III. T U L B U R R I P O L I M O R F E A L E L I M B A J U L U I

A. A L A L I A

Alalia ( conform clasificrii tulburrilor de limbaj de E.Verza), alturi de afazie alctuiesc tulburrile polimorfe ale limbajului si vorbirii determinate de leziuni cortico-subcorticale. Termenul de alalie vine de la grecescul alalos fr vorbire,mut.

Definiie i terminologie

Termenul de alalie a fost introdus in 1843, nlocuit apoi prin afazie i mai trziu cele dou tulburri de limbaj au fost delimitate. E.Verza definete alalia fiind o tulburare grav de vorbire determinat de factori nocivi care afecteaza mai mult sau mai putin zona centrala a vorbirii i se caracterizeaz prin neputinta alaliculului de a vorbi i a inelege n totalitate sau suficient, vorbirea altora, cu toate c organele de recepie sunt sntoase i insuficienele nu-s de tip oligofrenic. Deci, alalia este tulburarea cea mai profund de elaborare, de organizare i de dezvoltare a limbajului intlnit la copiii care nu au vorbit niciodat i care nu se explic prin deficitul de auz sau prin intrzierea mintal.

Etiologia alaliei

Cauzele alaliei sunt foarte complexe i greu de precizat. Cauzele sunt grupate n trei categorii:1) generale - alcoolismul prinilor - sifilis - tuberculoza - rahitism - traume la natere - ereditare (25% - 50%) 2) psihice - lipsa imboldului n vorbire - teama patologic - tonus psihic sczut 3) motorii - ntrziere motorie - defecte generale de motricitate n mod cert n alalie se intlnete o slab dezvoltare sau ntrziere n dezvoltarea anumitor sisteme cerebrale: - deficit n auzul fonematic care nu permite sesizarea i diferenierea sunetelor; - deficit n percepia vizual; - deficit n funcia de generalizare i abstractizare; - deficit emoional: emotivitate, lentoare, voin slab.

Simptomatologie

La copilul alalic se menine un mutism prelungit pn la vrsta de 5-7-11 ani, perioad n care copilul fie tace, fie emite sunete nearticulate, gngurite, fie pronun unele sunete sau cuvinte mono- i bisilabice, cu structur simpl, dominnd vocalele. Se constat dificultti n inelegerea noiunilor abstracte i sesizarea sensurilor unor propoziii. De obicei, alalicii prezint ntrziere n dezvoltarea fizic i mintal, ntrziere diferit de a oligofrenilor i care dispare n timp pe parcursul terapiei logopedice. Sunt cazuri cand alalia poate fi insoit de debilitate mintal. Copilul alalic cu debilitate mintal se distaneaz net fa de copilul alalic fr debilitate mintal prin dezvoltarea din punct de vedere psihic ntr-un ritm ncetinit i limitat, nereuind s inregistreze performanele copiilor alalici cu posibiliti intelectuale normale. Copilul alalic neputnd vorbi, nu obine cunotintele necesare ceea ce creeaz o imagine fals de intrziere mintal i determin suferine psihice serioase: izolare, irascibilitate, lips de comunicare cu cei din jur. La majoritatea alalicilor coexist forme dispraxice cu tulburri de organizare temporal, n grade diferite. La unii predomin forma dispraxic, la alii tulburri de organizare temporal. In timpul pronuniei organele fonoarticulatorii sunt ncordate i articulaia este hiperton, nedifereniat, nereuind s pronune sunetele s,z,, sau hipoton, articularea sunetelor fiind foarte slab, confuz, cu greuti n pronunarea sunetelor c,g,che,chi,ghe,ghi. In perioada n care lipsete vorbirea, alalicii folosesc foarte mult vorbirea prin mimic i gesturi.

Clasificarea alaliei

Dupa aspectele lezate ale limbajului, alalia poate fi : - 1) alalia motorie: - 2) alalia senzorial: - 3) alalia senzo-motorie sau mixt.

1) Alalia motorie

Sinonimii : audiomutitate, dispraxie de limbaj. Simptomatologie Vorbirea spontan este absent sau redus la 3-4 cuvinte. Vorbirea repetat este imposibil, dar n unele cazuri alalicul motor poate pronuna sunete sau silabe izolate, pe care nu le poate integra n cuvinte. Vorbirea se realizeaz cu mare dificultate datorit tulburrilor motorii articulatorii. Micrile fonoarticulatorii sunt difuze, nesigure, dezordonate. Pentru alalia motorie sunt caracteristice tulburrile de organizare temporo-spaiale care constau n incapacitatea de realizare secvenial a seriilor articulatorii. Copilul alalic motor nu tie s vorbeasc. Dispraxia buco-linguo-facial la copiii alalici exist independent de actul fonator. Alalicii motori sunt inhibai, cu aspect de anchiloz motorie care poate alterna cu perioade de agitaie haotic. Diagnosticul alaliei motorii se bazeaz pe tulburarea pronunat a vorbirii orale, pe inexistena vorbirii articulate din cauza imposibilitii executrii micrilor verbale. Acolo unde se pot repeta unele sunete sau cuvinte, mbinrile acestora sunt tulburate datorit i tulburrii auzului fonematic.

Evoluia limbajului la alalicul motor

La alalicii motori evoluia este lent, cu greuti deosebite n articularea sunetelor. La nceput ncearc s comunice i s se fac nelei prin mimic i gesturi sau frnturi de cuvinte, apoi sub influena terapiei logopedice ncep s articuleze corect sunetele, s pronune cuvinte, s formuleze propoziii alctuite din 2-3 cuvinte. Pe parcurs vorbirea devine tot mai corect, chiar i sub aspect gramatical. Persist mult timp agramatismele, dislexia-disgrafia (n majoritate este consecutiv i este corectat mai dificil), dar prin metode speciale poate fi nlaturat n totalitate.

