nodu eksizyonunu gerçekleştirdi.
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Akciğer kanseri ve intraabdominal organ malignitelerinin değerlendirilmesinde
Sağ, bilateral Sol
Sağ tm. Sol üst lob tm.
Sol alt lob tm.
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Rutin yapalım mı ?
Palpable lezyon varsa
Palpable lezyon yok ancak radyolojik olarak N2 mevcut ise (%15-21 N3)
Palpable lezyonu yok ancak mediyastinoskopide N2 saptanmış hasta (%68 N3)
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisiSol yerleşimli olgularda;
İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 9.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 3.8
%13.3Sağ yerleşimli olgularda
İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 8.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 1.9
%10.3
Kricuta (1994) 161’i sağ 105’i sol yerleşimli 266 akciğer kanserli olguda skip metastaz araştırmıştır;
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Philips ve Barker(1985); %86 pozitif sonuç
Ann Thorac Surg 1996;62:338-341
Lung Cancer Staging: The Value of IpsilateralScalene Lymph Node Biopsy Performed at Mediastinoscopy
Jeffrey D. Lee, MD, Robert J. Ginsberg, MD
Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi
Komplikasyonlar
Vasküler yaralanmalarFrenik sinir yaralanmasıDuktus torasikusun yaralanmasıArteriovenöz fistüllerPnömotoraksHava embolisi
Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları 5 ve 6 numaralı lenf nodları örneklenemezörneklenemez
• A) Anterior Mediyastinoskopi
• B) Anterior Mediyastinotomi
• C) VAMLA (Video-yardımlı (Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)mediyastinoskopik lenfadenektomi)
• D) TEMLA (Transservikal ekstended (Transservikal ekstended mediyastinal lenfadenektomi)mediyastinal lenfadenektomi)
• E) VATS (Video-yardımlı torakoskopik cerrahi)
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Mediastinoskopi akciğer kanserinin evrelenmesinde, “N” durumunun belirlenmesinde en sık kullanılan yöntemdir.
Carlens (1959)
2R, 2L4R, 4L 7 (anterior)
Standart Servikal MediyastinoskopiStandart Servikal Mediyastinoskopi
Rutin yapalım mı ?BT’de LAP negatif operabl olgularda mediyastinoskopi opsiyoneldir.
PET/BT mediyasten pozitif Mediyastinoskopi
PET/BT mediyasten negatif Evre I NSCLC
PET/BT mediyasten negatif Santral tm.BT’de N1 (+) FDG tutan tm.ler BT’de 16mm [%20
N2 (+)]
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi
Standart Servikal Mediyastinoskopi
Ekstended Servikal MediyastinoskopiEkstended Servikal Mediyastinoskopi
• Mediyastinoskopinin aortopulmoner pencere (5) ve anterior mediastinal lenf nodlarında (6) kör noktalara sahip olduğu ortaya çıkmıştır.
• Kirschner (1971)
• Ginsberg (1984)
Ekstended Servikal Ekstended Servikal MediyastinoskopiMediyastinoskopi
• Standart servikal mediyastinoskopi ile aynı insizyondan fakat ayrı bir plandan yapılır.
• (PREVASKÜLER SUBSTERNAL PLAN
VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik
lenfadenektomilenfadenektomi• 2R, 2L
• 4R, 4L
• 7
• 8
VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik
lenfadenektomilenfadenektomi
TEMLATEMLA(Transservikal ekstended mediyastinal (Transservikal ekstended mediyastinal
lenfadenektomi)lenfadenektomi)• Dr. Marcin Zielinski (2004)
• 1, 2R, 2L, 3A, 4R, 4L, 5,6, 7,8
• Mikrometastazlara bağlı false (-) sonuçlar
•
TEMLA
Mediyastinoskopinin KontrendikasyonlarıMediyastinoskopinin Kontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonları nadirdir. Bazı durumlarda mediastinoskopi yapmak zordur.
1-Boynun yeterli ekstansiyonunu engelleyen ciddi servikal artritler,2-İnfant veya küçük çocuk gibi hastanın küçük bedenli olması,3-Kutanöz trakeostomisi olanlar
Mediyastinoskopinin Komplikasyonları
• Majör KanamaMajör Kanama Mortalite: ≤ %0.08Mortalite: ≤ %0.08Ses kısıklığıSes kısıklığı Morbidite: ≤Morbidite: ≤ %0.5%0.5PnömotoraksPnömotoraksÖzefagus yaralanmasıÖzefagus yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıKardiak aritmiKardiak aritmiFrenik sinir paralizisiFrenik sinir paralizisiSerebrovasküler olaySerebrovasküler olayMediyastinitMediyastinitYara yerinde tm implantasyonuYara yerinde tm implantasyonuVenöz hava embolisiVenöz hava embolisiYara enfeksiyonuYara enfeksiyonuRefleks bradikardiRefleks bradikardi
Mediyastinoskopinin KomplikasyonlarıMediyastinoskopinin Komplikasyonları
Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi (Chamberlain prosedürü) (Chamberlain prosedürü)
• McNeill ve Chamberlain (1966• Özellikle sol üst lob tümörlerinde, aortik pencere (5 ve 6) lenf Özellikle sol üst lob tümörlerinde, aortik pencere (5 ve 6) lenf
nodlarını incelemek, tümörün mediyastende ana vasküler nodlarını incelemek, tümörün mediyastende ana vasküler yapılar ve kalp ile olan ilişkisini belirlemek.yapılar ve kalp ile olan ilişkisini belirlemek.
Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi
Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi
(VATS• 2, 4, 5, 6, 7(posterior), 8 ve 9 nolu mediastinal
lenf nodlarından • örnekleme yapılması
• Malign plevral tutulumun doğrulanması
• Mediyastinal ve ana vasküler yapılara invazyon
• Pulmoner nodüllerin değerlendirilmesi
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi
(VATS)• Mükemmel visualizasyon Kısa drenaj ve hastanede kalış süresi Daha az postoperatif ağrı ve analjezik
gereksinme
• Düşük morbidite ve sıfıra
• yakın mortalite Kozmetik avantajlar
Video-yardımlı torakoskopik cerrahi
(VATS)
Invasive methods
Method Sensitivity% Specifity% FP% FN% Patient population • Mediastinoscopy 81 100 0 9 clinical N0–2• Mediastinostomy 87 100 0 15 clinical N0–2• TTNA 91 100 0 22 clinical N2• EUS-FNAB 88 91 2 23 clinical N2• TBNAB 76 96 0 29 clinical N2
Detterbeck et al. CHEST 2003; 123:167S–175
TorakotomiTorakotomi
Bilinen en ağrılı ve en büyük insizyonlardan
biridir.
Solunum fonksiyon kaybı en fazla
Estetik açıdan çok kötü
TorakotomiTorakotomi
Tüm minimal invaziv evreleme yöntemlerini
metodolojik olarak kullanıp, mümkün
olduğunca gereksiz toraktomiden
kaçınmak gereklidir