ASPECTE CLINICE

ALGORITMUL INVESTIGAŢIILOR RADIO-IMAGISTICE ÎN CANCERUL DE SÂN

ROMEIA GLORIA CORINA CILOCA

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara

Rezumat: Prin algoritm înţelegem un ansamblu de reguli şi operaţiuni ce trebuie efectuate într-o anumită ordine în vederea stabilirii unui diagnostic precis în timp util terapeutic. La femeile sub 30 de ani, după examenul clinic, ultrasonografia este investigaţia de primă intenţie. De asemenea se recomandă ecografia ca investigaţie de primă intenţie la gravide, lehuze, în monitorizarea implantelor mamare şi în general la orice sân cu densitate mare. După vârsta de 30 de ani examinarea sânului se face asociind ecografia mamografiei în special la cazurile cu sânii denşi sau în prezenţa unei mamografii neconcludente. După instalarea menopauzei, se recomandă examinarea periodică a femeilor (screening), iniţial mamografic, iar în cazurile neclare, suspecte, asocierea cu investigaţii cu ultrasunete sau care, în 90-95% din cazuri, duc la un diagnostic corect. Mamografia rămâne în continuare principala metodă de screening, nefiind sigur ca în viitorul apropiat să fie înlocuită cu noile tehnici în diagnosticul imagistic al cancerului mamar. Puncţia bioptică este cea care în final va certifica benignitatea sau malignitatea leziunii.Cuvinte cheie: investigaţii imagisticeAbstract: We define algorithm as a complex of rules and operations that have to be performed in a certain order to establish a precise/accurate diagnosis in a useful therapeutic time. Regarding the women under 30 years old, after the clinical examination, ultrasonography represents the first investigation which usually has to be made. We also recommend echography as a first investigation in pregnant women, in women after birth, in order to monitor the breast implants and, in general, regarding any kind of breast with high density. After the age of 30, breast examination is made by associating breast echography to mammography, especially in the cases with high density breasts or in the presence of unconvincing mammography. After menopause, we recommend the periodical examination (screening) of women, which should be performed first mammographically, and in the unclear cases, we recommend the use of other ultrasound investigations or investigations which should offer a correct diagnosis in 90-95% of the cases. Mammography still remains the first screening method, and it is uncertain that, in the near future, it will be replaced with the new techniques in the imagistic diagnosis of breast cancer. Bioptic puncture is

the method which finally will certify the benignity or malignity of the lesion.Keywords: imagistic investigations

INTRODUCEREImagistica medicală cu ultrasunete -Ecoscopia-

Prin "algoritm" înţelegem un ansamblu de reguli şi operaţiuni ce trebuiesc efectuate într-o anumită ordine în vederea stabilirii unui diagnostic precis şi cât mai precoce, "în timp util terapeutic". În acest sens trebuie să ţinem cont de gradul de nocivitate a unor investigaţii imagistice, de complexitatea efectuării lor, de dotările adecvate şi nu în ultimul rând de costurile acestor examinări. Un pas important în diagnosticul pozitiv şi diferenţial al formaţiunilor înlocuitoare de spaţiu glandular a fost folosirea investigaţiilor cu ultrasunete: ultrasonografia (US) sau ecografia.

După părerea noastră această metodă imagistică de investigaţie trebuie să constituie dacă nu prima etapă din algoritmul investigaţiilor în diagnosticul cancerului de sân, cel puţin principala metoda complementară a mamografiei. Valoarea metodei a crescut mult în ultimul deceniu, fiind determinată atât de progresele tehnice ale electronicii aplicate ce a dus la perfecţionarea aparaturii, cât şi faptului că s-a înţeles mai bine semiologia malignă directă cât şi semnele asociate cancerului de sân (3).

Sensibilitatea metodei variază între 65% si 78%, iar specificitatea între 80% şi 92%.

