Se pare că e corectat ortografic,nu sunt greşeli

Capitolul Psihogeniile Ideea că anumite stări psihopatologice nu ar avea drept cauză factori fizico-chimici sau biologici ci o cauzalitate psihologică,a bulversat gândirea medicală de la sfârşitul secolului al XIX şi începutul secolului XX,perioadă de dominare absolută a modelului de boală organicist,în care leziunea juca rolul principal. Întregul grup de stări psihopatologice sau psihosomatice care vor recunoaşte drept cauzalitate principală,o cauzalitate psihologică,au fost desemnate cu denumirea de psihogenii,iar mecanismul prin care evenimentele din viaţa relaţională a individului,disturbările psihologice interne sau evenimentele sociale se transformau în ultimă instanţă în psihopatologie,tulburare fiziologică,funcţională sau chiar organică a primit numele de psihogeneză. Cadrul psihogeniilor este foarte larg,cuprinzând manifestări de cauzalitate psihogenetică.Totuşi din grupul privilegiat al psihogeniilor ar face parte trei categorii,şi anumea:reacţiile psihice la situaţii tranziente,nevrozele şi simptomele sau sindroamele psihosomatioce.

Mecanismul psihogenezei,aspecte generale Psihogeneza apare ca fiind principala explicaţie psihodinamică în mecanismul psihopatologic al psihogeniilor.Această psihodinamică constă,în esenţă,în evidenţierea importanţei stresului psihic şi a reacţiei determinate de acesta. Psihogeneza poate,să explice,astfel,toate tulburările psihice şi manifestările funcţionale de la nivelul corpului,în cadrul maladiilor care recunosc acest mecanism. Prima problemă care se pune este aceea că psihogeneza nu înseamnă lipsa tulburărilor fiziologice,lipsa unei anumite corespondeţe cerebrale.In psihogeneză însă,modificarea fiziologică nu este indusă de natura fizico-chimică a mediului,ci de situaţia existenţială trăită,de relaţiile interpersonale în care individul este plasat,de gradul de normalitate sau de maturitatea personalităţii şi a mecanismelor ei de apărare.Psihogeneza nu implică deci absenţa fiziologicului şi nici a unui anumit tip de trăire (conştientă sau inconştientă).În procesul de elaborare psihogenetică participă mai mulţi factori,atât interiori personalităţii,cât şi din afară. Anxietatea,emoţia reprezintă cheia de boltă în cadrul explcaţiilor psihogenetice.Anxietatea poate avea origine biologică,dar poate avea şi origine psihologică sau socială.Legea lui Leibnitz ne demonstrează că în natură totul se manifestă cu cheltuiala cea mai mică de energie,ceea ce se traduce,de exemplu,în domeniul comportamentului,prin transformarea activităţii libere, neorganizate,în activitate organizată,automată.Această lege ar acţiona în toate domeniile temporale şi spaţiale asupra individului. Anxietatea biologică ne apare ca un anumit tip de informaţie adaptativă. Psihologia animală ne arată că tensiunea emoţională joacă un rol major în procesele de codificare şi decodificare ale informaţie.Animalul este o fiinţă puternic emoţională şi,sub aspect cantitativ,el este superior omului.Psihologia animală ne dovedeşte că ori ce semnal nou este controlat şi conectat la un efector prin intermediul emoţiei.În acest context,emoţia apare,deci,ca o informaţie biologică, adaptativă.Maniera în care animalul se foloseşte de lume,de mediul exterior, depinde de cantitatea de emoţie pe care aceasta o determină,ca trăire subiectivă.

Contextul informaţional al emoţiei biologice este însă primitiv şi,redus la un sistem binar de da sau nu,pe linia trebuinţelor de apărare,conservare, reproducere etc. In studiul emoţiei,a anxietăţii şi la om trebuie pornit de la aceste aspecte biologice.Deja în 1890 William James afirma că "astăzi cauzele generale ale emoţiilor sunt individual-

1

fiziologice",emoţia având atât caracter fiziologic,cât şi cognitiv (dacă unul dintre aspecte lipseşte,emoţia nu se poate localiza). La om conceptul de emoţie se lărgeşte şi se îmbogăţeşte,depăşind limitele ei strict adaptative,biologice şi,în contextul societăţii,anxietatea devine problema centrală a filozofiei existenţei umane.Emoţia şi anxietatea apar ca o stare subiectivă,ca o reacţie la o situaţie,în lumea animală acest lucru pregătind individul pentru luptă sau fugă (determinând astfel în mod corespunzător o tulburare a echilibrului intern).Această pregătire se descarcă în mod normal printr-o activitate exterioară (lupta sau fuga),numai că în contextul societăţii,aceste tipuri de comportament nu mai sunt agreate,motiv pentru care energia emoţiei se va repercuta într-o manieră autodistructivă (prin reacţiile fiziologice,inadecvate pe care le provoacă). În elucidarea anxietăţii biologice o importanţă mare este reprezentată de către concepţia lui Selye (1936) privind stresul şi reacţia generală de adaptare şi descoperirea prin aceasta a substratului modificărilor biologice şi mai ales al lanţului reacţiilor neuro-hormonale.După Selye reacţia organismului la stres ar trece prin următoarele faze:1.Reacţia de alarmă care corespunde psihologic fazei de ameninţare,de trăire psihologică a stresului,în lipsa lui,ceea ce determină o stare de maleză sau angoasă.În această fază hipotalamusul activează hipofiza care prin ACTH activează glandele suprarenale.Apare vasoconstricţia generalizată.Dacă individul domină situaţia,reacţia se opreşte aici,în caz contrar trecându-se în faza a doua.

2.Faza de impact sau a reacţiei de apărare propriuzise.În această etapă individul vine în contact direct cu pericolul.Faza este dominată de creşterea activităţii adreno-simpatice,liberarea catecolaminelor simpatice şi medulosuprarenalei.Apare vasodilataţia în organele vitale şi în cele active (inimă,muşchi,creier etc).In această fază apare,adesea,un comportament automat.Se consideră că doar 16-20% dintre indivizi îşi pot păstra sângele rece,în această fază,restul reacţionând desorganizat (leşinuri,sincope etc).

