alle GRIGO-Skalen

GRIGO-SturzrisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind

Definition Sturz Quelle: DEGAM

Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen

ist bereits gestürzt

hat Schwindelgefühl*

ist beim Aufstehen, Stehen, Gehen unsicher*

trägt sturzbegünstigende Kleidung

lebt in sturzbegünstigendem Umfeld (auch außerhalb der Wohnung)

lebt ohne sturzpräventierende Maßnahmen

hat Beeinträchtigungen beim Sehen *

hat Bewusstseinsbeeinträchtigungen *

hat Blutdruckschwankungen *

hat Kreislaufschwankungen *

Reaktion ist beeinträchtigt *

schätzt Sturzgefahren inadäquat ein *

setzt sich willentlich Gefahren aus

verweigert oder vergisst sturzpräventierende Maßnahmen* (auch infolge Medikamenteneinnahme, Alkohol, Drogen und/oder Ernährungsdefiziten)

Gesamtpunktzahl

pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)

bis 3 Pkte = kein Risiko - Lebensrisiko

4 - 16 Pkte = Sturzrisiko

17 - 28 Pkte = hohes Sturzrisiko

folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum Handzeichenumfeldverändernde Maßnahmen: ab: erl.

Hilfsmittel: Unterarmstützen | | Rollator | | Gehgestell | | Treppenlifter | | Haltegriffe | | ab: erl.

Augenarztkonsil | | Beratungsgespräch | | mit: am: erl.

Schutz am Körper Protektoren | | ab: erl.

Aktualisierung der Pflegeplanung ja | | nein | | am: erl.

Gehübungen | | Krafttraining | | Balanceübungen | | ab: erl.

Vereinbarungen über Verhaltensänderungen am: am: erl.

erl.

erl.

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Angst, Selbstüberschätzung

Gehhilfe, Hilfe anfordern, …

"Stolperfallen", schlechte

Beleuchtung, steile Treppen etc.

Gehhilfen, Haltegriffe …

weite Kleidung, Schuhe etc.

infolge von Schädigungen oder

Angst

trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2

Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:

unfreiwilliges, plötzliches, unkontrolliertes herunterfallen oder -gleiten des Körpers auf eine tiefere Ebene aus dem Sitzen, Stehen oder Liegen. Als Sturz bzw. Beinahe-Sturz ist auch zu verstehen, wenn ein solches Ereignis nur durch ungewöhnliche Umstände, die nicht im Patienten selbst begründet sind, verhindert wurden, z.B. durch das Auffangen durch eine andere Person.

Datum:Unterschrift

nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja

Gunter

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Gunter

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GRIGO - Hin-/WeglauftendenzskalaAssessment zur Abgrenzung ob die Überleitung in einen beschützenden Bereich und/oder ob Freiheit entziehendeMaßnahmen etc. (weiterhin) pflegerisch indiziert sind

Definition


ist bereits mehr als einmal weggelaufen M. Alzheimer, Demenz, Cerebralsklerose,

Depression, Psychose, Neurose

erkennt Gefahren des Weglaufens nicht

ist räumlich, zeitlich, situativ desorientiert nimmt das Bewusstsein beeinträchtigende Medikamente

läuft übermässig viel

ist ängstlich und/oder angespannt, unruhig ist umtriebig, psychomotorisch überaktiv (auch nachts)

Gesamtpunktzahl


bis 2 Pkte = keine Weglauftendenz

3 - 10 Pkte = Weglauftendenz

11- 16 Pkte = hohe Weglauftendenz

folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenFreiheit entziehende Maßnahmen | | Antrag gestellt: ja | | nein | | ab: erl.

Antrag / Einverständnis ist gültig und abgelegt unter: ab: erl.

Art der Maßnahmen: Fixierung | | Bettgitter | | Einschließen | | Sedativa | | ab: erl.

Überleitung in beschützenden Bereich ab: erl.

Überleitung auf normale Station ab: erl.

Absetzung von Maßnahmen: Fixierung | | Bettgitter | | Einschließen | | Sedativa | | ab: erl.

Beratungsgespräch | | mit: am: erl.

erl.


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sucht etwas oder jemanden nicht

relevantes/n

bzgl. Strassenverkehr, Witterung,

Orientierung

s. Definition

eine Diagnose genügt

auch bzgl. Personen

Neuroleptika, Sedativa etc.

mit inadäquaten Zielen und

Zwecken



Hin- bzw. Weglauf ist das bewusste oder unbewusste Überschreiten des eigenen Orientierungshorizontes (räumlich, zeitlich, situativ und bzgl. Personen), das willentliche nicht Folgen bzw. Hin-, oder Weggehen oder wenn bei plötzlichem Auftreten von Orientierungslosigkeit die bislang geltende Orientierungszone verlassen wurde ohne dass eine Rückkehr unter eigener Regie erfolgte.