American College of Radiology din anii 2000-2001 recomandă:• Folosirea unui transductor cu o frecvenţă de cel puţin

7MHz;• Focalizarea imaginii să fie făcută la nivelul

profunzimii leziunii;• Gainul să fie ajustat pentru posibilitatea unei

diferenţieri a unei imagini transsonice (chistice) de o imagine ecogenă (solidă) înlocuitoare de spaţiu glandular mamar;

• Zona de interes se va examina în cel puţin două incidenţe perpendicular una pe cealaltă;

• Formaţiunea va fi vizualizată în totalitate cu specificarea orientării diametrului mare în raport cu tegumentul, ştiut fiind faptul că în formaţiunile tumorale maligne ale sânului, diametrul mare al

AMT, vol II, nr. 1, 2009, pag. 48

ASPECTE CLINICE

formaţiunii este perpendicular pe tegument.Examenul ecografic este indicat:• în studiul iniţial imagistic al formaţiunilor glandei

mamare în general şi în special la femeile tinere cu vârsta sub 30 de ani, la pacientele însărcinate sau cele care alăptează, excepţie făcând pacientele cu un examen clinic suspect sau la cele cu o anamneză genetică pozitivă;

• în evaluarea sânului dens mamografic sau în cazul formaţiunilor palpabile însă fără corespondent mamografic;

• la bărbaţii care pe fondul unei ginecomastii se palpează sau nu o formaţiune tumorală;

• ecografia poate preciza dacă o formaţiune palpabilă la periferia ariei sânului face parte sau nu din spaţiul ganglionar.

Această investigaţie aduce date importante în evaluarea zonelor ce mamografic apar neomogene. Confirmă şi poate vizualiza complet formaţiunile evidenţiate parţial mamografic sau cele ce nu pot fi evidenţiate prin mamografie, ca de exemplu cele situate la periferia sânului sau în apropierea peretelui thoracic. În procesele inflamatorii diagnosticate clinic şi prin examenul de laborator, ecografia se impune pentru precizarea diagnosticului, mamografia fiind dificil de efectuat. Poate preciza natura solidă sau lichidă a unei formaţiuni palpabile al cărui diagnostic de imagine mamografic e incert. Se poate folosi în monitorizarea implantelor mamare. Nefiind nocivă se poate indica ori de câte ori este nevoie în special postoperator după intervenţiile chirurgicale conservatoare sau ca şi ghidaj în procedeele intervenţionale: puncţie-aspiratorie, puncţii-bioptice, marcaj al formaţiunilor ce urmează a fi extirpate ulterior etc. Trebuie menţionat costul scăzut al investigaţiei, nu şi al aparaturii.

În cancerul mamar, metoda nu se pretează pentru screening deoarece nu evidenţiază microcalcificările, semn important în “diagnosticul de imagine” al cancerului ductal în situ, chiar dacă examinarea se face cu transductoare performante, fiind greu de diferenţiat de artefacte, de porţiuni din ligamentele lui Cooper ş.a.m.d., dimensiunile acestor depuneri calcare fiind foarte mici nu lasă conul de umbră acustic posterior.

Din cauza aspectului hipoecogen al ecostructurii formaţiunii în unele cazuri, diferenţierea de lobulii grasoşi de vecinătate este dificilă.

La femeile cu vârsta cuprinsă între 30 şi 50 ani, patologia glandei mamare este dominată de procesele distrofice sau chistice, dar în această perioadă apare şi riscul formării unui carcinom în special în perioada de vârstă 40-45 ani. La acest segment de vârstă mamografia se impune ca primă intenţie urmată de ecografie.

După această vârstă orice formaţiune palpabila ridică suspiciunea unui proces malign, mamografia ramânând ca investigaţie de primă intenţie, ecografia fiind necesară în cazul sânului dens sau la efectuarea unei puncţii eco-ghidate.

