Akut Lenfoblastik Lösemide Kranial Profilaktik Radyoterapi ... · Profilaktik kraniyal radyoterapi uygulanan akut lenfositer lösemi hastalarında hedef volüm ve lens dozu açısından

UHOD Say› / Number: 2 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007 79

Akut Lenfoblastik Lösemide Kranial ProfilaktikRadyoterapi: ‹ki Farkl› Tedavi Alan› ve Enerjinin

Karfl›laflt›r›lmas›

M. Gamze AKSU, Aylin F. KORCUM, Nina TUNÇEL, Cenk A. ŞEN, Ertuğrul DÜNDAR

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, ANTALYA

ÖZET

Profilaktik kraniyal radyoterapi uygulanan akut lenfositer lösemi hastalarında hedef volüm ve lens dozu açısından ikifarklı tedavi alanı ve iki farklı enerji karşılaştırıldı. Sekiz hastanın simülasyon filmleri, bilgisayarlı tomografi kesitleri ve tedavi planları retrospektif olarak değerlendiril-di. Hastaların gerçek simülasyon filmleriyle karşılaştırmak için bu çalışmaya özel ikinci bir sanal alan tasarlandı.Gerçek ve sanal alanların her biri için ayrı ayrı 60Co ve 6MVx enerjilerinde tedavi planları hazırlandı. Her planda lens,kribriform plate, hipofiz, optik sinir ve meninks dozları hesaplandı. Her iki tedavi alanında da 60Co kullanıldığında lensin aldığı doz, Linak 6 MVx ile aldığı dozun yaklaşık üç katıydı.Ayrıca 60Co ile kribriform plate, hipofiz ve maksimum meninks dozları, tedavi dozundan daha yüksekti. İki tedavi alanıarasında anlamlı fark yoktu. Kraniyal radyoterapi uygulanan akut lenfositer lösemi hastalarında homojen bir doz dağılımı ve maksimum lens koru-ması sağlanabilmesi için 60Co’a göre Linak 6MVx tercih edilmelidir.Anahtar Sözcükler: Akut lenfoblastik lösemi, Kraniyal radyoterapi, Enerji

ABSTRACTCranial Prophylactic Radiotherapy in Acute Lymphoblastic Leukemia: The Comparison of Two DifferentTreatment Fields and EnergiesTwo different treatment fields and two energies were compared on basis of dose to the target volume and the lens inpatients with acute lymphoblastic leukemia, received cranial prophylactic radiotherapy. Simulation films, computerized tomography slides and treatment plans from 8 patients were used retrospectively. Asecond virtual simulation field was designed for this study in order to compare to the actual simulation films. Treat-ment plans were arranged with beam energies of 60Co and 6MVx photons for each field individually. The doses of thelens, cribriform plate, hypophysis, optic nerve and meningeal structure were calculated for two different treatmentfields and beam energies. The dose to the lens delivered by 60Co was three times higher than the dose by Linak 6MVx, in both treatment fields.In addition, with 60Co, the doses of cribriform plate, hypophysis and maximum meningeal dose were higher than theprescribed dose. There is no significant difference between two treatment fields.In acute lymphoblastic leukemia patients received cranial radiotherapy, Linak 6 MVx should be preferred to obtainboth homogeneous dose distribution and maximum protection of the lens. Key Words: Acute lymphoblastic leukemia, Cranial radiotherapy, Energy

ULUSLARARASı HEMATOLOJI-ONKOLOJI DERGISI MAKALE / ARTICLE International Journal of Hematology and Oncology

GİRİŞKraniyal radyoterapi, akut lenfoblastik lösemi(ALL) tedavisinde santral sinir sistemi (SSS) pro-filaksisi ve tedavisinde kullanılan önemli bir teda-vi yöntemidir. Kraniyal radyoterapide hedef, tümmeningeal yapılara tedavi dozunun tam olarak ve-rilmesi ve lensin de korunmasıdır.

