alergia alimentar refluxo gastroesofágicoadriana-schmidt.com/Uploads/alergia_alimentar_ou_refluxo_gastroe... · Esofagite eosinofílica doença do Refluxo-gastroesofágico Idade

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alergia alimentar ou RGE ?alergia alimentar ou RGE ?

11o Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia em PediatriaCongresso Wilson RochaBelo Horizonte – MG8 a 11 de Abril de 2010

alergia alimentar refluxo gastroesofágico

ou

Como diferenciar?

Especialista em Alergia pela SBAIEspecialista em Alergia pela SBAIMestre em Pediatria pela UFPR - área de concentração - AlergiaMestre em Pediatria pela UFPR - área de concentração - AlergiaMédica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú PUC - PRMédica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú PUC - PR

Dra. Adriana Vidal SchmidtDra. Adriana Vidal Schmidt



1/5 da pop. americana evita algum alimento Preocupação com alergia alimentar

Incidência e gravidade tem aumentado... razões desconhecidas

Afetam a qualidade de vida e podem expor a risco de vida (anafilaxia)

Mecanismos básicos de intolerância e alergia permanecem obscuros

apesar dos avanços no conhecimento do sistema imunológico ...

C. A. Keet, R. A. Wood: Immunol Allergy Clin N Am 27,193-212, 2007

Alergia AlimentarIntrodução



Refluxo Gastro-esofágicoIntrodução

4/ 10 lactentes – sintomas

7% dos lactentes - cuidados médicos com sintomas de RGE

Mais frequente em RN prematuros

A maioria recebe tratamento médico empírico

Apenas 1 a 2% -submetidos a propedêutica

Menos de 1% - fundo-plicatura

Dr. Wilson Rocha Filho, 2010



Refluxo Gastro-esofágicoHistória natural

A maioria dos lactentes se torna sintomática nos primeiros meses de vida

Resolução espontânea em 80% dos casos entre 1 e 2 anos de idade

Em crianças maiores apresentação mais tardia

Sintomas mais persistentes, intercalando períodos de melhora com períodos de exacerbação




Refluxo Gastro-esofágicoMétodos diagnósticos

pHmetria de 24 h*

Biópsia esofágica*

Cintilografia

Impedanciometria

Esofagograma*

Ultra-sonografia

Manometria

↑ Sensibilidade ↑ especificidade

↓ Sensibilidade↓ especificidade




reação adversa a alimento (raa): qualquer reação anormal que ocorra após a ingestão de alimentos

tóxicas: independem de sensibilidade individual ex: toxinas bacterianas

não tóxicas: suscetibilidade individual não imuno-mediadas (intolerância alimentar) imuno-mediadas (hipersensibilidade alimentar):

alergia alimentar qualquer raa que envolva mecanismos imunológicos, (IgE-mediados ou não)

Reação Adversa a AlimentosDefinições

Sole D, Silva LR, Rosário NA, Sarni ROS. Consenso brasileiro sobre alergia alimentar. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2008; 31:64-89



25% dos pais acreditam que os filhos são portadores de alergia alimentar

A maioria das reações não é imunológica

Não há predileção para sexo ou raça

Sintomas geralmente estão presentes no 1º ano de vida

Reação Adversa a AlimentosEpidemiologia



Alergia AlimentarEpidemiologia

aumento da prevalência ( estilo de vida hábitos alimentares)

4% da população (2 a 8% das crianças)

1,4 a 4% adultos (2%)

6% menores de 3 anos

35% dos pacientes com DA moderada/grave

6 a 8% das cças asmáticas

Castro, F. M. Alergia Alimentar, 2010Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38:170-188, 2008



mediado pela IgE: mais comum, rápida instalação e manifestações clínicas (urticária, broncoespasmo, anafilaxia)

não mediado pela IgE: manifestações clínicas se

estabelecem mais tardiamente ( horas ou dias), dificultando o diagnóstico da aa

reações clínicas mistas: envolvendo ambos mecanismos

Castro, F. M. Alergia Alimentar, 2010

Alergia AlimentarMecanismos



)

