Gynecologie Obstetrique & Fertilite 42 (2014) 205–209

Article original

Allaitement apres chirurgie mammaire : information des patientes§

Breastfeeding after breast surgery: Patient information

P.L. Tran a, H. Houdjati a, G. Barau a, M. Boukerrou a,*,b,c

a Service de gynecologie-obstetrique, pole Femme–Mere-Enfant, groupe hospitalier Sud-Reunion, CHU de la Reunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Reunionb Centre d’etude perinatale de l’ocean Indien (CEPOI), UFR sante de la Reunion, CHU de la Reunion, 1, allee des Aigues-Marines, 97487 Saint-Denis cedex,

Reunionc UFR sante, universite de la Reunion, 15, avenue Rene-Cassin, BP 7151, 97490 Saint-Denis cedex 9, Reunion

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 2 octobre 2013

Accepte le 19 novembre 2013

Disponible sur Internet le 29 mars 2014

Mots cles :

Allaitement

Chirurgie mammaire

Augmentation mammaire

Reduction mammaire

Mastectomie partielle

Information patient

Keywords:

Breastfeeding

Breast surgery

Augmentation mammaplasty

Reduction mammaplasty

Partial mastectomy

Patient information

R E S U M E

Objectifs. – Les mastectomies partielles, les chirurgies d’augmentation et de reduction mammaire sont

effectuees sur des femmes qui n’ont souvent pas de preoccupations pour un potentiel allaitement. Les

objectifs de cette etude etaient d’evaluer l’information delivree avant l’acte chirurgical et de decrire les

difficultes d’allaitement auxquelles sont confrontees les meres ayant subi une chirurgie mammaire afin

de creer une fiche d’information de reference sur l’allaitement pour les patientes qui beneficieront dans

le futur de ce type de chirurgie.

Materiel et methodes. – Pour cela nous avons effectue un etat des lieux concernant les pratiques des

chirurgiens sur l’Ile de la Reunion, puis nous avons mene une etude retrospective descriptive concernant

les patientes.

Resultats. – Cette etude a revele que les patientes sont peu demandeuses d’information mais egalement

que peu de chirurgiens informent systematiquement les femmes en age de procreer des consequences

sur la lactation, encore moins en cas de mastectomie partielle. Les repercussions de la chirurgie sur la

lactation sont fonction du type d’intervention et de la technique operatoire. La lactation reste possible

mais la duree moyenne d’allaitement est plus courte apres chirurgie et l’insuffisance lactee est la

difficulte la plus frequemment rencontree. Les elements de mauvais pronostic sont le recours a une

chirurgie de reduction mammaire, une incision peri-areolaire et l’apparition d’une hypoesthesie

mamelonnaire post-operatoire.

Discussion et conclusion. – Le document d’information que nous avons etabli concernant l’allaitement

apres mastectomie partielle, plastie d’augmentation et de reduction, permet de pallier au manque

d’information des patientes et resume toutes les complications decrites dans notre etude et dans la

litterature.

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Objectives. – Partial mastectomy, augmentation and reduction mammaplasty are often operated on

women who are not yet bothered by breastfeeding. The objectives of this study were to evaluate the

information given to patients before surgery, and describe difficulties that mothers confront when

starting breastfeeding in order to create a reference document about breastfeeding to inform patients

who will undergo such surgery in the future.

Material and methods. – We led one first study to evaluate the surgeons’ practice in the Reunion Island

and a second retrospective and descriptive study upon patients.

Results. – We encountered the fact that few patients in childbearing age ask for information about

breastfeeding before undergoing surgery, but surgeons do not systematically give such information

either, even less before partial mastectomy. The impact of surgery on breastfeeding depends on the type

of intervention and the surgical technique. Even though breastfeeding is possible, the mean period of

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.01.005§ Voir egalement, dans la suite de ce numero, l’article de Goetz O, et al. Allaitement apres cancer du sein : enquete aupres des professionnels de sante hospitaliers en Alsace.

