Leitlinien als wichtige Instrumente der Qualitätssicherung

Der Arzt dient durch Prävention, Diag-nostik, Therapie und Rehabilitation der Gesundheit des einzelnen Patienten, aber auch der Bevölkerung als Ganzes.

Ärztliche Qualifikation

Voraussetzung für die Ausübung des ärzt-lichen Berufs sind die erfolgreiche Absol-vierung der nach nationalen und europäi-schen Standards vorgeschriebenen Aus-bildung und der Erhalt der Approbation, die nach den Vorschriften der Approba-tionsordnung für Ärzte erteilt werden kann [9]. Die gewissenhafte Ausübung des ärztlichen Berufs erfordert insbeson-dere die notwendige fachliche Qualifika-tion und die Beachtung des anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnis-se [8]. Die notwendige fachliche Qualifi-kation erarbeitet sich der Arzt durch ein 6-jähriges Universitätsstudium und übli-cherweise im Rahmen einer mehrjähri-gen Weiterbildung (in der Dermatologie: 5 Jahre) und ggf. in Zusatzweiterbildun-gen (für die Dermatologie: Allergologie, Dermatohistologie, Phlebologie, medi-kamentöse Tumortherapie, Andrologie), die durch Prüfungen der Ärztekammern abgeschlossen werden. Für die Zertifizie-rung als berufsdermatologischer Gutach-

ter, die durch regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln aktuell gehalten wird, wurden von der ABD in der DDG zusätz-liche Ausbildungsmodule geschaffen [20].

Die gemäß Berufsordnung vom Arzt geforderte Beachtung des anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ist eine kontinuierliche Aufgabe, die mit der erfolgreich abgeschlossenen Weiter-bildung nicht beendet ist, da sich die me-dizinischen Kenntnisse in einer ständigen Weiterentwicklung befinden. Die gegen-wärtige Halbwertszeit des medizinischen Wissens wird auf 5 Jahre geschätzt [2]. Der kontinuierliche Erwerb der neuesten medizinischen Erkenntnisse wurde daher vom Gesetzgeber z. B. für die GKV im § 95d des SGB V mit der Pflicht zur fach-lichen Fortbildung festgeschrieben. Da-nach ist

„der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu sei-ner Berufsausübung in der vertragsärztli-chen Versorgung erforderlichen Fachkennt-nisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhal-te müssen dem aktuellen Stand der wissen-schaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psycho-therapie entsprechen“. § 95d, SGB V

Die Fortbildung wird von den Landesärz-tekammern oder in Zusammenarbeit mit diesen von ärztlichen Akademien wie der

Trauma Berufskrankh 2013 · 15:107–113DOI 10.1007/s10039-013-1954-5Online publiziert: 24. Mai 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

P. Elsner1 · S. Schliemann1 · O. Blome2 · H. Drexler3 · T.L. Diepgen4

1 Klinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Jena 2 IAEBK, Köln3 Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin,

Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg, Erlangen4 Institut für Sozialmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg

Aktuelle Leitlinien in der BerufsdermatologieBedeutung in der Qualitätssicherung und im Haftungsrecht

Leitthema

AbkürzungsverzeichnisABD Arbeitsgemeinschaft für Berufs-

und Umweltdermatologie

ADO Arbeitsgemeinschaft für Dermatologische Onkologie

AWMF Arbeitsgemeinschaft der wissen-schaftlichen medizinischen Fach-gesellschaften e. V.

BGB Bürgerliches Gesetzbuch

BK Berufskrankheit

BKV Berufskrankheiten-Verordnung

BVDD Berufsverband der Deutschen Dermatologen

CARPE Chronisches Handekzem Register zum Patienten-Langzeitmanage-ment

DDA Deutsche Dermatologische Akademie

DDG Deutsche Dermatologische Gesellschaft

DGAUM Deutsche Gesellschaft für Arbeits-medizin und Umweltmedizin e. V.

DGSMP Deutsche Gesellschaft für Sozial-medizin und Prävention

DGUV Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung

DKG Deutsche Kontaktallergie-Gruppe

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GOÄ Gebührenordnung für Ärzte

GUV Gesetzliche Unfallversicherung

JDDG Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft

SGB Sozialgesetzbuch

TRGS Technische Regeln für Gefahrstoffe

UV Gesetzliche Unfallversicherung

UV-GOÄ Gebührenordnung für Ärzte im Rahmen der UV

107Trauma und Berufskrankheit 2 · 2013  | 

DDA zertifiziert. Diese gesetzliche Pflicht zur lebenslangen Fortbildung spiegelt sich in der (Muster-)Berufsordnung für Ärzte wider, nach welcher alle Ärzte in Deutsch-land verpflichtet sind, an den von der Ärz-

tekammer eingeführten Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der ärztlichen Tä-tigkeit teilzunehmen [8]. Für den Bereich der GUV existieren im SGB VII Rechts-vorschriften über die Qualität der ärztli-

chen Behandlung sowie vertragliche Re-gelungen in der UV-GOÄ, die im Ab-schnitt „Relevanz der Leitlinien in der Berufsdermatologie“ (s. unten) erörtert werden.