Klinik uygulamalarda konvansiyonel yöntemletüm beyin ışınlamalarında genellikle karşılıklı pa-ralel iki yan alan kullanılmaktadır. Alt sınırı üst ser-vikal vertebraları içerecek şekilde tüm kraniyumtedavi alanına dahil edilmektedir. Yüz bölgesi velensi korumak için bireysel blok hazırlanmaktadır.Ancak klinik yoğunluk, bireysel blok hazırlamagüçlükleri gibi nedenlerle, yüz bölgesini alan dı-şında bırakacak şekilde kolimasyon açısı verilerekiki yan alan şeklinde de planlanabilir. Bu durumdatedavi alanının alt sınırı kafa tabanına paralel olupyine üst servikal vertebraları içermektedir ve lensikoruma amaçlı sadece göz bölgesine hazır blok ek-lenmektedir.

Bu çalışmada profilaktik kraniyal radyoterapi uy-gulanan hastalarda iki farklı tedavi alanı ve ikifarklı enerji kullanımının hedef volüm ve kritik or-gan dozları üzerine etkisi araştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEMALL tanısıyla profilaktik kraniyal radyoterapi uy-gulanan 8 hastanın simülasyon filmleri ve bilgisa-yarlı tomografi (BT) kesitleri kullanıldı. Kliniği-mizde kraniyal profilaktik tedavi planlanan çocukhastalarda simülasyon ve tedaviler gerektiğindeanestezi altında uygulanmaktadır. İmmobilizasyoniçin tüm hastalara supin pozisyonda termoplastikbaş maskesi hazırlanmaktadır. Tedavi alanına; kafatabanı ve servikal ikinci vertebrayı da içerecek şe-kilde tüm intrakraniyal subaraknoid mesafe dahiledilmektedir. Sağ-sol karşılıklı paralel alanlardankolimasyon açısı olmadan eşmerkez tekniğiyle si-mülasyon yapılmaktadır. Kribriform plate, ortakraniyal fossa ve posterior oküler bulbus tedavialanına dahil edilerek tüm hastalara bireysel blokhazırlanmaktadır. Simülasyon sonrası hastalara si-mülasyonla aynı pozisyonda olacak şekilde vealan merkezleri metal tel ile işaretlenerek BT çe-kilmektedir. Servikal ikinci vertebraya kadar tüm

kraniyumun 1 cm aralıklarla BT kesitleri alınarakkribriform plate, meninks, göz, lens, optik sinir vehipofiz konturları veya referans noktalar işaretle-nip hedef volüm belirlenmektedir. Tercih edilenenerji ile tedavi planlaması yapılıp, eşmerkez dozu%100’e normalize edilmektedir. Hedef volümü sa-ran izodoz dağılımına tedavi dozu verilmektedir.Bu çalışmadaki hastaların tamamında 180 cGyfraksiyon dozuyla toplam 1260 cGy radyoterapiuygulandı.

Bu çalışma için, 8 hastanın simülasyon filmleriüzerinde aynı kişi tarafından ikinci bir sanal alanoluşturuldu. Tasarlanan bu alanda üst servikal spi-nal bölgeyi içeren, kafa tabanına paralel bir çizgiçizilerek alt sınır belirlendi. Ön, arka ve üst alan sı-nırları, kraniyal kemik yapının 1.5 cm dışında ola-cak şekilde çizildi. Yine kribriform plate, orta kra-niyal fossa ve posterior oküler bulbusun tedavialanı içinde olmasına dikkat edilerek göz koruma-sı çizildi.

Hastaların tedavi edildiği gerçek (Resim 1a) ve ça-lışma için tasarlanan sanal alanların (Resim 1b)her biri için ayrı ayrı 60Co ve Linak 6MVx ile top-lam dört tedavi planı hazırlandı. Her plan için lens,kribriform plate, optik sinir ve hipofizin aldığı re-ferans nokta dozları hesaplandı. Meningial yapılariçin doz – volüm histogramı oluşturularak mini-mum, maksimum ve ortalama meninks dozları he-saplandı.

