Aktuelle Entwicklungen in der Psychosomatik Fortbildung LUPS, St. Urban, 30.11.2017

Prof. Dr. med. Stefan Büchi Ärztlicher Direktor Privatklinik Hohenegg, Meilen

20.12.2017 1

Inhalt

Die Faszination der Körpersprache

Stress und Körpersymptome

Neue Diagnostik

Angehörige – „we-disease“

Placebo – offenes Placebo

Therapeutische Zugänge

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Wieviele Sprachen gibt es auf der Welt?

A. 378

B. 967

C. 6510

20.12.2017 3

Körperstörungen – Patientenbeispiele 1. Fr. A.M., 1978

-In einem Regionalspital zugewiesen aufgrund einer Ganzkörper-Lähmung

-Untersuchungen im Universitätsspital Zürich ergeben keine körperliche Ursache der Lähmung

-Situation: Mit 16 Jahren in der Türkei gegen eigenen Willen verheiratet. 3 Kinder. Nun sehr unglücklich. Bei Scheidung droht Bruder sie umzubringen oder „zu entstellen“.

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Körperstörungen – Patientenbeispiele 1.Fr. A.M., 1978

-In einem Regionalspital zugewiesen aufgrund einer Ganzkörper-Lähmung

-Untersuchungen im Universitätsspital Zürich ergeben keine körperliche Ursache der Lähmung

-Situation: Mit 16 Jahren in der Türkei gegen eigenen Willen verheiratet. 3 Kinder. Nun sehr unglücklich. Bei Scheidung droht Bruder sie umzubringen oder „zu entstellen“.

-Therapie: 4 Jahre Begleitung. Entschied sich zur Scheidung. In Belastung kam immer wieder extreme Müdigkeit auf. Kann ihr Leben wieder selbstständig meistern.

20.12.2017 5

2. „Giftattacke“ auf Postzentrum Mülligen am 5. September 2012

20.12.2017 6

2 „Giftattacke“ auf Postzentrum Mülligen am 5. September 2012

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- Es handelt sich um eine sog. Nocebo Reaktion

Zusammenhang Stress und Körpersymptome

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Epidemiologische Zusammenhang zw. psychischen und körperlichen Problemen in der Schweiz (2007)(n=11‘843)

20.12.2017 9

18.2

48.4

75.1 37.0

36.6

19.6

44.9

15.0

5.3

0%

20%

40%

60%

80%

100%

keine/gering mittel stark

Psychische Belastung

keine/kaum

einige

starke

Körperliche

Beschwerden

Psychosomatik geschieht zuallererst und überwiegend in der Grundversorgung u. beim somatischen Facharzt

30-50% der Patienten, die den Hausarzt aufsuchen haben

*medizinisch nicht erklärbare körperliche Symptome.

Nach 1 Jahr sind 1/3 geheilt und 1/2 zeigt eine Verbesserung. Ein

Viertel persistiert.

* MUPS: „Medically unexplained physical symptoms“: keine organische Pathologie (z.B. struktureller Gewebeschaden) und nicht aufgrund eines anerkannten physiologischen Prozesses (z.B. Entzündung)

Stress

Emotionaler Distress

Kognitive Störungen

Angst Depression

Versch.

Gedächnis Konzentration

Etc.

Veg. NS Erregung & HPA Achse

Hypervigillianz

Körper-Distress

1.Schwitzen (kalt und heiss) 2.Zittern 3.Trockener Mund 4.Herzjagen 5.Schmetterlinge im Magen 6.Erröten 7.Präkardiale Beschwerden 8.Atemlosigkeit 9.Hyperventilation

1.Schmerz in Extremitäten 2.Muskelschmerzen 3.Gelenkschmerzen 4.Umschreibene Muskeschwäche 5.Rückenschmerzen 6.Bewegungsschmerz 7.Taubheitsgefühl, Kribbeln

1. Darm Überaktivität 2. Abdominale Schmerzen 3. Durchfall 4. Verstopfung 5. Regurgitation 6. Übelkeit 7. Erbrechen 8. Brennen im Epigastrium 9. Blähungen

KardiopulmonaleSymptome

GI Symptome

Muskuloskeletale Symtpome

Funktionelle somatische Symptome in den Spezialdisziplinen

Gastroenterologie

Gynäkologie

Rheumatologie

Kardiologie

Pneumologie

Infektiologie

Neurologie

Zahnmedizin

HNO

Anästhesiologie

Psychiatrie

IBS, Reizdarm

Prämenstruelles Syndrom, chron. Becken-Sz

Fibromyalgie, chron. Rückenschmerzen

Atypische Herzschmerzen, da Costa Syndrom

Hyperventilationssyndrom

Chronisches Müdigkeitssyndrom

Spannungskopfschmerz, nicht-epileptische Krämpfe

Atypische Gesichtsschmerzen

Globus Syndrom

Chron. Benignes Schmerzsyndrom

Somatoforme Störung

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Diagnostik Änderungen im DSM-5:

„Somatic Symptom Disorders“ (SSD) Änderungen für ICD-11:

„Bodily Distress Disorders“ (BDD) Konsensusdefinitonen:

„Functional Somatic Syndromes“(FSS)

http://www.dsm5.org

Dimsdale & Creed, J Psychosom Res 2009

Fink & Schröder J Psychosom Res 2010

Diagnostik – neuer Ansatz

1. Neu ist „medizinisch nicht erklärbar“ nicht mehr relevant

2. Fokus auf Ausmass des Leidensdruckes durch körperliche Symptome - Emotionen - Gedanken - Verhalten - soziale Partizipation

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DSM-5 300.82: «Somatic Symptom Disorder» bzw. «Somatische Belastungsstörung»

Kriterien A, B (mind. 1) und C müssen erfüllt sein

A. Somatische(s) Symptom(e): sind besorgniserregend (distressing) oder resultieren in signifikanten Einschränkungen im Alltag

B. Exzessive gedankliche, emotionale u. verhaltensrelevante Beschäftigung mit Symptomen od. mit ihnen assoziierte Sorgen über die Gesundheit:

- Unverhältnismässige Gedanken über die Ernsthaftigkeit der Symptome

- Hoher Grad an Angst bezogen auf Gesundheit oder Symptome

- Den Symptomen oder Sorgen um die Gesundheit wird exzessiv Zeit und Energie gewidmet

C. Mindestens 6 Monate Dauer

Ersetzt: Somatisierungsstörung, somatoforme Störungen, Hypochondrie, Schmerzstörung

„Übersetzungsversuch“ nach DSM-5, American Psychiatric Association, 2013

Einschätzung der B-Kriterien der SSD durch Kliniker

0 = überhaupt nicht

1 = ein klein wenig

2 = etwas

3 = ziemlich viel

4 = sehr viel

Korrelation des Schweregrads durch Einschätzung der B-Kriterien durch Kliniker mit derjenigen der Patienten (mit PHQ-15) ist sehr hoch: r=0.95

SSD wurde von Klinikern als zweckdienlich und sinnvoll eingeschätzt, da einfacher und ungezwungener Gebrauch.

Dimsdale et al, J Psychosom Res 2013

SSD: Zusammenfügen und differenzieren zugleich

Dimsdale et al, J Psychosom Res 2013

20%

IAD: Illness Anxiety Disorder

ICD 11- Bodily distress syndrome (BDS)

Kardiopulmonale Symptome

Gastrointestinale Symptome

Muskuloskelettale Symptome

Allgemein Symptome Konzentration, Gedächnis, Müdigkeit, Kopfschmerz, Schwindel

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Fink & Schröder, J Psychosom Res 2010

Zusammenfassung Diagnostik

• Radikal neuer Ansatz- organische Ursache ist nicht mehr im Zentrum

• Potential: umfassendere Sichtweise des Problems mit stärkerer Gewichtung auf subjektive Perspektive des Patienten Leidensdruck

• Zukunft – weniger Organfokussierung, mehr Fokus auf Partizipation.

20.12.2017 21

20.12.2017 22

Lokalisierte und generalisierte vegetative Körperprozesse

20.12.2017 23

Körperlicher und sozialer Schmerz (Eisenberger et al. 2012)

20.12.2017 24

Figure 1 . A conceptual model depicting the overlapping neural regions activated by physical pain and social pain as well as the consequences of this overlap for trait differences in sensitivity to pain (individual differences in physical pain sensitivity should correlate positively with individual differences in social pain sensitivity) and for state differences in sensitivity to pain (factors that increase or decrease one kind of pain should alter the other kind of pain in a congruent manner). dACC = dorsal portion of the anterior cingulate cortex; AI = anterior insula.

Körperliche Krankheit – die Bedeutung der Angehörigen

20.12.2017 25

Individuelles Coping

20.12.2017 26

Dyadisches Coping

20.12.2017 27

43.9

26.8

39.5

94.1

48.2

47.3

47.3

56.0

60.0

60.0

0 20 40 60 80 100

Partner

Ärzte und Pflegende

Familienmitglieder

Freunde

Kinder

Patienten

Ehepartnern

*

*

*

*

%

Ab

Hilfreichste Unterstützung für Patienten mit Krebs und deren Angehörige (N=448)

Veränderung der Ehebeziehung bei Krebskrankheit (n = 224 Paare)

0% 10% 20% 30% 40%

beide Partner positiv

beide Partner negativ

37%

4%

Büchi et al. 2009

Dyadisches Coping

Paare verbindet ein gemeinsamer sozialer Kontext

• Gegenseitige Inter-Dependenz (mental, materiell)

• Gemeinsame Sorgen

• Gemeinsame Ziele

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Mitleiden: Angst bei Krebs Patienten und Angehörigen (N=741) (Büchi et al. 2008)

70%

62%

22%

34%

0

20

40

60

80

100

kaum belastet mittel/stark

belastet

Patienten

Angehörige

Zur Bedeutung der therapeutischen Beziehung als Teil der Placebo-Wirkung

Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel

syndrome Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008;336:999-1003

Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008;336:999-1003

Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome

Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

Kaptchuk, T. J et al. BMJ 2008;336:999-1003

Outcomes at six week follow-up

Studie 2.

