79
Akciğer kanserinde invazif evreleme Doç.Dr.Şeyda Örs Kaya TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış OKulu

Akciğer kanserinde invazif evreleme

  • Upload
    osgood

  • View
    160

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Akciğer kanserinde invazif evreleme. Doç.Dr.Şeyda Örs Kaya TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış OKulu. Sunum Akışı. EUS-İA, EBUS-İA Skalen lenf nodu biyopsisi Mediyastinoskopi  Standart Servikal Mediyastinoskopi  Ekstended Servikal Mediyastinoskopi  VAMS - VAMLA  TEMLA - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Akciğer kanserinde invazif evreleme

Doç.Dr.Şeyda Örs Kaya

TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış OKulu

Page 2: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Sunum Akışı

EUS-İA, EBUS-İA

Skalen lenf nodu biyopsisi

Mediyastinoskopi

Standart Servikal Mediyastinoskopi

Ekstended Servikal Mediyastinoskopi

VAMS - VAMLA

TEMLA

Ant. Mediyastinotomi (Chamberlain)

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS)

Torakotomi

Page 3: Akciğer kanserinde invazif evreleme

AMAÇ

– mediastinal kontralateral taraf (N3)– (Extensive) ipsilateral taraf (N2)

Hariç bırakmak

Page 4: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 5: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 6: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Invaziv Mediastinal Evreleme

• PET ‘den önce– BT’nin düşük sensitivitesi nedeniyle hemen tüm

vakalar– Veya BT’de 1 cm den büyük LAP bulunan vakalar

• PET’den sonra – Pozitif tutulum– PET + N1 tümörler– mediastinal lenf nodları > 16 mm on CT scan– Düşük SUV tümörler– santral tümörler

Page 7: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 8: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EUS-İA, EBUS-İA

negatif prediktif değerleri (NPV) nedeni ile

eğer sonuç negatif gelir ise daha invazif

evreleme tekniklerinin uygulanması

gereklidir

Page 9: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EUS-FNAEUS-FNA (İA) (İA)

Transoesophageal Transoesophageal ultrasound-guided fine ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA)needle aspiration (EUS-FNA)

MinimalMinimal invaziv bir yöntem invaziv bir yöntem

Real-timeReal-timekontrollü kontrollü aspirasyon ile mediastianal aspirasyon ile mediastianal lenf bezleri ve santral lenf bezleri ve santral tümörler örneklenebilir.tümörler örneklenebilir.

Page 10: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EUS-İA

• EUS-EUS-İAİA mediastinoskopiye alternatif bir mediastinoskopiye alternatif bir yöntem olmakla öne sürülmekle beraber yöntem olmakla öne sürülmekle beraber lllenf nodu lenf nodu metasta metastazlarını ekarte etmez.zlarını ekarte etmez.**

• Şu anki verilere göre preop evrelemede Şu anki verilere göre preop evrelemede EUS-EUS-İA rutin kullanımı sınırlıdır.İA rutin kullanımı sınırlıdır.

ACCP, Detterbeck F, Chest 07 ESTS, Deleyn P , Eur Cardio T Surg ‘07

Page 11: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EUS-EUS-İA Tanısal DeğerleriİA Tanısal Değerleri

Mediastinal metastaz prevalansı 49%

Talebian M, et al. Lung Cancer (2009,

Page 12: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EBUS EKİPMANLARI• Suction valv

(MAJ-207 or 209)

• Adaptör Valv   (MAJ-1414)• Balonu şişirmek için enjektör

• Balon(MAJ-1351)

Page 13: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 14: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EBUS

• Minyatür problar• ultrason kateterleri

• Ucunda Radial transducer Rotasyon 400

revolutions/mn (rpm)• Olympus : 20 MHz (dia 2.5

mm)

Page 15: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EBUS ve 4. istasyon LAP biyopsi

Page 16: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EBUS-EUS un tanısal değerini etkileyen faktörler

• Lenf nodu çapı

• Aspirasyon sayısı

• Histolojik örneklere ek olarak hızlı sitolojik inceleme olanağı

• Aspirasyon kontrolünde real time görüntüleme

Mehta et al. J Bronchology 2000;7:268-272; Morrissey et al. Thorax 3;48:632-7;Chin et al. Am J Respir Crit Care Med

Page 17: Akciğer kanserinde invazif evreleme

CT scan

Negative (N0) Positive (N2-N3)

Medscopy EBUS/EUS (FNA)

Surgical treatment Multimodality treatment

–+ +–

T1N

0 S

qCC

ALL OTHERS Tissue confirmation

EBUS/EUS : minimally invasive procedure (a) but lower negative predictive value than mediastinoscopy (b)

b

a

De Leyn et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32:1-8. 

Page 18: Akciğer kanserinde invazif evreleme

PET/PET-CT

Negative Positive (N2-N3)

Medscopy EBUS/EUS (FNA)

Surgical treatment Multimodality treatment

–+ +–

aTissue confirmation

EBUS/EUS : minimally invasive procedure (b) but lower negative predictive value than Medscopy (c)

a : PET N1 +; central tumors; low tumoral FDG uptake; LN size 1.6 cm

b

c

De Leyn et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32:1-8. 

