Tratamente oxidative indicate in discromii dentare

Stomatologia s-a schimbat dramatic de-a lungul anilor, daca pana acum pacientii erau in general satisfacuti daca nu aveau dureri in timpul tratamentelor si/sau aveau o masticatie functionala , azi ei doresc restauratii are nu se observa si un zambet deosebit . Intreaba un pacient cum i-ar placea sa ii fie zambetul si raspunsul majoritar va fi : „Un zambet mai alb si tralucitor” . Este unanim cunoscut faptul ca persoanele au o doza de optimism cand au un zambet orbitor si sanatos. Cerintele estetice au crescut substantial la majoritatea populatiei, iar pacientii sunt foarte influentati de ceea ce vad in reviste. Lumea medicala a raspuns la aceste cerinte si are solutii bune in datorita evolutiei materialelor si a tehnicilor . In aceasta lume noua clinica si sociala , albirea joaca un rol important.

Stratul de smalt modifica culoarea de baza a dintelui data de dentina , creand o culoare mult mai alba. Pentru foarte multi pacienti , albul poate fi tipic tineretii , sanatatii si atractiei fizice, este un look pe baza caruia isi masoara aspectul dintilor lor. Pentru unii, din nefericire , dintii devin patati si discromi , chiar si inainte sa erupa, din motive genetice, medicale , dentare sau datorate mediului . Cele mai comune probleme sunt coloratiile superficiale date de tutun , cafea , ceai si colorantii alimentari . Dintii care contin microfisuri sunt mai susceptibili la aceste coloratii . Discromiile apar si datorita patrunderii in structura dintelui a agentilor discromianti , cum ar fi cei din medicatia sistemica, ingestia excesului de fluor in timpul formarii smaltului , bilirubina eliberata in tubulii dentinari sau pigmentatiile date de medicamentele sau materialele utilizate in manoperele stomatologice. Imbatranirea , pastele de dinti abrazive , pariajul agresiv si butura si alimentele acide pot reduce stratul de smalt , lasand descoperita dentina cu o nuanta mai inchisa .

Discromiile severe ale unui dinte sau a mai multor dinti pot crea probleme estetice severe si daca sunt lasate netratate acestea pot produce dificultati sociale si psihologice . Dentistii au raspuns dorintelor pacientilor de a avea dinti mai albi prin utilizarea de la coroane integral ceramice la fatete , inlay si onlay , dar pentru unii pacienti diagnosticati corect si fiind atenti la tehnica, albirea este cea mai ieftina si mai putin invaziva metoda. Uneori chiar si o singura sesiune de albire este suficienta pentru a schimba in mod radical estetica.

Albirea dintilor vitali

Ultimele eforturi de albire a dintilor sunt de mai bine de un secol si se concentreaza pe cautarea unui agent de albire care sa acopere dintii discromi. In 1918 Abbot a introdus predecesorul combinatiei care se utilizeaza astazi pentru albiri : peroxidul de hidrogen cu accelerator de reactie.Istoria recenta a procedurilor cuprinde albirea dintilor vitali cu pete , care devine foarte populara in 1970 cand un numar de dentisti au observat cat de bine functioneaza pe petele cauzate de ingestia de tetraciclina din timpul odontogenezei. Multe din mecanismele cu care albirea elimina discromiile nu sunt cu totul intelese, procedura de baza aproape sigur implica oxidarea , intimpul careia moleculele care cauzeaza discromia sunt eliberate. Utilizarea aparatelor de incalzire si cu lumina se pare ca accelereaza reactia de oxidare. Pentru urmatorii 20 de ani , albirea din cabinet sau albirea accelerata de dentisti s-a demonstrat a fi de ajutor . Mai recent , dentistii au inceput sa combine metodele de albire in cabinet cu tratamente continuate la domiciliu de catre pacient. Aceasta combinatie este tot mai populara in stomatologie pentru ca este mai usoara si implica costuri mai reduse .