Gynecol Obstet Fertil 2014;42(4).

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : malik.boukerrou@chu-reunion.fr (M. Boukerrou).

1297-9589/$ – see front matter � 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.01.003

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breastfeeding after surgery is shorter and the most frequent difficulty encountered is lactation insufficiency,

even more after reduction mammaplasty, periareolar incision, and nipple hypoesthesia after surgery.

Discussion and conclusion. – The information document that we tried to establish concerning breastfeeding

after partial mastectomy, augmentation and reduction mammaplasty, may compensate patients’ lack of

information and sums up all the complications described in our study and in the literature.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

« La beaute n’est que la promesse du bonheur » (Stendhal). C’estce que penseraient egalement les 18 millions de patients quichaque annee recourent a la chirurgie esthetique dans le monde,dont plus de 16 % concerne la chirurgie mammaire. Les chirurgiesd’augmentation et de reduction mammaire sont effectuees sur desjeunes filles et des femmes a partir de l’age de 15 ans, les plusjeunes n’ayant le plus souvent pas encore de preoccupation quant aune future maternite ou un futur allaitement [1,2].

Les interrogations ne vont survenir que dans le cadre ou aucours de la maternite. Les praticiens entourant la maternitedoivent pouvoir apporter des reponses adaptees a chaque patiente,au type d’intervention, a la technique operatoire mais ils sontparfois limites par leur meconnaissance sur le sujet ou parl’ignorance de la patiente sur la chirurgie pratiquee. En effet, anotre connaissance, il n’existe a ce jour pas de fiche d’informationaux patientes sur la possibilite d’un allaitement apres chirurgiemammaire, que ce soit de la part du College national desgynecologues-obstetriciens [3] ou de celle de la Societe francaisede chirurgie plastique reconstructrice et esthetique [4].

Nous nous sommes interesses aux chirurgies d’augmentationmammaire par prothese, de reduction mammaire et de resectiondes tumeurs benignes. Nous avons observe leur incidence sur lalactation et les difficultes auxquelles ont ete confrontees les mereslors du demarrage de l’allaitement.

L’objectif de cette etude etait d’evaluer la discordance entrel’information delivree a la patiente avant la chirurgie mammaire etles reelles difficultes rencontrees au moment de l’allaitement pourtenter de mettre en place un outil d’information cible a destinationdes patientes et des praticiens.

2. Materiel et methodes

2.1. Enquete chirurgiens

Pour faire un etat des lieux concernant les types de chirurgiepratiques et l’information faite aux patientes nous avons utilise unquestionnaire anonyme (Annexe S1) avec enveloppe pre-affran-chie, adresse a l’ensemble des chirurgiens plasticiens et desgynecologues orientes vers la chirurgie mammaire a l’Ile de laReunion. La saisie et l’analyse des donnees ont ete realisees avec leslogiciels EpiData et EpiInfo.

2.2. Enquete patientes

Cette enquete retrospective, descriptive et semi-quantitative aete realisee a la Reunion dans les 2 centres hospitaliers publics et4 cliniques privees, regroupant le plus grand nombre de chirurgiesmammaires. L’enquete, comprenant un recueil de donnees dans lesdossiers de chirurgie (Annexe S2) et un entretien telephoniqueavec les patientes (Annexe S3), a ete realisee de janvier a decembre2011. Ont ete incluses toutes les patientes ayant beneficie d’unechirurgie d’augmentation mammaire, de reduction mammaire oud’une tumorectomie benigne qui, par la suite, ont donne naissancea au moins un enfant vivant dans l’etablissement ou elles ont ete

operees. Nous avons exclu les patientes ayant beneficie dechirurgie de tumeurs malignes, d’exerese de tissu mammaireectopique, d’abces mammaire et celles qui n’ont pas eu d’accou-chement suite a la chirurgie ou qui ont donne naissance a desenfants mort-nes.