2) Alalia senzorial

Sinonimii :surditate verbal congenital, agnozie auditiv congenital, surditate verbal prin impercepie auditiv. Simptomatologie Vorbirea spontan este absent sau redus la 2-3 cuvinte.Vorbirea repetat poate fi: imposibil, aproximativ sau ecolalic. Vocea alalicului senzorial este sonor.. Poate pronuna unele sunete sau cuvinte mai mult sau mai puin corect,dar nu inelege vorbirea prin cuvinte, cu toate ca la foarte muli acuitatea auditiv este bun. Tulburarea este localizat la nivelul integrrii centrale. In unele cazuri, se asociaz i un deficit auditiv i atunci vorbirea este nul.Se presupune c maladiile sau traumatismele creierului duc la imposibilitatea sau slaba difereniere acustic-verbal din aparatul acustic al vorbirii (regiunea temporal). Forme pure de alalie senzorial sunt foarte rare i stabilirea diagnosticului de alalie senzorial ntre 3 si 6 ani este foarte deficitar.

Evoluia limbajului la alalicul senzorial

Deoarece alalicul senzorial prezint o intrziere uoar datorat nedezvoltarii limbajului i uneori i un deficit auditiv, evoluia limbajului este mai anevoioas. Ca i la celelalte tulburri de limbaj ea este dependent i de gradul deficitului neurologic, de vrsta la care se ncepe terapia logopedic, de interesul pentru corectare, de gradul de ntrziere, de colaborarea cu ceilali factori implicai n educaia copilului. Pe parcursul terapiei logopedice dispar dificultaile n inelegerea simbolismului verbal, cuvintelor, propoziiilor i terminnd cu organizarea sintactic, cu eliminarea agramatismelor, cu exprimarea corect, coerent, logic. 3) Alalia senzo motric sau mixt

Copilului cu alalie mixt i lipsete att vorbirea impresiv ct i expresiv. Ea se datoreaz unei vaste afeciuni a creierului care s-a extins asupra zonelor verbale senzoriale i motorii. Alalia mixta se intlnete mai rar i de obicei una din formele vorbirii este mai accentuat tulburat. Diagnostic diferenial

Confuzia cu alte sindroame,ca : afazia, dizartria,mutismul electiv, autismul, retardul de limbaj este posibil datorit absenei limbajului.

AFAZIE ALALIE

- Tulburare dobndit- Dezintegrare a limbajului DIZARTRIE- Apare la cazurile cu infirmitate motorie cerebral.- Este afectat latura intermediar dintre organele periferice i centrul cortical al elaborrii limbajului.- Nu poate s vorbeasc. MUTISM ELECTIV- Dobndit.- Temporar, reversibil n condiii de mediu favorabile- Refuz contactul cu mediul. AUTISM- Comportament inadecvat.- Raporturi afective absente.- Automatisme prezente.

RETARDUL DE LIMBAJ-n etiologie sunt incriminai factorii educativi i de mediu.-n condiii favorabile se obine un ritm accelerat de nvare a limbajului.

SURDO-MUTITATE-Nu aud niciodat.-Vorbirea repetat nu e posibil fr demutizare.-Nu exist ecolalie.

-Voce voalat, surd. DEBILITATE MINTAL-Inerie : greuti la schimbarea criteriului de activitate.-Numrul foarte mare de repetiii.- Tulburare congenital- Vorbirea este absent ALALIE- Nu exist infirmiti motorii cerebrale.- Este afectat centrul cortical al elaborrii limbajului.- Nu tie s vorbeasc. ALALIE- Congenital.- Caracter permanent/dac nu se desfoar terapie logopedic.- Nu refuz contactul cu mediul. ALALIE- Comportament adecvat situaiilor.- Raporturi afective uneori exagerate.-Automatisme absente.

ALALIE-n etiologie nu sunt incriminai factorii educativi i de mediu.-Tulburare durabil, rezisten la nvare.

ALALIE SENZORIAL-Oscilaii n folosirea auzului.-Vorbirea repetat e posibil fr nvarea limbajului.-Ecolalia indic disocierea dintre percepere i nelegere.-Voce sonor. ALALIE MOTORIE- Nu exist asemenea simptome.

Terapia alaliei

Absena limbajului este unul dintre cele mai dificile obstacole n calea dezvoltrii psihice normale. Terapia logopedic urmrete elaborarea, organizarea i dezvoltarea limbajului i restructurarea pe aceast baz a ntregii personalitti. In elaborarea limbajului se acioneaz concomitent asupra celor trei componente ale vorbirii : fonetic, vocabular i structur gramatical. Terapia logopedic este de lung durat i foarte complex. Invarea limbajului parcurge mai multe etape, n funcie de posibilitile alalicului. In conturarea metodicii se va avea n vedere cooperarea i interesul copilului pentru corectare, vrsta,, gradul deficitului neurologic, nelegerea vorbirii. Este indicat ca terapia logopedic s nceapa la 4-5 ani. La baza activitilor trebuie s stea principiul gradarii efortului verbal n funcie de posibilitile copilului la momentul respectiv. Este indicat ca activitile s fie variate, atractive pentru a trezi interesul copilului. La nceput se vor folosi intens analizatorii vizuali, auditivi, tactili si kinestezici.Pentru uurarea nelegerii se va folosi mimica i gestica.