Evidenzbewertung

Die Wahrnehmung der gesetzlichen und berufsrechtlichen Fortbildungspflichten allein gewährleistet noch nicht die Quali-tät der ärztlichen Versorgung in der Der-matologie.

Auf die vielfältigen Aspekte der Struk-tur-, der Prozess- und der Ergebnisquali-tät kann an dieser Stelle nicht eingegan-gen werden. Ihre Umsetzung im alltägli-chen Qualitätsmanagement manifestiert sich in der Zertifizierung von zahlreichen dermatologischen Kliniken und Praxen durch unabhängige Zertifizierungsorga-nisationen [1].

Aufgrund der explosionsartigen Ver-mehrung des medizinischen Wissens in den vergangenen Jahrzehnten ist es für den einzelnen Facharzt kaum mehr mög-lich, allein die Übersicht über sein Fach-gebiet zu behalten. Seine Aufgabe ist es, das verfügbare allgemeine Wissen kon-kret zum Nutzen des einzelnen Patienten einzusetzen. Sackett et al. [28] bezeichne-ten dieses Vorgehen als evidenzbasierte Medizin. Im Sinne eines rationalen Um-gangs mit dem medizinischen Wissen ist es dabei wichtig, dieses nach der Stärke der Evidenz, d. h. nach der Qualität der dem Wissen zugrundeliegenden Studien, zu graduieren.

Jeder angehende Arzt erlernt zwar in-zwischen im Rahmen seiner Ausbildung, wie diese Beurteilung der Evidenz erfolgt, er ist aber vielfach damit überfordert, sich selbst einen systematischen Über-blick über die für seine diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen re-levanten Studien zu verschaffen. Bei die-ser Aufgabe unterstützen ihn Leitlinien, die von wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, aber auch von Ärzte-kammern und Berufsverbänden erarbei-tet werden. In der DDG und dem BVDD werden unabhängige Leitlinien unter Ko-ordination der Kommission Qualitäts-sicherung bereits seit Anfang der 1990er Jahre erstellt [23].

Planung und OrganisationBegründung für die Auswahl des Leitlinienthemas

Zielorientierung der LeitlinieStufenklassi�kation (S1, S2e, S2k, S3)

Zusammensetzung der Leitliniengruppe:Beteiligung von Interessengruppen

Formulierung von klinisch relevanten FragestellungenErklärung von und Umgang mit Interessenkon�ikten

AnmeldungAnmeldung beim AWMF-Leitlinienregister

LeitlinienentwicklungKonstituierende Tre�en

Systematische EvidenzbasierungRecherche, Auswahl und methodische Bewertung

bereits vorhandener Leitlinien und deren AufbereitungRecherche, Auswahl und methodische Bewertung

von Literatur und deren AufbereitungStrukturierte Konsens�ndung

Graduierung der Empfehlungen

RedaktionKlarheit und GestaltungExterne Begutachtung

GesamtverabschiedungLangversion, Kurzversion, Patientenversion,

Leitlinien-Report

Implementierung und EvaluierungVorbereitung der Implementierung

Vorbereitung der Evaluierung

Fortschreibung und AktualisierungPlanung der Fortschreibung / Aktualisierung

PublikationEinreichung zur Publikation bei der AWMF

Leitlinien-Prädikat der AWMF

Abb. 1 9 Ablaufsche-ma der Erstellung von Leitlinien in der AWMF, Erläuterung der Ab-kürzungen s. Abkür-zungsverzeichnis. (Aus [5] mit freundl. Geneh-migung)

S3

S2e

S2k

S1

Evidenz-undKonsensbasierte

Leitlinie

EvidenzbasierteLeitlinie

KonsensbasierteLeitlinie

Handlungs-empfehlungen vonExpertengruppen

Repräsentatives Gremium,Systematische Recherche,Auswahl, Bewertung der Literatur,Strukturierte Konsens�ndung

