11

Alt Solunum yolu enfeksiyonlarında

mikrobiyolojik yaklaşım

Doç.Dr. Işıl FİDAN

22

33

Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları

Trakeit, trakeobronşitBronşit BronşiolitBronkopnömoniPnömoni

44

AKUT ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI

ÇOCUKLARDA; *Virüsler; genellikle (RSV, influenza, parainfluenza,

adenovirus)*Sekonder infeksiyon; bakteri; H.influenza, Streptococcus

pneumoniae, S. aureus, C.trachomatis, Pneumocystis carinii (imm.yetm.de)GENÇLERDE; Mycoplasma pneumoniaeYAŞLILARDA; S.pneumoniaeAspirasyonla üst sol.yolundan (aneztezi, alkol, soğuk.); S.viridans, S.aureus, K.pneumoniae, Enterobacteriaceae, P.auroginosa, H.influenza, Legionella, Acinetobacter, Branhamella, N.meningitidis, BacteroidesİMMÜN YETMEZLİK; Actinomyces, Nocardia, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Candida

55

Alt Solunum Yolu Alt Solunum Yolu EnfeksiyonlarıEnfeksiyonları

KlinikKlinikAkut infeksiyon– Ateş, titreme– Sırt ağrısı, miyalji, artralji– Başağrısı, halsizlik, titreme – Bulantı, kusma

Göğüs infeksiyonu– Öksürük – Gögüs ağrısı– Ral, wheezing,

Radyolojik bulgularRespiratuvar distresde artış, mekanik ventilasyon

66

Trakeobronşit

Akut;Akut; bakteri, virus bakteri, virus

Çocuklarda; Virus, mycoplasmaÇocuklarda; Virus, mycoplasma

Ateş, öksürük, balgamAteş, öksürük, balgam

Bordetella pertussis; boğmacaBordetella pertussis; boğmaca

Kronik; Bakteri;Kronik; Bakteri; Streptococcus Streptococcus pneumoniae, Haemophilus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis influenza, Moraxella catarrhalis

77

Akut BronşitBronş epiteli inflamasyonuÜSYE benzer, daha uzun süreli3 hf.ya kadar uzayabilen, balgamlı veya kuru öksürük %50 pürülan balgamAteş, taşikardi, takipne olmaksızın öksürük; Bronşit (pnömoniden farklı olarak)Grafide infiltrat bulunmaması(pnömoniden farklı olarak)Solunum fonksiyon testlerinde bozulma

88

Akut Bronşit

Etken; %90 viral, %10 bakteriyelVirus (İnfluenza A, B; Parainfluenza, Coronavirus; Rhinovirus; Respiratuvar Sinsityal virus (RSV); human metapnömovirus; Koksaki; Adenovirus)Daha az sıklıkla; Bordetella pertussis; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

99

Akut Bronşit TanıHafif lökositozAkc.grafisi; diğer hastalıkların ayırıcı tanısındaKTA >100/dk, ateş >38ºC, SS >24/dk, FM; bronşial ses, vibrasyon torasik artışı gibi fokal konsolidasyon bulguları»Akc.grafisi (pnömoni ?) Balgam kültürü; bakteriyel etkenlerdeVirus, Mycoplasma, Chlamydia için; Serolojik testler

1010

Akut Bronşit TedaviKomplikasyon olmadığı sürece semptomatikBakteriyel etkenler az olduğundan antibiyotik gereksizC.pneumonia, M.pneumoniae; makrolid grubuBronkodilatatörAntitussif (?)Ekspektoran (?)