Obiective terapeutice generale i operaionale

In procesul terapeutic se constat o mare rezistent la nvarea limbajului, datorit: - indiferenei fa de vorbire; - atitudinii negative fa de vorbire ca urmare a eecului; - dificultilor de concentrare a ateniei; - dificultilor de colaborare; - tulburrilor asociate. Obiective terapeutice generale: - elaborarea, organizarea i dezvoltarea limbajului ca sistem fundamental al vieii psihice; - formarea funciei de comunicare a limbajului prin: a) crearea necesitii de a comunica pe cale verbal; b) crearea unor raporturi emoionale favorabile comunicrii; c) integrarea achiziiilor verbale n experiena de via a copiilor. Obiective terapeutice operaionale: - deblocarea aparatului fonoarticulator; - pregtirea organelor fonoarticulatorii pentru nvarea pronuniei; - pregatirea copilului pentru receptarea vorbirii, prin centrarea privirii asupra vorbitorului i formarea ateniei auditive; - nvarea limbii cu toate componentele sale: fonetic, vocabular i structur gramatical; -dezvoltarea i coordonarea motorie; -orientarea in spaiu i gnozia corporal.

A. Formarea vorbirii la alalicii senzoriali Se vor avea in vedere trei mari obiective: 1.educarea senzorial-motorie; 2.formarea vorbirii i dezvoltarea gndirii; 3.instruirea. 1) Educarea senzorial-motorie

Primul obiectiv urmrete educarea percepiilor acustice care in de vorbire, educarea percepiilor vizuale, educarea senzaiilor kinestezice, tactile, a motricitii generale i verbale. Se ncepe cu identificarea surselor sonore dup auz, recunoaterea vocii celor din jur, pronunarea onomatopeelor i recunoaterea lor. Pe parcurs se trece la pronunarea unor silabe directe, indirecte, cu silabe duble, cu diftongi, grupuri consonantice. Dac este necesar, se vor face i exerciii de dezvoltare a motricittii verbale, urmrind mobilitatea bucal-lingual-facial i exerciii pentru mbuntirea motricitii ntregului corp.

2) Formarea vorbirii i dezvoltarea gndirii

Pentru realizarea celui de-al doilea obiectiv se ncepe cu invarea unor cuvinte scurte, clare, uoare. Deoarece la alalicii senzoriali dificultatea principal este la nivelul nelegerii, se va insista pe aspectul semantic. Se demonstreaz aciunea sau se indic obiectele i se denumete cu voce tare.. Alalicul este pus s repete. Dup ce denumete i se cere s indice obiectul respectiv. In urmatoarea etap i se solicit s arate un obiect cunoscut dupa denumire sau s efectueze o aciune. Prin mimic sau verbal i se atrage atenia asupra greelilor. Se va insista mult pe analiza fonetic a cuvintelor i a propoziiilor cu sinteza ulterioar, punndu-se un mare accent pe dezvoltarea auzului fonematic. Tot acum se va avea n vedere nsuirea semanticii structurii gramaticale (a cuvintelor i propoziiilor). Citirea labial a cuvintelor nvate va uura nelegerea coninutului i nsuirea articulaiei. Nu se poate stabili o ordine a cuvintelor ce trebuie nvate, dar se impune o planificare a acestora.. In general se pornete de la cuvintele cele mai uzuale i legate de persoana lui, de ceea ce-l inconjoar, de activitile zilnice. La nceput numrul cuvintelor este foarte mic, 2-3 cuvinte. Pe parcurs propoziiile sunt dezvoltate att sub aspectul numrului de cuvinte ct i al complexitii exprimrii. Deci, odat cu mbogairea vocabularului se educ treptat i structura gramatical a vorbirii. Mult timp se menin greelile gramaticale, mai evidente n limbajul scris datorit nerespectrii regulilor morfologice si sintactice. Permanent se va insista asupra preciziei i forei articulatorii, sonorizrii, a pronuniei corecte. Se ntlnesc frecvente greeli de logic i stil, denaturnd sensul celor exprimate. Pentru a respecta succesiunea evenimentelor, copilul va fi dirijat prin ntrebari, se va urmri aezarea cuvintelor n propoziii, a propoziiilor n fraze, nelegerea i reproducerea logic a ideilor. Pe masur ce posibilitile copilului permit, se va trece la formulri de propoziii pe baz de cuvinte date, la povestire ajungndu-se la un vocabular suficient dezvoltat care s-i permit susinerea unui dialog, a unei conversaii cu diferite persoane, la expunerea unui subiect, deci la o integrare normala n colectiv.

3)Instruirea

Paralel cu dezvoltarea vorbirii, se incepe i nsusirea limbajului scris, numrarea, se dezvolt reprezentari legate de tot ceea ce-l inconjoar.