Hedef volüme uygulanan doz ve lens korunabilir-liği açısından iki tedavi alanı ve iki farklı enerjikullanılarak oluşturulan bu dört tedavi planı karşı-laştırıldı. İstatistiksel olarak bağımlı gruplarda ana-liz için ortalama testi (Wilcoxon Signed RankTest) kullanıldı.

BULGULARTüm hastaların, her bir simülasyon tekniği ve kul-lanılan enerji için; ortalama lens, kribriform plate,hipofiz, optik sinir ve meninks dozları şekil 1’degösterilmiştir.

Hastaların ortalama lens dozu; gerçek tedavi alanıiçin 60Co kullanıldığında 48 cGy, Linak 6 MVx kul-lanıldığında 15 cGy’di. Sanal tedavi alanında iseortalama lens dozu 60Co için 44 cGy, Linak 6 MVx

80 UHOD Say› / Number: 2 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007

için 16 cGy idi. 60Co ve Linak 6MVx enerjilerininher ikisinde de, gerçek ve sanal alanlardaki lensdozu arasında anlamlı fark yoktu. 60Co ile elde edi-len planlarda her iki tedavi alanında da lens dozla-rı, Linak 6 MVx’e göre daha yüksekti (Gerçekalanda p=0.012, sanal alanda p=0.012).

Kribriform plate için; gerçek ve sanal alanlar kar-şılaştırıldığında her iki enerji kullanımında da he-saplanan dozlar arasında fark yoktu. Ancak, 60Coenerjisinde Linak 6 MVx ile karşılaştırıldığında,kribriform plate dozu hedeflenen dozdan %6 dahayüksekti. ( gerçek alanda p=0.025, sanal alandap=0.012).

Hipofiz dozu, 60Co enerjisi ile gerçek alanlarda, sa-nal alandan daha yüksekti (p=0.012). Linak 6MVx enerjisinde ise iki tedavi alanı arasında farkyoktu. 60Co kullanıldığında her iki alanda da hipo-fiz dozları Linak 6 MVx ile karşılaştırıldığında he-deflenen dozdan %7 daha yüksekti (p=0.017).

Optik sinir dozları 60Co enerjisinde sanal alanda,gerçek alana göre daha yüksekti (p=0.017). Linak6 MVx için iki alan arasında fark yoktu. 60Co veLinak 6 MVx karşılaştırıldığında ise her iki tedavialanında da optik sinir dozları arasındaki fark ista-tistiksel olarak anlamlı değildi.


Resim 1a. Hastaların tedavisinde kullanılan gerçek tedavi alanına ait simülasyon filmi

Maksimum meninks dozu; 60Co kullanıldığında sa-nal alanlarda, gerçek alanlardan daha yüksekti(p=0.011). Kullanılan enerjiler karşılaştırıldığındaise her iki tedavi alanında da 60Co ile hesaplanandozlar, Linak 6 MVx ile hesaplanan dozlardan da-ha yüksekti (p=0.012). 60Co ile gerçek alanlardaortalama ve minimum meninks dozları için, kulla-nılan enerji ve tedavi alanları arasında anlamlı farkyoktu.

TARTIŞMAALL, lenfoid seride maturasyon defekti ve kont-rolsüz çoğalmayla karakterize klonal bir hemato-poetik malignitedir. ALL’de esas tedavi yöntemikemoterapidir. İndüksiyon ve konsolidasyon ke-moterapileri sonrası SSS’ne yönelik profilaktik te-davi uygulanmaktadır. SSS profilaksisi için sıklık-la 3 yöntem kullanılır; intratekal kemoterapi, yük-

sek doz intravenöz kemoterapi ve kraniyal radyo-terapi (1,2). Kraniyal radyoterapi, ALL tanılı has-taların SSS profilaksisi ve nükslerinin tedavisindeetkili bir tedavi yöntemidir. ALL tedavisinde eldeedilen yüksek sağkalım oranları, çocukluk döne-minde uygulanan bu tedaviye bağlı yan etkilerindikkatle izlenmesini gerektirir. Bu noktada radyo-terapinin amacı, hedef volüme istenilen dozun ho-mojen ve tam olarak verilmesini ve çevre normaldokuların maksimum korunmasını sağlayacak birplanlamanın yapılması ve geliştirilmesi olmalıdır(3).