1111

BRONŞİOLİTKüçük hava yollarının inflamatuvar obstruksiyonuBebek ve çocuk hastalığı (6 ay-2 yaş)ETKEN; %90 Virus (RSV %45-75; Parainfluenza Tip 1 ve 3, İnfluenza A ve B; Adenovirus; Rhinovirus; Enterovirus); Mycoplasma pneumoniaeRSV ve influenza kışın; Parainfluenza, ilkbahar ve sonbahar; Adenovirus, her mevsimBağışıklığı baskılanmış erişkinlerde; Adenovirus, Herpesvirus; CMV

1212

BRONŞİOLİT

Prodromal dönem; Ateş, rinore, huzursuzlukÖksürük, iştahsızlık, halsizlikİleri dönemde; Dispne, taşikardi, takipneFM; İnce krepitan ral, wheezing3-7 günde gerileme; 1-2 haftada tam iyileşme

1313

BRONŞİOLİT TANI

Hafif lökositozArteriyel kan gazlarında; hipoksi, hiperkapniAkc.grafisi; havalanmada artış, diyaframda düzleşme, bazen perihiler infiltrasyon, atelektatik alanlarKlinik ve radyolojik olarak akut bronşiolit düşünülüyorsa; Etkene yönelik serolojik test ve virus izolasyonu önerilmez.Solunum sekresyonlarından spesifik viral tanı

1414

BRONŞİOLİT tedavi

Destek tdv; oksijenlenmenin düzeltilmesi, komplikasyon açısından takipSıvı desteğiBronkodilatatör, kortikosteroid, epinefrinRSV bronşiolitli bebekler; aerosol Ribavirin Sigara içilmemesi, el yıkama, maske

1515

PNÖMONİAkciğer parankiminin infeksiyon ve infeksiyon dışı nedenlerle inflamasyonu0-4 yaş ilk sırada ölüm nedeniTANI; Akut olarak oluşan sistemik ve alt solunum yolu bulguları ve radyolojide akciğer infiltratları

Akciğer grafisinde infiltrasyonlarla Akciğer grafisinde infiltrasyonlarla birlikte en az 2 bulgu; öksürük, balgam, birlikte en az 2 bulgu; öksürük, balgam, ateş, lökositozateş, lökositoz

Dispne, gögüs ağrısıDispne, gögüs ağrısı

1616

PNÖMONİRİSK FAKTÖRLERİ;

65 yaş üstüEşlik eden hastalık (KOAH, bronşektazi, Kistik fibrozis, DM, KKY, Böbrek has, KC has, malignite, nörolojik has)Aspirasyon şüphesiSplenektomiAlkolizmMalnutrisyonBakımevinde yaşamaKS kullanımıİmmunosupresif tedaviİnfluenza sonrası

1717

PNÖMONİ TÜRLERİEtiyolojik Morfolojik Süre Klinikİnfektif

BakteriyelViralFungalTüberkülozNon

infektifToksinKimyasalAspirasyon

LoberSegmenterİntersitisy

el

AkutKronik

PrimerSekonderToplum

kökenli/Hastane kaynaklı/İmmün yetmezlikli hastalarda

1818

PNÖMONİ ETKENLERİBAKTERİYEL; *Gram pozitif; Streptococcus, Staphylococcus*Gram negatif; Klebsiella, Pseudomonas auroginosa, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila VİRAL; İnfluenza; Respiratory syncytial virus (RSV), Parainfluenza, Adenovirus, Varisella, Kızamık, CMVDiğerleri; Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Chlamydia psittaci, Varisella, Rubella, Pneumocystis jirovecii (carinii),Funguslar, Tüberküloz…

1919

PNÖMONİ ETKENLERİ

0-2 ay; B grubu Streptokok, Gram negatif bakteri2 ay-5 yaş; H.influenza Tip b, S.pneumoniae, S.aureus, viruslar5 yaş üstü; S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Viruslar

2020

PNÖMONİ

M.pneumoniae, C.pneumoniae; yatılı okullar ve askeri kışlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlardaKlebsiella pneumonia gibi gram negatif basiller; huzurevlerindeGrip sonrası bakteriyel pnömonilerde; S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniaePapağan gibi kuşlarla temas; C.psittaciKOAH’da; S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis

2121

TİPİK PNÖMONİ ATİPİK PNÖMONİ

ETKEN;*Streptococcus pneumoniae*Haemophilus influenza*Gram negatif basil*Staphylococcus aureus*Anaeroblar

ETKEN;*Mycoplasma pneumoniae*Chlamydia pneumoniae*Legionella pneumophilia*Viruslar