Repräsentatives Gremium,Strukturierte Konsens�ndung

Konsens�ndungin einem informellen Verfahren

Systematische Recherche,Auswahl, Bewertung der Literatur

SYSTEMATIK

Abb. 2 8 Klassifizierung medizinischer Leitlinien nach dem Grad der Evidenz. (Aus [5] mit freundl. Ge-nehmigung)

108 |  Trauma und Berufskrankheit 2 · 2013

Leitthema

Erstellung von Leitlinien – Rolle der AWMF

Die Erstellung medizinischer und da-mit auch der dermatologischen Leitli-nien erfolgt in Deutschland entsprechend des Votums des medizinischen Sach-verständigenrats im Gesundheitswesen [26] im Wesentlichen durch die wissen-schaftlichen Fachgesellschaften, die in der AWMF organisiert sind. Leitlinien beru-hen auf aktuellen wissenschaftlichen Er-kenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökono-mische Aspekte berücksichtigen [6].

Die AWMF entwickelte für die Er-stellung von Leitlinien ein eigenes Regel-werk (. Abb. 1, [5]). Je nach dem Stärke-grad ihrer Evidenz werden die Leitlinien in verschiedene Stufen klassifiziert, von der S1-Leitlinie einer Handlungsempfeh-lung einer Expertengruppe bis zu einer S3-Leitlinie, die auf einer systematischen Literaturanalyse, etwa im Rahmen eines systematischen Reviews des Cochrane-Netzwerks, beruht (. Abb. 2).

Die für die Erarbeitung einer Leitlinie verantwortliche Arbeitsgruppe soll aus-gewogen zusammengestellt sein, um die Probleme ärztlichen Handelns in der Pra-xis umfassend zu identifizieren und mög-liche Verzerrungen zu vermeiden [5]. Dies geschieht häufig durch Einbezie-hung unterschiedlicher Fachgesellschaf-ten (Interdisziplinarität) und von Patien-tenvertretern oder Selbsthilfegruppen. Abhängigkeiten und Interessenskonflikte, etwa durch eine Zusammenarbeit mit In-dustrieunternehmen im Rahmen von Stu-dien und Beratertätigkeit, aber auch durch die Finanzierung von Seiten eines Unter-nehmens der Gesundheitswirtschaft oder einer Versicherung, sind offenzulegen. Die Konsensusfindung erfolgt bei S2- und S3-Leitlinien durch formalisierte Techni-ken der Konsensfindung, etwa über Kon-sensuskonferenzen. Um die zeitliche Be-grenzung einer Leitlinie zu dokumentie-ren, wird sie mit einer Gültigkeitsdauer (Verfallsdatum) versehen, nach deren Ab-lauf sie aktualisiert werden muss.

Auswirkungen des neuen Patientenrechtegesetzes auf den Stellenwert von Leitlinien

Mit der Verkündung im Bundesgesetz-blatt trat das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patien-ten“ (sog. Patientenrechtegesetz) zum 26.02.2013 in Kraft. Es enthält zahlrei-che Vorschriften zum Behandlungsver-trag (§ 630a BGB), zu den Informations-

pflichten (§ 630c BGB), der Einwilligung (§ 630d BGB), den Aufklärungspflichten (§ 630e BGB), der Dokumentation der Behandlung (§ 630f BGB) und der Be-weislast bei der Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler (§ 630h BGB). Be-sonders wichtig sind die Festlegungen zum Standard der Behandlung, der sich aus dem Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient ergibt:

Zusammenfassung · Abstract

Trauma Berufskrankh 2013 · 15:107–113 DOI 10.1007/s10039-013-1954-5© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

P. Elsner · S. Schliemann · O. Blome · H. Drexler · T.L. Diepgen

Aktuelle Leitlinien in der Berufsdermatologie. Bedeutung in der Qualitätssicherung und im Haftungsrecht

ZusammenfassungHintergrund. Leitlinien sind nach der Defi-nition der Arbeitsgemeinschaft der wissen-schaftlichen medizinischen Fachgesellschaf-ten (AWMF) systematisch entwickelte Aus-sagen, die den aktuellen medizinischen Er-kenntnisstand wiedergeben, um die Ent-scheidungsfindung von Ärzten und Patienten für eine angemessene Versorgung bei spezi-fischen Gesundheitsproblemen zu unterstüt-zen. Sie sind damit wichtige Instrumente der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. Ärzte sind aufgrund ihrer Berufsordnung und des Patientenrechtegesetzes ihren Patienten gegenüber zu einer leitliniengerechten Diag-nostik und Therapie angehalten.Leitlinien in der Berufsdermatologie. In der Berufsdermatologie existieren wissen-schaftliche Leitlinien sowohl zur Diagnostik

und Therapie beruflich verursachter schwe-rer und/oder wiederholt rückfälliger Hauter-krankungen, die zur Tätigkeitsaufgabe zwin-gen (BK 5101), als auch beruflich verursachter Hautkrebserkrankungen (Plattenepithelkar-zinom, aktinische Keratosen, Basalzellkarzi-nom). Die Kenntnis der Leitlinien ist nicht nur für die behandelnden Ärzte, sondern auch für Mitarbeiter der Unfallversicherung wichtig. Ihre konsequente Umsetzung in der berufs-dermatologischen Praxis trägt zu einer Ver-besserung der Versorgungsqualität bei Be-rufsdermatosen bei.

