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llogreffes cutan@es et cultures de k ratinocytesautologues Int6r t dans le traitement des brelures graves M. SCHLOTTERER * RI:SUME SUMMARY Chez les patients attaints de brC21ures profondes sur une surface sup~rieure d 50 % de la surface corporelle, une couverture transitoire des l~sions est n~cessaire en atten- dant la pose d'autogreffes d~finitives qui ne pourra ~tre r~alis~e qu'en plusieurs s~ances successives. Les allogreffes cutan~es repr~sentent une excellente solu- tion car elles sont revascularis~es pendant environ trois semaines avant de subir un inevitable rejet immunitaire. Leur utilisation a ~t~ rendue possible par l'organisation de banques de tissus assurant un approvisionnement r~gulier avec une s~curit~ microbiologique r~pondant aux normes particuli~rement rigoureuses de la l~gislation fran¢aise. Elles sont le plus souvent cryopr~serv~es et peuvent ~tre utilis~es seules ou en association avec une autogreffe largement expans~e dans la technique dite "du sandwich'. Dans certains cas, l'utilisation de cultures de k~ratino- cytes, dont les techniques se sont d~velopp~es ces der- nitres ann~es, permettra de couvrir de larges surfaces en une seule fois, soit seules, soit pos~es sur un derma allo- g~nique d~s~pidermis~. Toutefois le co~2t tr~s ~lev~ et les contraintes tr~s importantes de cette technique incitent d privil~gier les recherches de prolongation de survie des allogreffes et d'utilisation des x~nogreffes surtout d'ori- gine porcine. MOTS-CLf=S brfilures profondes - allogreffes - autogreffes - cultures de k~ratinocytes - banques de tissus. Patients suffering of deep burns involving more than 50 % of total body surface area cannot be save without temporary coverage of the wound, because of the lack of donor sites and insuffisiency of spontaneous healing. Cryopreserved allografts represent for this type of patients, the best coverage : they represent the perfect skin substitute during about three weeks, before the appearance of immunological rejection. A routinally use of allografts skin necessitates skin bank organization. The french legislation about microbiolo- gical security is particularly strict with many obligatory controls. Usually, allografts skin are used as a cover after excision of full skin thickness burns, or as an overlay of widely expanded autologous skin grafts (sandwich method). Unfortunately, there is actually a lack of donors and allografts cannot be used as frequently as the need. It is the reason why several works deal with technics allo- wing a prolongation of allografts survival and studies are in course on the possibility to replace allografts with xenografts. In major burns, where there is no possibility, considering the few donor sites available, to obtain an autologous coverage in a reasonable delay, cultured epithelial auto- grafts can be used. They can be applied alone or as an overlay of desepidermised allogenic derm. Unfortunately, this method is very expansive and meets with several pro- blares, including fragility, poor resistance to trauma, scar- ring, and is in fact used in only very few patients. KEY-WORDS deeps burns - allografts - autografts - cultured epithelial autografts - tissue-banks. Introduction Toute br~lure d~s lors qu'elle est en troisi~me degr~ et qu'eile d~passe 2 & 3 cm 2 n~cessite une autogreffe pour cicatriser. Cette greffe est effectu~e en peau mince expans~e ou non, suivant l'importance de la surface & couvrir et suivant l'emplacement de la brfi- lure ; les zones habituellement expos~es au regard sont toujours greff~es en peau non expans~e en rai- son de la qualit~ des r~sultats esth~tiques. Lorsque la surface de brQlure profonde dfipasse 50 % de la surface corporelle totale, le sujet lui-m~me ne peut plus suffire & assurer la couverture d~finitive de ses brfilures en une seule fois (figures 1 et 2). I1 faut * TIRF=S,21PART : Mine le Dr M. SCHLOTTERER Centre de traitement des brCd~s Groupe hospitalier Cochin-Port-Royal 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75674 PARIS CEDEX 14 article regu le 11 avril, accept~ le 18 juin 1996. Revue franqaise dee laboratoires, septembre 1996, N ° 286 21

Allogreffes cutanées et cultures de kératinocytes autologues: Intérêt dans le traitement des brûlures graves