B.Insuirea vorbirii la alalicii motori

Formarea vorbirii la alalicii motori se bazeaz n special pe metoda vorbirii reflectate, prin imitaie. Corectarea sunetelor pronunate greit sau impostarea sunetelor pe care nu le pronunt, se face prin procedee logopedice obinuite, folosite la corectarea tulburrilor de pronunie. Terapia logopedic trebuie nceput cu exerciii pentru dezvoltarea auzului fonematic, a ateniei i memoriei auditive. Deoarece vocea alalicului motor este foarte slab, articularea deosebit de anevoioas, se vor face exerciii de gimnastic fonoarticulatorie general i specific sunetelor, urmarindu-se mbuntirea mobilitii organelor articulatorii, a dirijrii contiente a aparatului fonoarticulator n articularea sunetelor, obinndu-se automatizarea micrilor necesare articulrii sunetelor, cuvintelor. Insuirea articulaiei corecte a sunetelor se va face pe baza imitaiei, logopedul demonstrnd n faa oglinzii modul corect de articulare a sunetelor. Se vor desfura exerciii de difereniere a sunetelor opoziionale n paronime i n vorbire n general. La alalicii motori, vocabularul pasiv este suficient sub aspectul volumului, dar nu poate deveni uor un vocabular activ. Se va folosi un bogat material, ilustrat sugestiv, att pentru denumirea imaginilor, pentru formularea propozitiilor, conturarea unei povestiri, ct i pentru formarea deprinderii de a asculta. i la alalicii motori se observ greuti n aezarea cuvintelor n propoziii i a propoziiilor n fraz, n reproducerea ideilor, ca urmare a unei gndiri insuficient organizate. Este absolut necesar includerea alalicului ntr-o colectivitate de copii cu vorbire normal, trezirea interesului pentru vorbire, crearea unui mediu stimulativ, lipsit de stri tensionale sau supraprotecionism. La alalicii senzoriali-motori se aplic msuri i metode combinate, punndu-se accentul pe tulburarea care este mai pronuntat. Prognosticul este mai favorabil pentru alalicii motori. Alalicii senzoriali, n general, progreseaz mult mai greu. Chiar dac terapia ncepe la vrsta prescolar, ea trebuie continuat i n primii ani de scoal, deoarece ei nu pot rspunde exigenelor colare n aceeai msur ca i copiii normali.

Formarea deprinderii de scris-citit la copilul alalic

Sub aspectul formrii deprinderilor de scris-citit s-a constatat c se formeaz mai repede dect nsuirea limbajului oral. Greelile care apar n scriere sunt o urmare a defectelor vorbirii orale. La cei cu dominana senzorial, unde exist i un deficit de inelegere a vorbirii, scris-cititul ridic probleme serioase. Dislexia-disgrafia este grav i constant, scrierea putnd ajunge la un moment dat posibil dup copiere, dar imposibil dup dictare. La alalicii motori apar greuti n executarea formelor grafice, determinate de imperfeciunile analizatorului moror.Acestora le lipsete coordonarea micrii diferitelor pri ale braului datorit crora apar: - greuti n unirea elementelor grafice ale literelor; - orientarea literelor este inconstant; - literele sunt neuniforme i aglomerate ntre ele.

Aspectele discaligrafice sunt insoite i de omisiuni, inversiuni, nlocuiri, adaugiri. La copilul alalic cu debilitate mintal elaborarea deprinderilor de citire-scriere este mai dificil, deoarece napoierea mintala este o frn puternic n nsuirea limbajului oral i scris. La el se constat tulburri motorii-senzoriale, dezinteresul pentru stimulii din afar, care mpiedic nelegerea, agravndu-le ntrzierea. Leziunile la nivelul sistemului nervos central duc la perturbarea maturizrii neurofuncionale i implicit la ntrzieri n dezvoltarea psihomotorie. Chiar i atunci, cnd dup eforturi prelungite, reuesc s citeasc, persist greuti deosebite n nelegerea celor citite. Aceti copii rmn pentru mult timp, uneori pentru toat viaa, la o citire macanic, fr nelegerea celor citite, nu sesizeaz sau nu respect semnele de punctuaie, nu pot realiza o citire pe sintagme, citirea este deficitar sub aspect prozodic.

Concluzii

Copilul alalic trebuie s inceap terapia logopedica nainte de 6-7 ani, dup aceast vrst reuita fiind mai dificil. Sub influena terapiei logopedice recuperarea va fi mult mai rapid pe planul gndirii dect a limbajului, att sub aspect articulator ct i intelectiv al limbajului, indiferent dac este motorie sau senzorial. Sub aspectul structurii fonoarticulatorii, dupa o munc anevoioas de impostare a sunetelor (n special la alalicii motori), persevereaz greuti n articularea i asamblarea sunetelor n cuvinte, n perceperea i redarea structurilor fonetice corecte a cuvintelor, auzul fonematic, atenia i memoria auditiv fiind profund afectate. Dup ce posibilitile articulatorii au fost ameliorate, deosebit de dificil este ncadrarea cuvintelor n circuitul limbajului, formularea propoziiilor, meninndu-se omisiunile de cuvinte, greeli n folosirea timpului, genului, cazului. Vorbirea independent se menine mult timp puin inteligibil, agramat i aprozodic. Sub influena terapiei logopedice toate acestea se reduc treptat (dupa ani de terapie) ajungndu-se n cele mai multe cazuri la recuperarea total a limbajului.

B. A F A Z I A

Definiie i terminologie Termenul de afazie vine de la a fr i phazis vorb. Afazia este o tulburare a funciilor limbajului datorit afectrii centrilor corespunztori, deci este o tulburare de natur central organic. Se caracterizeaz prin pierderea, diminuarea sau denaturarea facultii de a exprima gndurile prin cuvinte, fr s existe o paralizie a organelor vorbirii (muchii limbii, buzelor, obrajilor etc.). Afazia apare n diferite forme i grade putnd afecta total nelegerea vorbirii, reproducerea ei sau determinnd dificulti n articulaie, n evocarea cuvintelor i expresiilor. De obicei, ea este legat de apraxii, agnozii i o serie de alte tulburri ale activitii nervoase superioare. Mecanismele cerebrale rmase neatinse se adapteaz la cele modificate, asigurnd ntr-o oarecare msur compensarea defectului. De obicei, se pstreaz unele elemente ale vorbirii.