SEMPTOM*Akut, gürültülü başlangıç*Üşüme titremeyle ateş*Pürülan balgam*Akciğerde sınırlı*Lober konsolidasyon, plörezi*Lökositoz, sola kayma

SEMPTOM*Subakut başlangıç*Prodromal belirtiler*Kuru öksürük, wheezing*Akciğer dışı organ tutulumu*İnfiltratlar*Normal/düşük lökosit

2222

KLİNİK OLARAK PNÖMONİ

Toplum kökenli pnömoni (TKP)Hastane kökenli (nozokomiyal) pnömoni (HKP)Bağışıklığı baskılanmış konaktaki pnömoni

2323

Toplum kökenli pnömoniler

S.pneumoniae

H.influenzae

M.pneumoniae C.pneumoniae

L.pneumophilia

Anaerobes

Other

Bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük Bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömoniyaşamı sırasında ortaya çıkan pnömoni

2424

Toplum kökenli pnömoni

a) Gelişmekte olan ülkelerde; S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus %40 virus Diğerleri; Mycoplasma, Chlamydia,

Moraxellab) Gelişmiş ülkelerde; Viruslar; RSV, Adenovirus,

Parainfluenza, influenza Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae Bakteriyel; %5-10

2525

Hastanede gelişen Hastanede gelişen (nozokomiyal) Pnömoni(nozokomiyal) Pnömoni

Hastaneye yatan hastalarda; %0.5- 2 Hastaneye yatan hastalarda; %0.5- 2 Yatıştan sonra en az 48 saat veya çıktıktan sonraki ilk 48 saatte

Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, İnhalasyon yolu, Hematojen yol,aspirasyonu, İnhalasyon yolu, Hematojen yol,

Erken;Erken; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae influenzae ve metisiline duyarlı ve metisiline duyarlı Staphylococcus Staphylococcus aureus.aureus.

Geç (5. günden sonra);Geç (5. günden sonra); Gram negatifler, Gram negatifler, S. aureus, S. aureus, Metisiline dirençli S.aureus(MRSA)Hastane gelişen enfeksiyonlardan en sık mortalite nedeni

2626

İmmünsüpresif hastalarda

ETKENLER; Gram negatif, S.aureus, Pneumocytis jirovecii, M.tuberculosis

**BAL’daFungal boyama ve kültürMycobacterial boyama ve kültürViral etkenlere yönelikPneumocystis jirovecii (methanamin gümüş boyası) AIDS (en sık görülen fırsatçı infeksiyonlardan)Legionella kültür

2727

ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARINDA TANI

Akciğer grafisiRutin kan tetkikleriBalgam boyama Balgam kültürüKan kültürüSerolojiAntijen tespitiNükleik asit amplifikasyon yöntemleri (Polimeraz zincir reaksiyonu-PCR)

2828

ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARINDA

İNCELENECEK ÖRNEKLERBalgamİndükte balgamMide suyuEndotrakeal aspiratTranstrakeal aspirasyonBronkoalveolar lavaj (BAL)Akciğer biopsi örnekleri

2929

Balgam toplanmasıHasta eğitimi– Balgam toplanmasından 1-2 saat

öncesi gıda alınmaması – Sabah balgamı tercih– Ağzın steril su ile çalkalanması (?)– Öksürük ile derinden gelen balgam– Balgam örneğinin steril kaba alımıHızla laboratuvara ulaştırma Balgam örneğini bekletmeden boyama ve ekim

Balgam işlenmesi gecikecekse, Balgam işlenmesi gecikecekse, buzdolabında bekletmebuzdolabında bekletme

3030

İNCELENMESİ ÖNERİLMEYEN BALGAM

ÖRNEKLERİ2 ml’den az balgam örneği (pürülan örnek olmadıkça) Belirgin olarak tükrükten oluşan balgamBalgamın pürülan yerinden yapılan Gram boyamasında 10X alanda 10’dan fazla skuamöz epitel hücresi

3131

UYGUN BALGAM ÖRNEĞİ

Gram boyalı preparatta küçük büyütmeli objektifle (10x) 10’dan az epitel hücresi10x büyütmede ortalama lökosit sayısının 25 ve daha fazla olması