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llogreffes cutan@es et cultures de k ratinocytes autologues

Int6r t dans le traitement des brelures graves

M. S C H L O T T E R E R *

RI:SUME SUMMARY

Chez les patients attaints de brC21ures profondes sur une surface sup~rieure d 50 % de la surface corporelle, une couverture transitoire des l~sions est n~cessaire en atten- dant la pose d'autogreffes d~finitives qui ne pourra ~tre r~alis~e qu'en plusieurs s~ances successives. Les allogreffes cutan~es repr~sentent une excellente solu- tion car elles sont revascularis~es pendant environ trois semaines avant de subir un inevitable rejet immunitaire. Leur utilisation a ~t~ rendue possible par l'organisation de banques de tissus assurant un approvisionnement r~gulier avec une s~curit~ microbiologique r~pondant aux normes particuli~rement rigoureuses de la l~gislation fran¢aise. Elles sont le plus souvent cryopr~serv~es et peuvent ~tre utilis~es seules ou en association avec une autogreffe largement expans~e dans la technique dite "du sandwich'. Dans certains cas, l'utilisation de cultures de k~ratino- cytes, dont les techniques se sont d~velopp~es ces der- nitres ann~es, permettra de couvrir de larges surfaces en une seule fois, soit seules, soit pos~es sur un d e r m a allo- g~nique d~s~pidermis~. Toutefois le co~2t tr~s ~lev~ et les contraintes tr~s importantes de cette technique incitent d privil~gier les recherches de prolongation de survie des allogreffes et d'utilisation des x~nogreffes surtout d'ori- gine porcine.

MOTS-CLf=S

brfilures profondes - allogreffes - autogreffes - cultures de k~ratinocytes - banques de tissus.

Patients suffering of deep burns involving more than 50 % of total body surface area cannot be save without temporary coverage of the wound, because of the lack of donor sites and insuffisiency of spontaneous healing. Cryopreserved allografts represent for this type of patients, the best coverage : they represent the perfect skin substitute during about three weeks, before the appearance of immunological rejection. A routinally u s e of allografts skin necessitates skin bank organization. The french legislation about microbiolo- gical security is particularly strict with many obligatory controls. Usually, allografts skin are used as a cover after excision of full skin thickness burns, or as an overlay of widely expanded autologous skin grafts (sandwich method). Unfortunately, there is actually a lack of donors and allografts cannot be used as frequently as the need. It is the reason why several works deal with technics allo- wing a prolongation of allografts survival and studies are in course o n the possibility to replace allografts with xenografts. In major burns, where there is no possibility, considering the few donor s i t e s available, to obtain an autologous coverage in a reasonable delay, cultured epithelial auto- grafts can be used. They can be applied alone or as an overlay of desepidermised allogenic derm. Unfortunately, this method is very expansive and m e e t s with several pro- blares, including fragility, poor resistance to trauma, scar- ring, and is in fact used in only very few patients.

KEY-WORDS

deeps burns - allografts - autografts - cultured epithelial autografts - tissue-banks.

Introduction

Toute br~lure d~s lors qu'elle est en troisi~me degr~ et qu'eile d~passe 2 & 3 cm 2 n~cessite une autogreffe pour cicatriser. Cette greffe est effectu~e en peau mince expans~e ou non, suivant l'importance de la surface & couvrir et suivant l'emplacement de la brfi- lure ; les zones habituellement expos~es au regard sont toujours greff~es en peau non expans~e en rai- son de la qualit~ des r~sultats esth~tiques.

Lorsque la surface de brQlure profonde dfipasse 50 % de la surface corporelle totale, le sujet lui-m~me ne peut plus suffire & assurer la couverture d~finitive de ses brfilures en une seule fois (figures 1 et 2). I1 faut

* TIRF=S ,21 PART : Mine le Dr M. SCHLOTTERER Centre de traitement des brCd~s Groupe hospitalier Cochin-Port-Royal 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75674 PARIS CEDEX 14

article regu le 11 avril, accept~ le 18 juin 1996.