3. Resultats

3.1. Enquete chirurgiens

Sur les 19 praticiens sollicites (6 chirurgiens plasticiens et13 gynecologues), 12 ont repondu (63 %). Ceux-ci pratiquaient enmoyenne 655 actes annuels : 312 augmentations mammaires (par8 chirurgiens), 209 reductions mammaires (pour 7) et 144 mas-tectomies partielles (pour 16). Peu de patientes en age de procreerdemandaient une information sur les consequences de la chirurgiesur la lactation mais 50 % des chirurgiens affirmaient les eninformer systematiquement. Ils disaient les informer sur lespossibilites, les difficultes et les complications de la lactation enfonction de la technique operatoire. Seul un tiers d’entre eux – tousdeux chirurgiens plasticiens – accompagnaient cette informationorale d’une fiche d’information ecrite de la Societe francaise dechirurgie plastique reconstructrice et esthetique (SOFCPRE) [4],decrivant la technique operatoire et ses complications, mais ou lespossibilites d’allaitement ne sont que brievement evoquees.

3.2. Enquete patientes

Nous avons etudie 69 dossiers de chirurgie, dont 66,6 % despatientes ont pu etre interrogees, 4,3 % ont refuse de repondre auquestionnaire et 28,9 % sont restees injoignables par telephone.Notre petite serie comprenait 3 augmentations mammaires,17 reductions mammaires et 26 tumorectomies benignes.

Les chirurgies ont eu lieu entre 1996 et 2009 et lesaccouchements entre 2000 et 2011, le nombre d’annees entreles deux variaient de 1 a 14 ans avec une moyenne de 5,3 ans.

Les 3 patientes ayant beneficie d’une chirurgie d’augmentationmammaire ont recu des protheses bilaterales, en serum physio-logique pour une et en silicone pour les deux autres, d’un volumede 225 a 230 mL. Les protheses etaient placees en position retro-pectorale ou en position retro-glandulaire, apres abord peri-areolaire ou incision dans le sillon sous-mammaire.

Soixante-trois pour cent des patientes declaraient ne pas avoirrecu d’information prealable en pre-operatoire sur les possibiliteset difficultes d’allaitement, notamment chez 88,5 % des patientespresentant une tumeur benigne. Seules 33,3 % des patientes sepresentant pour une augmentation mammaire et 29,4 % pour unereduction disaient ne pas avoir eu d’information sur l’allaitement.

Sur les 12 patientes ayant beneficie d’une information avantreduction mammaire, il a ete explique a quatre d’entre elles quel’allaitement serait « impossible » alors qu’elles ont reussi a allaitersans difficulte par la suite. Inversement, on a annonce a unepatiente que l’allaitement serait « possible et sans difficulte » – ellea arrete precocement son allaitement a cause de la survenue d’unecrevasse.

Pendant la grossesse, 54,3 % (25/46) des patientes disaient avoireu une information sur l’allaitement, dont 28 % (7/25) ont beneficie

Fig. 3. Comparaison entre les durees d’allaitement avant et apres la chirurgie.

Fig. 1. Les difficultes et les complications d’allaitement.

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d’une information personnalisee prenant en compte leur ante-cedent de chirurgie mammaire. Les 72 % (18/25) restantes disaientavoir beneficie d’une information generale sur l’allaitement.

80,4 % (37/46) des femmes ont allaite suite a leur chirurgie.Parmi ces 37 patientes, 75,7 % (28/37) femmes disaient avoir recuune information en suites de couches, dont seules 17,8 % (5/28) onteu une information personnalisee.

Parmi les patientes qui n’ont pas allaite, les raisons invoqueespar les patientes etaient dans les trois quarts des cas en rapportdirect avec la chirurgie (defaut d’information sur les possibilitesd’allaitement, allaitement deconseille par les professionnels,crainte d’alteration du resultat esthetique ou de dechirure dumamelon, crainte de passage dans le lait de serum physiologiquecontenu dans la prothese).