3.Faza de decompensare apare atunci când organismul nu mai poate compensa perturbările produse de stres.Dacă este posibilă compensarea apare o fază posttraumatică,de restabilire a echilibrului. Contribuţia esenţială a lui Selye este aceea că el a dovedit că fazele sindromului general de adaptare sunt identice atât în cazul stresului fizic (exemplu sindromul de strivire),cât şi a celui psihic (apărând aceleaşi modificări fiziologice, hormonale,organice etc).Graţie acestor descoperiri,anxietatea va putea de acum înainte să fie inclusă în majoritatea explicaţiilor psihopatologice şi psihosomatice, ea devenind un mediator între factorii de mediu şi organism.De acuma se va putea discuta despre influenţa factorilor sociali sau psihologici asupra organismului în termeni de fiziologie şi fiziopatologie. Anxietatea psihologică este determinată de dinamica internă a proceselor psihologice,la nivel conştient sau inconştient. În înţelegerea rolului emoţiei asupra organismului,un rol hotărâtor l-a avut viziunea psihologizantă a lui Freud privind importanţa anxietăţii şi rolul ei în apariţia manifestărilor psihopatologice.Elaborarea precisă a teroiei privind importanţa angoasei a apărut destul de târziu în opera lui Freud (abia în 1926) şi ea apare iniţial sub forma unor explicaţii simpliste:libidoul se descarcă în angoasă atunci când pulsiunile nu pot atinge satisfacţie.După 10 ani (1936),Freud îşi va revizui complet această concepţie,afirmând că angoasa este declanşată de către un pericol extern şi se poate astfel asocia cu reflexul de autoconservare.În acest fel anxietatea apare acum ca o veritabilă funcţie a eului,un semnal care permite mobilizarea tutror forţelor disponibile.Angoasa reproduce astfel,sub formă de stare emoţională,o urmă mnezică şi poate redeştepta una preexistentă.Pentru Freud anxietatea manifestată în ego este o relaţie între organizarea lumii,pe de o parte şi eu (polul responsabil de organizarea lumii în interesul individului). În conceptul lărgit asupra stresului,ori ce efort care presupune o punere în tensiune,este resimţit în funcţie de maniera de prelucrare a personalităţii repective,fie într-un sens pozitiv

2

(eustres),fie negativ (distres).Reacţiile la stres apar acuma ca reacţii emoţionale sau somatice la stimulii de orice fel (căldură, zgomot,relaţii interpersonale,chiar şi de ideile care şi le face despre viitor). Anxietatea socială se referă la anxietatea care are drept sursă factorii sociali,structurile sau relaţiile în cadrul societăţii.Importanţa societăţii umane este determinantă căci,ca "animal social" omul trebuie să se integreze în societate şi să i se subordoneze,dar în pofida acestor constrângeri,arată Ellwangh,fiecare om are nevoie de un spaţiu de libertate pentru a-şi menţine starea de sănătate, tensiunea polară dintre individ şi societate având de asemenea efecte creatoare sau disturbatoare.

Se poate vorbi astfel despre existenţa unui prag psiho-social,un denomitor comun pentru toate societăţile,care poate fi denumit cu termenul de prag al stresului psiho-social. O contribuţie importantă privind natura şi importanţa anxietăţii sociale au adus-o diferite teorii socio-genetice şi în primul rând teoriile învăţării sociale a anxietăţii.Teoriile învăţării consideră personalitatea ca pe o colecţie de comportamente învăţate.Reluând experienţele lui Pavlov s-a subliniat că anxietatea se poate învăţa,ca ori care alt comportament.Simptomul nevrotic apare astfel,ca o obişnuinţă învăţată,în cadrul unui context anxiogen (repetarea ambianţei determinând simptomul).Deşi factorii organici nu-şi pierd din importanţă,multe simptome funcţionale se vor putea explica prin teoriile învăţării.După Beech,anxietatea apare ca un impuls care duce la activitate,iar scăderea ei poate apare ca o recompensă,ceea ce ar sta la baza multor simptome psihosomatice sau psihopatologice.S-a vorbit astfel de învăţarea "viscerală" a fricii,de importanţa feed-back-ului. Anxietatea se poate condiţiona însă şi prin intermediul condiţionării sistemului adreno-simpatic şi hipofizo-suprarenal.Există,spune Cloareg o reacţie lineară între agresiunile,chiar moderate ale vieţii,cantitatea de noradrenalină plasmatică şi acizii graşi liberi.Sursele sociale de stres sunt nenumărate şi cu greu pot fi introduse într-o clasificare.Levi Lennard vorbeşte de câteva din aceste surse: -diferenţa dintre exigenţele mediului şi capacitatea fiinţei umane; -diferenţa dintre ocaziile oferite de mediu şi nevoile umane reale; -perceperea adevărului,a diferenţei dintre dorinţa şi speranţa fiinţei umane; -suprastimularea şi substimularea; Conflictul psihologic este o altă noţiune necesară înţelegerii mecanismului psihogenezei.Prin conflict psihologic se înţelege o ciocnire între forţe sau elemente care stau la baza activităţii umane.La baza conflictului psihologic stă conceptul de frustrare.Viaţa omului este presărată de situaţii în care dorinţele şi tendinţele individului trebuie să aştepte,să ocolească sau să renunţe.De cele mai multe ori motivele frustrării nu sunt conştiente,motiv pentru care consecinţele apar sub forma sentimentelor de ură,anxietate,angoasă,agresivitate,sentimente sau simptome care la prima vedere nu au o motivaţie. Sivadon (1973) introduce în acest domeniu o concepţie originală privind fenomenele de sensibilitate şi obişnuinţă.Astfel stresul,frustrarea acţionând asupraorganismului pot determina la unii subiecţi posibilitatea organizării unei apărări,a unei obişnuinţe,care se realizează în timp.Din contra,la alţi indivizi,acelaşi fenomen duce la desvoltarea unei sensibilităţi,a unei sensibilizări de aşa natură,încât ulterior,chiar excitanţi slabi să poată determina reacţii importante (analogia cu fenomenele alergice este evidentă). Obstacolul care se opune procesului de adaptare a organismului la stres poate fi activ sau pasiv şi este uşor de depăşit de către o persoană cu mecanisme adaptative normale şi mature,în timp ce imaturitatea duce la reacţii după principiul plăcerii,reacţia fiind,fie de agresiune,fie de regresiune.Numai un conflict activ-intern poate fi un adevărat conflict psihologic (care pune în tensiune atitudini emoţionale incompatibile şi care se traduce printr-o tensiune internă dureroasă).Rezolvarea acestor tensiuni,arată Sivadon,antrenează un nou mod de a considera situaţia,lumea înconjurătoare,iar pe individ îl îmbogăţeşte cu o nouă creaţie,angoasa