35

Methoden.

36

Placebo-Intervention

Baseline

Subjektiv: Skala 0-100

Objektiv: Temperatur

Unannehmlichkeit Intensität

Toleranz

3x

Post

Subjektiv: Skala 0-100

Objektiv: Temperatur

Unannehmlichkeit Intensität

Toleranz

3x

Placebo-Intervention

1.Keine Behandlung (KG; N = 40)

2.Offenes Placebo ohne Narrativ (OP-;

N = 40)

• „Sie erhalten eine Placebo-Creme“

3.Offenes Placebo mit Narrativ (OP+;

N = 40)

• „Sie erhalten eine Placebo-Creme“

+ Diskussionspunkte

4.Getäuschte Placebo-Vergabe (GP; N

= 40)

• „Sie erhalten eine schmerzlindernde

Creme“

Objektiver Outcome: Toleranz zum Post-Zeitpunkt.

To

lera

nz

Post-

Ze

itpu

nkt [S

E]

35

40

45

50

55

KG OP- OP+ GPKG vs. (OP-, OP+, GP): t(146) = 0.35, p = .724 OP- vs. (OP+, GP): t(146) = 1.15, p = .254 OP+ vs. GP: t(146) = 0.37, p = .711

Subjektive Outcomes: Intensität und Unannehmlichkeit.

Narrativ bei offenem Placebo (Kaptchuk et al. 2010)

• Placebos sind effektiv

• Klassische Konditionierung als möglicher Mechanismus

• Compliance entscheidend

• positive Erwartungen erhöhen den Placebo-Effekt, aber sind nicht notwendig

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Fazit Placebo

– Placebo-Wirkung auf ethische Weise nutzen: Offenheit

– Täuschungs-Aspekt möglicherweise nicht so relevant wie

angenommen

– Narrativ, welches der Arzt wählt, ist entscheidend

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Therapeutische Leitgedanken

Zentrales Ziel: Adaptation des Lebens mit möglichst grossem Vollzug von relevanten Lebensaspekten – ICF Partizipation

Unterscheidung: - assimilativer Ansatz (ändern der äusseren Umstände) - akkomodativer Ansatz (ändern der inneren Einstellung: z.B. gesunde Einstellung zu Krankheit) > beide zusammen führen zu «Adaptivität ans Leben»

20.12.2017 41

ICF-Klassifikation der WHO

20.12.2017 42

Therapeutischer Zugang - Leidensdruck

20.12.2017 43

Wie wirkt Psychotherapie? Tripartite Modell von Wampold (Wampold, Budge 2012)

Echte Beziehung, Zugehörigkeit Soziale Verbindung

Bessere Lebens- qualität

Symptom- Reduktion

Entstehung von Erwartungen und Behandlungsformen

Aufgaben/ Ziele

Therapeut. Aktivitäten

Aufgaben/ Ziele

Vertrauen, Ver- ständnis, Expertise

Therapeut

Patient

Beziehung

Plausibilität

Expertise November 2015 © Privatklinik Hohenegg, Meilen

44

20.12.2017 45

PRISM (Pictorial Representation of Illness and Self Measure) (Büchi, Sensky (2002) Psychother Psychosom)

‘Krankheit’

‘Selbst’

Self- Illness Separation

(SIS)

www.prism-coop.ch

Leiden

Ist ein Zustand von schwerem Distress, der im Zusammenhang mit drohendem Verlust der Intaktheit der Person steht

Cassell EJ (1982) NEJM 306:639-645

20.12.2017

47

Aspekte der “PERSON”

PERSON

Persönlichkeit/Charakter

Vergangenheit (Leistungen etc.)