Revue franqaise dee laboratoires, septembre 1996, N ° 286 21

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alors avoir recours ~ des pr~l/~vements it~ratifs et, en attendant, assurer uue couverture transitoire des l~sions (35, 37). Darts ce cas, les allogreffes cutan~es repr~sentent la meilleure solution (36), car elles sont revascularis~es et, avant qu'elles ne subissent un inevitable rejet, elles prot/~gent tr~s efficacement les l~sions de l'infection, toujours redoutable chez ces patients gravement atteints (39). En raison du risque inevitable de rejet immunitaire des allogreffes auquel s'est ajout~ le risque viral et la diminution du nombre de donneurs, les techniques de culture de k~ratinocytes in vitro se sont d~velopp~es ces derni~res ann~es, permettant de couvrir de vastes surfaces en une seule fois. Toutefois, le co~t tr~s ~iev~ et les contraintes tr/~s importantes dues ~ cette technique incitent ~ privil~gier les recherches permet- tant une prolongation de la survie des allogreffes et

utiliser les h~t~rogreffes essentiellement d'origine porcine.

I. Les allogreffes

1. Le p r~ l~vement

Actuellement, la plupart des allogreffes cutan~es fran~aises proviennent de pr~l~vements effectu~s au bloc op~ratoire, dans le cadre des pr~l~vements multi-organes, bien que l'arr~t~ du 24 mai 1994 autorise les pr~l~vements sur cadavre en dehors d'un bloc op~ratoire. Dans le reste de l'Europe et aux USA, cette demi~re source est la plus fr~quente avec de tr~s bons r~sultats cliniques et une s~curit~ microbiologique ~quivalente. Quel que soit le lieu du pr~l~vement, celui-ci doit ~tre effectu~ dans des conditions d'asepsie rigoureuse chez un sujet dont l 'examen du dossier m~dical a permis d'~liminer les facteurs de risque et chez lequel les tests bact~riologiques et virologiques ont ~t~ pratiqu~s de mani~re & ~liminer tout risque de contamination, suivant le d~cret du 25 f~vrier 1992. II convient d'insister tout particuli~rement sur l'importance de l'examen pr~alable du dossier qui est d~terminant dans la s~lection des donneurs et sur la s~v~rit~ de la l~gislation fran- 9aise en mati~re de contrSles obligatoires, en particulier dans le domaine de la s~curit~ virale, puisqu'elle va au-del& des exi- gences de la plupart des autres pays europ~ens. Le protocole ~tabli avec la banque de peau de Saint-Louis pr~- voit, par exemple, que la peau est d~contamin~e & la polyvidone iod~e, laiss~e en contact au moins 10 minutes et rinc~e & l'alcool

70 ° juste avant le pr~l~vement ; elle est lubrifi~e ~ l'huile de paraffine ou de vaseline sterile et le pr~l~vement de 2 & 4 dixi~mes de millim~tres d'~paisseur est effectu~ au dermatome. Les lambeaux pr~lev~s sont places dans des pots st~riles, conte- nant du solut~ B21 (dit de Ringer-Hartmann), & 4 °C, addi- tionn~ d'antibiotiques : gentamycine 160 mg/l, vancomycine 125 mgA, lincomycine 600 mg/l, pour assurer le transport. Lorsque le pr~l~vement est effectu~ dans le cadre d'un pr~l~- vement multi-organes, les zones donneuses n'ont besoin d'aucun traitement particulier ; Iorsqu'il est effectu~ plus tardi- vement, il faut appliquer dessus du vernis chirurgical pour ~vi- ter le suintement.

2. La prfiparation

Elles peuvent ~tre utilis~es de deux mani~res diff~rentes, fra~ches ou cryoconserv~es, mais de toutes fagons leur rejet est inevitable en deux & trois semaines et elles devront donc ~tre remplac~es. • F r a i c h e s , elles pr~sentent l'avantage incontestable d'une tr~s bonne viabilitY, d'une revascularisation rapide et d'une bonne adherence au lit de greffe. Leur inconvenient majeur est le risque de transmission virale qui ne peut ~tre totalement exclu. Leur indication doit donc imp~rativement @tre limit~e aux tr~s grands brOl~s, de surface sup~rieure & 50 %, pour les- quels le pronostic vital est Iourdement engage, et en tout ~tat de cause, le risque dans ce cas est le m~me que celui de toute

greffe d'organe. Ces aUogreffes fra~ches peuvent ~tre conser- v~es pendant au moins une semaine & 4 °C (8, 43), dans un milieu de conservation de type DMEM, sans s~rum de veau et additionn~ d'antibiotiques (n~tromycine 20 mg/l, ceftazidime 30 mg/l, vancomycine12 mg/l, fungizone 1 mg/l). Certains auteurs ont m@me ~t~ jusqu'& trois semaines avec encore de bons r~sultats.