GRIGO - Hin-/Weglauftendenzskala Version: 5.11.10

Datum:Unterschrift


Gunter

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GRIGO - ComplianceskalaAssessment zur Abgrenzung ob Pflegeziele und -maßnahmen (weiterhin) angemessen sind

Definition


meidet Risiken

akzeptiert Einschränkungen (Einsicht)

akzeptiert notwendige Maßnahmen

ist bereit Vereinbarungen zu treffen

hält sich an getroffene Vereinbarungen

kooperiert bei Hilfestellungen

fordert Hilfe an wenn nötig

bemüht sich aktiv um Verbesserungen

ist um Eigenständigkeit bemüht

Gesamtpunktzahl


0 - 6 Pkte = ist noncompliant

7 - 12 Pkte = bedingt compliant

13 - 18 Pkte = ist compliant

folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenAufklärungsgespräch mit: am: erl.

Zielvereinbarungsgespräch mit: am: erl.

ärztl. Konsultation am: erl.

Verweigerungs-/Ablehnungsbogen wird geführt ab: erl.

Pflegeziele und Pflegeplanung aktualisieren am: erl.


erl.

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Version: 7.11.10


Compliance bedeutet: "Einhaltung von Vereinbarungen". Sie bemisst die Einsicht und Kooperations-bereitschaft von Patienten bzw. Klienten. In der Medizin: Parameter für die Dehnbarkeit der Lunge oder in der Diabetologie für die Einhaltung der Diät.


Datum:Unterschrift


Gunter

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GRIGO - ExsikkoserisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind

Definition Exsikkose / De- / Malhydration Quelle: Roche Lexikon Medizin


Durstgefühl (Motivation zum Trinken) ist vermindert

hat Blutzuckerwerte über 250mg/%

M. Alzheimer, Demenz, Cerebralsklerose, Depression

hat niedrigen Blutdruck (Hypotonie)

nimmt Diuretika und/oder Blutdruck senkende Medikamente

hat Störungen der Nierenfunktion

Flüssigkeitszufuhr ist auf ärztl Anordnung limitiert

schwitzt vermehrt

hat selten und/oder harten Stuhlgang und/oder Kotsteine

Urin ist stark konzentriert (gelb und riecht stark)

Schleimhäute und Haut sind trocken, Hautturgor ist reduziert

Durchfall (Diarrhoe) und/oder Erbrechen (Nausea)

verweigert das Trinken

erreicht vereinbarte/notwendige tgl. Trinkmenge nicht**ohne Hilfestellung

Gesamtpunktzahl



4 - 16 Pkte = Risiko

17 - 28 Pkte = hohes Risiko

folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenTrinkprotokoll | | Trink-/Einfuhrprotokoll | | an jedem .Tag ab: bis: erl.

s.c. Infusion (ärztl. Kons. wenn Solltrinkmenge trotz Hilfestellung nicht erreicht wird) ab: erl.

i.v. Infusion (ärztl. Kons. wenn Solltrinkmenge trotz Hilfestellung nicht erreicht wird) ab: erl.

E-lytegabe (n. ärztl. Konsulation) ab: erl.


ab: erl.

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GRIGO - Exsikkoserisikoskala Version: 5.11.10

Austrocknung des Organismus als Folge einer negativen Flüssigkeitsbilanz, Dehydratation; stets als kombinierte Störung des Wasser-Elektrolyt-Haushalts zu betrachten. Eine globale - kombinierte extra- u. intrazelluläre Exsikkose führt in 10–15 Tagen zum Tode.


Datum:Unterschrift


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GRIGO - MalnutritionsrisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind

Definition Malnutrition (hier Mangelernährung) Quelle: Roche Lexikon Medizin


Appetit u./o. Hungergefühl u./o. Motivation zum Essen ist vermindert

kann sich sein Essen nicht selbständig zubereiten u./o. nicht selbständig essen

hat Schluckstörungen

Gewichtsabnahme mehr als 2 BMI-Punkte

hat Zahndefekte u./o. nicht ersetzte Zahnverluste

hat Schmerzen (auch im Gesicht/Mund)

hat Diagnose M. Alzheimer, Demenz, Cerebralsklerose, Depression

hat zehrende/n Tumor/en u./o. großflächige offene Wunden

ernährt sich einseitig u./o. unregelmässig

nimmt Neuroleptika, Tricyclika, Sedativa, Digoxin, Digitalis, Zytostatika,

Morphiumderivate

leidet unter Übelkeit u./o. Erbrechen u./o. Obstipation u./o. Blähungen

hat Diagnose Dyspepsie und/oder Maldigestion

verweigert das Essen

die tgl. vorgegebene/optimale Nahrungsmenge wird nicht erreicht* u./o. bedeutet und/oder * ohne Hilfestellung

Gesamtpunktzahl





folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum Handzeichen

Ernährungsprotkoll | |, Ernährungsplan | |, | | Mahlzeiten/Tag, Schlucktraining | |, basale Stimulation | |ab: erl.