67,6 % (25/37) des patientes qui ont allaite ont eu des difficultesd’allaitement. Cela a concerne 83,3 % des reductions mammaires et56,5 % des tumorectomies. Les difficultes les plus frequemmentrencontrees etaient l’insuffisance lactee et la survenue de crevasses(Fig. 1). L’insuffisance lactee a ete rencontree chez 14 femmes(37,8 %) dont 13 d’entre elles ont beneficie d’une incision peri-areolaire. Onze de ces treize patientes avec incision peri-areolaireont ressenti une hypoesthesie mamelonnaire post-operatoire et63,6 % (7/11) de ces femmes ont eu une insuffisance lactee. Toustypes de chirurgie confondue, alors que seules 16,2 % des patientessouhaitaient un allaitement partiel, 56,8 % des meres ont etecontraintes de recourir a l’allaitement partiel malgre elles (Fig. 2).Chez les 17 femmes qui avaient deja eu une experience d’allaitementanterieure a la chirurgie, nous avons constate qu’il y avait unediminution des durees moyennes d’allaitement (Fig. 3). En effet,avant chirurgie, 53 % de ces patientes ont allaite pendant une dureecomprise entre 6 a 18 mois, alors qu’apres chirurgie, on ne retrouve

Fig. 2. Comparaison entre le projet initial et le mode final d’allaitement.

plus que 33,4 % de patientes ayant allaite entre 6 et 15 mois, avec uneduree maximale d’allaitement diminuant de 3 mois.

4. Discussion

Nous avons constate que la moitie des chirurgiens informesystematiquement les femmes en age de procreer, malgre unefaible demande de leur part. Cependant, d’apres les patientes, 63 %n’ont pas recu d’information prealable sur les possibilitesd’allaitement apres la chirurgie, surtout celles qui ont beneficied’une tumorectomie. En effet, il s’agit de la chirurgie la moinsinvasive et la litterature est pauvre sur ce sujet. Pour les reductionset augmentations mammaires, les femmes se disent majoritaire-ment informees mais le contenu de cette information est le plussouvent restreint a deux modalites : « possible » ou « impossible ».Elle ne mentionne pas les difficultes dont il est fait etat dans lalitterature ou dans notre etude.

Par ailleurs, lorsque les patientes disent qu’elles n’ont pas recud’information prealable a leur chirurgie, il est possible qu’ellesl’aient recue (biais de memoire) mais qu’a ce moment precis, leursmotivations etant autres, elles n’etaient pas receptives a cetteinformation. Dans notre etude, les femmes ont accouche jusqu’a14 ans apres leur chirurgie. Dans ce delai, elles ont eu le tempsd’oublier toute ou une partie de l’information qui leur a ete faite, sicelle-ci a reellement ete faite. Il nous paraıt donc important deprivilegier l’information ecrite en plus de l’information orale.

Nous avons constate que l’information faite a ces femmesdurant la grossesse ou dans le post-partum n’etait pas personna-lisee et qu’elle prenait tres rarement en compte l’antecedent de lachirurgie. Mais il est parfois delicat de personnaliser cetteinformation quand la patiente elle-meme n’a pas connaissancedes details de la chirurgie, notamment de la technique chirurgicaleemployee. Le pronostic de l’allaitement dependra de cettetechnique operatoire. Les professionnels en maternite sont-ilsinformes des possibilites ou difficultes d’allaitement apres lachirurgie ? Ce n’etait pas l’objet de notre etude mais la litteratureapporte des elements de reponse a cette question ; d’apres Hugheset Owen [5], les patientes sont regulierement confrontees al’absence de reponse de la part des professionnels.

Neanmoins, nous avons observe que les patientes sontmajoritairement satisfaites de l’information recue en maternite(82,1 %). Comment expliquer ce taux de satisfaction ? Il estprobable que le lien entre les difficultes d’allaitement rencontreeset l’antecedent de chirurgie ne soit pas fait et que les meresignorent ce qu’elles devraient savoir. A l’issue de l’entretien,certaines des questions soulevees par les patientes (37 % avaientdes questionnements) renforcent l’idee que ce lien n’est pas etabli.