Doenç a IgE – mediadas Mecanismos mistosIgE e mediado por

células

Não mediadas pela IgE

Generalizada Anafilaxia, a alimentardependente do

exercício

Cutânea Urticária, angioedema,flushing, rash morbiliforrme

agudo

Dermatite atópicaDermatite de contato

Dermatite de contatoD. heretiforme

Gastrointest Síndrome da Alergia oral

Anafilaxia gastrointestinal

* Esofagite alérgica eosinofílica

Gastroenterite alérgica

Respiratória Rinoconjuntivite agudaBroncoespasmo

agudo

Doenças causadas por hipersensibilidade a alimentos

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed., 2008

Hemossiderose pulmonar



Reações alimentares de hipersensibilidade

Urticária aguda Dermatite atópica DermatiteHerpetiforme

Anafilaxia intest.Síndrome daalergia oral

Esofagite e GastrenteriteEosinofílica

EnterocolitesProctites

Doença Celíaca

AnafilaxiaRinite alérgica Asma Hemossiderose

IgE Não IgER

espi

rat

GI

Cut

âneo

Adaptado de Sampson H. JACI 1999; 103:717-28Dr. Wilson Rocha Filho, 2010

Mistos



0

10

20

30

40

50

60

70

80

Cutâneos

Gastrointestinais

Vias aéreassuperioresPulmonares

73

41

32

11

Broadbent J. 1993

%

Alergia AlimentarFrequencia dos sintomas



Alergia AlimentarAlimentos envolvidos

Castro, F. M. Alergia Alimentar, 2010

responsáveis por 80 a 90% das r. alérgicas: Leite de vaca ovo trigo soja, (na DA: ovo, leite, trigo e soja – 90%) amendoim castanhas (nozes, amêndoas, pistache, avelã) peixes frutos do mar



História clínica Detalhada, associação sintomas - alimento

Testes cutâneos >3mm, alta sensibilidade e baixa especificidade, baixo valor preditivo positivo

Níveis séricos de IgE correlacionar com dados de Hx, baixa especificidade

Testes de provocação alimentar ambiente apropriado, abertos, cego (paciente) ou duplo-cego

Dietas de exclusão e reexposição 1 alimento por vez, 6 a 8 semanas, não fazer quando suspeita de anafilaxia

C. A. Keet, R. A. Wood: Immunol Allergy Clin N Am 27,193-212, 2007

Alergia AlimentarDiagnóstico



Alergia AlimentarDiagnóstico etiológico Testes cutâneos de leitura imediata

IgE específica RAST- CAP system (sensibilizado/alérgico?) 50 a 75% dos paciente com IgE específica toleram o alimento

Teste de provocação oral- padrão de referência: duplo cego controlado com placebo (minoria dos estudos)

Falta instrumento objetivo e de fácil aplicação:aa superestimada

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leite: 15 Kua/L (<2a = 5)

ovos: 7 Kua/L(<2a = 2) amendoim: 14 Kua/L peixe: 20 Kua/L

Soja: 30

Trigo: 26

Pwrry TT et al; J Allergy Clin Immunol: 114(1):144-9, 2004Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 107(5): 891-6

Provocação oral positiva XIgE específica 95% destes pacientes terão teste de provocação positivo



• Mau hábito alimentar• Problemas psico-sociais• Ruptura da rotina familiar• Desnutrição

• Sintomas de difícil controle• Sofrimento prolongado e

desnecessário• Ganho pôndero-estatural

inadequado• Alterações físicas

permanentes

Diagnóstico errado

Não reconhecer o diagnóstico

Na maioria das vezes o diagnóstico é feito baseado em intuição,impressão clínica, ausência de outras causas, etc...