La inceputul anilor 1900, albirea a castigat un loc semnificativ in ochiul publicului datorita introducerii agresive pe piata a unor produse si materiale de albire care se utilizau fara monitorizare si evaluare stomatologica. Acceptarea pe scara larga a acestor produse este vazuta ca o tendinta ingrijoratoare de utilizare gresita a agentilor de albire, adaptare proasta a gutierelor si rezultate inestetice sau chiar dureroase. Agentii de albire apilcati incorect pot agrava situatia, creand o albire neuniforma sau efecte nedorite asupra restauratiilor dentare. Disponibilitatea acestor materiale creste responsabilitatea medicului dentist de a atentiona pacientii daca va funtioneaza un tratament profesional , sau daca este indicat -asta depinde de gradul de discromie, de durata de actiune a agentului discrom si de alti factori de care este nevoie de sfatul si monitorizarea medicul dentist. O examinare vizuala buna de obicei va sugera etiologia discromiei si in consecinta un tratament de albire adecvat. Un diagnostic corect va include fotografii pretratament, radiografii si o sesiune intensa de profilaxie dentara pentru a elimina toate petele extrinseci, superficiale care ar putea compune mai multe discromii intrinseci . Prezenta si starea tuturor restaurarilor este notata si se va acorda o atentie speciala materialelor din care sunt facute . Istoricul medical al pacientului va fi focusat pe diagnosticul oricarei probleme generale sau medicatia care ar fii putut afecta culoarea dontilor . O verificare a comportamentului pacientului trebuie facuta pentru a putea determina posibilitatea contributiei tutunului , bauturilor sau alimentelor . Mai trebuie stabilita culoare de baza , conditia generala a dintilor si cavitatii bucale , precum si sensibilitatea dentara in mod praticular .

Etiologia discromiilor

Extrinseci sau Pigmenatiile Cele mai comune la nivelul dintilor vitali sunt cele cauzate de diverse bauturi si alimente; mai este incriminat tutunul ( produce o discromie galben-maronie ,frecvent la nivel cervical si pe fata linguala), mestecarea tutunului si marihuana (cercuri taioase delimitate la nivel cervical , chiar langa marginea gingivala), cafeaua si ceaiul ( dicromii maronii-negricioase ), vinul rosu , clorhexidina sau chiar bacterii cromogene. Acele pete cauzate de alimentele colorate sunt cele mai dificil de indepartat din santuri, fosete si defecte ale smaltului .

Intrinseci- Cele mai dificile discromii de indepartat sunt cele endogene, ca si cele care apar in urma patrunderii structurilor dentare de catre un agent cromofor si cel mai frecvent in timpul odontogenezei. Modul in care o pata apare este un factor semnificativ in intelegerea si evaluarea tehnicilor de albire ! Cauze de discromii dentare pot fi urmatoarele :

1.Tetraciclina

Efectul sau devastator a fost descoperit in anul 1950, iar in 1970 a fost publicata prima metoda de albire la adultii tineri cu discromii si fibroza cistica. Dintii sunt mai susceptibili la dicromii in timpul formarii

lor (al 2-lea trimestru intrauterin – varsta de 8 ani ) . Mello a raportat un mecanism probabil: moleculele de tetraciclina se leaga de dentina ceea ce implica chelarea cu calciu , care va forma tetraciclin ortofosfat care este cauza discromiilor. Astfel de discromii expuse la soare, vor trece gradual in umbre gri-negricioase , unii sugereaza faptul ca acesta este motivul pentru care suprafata linguala a incisivilor se inchide la culoare, in timp ce molarii raman galbeni pentru o periaoda mai lunga de timp tocmai datorita acestei diferente de expunere la lumina. Desi s-au sesizat aceste antibioatice pentru gravide si copii de mai mult de 25 de ani , din nefericire , aceste cazuri inca mai exista. Severitatea discromiei depinde de timpul si durata administratiei , precum si de tipul de tetraciclina(peste 2000). Aceste discromii sunt variabile ca si extindere , coloratie , profunzime si localizare . Fluorescenta este necesara in precizarea diagnosticului , dar majoritatea se incadreaza in cele 3 categorii .