• C r y o c o n s e r v i ~ e s , de viabilit~ l~g~rement inf~rieure aux allogreffes fraiches mais qui donnent des r~sultats tr~s satisfai- sants (13). Elles sont faciles & utiliser depuis l'ouverture de banques de peau et permettent un recouvrement temporaire de bonne qualit~ pendant plusieurs semaines en attendant l'autogreffe d~finitive. La s~curit~ microbiologique dans ce cas est renforc~e par la possibilit~ de quarantaine (40).

• La cryopri~servation, doit ~tre mise en oeuvre le plus rapidement possible apr~s le pr~l~vement, en tous cas dans les 12 heures qui suivent. Elle peut ~tre r~alis~e suivant plusieurs protocoles faisant appel & des cryopr~servateurs diff~rents. II s'agit soit de glycerol, soit de DMSO. Le protocole pr~conis~ par la banque de tissus de Saint-Louis & Paris, recommande : 1. Incubation sur agitateur & 250 agitations par minute pen- dant 2 heures & temperature ambiante, dans ]a solution de cryopr~servation suivante : - RPMI 700 ml - albumine humaine & 4 % 300 ml - glycerol 35 % 750 ml - gentamycine 160 mg - lincomycine 600 mg - vancocine 125 mg qui sera renouvel~e au bout d'une heure. 2. Mise en poches (Maco-Pharma), apr~s retaillage des lam- beaux sous hotte & flux laminaire, avec 30 ml de solution cryo- protectrice. 3. Fermeture des poches par deux soudures parall~les sans jamais croiser et ~tiquetage. 4. Cong~lation dans un cong~lateur programmable et conser- vation dans une cuve ~ vapeur d'azote & -160 °C. 5. D~cong~lation : les greffes sont transport~es de la banque au centre des bn31~s dans des containers d'azote liquide, la d~cong~lation devant ~tre effectu~e au bloc op~ratoire juste avant l'utilisation. Les poches sont plac~es dans uh bain-marie & 37 °C pendant 3 & 4 minutes en agitant l~g~rement. Apr~s d~contamination de la zone d'ouverture des poches, et ouverture, la peau est r~cup~r~e et plong~e dans une cupule sterile contenant 1 litre de s~rum physiologique & temperature ambiante. Trois ringages successifs sont effectu~s pendant au moins quinze minutes. La peau est expans~e ou non et plac~e dans une cupule contenant du s~rum physiologique jusqu'au moment de la pose. Cette phase de ringage est extr~mement importante, car c'est en grande partie de la qualit~ de la d~glyc~rolisation que d~pend la bonne prise de l'allogreffe~ Elle peut ~ventuellement @tre conserv~e de fagon parfaitement sterile dans du s~rum physiologique ou du milieu de culture pendant 24 heures & 4°C, si n~cessaire.

3. Utilisation

Les allogreffes peuvent ~tre utilis~es dans trois types de cir- constances, soit seules, soit en association (27, 28, 34). • Seules, comme couverture d 'a t tente des br~lures du troisi~me degr~ apr~s excision des n~croses (5). Cette excision chirurgicale peut ~tre effectu~e soit par avul- sion & l'apon~vrose, soit par excision tangentielle ; dans ce dernier cas, le risque est que la graisse expos~e & Fair se n~crose secondairement sous la greffe. Par ailleurs, le saigne- ment est beaucoup plus abondant et donc l'h~mostase plus Iongue et difficile, mais le r~sultat cosm~tique & long terme est meilleur surtout dans les r~gions anatomiques riches en graisse (22). Cette technique est appliqu~e lorsque les br01ures sont si ~ten- dues qu'il n'existe plus de zones donneuses d'autogreffes, dans l'attente de la cicatrisation spontan~e des zones les plus