3

existenţială.De altfel,externalizarea conflictului şi desensibilizarea stau la baza celor mai multe forme de psihoterapie.Conflictul nu devine patogen dacă nu survine procesul sensibilizării interne,datorat adesea unui eu slab (cu o insuficienţă a funcţiei integrative).Conflictul psihologic va solicita potenţialităţile adaptative ale subiectului,influenţa frustrării fiind legată de vârsta şi gradul de maturitate a personalităţii.Omul este ,în definitiv,un sistem biologic,iar comportamentul său este produsul sistemelor sociale(Spladin şi Porterfield,1980).Comportamentul uman este deci definit ca o funcţie a tuturor proceselor dinamice bio-sociale.Dar deşi stresul acţionează identic,comportamentele indivizilor diferă. Această manieră particulară,de prelucrare a stresului,realizează,aşa cum vom vedea,ceea ce se numeşte "stilul de viaţă",lucru care face pe fiecare individ un unicat şi în acelaşi timp foarte diferit.În momentul în care indivizii sunt forţaţi a lua parte direct la schimbări bruşte,apar concomitent modificări în propriul selfsistem şi legat de acesta,fenomene de criză (mai ales când este nevoie de o schimbare în statutul social). De la primele studii ale lui Freud,privind psihogeneza,observăm că,în epoca contemporană,studiile în acest domeniu au evoluat foarte mult şi noi studii şi descoperiri se vor face cu siguranţă în viitor.Datele expuse reprezintă doar câteva principii şi noţiuni generale privind psihogeneza,urmând ca apoi,în cadrul fiecărei entităţi să fie discutate manierele specifice ale patogenezei psihice.

I.Reacţiile psihice la situaţii tranziente In cadrul reacţiilor psihogene la situaţii tranziente,conflictul psiholoic nu seinternalizează,individul având de făcut faţă unui obstacol pasiv sau activ extern (individul nu poate depăşi un obstacol extern pasiv sau activ,îi lipsesc mijloacele pentru atingerea scopului propus,sau are o incapacitate individuală,cum ar fi o personalitate imatură,cu mijloace de apărare nematurizate).În cadrul acestor reacţii,evenimentul psihotraumatizant este inteligibil,cunoscut şi actual,iar simptomatologia se află inteligibil şi chiar proporţional legată de evenimnent sau de intensitatea lui stresantă. Stresul care determină reacţiile psihice se poate manifesta sub una din următoarele forme: -stres benign,care determină reacţii de scurtă durată (secunde,minute),foarte frecvent la adolescenţi şi care se poate manifesta prin plâns,lamentări,dar fiind benign nu este nevoie de intervenţia medicului; -stres moderat care determină reacţii cu durată de câteva ore sau zile şi unde de asemenea nu este nevoie de intervenţia medicului; -stres sever,care determină reacţii intense şi de durată şi în care se impune o asistenţă psihologică sau medicală; După cum se poate observa majoritatea reacţiilor psihice la situaţiile tranziente nu pot fi considerate patologice,din contra ele pot contribui la "oţelirea" caracterului.In funcţie de contextul în care sunt trăite situaţiile,putem asista fie la o sensibilizare,cu apariţia unor reacţii exagerate,patologice,fie la fenomenul de obişnuinţă,care duce la creştera puterii mecanismelor psihologice adaptative. Ey (1973) subliniază principalele forme de manifestare ale reacţiilor psihice la situaţii tranziente: -reacţiile sunt în raport direct proporţional cu evenimentele de viaţă incriminate; -pragul emotivităţii sau a angoasei este anormal de scăzut; -simptomele se manifestă prin reacţii afective violente; -reacţiile pun în mişcare tendinţe mai mult sau mai puţin inconştiente,terenul hiperreactiv ducând la o reactivitate psihică mai importantă; Ţinând cont de maturizarea insuficientă a mecanismelor de apărare,cel puţin la adolescenţi şi tineri socotim că poate ar fi mai bine ca reacţiile psihice la situaţii tranziente,de la această