La pacientele tratate pentru un proces malign mamar, prezenţa unei formaţiuni palpabile la nivelul

sânului tratat sau contralateral ridică suspiciunea majoră de malignitate iar algoritmul investigaţiei va fi: mamografie - ecografie- puncţie bioptică eco - ghidată.Metode ecografice speciale

Din ecografia în modul B, clasică, s-au desprins în special în ultimul deceniu, o serie de tehnici ecografice speciale, având ca scop depistarea într-o faza cât mai incipientă şi încadrarea cât mai corectă a imaginii în cele două mari sindroame imagistice: benign şi malign. US Doppler color, US Doppler Angio-Power şi folosirea contrastului ultrasonic prin detectarea vaselor de neoformaţie, ridică valoarea investigaţiilor cu ultrasunete în diagnosticul pozitiv şi diferenţial al formaţiunilor tumorale mamare.

Ecografia ductală permite studiul epiteliului ce tapetează arborele ductal din interiorul lobulilor mamari, prin examinări succesive în secţiuni longitudinale în sensul axului longitudinal al canalului galactofor.

Ecografia tridimensională-3D prin baleajul electronic, în curs de realizare, permite o mai bună evidenţiere a structurilor tumorale din spaţiul glandular mamar.Investigaţii cu raze Rontgen –Mamografia-

Cu toate ca datele recente din literatura de specialitate constată că mamografia nu este o metodă de investigaţie obiectivă, aceasta rămâne în continuare metoda de bază în diagnosticul cancerului mamar, celelalte metode imagistice fiind considerate metode complementare. În funcţie de vârstă, prezentând o sensibilitate de 87,6% şi o specificitate de 84.6%, mamografia poate fi folosită ca o metodă de screening pentru femei cu vârste peste 40 de ani, putând pune în evidenţă în 70% din cazuri microcalcificările, care reprezintă substratul cancerului ductal in situ.

Aceste microcalcificări numai în 90% din cazuri sunt determinate de un proces malign mamar. Legal face o clasificare morfologica a acestor microcalcificări în 5 tipuri:• tipul 1: microcalcificări arciforme, anulare sau

poliedrice, riscul de cancer al sânului este practic absent;

• tipul 2: microcalcificări rotunde de mărime variabila, riscul de carcinom e de 22%;

• tipul 3: microcalcificări pulverulente, riscul de cancer e de 36%;

• tipul 4: microcalcificări neregulate, riscul de cancer e de 56%;

• tipul 5: microcalcificări vermiculare, cu un risc de cancer de 91%.

Ca şi număr suspiciunea de malignitate creşte cu cât acesta este mai mare. Se consideră că limita inferioara un număr de 4-5 microcalcificări pentru a se suspiciona un proces malign.

Combinată cu examenul ecografic creşte sensibilitatea la 94,2%.

Preţul unei examinări fiind destul de acceptabil, este mai accesibil comparativ cu preţul altor examinări. Fiind o metodă de investigaţie iradiantă,

AMT, vol II, nr. 1, 2009, pag. 49

ASPECTE CLINICE

recomandarea examenului trebuie făcut cu mult discernământ în special la femeile cu vârsta sub 30 de ani, şi la cele însărcinate. În cazul unor sâni cu o structura hiperdensă, în timpul lactaţiei se pot obţine imagini neinterpretabile. De asemenea hiperplaziile simple din timpul ciclului menstrual pot genera dificultăţi de interpretare, recomandându-se efectuarea mamografiilor in primele 10 zile după ciclul menstrual, înaintea ovulaţiei. Formaţiunile tumorale mici, situate în periferia ariilor mamare, pot scăpa incidentelor folosite în efectuarea mamografiei. Unele paciente acuză un disconfort în timpul efectuării examenului, acesta putând determina de asemenea producerea unei anxietăţi atunci când femeile sunt chemate la efectuarea unui control. Şi nu în ultimul rând valoarea rezultatului examenului mamografic poate fi influenţat atât de performanţa aparaturii, cât şi de acurateţea tehnicii folosite, în special al poziţionării şi a calităţii filmelor radiografice.Mamografia digitală