Alergia alimentar




Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágicoHistórico

Eosinófilos estão presentes em todo o trato gastrointestinal, exceto o esôfago

Em 1982, Winter correlaciona eosinófilos no esôfago com esofagite por refluxo

A partir de 1995 surgem evidências que infiltrado eosinofílico no esôfago pode estar relacionado com a alergia alimentar

Markowitz JE - Gastroenterol Clin North Am, 32(3): 949-66, 2003


alergia alimentar ou RGE ?alergia alimentar ou RGE ?queimação

disfagiaregurgitação

Tratar RGE – medidas e supressão ácida

Sintomas resolvem?Monitorar recorrência

Tratar com inib b proton 2x/dia

8 semanas e tatearobservar

EDA + biópsias

Recorrência dos sintomas mais que 1-2x semana?

Use antiácidos ou anti-H2

recorrência?

Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38:170-188, 2008

AlgoritmoRGE x AA

sim não

parcialmentenão

não

nãosim

sim

Sintomas resolvem?

EDA + biópsiasEDA + biópsias

sim



Esofagite eosinofílica doença do Refluxo-gastroesofágico

Idade de início um ano de idade e adolescencia

RN e adultos jovens

Sintomas em lactentes vômito, recusa alimentar vômito, choro persistente, arqueamento das costas

Sintomas em adolescentes e adultos

disfagia e impactação alimentar

queimação, dor torácica

Prevalencia de gênero homens> mulheres sem diferença entre gêneros

Prevalencia racial caucasianos sem diferença racial

Ocorrencia familiar sim não

Prevalencia de alergia alta normal

Evidência de refluxo ácido não sim

Achados endoscópicos elevações e placas brancas eosofagite

Histopatologia: eosinófilos grande número de eosinófilos pequeno n de eosinófilos

Histopatologia: outros achados

camada basal espessada, papila vascular alongada

camada basal normal aumento das papilas vasculares Amal Assa’ad, AAAAI Meting, 2010

Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágicoComo diferenciar?



Esofagite eosinofílica (EE) X RGE

• Eosinófilos• Eosinofilia periférica

• pHmetria

• Historia familiar de alergia

• Tratamento p/RGE

• Corticóide

>15 por campo~50% dos casos

Fracamente ⊕

Frequente

Pouco eficaz

Eficaz

Grupo 1EE

Grupo 2RGE

<10 por campoAusente

Fortemente ⊕

Ocasionalmente

Eficaz

Ineficaz

Características

Markowitz JE - Gastroenterol Clin North Am - 01-SEP-2003; 32(3): 949-66

Diagnóstico diferencial



Esofagite eosinofílicaExames diagnósticos

aero-alergenos e alergenos alimentares (prick test ou RAST)

alergenos alimentares: patch test

T intradérmicos: não recomendados: r inespecífica.ou anafilaxia

diagnóstico definitivo da ee: biópsias múltiplas distal e proximal

Tratar previamente com altas doses inib bp 6-8 sem e reduzir 2-3 sem (resolver a esofagite secundária a RGE)

20 eosinofilos (eos) /campo (15-17), eos em profundidade

RGE: mais eosinófilos distais, EE: igualmente distribuídos Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38:170-188, 2008



Esofagite eosinofílicaSeriografia e outros exames

no Dx diferencial de alterações anatômicas

anormalidades esofágicas

esôfago de calibre estreitado

anéis concêntricos

manometria: sem valor Dx

US endoscópico: espessamento da parede esofágica

EDA: Repetida após 12 semanas de tratamento

Putnam, E. Immunol Allergy Clin N Am 29: 1-10, 2009


alergia alimentar ou RGE ?alergia alimentar ou RGE ?Fox et al., Gastrointestinal Endoscopy 57 (2003)

Espessura normal• Mucosa+Submucosa 1.1 mm• Muscular 1.0 mm• Total 2.1 mm n=8

• esofagite eosinofílica• Mucosa+Submucosa 1.6 mm• Muscular 1.2 mm• Total 2.8 mm• n=11