Etiologia afaziei

Afazia este provocat de diferite tulburri organice, n perioada vorbirii deja formate, ale sistemelor verbale ale creierului. Ea apare mai ales la aduli i btrni fiind provocat de leziuni vasculare, arterioscleroza vaselor sanguine, hemoragii cerebrale, traumatisme craniene nchise sau deschise. Leziunile pot cuprinde regiuni vaste ale creierului sau regiuni mai limitate. Substana cerebral afectat i pierde funcia, fiind nlocuit printr-o cicatrice. n jurul focarului se produc o serie de modificri, uneori la distane destul de mari, tulburnd funcionarea normal a sectoarelor sntoase ale creierului care sunt n legtur cu focarul, nhibndu-le.Uneori acestea sunt reversibile. Gravitatea tulburrilor de vorbire i mintale sunt n funcie de localizarea leziunii, calitatea creierului, gradul de dezvoltare a personalitii. La copii, afeciunile au un caracter mai puin persistent ns mai difuz, tulburndu-se att sistemul motor ct i senzorial al vorbirii. Labilitatea mai mare a creierului permite restabilirea mai rapid. Revenirea vorbirii la afazici se realizeaz treptat. n primele ore ale mbolnvirii are loc o pierderea complet a contiinei, dureri de cap, ameeli, greuri, tulburri ale memoriei, fatigabilitate rapid, degradare fizic i intelectual. La nceput tulburrile de vorbire sunt vaste, totale. Afazicul nu vorbete, nu nelege, este inert la tot ce-l nconjoar. De obicei, una din laturile vorbirii, motorie sau senzorial este mai afectat. Sunt cazuri la care vorbirea se restabilete foarte repede, cteve ore sau zile, dar de cele mai multe ori vorbirea se restabilete lent, treptat. La copii,datorit posibilitilor mai mari de compensare, restabilirea vorbirii se realizeaz mai rapid, pn la normalizare, dar datorit leziunilor se produc o serie de modificri, uneori destul de grave, ale psihicului, limitndu-i dezvoltarea n ansamblu.

Clasificarea i simptomatologia afaziilor

Clasificarea afaziilor se bazeaz pe principiul funcional i nu pe localizarea topic. Se deosebesc dou tipuri principale de afazie : motorie i senzorial; n general, forme pure de afazie sunt foarte rare.

1) Afazia motorie

La afazicul motor vorbirea impresiv este pstrat, dar vorbirea expresiv articulat este imposibil sau foarte limitat. n acest caz este vorba de o tulburare a aparatului motor sau kinestezic n care se realizeaz analiza i sinteza.Dei aude,stpnete funcia motorie elementar a organelor vorbirii i nelege vorbirea, afazicul nu poate vorbi pentru c nu mai are posibilitatea de a articula. La el nu mai apar imaginiile motorii corespunztoare ale sunetelor, cuvintelor, nu i le mai amintete; chiar dac reuete s spun cteve cuvinte, vorbirea este dizartric, parafazic (nlocuiete o silab, un cuvnt, cu altele), agramat. Apar cuvinte nenelese care se repet n mod stereotip, se menin cele mai familiare cuvinte i propoziii scurte. Unii reuesc s-i exprime necesitile, strile prin aceleai cuvinte absurde, rspund la toate ntrebrile cu aceleai cuvinte i nu sunt contieni da aceasta. La afazicii motori este foarte frecvent aceast embolofrazie (cuvinte fr nelegerea lor suficient). Se pstreaz mai bine cuvintele de provenien afectiv i n special cuvintele de ocar, seriile verbale (zilele sptmnii), vorbirea n procesul cntului, numratul. Ritmul este ncetinit, cu pauze ntre cuvinte sau n interiorul lor, pronunarea ncordat, datorit tulburrii desfurrii reflexe, automate a micrilor verbale sau inhibrii impulsului. Datorit acestor dificulti i imprecizii ale stereotipurilor dinamice ale sunetelor i cuvintelor, vorbirea afazicului motor este nesigur, oscilant, dizartric, confund sunetele, n special cele cu articulaie apropiat, confund cuvintele, apar frecvente deplasri i repeteri ale sunetelor i silabelor, tendina de a nlocui mbinrile grele i necunoscute, prin cuvinte cunoscute. Fiind tulburate stereotipurile generalizate ale articulaiilor, majoritatea afazicilor pierd forma de articulaie i sunt nevoii s-o caute, sprijinindu-se pe pipit, vedere. Deoarece gsete cu greutate articulaia, micrile nu sunt corelate, pronunia este dificil, ncetinit, confund sunete (l, n, d, t ). Au mari greuti n pronunarea mbinrilor noi de sunete i din aceast cauz fac greeli literale, iar fr o rostire cu voce tare de cele mai multe ori nici nu pot scrie, citirea este tulburat, chiar cea cu voce tare, aprnd paralexii. Afazicii motori neleg, de obicei, cuvintele cu coninut legat de viaa de toate zilele, dar nu i propoziii mai complicate din punct de vedere structural i semantic. Spre deosebire de cei senzoriali, acetia menin forma substantival a vorbirii i prile de vorbire exprimate prin substantive. La afazicul motor se slbete ntreaga funcie superioar a encefalului i de aceea se adapteaz foarte greu la condiiile vieii, ndeplinete greu aciunile obinuite. Apare o emotivitate crescut, explozii afective, emoii puternice, ideea chinuitoare a neputinei, care duc la fatigabilitate crescut, irascibilitate permanent, dificulti n concentrare i alte fenomene neuroastenice.