4

vârstă să fie mai degrabă numite "reacţii de adaptare", deoarece a vorbi în acest cadru de boli,în sensul medical al cuvântului este un nonsens. a.Etiopatogenia Am arătat mai sus,vorbind despre psihogeneză,în general,principalele caracteristici ale acestui proces,rolul anxietăţii,stresului,a conflictului psihologic în etiopatogenia psihogeniilor.Reacţiile psihogene recunosc în mod evident importanţa traumatismului psihic drept cauza principală a reacţiei psihopatologice, dar un rol important revine personalităţii individului (aceiaşi situaţie existenţială nu determină la doi indivizi reacţii identice).Expresia neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi restabilirii "homeostaziei psihice" apare sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive.In situaţii de stres lumea devine,deodată un loc nesigur,chiar terifiant.In faţa acestei situaţii apare anxietatea intensă,apar mecanisme defensive,uneori mult exagerate.Starea puternică de sugestibilitate determină instabilitatea temporară a individului de a se ocupa de propria situaţie,cu apariţia regresiunii pasiv-dependente (pentru a fi protejat de alţii). Adolescernţii,de exemplu, sunt personalităţi în formare şi deci practic în plină transformare.Pentru o dezvoltare emoţională normală şi o reactivitate psihică corespunzătoare au nevoie de înţelegere,securitate,afecţiune.Pe de altă parte,în vederea stabilirii formelor de comportament ei au nevoie să fie acceptaţi în societate,iar activitatea lor să fie stimulată prin recompensă socială.In acest context,pe primul plan se află relaţiile cu părinţii,în mediul familial ei trebuind să aibă convingerea că sunt iubiţi,că li se respectă individualitatea.De asemenea ei trebuie să aibă încredere în puterea lor şi conştiinţa capacităţii drepturilor lor.In acest sens,majoritatea autorilor sunt de acord că deprivarea afectivă poate crea la această vârstă o stare de hiperexcitabilitate,cu scăderea gradului de a suporta frustraţiile, cu declanşarea uşoară de reacţii de protest agresiv,prin negare sau pasivitate,prin clownerii sau reacţii psihosomatice. O serie de factori fiziologici şi organici,legaţi de creşterea rapidă,greutăţile de integrare ale propriului corp,aspectele ţinând de identificarea sexuală,duc la slăbirea rezistenţei în faţa factorilor stresanţi.Gradul de maturizare stă la baza explicării tuturor reacţiilor psihice la situaţiile tranziente.Criza personalităţii vine şi ea să se adauge procesului de fragilizare a reactivităţii psihice. Expresia neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi a restabilirii homeostaziei psihice apare la adolescenţi sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive (care se pot manifeta şi prin comportamente delictuale,consum de droguri, violenţă,vestimentaţie frapantă etc).Presiunile pentru adaptarea la societate,activitatea adolescentului în grup,cererile absurde şi abstracte, respingerea de către familie sau prieteni contribuie şi mai mult la procesul fragilizării. Maniera în care adolescentul îşi stăpâneşte tensiunile agresive şi sexuale au o mare importanţă.Tipul de apărare a eului şi dezvoltarea unei apărări adecvate contribuie,după Anna Freud (1968),la maniera reactivităţii adolescentului.Totuşi o anumită regresiune a eului este privită la adolescenţi ca normală,un fel de pregătire pentru relaţiile cu adulţii. Reacţiile de adaptare la adolescenţi se încadrează şi în procesul de identificare şi de difuziune a identităţii.Erickson consideră că această perioadă a vieţii este dominată de sentimentul identităţii eului şi de unitatea de contrarii"identitate faţă de confuzia rolurilor". Conflictele puternice pot determina o stare de izolare externă şi de vacuum interior. Stabilirea unei identităţi negative ne va pune în faţa unui adolescent revoltat,ostil,care respinge în bloc valorile contemporane,ceea ce îl va expune astfel unui sistem cronic psihotraumatizant. Studiind personal un lot de 90 de adolescenţi trataţi pentru reacţii psihice la situaţii tranziente am remarcat importanţa terenului şi a etapei de maturizare a personalităţii. Intensitatea evenimentelor stresante ni s-a părut mai mică în intensitate decât la adulţii cu aceleaşi probleme psihopatologice:certuri în familie sau între părinţi,stări de nervozitate excesivă a unor membri de familie,boli somatice a unor membri de familie sau ale adolescentului (de exemplu afecţiuni stomatologice).In alte situaţii adolescenţii acuzau faptul că nu li se dădea suficientă libertate în

5

comparaţie cu alţii,faptul că nu erau înţeleşi de familie,certuri violente,interdicţia de a-şi mai vedea un prieten sau prietenă,consideraţi de familie ca necorespunzători,deziluzii sentimentale,dezacord cu prietenul sau prietena, obscurantismul familiei,afaceri dubioase ale acesteia,probleme ridicate de mici deficienţe fizice,conflicte cu dirigintele,decesul unui bunic,alegerea unei şcoli care nu-i place etc.In majoritatea cazurilor am remarcat însă cumulul mai multor factori din cei pe care i-am amintit.Am remarcat de asemenea gradul crescut de imaturitate,tendinţa la reacţii afective intempestive,variaţii nemotivate ale dispoziţiei,instabilitate. b.Descriere clinică In DSM IV se specifică că tulburările psihice legate de situaţiile tranziente apar în condiţiile unui stres survenit din mediul exterior.Se mai specifică,de asemenea necesitatea ca pacientul care a făcut această stare să nu fi avut anterior antecedente psihiatrice. Caracterul de tranzient arată caracterul trecător al acestor stări. Reacţiile psihice la situaţii tranziente sunt încă destul de imprecise şi nesistematizate,existând,în acest domeniu foarte multe controverse privind tipurile patologice de comportament.Majoritatea reacţiilor psihice din cadrul acestui capitol sunt incluse în capitole ca:psihozele de război,sau reacţii la catastrofe civile,reacţii catastrofice,reacţii adaptative etc.Există şi forme acute şi subacute.Există numeroase controverse privind tipurile de comportament care trebuiesc introduse în acest capitol (ori cum utilizarea termenului de boală în acest context este foarte discutabil). Freedman şi colab.(1976) dau o serie de date privind frecvenţa acestor reacţii psihice.Astfel la populaţia albă americană,rata ar fi de 1%o,în timp ce la femeile nealbe aceasta ar fi de 25-34%o.Frecvenţa ar fi mai mare la femei.Se remarcă de asemenea că în 80% din cazuri este vorba de reacţii depresive (din care 22,5% ar fi avut şi tentative de sinucidere).În 35% din cazuri ar fi vorba doar de reacţii de nervozitate,ostilitate,comportament distructiv,violenţă,în 22,4% din cazuri se remarcă stări de anxietate puternice,în timp ce în 20% prezintă concomitent reacţii psihofiziologice.Insomniile ar avea,de asemenea o frecvenţă de 25% iar în 22,5% uzează în mod exagerat de alcool (10% fiind consumatori de alte droguri).Cele mai frecvente dificultăţi ale acestor pacienţi constau în dificultăţile maritale sau familiale (în 75% din cazuri).Astfel în 20% din cazuri ar face reacţii după decese familiale,35,5% după alte tipuri de pierderi în familie cum ar fi divorţul. Situaţia de criză acută necesită o intervenţie urgentă.Un capitol aparte îl constituie reacţiile psihice legate de mediul militar şi mai ales de situaţiile apărute în caz de război.Am prezentat aceste tipuri de reacţii în capitolele rezervare psihiatriei militare şi nu vom mai reveni. Numeroase crize ale vieţii (pierderi,divorţ,perturbări ale vieţii profesionale etc) sunt adesea rezolvate de către persoana însăşi,sau cu ajutorul altora (mai grave sunt tentativele de sinucidere).Adeseori se preferă un diagnostic simptomatic care să acompanieze diagnosticul situaţiei disturbatoare (depresia de doliu,de exemplu). Prima problemă discutată în literatura de specialitate este aceea a crizei. Kaplan (1996) descrie patru secvenţe ale acestei crize: 1.Faza impactului,care durează de la câteva minute la câteva ore.In această perioadă individul pare într-o stare de şoc,adesea cu desorientare sau cu o mare distractibilitate a atenţiei. 2.În a doua parte,creşte ambiguitatea şi incertitudinea,cu o emotivitate crescută cu sentimente ca cele de ură,vinovăţie,anxietate şi depresie.Răspunsurile pacienţilor sunt ineficiente. 3.În această fază sunt mobilizate toate resursele interne şi externe.Mediul exterior este explorat şi apare procesul de reconstrucţie a unei lumi noi,a unor noi relaţii. 4.Ultima fază presupune o lungă perioadă de reconstrucţie şi reechilibrare. Direcţia reconstrucţiei poate fi pozitivă dar se pot obţine şi stări cronicizate de dezadaptare. Coleman şi Broen (1972) descriu şi ei tot în acest cadru 4 faze ale reacţiei acute:

6

1.Faza de şoc,în care victima este agitată sau apatică.Conştiinţa lipseşte de cele mai multe ori şi adeseori alţii sunt acuzaţi.Pot pare stări stuporoase cu desorientare şi amnezie privind evenimentul traumatizant. 2.Stadiul sugestibilităţii,în care individul devine pasiv,sugestibil şi când se repede să salveze pe alţii,chiar mai puţin afectaţi ca el.Cu toate acestea comportamentul său este foarte ineficient. 3.Stadiul de revenire în care individul în mod gradat îşi recapătă echilibrul psihologic,adeseori cu suportul celor din jur,inclusiv cu ajutorul unei psihoterapii suportive (făcute de medic sau de alte persoane din anturaj).În jumătate din cazuri apar în această fază coşmaruri care reamintesc de trauma iniţială. În cazurile cu pierderi masive,starea acută este urmată de o lungă perioadă de depresie,cu idei de vinovăţie privind dezastrul sau chiar suprveţuirea sa. O importanţă deosebită o reprezintă reacţiile psihice la situaţii tranziente la copii şi adolescenţi.Feinstein (1974) descrie în cadrul acestor reacţii psihice următoarele forme simptomatice: -simptome afective:anxietate,stări depresive,hipomaniacale, ipohondrice, tulburări psihosomatice,fobie anxioasă,impulsivitate; -modificări caracteriale:trăsături schizoide (accentuate de stres,pe fondul imaturităţii), agresivitate,comportament depresiv-compulsiv,reacţii de apărare (intelectualizare, ascetism,detaşare,perfecţionism,hipersensibilitate etc); -simptome cognitive:eşecul şcolar,pierderea perspectivei timpului; -manifestări psihosociale:conflicte acute cu familia şi comunitatea,identificarea socială negativă;

Trebuie subliniat însă că aspectul clinic al acestor reacţii depinde şi de etapa de vârstă din care adolescentul face parte.La preadolescenţi reacţiile psihogene se manifestă mai ales la băieţi prin creştere agresivităţii (lupte,conflicte cu fetele).Fetele devin şi ele agresive,se ciocnesc cu părinţii,fraţii mai mici.In multe situaţii această agresivitate se manifestă în cadrul grupului. In adolescenţa precoce (12-15 ani) reactivitatea psihică se manifestă prin creşterea sensibilităţii,retragere,egoism sau altruism exagerat,pesimism sau idealism.De acuma starea depresivă devine o modalitate frecventă de manifestare.Pot apare acum reacţii afective intense,depresii acute cu idei sau tentative de sinucidere,acte impulsive şi delictuale,fuga,vagabondajul.Toolan (1971) arată că adeseori la adolescenţi starea depresivă nu se manifestă direct ci mai degrabă printr-o serie de echivalenţe ca: plictiseala,morozitatea,dorinţa de singurătate,sentimentul ratării şi al izolării.Insăşi promiscuitatea sexuală în care se complac unele adolescente este o manieră deghizată de a evita reacţiile depresive,la fel cum în acelaşi mod s-ar putea explica stările de oboseală sau unele forme de delincvenţă la unii adolescenţi. La adolescenţii de vârstă mijlocie se întâlnesc,de asemenea reacţii psihogene de aspect particular.Kaplan şi colab (1996) vorbesc de prezenţa unor reacţii de depersonalizare.La această vârstă chiar evenimentele şcolare minime (eşecurile, necesitatea de a vorbi în public,performanţele sportive) pot constitui motive care să determine un grad crescut de anxietate,cu necesitatea apariţiei reacţiilor de adaptare.De asemenea nevoia de a se încadra într-o disciplină rigidă,nevoia de a adera la aspectele sociale sau politice pot pune în cauză la adolescenţi reacţii adaptative.In acest context,pot apărea (la prima vedere nemotivat) acte ca:plecări de acasă,acte de agresiune,revoltă contra părinţilor,profesorilor,a diferitelor forme de autoritate. In adolescenţa târzie (19-23 ani) reacţiile psihice pot fi în mare parte similare cu acele ale adulţilor (depresie reactivă,paranoid reactiv etc).Multe reacţii pot apare la această vârstă sub influenţa procesului separării sau individualizării,cerute în mod imperios de schimbarea statutului social (căsătorie) şi pe care adolescentul fie că nu şi-o doreşte,fie că nu este pregătit pentru aceasta.