3232

BALGAMIN MAKROSKOPİK İNCELEMESİ

Balgamın hacminde artış (akciğer absesi, bronşektazi)Pürülan balgamda çizgi şeklinde kan (Tbc)Kahverengimsi kanlı görünüm (Akc.gangreni)Pas ve çikolata renginde balgam (Pnömokok pnömonisi)Pürülan, yeşilimsi balgam (Pseudomonas, abse, neoplazm)Kötü kokulu balgam (Akc.gangreni, bronşektazi)

3333

BALGAMIN MİKROSKOPİK İNCELEMESİ

Pürülan kısımdanÖze ileAlevden geçirilmiş steril lamaTranstrakeal ve bronşiyal aspirasyon sıvıları direk

3434

BOYASIZ PREPARAT

Lam üzerine konulan bir öze balgamın lamel kapatılarak 300-400 kez büyütmede incelenmesiParazitler (Strongiloides, askaris)Kist hidatik bronşa açılırsa skoleksCharcot Leyden kristalleri (bozulmuş eozinofilik granüller)Akciğer mikozunda 1 damla %10 KOH damlatılması ile mantar hif ve elemanları

3535

GRAM BOYAMA

Öze ile steril lama alınan balgamın homojen ve ince tabaka halinde yayılımıHavada kurutmaAlevde tespit Gram yöntemi ile boyama

3636

GRAM BOYAMA YÖNTEMİPreparat üzerine kristal viyole 1 dk.Boyanın uzaklaştırılmasıLugol 1-2 dkDistile su ile yıkama%96’lık etil alkol 10-15 snDistile su ile yıkamaSulu fuksin 15 snDistile su ile yıkamaHavada kurutmaİmmersiyon yağı damlatıp, 100’lük objektifte incelemeMor renkli bakteriler; Gram pozitifPembe-kırmızı renkli bakteriler; Gram negatif

3737

Kristal

viyole

Lugol

Alkol

Sulu fuksin

3838

GRAM BOYAMA

PMNL yoğunluğu ve predominant mikroorganizma türü (Gram pozitif kok…)Bol lökosit içeren balgamda predominant görülen bakteri (görülen mikroorganizmaların> %75’i); Hastalık etkeniStreptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Stafilokok, Klebsiella pneumoniae, Candida, Haemophilus influenza

3939

BALGAM KÜLTÜRÜ*Balgam ve bronş aspiratlarında; anaerob

kültür yapılmaz; flora elemanları*Transtrakeal aspirattan anaerob kültür

Kanlı agarMcConkey agarÇikolatamsı agar (H.influenza)EMB agarBCYE (Buffered charcoal yeast extract agar) Legionella pneumophila PPLO agar (Mycoplasma pneumoniae)

4040

KÜLTÜR

Mycobacterium tuberculosis; Löwenstein-Jensen agar, Middlebrook 7H11 agar, Bactec kültür sistemi..Mantar infeksiyonu; Sabouraud Dekstroz agar (SDA)…Viral kültürlerin TKP tanısında yeri yok

4141

Balgam Kültürü

Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürüHastane dısında tedavi edilen hastalarda, ilk tedaviye yanıtsızlık durumunda balgam kültürüBazı solunum yolu patojenleri farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu enfeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamaz

4242

KÜLTÜRBakteriyel etiyolojide; normal flora Bakteriyel etiyolojide; normal flora ile kontaminasyon riski olduğundan ile kontaminasyon riski olduğundan balgam kültürü ve Gram yayması balgam kültürü ve Gram yayması birliktebirlikte değerlendirilmeli değerlendirilmeliAkut pnömonide; Akut pnömonide; alt solunum yolu alt solunum yolu örneği ve kan kültüründe eş zamanlı örneği ve kan kültüründe eş zamanlı üremeüreme; tanıyı kesinleştirme; tanıyı kesinleştirmeBakteriyel pnömoni kuşkusunda Bakteriyel pnömoni kuşkusunda antimikrobiyal başlamadan önce antimikrobiyal başlamadan önce mutlaka kan kültürümutlaka kan kültürü