SchlüsselwörterHauterkrankungen · Handekzem · Hautkrebs · Qualitätssicherung · Versorgung

Current guidelines in occupational dermatology. Importance for quality assurance and in liability law

AbstractBackground. According to the definition of the German Working Group of Scientif-ic Medical Societies (“Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach-gesellschaften”), guidelines are systematical-ly developed statements reflecting the cur-rent standard of medical knowledge to sup-port the clinical decisions of physicians and patients in order to improve health services. They are important tools of quality assurance in the health care system. Physicians are re-quired to provide guideline-oriented diagno-sis and treatment according to Medical Soci-ety Regulations and the Patients′ Rights Law.Guidelines in occupational dermatology. In occupational dermatology, several guide-lines exist for the prevention, diagnosis, and

treatment of severe and/or repeatedly recur-ring occupational dermatoses, which force a person to leave the job (German BK 5101) or cause occupational skin cancers (squamous cell carcinoma, actinic keratoses, basal cell carcinoma). Knowledge of the guidelines is not only essential for the treating dermatol-ogists, but also for the officers of the Statu-tory Accidents Insurance. Consequent imple-mentation of these guidelines in the practice of occupational dermatologists improves the quality of health services in this field.

KeywordsSkin diseases · Hand dermatitis · Skin cancer · Quality control · Health services

109Trauma und Berufskrankheit 2 · 2013  | 

„Die Behandlung hat nach den zum Zeit-punkt der Behandlung bestehenden, allge-mein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes verein-bart ist“ (§ 630a (2) BGB).

Was unter den „allgemein anerkannten fachlichen Standards“ zu verstehen ist, wird in der Begründung des Gesetzes aus-geführt [10]:

„Für Ärzte ist im Regelfall auf den jewei-ligen Stand naturwissenschaftlicher Er-kenntnis und ärztlicher Erfahrung abzu-stellen, der zur Erreichung des Behand-lungsziels erforderlich ist und sich in der Er-probung bewährt hat. Maßgeblich sind in-soweit regelmäßig Leitlinien, die von wis-senschaftlichen Fachgesellschaften vorgege-ben werden“. [10]

Damit gewinnen die Leitlinien der wissen-schaftlichen Fachgesellschaften haftungs-rechtlich zunehmende Bedeutung, auch wenn die AWMF darauf hinweist, dass diese nicht unbesehen mit dem gebotenen berufsrechtlichen Standard gleichgesetzt werden können und es für die Beurteilung der Angemessenheit des ärztlichen Vorge-hens im Einzelfall des Sachverständigen-gutachtens bedarf [22]. Die Intention des Gesetzgebers mit dem Patientenrechtege-setz ist allerdings eindeutig: Der Patient soll sich nach § 630a (2) BGB darauf ver-lassen können, dass er nach dem aktuellen Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnis und nicht nach einem niedrigeren Stan-dard behandelt wird. Wenn der Arzt da-von abweicht, was grundsätzlich mög-lich ist, ist er zur Aufklärung des Patien-ten verpflichtet und hat dies ausdrücklich mit ihm zu vereinbaren.

Relevanz der Leitlinien in der Berufsdermatologie

Für die Prävention, Diagnostik, The-rapie und Rehabilitation von Berufs-krankheiten der Haut existieren zahlrei-che Leitlinien, an die der Berufsderma-tologe nach den Pflichten aus seinem Be-handlungsvertrag mit dem Patienten und den Vorgaben des Patientenrechtegeset-zes grundsätzlich gebunden ist. § 26 Ab-satz 4 SGB VII legt für die Unfallversiche-rungsträger verbindlich fest,

„Qualität und Wirksamkeit der Leistun-gen zur Heilbehandlung und Teilhabe ha-ben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu be-rücksichtigen“. § 26 Absatz 4 SGB VII

Diese Bestimmungen über die Quali-tät und Ausführung der Leistungen zur Heilbehandlung und Rehabilitation in der GUV wurden wörtlich aus § 2 Ab-satz 1 Satz 3 SGB V übernommen. Gemäß § 27 SGB VII bestimmen die Unfallversi-cherungsträger zwar

„im Einzelfall Art, Umfang und Durchfüh-rung der Heilbehandlung … nach pflichtge-mäßem Ermessen“ § 27 SGB VII;

dies entbindet den Berufsdermatologen jedoch nicht von seiner Pflicht zur leitli-niengerechten Behandlung.