7

Studiul întreprins de noi a vizat un grup de adolescenţi(9o cu reacţii psihogene) pe baza căruia am alcătuit următoarea clasificare:reacţii nevrotice(46%),depresii reactive (25%),fuga patologică(2%),stare de afect patologică(16%),paranoid reactiv subacut (3%),reacţii isterice(5%),stupor reactiv(1%),alte forme minore. Reacţiile nevrotice au ocupat majoritatea formelor de reacţie psihogenă. Pacienţii din acest cadru prezentau un bogat cadru de simptome nevrotice (cefalee, insomnie, labilitate afectivă,tulburări de concentrare,enurezis etc).Aceste forme au apărut mai ales după diferite forme de dificultăţi şcolare. Reacţiile depresive prezenta tabloul clinic al unor depresii de diferite intensităţi. Fondul depresiv se exprima adese prin:inactivitate, oboseală, emotivitate,scăderea apetitului,pierderi în greutate.Depresiile apăreau imediat după un eşec,când pacienţii deveneau inactivi,emotivi,anorexixi.Dacă starea se prelungea depresia era mai evidentă, pacienţii se închideau în sine,erau irascibili şi suspicioşi.In cursul nopţii putea să apară crize de panică,anxietate difuză,stări de reverie posibilităţile intelectuale scădeau dramatic pentru această perioadă. Reacţiile de fugă au avut o formă acută,uneori cu obnubilarea moderată a conştiinţei, cu desorientare sau chiar sub forma unor stări crepusculare.In urma unor conflicte violente, survenite adesea între părinţi,a unor mari pierderi în familie,pacienţii fugeau pe stradă la întâmplare,deveneau agresivi atunci când erau opriţi,nu mai ţineau cont de pericolele străzii.Alteori fuga se manifesta sub forma unei hoinăreli fără ţel,după care pacienţii se întorceau acasă.In aceste cazuri fondul depresiv era evident. Stările de afect patologic s-au manifestat imediat după psihotraumă,sub forma unor stări de agitaţie şi nelinişte psihomotorie,a impulsivităţii,tendinţelor de autodistrugere (până la automutilare),reacţii vazomotorii,plâns,ţipete etc.Agitaţia marcată şi reacţiile vegetative erau intense.Adeseori,aduşi la spital,pacienţii prezentau o stare de obnubilare,uneori cu stare de amnezie asupra episodului. Reacţiilele isterice s-au prezentat sub forma unei game polimorfe de tulburări psihice,inclusiv de disociere a conştiinţei,agitaţie,desorientare,stări de panică anxioasă,diferite forme de conversiune. La aceste forme constatate în cadrul lotului nostru trebuiesc adăugate şi alte forme pe care le-am găsit în literatura de specialitate.Kolb de exemplu descrie la adolescenţi şi alte forme,cum ar fi: Reacţia de retragere apare după stres sub forma accentuării trăsăturilor de timiditate,inhibiţie,apatie,supunere docilă etc.Aceste reacţii apar mai ales în familiile rigide,punitive,la adolescenţii cu diferite deficienţe fizice şi la care viaţa afectivă este dominată de ruşine şi de presupusul eşec faţă de nivelul de aspiraţie impus de familie. Aceşti adolescenţi sunt în mod constant trişti,puţin sociabili, înclinaţi spre fantezie,izolare socială,scăderea posibilităţilor de evaluare a realităţii.Dacă situaţia persistă putem asista la o dezvoltate patologică a personalităţii,cu imprimarea definitivă a acestor trăsături caracteriale. Reacţia hiperanxioasă se caracterizează printr-o reacţie puternică la stres.Acest lucru se datoreşte unor paternuri comportamentale desvoltate încă din copilărie şi a unei sensibilizări în contextul psihotraumatizant în care s-a desvoltat încă din copilărie.Aceşti adolescenţi se caracterizează prin anxietate şi frică excesivă,simptome psihosomatice, depresie,timiditate.Pacienţii îşi resimt inferioritatea,se plâng şi se supun altora,menţinerea securităţii lor fiind legată de fenomenul de a plăcea.Este vorba,mai ales de adolescenţi din clasele defavorizate sau a diferitelor minorităţi,cu un standard scăzut al aspiraţiei. Reacţii agresive şi antisociale apar la unii adolescenţi care după stres devin cruzi,agresivi,autoritari,dar fără a resimţi sentimentul de vinovăţie. Ey(1973) descrie şi el o serie de reacţii psihice:

8

Reacţii confuzo-anxioase realizând tabloul clinic al stării stuporoase cu agitaţie şi confuzie (apare în stresuri foarte puternice).Subiectul este paralizat de frică,urinează pe el,alteori devine incoerent cu raptusuri anxioase (agresive sau suicidale). Crizele istero-anxioase cu o perturbare mai mică a conştiinţei,criza anxioasă fiind paroxistică şi legată de situaţia psihotraumatizantă.Pot apare intense reacţii psihosomatice (diaree,lipotimii,dispnee etc).Alteori apare acea "descărcare de urgenţă" cu mişcări involuntare,expresii teatrale,ticuri,plâns,ţipat,alte fenomene de pantomimă etc. Crize anxioase psihosomatice sunt reacţii psihice dominate de fenomele somatice (constricţie toracică,spasme glotice,colică hepatică sau intestinală). Anxietatea şi depresia sunt prezente. Reacţii psihogene psihotice apar mai ales sub forma unor stări confuzionale cu anxietate şi depresie. Reacţii nevrotice se însoţesc adesea de reacţii vegetative.Simptomatologia este blândă,nevrotică.Coleman şi Broen vorbesc atât în viaţa civilă cât şi în război de existenţa unei nevroze traumatice care poate dura săptămâni,luni şi chiar ani.În acest cadru s-ar include următoarele simptome:anxietate de la forme uşoare,la intensitate de criză acută,asociate adesea cu trăiri care reamintesc situaţia psihotraumatizantă iniţială,contracţii musculare,cu oboseală, fatigabilitate, insomnie,iritabilitate şi mai ales imposibilitatea de a suporta sgomotele,scăderea puterii de concentrare şi memorie,coşmaruri nocturne care reproduc psihotrauma, retragerea socială,evitarea oricărei situaţii care ar avea un caracter excitator, evitarea relaţiilor interpersonale,scăderea interesului sexual.După Modlin aceasta ar fi cel mai caracteristic sindrom în reacţiile psihice faţă de un stres extern. Autorul apreciază că între 10-25% din aceia care îşi încep munca în industrie suferă de aceste tipuri de reacţii posttraumatice. Reacţii psihogene la suferinţa fizică pot apare în situaţii când pacienţii trec prin situaţii somatice dificile (de exemplu crize astmatice).Reacţiile se caracterizează prin anxietate,panică,având uneori caracter acut.

c.Evoluţie şi prognostic Evoluţia şi prognosticul reacţiilor psihogene este foarte variabilă şi depinde de mai mulţi factori.Vârsta şi gradul de maturizare determină gradul şi maniera reacţiei psihice.Familia are de asemenea un rol important,de multe ori prognosticul depinzând de maniera în care familia face faţă situaţiilor care au luat naştere în procesul creşterii şi dezvoltării,a relaţiior interpersonale.Dacă în unele situaţii reacţiile adaptative pot avea chiar un efect pozitiv,prin întărirea eu-lui,în alte situaţii se poate vorbi de dezvoltări patologice reactive ale personalităţii care uneori se pot desvolta în cadrul unor personalităţi dezvoltate dizarmonic. O altă problemă privind prognosticul şi evoluţia reacţiilor psihogene la adolescenţi o constituie posibilitatea unor reacţii bruşte şi neaşteptate din partea unor personalităţi imature.Aceste reacţii se pot manifesta prin tentative spectaculoase de sinucidere,prin acte delictuale,fugă,vagabondaj,încercare de a evada din mediul nefavorabil. Prognosticul devine foarte grav atunci când lipseşte suportul cultural şi în special când familia este dezorganizată sau incapabilă de a asigura condiţii de securitate.Alternativa vieţii de bandă se pune în aceste situaţii.De cele mai multe ori însă reacţiile psihogene la adolescenţi,dacă nu pun problema unor stresuri persistente sunt depăşite cu destulă uşurinţă de către aceştia.Tratamentul face ca evoluţia stării reactive să fie rapidă şi mult mai favorabilă. d.Tratamentul Tratamentul reacţiilor psihogene la situaţiile tranziente este o problemă de răspundere,deoarece nu este vorba doar de a ameliora o situaţie trecătoare,ci şi de a proteja şi de a preveni apariţia unor modificări morbide ale personalităţii pentru viaţa de mai târziu. Astfel,în perioda acută se pune problema unei psihoterapii de susţinere, deosebit de eficientă,pacientuzl fiind doritor de a fi ajutat.Medicul dar şi familia vor participa la rezolvarea problemelor care au creat starea de stres dând bolnavului o perspectivă şi o situaţie securizantă

9

pentru viitor.In cazuri acute se pune problema scoaterii din mediul stresant,uneori pentru aceasta fiind nevoie de a se cere internarea bolnavului în cadrul spitalului. Dacă perioda acută a trecut,o deosebită importanţă o capătă mijloacele psihopedagogice şi metodele de psihoterapie familială urmărindu-se corectarea factorilor care au dus la declanşarea reacţiilor. Problema profilaxiei şi înlăturării factorilor de fragilizare sunt probleme complexe, care trebuiec să preocupe întregul sistem educaţional şi de ocrotire a sănătăţii copilului şi tineretului. In ceea ce priveşte tratamentul medicamentos,acesta se referă la perioda acută când se vor utiliza intens medicaţia sedativă,anxiolitică şi antidepresivă, dozele individualizându-se în funcţie de vârstă şi stare clinică: tioridazin, clordelazin,amital,antideprin etc.Imediat ce situaţia acută a trecut intervenţia psihoterapeutică se impune cu necesitate,deoarece numai în acest context se poate asigura vindecarea bolnavului şi prevenirea unor noi recidive,iar pacientul poate fi învăţat de face faţă în viitor unor situaţii similare pe care le va mai putea întâlni. Recomandăm,astfel,psihoterapia individuală şi o psihoterapie de grup familial (în special bifocală).Intervenţia de asistenţă socială este binevenită.

