ALR en chirurgie thoracique

Dr Aude CHARVETanesthésie en chirurgie thoracique; CHU nord

Introduction

ALR place importante en chirurgie thoracique: APD thoracique et BPV

Douleur post thoracotomie très importante en intensité et en durée; risque douleur chro

Avantages multiples: douleur (toux), confort, satisfaction, lever, kiné, moins de complications infectieuses et respiratoires

Durée < 48h Durée > 48h

Douleur forte Cholécystectomie Adénomectomie prostatique (voie haute)Hystérectomie (voie abdominale)Césarienne

Chirurgie abdominale sus- et sous-mésocoliqueOesophagectomieHémorroïdectomieThoracotomieChirurgie vasculaireChirurgie rénaleChirurgie articulaire Rachis (fixation)Amygdalectomie

Douleur modérée AppendicectomieHernie inguinaleVidéo-chirurgie thoraciqueHystérectomie vaginaleChirurgie gynécologique mineureÇœlioscopie gynécologiqueMastectomieHernie discaleThyroidectomieNeurochirurgie

Chirurgie cardiaqueHancheChirurgie ORL (larynx, pharynx)

Douleur faible Cholécystectomie cœlioscopiqueProstate (résection transurétrale)Chirurgie urologique mineureCirconcisionIVG/curetageChirurgie ophtalmologique

DOULEUR ++++++

Péridurale thoracique

Anatomie de l’espace péridural

Etendue du bloc analgésique

Variations du volume de diffusion en fonction:

Mode d’administrationTemps, vitesse d’injectionCaractéristiques du patient

Indications et niveaux

Repères anatomiques: C7, T3, T7

Chir thoracique: ponction niveaux T4 à T7 pour analgésie niveaux T3 à T9

Technique

Technique

Insertion KT 4 à 5 cm dans espace péridural

Test de reflux

Dose test: 3 ml Xylo Adré 2%

Tunellisation, fixation

Consigner tout par écrit

25000 patients Echec 27-32 %

Inconnu Déplacé Echec Latéralisé Fuite

30 à 50 APD nécessaires pour diminuer significativement le risque

17%

11%

7%

7%58%

Déplacé

Echec

Latéralisé

Fuite

Inconnu

Ready 1999Motamed. Anesth Analg 2006

Difficulté reconnue

Procédure de ponction

Différences / APD lombaire:

Apophyses épineuses obliques à 55°

Perte de résistance moins franche car ligament jaune plus fin

Espace plus étroit: faibles doses d’AL

Risque de lésion médullaire…

Contrôle de l’efficacité

EVA +++ au repos et à la toux: douleur épaule classique, niveau APD pas assez haut ou pas assez bas

Test au froid

Traction discrète des drains

Dose test: 3 à 5 ml

Vérification KT, tubulure, filtre et pompe

TEST AU FROID

Zone opératoire moins froide

de façon symétrique

Zone opératoire coté intervention

moins froide

bloc latéralisé mais adapté

Zone opératoire controlatérale à

l’intervention moins froide

bloc latéralisé inadapté

Pas de différence

entre abdomen et

thorax

APD A PRIORI EFFICACEAPD A PRIORI INEFFICACE

Bolus test

Mobilisation du KT

Si -, stop administration APD, obturer KT et envisager

protocole retrait le lendemain après contrôle coag + relais

antalgique PCA ou skenan/actiskenan

ALTERNATIVE : Traction sur les drains à l’insu du patient (détourner son attention par conversation banale) : observer réaction

Test ci-dessus non convainquant ou d’interprétation difficile ou douleur ressentie malgré « péridurale à priori efficace » (deuxième intention)

AUCUNE réactionGrimace de douleur

APD inefficace ou bloc anatomiquement trop haut

situé : bolus test, mobilisation KTAPD A PRIORI EFFICACE

Savoir tester une APD

Contre-indications à l’APD

Refus patient, allergie connue

Hypovolémie absolue ou relative non corrigée

Infection localisée

Trouble de l’hémostase (pk <100, TCA >1,5, TP <70)

Terrain cardiovasculaire:

- insuffisance cardiaque CI si nécessité de bloc étendu

- RaO et RM serré, cardiomyopathie hypertrophique, péricardite constrictive

NB: BPCO sévère et insuffisance respiratoire chronique ne sont pas une CI à l’APD thoracique