Die Ermittlung eines allgemein an-erkannten Standes der medizinischen Er-kenntnisse ist sehr schwierig, insbeson-dere unter Berücksichtigung des unter-schiedlichen Leistungsniveaus zwischen der GKV und der GUV. In der GUV muss der Unfallversicherungsträger bei seiner pflichtgemäßen Ermessensentscheidung über die Heilbehandlung und Rehabili-tation den Leistungsgrundsatz mit allen geeigneten Mitteln berücksichtigen. Die Leitlinien in der Berufsdermatologie sind immer zeitlich und inhaltlich auf einem aktuellen Stand und daher prädestinierte Grundlage. Auch § 8 der UV-GOÄ fordert für die ärztliche Behandlung Ähnliches:

„Die ärztliche Behandlung umfasst die Tä-tigkeit der Ärzte, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst erforderlich und zweck-mäßig ist und das Gebot der Wirtschaft-lichkeit erfüllt“. § 8 UV-GOÄ

Ärzte dürfen laut der Berufsordnung für Ärzte hinsichtlich ihrer ärztlichen Ent-scheidungen keine Weisungen von Nicht-ärzten entgegennehmen [8]. Sofern der Unfallversicherungsträger beratende BK-Ärzte einschaltet, sind diese auch an die Leitlinien ihrer Fachgesellschaft gebun-den. Lediglich im Falle gleichwertiger leit-liniengerechter therapeutischer Optionen erscheint eine externe ärztliche Vorga-be an den behandelnden Dermatologen,

z. B. unter ökonomischen Gesichtspunk-ten, ohne Beeinträchtigung von dessen Pflichten aus Behandlungsvertrag und Pa-tientenrechtegesetz vertretbar. Im Grun-de genommen obliegt ausschließlich dem Arzt die Beurteilung über die Therapie (Therapiehoheit); lediglich aus formalen Gründen ist der Unfallversicherungsträ-ger Herr des Verfahrens. Eine der wesent-lichen Ursachen ist, dass es im Bereich der BK kein institutionalisiertes Heilver-fahren wie bei den Arbeitsunfällen gibt, dort entscheidet z. B. der Durchgangsarzt per Vertrag direkt bei der Erstvorstellung über die Art und den Umfang sowie die Durchführung der Heilbehandlung. Bei einer BK dagegen kommen die Heilbe-handlung oder Rehabilitation nur durch einen Behandlungsauftrag des Unfallver-sicherungsträgers zustande.

Leitlinien zu beruflichen Hauterkrankungen

Im Folgenden werden die vorhandenen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie schwerer und/oder wiederholt rückfäl-liger beruflicher Hauterkrankungen, die zur Tätigkeitsaufgabe zwingen können (BK 5101), aufgeführt und erläutert:F  Bamberger Empfehlungen, F  Leitlinie zum Management von

Handekzemen, F  Leitlinie zur Epikutantestung und F  Leitlinie zu beruflichen Hautmitteln.

Bamberger EmpfehlungenGemäß der „Gemeinsame Empfehlung der Arbeitsgemeinschaft der Wissen-schaftlichen Medizinischen Fachgesell-schaften und der Deutschen Gesetzliche Unfallversicherung e. V. in Zusammen-arbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedi-zin e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e. V. bei der Entwicklung von Leitlinien und Empfehlungen zur Begutachtung von Be-rufskrankheiten“ [7] ist zwischen wissen-schaftlichen Leitlinien und Empfehlun-gen zur Begutachtung von BK zu unter-scheiden. Während die Leitlinien in Ver-antwortung der wissenschaftlichen Fach-gesellschaften die wissenschaftlichen Er-kenntnisse zur Diagnostik und zu Funk-tionseinschränkungen sowie die Zusam-

110 |  Trauma und Berufskrankheit 2 · 2013

Leitthema

menhänge zwischen Exposition und Er-krankung und Erkrankung und Funk-tionseinschränkungen darstellen, behan-deln die Begutachtungsempfehlungen im Auftrag der Unfallversicherungsträger interdisziplinär die medizinischen und rechtlichen Fragen der Begutachtung, um die Gleichbehandlung der Versicherten zu gewährleisten.