2) Afazia senzorial

Afazia senzorial este o tulburare acustico-gnostic a vorbirii, provocat de leziuni ale zonelor verbale n segmentul posterior al regiunii temporale. n general simptomele sunt n funcie de localizare, dar n toate cazurile este tulburat auzul fonematic ceea ce duce la tulburarea diferenierilor fonetice, stabilitatea seriilor de sunete, nesesiznd fonemele, sensul cuvintelor.Vorbirea lor expresiv este foarte limitat, deformat, dar nu sunt contieni de acest lucru i n-o controleaz. Vorbirea interioar este relativ pstrat, se pstreaz mai bine vorbirea prin mimic i gesturi. Caracteristic pentru afazia senzorial este disocierea sunetului de neles; frturile de vorbire expresiv pstrate sunt folosite deseori ca expresii introductive i de nlocuire. La nceputul bolii se observ denaturri ale cuvintelor datorit confundrii sunetelor asemntoare din punct de vedere acustic, intercalrii sau omisiunii acestora. Sensurile cuvintelor lipsesc sau sunt instabile, tulburnd rdcina cuvntului, raportarea la obiect, nelesul lui, de aceea de multe ori rspunsurile la ntrebri n-au nici o legtur cu ntrebarea care i se adreseaz. Acest neles neclar al cuvintelor se manifest n ambele forme ale vorbirii (impresive i expresive). Vorbirea interioar nu dispare, sesizeaz sensul general al cuvintelor, dar apare o contradicie ntre vorbirea oral i cea interioar. Spun cu totul altceva dect ceea ce gndesc i ce fac, sunt contieni de acest lucru i se enerveaz. n funcie de gradul i localizarea leziunii, tulburrile vorbirii sunt extrem de variate, astfel: a) nu reacioneaz la vorbire, percepnd-o ca pe un zgomot; b) nu deosebesc vorbirea de alte sunete; c) percep vorbirea ca vorbire, dar n-o neleg; d) nelege cuvntul dac de fa este i obiectul; e) nelege un cuvnt auzit dac este n legtur cu un cuvnt apropiat ca sens. La unii nceteaz i receptivitatea pentru excitanii auditivi, puternici, nerecunoscnd nici mcar sunetele nelegate de vorbire. Uneori nu recunosc nici limbajul gesturilor, citirea i scrierea este tulburat dar se pot menine unele aptitudini matematice. Memoria este tulburat n toate formele de afazie, n special n stadiile iniiale. Deseori nu-i pot aminti un sunet, un cuvnt, o propoziie ntreag, nume proprii, substantive, verbe, adjective, recurgnd la descrieri pentru a se face neles. Sunt contieni de acest lucru i-i deranjeaz, au stri depresive, plng. Deci, i n afazia senzorial se tulbur ntreg psihicul. Unele modificri au aceleai cauze ca i tulburrile vorbirii, altele ns sunt determinate de tulburarea de vorbire.