Lens çok radyoduyarlı bir doku olduğundan radyo-terapi sırasında korunması gereklidir. Fraksiyoneradyoterapi uygulamasında kataraktojenik doz sı-nırı erişkinlerde yaklaşık 4-8 Gy olarak kabul edil-mektedir, çocuklarda ise bu sınır daha düşüktür (4-6).


Resim 1b. Çalışma için tasarlanan sanal tedavi alanı.

Profilaktik kraniyal ışınlamada hedef volüm tümintrakraniyal subaraknoid bölge ile optik sinir veüst servikal spinal bölgeye uzanan meningeal ya-pılardır (7). Kafa tabanında alt sınır için en önemliiki nokta kribriform plate ve temporal fossadır.Kribriform plate, ön kraniyal fossanın en alt kısmı-nı oluşturur ve anatomik lokalizasyonu nedeniylenüksler için önemlidir. Normal doku koruması sı-rasında özellikle posterior orbita, kribriform plateve orta kraniyal fossa bölgelerinde dikkatli olmakgereklidir (2). Kraniyal meningeal yüzeylerin ta-mamının, özellikle de kribriform plate bölgesininyetersiz doz alması bu bölgede nükslerle sonuçlan-maktadır. Benzer şekilde medülloblastomlu hasta-larda da hatalı göz korumaları özellikle subfrontalve temporal bölgedeki nükslerde anlamlı artışlaraneden olmaktadır (8-15). “Fransız Medulloblastom

Grup” çalışmasının retrospektif analizinde radyo-terapi sonrası nüks gelişen medulloblastomlu has-taların %45’inde radyoterapiye bağlı teknik hatala-rın olduğu görülmüştür (13).

Tüm beyin radyoterapisi radyasyon onkolojisi kli-niklerinde özellikle beyin metastazlarında birçokhasta grubuna sıklıkla uygulanan basit bir tedavişekli olmakla birlikte, medulloblastom ve ALL gi-bi hastalıklarda kraniyal radyoterapi uygulamalarıayrı bir önem ve dikkat gerektirmektedir. Hipofiz,meninks, beyin parankimi, kribriform plate ve op-tik sinirler gibi tüm kraniyal içeriği oluşturan yapı-ların ve üst servikal spinal bölgenin verilen tedavidozunu tam olarak alması, göz ve lens gibi kritikyapıların ise korunması amaçlanır.


Şekil 1. Her bir tedavi alanı ve kullanılan enerji için; ortalama lens, kribriform plate, hipofiz, optik sinir vemeninks dozları .

Tüm beyin radyoterapisinde genellikle konvansi-yonel radyoterapi yöntemleri kullanılmaktadır.Son yıllarda üç boyutlu tedavi yöntemlerinin kul-lanımı ile hedef volümün tamamında konvansiyo-nel iki boyutlu tedaviye göre daha homojen bir dozdağılımı elde edilirken lensin de daha fazla koruna-bilmesi sağlanmaktadır (16-17). Gripp ve ark. (16)‘nın çalışmasında BT ile yapılan planlama ile kon-vansiyonel planlama yöntemleri karşılaştırılmış vekonvansiyonel yöntemlerde frontobazal bölgeninanlamlı derecede eksik doz aldığı görülmüştür.

Konvansiyonel tüm beyin radyoterapi planlama-sında kribriform plate lokalizasyonunun tanımlan-masında simülasyon grafileri yetersiz kalabilmek-tedir (18). BT kullanılarak yapılan planlamalardaise kribriform plate ve lens gibi kritik yapıların gö-rüntülenmesi ve bu bölgelerde uygun doz dağılım-larının elde edilmesi mümkün olmaktadır(16,19,20). Bu çalışmada BT kesitlerinde kribri-form plate için referans nokta tanımlanmış ve dozhesaplanmıştır.