4343

EKİM

Balgamın pürülan, müköpürülan veya kanlı kısımlarındanAkut bakteriyel infeksiyonlarda; tek koloni ekimi%5-10 CO2’li ortamda 35-37ºC’de 24-48 sa. inkübasyon

4444

EKİM

Her çizişte çaprazlayarak ekim yöntemiÖze her çaprazlamadan sonra yakılırBakteri seyreltilmiş olurBaskın olan kolonilerBalgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanma

4545

Streptococcus pneumoniae (Pnömokoksik pnömoni)Pnömokoksik pnömoni)

Hastaneye yatırılması gereken toplum kaynaklı pnömonilerin en sık nedeniTüm pnömonilerin %10-35’iİnfluenza infeksiyonu sonrasıÖksürük, pas rengi balgam, plöretik gögüs ağrısı,ateş, taşikardi, takipneLökositoz, sedimentasyonda artış

4646

Streptococcus pneumoniae pnömonisi (Gram boyama)Gram pozitif diplokok ve PMNL, mum alevi veya lanset şeklinde, virulan suşlarda polisakkarid kapsül

4747

StreptococcStreptococcus us

pneumoniaepneumoniae– Kanlı agarda alfa

hemoliz – Katalaz negatif– Safra ve safra tuzlarıyla

kolayca lizis– Optokine duyarlı– İnülin fermentasyonu

-Deney hayvanına verilirse 48 saatte ölüm

-Kapsül şişme reaksiyonu

4848

Staphylococcus aureusToplum kökenli pnömonilerin %5’den azıErişkinlerde influenza salgını sonrası, çocuklarda kızamık infeksiyonu sonrasıIV madde bağımlılığı,terminal böbrek hastalığı, Florokinolon gibi antibiyotik kullanımıAteş, kanlı balgam

4949

Balgamda Staphylococcus aureus

(Gram boyama)Üzüm salkımı şeklinde Gram pozitif koklar

5050

Staphylococcus aureus

Kanlı agarSarı pigmentli, hemolitik koloniKatalaz pozitifKoagülaz pozitif (KNS ayrımı)

5151

Haemophilus influenzaeKüçük, Küçük, Gram negatif Gram negatif kokobasilkokobasil ve PMNL ve PMNL

Tip bTip b

3-12 ay pik (3 ay-3 yaş)3-12 ay pik (3 ay-3 yaş)

KOAH ve sigara erişkinde KOAH ve sigara erişkinde riskrisk

5252

Haemophilus influenzae

Çikolatamsı agar, X faktör (hemin) and V faktör (NAD, NADP) gerekli Aerob ortam veya %5 CO2 35-37oC

Düz, 1-2 mm çaplı gri-kahverengi koloni  

5353

Moraxella (Branhamella) catarrhalis

Küçük, Gram negatif diplokok, Bol PMNL içinde veya dışındaKOAH, DM, KS tedavisiDeoksiribonükleaz (DNase)Nitrat redüksiyon testi

5454

Gram negatif basilAlkolizm, DM,yaşlı, hastane kaynaklı pnömoni, nadiren TKPPseudomonas auroginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

5555

CANDİDA, NOCARDIA

5656

Balgam örneğinde bol PNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi;

*Antibiyotik kullanımı*Mycoplasma pneumoniae *Chlamydia pneumoniae*Solunum yolu virusları*Legionella pneumophilia

5757

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae

Toplu yaşanan yerlerde, gençlerdeToplu yaşanan yerlerde, gençlerde

En sık primer En sık primer atipik pnömoniatipik pnömoni etkeni, ayakta geçirilen pnömonietkeni, ayakta geçirilen pnömoni

Ateş, titreme, kuru öksürük, Ateş, titreme, kuru öksürük, başağrısıbaşağrısı

Lökosit normal olabilirLökosit normal olabilir

Büllöz mirinjit (dış kulak yolu ve Büllöz mirinjit (dış kulak yolu ve zarda hemorajik büller), otoimmün zarda hemorajik büller), otoimmün hemolizhemoliz