Fox et al. , Gastrointestinal Endoscopy, 2003

Esofagite eosinofílicaExpansão da parede esofágica



anéis

Esofagite eosinofílicaEndoscopia

Fotos cedidas: Dr. Assa’ad , Children’s Hospital Medical Center - Cincinnati, Ohio



mucosa normal espessamento mucoso


estrias lineareslinhas verticais




Esofagite eosinofílica•Exudato puntiforme•Padrão linear frequente •Espessamento mucoso

Candidíase esofageana•Exudato irregular •Mucosa normal





Esofagite eosinofílicaEndoscopia – 30% aspecto normal

macro: pápulas brancas

micro: abcesso eosinofílico

estrias lineares

anéis circulares (“traqueização”)

aumento da espessura da parede esofágica (SEED ou US)




>20 eos/campo (normalmente o esofago não tem eosinófilos), apenas 50% dos pac tem eosinofilia periférica

abcessos eosinofílicos e eos na muscular ou serosa

mastócitos degranulados (não existem no RGE)

fibrose subepitelial (dismotilidade e impactação alimentar)

aumento da espessura camada basal

Esofagite eosinofílicaAnatomo-patologico





Esofagite eosinofílicaEndoscopia + Biópsia



Lactentes e pré-escolares:• Vômitos persistentes, recusa alimentar,

baixo ganho de peso, engasgos, sufocação (RGE?) Crianças e adolescentes:

• Vômitos (escolar) Dor torácica, dor abdominal, disfagia (adolescente), impactação alimentar

DOR – VÔMITO – DISFAGIAassociação com outras alergias, eczema ou HRB, vômitos

com a introdução de sólidos na alimentação

Haas, AM, Creskoff, M. Immunol Allergy Clin N Am 29: 65-75, 2009

Putnam, E. Immunol Allergy Clin N Am 29: 1-10, 2009

Esofagite eosinofílicaQuando suspeitar?



Esofagite eosinofílicaAtopy patch Test - alimentos

•leite de vaca

•ovo de galinha

•carne de vaca

•frango

•peru

•porco

•feijão verde


•ervilha

•soja

•trigo

•centeio

•cevada

•aveia

•milho

•batata

•arroz

•alho

•amendoim

•gergelim



Esofagite eosinofílicaAtopy patch Test - alimentos



alergia alimentar ou RGE ?alergia alimentar ou RGE ?Esofagite eosinofílicaTratamento

evitar o alergeno (ovo, leite, soja, milho e trigo?) outros: carne gado, porco, frango, arroz, aveia,alho, legumes (sintomas resolvem em 3 a 6 sem)

fluticasona deglutida: sintomas graves ou alérgenos não adequadamente identificados, spray na faringe ou língua s/ espaçador 2 vezes ao dia por 6 semanas

casos resistentes: Budesonida líquida c/ sucralose 5x ao dia

dieta elementar – sem proteínas intactas, aa

não tto: estreitamento e abcessos, perfuração esôfago

gastroenterite eosinofílica: Montelucast, ctc oral, cetotifeno, imuno-moduladores




Kagawalla AF. Clin Gastroenterol Hepatol 4(9):1097-102, 2006Santangelo. CM, McCloud, E. Immunol Clin N Am 29:77-84, 2009

opção a dieta elementar

dieta eliminando os 6 principais alimentos suspeitos (leite, soja, ovos, trigo, amendoim/nozes e frutos do mar)

mantendo os demais alimentos.

após 6 semanas, 74% das cças nesta dieta tiveram melhora histológica comparado c/ 88% na dieta elementar

vantagem – permitir a continuidade de ingestão de alimentos sólidos, melhor aderência