Anatomik olarak lens, kribriform plate ile oldukçayakın lokalizasyonda bulunmaktadır (21). Bu ne-denle lens koruması için kullanılan blokların genişolması durumunda kribriform plate bölgesinde ye-tersiz doz oluşmakta ve bu bölgede nüks riski art-maktadır (22). Konvansiyonel simülasyon teknik-lerinde, lensin korunması amacıyla 3 farklı yöntemkullanılabilir: (1) Alan ön sınırı lateral kemik kan-tusta olacak şekilde divenjans tekniği. (2) Alanınmerkez ekseni lateral kemik kantusta olup, yarı ke-sici kullanım tekniği. (3) Ön sınır lateral kemikkantusta olup, karşı gözde çıkış dozunu azaltmakiçin posteriora doğru 3-5 derece gantry açılandır-ma tekniği (2,20,23-25). Lens dozunu arttıran enönemli faktör ışın diverjansıdır ve lens dozunda%50 artışa neden olmaktadır. Açılandırma ve yarıkesici tekniklerde ışın diverjansı önlendiği için,lens dozu diverjans tekniğine göre yaklaşık yarıyarıya azaltılabilmektedir(24,25). Ayrıca göz koru-ması için kullanılan blokların da, bireysel blok ol-ması lens dozunu azaltmak için önerilmektedir(23).

Bizim çalışmamızda tedavi edilen hastalarda dakarşılıklı paralel iki yan alanda diverjans tekniğikullanılmıştı ve tüm hastalara bireysel blok hazır-lanmıştı. Gerçek tedavi alanında ortalama lens do-

zu 60Co için eşmerkez dozunun % 26.6’sı (48 cGy),6 MVx için %8.9’u (16 cGy) olarak bulundu. Pa-kisch ve ark. (26)’nın çalışmasında kullanılan alan-lardan biri de bizim çalışmamızdaki gerçek alan ileaynı özellikteydi. Hesaplanan lens dozları 60Co içinorta hat dozunun %26.7’si (53 cGy), 8MVx için%18.7’si (37 cGy) idi. Bu sonuçlar bizim sonuçla-rımızla karşılaştırıldığında 60Co için benzerdi,6MVx için ise daha yüksekti.

Modern lineer akseleratör cihazlarında kullanılanmultileaf kolimatör sistemleri birçok hastada bi-reysel blok gereksinimini ortadan kaldırmaktadır.Ancak lensin korunmasında multileaf kolimatörleryetersiz kalabilmektedir ve multileaf kolimatöregeleneksel kurşun blokların da eklenmesi öneril-mektedir (23). Bu çalışmada kullanılan bloklarıntamamı bireysel blok kabul edilerek tedavi planla-ması yapılmıştır. 60Co’da tedavi edilen hastalarda, Linak ile tedavi-ye göre lens dozları daha yüksektir. 60Co’ın enerji-si düşük olmasına rağmen laterale diverjans göste-ren çok miktardaki sekonder elektronlar, özelliklekarşı lens dozunda artışa neden olmaktadır. Pa-kisch ve ark. (26) kraniyal profilaktik radyoterapi-de üç farklı simülasyon tekniği ve iki farklı enerjikullanımını karşılaştırmışlardır. Açılı teknik kulla-nıldığında 60Co enerjisi ile gözün arka bölgesindedüşük doz oluştuğu görülmüş ve 60Co cihazı ileışınlamalarda açılı teknik tercih edilmemesi ve kar-şılıklı paralel yarı kesici teknik kullanılması öneril-miştir.