AWMF, DGAUM, DGSMP und DGUV empfehlen, Leitlinien und Begut-achtungsempfehlungen in einem aufein-ander abgestimmten 2-stufigen Verfahren zu erarbeiten. Dieses abgestimmte Proze-dere bestimmte in der Vergangenheit die Entwicklung der Bamberger Empfehlun-gen und wird auch in deren derzeit laufen-der Überarbeitung angewendet.

Die gegenwärtig gültigen Bamberger Empfehlungen enthalten von dermato-logischer Seite in Form von Leitlinien die aktuellen Erkenntnisse zur Diagnostik und zu Funktionseinschränkungen ins-besondere der beruflichen Ekzemerkran-kungen und die Zusammenhänge zwi-schen beruflicher und außerberuflicher Exposition und Erkrankung [13]. Sie ge-hen ferner auf leitliniengemäß angezeigte Therapie- und Präventionsmaßnahmen, die der Gutachter kennen und ggf. emp-fehlen muss, ein.

Leitlinie zum Management von HandekzemenDiese 2009 erschienene Leitlinie war die weltweit erste S2-Leitlinie zu Handekze-men [15]. Sie fand inzwischen in mehre-ren europäischen und außereuropäischen Ländern (Großbritannien [18], Dänemark [25], Kanada [24]) Nachahmer. Eine euro-päische S3-Leitlinie ist in Vorbereitung.

Die deutsche Leitlinie schlägt nach einer epidemiologischen und sozialmedi-zinischen Einführung zunächst eine prag-matische diagnostische Klassifikation des Handekzems vor, wobei auf das häufi-ge Vorkommen von Mischformen hinge-wiesen wird. Wichtige Differenzialdiag-nosen werden genannt, deren Komplexi-tät deutlich macht, dass Handekzeme nur von Dermatologen mit der erforderlichen Sicherheit diagnostiziert werden können.

Der leitliniengerechte diagnostische Standard des Handekzems umfasst:F  Erhebung des Atopiescores,

F  orientierende Pricktestung mit den häufigsten Inhalationsallergenen (sog. Atopiepricktest) unter Berücksich-tigung berufsspezifischer Allergene (z. B. Latex- oder Nahrungsmittelall-ergene),

F  Epikutantestung einschließlich Rele-vanzbeurteilung,

F  mykologische Ausschlussdiagnostik und

F  ggf. dermatohistologische Diagnose-sicherung (Abgrenzung zu Psoriasis usw.).

Die Therapie des Handekzems ist stu-fenförmig aufgebaut und hängt von der Schwere und Chronizität des Ekzems ab. Eine externe Basistherapie, die Ver-meidung von Triggerfaktoren und Haut-schutzmaßnahmen sind in allen Fällen erforderlich. Bei leichten Handekzemen (Stufe 1) sind antipruriginöse und anti-septische Wirkstoffe, topische Gluko-kortikosteroide (kurzfristig oder inter-mittierend), topische Kalzineurininhi-bitoren und Iontophorese angezeigt. Für das mittelschwere und schwere Handek-zem (Stufe 2) sieht die Leitlinie zusätz-lich hochpotente topische Glukokorti-kosteroide, Therapie mit ultraviolettem Licht und/oder systemisches Alitretinoin vor. Persistierende oder chronisch rezidi-vierende Handekzeme (Stufe 3) bedürfen leitliniengemäß grundsätzlich einer syste-mischen immunmodulierenden Therapie (z. B. Alitretinoin, systemische Glukokor-tikosteroide, Ciclosporin).

Ausführlich geht die Leitlinie auf die Maßnahmen der primären und insbeson-dere der sekundären Prävention im Rah-men des Hautarztverfahrens ein.

Leitlinie zur EpikutantestungDiese diagnostische Leitlinie wurde fe-derführend im Auftrag der DDG von der DKG in Zusammenarbeit mit der ABD erarbeitet [29]. Sie beschreibt F  die Indikation zur Epikutantestung, F  die Methode in ihrem technischen

Ablauf, F  die Relevanzbeurteilung der Test-

ergebnisse und F  die Anforderungen an Anamnese und

Aufklärung des Patienten.

Andere Leitlinien wie die Bamberger Empfehlungen und die Leitlinie zum Ma-nagement von Handekzemen nehmen auf diese wichtige Leitlinie Bezug. Sie wird derzeit von der DKG zu einer Leitlinie mit dem höchsten Evidenzgrad (S3) wei-terentwickelt.