Ernährungsplan | | hochkalorische Kost | | Eiweiß reiche Kost | | Wunschkost | | ab: erl.

künstliche Ernährung | | Magen- | | PEG-Sonde | | i.v. Infusion | | nach ärztl. Konsultation | | ab: erl.

regelmässige BMI-| | BIA-| | Messungen: an jedem . Tag, alle | | Wochen ab: bis: erl.

Entfernung der Magen-| | PEG-Sonde | | i.v. Infusion | | nach ärztl. Konsultation | | am: erl.


Essenseingabe auch bei Magen-/PEG-Sonde | | Parotitispropylaxe | | Soorprophylaxe | | ab: erl.

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Version: 3.11.10

Fehlernährung; Ernährung mit negativer Energiebilanz infolge mangelhafter Nahrungszufuhr (Exokarenz; z.B. Hunger, Unterernährung), gestörter Verdauungsleistung (Enterokarenz, z.B. bei Gastroenteritis, Colitis, oder infolge einer Verwertungsstörung (Endokarenz; z.B. bei Hyperthyreose, Diabetes mellitus); die energetisch (kalorisch) ausreichende, jedoch einseitige Ernährung mit unzureichendem Gehalt an Eiweiß, Vitaminen u. Mineralien (vor allem: Spurenelemente).


Datum:Unterschrift


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GRIGO - MiktionsassessmentAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind

Definition Miktionsstörung (hier Harninkontinenz) Quelle: Roche Lexikon Medizin


schafft es nicht bis zur Toilette (Urgeinkontinenz)*

verspürt keinen Harndrang

hat übermässig häufigen Harndrang (Pollakisurie)

kann sich nicht entspannen (Harnverhalt/Ischuria)

Bett wird nur nachts nass (Nykturie)

hat Verengungen in den Harn ableitendenden Wegen (Strikturen)

kann "das Wasser nicht halten" (Harninkontinenz)

unkontrollierte Blasenentleerung in Stresssituationen

unkontrollierte Blasenentleerung in bestimmten Körperpositionen

nimmt Harn treibende Medikamente

hat Schmerzen bei der Blasenentleerung (Dys-/Strangurie)

hat Hautrötungen, Intertrigo, Mazeration im Genitalbereich

leidet psychisch stark unter bestehender Inkontinenz

hat Blasenentzündung (Cystitis)

Gesamtpunktzahl


bis 3 Pkte = unerhebliche Störung

4 - 16 Pkte = erhebliche Störung

17 - 28 Pkte = massive Störung


Blasenkatheter | | suprapubisch | | wird - entfernt | | - gelegt | | - gewechselt | | ab: erl.

Einamlkathetrisierung | | mal tgl. mit ab: erl.

Toilettentraining | | mal tgl. mit | | Anleitung, Begleitung, | | Transfer ab: erl.

Inkontinenzversorgung mit | | Vorlagen, | | Einlagen, | | Windelhosen, | | Kondomkath. ab: erl.

Miktionsprotokoll | | über | | Tage, | | Stunden ab: erl.


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GRIGO - Miktionsassessment Version: 3.11.10

Störung der Harnblasenentleerung (Miktion). Als Harnstrahlveränderung, Blasenautomatie, -autonomie, Incontinentia urinae, aber auch als Pollakis-, Nykturie; evtl. schmerzhaft (Strangurie, Dysurie).


Datum:Unterschrift


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GRIGO - SchmerzassessmemtZur Ermittlung der Schmerzursachen, des Schmerzstatus und des Handlungsbedarfs

Schmerzäußerungen


wann treten die Anzeichen für Schmerzen auf?

ohne äußerliche Einflüsse

während des Schlafens/Ruhens

bei Temperaturänderung

beim Essen

beim Trinken

bei passiver Bewegung

bei aktiver Bewegung

bei Berührung, Druck (auch lagerungsbedingt)

trotz Einnahme von Schmerzmittel/n

Grundsätzliches zu den Schmerzen

sie sind nicht lokalisierbar

die Ursache/n ist/sind nicht bekannt

die Schmerzreaktionen sind stark/heftig

Gesamtpunktzahl


bis 2 Pkte = kein Handlungsbedarf

3 - 14 Pkte = Handlungsbedarf

15 - 24 Pkte = akuter Handlungsbedarf


Schmerztherapeuten hinzu ziehen | | verständigen | | am: erl.