Çocukluk çağında kraniyal radyoterapi uygulananhastalardaki önemli sorunlardan birisi de sekondertiroid tümörleridir. Acun ve ark.(27)’nın çalışma-sında, bizim çalışmamızda kullanılan iki tedavi ala-nı ve enerjiler kullanılarak termoluminesans dozi-metre ile tiroid dozları hesaplanmıştır. Tiroid dozu-nun da 60Co ile Linac 6 MVx’den daha yüksek ol-duğu bulunmuştur.

SONUÇKranial radyoterapi, ALL tanılı hastalarda SSSprofilaksisi ve nükslerinin tedavisinde etkili bir te-davi yöntemidir. Tüm meningeal yapıların eksiksizdoz alması tedavi başarısında önemlidir. Çocuklukçağında radyoterapi uygulanan bu hastalarda teda-


viye bağlı yan etkileri azaltmak için radyoterapi te-davi alanı ve kullanılan enerjinin iyi seçilmesi ge-reklidir. Bu çalışmada kullanılan tedavi alanlarıarasında belirgin fark olmamakla beraber 60Co kul-lanıldığında lensin alacağı doz, Linak 6 MVx ilealacağı dozun yaklaşık üç katıdır. Ayrıca 60Co ilekribriform plate, hipofiz ve maksimum meningealdozlar tedavi dozun üzerinde olduğu için tedaviyebağlı yan etki riskleri artmaktadır. Bu nedenlerleprofilaktik kraniyal radyoterapide lineer hızlandırı-cı cihazı tercih edilmelidir.

KAYNAKLAR1. Mahoney DH Jr, Shuster JJ, Nitschke R, et al.

Acute neurotoxicity in children with B-precur-sor acute lymphoid leukemia: an associationwith intermediate-dose intravenous methotrexa-te and intrathecal triple therapy—a Pediatric On-cology Group study. J Clin Oncol 16:1712,1998.

2. Pinkel D, Woo S. Prevention and treatment ofmeningeal leukemia in children. Blood84(2):355-66, 1994.

3. Dose spesification for reporting external beamtherapy with protons and electrons, ICRU Re-port 29, USA, 1978.

4. Henk JM, Whitelocke RA, Warrington AP, et al.Radiation dose to the lens and cataract formati-on. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25:815-820,1993.

5. Hempel M, Hinkelbein W. Eye sequelae follo-wing external irradiation. Recent Results CancerRes 130:231-6, 1993.

6. Merriam G.R, Focht E.F. A clinical and experi-mental study of the effect of single and divideddoses of radiation on cataract production. TransAm Ophthalmol Soc 60:35-52, 1962.

7. Edward C. Halperin, Louis S Constine, Nancy J.Tarbell, Larry E. Kun. Pediatric Radiation Onco-logy, 4th ed. 2005:22.

8. Jereb B, Sundaresan N, Horten B, Reid A, Gali-cich JH. Supratentorial recurrences in medullob-lastoma. Cancer 47(4):806-809, 1981.

9. Dhellemmes P, Demaille MC, Lejeune JP, Ba-ranzelli MC, Combelles G, Torrealba G. Cere-bellar medulloblastoma: results of multidiscipli-nary treatment. Report of 120 cases. Surg Neurol25:290-294, 1986.

10. Donnal J, Halperin EC, Friedman HS, BoykoOB. Subfrontal recurrence of medulloblastoma.Am J Neuroradiol 13:1617-1618, 1992.

11. Grabenbauer GG, Beck JD, Erhardt J, Se-egenschmiedt MH, Seyer H, Thierauf P, SauerR. Postoperative radiotherapy of medulloblasto-ma: Impact of radiation quality on treatment out-come. Am J Clin Oncol 19:73-77, 1996.

12. Carrie C, Lasset C, Blay JY, Negrier S, BouffetE, Barbet N, Montbarbon X, Wagner JP, LaprasC, Deruty R, et al. Medulloblastoma in adults:Survival and prognostic factors. Radiother On-col 29:301-307, 1993.