5858

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae

Seroloji, klinikİzolasyonSoğuk aglütinin (O grubu eritrositlere karşı oluşan IgM antikorları. Eritrositleri +4º’de aglütine etme -7. günden)Kompleman birleşmesiELISA

5959

Legionella pneumophilapneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, KS, SigaraYakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalmaEv su tesisatında değişiklik, su kaynaklı

Ateş antipiretikle düşmeyebilirAteş antipiretikle düşmeyebilir

Sol sis dışı bulgular; diare, BK, BY, Sol sis dışı bulgular; diare, BK, BY, Hematüri, başağrısı, konvülsiyon, miyalji, Hematüri, başağrısı, konvülsiyon, miyalji, artraljiartraljiBuffered charcoal yeast extract agarİdrarda antijen, immünfloresan, izolasyon

6060

Chlamydia pneumoniae

Toplum kökenli pnömonilerin %5’inden azı, segmenter pnömonit5 yaş üzeriAkc. grafisi bulguları FM’den fazlaBoğaz ağrısı, öksürük, ses kısıklığıMikroimmünofloresan testi; IgM veya IgG antikorlarında titre artışı Hücre kültürü; Chlamydial inklüzyon cis. Elementer cisimcik

6161

  Birinci Basamak

Poliklinik/Acil

Yatan Hasta

Akciğer grafisi ± + +

Kan sayımı ± + +

Biyokimya ± + +

Balgamın Gram boyaması

± + +

Balgam kültürü - - +

Kan kültürü - - +

Seroloji - - ±

İdrarda Legionella antijeni

- - ±

Torasentez - - +

Oksijen satürasyonuölçümü

- + +

TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar

tetkikleri

.

6262

VİRAL PNÖMONİ

RSV (öz. 2 yaş altı)Parainfluenza Tip 3AdenovirusRhinovirusEnterovirus (Koksaki virus A9, B1)Hematojen yolla akc.e ulaşıp pnömoni yapanlar; kızamık virusu, VZV, EBV, CMV, HSV, (immün yetmezlik, YD)

6363

VİRAL-BAKTERİYEL PNÖMONİ

Kesin ayrım; etkenin gösterilmesiKesin ayrım; etkenin gösterilmesi

Yaş, mevsim, klinik, radyoloji, kan Yaş, mevsim, klinik, radyoloji, kan değerlerideğerleri

Bakteriyel pnömoniBakteriyel pnömoni; daha akut ; daha akut başlangıçlı ve hasta daha toksik başlangıçlı ve hasta daha toksik görünümlügörünümlü

ViralViral; wheezing; wheezing

Total lökosit 20 bin/mm3,PMNL 10 Total lökosit 20 bin/mm3,PMNL 10 bin, immatür nötrofil 500, ESR, bin, immatür nötrofil 500, ESR, CRP yüksekliği; CRP yüksekliği; bakteriyelbakteriyel

6464

VİRAL-BAKTERİYEL PNÖMONİ

Radyoloji;Radyoloji; *Bakteriyel;*Bakteriyel; lober, orta ve perifer lober, orta ve perifer akc.de alveoler infiltrasyon, akc.de alveoler infiltrasyon, havalanmada artış, Plevral effüzyon, havalanmada artış, Plevral effüzyon, pnömatosel, apse kavitesi olabilirpnömatosel, apse kavitesi olabilir*Viral;*Viral; İnterstisyel, peribronşial, İnterstisyel, peribronşial, perihiler infiltrasyon, dağınık perihiler infiltrasyon, dağınık atelektazik alanlar; hem intersitisyel atelektazik alanlar; hem intersitisyel hem alveolar patern, pnömatosel, hem alveolar patern, pnömatosel, apse kavitesi yok. Plevral effüzyon apse kavitesi yok. Plevral effüzyon nadirnadir

6565

Ayaktan mı ? Hastanede mi ?Yoğun bakım ünitesinde mi ?