Afazia copilului

Afazia copiilor se deosebete de afazia adulilor, mai ales cnd apare la o vrst mai mic. La o vrst mai mic se apropie de alalie, la o vrst mai mare are mai multe caracteristici comune cu afazia adultului. La copii vorbirea dispare foarte repede i complet, iar primele cuvinte aprute dup o perioad de muenie complet sunt foarte reduse deoarece vocabularul nu s-a fixat. Raporturile ntre sunete i categoriile gramaticale nefiind nc suficient dezvoltate, nelese i fixate, fac ca tulburrile fonetice i gramaticale s fie foarte frecvente. Astfel, tulburrile de vorbire sunt foarte variate la copiii afazici, fiind n funcie de localizarea leziunii, de vrsta la care au aprut i natura afaziei. Dispar imaginiile motorii ale vorbirii, apare imposibilitatea articulrii sunetelor, cuvintelor, afazicii nu-i pot aminti aceste micri , dei micrile organelor periferice sunt pstrate. nelegerea este mai bine pstrat la afazicul motor fa de afazicul senzorial la care nelegerea este profund afectat prin tulburarrea raportului dintre cuvnt i imaginea lui. Totui, la afazicul senzorial vorbirea interioar nu dispare total, el sesiznd nelesul general al cuvntului. La copilul afazic se constat i un deficit de intelect constat cu precdere n afazia amnestic, unde ntreaga tehnic a gndirii este tulburat. La aceasta contribuie i greutile aprute n denumirea obiectelor care inhib procesul normal al gndirii. Memoria copilului afazic este i ea tulburat, dar se restabilete odat cu restabilirea vorbirii. Atenia auditiv este redus ajungnd pn la incapacitatea de a asculta, de a fi ateni la ce aud, de a diferenia complexele sonore i de a reaciona la ele. Percepiile acustice sunt foarte inconstante i sunt diminuate n caz de boal, oboseal, situaii tensionale etc. Deci, i la copiii afazici este tulburat psihicul n totalitatea sa. La ei se menine mult timp, la unii pentru toat viaa, un vocabular redus, un stil telegrafic n vorbie, iar progresele dincolo de un anumit nivel sunt greoaie, dificulti grafice i verbale persistente i incapacitate de a integra noi cunotine. colarii afazici ntmpin cele mai mari greuti la disciplinele care solicit mai mult limbajul, aplic cu dificultate vechile cunotine la noi situaii. La o vrst colar mai mare se poate rectiga ce au pierdut, totui i acetia vor avea mari greuti n nsuirea noilor cunotine. Nu se poate vorbi de o recuperare total a limbajului i la atingerea unor performane colare, copiii afazici se ntlnesc n proporie foarte sczut n colile de mas. n afazia copilului gsim o degradare global a funciei limbajului i vorbirii, strbtnd toate planurile pe care se desfoar funcia de la fonetism pn la planul intelectual al operaiilor de analiz i sintez. Aspectele simptomatologice se ordoneaz n modul urmtor : a) Sindromul de dezintegrare fonetic.Este asemntor la copilul afazic cu ceea ce ntlnim la adultul afazic i const n tulburri articulatorii de tip paralitic n faza iniial. Perturbrile fonetice nu sunt permanente, constante, ci dau impresia de anarhie fonetic. b) Disocierea automatico-voluntar. Este net la copilul afazic la care ntlnim o bun pstrare a cntului. Caracteristic pentru copilul afazic , spre deosebire de adultul afazic, este faptul c formulele de facilitare nu funcioneaz, iar situaiile dramatice nu au efectele spectaculare de suprimare a blocajului. Dificultile de evocare prin dificultatea de de evocare a unui cuvnt (lun a anului, zi a sptmnii), apare n seria verbal n care n mod greit este inclus. Aceste dificulti se manifest prin lapsusuri, srcie verbal i de vocabular, confuzii de sens, incapacitate de a organiza povestirea. c) Agramatismul este redus la o simplificare a sintaxei i frazeologiei, erori gramaticale, erori de legtur, de timp, de construcie, inversiuni de topica frazei etc. d) Afectarea deosebit a lecturii i, mai ales, a scrisului. Copilul afazic prezint o puternic dislexie-disgrafie, ceea ce se explic pe baza principiului : achiziiile cele mai recente sunt i cele mai fragile. e) Reducerea activitilor expresive. Aspectul predominant n afazia copilului este cel motor : comprehensiunea este totdeauna mai bine pstrat dect expresia i nu se semnaleaz niciodat evoluia ctre tipul Wernicke. Reducerea activitilor expresive, masiv, evident, nu se manifest numai pe plan verbal, ci intereseaz pe lng vorbirea spontan (mai afectat dect cea impresiv), scrisul (mai afectat dect cititul) i activitatea gestual (mai redus dect nelegerea gesturilor). n faza iniial, copilul afazic prezint un mutism aproape total, caracteristic, mergnd pn la reducerea activitii gestuale i evolund, n cursul remisiei, ctre o mare srcie a vorbirii spontane, vocabular redus, stil telegrafic, care sub forma atenuat persist indefinit. Aceast reducere masiv a activitilor expresive este explicat n funcie de trei factori : - nivelul de elaborare a schemelor instrumentale ale vorbirii. Circuitele nervoase ale vorbirii fiind la copil n dezvoltare, i deci insuficient stabilizate, desfurarea automatic a formulrilor lingvistice apare cu att mai redus cu ct copilul este mai mic; - nivelul elaborrii psiho-lingvistice.Limbajul nu este nc, la copil, substratul gndirii i mijlocul fundamental al relaiei interumane: leziunea, care la adult produce fenomene de dezinhibiie (logoree i jargonafazie), la copil rmne din acest punct de vedere, fr efect (nu are ce dezinhiba); - tipul reactivitii psihologice a copilului. Copilul reacioneaz la dificulti i conflicte prin izolare, mutism, reacie de demisie. Copilul afazic este blnd i asculttor, mai degrab tcut i trist ; cu greu se obine de la el un da-da sau nu tiu-nu tiu, atitudine identic cu cea a copilui normal n faa unor probleme pe care nu le poate rezolva, i, n consecin, le nltur. f) Caracterul regresiv al tabloului clinic. Caracteristic pentru afazia copilului este regresia rapid i ampl a simptomelor, cu remarcabila recuperare a limbajului. Dar remisia simptomelor este rareori complet, deoarece dincolo de un anumit nivel, progresele sunt greoaie, dificultile colare, grafice i orale persistente, incapacitatea de a integra noi cunotine este net. Prerea specialitilor este c timpul necesar pentru recuperare depinde de localizarea, extinderea i reversibilitatea leziunilor i se consider c recuperarea se poate explica prin plasticitatea creierului copilului.Trebuie s se recunoasc c aa-zisa recuperare total a limbajului la copilul afazic este de fapt parial, pentru c nu poate atinge toate performanele de care este capabil copilul normal n universul verbal.