Deriva din mamografia convenţională. În urma folosirii unor programe automate de detecţie, acurateţea punerii în evidenţă a microcalcificărilor este de 95%, iar sensibilitatea de 85%. Un dezavantaj al acestei tehnici îl constituie preţul foarte ridicat al aparaturii.Tehnici mamografice cu substanţa de contrast

Galactografia - constă în opacifierea canalelor galactofore cu o substanţă de contrast iodată, în urma cateterizării directe a mamelonului. Scopul acestei tehnici este de a pune în evidenta prezenta unei tumori intraductale sau a comunicării cu o formaţiune chistică în prezenţa unei mamele secretante, în special cu o secreţie hematică “mamela sângerânda”. Chistografia după evacuare percutană a unui chist mamar se injectează substanţa de contrast iodată hidrosolubila (contrast pozitiv) sau aer (contrast negativ), cu scopul de a se evidenţia prezenţa unei eventuale tumori intrachistice. Ambele tehnici sunt astăzi mai puţin folosite.Tomografia computerizata (TC)

Este o tehnică de investigaţie aflată încă în studiu în ceea ce priveşte utilizarea ei în screeningul tumorilor mamare în general. Excepţional se utilizează în depistarea metastazelor mamare.Imagistica prin rezonanţă magnetică în diagnosticul cancerului de sân

În afara explorărilor ecografice, pentru completarea examenulu mamografic au apărut noi tehnici imagistice complementare. Astfel în ultimul deceniu, imagistica prin rezonanta magnetica (IRM), capătă o tot mai mare aplicativitate în patologia glandei mamare în general şi în cancerul mamar în special. Valoarea acestei metode a crescut mult, în urma folosirii contrastului paramagnetic, în diagnosticul diferenţial între tumorile benigne şi maligne ale sânului.Investigaţii cu radiotrasoriScintigrafia mamară

Este o metodă complementară ecografiei şi mamografiei, folosind radiotrasori, Tehnetiu 99 ms (Tc99m) sau Thalium 201 (Th201).

Tomografia prin emisie pozitronicăPositron Emission Tomography (PET), pune în

evidenţă aspectul metabolic al ţesutului mamar adică glicoliza excesivă a celulelor tumorale. Frecvent se foloseşte trasorul fluoro-dezoxiglucoza (FDG) care demonstrează glicoliza excesivă de la nivelul celulelor maligne prin supraexprimarea moleculei GLUT, moleculă care transportă glucoza. În absenţa unui proces inflamator acumularea crescută de FDG semnifică prezenţa celulelor maligne.

PET are o sensibilitate de 100% pentru tumorile mai mari de 1 cm. Pentru tumorile cu diametru mai mic de 1 cm rezultatele sunt mai modeste şi se datorează rezoluţiei mai mici a scanerului.

Aceasta investigaţie îşi are aplicabilitate în special pentru detectarea tumorilor primare ce se dezvoltă în sânul cu structura densă şi în monitorizarea femeilor cu proteza de silicon.

Datorită costului mare a aparaturii, a timpului scurt de înjumătăţire a radiotrasorului şi a tehnicii de producere a radioizotopului (se produce în ciclotroane), aplicarea în practică a PET este limitată.

CONCLUZIIDiagnosticul cancerului mamar nu poate fi

conceput fără aportul deosebit al tehnicilor radio-imagistice.

Prin algoritm înţelegem un ansamblu de reguli şi operaţiuni ce trebuiesc efectuate într-o anumita ordine în vederea stabilirii unui diagnostic precis “în timp util terapeutic”.

La femeile sub 30 de ani după examenul clinic, ultrasonografia este investigaţia de prima intenţie. De asemenea se recomanda ecografia, ca investigaţie de prima intenţie la gravide, lehuze, în monitorizarea implantelor mamare şi în general la orice sân cu densitate mare.