TKP TEDAVİSİ

6666

*RİSK FAKTÖRLERİ; 60 yaş üzeri, KOAH, Bronşektazi, Kistik fibrozis, DM, BY, KY,KC hastalığı, Alkolizm, Malnutrisyon, 1 yıl içerisinde pnömoni

*AĞIRLIK FAKTÖRLERİSS > 30/dak, KB sistolik < 90 mmHg, diastolik < 60 mmHg, Ateş; < 35 0 C veya > 40 0 C, ekstrapulmoner hastalık, konfüzyonBK < 4000/mm3 veya > 30.000/mm3, PNL < 1000/mm3, Kan gazları; PaO2 < 60 mmHg veya PaCO2 > 50 mmHg,kreatinin > 1.2 mg/dl veya BUN > 20 mg/dl, Akciğer filmi; multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, Htc < % 30 veya HB < 9 gr/dl, sepsis bulguları; uzamış PT,PTT,trombositopeni, Bakım eksikliği

6767

GRUPLANDIRMA

RİSK VE/VEYA AĞIRLIK KRİTERLERİ

YOK VAR

AĞIRLIK KRİTERLERİ

YOK VAR

GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3A/B GRUP4A/B

AYAKTAN POLİKLİNİK KLİNİK YBÜ

6868

Pnömoni tedaviAntimikrobiyal tedavi (bronşitin tersi)Etkene yönelik Tedavi gecikmesi; mortalitede artış ampirik tedaviAltta yatan hastalık tedavisiAyaktan tedavide oral, hastanede parenteralEn az 5 gün, 7-10 gün, Atipik pnömoni, 10-14 günTedavi sonrası 48 sa. de düzelme başlar. Ateş 3-7 gün sonra N.Önceden sağlıklı bireylerde radyolojik düzelme 2-6 hfAğır pnömonili hastada radyolojik ilerleme; kötü prognoz,

6969

Grup 1: Ayaktan başvuran, altta yatan hastalığı olmayan

(kardiyopulmoner hast/risk faktörleri)

Streptococcus pneumoniae (% 9-36)Mycoplasma pneumoniae (% 13-37)Chlamydia pneumoniae (% 17)Hemophilus influenzae (% 10-18)Virüsler (% 13-36)Legionella spp (% 0.7-13)Gram- negatif basil ?Mikst infeksiyon?

7070

Grup 1Grup 1

TKP’de parenteral uygulamanın TKP’de parenteral uygulamanın oral tedaviye üstünlüğü yokoral tedaviye üstünlüğü yok

Dar spektrumlu ampirik Dar spektrumlu ampirik antimikrobiyalantimikrobiyal

Makrolid veya DoksisiklinMakrolid veya Doksisiklin

veyaveyaPenisilin (Amoksisilin, Prokain

Penisilin)

7171

Grup 2: Ayaktan başvuran, altta yatan hastalığı olan (kardiyopulmoner

hast/risk faktörleri)

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniaeMikst infeksiyon(bakteri+atipik+virüs)Hemophilus influenzae Enterik Gram-negatifRespiratuvar virüslerMoraxella,Legionella spp,aspirasyon, Mycobacterium, fungus

7272

Grup 2

2.-3. Kuşak sefalosporin veya Beta laktam/beta laktamaz

inhibitörü ± Makrolid veya Doksisiklin

7373

Mycobacterium tuberculosis

Tüberküloz etkeniMikolik asit içeren kalın lipid tabaka Yavaş üremeMakrofajlarca öldürülmeye dirençli, bu hücreler içinde çoğalma

7474

Birinci basamak sağlık birimlerinde akciğer tüberkülozun tanı ve

izlemindeBalgam yaymasıKültür

Yayma; hızlı tanıYayma; hızlı tanı

Kültür; Daha duyarlı, ilaç Kültür; Daha duyarlı, ilaç duyarlılık testiduyarlılık testi

7575

Örnek toplama3 balgam örneği (ilk geldiğinde, ertesi sabah, ikinci geldiğinde)Steril kapBalgam çıkaramayanlarda -indükte balgam– bronkoskopi (BAL)**– Gastrik aspirasyon

81%

93%100%

0%

50%

100%

İlk İkinci Üçüncü

Pozi

tifl

ik

7676

ASİDO REZİSTAN BOYALI PREPARAT

Mycobacterium tuberculosis tanısındaAsidorezistan bakteriAkc. Tbc’u olgularının %40-80’inde basil pozitif