Pentru ca tetraciclina este incorporata in dentina in timpul calcificarii dintilor , adultii care folosesc aceste antibiotice nu sunt expusi riscului discromiilor .Totusi , un derivat sintetic de tetraciclina pare a avea efecte asupra adolescentilor tratati de acnee .

Gradul 1: culoare galbena sau gri , dar uniforma, cu rezultate bune in urma albirii in mai putin de 4 sedinte in cabinet sau o serie de albire acasa monitorizata .

Gradul 2: Culoare galbena sau gri este mai intensa , cu rezultate bune la albire de 5 sau mai multe sedinte in cabinet sau o combinatie de albire in cabinet si acasa inca 2-6 luni.

Gradul 3 : Coloratii gri sau albastre, de obicei CU benzi, dar albirea POATE deschide culoare ,dar benzile pot ramane vizibile chair si in urma unui tratament extins. FATETELE cu opacher sunt frecvent necesare pentru a obtine rezultate satisfacatoare .

Gradul 4 : medicii considera ca sunt prea inchise pentru a incerca o albire , totusi acestea poate nu sunt chiar asa inchise pentru a incerca albirea , daca nu exista coloratii albastre-gri pe gingie .

2.Minociclina

Este un semisintetic tetraciclinic , prescris frecvent in infectii ale pielii precum acneea si acnee rozacee (cuperoza) , inducand coloratii albastrui ,uneori ireversibile ale dintilor,pielii, sclerei , urechii si mucoasei orale. Cercetari au demonstrat faptul ca pigmentatia apare datorita chelarii minociclinei cu Fier , cu care formeaza compus insolubil. Recunoscute devreme de catre medicul dentist, aceste efecte adverse se pot evita printr-o terapie alternativa , minimizand astfel probleme estetice . Totusi acestea pot raspunde tratamentelor de albire, dar prezenta benzilor va necesita tratament prin fatetare pentru rezultate satisfacatoare. Fiecare tratament depinde de gradul de albire dorit de pacient.

3.Fluoroza

O concetratie crescuta de fluor disturba metabolismul din ameloblasti , care vor dezvolta o matrice defectuoasa si calcificare defectuoasa . Examinarea histologica a dintilor afectati va arata HIPOMINERALIZARE, substrat poros si o suprafata bine mineralizata . In general exista doua tipuri de defecte: discromie si defecte de suprafata .Dintii afectati pot avea o suprafata fina dar cu coloratii albe ca si hartia combinate cu coloratii galbui sau maronii ( uneori chiar si negre ) , neavand o locatie specifica . Pot afecta si suprafata linguala , iar daca petele sunt destul de serioase pot fi calcaroase ,fara acea suprafata fina si lustruita a unui dinte normal . Gravitatea este direct proportionala cu concentratia de fluor !

Albirea poate avea efecte bune asupra fluorozei simple , cu pigmentatii maronii dar suprafata neteda si cu mai putin succes in cazul fluorozei opace ( pete albe sau gri netede, pete opace sau multicolore)- in acest caz petele albe pot deveni chiar si mai albe decat inainte de tratament (iesind in evidenta si mai mult) sau pot ramane la fel , ele se elimina prin microabrazie sau cu un adeziv . Este total

contraindicata in fluoroza care a cauzat pierderi severe de smalt, o restaurare dentara fiind o alternativa mai buna.

4. Status dentar si tratamente dentare

Cariile sunt o cauza primara de pigmentatie si pot fi vazute ca o coloratie opaca, cu halou alb sau o coloratie gri , maroniu- neagra daca sunt profunde (rezultate din degradarea bacteriana a resturilor alimentare) . Aceste probleme se vor rezolva OBLIGATORIU inaintea tratamentului de albire ! Unele restaurari sau materiale cauzeaza frecvent coloratii , mai ales in cazul acrilatului, sealer-ului , uleiuri , nitrati, amalgamului , argintului si aurului- frecvent metalele sunt incriminate si ele trebuie inlocuite cu compozit. Profunzimea coloratiilor este direct proportionala cu timpul de actiune al acestor substante , iar cele cauzate de metale sunt cel mai greu de tratat !