Nous constatons dans notre population un taux d’allaitementmaternel (mixte et exclusif confondus) de 80,4 % eleve par rapport ala population generale francaise, ou les donnees d’une enquete

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perinatale de l’Inserm effectuee en 2003 montraient un tauxd’allaitement de 62,6 %. En effet, nous sommes loin derriere nosvoisins scandinaves, qui affichent une prevalence de l’allaitementmaternel variant de 90 % (Danemark, Suede) a 95 % (Finlande,Norvege) [6].

Les difficultes d’allaitement apres chirurgie mammaire sont unerealite dans le post-partum avec, dans notre serie, une frequence de67,6 %. En ce qui concerne le risque de crevasses, d’engorgement oude mastites les etudes etaient partagees [7,8] mais nous retrouvonsun taux de crevasses de 51,4 % dans notre etude. Or en pratiquecourante, nous savons que la survenue de crevasses est lacomplication la plus frequemment rencontree lors du demarragede l’allaitement (selon les etudes, environ 25 % des patientes dans lapopulation generale). Elle est essentiellement due a un mauvaispositionnement de l’enfant au sein ou a une mauvaise prise enbouche du mamelon. Neanmoins nous pouvons emettre l’hypothesed’une devascularisation consecutive a la chirurgie qui serait propicenon pas a l’apparition des crevasses mais a leur persistance. Ladeuxieme difficulte la plus frequemment rencontre etait l’insuffi-sance lactee (37,8 %, resultat similaire aux donnees internationales,ou on retrouve un taux d’insuffisance lactee de 35 a 44 %, et dans lesdonnees nationales, ce taux avoisine 38 %). A noter qu’il n’existe pasde definition precise de l’insuffisance lactee, mais il faut differencier :une incapacite physiologique maternelle a produire du lait ou assezde lait, une insuffisance de lait « secondaire », liee a un problemetransitoire susceptible d’etre corrige, et enfin, la crainte ou laperception d’un manque de lait.

Les patientes ayant deja eu une experience d’allaitement ontallaite moins longtemps, mais il est possible que la multiparite soitaussi un facteur de risque de diminution de la duree d’allaitement [9].

Si l’on reprend les donnees de la litterature, comparees a desfemmes qui n’ont pas ete operees, les patientes qui ont beneficied’une chirurgie d’augmentation mammaire presentent un risqued’insuffisance lactee trois fois plus important [10], surtout sil’indication initiale de la chirurgie etait pour une hypoplasiemammaire [2] ou pour une asymetrie mammaire majeure [10]. Cerisque est meme cinq fois plus important si l’incision a ete peri-areolaire [10] ou transareolaire, car en dissequant le tissuglandulaire mammaire directement, on peut parfois interromprel’afference neuronale et diminuer la sensibilite mamelonnaire.Cette hyposensibilite peut interferer dans l’arc reflexe normale-ment stimule par la tetee mamelonnaire. Les autres typesd’incisions (sous-mammaire, axillaire et peri-ombilicale) amenentle chirurgien a dissequer dans l’espace retro-glandulaire ou sous-pectoral, touchant peu la glande mammaire. L’implant, lui-meme,exerce peut-etre une pression chronique sur les lobules et lescanaux galactophores qui pourrait etre deletere pour la productionlactee [2]. L’autre effet decrit suite a la chirurgie est une montee delait plus tardive [5]. Le dernier point a soulever concerne la qualitedu lait maternel apres pose de prothese siliconee. Tant que laprothese reste integre, il n’y a pas de passage possible d’elementssilicones dans le lait, mais a notre connaissance, il n’existe pasd’etude sur le sujet. Neanmoins, il est etonnant de remarquer quele lait de vache pasteurise contient environ 11 a 13 fois plusd’elements silicones (et les formules enfants de lait en poudreparfois 333 fois plus) que le lait humain [11]. Cela nous confortedonc sur le fait que l’allaitement doit etre encourage.