Page 19: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EBUS-İA ile EUS-İA kombinasyonu

• Birbirini tamamlayıcı metodlar

• Kombine kullanıldığında– Mediastinoskopiye eşdeğer sonuçlar

Herth et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1164/Vilman et al. Endoscopy 2005;37:833/Wallace et al. JAMA 2008;299:540

Page 20: Akciğer kanserinde invazif evreleme

EBUS-EUS kombine kullanımı

7

1

998

EBUS EUS

6

Page 21: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Örnekleme Tekniği

• Ponksiyon için: kısa çap 5 mm

• optimal aspirasyon sayısı en az 3

Lee HS et al. Chest 2008 Feb 8.  

Page 22: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Neoadjuvan öncesi ve sonrası invaziv mediastinal evreleme

Önce sonra

Mediastinoscopy

Mediastinoscopy

MediastinoscopyEBUS/EUS

Remediastinoscopy

EBUS/EUS

Limitasyonlar

Remediastinoscopytechnically difficult; Accuracy decreased

False negative EBUS/EUS

False negative EBUS/EUS incompletestaging by EBUS/EUS

EBUS/EUS EBUS/EUS

False negative EBUS/EUS incompletestaging by EBUS/EUS

Page 23: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 24: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

– Daniels (1949) yılında, toraks içi hastalıkların tanısında skalen yağ pedi ile lenf nodu eksizyonunu gerçekleştirdi.

Page 25: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Akciğer kanseri ve intraabdominal organ malignitelerinin değerlendirilmesinde

Sağ, bilateral Sol

Sağ tm. Sol üst lob tm.

Sol alt lob tm.

Page 26: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Page 27: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Page 28: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Rutin yapalım mı ?

Palpable lezyon varsa

Palpable lezyon yok ancak radyolojik olarak N2 mevcut ise (%15-21 N3)

Palpable lezyonu yok ancak mediyastinoskopide N2 saptanmış hasta (%68 N3)

Page 29: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisiSol yerleşimli olgularda;

İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 9.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 3.8

%13.3Sağ yerleşimli olgularda

İpsilateral skalen lenf nodu pozitifliği % 8.5Kontrlateral skalen lenf nodu pozitifliği % 1.9

%10.3

Kricuta (1994) 161’i sağ 105’i sol yerleşimli 266 akciğer kanserli olguda skip metastaz araştırmıştır;

Page 30: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Philips ve Barker(1985); %86 pozitif sonuç

Ann Thorac Surg 1996;62:338-341

Lung Cancer Staging: The Value of IpsilateralScalene Lymph Node Biopsy Performed at Mediastinoscopy

Jeffrey D. Lee, MD, Robert J. Ginsberg, MD

Page 31: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Skalen lenf nodu biyopsisiSkalen lenf nodu biyopsisi

Komplikasyonlar

Vasküler yaralanmalarFrenik sinir yaralanmasıDuktus torasikusun yaralanmasıArteriovenöz fistüllerPnömotoraksHava embolisi

Page 32: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile Aşağıdaki evreleme yöntemlerinden hangisi ile 5 ve 6 numaralı lenf nodları 5 ve 6 numaralı lenf nodları örneklenemezörneklenemez

• A) Anterior Mediyastinoskopi

• B) Anterior Mediyastinotomi

• C) VAMLA (Video-yardımlı (Video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi)mediyastinoskopik lenfadenektomi)

• D) TEMLA (Transservikal ekstended (Transservikal ekstended mediyastinal lenfadenektomi)mediyastinal lenfadenektomi)

• E) VATS (Video-yardımlı torakoskopik cerrahi)

Page 33: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Mediastinoskopi akciğer kanserinin evrelenmesinde, “N” durumunun belirlenmesinde en sık kullanılan yöntemdir.

Carlens (1959)

2R, 2L4R, 4L    7 (anterior) 

Page 34: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 35: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediyastinoskopiStandart Servikal Mediyastinoskopi

Rutin yapalım mı ?BT’de LAP negatif operabl olgularda mediyastinoskopi opsiyoneldir.

PET/BT mediyasten pozitif Mediyastinoskopi

PET/BT mediyasten negatif Evre I NSCLC

PET/BT mediyasten negatif Santral tm.BT’de N1 (+) FDG tutan tm.ler BT’de 16mm [%20

N2 (+)]

Page 36: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 37: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 38: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 39: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 40: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 41: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 42: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 43: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 44: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 45: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 46: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 47: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal MediastinoskopiStandart Servikal Mediastinoskopi

Page 48: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 49: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Standart Servikal Mediyastinoskopi

Page 50: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Ekstended Servikal MediyastinoskopiEkstended Servikal Mediyastinoskopi

• Mediyastinoskopinin aortopulmoner pencere (5) ve anterior mediastinal lenf nodlarında (6) kör noktalara sahip olduğu ortaya çıkmıştır.