Indicaii metodice pentru restabilirea vorbirii la afazici

Activitatea de restabilire a vorbirii la afazici se ncepe numai dup ce fenomenele acute ale bolii au ncetat . Unele cauze sunt pur mecanice i trebuie s se atepte vindecarea complet a rnii, dispariia durerilor de cap i a spasmelor. S-a constat c rezultatele terapiei sunt mai rapide i mai reuite dac se ncepe restabilirea vorbirii imediat ce este posibil. Primele exerciii sunt scurte (cteva minute) pentru a evita oboseala i eventualele complicaii cerebrale. Este indicat ca primele exerciii s se desfoare sub supravegherea medicului. Durata exerciiilor va fi stabilit n fiecare moment n funcie de rezistena la efort a fiecrui afazic. Se poate ajunge pn la 30-40 minute, iar pentru activitile n grup pn la 40-60 minute. Deoarece nu se ntlnesc forme pure de afazie se folosesc metode combinate. La nceput afazia se manifest sub forma unei tulburri totale a vorbirii, pierzndu-se att vorbirea impresiv ct i expresiv, dar pe parcursul evoluiei bolii inhibiia difuz a focarului se concentreaz i apare o afazie relativ pur. Metodica restabilirii vorbirii trebuie s cuprind un complex de procedee care s acioneze asupra diferitelor laturi, innd seama n primul rnd de forma fundamental a afeciunii verbale. ns, indiferent de forma afaziei, dezvoltarea auzului fonematic, analiza fonetic a cuvntului, munca cu vocabularul i cu structura gramatical sunt obligatorii, precum i folosirea tuturor analizatorilor pentru compensarea celorlalte deficiene. Pentru dezinhibarea tulburrilor sistemelor de vorbire trebuie s se obin, prin diferite mijloace, o vorbire activ folosindu-se intens materialul verbal activ i psihoterapia. Tehnicile i metodele psihoterapeutice trebuie s urmreasc educarea unei atitudinii calme, pozitive fa de vorbire, ncrederea n nlturarea tulburrii, formarea ncrederii n sine i n posibilitatea corectrii, acordndu-se ajutor cu mult tact. Metodele i procedeele trebuie s fie flexibile i variate i este indicat abordarea individual inndu-se cont de posibilitile fiecrui subiect. n unele cazuri vorbirea se restabilete uor, folosind exerciii de conversaie, citire, dar la majoritatea afazicilor sunt necesare exerciii detaliate de pronunie , de nelegere, pornind de la sunete i silabe. Deoarece la fiecare afazie apar tulburri specifice ale diferitelor laturi, n diferite combinaii, la fiecare caz i etap, metodele trebuie selectate, modificate, adaptate la necesitile de moment, la evoluia restabilirii, la personalitatea i comportarea general a afazicului, Se va aciona asupra defectului principal al vorbirii corectnd articularea, restabilirea psihicului, dispoziia afectiv-voliional etc. Unii autori recomand ca activitile cu afazicii s nceap cu psihoterapia, cu citirea, a crei succese creeaz terenul pentru o reglare mai rapid i mai reuit a articulaiei.n acest scop se recomand ca activitile s se desfoare sub form de conversaie : ntrebri, rspunsuri la ntrebri, povestiri ale unor ntmplri din via etc. Este important ca materialul verbal s fie interesant, accesibil, adaptat posibilitilor. n paralel se corecteaz i sunetele prin efectuarea unor exerciii speciale pentru formarea micrilor de articulaie. n cazurile de apraxie a organelor de articulaie aceste micri se realizeaz foarte greu sau nu se pot efectua, dei n condiii normale se desfoar corect. La afazicii motori trebuie contientizate toate micrile articulatorii. Pentru aceasta i se cere s observe n faa oglinzii forma i consecvena fiecrei micri, solicitndu-i s realizeze aceste micri, concomitent, reflectat, apoi independent. De obicei se pornete de la micrile pstrate i se formeaz treptat articulaiile sunetelor, ncepnd cu vocalele. Sunetul reprodus se consolideaz i se generalizeaz. Se face legtura ntre fonem i grafem.. Urmeaz asociaia contient a vocalelor (au, ua) folosind demonstraia. n mod asemntor se formeaz i consoanele, ncepnd cu cele care necesit micri mai simple (p,b,m,n,f,v). Se poate apela la ajutor mecanic, s simt vibrarea laringelui n momentul pronunrii sunetului deoarece nu poate pronuna sunetul dup auz, structurile vechi fiindu-i distruse. n etapa nsuirii cuvintelor se insist pe analiza lor, pentru nelegerea rolului semantic al fonemelor, mai alea a celor opozante. Afazicul motor ntmpin greuti deosebite n trecerea da la un sunet la altul din cauza ineriei patologice a proceselor de articulaie i a dezintegrrii vorbirii interioare, persevernd primul sunet sau silab. Pentru uurare se mprumut silabelor un neles, se face analiza fonetic i semantic a cuvintelor, se analizeaz succesiunea literelor i sunetelor. Dup obinerea posibilitilor de pronunare a cuvintelor, se trece la formarea deprinderilor de alctuire a propoziiilor, cu folosirea predicatelor, eliminndu-se stilul telegrafic. n acest scop se vor purta discuii pe baz de imagini, tablouri, aciuni. La nceput propoziiile vor fi simple, apoi se va introduce atributul, complementul direct, complementul circumstanial. Pentru nlturarea stilului telegrafic se vor alctui propoziii dup cuvinte de sprijin, se nltur agramatismele. n unele condiii se poate ncepe i scrierea, ncepnd prin copierea cuvintelor, apoi cu dictarea cuvintelor nvate i citirea acestora. La afazicul senzorial, accentul se va pune pe latura semantic a vorbirii, pe fixarea unui neles pentru fiecare cuvnt. n prima etap este indicat s se dezvolte auzul fonematic, folosindu-se analiza kinestezic, tactil, optic. Pentru fixarea particularitilor pronuniei subiectul trebuie s pipie laringele, cutia toracic, s simt jetul de aer pe mn, s urmreasc n faa oglizii articulaia sunetului respectiv, s simt ncordarea organelor de vorbire prin atingerea cu mna n regiunea rdcinii limbii. Paralel cu analiza fonetic i vor nsui i o serie de cuvinte. La nceput i se va cere s indice obiectele, imaginile pe care le denumete, iar pe parcursul progreselor activitile devin tot mai complexe. Se efectueaz exerciii de difereniere a unor cuvinte concrete dup imagini, i se solicit s caute sensul diferit folosind paronime, s alctuiasc serii de cuvinte cu evidenierea rdcinii cuvntului. n cazul n care nelege cuvintele separat dar nu nelege propoziia, se insist asupra desprinderii sensului logic, a nsuirii contiente a sensurilor, categoriilor gramaticale. nsuirea cuvintelor noi se realizeaz n cadrul unui context n care celelalte cuvinte sunt cunoscute. Urmeaz o etap laborioas pentru dezvoltarea vorbirii generale, folosindu-se foarte mult povestirile, compunerile, vorbirea dialogat etc. De asemenea, se vor desfura exerciii de scriere dup dictare, copiere, precum i citirea cu voce tare i n gnd. n general, afazia senzorial se corecteaz mai rapid dect cea motorie i poate dispare fr a desfura o munc special.