APD et hémostase

Antiaggrégants:

- aspirine: balance bénéfice risque

- plavix: NON

AVK :antagoniser ou arrêter pour INR>1,5: NON

HBPM et HNF:

- prophylactique : OUI

- curative: NON

Risques

Echec à la pose BPV + morphinesecondaire morphine

Défaillance HD: hypoTA habituelle (20 mmHg), rachianesthésie

Défaillance respi: morphinique, intoxication AL, rachianesthésie, atélectasie, pneumonie, etc …

Défaillance neuro: intoxication AL, surdosage AL, compression médullaire par hématome ou abcès, rachianesthésie

Morphinique: NVPO, prurit, rétention urinaire, sédation, dépression respi

Risques (SFAR 2005)Effets indésirables Incidence (%)

Echec 5 – 20

Bloc moteur 0 – 20

NVPO 22 – 30

Prurit 22 – 35

Retention urinaire 15 – 90

hypoTA 3 – 25

Sédation 0.07 – 3

Dépression respi 0.07 – 0.09

Effraction dure mère 0.2 – 1.3

Céphalées après effraction dure mère 16 – 86

Migration sous arachnoïdienne < 0.07

Infection point de ponction 0.28 – 1

Abcès péridural 0.02

Lésion neuro mineure 0.001 – 0.01

Ponction vasculaire 3 – 12

Hématome péridural < 0.001

Protocole utilisé

Naropeine (ropivacaine) à 2 mg/ml polybag 200ml + 50 ml de sérum physio + 100 gamma de sufentanil

Mode PCEA: débit continu 3 à 6 mlbolus 3 à 6 mlinterdiction 20 à 30 min

Retrait: après contrôle coag et plaquettes, à distance injection HBPM (8 à 12h)

Bloc para vertébral

Introduction

Très ancienne technique (1914)

Injection d’AL à proximité des racines des nerfs rachidiens

Réalisable à tous les étages du rachis

Analgésie unilatérale continue

Alternative à APD: efficacité comparable, moins d’effets secondaires

Cowie B et al. Anesth Analg 2010

Anatomie de l’espace PV

Indications

Analgésie :

chir unilatérale du thorax et du sein trauma unilatéral du thorax (F cotes) chir thorax et CI et/ou échec APD Douleurs chroniques post thoracotomie névralgie post zostérienne

CI: refus, infection locale ou générale, allergie AL, tr coag, pleurectomie

Technique

Sous AG

Abord par voie post, à travers les M paravertébraux et le ligament costo-transverse

Point de ponction à 2 – 3 cm en dehors de la ligne des épineuses

Technique

Contact osseux = processus transverse (prof en D4 15 à 38 mm)

Ponction en direction céphalique (prof < 15 mm) recherche perte de résistance

Technique

Montée du cathéter

1 à 3 cm

Test de reflux

Dose test xylo adré2%

Tunellisation

Fixation

Technique

Confirmation bonne position

Clinique: reflux -, dose test ok, test au froid sur dermatomes, EVA

Chirurgicale: à thorax ouvert grâce à l’injection du bleu de méthylène

Radiologique: en SSPI par opacification du cathéter

Cadaveric dissection of thorax after removal of intrathoracic viscera.

Cowie B et al. Anesth Analg 2010

Risques

Ponction pleurale : pneumothorax 1,1 % Traumatisme nerveux Injection intravasculaire 3,5 % Diffusion en péridural et bloc controlatéral Ponction péridurale Ponction sous arachnoidienne Hématome pulmonaire Echecs 10 % Hypo TA par bloc sympathique

Protocole utilisé

Naropeine (ropivacaine) 2mg/ml en SE vitesse 8 à 12 ml/heure

Après dose de charge 10 ml

Doses régressives sur 5j

Ablation après drain thoracique

Dose test : xylo adré 1 ou 2% 5ml

Autres ALR

Autres ALR

Bloc intercostal

- pose d’un cathéter par voie chirurgicale, après thoracotomie

- risque élevé de pneumothorax et ponction vasculaire (pédicule intercostal)

- résorption systémique élevée

Infiltration par cathéter multiperforé

Infiltration cicatrice/trocards/drains