Gastroenterite eosinofílicaDieta de eliminação de 6 alimentos


alergia alimentar ou RGE ?alergia alimentar ou RGE ?Esofagite eosinofílicaTratamento

anti-IgE ( Omalizumab): ineficiente

anti-IL-5 : estudos promissores, anti-IL 13

dieta: melhora sintomática em 3 sem, histológica em 4 semanas

após 1 ano, alimentos suspeitos são retestados se testes negativos, são reintroduzidos

reintroduzir 1 alimento por vez, intervalos 2-3 sem

acompanhamento com nutricionista Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38:170-188, 2008



http://www.tiger-egid.cdhnf.org/

Esofagite eosinofílicaGrupo de trabalho e orientação pacientes e médicos



Amal Assa’ad, AAAAI Meting, 2010

Pré tratamento Pos tratamento

Esofagite eosinofílica X tto com propionato de FluticasonaEvolução endoscópica



Markowitz et al, Am J gastro 2003

Esofagite eosinofílica + dieta elementarEvolução endoscópica



Papillary lengthening

Expansion of basal cells

Eosinophilic infiltration

Infiltrado inflamatório

Papilas alongadas

Expansão camada basal

Dr. A

ssa ’a d , CH

MC

- Cinc in na ti, O

h io



Sem infiltrado inflamatório

Papila <50%

Células basais <10%

Dr . A

s sa ’a d , CH

MC

- Cin ci nn a ti, O

hi o




Dados 2008

1672 Pacientes que foram submetidos a biópsia neste ano:

280 Pacientes com biópsia consistente com EE

212 Pacientes com biópsia conclusiva de EE

Cincinnati Center for Eosinophilic DisordersEsofagite eosinofílica



Tratamento Intervenções dietéticas

• Dietas de eliminação • Dietas elementares

Manejo médico• Esteróides aerossolizados

Tratamento experimental • Ac Anti-IL5

Cincinnati Center for Eosinophilic DisordersEsofagite eosinofílica




Esofagite eosinofílica (EE)

Papel da alergia alimentar

10 pacientes c/ RGE+ esofagite eosinofílica

Dieta elementar por 16 semanas

8 de 10 pacientesResolução dos sintomas

Resolução da esofagiteem todos pacientes

Recorrência dos sintomascom introdução da dieta

Kelly KJ Gastroenterol 1995;109:1503-12



Gastroenterite eosinofílica alérgica

Reações tardias apesar de serem mediadas por IgE

Náuseas, vômitos, dor abdominal e irritabilidade

Ganho pôndero-estatural inadequado

Intolerância a múltiplos alimentos

IgE sérica elevada, eosinofilia periférica

Associação com outras manifestações alérgicas



Apresentação clínica

• Vômito• Intolerância alimentar• Irritabilidade• ↓ Ganho pôndero- estatural• Diarréia• Distensão abdom.• Sangue oculto• Eosinofilia

100 20

8080

200040

100 20

8080

200040

Grupo 1RGE

Grupo 2Intolerância

Grupo 3Sangramento

6375

5075

38100

00

6375

5075

38100

00

2558

4242

4250588

2558

4242

4250588

Sintomas (%)

D’Netto MA. J Pediatr 2000;137:480-6

Gastroenterite eosinofílica no RN



Alergia Alimentar e Refluxo Gastro-esofágicoComo determinar uma relação causa/efeito?

Recomenda-se cautela!

RGEDiagnóstico correto

Suspeita de esofagite

eosinofílica p/alimento

Falha no tratamento

História clínica sugestiva




Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico

Propedêutica

Hemograma completo

Afastar causas infecciosas

Proteína sérica

IgE total

Teste alérgico e/ou RAST

Endoscopia com biópsia

Markowitz JE - Gastroenterol Clin North Am32(3): 949-66, 2003




Identificação do antígeno alimentar

História clínica detalhada

Vários alimentos podem estar envolvidos

Baixa correlação com teste alérgico

Teste de contato – “Patch test

Dieta de exclusão e/ou dieta hipoalergênica

Teste de provocação

Tarefa difícil !