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FIGURE 1 Brfilures ~tendues et profondes

FIGURE 5 L'allogreffe prend clans les larges maUles de l'autogreffe

qui peut s'~tendre, ~ l 'abri de l' infection

FIGURE 2 Brfilures en troisi~me degr~ du dos, chez un patient atteint

sur 80 % de la surface corporelle

FIGURE 6 Culture de k~ratinocytes dans sa bo~te de transport,

juste avant la pose

FIGURE 3 Allogreffes expans~es ~ 3/1, pos~es en attente

sur des brfilures en troisi~me degr~ excis~es ~ l'apon~vrose

FIGURE 7 Derme d'allogreffe d~s~pidermis~ et prP~t ~ recevoir

les cultures de k~ratinocytes

FIGURE 4 Allogreffes expans~es/ i 1 ,5/1, pos~es sur une autogreffe

expans~e/ , 6 /1 , dans la technique du "sandwich"

FIGURE 8 Les cultures sont pos~es de mani~re tr~s jointives

pour ~viter "les trous". Leur fragilit~ conduit ~ les poser en face ant~rieure apr~s

avoir couvert les faces post~rieures par du "sandwich"

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superficiellement atteintes qui pourront alors devenir des zones pr~levables (figure 3). Suivant l'~volution, soit cette allogreffe sera ~limin~e par r~action de rejet et remplac~e par une nouvelle allogreffe ou si possible par une autogreffe ; soit elle sera enlev~e chirurgicalement et remplac~e par une auto- greffe, si l 'apparition de zones donneuses par cicatrisation spontan~e est survenue avant le rejet immunitaire. • En association avec une autogref fe la rgement expans~e, suivant la technique dite "du sandwich" (figures 4 et 5), pr~conis~e par ALEXANDER en 1981 (2). L'allogreffe expans~e A maille serr~e (x 1,5) est posse sur une autogreffe & large mailles (× 6 & 9). Elle assure une protection de l'autogreffe vis-&-vis de l'infection et permet une cicatrisa- tion avec un grand facteur d'expansion impossible autrement. L'~limination de l'allogreffe se fait alors par dess~chement et desquamation spontan~e Iors de la cicatrisation des auto- greffes sous-jacentes. • Seules, comme protect ion de la cicatr isat ion de l~sions superficiel les : - chez de tr~s grands bn31~s, pour assurer la couverture de zones donneuses d'autogreffes ou celles de br~lures en deuxi~me degr~, Iorsque les brelures repr~sentent plus de 70 % de la surface corporelle ; - chez les personnes &g~es, dont on conna~t la difficult~ de cicatrisation, comme couverture des zones donneuses ou des brfilures superficielles pour ~viter leur approfondissement. Toutefois, ~tant donn~ la difficult~ d 'approvisionnement actuel due & la rarefaction des dons et & la difficult~ des pr~l~- vements, seules les deux premieres indications sont prises en compte et sont effectivement suivies d'aUogreffes.