• Kirschner (1971)

• Ginsberg (1984)

Page 51: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Ekstended Servikal Ekstended Servikal MediyastinoskopiMediyastinoskopi

• Standart servikal mediyastinoskopi ile aynı insizyondan fakat ayrı bir plandan yapılır.

• (PREVASKÜLER SUBSTERNAL PLAN

Page 52: Akciğer kanserinde invazif evreleme

VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik

lenfadenektomilenfadenektomi• 2R, 2L

• 4R, 4L

• 7

• 8

Page 53: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 54: Akciğer kanserinde invazif evreleme

VAMS - VAMLAVAMS - VAMLA(Video-yardımlı mediyastinoskopik (Video-yardımlı mediyastinoskopik

lenfadenektomilenfadenektomi

Page 55: Akciğer kanserinde invazif evreleme

TEMLATEMLA(Transservikal ekstended mediyastinal (Transservikal ekstended mediyastinal

lenfadenektomi)lenfadenektomi)• Dr. Marcin Zielinski (2004)

• 1, 2R, 2L, 3A, 4R, 4L, 5,6, 7,8

• Mikrometastazlara bağlı false (-) sonuçlar

Page 58: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Mediyastinoskopinin KontrendikasyonlarıMediyastinoskopinin Kontrendikasyonları

Kesin kontrendikasyonları nadirdir. Bazı durumlarda mediastinoskopi yapmak zordur.

1-Boynun yeterli ekstansiyonunu engelleyen ciddi servikal artritler,2-İnfant veya küçük çocuk gibi hastanın küçük bedenli olması,3-Kutanöz trakeostomisi olanlar

Page 59: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Mediyastinoskopinin Komplikasyonları

• Majör KanamaMajör Kanama Mortalite: ≤ %0.08Mortalite: ≤ %0.08Ses kısıklığıSes kısıklığı Morbidite: ≤Morbidite: ≤ %0.5%0.5PnömotoraksPnömotoraksÖzefagus yaralanmasıÖzefagus yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıTrakea ve bronş yaralanmasıKardiak aritmiKardiak aritmiFrenik sinir paralizisiFrenik sinir paralizisiSerebrovasküler olaySerebrovasküler olayMediyastinitMediyastinitYara yerinde tm implantasyonuYara yerinde tm implantasyonuVenöz hava embolisiVenöz hava embolisiYara enfeksiyonuYara enfeksiyonuRefleks bradikardiRefleks bradikardi

Page 60: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Mediyastinoskopinin KomplikasyonlarıMediyastinoskopinin Komplikasyonları

Page 61: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi (Chamberlain prosedürü) (Chamberlain prosedürü)

• McNeill ve Chamberlain (1966• Özellikle sol üst lob tümörlerinde,  aortik pencere (5 ve 6) lenf Özellikle sol üst lob tümörlerinde,  aortik pencere (5 ve 6) lenf 

nodlarını incelemek, tümörün mediyastende ana vasküler nodlarını incelemek, tümörün mediyastende ana vasküler yapılar ve kalp ile olan ilişkisini belirlemek.yapılar ve kalp ile olan ilişkisini belirlemek.

Page 62: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi

Page 63: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Anterior MediyastinotomiAnterior Mediyastinotomi

Page 64: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS• 2, 4, 5, 6, 7(posterior), 8 ve 9 nolu mediastinal

lenf nodlarından • örnekleme yapılması

• Malign plevral tutulumun doğrulanması

• Mediyastinal ve ana vasküler yapılara invazyon

• Pulmoner nodüllerin değerlendirilmesi

Page 65: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS)• Mükemmel visualizasyon Kısa drenaj ve hastanede kalış süresi Daha az postoperatif ağrı ve analjezik

gereksinme

• Düşük morbidite ve sıfıra

• yakın mortalite Kozmetik avantajlar

Page 66: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Video-yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS)

Page 67: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 68: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 69: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 70: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 71: Akciğer kanserinde invazif evreleme

Invasive methods

Method Sensitivity% Specifity% FP% FN% Patient population • Mediastinoscopy 81 100 0 9 clinical N0–2• Mediastinostomy 87 100 0 15 clinical N0–2• TTNA 91 100 0 22 clinical N2• EUS-FNAB 88 91 2 23 clinical N2• TBNAB 76 96 0 29 clinical N2

Detterbeck et al. CHEST 2003; 123:167S–175

Page 72: Akciğer kanserinde invazif evreleme

TorakotomiTorakotomi

Bilinen en ağrılı ve en büyük insizyonlardan

biridir.

Solunum fonksiyon kaybı en fazla

Estetik açıdan çok kötü

Page 73: Akciğer kanserinde invazif evreleme

TorakotomiTorakotomi

Tüm minimal invaziv evreleme yöntemlerini

metodolojik olarak kullanıp, mümkün

olduğunca gereksiz toraktomiden

kaçınmak gereklidir

Page 74: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 75: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 76: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 77: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 78: Akciğer kanserinde invazif evreleme
Page 79: Akciğer kanserinde invazif evreleme