Alergia alimentarLeites especiais – casos específicosPaladar ruim e custo elevado

• Hidrolizados protéicos - Alfaré ® (soro de leite hidrolisado) Pregestimil ®, Pregomin® (hidrolisados de soja)

• A base de aminoácidos - as únicas consideradas totalmente não alergênicas, 100% aa livres:

Neocate ® Aminomed®


alergia alimentar ou RGE ?alergia alimentar ou RGE ?Alergia AlimentarLeite de vaca x soja

Soja: amplamente utilizada como substituta ao LV nas alergias IgE mediadas em maiores de 6 meses

Risco de alergia concomitante: a alergia a proteína da soja ocorre em 4 a 14% das crianças com APLV

Risco maior nas reações não IgE mediadas

Colites, enterocolites ou esofagites – risco até 60% pode ser utilizada nas formas clínicas leves ou fases mais tardias de tratamento ( após 6 a 8 semanas com fórmulas extensamente hidrolisadas ou aa)

Bittencourt, AL, Soares MFM, Pires RR, et al. Ver Bras Cien Farm; 43(4):597-606, 2007

Sole D, Silva LR, Rosário NA, Sarni ROS. Consenso brasileiro sobre alergia alimentar. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2008; 31:64-89



Cortez APB, Medeiros, LCS, Speridiâo PGL, Fagundes-NetoU, Moaris MB. Ver Paulista Pediatr 25:106-13 ; 2007

Alergia alimentarFórmulas Hipoalergênicas

• Fórmulas parcialmente hidrolisadas (NAN-HA R) não são recomendadas nos casos de APLV

• Contém algumas proteínas intactas – possuem potencial alergênico

• São recomendadas para lactentes com Hx familiar de alergia, objetivando reduzir o risco de aparecimento de doenças alérgicas




Tratamento

Aspectos práticos

Afastar alimento causal

Dieta hipoalergênica

Corticóide oral

Corticóide inalatório

Anti-leucotrieno

Medidas anti-refluxo

Anti-ácidos

Pró-cinéticos

Cromoglicato

Fundoduplicatura

Ineficaz Eficaz

Markowitz JE - Gastroenterol Clin North Am - 01-SEP-2003; 32(3): 949-66




Informação importante – AlergiaNossos produtos podem conter amendoins, amendoas, castanhas, nozes, macadamias, trigo, leite, ovos e soja.

Alergia Alimentar – prevenção de reações graves:

Informação e alertas nos alimentos

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Alerta Alergia: manufaturadoem equipamento compartilhado

com amendoim e/ou nozes

Alergia Alimentar – prevenção de reações graves:

Informação e alertas nos alimentos

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alergia alimentar ou RGE ?alergia alimentar ou RGE ?Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico

Conclusão Interface RGE e alergia alimentar: sintomas semelhantes, abordagens distintas, podem coexistir

RGE que não responde ao tratamento convencional, suspeitar de alergia alimentar

Sexo masculino, caucasiano, antecedentes de atopia + sintomas digestivos (dor, engasgos): suspeitar de esofagite eosinofílica

testes cutâneos alérgicos e IgE específica, provocação oral: alergia alimentar mediada pela IgE

Endoscopia + Biópsia = decisiva no diagnóstico

Tratamento adequado = prognóstico favorável



N os s a c om preens ão s obre a fis iolog ia da alerg ia e da tolerânc ia aos alim entos

avanç a, m elhorando as c hanc esde prevenç ão (? ), diagnós tic o (patc h tes t alim entos ? ) e tratam ento (anti-IL5? ) - há

vários es tudos em des envolvim entoPor ora, evitar o alim ento c aus ador ainda

é a bas e do tratam ento. M onitorar a nutriç ão adequada e a

rem is s ão da alerg ia, partic ularm ente na faixa etária pediátric a, as s im c om o a educ aç ão c ontinuada e s uporte s ão

c om plem entos indis pens áveis a es tas intervenç ões .


Papel do Alergista

Dra. Adriana Schmidt, 2010



MUITO OBRIGADA !

Todos os slides apresentados nesta aula estarão disponíveis no site

na sessão “dowload de aulas e Congressos”


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