Injuriile si necroza pulpara pot cauza discromii datorate extravazarii hemoragice sau a tesutului necrozat.

5. Conditii sistemice

Exista un numar mare de boli care determina discromii dentare , dar cele mai multe sunt rare . Albirea poate fi satisfacatoare in discromiile cauzate de :

Hepatita cu icter – dinti albastri-verzui sau maronii ca rezultat al infiltrarii dentinei cu bilirubina si biliverdina

Afectiuni hematologiece : eritroblastoza fetala din incompatibilitatea Rh-ului dintre mama si fat – coloratii maronii date de distructii masive de eritrocite in sange, talasemia.

Porfiria- foarte rara si cauzeaza o coloratie maro-purpurie Altele: hipoplazia sau hipocalcifierea din amelogeneza si dentinogeneza imperfecta, despicaturi

labiale si palatine, paralizii cerebrale, afectiuni renale severe , alergii severe, traumatismele cerebrale , neurologice pot interfera cu odontogeneza , lipsa de vitamina C si D , sau hipocalcemia sau hipofosfatemia pot cauza hipoplazii daca apar in timpul dezvoltarii dentare . Aceste implica de obicei probleme de structura dentara , albirea fiind contraindicata !

6. Imbatranirea

Odata cu inaintarea in varsta la nivelul dintilor se va schimba culoarea, forma si textura dintilor si toate acestea sunt de neevitat, dar depind de materialul genetic mostenit, uzura si obiceiurile pacientului ( Fumat,cafea,mediul inconjurator) . Chiar si o grija excesiva nu poate evita aceste coloratii aparute odata cu varsta : stratul de smalt se subtieaza, dentina secundara se depune pentru a proteja pulpa de injurii si

aceasta masa groasa de dentina devine mai inchisa la culoare – aceasta combinatie determinand o viziune de imbatranire dentara!

In acest caz , o albire acasa este sigura , iar in mod aditional daca smaltul nu este foarte afectat se poate incerca metoda combinata de albire . In cazul pacientilor geriati , este necesar un tratament : scurt , ieftin si putin traumatizant. In cele mai multe cazuri pulpa se retrage facand posibila utilizarea unei temperaturi mai mare din timpul albirii.

Contraindicatiile albirii dintilor vitali utilizand tehnica din cabinet

Camera pulpara foarte larga care ar putea creste riscul sensibilitatii dentare Hipersensibilitatea din expunerea suprafetelor radiculare sau hiperemia tranzitorie asociata

tratamentelor ortodontice Pierderi severe de smalt Microfisuri ale smaltului Dinti foarte inchisi la culoare , in special cei cu benzi Dinti cu pete albe sau opace Dinti cu restauratii care nu corespund si in special cei care au adezivi sau fatete Restauratii foarte extinse, unii sugereaza faptul ca substrantele de albire nu ar trebui sa vina in

contact cu materialele de restaurare pe care le afecteaza (cel mai mult glass ionomerul , cel mai putin ceramica ).

Pacientii perfectionisti , albirea nu este perfecta , in acest caz se recomanda fatetele. Ca si in cazul discromiilor severe- de exemplu in cele cauzate de tetraciclina albirea va actiona mai mult in jumatatea incizala a dintelui , iar cealalta jumatate poate fi partial ajutata print folosirea unei substante diferite de albire si a unui accelerator de albire care foloseste caldura .

In aceste cazuri putem sugera folosirea altor metode pentru a imbunatatii estetica . Putem indica albirea unor dinti cu restaurarea altora prin utilizarea de coroane, fatete sau adezivi . De exemplu la pacientii cu eroziuni si sensibilitate , albirea poate cauza discomfort , in aceste situatii o alternativa ar fi acoperirea acestor suprafete sensibile cu diga (DenMat sau Ultradent) in timpul albirii si sa aplicam putin compozit pe suprafetele cervicale sensibile , sperand ca restul dintelui va prinde culoare.