7777

Ehrlich Ziehl Neelsen Ehrlich Ziehl Neelsen boyama yöntemiboyama yöntemi

Aside dirençli bakteriler (ARB=ör. tüberküloz basili=Mycobacterium tuberculosistuberculosis)Hücre çeperinde bol miktarda uzun zincirli yağ asitleri

Boyayı alabilmeleri için alttan ısı Boyayı alabilmeleri için alttan ısı Karbol fuksin-Asit/Alkol-Metilen mavisiAside dirençli bakteriler kırmızı renk, diğer bakteriler ve zemin ise mavi renk

7878

Ehrlich Ziehl NeelsenEhrlich Ziehl Neelsen

Balgamın pürülan kısmından öze ile lama yayımHavada kurutmaAlevde tespitTüm preparatı örtecek şekilde karbol fuksinPreparattan buhar çıkıp, kaynamayacak şekilde 5 dk alttan ısıtma

7979

Ehrlich Ziehl NeelsenEhrlich Ziehl Neelsen

Boya dökülüp, preparatın su ile yıkanması%3’lük asit-alkol 3-5 dk.Preparatın su ile yıkanmasıTüm preparatı kaplayacak şekilde metilen mavisi 20-30 snBoyanın akıtılmasıPreparatın su ile yıkanmasıPreparatın oda ısısında kurutulmasıİmmersiyon yağı damlatılıp, x100 objektifte inceleme

8080

ARB BOYAMAARB BOYAMA

Karbol fuksin

%3 Asit/Alkol(Dekolarizasyon=renksizleştirme)

Metilen mavisi

8181

ASİDO REZİSTAN BOYALI PREPARAT

100x objektiflik (immersiyon objektifi) alanda taramaYatay ya da dikey

8282

8383

DEĞERLENDİRME

En az 20 mikroskop alanında 10 veya 10’dan fazla ARB; (+++) ARBEn az 50 alanda 1-10 ARB; (++) ARB100 alanda 10-99 ARB; (+) ARB100 alanda 1-9 ARB; Tekrar örnekEn az 100 alanda hiç ARB yok; Negatif

8484

Mycobacterium tuberculosis kültür

Tbc tanısında altın standart

Duyarlılık; %Duyarlılık; % 80-85 80-85

Özgüllük; %Özgüllük; % 98 98Balgamın homojenizasyon, dekontaminasyonuKatı besiyerinde; 4-8 haftaSıvı besiyerinde; 2 haftaLöwenstein Jensen besiyeri (yumurtalı);18-24 günAgarlı katı besiyeri (Middlebrook 7H10/11); 10-12 günHızlı kültür sistemleri (sıvı besiyeri- Middlebrook7H9)Otomatize hızlı kültür yöntemleri (BACTEC 460 TB)

8585

Kenarları düzensiz, ortası karnabahar görünümünde, soluk sarı-krem, kuru koloni

8686

8787

SB. TANI VE TEDAVİ REHBERİ

Akciğer tüberkülozu tanısı*Akciğer grafisi tek başına tanı

koydurmaz*3 haftadan uzun süren öksürükte,

balgamda 24 sa içinde 3 kez tüberküloz basili aranması

*Balgam örnekleri incelendikten sonra kültür için Verem Savaş Dispanserine

8888

SB. TANI VE TEDAVİ REHBERİ

Yayma (+) akciğer tüberkülozunda Yayma (+) akciğer tüberkülozunda tanı;tanı;

• Üç balgam örneğinden en az ikisinde Üç balgam örneğinden en az ikisinde yayma (+) yayma (+)

• Üç balgam örneğinden bir yayma (+) Üç balgam örneğinden bir yayma (+) ve akciğer grafisinde Tbc. ile uyumlu ve akciğer grafisinde Tbc. ile uyumlu bulgubulgu

• Üç balgam örneğinden birinde yayma Üç balgam örneğinden birinde yayma (+) ve bu örneğe ait kültürde Tbc. (+) ve bu örneğe ait kültürde Tbc. Basili üremesiBasili üremesi

8989