Leitlinie zu beruflichen HautmittelnSie stellt Kriterien für den Einsatz von Hautmitteln (Hautschutz-, Hautreini-gungs-, Hautpflegepräparate) in der pri-mären und sekundären Prävention be-rufsbedingter Hauterkrankungen auf und empfiehlt Verfahren zum Wirksamkeits-nachweis und zur Sicherheitsbewertung von Hautmitteln [19]. Sie dient als Bezugs-punkt für die in der TRGS 401 empfoh-lenen Präventionsmaßnahmen und steht vor einer Überarbeitung.

Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des berufsbedingten Hautkrebses

Bamberger EmpfehlungenDie Revision des Bamberger Merkblatts von 2008 [14] enthält erstmals Leitlinien zur Diagnostik und zu Funktionsein-schränkungen bei beruflichen Hautkrebs-erkrankungen im Sinne der gemeinsamen Empfehlung der AWMF und der DGUV [7].

Folgende Fälle des beruflichen Haut-krebses werden in dieser Empfehlung dar-gestellt:F  Hautkrebs durch Ruß, Rohparaffin,

Teer usw. (BK-Nr. 5102),F  Hautkrebs durch Arsen (BK-Nr.

1108), Halogenkohlenwasserstoffe (BK-Nr. 1302), halogenierte Alkyl-, Aryl- oder Alkylaryloxide (BK-Nr. 1310),

F  Hautkrebs durch ionisierende Strah-len (BK-Nr. 2402),

F  Hautkrebs als sog. Wie-Berufskrank-heit nach § 9 Abs. 2 SGB VII (durch ultraviolettes Licht bei Outdoorarbei-tern, durch künstliches ultraviolettes Licht beim Schweißen, bei der Ent-keimung, in der Lackhärtung, beim Fotokopieren und in der Werkstoff-prüfung sowie nach Kontakt mit Zy-tostatika und polyzyklischen aromati-schen Kohlenwasserstoffen),

111Trauma und Berufskrankheit 2 · 2013  | 

F  Hautkrebs auf Narben nach mechani-schen Traumen (Arbeitsunfälle).

Bezüglich geeigneter Maßnahmen nach § 3 Abs. 1 Satz 2 BKV im Falle der kon-kret drohenden BK werden dort neben den angezeigten Maßnahmen der derma-tologischen Therapie genannt [14]:F  persönliche Schutzmaßnahmen (z. B.

vor ultraviolettem Licht schützende Kleidung und Kopfbedeckung, Son-nenschutzmittel, Sonnenbrille);

F  medizinische Beratung/Schulung über die Anwendung von Licht-schutz/Lichtschutzverhalten;

F  dermatologische Hautkrebsvorsorge-untersuchungen.

Leitlinien zu Plattenepithel- karzinom, aktinischen Keratosen und BasalzellkarzinomDie ADO erarbeitete federführend für die DDG Leitlinien zu aktinischen Keratosen, Plattenepithel- und Basalzellkarzinomen, wobei die Leitlinie zu den aktinischen Ke-ratosen in aktualisierter Fassung vorliegt und diejenigen zu den Plattenepithel- und Basalzellkarzinomen derzeit überarbeitet werden [11, 12, 30]. Diese Leitlinien stel-len die medizinischen Erkenntnisse zur Diagnostik und Therapie der genannten Krankheitsbilder umfassend dar, gehen allerdings nur beiläufig auf die Besonder-heiten beruflicher Hautkrebserkrankun-gen ein.

Leitlinie zum LichtschutzZur Primär- und Sekundärprävention von aktinischen Keratosen sollte ein kon-sequenter Schutz vor ultraviolettem Licht gemäß der einschlägigen, derzeit in Über-arbeitung befindlichen Leitlinie der DDG erfolgen [16]. Dieser beinhaltet:F  Meidung der Sonne in der Zeit des

Sonnenhöchststandes bzw. technische Maßnahmen,

F  textiler Lichtschutz undF  Anwendung von geeigneten Licht-

schutzpräparaten.

Leitlinie zu Prävention des berufsbedingten Hautkrebses durch ultraviolettes LichtZahlreiche Fälle von nichtmelanozytä-rem Hautkrebs durch natürliches ultra-violettes Licht nach § 9 Absatz 2 SGB VII

wurden in der Vergangenheit an die Un-fallversicherungsträger gemeldet und zu einem nicht unerheblichen Anteil auch anerkannt. Falls der Verordnungsgeber in einem absehbaren Zeitraum eine wis-senschaftliche Begründung seines ihn in medizinischen Fragen des Berufskrank-heitengeschehens beratenden ärztlichen Sachverständigenbeirats, Sektion BK, ver-öffentlicht, dürfte die sog. Listenreife für eine neue BK bestehen. Damit ergibt sich für die Unfallversicherungsträger zwin-gend Handlungsbedarf bezüglich geziel-ter individueller Präventionsmaßnahmen sowie Frühtherapie nach § 3 BKV.