Asteptarile pacientilor

Pacientul perfectionist nu va fii fericit pana cand nu va avea acel zambet hollywoodian, totusi altii vor aprecia chiar si o usoara albire , dar este esential sa intelegem cu adevarat nivelul de albire pe cre pacientul si-l doreste. Imaginile electronice pot fi de un ajutor considerabil !

Planul de tratament

O simpla discromie poate fi tratata in general in cabinet. Un dinte cu coloratie poate necesita o albire in cabinet a unui singur dinte, iar o discromie generalizata poate necesita o metoda combinata. Clasificarea metodelor de tratament ar trebui sa fie bazata pe tipul de discromie (albire interna sau externa) si daca este localizata sau generalizata.

Albirea localizata , in acest caz se vor izola cu diga doar dintii care necesita albire .

Albirea generalizata se aplica dintilor care sunt galbeni datorita ereditatii , iar albirea ar trebui facuta dupa urmatoarea secventa de tratament: Profilaxie, Albire , Reevaluare si Tratamente restaurative. De obicei se trateaza cate o singura arcada, fiind mai usor de comparat rezultatele, dar unii pacienti au timpul limitat si vor o albire a ambelor arcade simultan.

Albirea combinata cu :

1. Coroanele dentare : atunci cand punem o coroana pe un dinte , iar pe ceilalti dorim sa ii albim : facem albirea , asteptam cel putin 2-3 saptamani inainte sa luam culoarea pentru coroana . In caz ca trebuie sa luam culoarea inainte ca sa vedem rezultatul final al albirii, alegem o culoare mai deschisa si vom fi pregatiti sa inchidem la culoare coroana daca va fii necesar. Pacientul va fii informat ca vor fii necesare albiri de-a lungul anilor pentru a pastra aceeasi culoare a dintilor naturali si cei artificiali

2. Ortodontia , este in general de preferat albire inaintea initierii tratamentului ortodontic cu brackets metalici sau ceramici care se vor lipi pe suprafata dentara , pentru ca impregnarea adezivului va ingreuna albirea. Este acceptat si indreptarea dintilor , apoi albirea daca in prealabil se vor curata suprafetele dentare cu Prophy-Jet (Dentsply, Int.) si urmat de demineralizarea slaba a suprafetelor pentru a fii siguri ca nu a mai ramas bonding pe suprafata dentara.Brackets lipiti in termen de 24 de ore de la albire au un risc semnificativ crescut de esec, de aceea tratamentul ortodontic ar trebui amanat cel putin 2-3 saptamani daca pacientii au avut in istoric o albire cu 35 % peroxid de hidrogen. Este de asemenea posibila combinatia tratemntului ortodontic cu albirea dentara atunci cand se folosesc gutiere.

3.Parodontologia , inaintea albirilor se vor trata toate afectiunile parodontale . Daca exista pierderi masive de os , radacinile expuse vor fii protejate cu diga lichida (Ultradent sau Den-Mat) si vom sigila cu o rasina compozita toate defectele pentru a preveni expunerea suprafetelor la solutia de albire.

4. Adeziunea, pacientii care au un numar mare de restauratii adezive trebuie informati ca orice restaurare defectuoasa sau infiltrata trebuie inlocuita inainte de albire, dar asta ar insemna o dubla inlocuire . O alternativa ar fii acoperirea cu compozit a defectelor pentru a preveni patrunderea substantelor de albire concentrate la nivelul dintilor compromisi. ( datorita concentratiei scazute a solutiilor de albire, asta nu ar fii o problema in cazul albirilor facute acasa si monitorizate)In cazul discromiilor severe , fatetarea poate fi insotita de albire, pentru a creste rezultatele finale.