2. Les cultures de k ratinocytes

C'est en 1984 que la culture de k~ratinocytes autologues, r~a- lisle in vitro suivant la technique mise au point par Green d~s 1979 (17), fut pour la premiere fois utilis~e avec succ~s par GALLICO & Boston (16), chez deux jeunes enfants bn31~s sur plus de 90 % de la surface corporelle. Cette technique est la plus avanc~e dans l'~valuation clinique car elle a ~t~ rapide- ment exp~fiment~e dans de nombreux centres de bn31~s et reprise par de nombreux auteurs en particulier THIVOLET Lyon (38). La culture est effectu~e & partir d'une suspension de k~ratino- cytes obtenue par traitement enzymafique d'un pr~l~vement cutan~ sain r~alis~ le plus t6t possible apr~s la br~lure. L'originalit~ de ces travaux repose sur l'utilisation de diff~rents substrats : couche nourrici~re de fibroblastes, de matrices extra-cellulaires, qui favorisent l'adh~rence, la croissance et la diff~renciation in vitro des k~ratinocytes. Lorsqu'elles sont confluentes, les cultures peuvent ~tre d~tach~es en bloc du fond de la bo~te de culture, sous l'action d'enzymes comme la dispase. Les " voiles ~pidermiques " obtenus sont d~pos~s sur des compresses de gaze vaselin~e qui vont permettre le trans- port sur les brfilures; ils sont alors agraf~s et proteges par un pansement occlusif (figure 6). Les techniques de culture varient suivant les diff~rents labora- toires s'inspirant de ces travaux, mais routes tendent actuelle- ment & augmenter la vitesse de multiplication des cellules ~pi- th~liales afin de produire des surfaces d'~piderme nettement sup~rieures aux surfaces pr~lev~es et ~ am~liorer le transfert des cellules et la prise de la greffe sur la bn31ure. L'inconv~nient majeur de cette m~thode de traitement r~side en effet dans le d~lai de trois semaines indispensable pour obtenir une croissance, une diff~renciation et une ~paisseur suffisantes de l'~piderme cultiv~ qui le rendent propre ~ la transplantation. Pendant ce temps, le patient est soumis & un risque infectieux ~lev~ qui compromet gravement ses chances de survie. De plus, l 'extr~me fragilit~ persistante des zones couvertes par cultures de k~ratinocytes est un frein puissant leur large utilisation (15, 24). La pose de la culture sur le lit de greffe peut se faire de deux mani~res.

1. Culture seule

Bien qu'elle ne repr~sente qu'une peau partielle, il faut remar- quer qu'il s'agit d'un v~ritable ~piderme form~ de plusieurs couches de cellules qui k~ratinisent et m&turent normalement. Au bout de quelques semaines, appara~t une membrane basale dermo-~pidermique et au bout d'un mois r~apparaissent m~la- nocytes et cellules de Langerhans. Mais l 'absence de derme conf~re & cette greffe une fragilit~ importante et prolong~e, la fois vis-&-vis de l'infection et du point de vue m~canique, ne permettant une prise d~finitive que sur 20 & 30 % des zones couvertes, avec une r~traction secondaire tr~s marquee du lit de greffe compromettant gravement les r~sultats fonctionnels et cosm~tiques & long terme.

2. Culture posse sur un derme

• P r o v e n a n t d 'une a l logre f fe d~s~pidermis~e (figure 7) CUONO en 1986 (11), puis HICKERSON (21) et RHEINWALD (31) en 1992, ont propos~ de poser la culture sur un derme allog~nique d~s~pidermis~ pour am~liorer la qualit~ du recouvrement cutan~ obtenu (figure 8). En effet, ce sont les cellules de Langerhans ~pidermiques qui conf~ent la peau son antig~nicit~, alors que le derme seul peut @tre accept~ d~finitivement par le receveur. Si les r~sultats & court terme sont meilleurs, malheureusement & long terme les r~tractions restent bien sup~rieures & celles qui suivent l'appli- cation d'une autogreffe classique.

• Reconst i tu~ in vi tro II faut signaler que, d~s 1981, BURKE (7) avait propos~ un derme ~quivalent r~alis~ in vitro & partir d'un m~lange copoly- m~fis~ de collag~ne de veau et de chondro'ftine-sulfate de requin sur lequel il proposait de poser des greffes en filet ~pi- dermiques puis, apr~s 1984, des cultures de k~ratinocytes (19). L'int~r@t th~ofique de cette technique ~tait grand car il permettait de disposer d'un derme ~quivalent & tout moment ; malheureusement, les r~sultats de l'utilisation clinique n 'ont pas confirm~ cette hypoth~se malgr~ une r~habitation et une revascularisation du derme en quinze jours environ et cette technique n 'a pas pu @tre cornmercialis~e, ce qui limite son utilisation. Par ailleurs, des essais de reconstitution in vitro de peau ~qui- valente dermo-~pidermique, & la suite des travaux de BELL (6), n 'ont pas non plus abouti & la foumiture reproductible de grandes surfaces de peau (10, 41). II faut remarquer que l ' importance de la Iogistique n~cessaire la mise en oeuvre de telles cultures et son cofit tr~s ~lev~ ris- quent d 'emp~cher l'extension de leur mise en oeuvre Iors du traitement simultan~ d'un grand nombre de bn31~s.