Erfahrungen

Familie/ Freunde

Kultureller Hintergrund

Rollen Beziehung zu sich selbt (z.B. Selbstwert)

Aktivitäten

Gewohnheiten

“Geheimnisse”

Zukunft

Transzendente Dimension

(Spiritualität)

Cassell EJ (2006) The Nature of Suffering and the Goals of Medicine

PRISM – Validierung 2002

INTRA- UND INTERRATER STABILITÄT P

KRITERIUMS-VALIDITÄT (Vergleich mit ‘Gold Standard’) O

KONVERGENTE VALIDITÄT (Korrelation mit Depression (-) and Sense of Coherence (+) ) P

DIVERGENTE VALIDITÄT (unterschiedl. Korrelationen mit SF-36 Subskalen bei unterschiedl. chron. Krankheiten)

P

SENSITIVITÄT FÜR VERÄNDERUNG P

Büchi S. et al. Psychother Psychosom 2002

PRISM-aktueller Forschungsstand

Bisher über 45‘000 wissenschaftlich evaluierte Studienpatienten Auf 4 Kontinenten regelmässig eingesetzt Einsatzgebiete: K+L-Psychiatrie, Palliative Care,

Kriseninterventionszentren, Rehabilitationskliniken, Physiotherapie, Ergotherapie, Pflegewissenschaften

Validiert für chronisch körperliche Krankheiten (Büchi et al. 2002) Vitiligo (Reimer et al. 2004 Alkohol-Krankheit (Reimer et al. 2005) Tod eines Kindes (Büchi et al. 2006) chronischer Schmerz (Kassajan. J Pain et al. in press) atypischer Gesichtsschmerz (Streffer et al. 2008) Suizidalität (Harbauer, Haas et al. 2012) Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) (Wittmann 2012)

Palliative Care (Krikorian 2013) Tinnitus (Meyer et al. 2014)

Schwindel (Weiss et al. 2014)

Krankheitsverarbeitung bei chronischer

Krankheit

Krankheit

Person

Überforderung Belastung

Krankheitsverarbeitung

Zentrale therapeutische Zugänge

• Akzeptanz = aktive Resignation

• Achtsamkeit

• Ressourcen-Orientierung

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

20.12.2017 52

SENSE OF COHERENCE (SOC)

VERSTEHBARKEIT Externe oder interne Stimuli sind verstehbar

KONTROLLIERBARKEIT Die Person hat Ressourcen um diese Stimuli zu beeinflussen

SINNHAFTIGKEIT Die Anforderungen werden als sinnvolle Herausforderungen erlebt

A Antonovsky: Unraveling the Mystery of Health: How People Manage Stress and Stay Well. San Francisco: Jossey-Bass, 1987

Person

Gesundheit Krankheit

Stressor

Vulnerabiltäts-

faktoren Protektive

Faktoren

Pathogenese vs. Salutogenese

Zur Wirkungsweise von Nocebo: Interactions between brain and spinal cord mediate value effects in nocebo hyperalgesia (2017) Tinnerman et. al. Science

20.12.2017 55

Interactions between brain and spinal cord mediate

value effects in nocebo hyperalgesia

by A. Tinnermann, S. Geuter, C. Sprenger, J. Finsterbusch, and C. Büchel

Science

Volume 358(6359):105-108

October 6, 2017

Published by AAAS

Fig. 1 Study design and behavioral results.

A. Tinnermann et al. Science 2017;358:105-108

Published by AAAS

Fig. 2 BOLD responses during nocebo hyperalgesia along the descending pain system.

A. Tinnermann et al. Science 2017;358:105-108

Published by AAAS

Fig. 3 Mediation analysis in the rACC.

A. Tinnermann et al. Science 2017;358:105-108

Published by AAAS

Fig. 4 Connectivity along the descending pain pathway.

A. Tinnermann et al. Science 2017;358:105-108

Published by AAAS

Psychische Entwicklungsprozesse bei RA Norton et. al. J Psychosom Res 2011

ca. 20-30% mit langfristig unbefriedigender Adaptation

Wichtigste Voraussetzung im Umgang mit chronischem Schmerz

Akzeptanz des Schmerzes! A. Interesse an positiven Alltagsaktivitäten B. Verzicht auf anhaltenden Kampf gegen Schmerz

Therapie und Prognose

Akzeptanz = Bereitschaft sich mit dem Schmerz zu beschäftigen = Bereitschaft sich trotz Schmerz mit anderen Lebensinhalten zu beschäftigen

Höhere Akzeptanz des Schmerzes führt zu…

geringerer Schmerzintensität geringerer körperliche Behinderung weniger Depression weniger Arztbesuche weniger Ängste geringerem Schmerzmittelkonsum

McCracken et al. (1999,2001,2002,2003,2004,2005)

Akzeptanz

• Zauberschwelle des gelingenden Umgangs mit chronischer Krankheit

• Wichtigster Prädiktor für Lebensqualität und – zufriedenheit bei chronischem Schmerz

• beinhaltet aktive Resignation – Aufgabe des Kampfes „gegen die Krankheit“

20.12.2017 65

Colloca L, Benedetti F. Nature Reviews 2005

Interrater Reliabilität: DSM-5 Feldversuch Freedman et al, Am J Psychiatry 2013