Es ist Stand der wissenschaftlichen Er-kenntnis, dass nichtmelanozytärer Haut-krebs bei frühzeitiger Erkennung und dermatologischer Frühintervention ex-zellente Heilungschancen hat. Da die vor-handenen Leitlinien bisher kaum auf die spezifischen Fragen der Prävention des berufsbedingten Hautkrebses durch ult-raviolettes Licht eingehen, etablierte die ABD in Abstimmung mit der AWMF und der DDG eine interdisziplinäre Leitlinien-gruppe unter Einbeziehung der ADO und der DGAUM, die aktuell evidenzbasierte Empfehlungen für die Primär- und Se-kundärprävention von durch ultraviolet-tes Licht induzierte berufliche Hautkrebs-erkrankungen erarbeitet.

Umsetzung von Leitlinien

Die zeit- und ressourcenaufwändige Er-stellung von medizinischen Leitlinien durch Expertengremien allein reicht nicht aus; diese müssen auch in der Praxis be-achtet werden. Zahlreiche versorgungs-wissenschaftliche Studien ergaben, dass gerade die Umsetzung von Leitlinien viel-fach unbefriedigend ist. Nach einer neu-eren deutschen Studie zu chronischen Volkskrankheiten verfügten nur 40% der antwortenden Hausärzte über eine ad-äquate Leitlinienkenntnis [21].

Nach Einschätzung von Selbstverwal-tungsorganisationen und Krankenkassen sind mangelnde Zeit und fehlende Struk-turen die größten Probleme bei der Um-setzung von Leitlinien im Praxisalltag [27]. Es bedarf daher nach der Erstellung einer Leitlinie einer breit angelegten Im-plementierungsstrategie, die schriftliche Informationen, Schulungsmaterialien für

Qualitätszirkel und Fortbildungsveran-staltungen bis hin zu praktischen Übun-gen umfassen kann. Eine kombinierte Interventionsstrategie erscheint zur er-folgreichen Implementierung am aus-sichtsreichsten [22].

Unabhängige Überprüfungen einer Leitlinie auf Praxistauglichkeit können hilfreich sein. So wurde in einem Beitrag im JDDG anhand von 2 Fallbeispielen die Praktikabilität und hilfreiche Anwendbar-keit der oben angeführten Leitlinie zum Management von Handekzemen im kli-nischen Alltag demonstriert [17]. Der Grad der Umsetzung einer Leitlinie sollte auch versorgungswissenschaftlich erfasst werden; dies geschieht bezüglich der ge-nannten Leitlinie durch die kontinuierli-che Auswertung des CARPE-Registers zu schweren Handekzemen der DDG [3, 4].

Fazit für die Praxis

F  Das Ziel medizinischer Leitlinien ist die Verbesserung der Patientenver-sorgung durch die Vermittlung von aktualisiertem, evidenzbasiertem Wissen bei den behandelnden Ärzten [22]. Die Ärzteschaft erfüllt damit ihre Verpflichtungen aus dem Berufsrecht und ihre gesetzlichen Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch zur Qualitätssi-cherung im Gesundheitswesen. 

F  Durch die verschärften Bestimmun-gen zum ärztlichen Haftungsrecht im Patientenrechtegesetz gewinnen Leitlinien und ihre Umsetzung in der Praxis zusätzliche Bedeutung.

F  Für die Berufsdermatologie existie-ren mehrere wissenschaftliche Leitli-nien sowohl zur Diagnostik und The-rapie der schweren und/oder wie-derholt rückfälligen Hauterkrankun-gen, die zur Tätigkeitsaufgabe zwin-gen (BK 5101), als auch zu beruflichen Hautkrebserkrankungen (Plattenepi-thelkarzinom, aktinische Keratosen, Basalzellkarzinom). 

F  Die konsequente Beachtung der Leit-linien in der berufsdermatologischen Praxis wird zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität bei Berufsder-matosen beitragen.

112 |  Trauma und Berufskrankheit 2 · 2013

Leitthema

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. P. ElsnerKlinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Jena,Erfurter Straße 35, 07743 Jenaelsner@derma-jena.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

Literatur

1. Amon U, Buhles N, Winker B et al (2003) Recom-mendations for quality management in dermato-logic clinics and dermatologist practices. J Dtsch Dermatol Ges 1(10):816–835

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