3. Les x nogreffes

Les difficult~s rencontr~es avec ces techniques expliquent le regain d'int~r~t manifest~ pour les x~nogreffes en particulier d'origine porcine qui, apr~s une utilisation importante dans les ann~es 1970, avaient ~t~ abandonn~es en raison de leur coflt ~lev~ et de leur grande fragilit~ vis-&-vis de l'infection. Ces inconv~nients ~taient apparus comme majeurs car la x~no- greffe, & la difference de l'allogreffe, n'~tait pas revascularis~e et se comportait donc plus comme un pansement biologique sophistiqu~ que comme une v~ritable greffe probablement en raison des traitements qu'elle subissait pour diminuer les r~ac- tions ~ventuelles de l 'h6te (42). Elle peut, eUe aussi, @tre utilis~e fra~che ou congel~e. En 1992, LIN a montr~ que la x~nogreffe fra~che constituait une bonne couverture temporaire de microgreffons autologues dans la technique dite "chinoise" (26). II serait tentant de se servir de derme x~nog~nique pour remplacer le derme d'allo- greffe. Mais avant d'entreprendre une utilisation en routine, il est indispensable d'effectuer une ~tude du comportement

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immunologique du receveur vis-&-vis du x~nogreffon. Par ailleurs, le risque de transmission d'infections, en particu- lier & prions, doit ~tre absolument ~cart~.

4. La prolongation des allogreffes

De nombreux travaux visent & augmenter le temps de survie des allogreffes, ce qui aurait le double avantage de diminuer la n~cessit~ de leur renouvellement it~ratif et par ailleurs de per- mettre & une plus grande quantit~ de brglures superficielles de cicatriser spontan~ment, fournissant ainsi plus de zones don- neuses pour les autogreffes n~cessaires. II est m~me possible que les techniques de d~sp~cification permettent une prise d~finitive des allogreffes. Deux types de m~thodes sont utilis~es.

1. Celles qui visent ~ obtenir la d6sp6cification des cellules du greffon

- tannage par glutarald~hyde (30, 33), - incubation en presence de glucocorticdfdes (2, 44), - incubation en presence d'anticorps monoclonaux (20), -incubation en presence de glucocortico'~'des + anticorps monoclonaux (25), - pr~traitement au glycerol & 98 % (12, 23), - exposition aux rayons ultra-violets B (4). Toutes ces techniques permettent une survie du greffon apr~s deux mois, avec preservation de la structure cutan~e, absence d'infection, baisse de l'activit~ des lymphocytes T, baisse de l'immunog~nicit~ du greffon et diminution de la r~traction secondaire. Mais il convient de remarquer que, pour le

moment, il ne s'agit que de r~sultats exp~rimentaux obtenus chez l'animal. Les travaux de recherche actuels concernent l'utilisation de nouveaux tannants ou celle de cryoprotectants de mani~re & am~liorer encore ces r~%sultats.

2. CeRes qui visent ~ diminuer la r6action du receveur par administration d'immunosuppresseurs :

- ciclosporine (1, 29, 32), - FK 506 (9).

Ces deux produits donnent de bons r~sultats et ont ~t~ admi- nistr~s chez des patients gravement bn31~s, mais la Iourdeur d'un traitement d~finitif non d~nu~ d'effets secondaires ne permettra probablement pas de g~n~raliser de tels proto- coles (14).

Conclusion

Ainsi, en dehors de l'autogreffe, l'allogreffe cutan6e reste la couverture de choix des tr6s graves br~lures aussi bien comme couverture temporaire des zones excis6es que des zones couvertes par de i'autogreffe largement expans6e dans la technique du "sandwich". De plus, son utilisation incontournable comme socle des cultures de k6ratinocytes va augmenter de fa~on consid6rable les besoins dans les ann6es qui viennent en attendant que les recherches prometteuses en th6- rapie g6nique, appliqu6e aux cultures de k6ratino- cytes (18) permettent de disposer, d6s l'entr6e du patient, de larges surfaces d'6piderme pr~t ~ poser.

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