Schmerzscreening, - protokollierung durchführen | | über Tage ab: erl.

Schmerzmedikation verabreichen | | überwachen | | ab: erl.

Änderungen bei Pflegemaßnahmen ab: erl.

Änderungen in der Schmerztherapie/-medikation ab: erl.


erl.

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© by Gunter Grigo



Reaktionen auf Schmerz, Anzeichen bei Schmerz (nach Schmerztest oder aus Erfahrung):

0 verbal 0 nonverbal 0 mimisch 0 Unruhe 0 Abwehrhaltung/-haltung 0 keine

Datum:Unterschrift


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GRIGO - AlltagskompetenzAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind

Definition Alltagskompetenz


(kognitive) Einschränkungen bei:

Ernährung (Organisation, Zubereitung und Aufnahme)

selbständiger Körperpflege und Hygiene

Pflege der Wohnung und des Umfeldes

Pflege und Auswahl der Kleidung

Pflege und Aufrechterhaltung des sozialen Umfeldes

Planung und Einhaltung einer Tagesstruktur

Umgang mit gefährlichen Gegenständen, Substanzen

Gedächtnisleistung Logik, Wirkzusammenhänge

Urteilsvermögen

Selbstempfindung, -wahrnehmung, -einschätzung Gefühle/Bedürfnisse

Umgang mit Veränderungen

räumlicher und zeitlicher Orientierung

Erkennung und Zuordnung bekannter Personen

Einhaltung von Tag/Nachtrhythmus Ruhe- und Schlafzeiten

Gesamtpunktzahl


bis 3 Pkte = keine Einschränkung

4 - 15 Pkte = Einschränkung

16 - 28 Pkte = massive Einschränkung

folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenMaßnahmen zur dauerhaften Beaufsichtigung ab: erl.

Freiheit entziehende Maßnahmen mit Beschluss ab: erl.

Anleitung / Überwachung bei: ab: erl.


Hilfestellung bei: ab: erl.

MiniMental Status erheben | | am: erl.

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Familie, Freunde, Haustiere

adäquater Einsatz

gilt für Essen und Trinken

auch bzgl. Ausscheidungen

Organisation des Haushaltes

adäquate Handlungen

Version: 4.11.10

Fähigkeit eigenständig den Anforderungen des Alltags entsprechend zu handeln und zu reagieren. Kognitive Einschränkungen bei der Selbstversorgung mit Nahrung und Flüssigkeit können ein Exsikkose-, sowie einMalnutritionsrisiko darstellen. Die sollte mit den entsprechenden Assessments ermittelt werden.



Datum:Unterschrift

nächste Erhebung in Monaten, am:

Begründung der abweichenden Einschätzung:

Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja

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GRIGO - KontrakturrisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Kontrakturprophylaxen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind

Definition Kontraktur


O Hand O Arm O Fuß O Bein, genauer______________ - O rechts O linksdie eigenständige Beweglichkeit des Gelenkes/Körperteiles ist reduziert

auf 75% (=1), auf 50% (=2), auf 25% (=3), auf 0% (=4)

durch Lähmung/en (spatisch, schlaff)

weil bereits (eine) Kontraktur/en besteht/en

aufgrund von Schmerzen (z.B. bei Arthrose)

infolge Wunde/n, Verletzung/en, Vernarbung/en (auch innere)

infolge therapeutischer Fixierung/en oder Lagerung/en

aufgrund überwiegender Fehlhaltung/en (bewusst oder unbewusst)

durch Fehlstellung/en (angeboren und/oder erworben)

infolge mangelnder bzw. fehlender Eigenmotivation

Gesamtpunktzahl


bis 2 Pkte = kein Risiko



folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenKontrakturprophylaxen: ab: erl.

keine Kontrakturprophylaxe/n möglich, weil ab: erl.

ärztl. Konsultation am: erl.

Pflegeziele und Pflegeplanung aktualisiert am: erl.


am: erl.

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Arthritis, etc.

Schwellungen (Tumor)

OP, Verband, etc.

Plegie, Parese


GRIGO - Kontrakturrisikoskala Version: 2.11.10

Reduzierte Produktion von Gelenkflüssigkeit, Degeneration des Gelenkknorpels sowie dauerhafte Verkürzung von von Muskeln, Sehnen oder Bändern was letztlich zu einer Versteifung des/der betroffenen Gelenke/s führt.


Datum:Unterschrift


Gunter

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