Albirea la copii

Copii cu discromii pot fii buni candidati ai albirilor , dar exista cateva limitari: camera pulpara mai larga poate creste sensibilitatea, atunci cand se fac albiri in cabinet vom evita iritatiile pulpare – nu se vor folosi acceleratori. Daca micul pacient are destui dinti incat sa sustina o gutiera , se este de preferat un tratament de albire acasa , atent monitorizat si i se va explica importanta indepartarii placii dentare , care va influenta efectul albirii . Este imperativa curatarea dintilor inainte de albire ! Revelatorii de placa sunt utili pentru a arata micului pacient , mai putin meticulos in periaj , ceea ce ”ii scapa’’ in timpul periajului . Tutorele va fi informat ca odata ce un nou dinte a erupt este necesara repetarea albirii .

In randul adolescentilor, dupa doua saptamani de albire cu benzi impregnate cu 14% peroxid de hidrogen (30 min pe zi )sau 10 % peroxid de carbamida (peste noapte in gutiera) s-au obtinut o albire

semnificativa fara efecte adverse serioase (cele mai frecvente efecte adverse fiind sensibilitatea dentara si iritatiile orale).

Unu la fiecare 2-3 copii/adolescenti au experimentat sensibilitate dentara si/sau iritatie gingivala dupa albire, care poate fi o experienta mai traumatica pentru copii decat pentru adulti . Doua saptamani de tratament cu 10 % peroxid de carbamida utilizat in gutiere pe timpul noptii este considerat sigur pentru sanatatea pulpara.

Albirea la pacientii varstnici

Varstnicii sunt excelenti candidati pentru albire , in special in cazul ingalbenirilor dentare aparute odata cu inaintarea in varsta, dar ei trebuie sa fie lipsiti de defecte si restauratii dentare. De fapt , dupa ce pulpa dentara se retrage , de obicei vor lipsi sensibilitatile din timpul procesului de albire, asta inseamna ca vom putea utiliza foto-oxidarea sau caldura ca si metoda de aceelerare . Ei vor putea suporta o temperatura mai ridica cand iluminatorul (Union Broach), lumina de albire sau chiar laserul sunt utilizate , ceea ce va permite obtinerea rezultatelor mai rapid . Albirea in cabinet va fi cea mai frecvent utilizata. Desi au mai mult timp de petrecut acasa , nu au rabdarea necesara in utilizarea guterelor gutierele , si daca exista afectiuni ale mucoasei orale utilizarea gutierelor va fi contraindicata . In cazul xerostomiei , afectiunilor parodontale sau pierderilor avansate de tesut osos pot influenta tehnica de albire folosita. Daca aflati ca pacientul dumneavoastra prezinta iritatii ale tesutului mucos in urma tratamentului cu gutiere , puteti continua tratamentul in cabinet cu izolare sub diga.

In concluzie , atat albirea in cabinet cat si cea realizata acasa in gutiere pot produce rezultate eficiente , avantajul celei de a doua tehnici este ca ne permite retusuri sau retratamente daca este necesar. Cat timp gutiera este bine adaptata , noi solutii pot fi date pacientilor pentru noi sedinte de albire la fiecare 3-5 ani in functie de necesitati .

Bibliografie:1. Esthetics In Denstistry , Second Edition , Volume 1 Principles,communications , Treatment Methods.

Ronald E.Goldstein, D.D.S.2. Restorative Dentistry, Scientific Coordinator : Franco Brenna. Italian Academy of Conservative

Dentistry. Elsevier Mosby3. Feeling blue? Minocycline-induced staining of the teeth, oral mucosa, sclerae and ears - a case

report. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/238875274. Minocycline and oral pigmentation http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1834-

7819.1998.tb00145.x/pdf5. Tooth whitening effects on bracket bond strength in vivo.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/195378556. Randomized controlled trial of professional at-home tooth whitening in teenagers.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/180695117. Tooth whitening in children and adolescents: a literature review.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/164356348. Pulp reaction to vital bleaching. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15279473