13. Carrie C, Alapetite C, Mere P, Aimard L, PonsA, Kolodie H, Seng S, Lagrange JL, Pontvert D,Pignon T. Quality control of radiotherapeutictreatment of medulloblastoma in a multicentricstudy: the contribution of radiotherapy techni-que to tumour relapse. The French Medulloblas-toma Group. Radiother Oncol 24(2):77-81,1992.

14. Williams MV. The cribriform plate: A sanctuarysite for meningeal leukemia. Br J Radiol 60:469-475, 1987.

15. Chojnacka M. Skowronska-Gardas A. Medul-loblastoma in childhood: impact of radiationtechnique upon the outcome of treatment. Pedi-atr Blood Cancer 42:155-160, 2004.

16. Gripp S, Doeker R, Glag M, Vogelsang P, Ban-nach B, Doll T, Muskalla K, Schmitt G. The ro-le of CT simulation in whole-brain irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys 45(4):1081-8,1999.

17. Mah K, Danjoux CE, Manship S, Makhani N,Cardoso M, Sixel KE. Computed tomographicsimulation of craniospinal fields in pediatric pa-tients: improved treatment accuracy and patientcomfort. Int J Radiat Oncol Biol Phys41(5):997-1003, 1998.

18. Gripp S, Kambergs J, Witkamp M, et al. Cove-rage of anterior fossa in whole-brain irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: 515–520.

19. Weiss E, Krebeck M, Kohler B, et al. Dose thestandardized helmet technique lead to adequatecoverage of the cribriform plate? An analysis ofcurrent practice with respect to the ICRU 50 re-port. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49:1475-1480, 2001.

20. Kortmann RD, Hess CF, Hoffmann W, Jany R,Bamberg M. Is the standardized helmet techni-que adequate for irradiation of the brain and thecranial meninges? Int J Radiat Oncol Biol Phys32(1):241-4, 1995.

21. Karlsson U, Kirby T, Orrison W, Lionberger M.Ocular globe topography in radiotherapy. Int JRadiat Oncol Biol Phys 33(3):705-12, 1995.


22. Halperin EC, Laurie F, Fitzgerald TJ. An evalu-ation of the relationship between the quality ofprophylactic cranial radiotherapy in childhoodacute leukemia and institutional experience: aQuality Assurance Review Center-Pediatric On-cology Group study. Int J Radiat Oncol BiolPhys 53(4):1001-4, 2002.

23. Kalapurakal JA, Sathiaseelan V, Bista T, Mary-mont MH. Adverse impact of multileaf collima-tor field shaping on lens dose in children withacute leukemia receiving cranial irradiation. IntJ Radiat Oncol Biol Phys 48(4):1227-31, 2000.

24. Woo SY, Donaldson SS, Heck RJ, Nielson KL,Shostak C. Minimizing and measuring lens dosewhen giving cranial irradiation. Radiother Oncol16(3):183-8, 1989.

25. Kline RW, Gillin MT, Kun LE. Cranial irradiati-on in acute leukemia: dose estimate in the lens.Int J Radiat Oncol Biol Phys 5(1):117-21, 1979.

26. Pakisch B, Stucklschweiger G, Poier E, et al.Reduction of the dose to the lens in prophylacticcranial irradiation: A comparison of three dif-ferent treatment techniques and two differentbeam qualities. Int J Radiat Oncol Biol Phys23:183-188, 1992.

27. Acun H, Kemikler G, Karadeniz A. Dosimetricanalysis of thyroid doses from total cranial ir-radiation. Radiat Prot Dosimetry “baskıda”2006.

Yazışma AdresiDr. M. Gamze AKSUAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim DalıDumlupınar Bulvarı, Kampus Alanı07059 ANTALYA

Tel: (0.242) 249 64 73Faks: (0.242) 227 43 24 Cep: 532 643 44 01e-mail: [email protected]


Documents

Akut Lenfoblastik Lösemide Kranial Profilaktik Radyoterapi ... · Profilaktik kraniyal radyoterapi uygulanan akut lenfositer lösemi hastalarında hedef volüm ve lens dozu açısından