Dans notre etude tout comme dans la litterature, la chirurgie dereduction mammaire est la plus compromettante pour la lactation[11]. Neanmoins, les arguments pouvant expliquer les difficultesd’allaitement sont plus controverses. Dans la revue de la litteraturede Thibaudeau et al. [12], il n’y a aucune difference significativeentre les techniques operatoires sur la capacite a allaiter tant que lepedicule transpose avec le mamelon est large, et comportesuffisamment de lobules et de canaux lactes. Seuls Chiummarielloet al. [13] rapportent des taux d’allaitement superieurs en cas de

technique a pedicule superieur (61 %) comparee aux techniques depedicule inferieur, medial ou lateral (respectivement 43, 48 et55 %). Cependant, le taux de lactation suite a une technique deThorek serait nul, du fait de la greffe cutanee de la plaque areolo-mamelonnaire, meme s’il a ete montre une possibilite – bien querare – de recanalisation des canaux une fois sectionnes [14]. De lameme facon, Thibaudeau et al. [12] ne decrivent aucune relationentre a la quantite de sein reseque et l’allaitement alors qu’il est faitetat dans d’autres articles d’une diminution de la duree d’allaite-ment [7] d’autant plus marque que la resection est superieure a500 g par sein [14]. Mais au total, les patientes ayant beneficied’une chirurgie de reduction mammaire ont le meme tauxd’allaitement que la population generale en Amerique du Nord,du moins pendant le premier mois du post-partum [12].

Il serait legitime de se demander si les difficultes d’allaitementsont necessairement attribuables a la chirurgie. De nombreuxfacteurs externes (niveau d’etude, facteurs socioculturels, moded’accouchement, analgesie, duree du travail, pathologie neonatale,motivation initiale de la mere, soutien apporte a la mere. . .), sontimpliques dans la reussite de l’allaitement. Thibaudeau et al. [12]rapportent que les patientes expliquent leur echec ou non-tentatived’allaitement dans 30 % des cas par un manque d’encouragement del’equipe medicale en suite de couches, dans 8 % par des occupationspersonnelles, et seulement dans 2 % par la chirurgie mammaire.

5. Conclusion

L’information aux patientes est donnee dans la plupart des caslors de la plastie de reduction mammaire, chez deux tiers desfemmes lors d’une plastie d’augmentation, et quasiment jamaislors d’une mastectomie partielle. Cette chirurgie est moins invasivemais plus frequente et, malgre une bibliographie pauvre a ce sujet,nous avons montre que des difficultes pouvaient egalement endecouler. Lorsque l’information est faite, son contenu ne reflete pasla realite du vecu d’allaitement des meres. Elles ont par consequentdes attentes peu realistes avec des projets d’allaitement loin d’etresuperposables a leur mode final d’allaitement. Une femme ayantbeneficie d’une chirurgie mammaire a besoin d’etre informee despossibilites d’allaitement, pour etre rassuree, encadree et soutenuede maniere adaptee. Mais elle a aussi besoin d’etre informee sur lesdifficultes previsibles afin d’envisager son projet d’allaitement entermes d’attentes realistes. Deux difficultes ressortent des etudeset de notre serie : le risque d’insuffisance lactee et la diminution dela duree moyenne d’allaitement. Les elements de mauvaispronostic sont : la chirurgie de reduction mammaire, l’incisionperi-areolaire et l’apparition d’une hypoesthesie mamelonnairesuite a l’intervention. Nous avons propose une fiche d’informationaux patientes pour exposer ces donnees (Annexe S4).

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Annexe A. Materiel complementaire

Le materiel complementaire (Annexes S1, S2, S3, S4) accompa-gnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.01.003.

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