După vârsta de 30 de ani examinarea sânului se face asociind ecografia mamografiei în special la cazurile cu sânii denşi sau în prezenţa unei mamografii neconcludente.

După instalarea menopauzei se recomandă examinarea periodică a femeilor (screening), iniţial mamografic, iar în cazurile neclare, suspecte, asocierea cu investigaţii cu ultrasunete, care în 90-95% din cazuri duc la un diagnostic corect (29).

Mamografia rămâne în continuare principala metodă de screening, nefiind sigur că în viitorul apropiat să fie înlocuită cu noile tehnici în diagnosticul imagistic al cancerului de sân .

Puncţia bioptică este cea care în final va certifica benignitatea sau malignitatea leziunii.

BIBLIOGRAFIE1. Anderson I. Invasive Cancer. European Radiology

2000(Suppl 10), Springer Verlag.2. Baz E, Madjar H, Reuss C, Vetter M, Holz K. The

Role of enhanced Doppler ultrasound in differential diagnosis of benign vs. malign scar lesions after

AMT, vol II, nr. 1, 2009, pag. 50

ASPECTE CLINICE

breast surgery for malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;(15):377-382.

3. Geogian D. Smith et al. Sonography of Palpable Breast Cancer. Journal of Clinical Ultrasound vol. 28, no 5, June 2000.

4. Dixon JM, Anderson TJ, Lamb. Fine needle aspiration in cytology in relationship to clinical examination and mammography in the diagnosis of solid breast mass. Br J Surg 1984;(71):593-596.

5. Elefterescu R., Grosu F, Marin M. Valoarea şi limitele examenului ecografic în diagnosticul formaţiunilor înlocuitoare de spaţiu ale glandei mamare - Sibiul Medical, anul XI, nr.2, aprilie - iunie 2000, p. 227-228.

6. Elefterescu R. Curs de fomare în ultrasonografie- Facultatea de medicina “V. Papilian” Sibiu 1998.

7. Fornage BD. Interventional ultrasound in the breast, in-Interventional Ultrasound, McGahan (Ed.), Wiliams&Wilkins, 1990, 71-83.

8. Baker JA, Scott M. Breast US: Assessment of Technical Quality and Image Interpretation -Radiology- April 2002;(223):229 238.

9. Keith LG, Oleszczuk JJ, Laguens M. Are mammography and palpation suffiecnt for breast cancer screening? A dissenting option, J. Women’s Helth Gend Based Med 2002:(11):17-25.

10. Maestro B, Brutenon JN, Melia P et al. High frequency ultrasound detection of breast calcifications- European Journal of Ultrasound, 1994.

11. Mittra I, Baum M, Thornton H. Is clinical examination an acceptable alternative to mammographic screening? BMJ 2000;(321):1071-1073.

12. Moss MA, Britton PD, Flower CD. How reliable is modern breast imaging in differentiating benign from malignant lesions in the symptomatic population? Clin Radiol 1999;(54):676-682.

13. Muller Schimpfle M, Oellinger H, Patt R, Teubner J, Friedrich M, Newstead G, Holland R, Schauer A, Sickles EA, Tabar L, Weismann J. International investigation of breast MRI: results of a mulicentric study (11 sites) concerning diagnostic parameters for contrast enhanced MRI based on 519 histophatologically correlated lesions, Eur Radiol 2001;(11):531-546.

14. Petterson H. The NICER Centennial Book 1995- A Global Textbook of Radiology, Series on Diagnostic Imaging from the NICER Institute.

15. Stuart S. Kaplan. Clinical Utility of Bilateral Whole- Breast US in the Evaluation of Women with Dense Breast Tissue-Radiology 2001;(221):641-649.

16. Wilson ARM. Contrast enhanced breast ultrasound, the clinical context. Eur Radiol 2001;11(Suppl 3):35-40.

AMT, vol II, nr. 1, 2009, pag. 51