II.Nevrozele Entităţile cuprinse în capitolul nevrozelor s-au impus lumii medicale relativ târziu,descrierea lor fiind legată de programul de desvoltare a societăţiiindustrializate şi urbanizate,de acclerarea schimbărilor sociale.Aşa cum arătam cualte ocazii (198I),vechile epidemii care loveau lumea în evul mediu (ciuma,holera etc) au fost înlocuite în porezent de o desvoltare tot atât de implacabilă şi de malignă a nevrozelor şi a altor maladii legate de stres (boili psihosomatice,reacţii psihogene etc).Chiar dacă în mod sporadic,cazuri de nevroză au existat cu mult înainte ca entitatea să fie descrisă,nevrozele au devenit o problemă a societăţii şi a medicinii abia în ultimele etape ale desvoltării sociale. In lucrarea sa "System of Nosology",William Cullen (1769),utilizează pentru prima dată termenul de nevroză,prin care se înţelegeau toate bolile a căror cauză consta într-o interesare lezională a sistemului nervos central.De fapt actualul înţeles al termenului de nevroză a apărut târziu,în cadrul descrierilor clinice,abia la sfârşitul secolului al XIX-lea,nevrozele fiind evaluate ca adevărate boli funcţionale şi despărţindu-se astfel de afecţiuni ale creierului ca epilepsia,boala lui Parkinson etc.Din aceste motive şi din cauza confuziei terminologice,în domeniul nevrozelor s-au alcătuit numeroase modele mecaniciste sau raţionaliste.In secolul al XVIII-lea,de exemplu,Brown socotea iritabilitatea sistemului nervos ca fiind elementul principal care ar sta la baza nevrozelor,în timp ce fenomenologia neurastenică era privită ca o etapă premorbidă pentru diferite afecţiuni cum ar fi isteria,PGP,epilepsia. După mai bine de 100 de ani,de la afirmaţiile lui Cullen,termenul de nevroză va căpăta o nouă semnificaţie,implicând în primul rând lipsa leziunilor organice la nivelul sistemului nervos,motiv pentru care va fi tot mai greu să se vorbească de o adevărată "boală nevrotică".Nevrozele s-au desvoltat în cadrul descrierelor din literatură în mod preponderent,ca fiind concepte descriptive,cu o bază în primul rând fenomenologică,adeseori diagnosticul făcându-se mai sigur prin eliminarea afecţiunilor organice de ori ce fel.Prin extinderea termenului de nevroză la comportamente foarte variate (reacţii toxicomane,psihosomatice,agresivitate şi violenţă socială,în problema moravurilor sau chiar a accidentelor). Termenul de nevroză a devenit tot mai dificil delimitat şi de înţeles.Încă din 1892,Tuke considera ca principal atribut al nevrozelor funcţionalitatea lor,lipsa oricărei organicităţi.Acest lucru a devenit notoriu odată cu succesele obţinute în domeniul hipnozei

10

(Mesmmer,Bernheim),odată cu studiile lui Charcot, P. Janet, Pavlov şi,mai ales odată cu desvoltarea concepţiei freudiene privind nevrozele. Toate aceste cercetări au acreditat,în maniere diferite concepţia psihogenetică, ca bază explicativă a nevrozelor,respingând ideia organicităţii şi a unor modele mecaniciste privind nevrozele (inclusiv a exceselor organiciste ale dogmatismului comunist,care s-a amestecat şi în acest domeniu). Totuşi eşecul a numeroase psihoterapii în nevroze şi existenţa a numeroase vindecări spontane au calmat mult optimismul exagerat,constituind în acelaşi timp un avertisment sever în acceptarea oricărei concepţii unilaterale,sau impuse din motivele unor dogme politice. In afara lucrărilor clasice,în secolul nostru,o serie de lucrări au influenţat enorm concepţiile psihiatrilor în domeniul nevrozelor.Cităm dintre acestea lucrările monografice ale lui T.A.Ross (1923),"The common Neuroses",lucrare care atrăgea atenţia asupra pericolului de a adera la o anumită dogmă,lucrarea lui Langlin (1956),"The Neuroses in Clinical Practice" şi în ţara noastră,lucrarea fundamentală a lui A.Kreindler (1961),"Nevroza astenică",precum şi lucrările Constanţei Ştefănescu-Parhon,care în ciuda perioadei totalitarismului comunist, care nimicea activitatea ştiinţifică în domeniul psihiatriei au reuşit să dea o viziune ştiinţifică asupra capitolului nevrozelor. Aşa cum subliniază Curran şi colab.(1980) individul nevrotic tinde,mai degrabă să evite decât să-şi asume responsabilitatea faţă de problemele lui (deşi este conştient că este iraţional şi maladaptativ).Deşi maladaptativ,comportamentul nevrotic nu presupune mari abateri de la realitate sau tulburări mari ale personalităţii.Nevrozele sunt mai degrabă,apanajul vârstelor adulte,numai la aceaste vârste putându-se vorbi de un real proces de internalizare a conflictelor psihice.Conflictul nevrotic apare ca un conflict între tendinţe şi sentimente opuse,adeseori irezolvabile,ceea ce presupune o psihodinamică specială şi o forţare până la eşec a mecanismelor posihologice de apărare a "homeostaziei psihice".

a.Definiţie,cadru nosologic Nevrozele sunt afecţiuni funcţionale în care mecanismul etiopatogenetic principal,constă în procesul internalizării unor conflicte psihologice şi comportamentul de evitare care rezultă.Fenomenul nevrotizării trebuie să ţină seama şi de stadiul de maturizare a personalităţii,de maniera în care individul a depăşit etapele anterioare,dacă a moştenit o nevroză infantilă sau o bază psihoafectivă desechilibrată.Aceste slăbiciuni vor duce la construirea unui sistem de autopropulsie şi de rituri pentru a înfrunta realitatea. Nevrozele se întâlnesc practic la toate vârstele,la ambele sexe,în toate mediile sociale şi ele se caracterizează prin multiple forme comportamente,în care individul apare ca un neadaptat,reacţionând la evenimentele vieţii prin anxietate, depresie,stare de tensiune şi alte plângeri,pe care le va prezenta într-o lumină "catastrofică" şi pe care nu le va putea manipula singur,în ciuda conştiinţei clare cu care îşi trăieşte situaţia existenţială.In acest fel comportamentul nevroticului apare ca prost adaptat,individul devenind anxios,în situaţii în care cei din jur nu văd nici un pericol.Adaptarea lui se va face prin intermediul unor comportamente de evitare şi nu de angajare şi responsabilitate,individul dorind să fie dependent şi altcineva să-i rezolve problemele (inclusiv suferinţele subiective).Acest comportament de evitare,motivat prin starea de anxietate şi incertitudine se desfăşoară în ciuda conştiinţei privind iraţionalitatea şi caracterul său dezadaptativ. Glosarul OMS (1976) defineşte nevrozele ca fiind tulburări mintale,fără leziuni organice,apărute pe fondul lucidităţii conştiinţei şi a nealterării realităţii. Deşi maladaptativ,comportamentul nevroticului nu presupune totuşi abateri masive de la realitate şi nici tulburări mari ale structurii bazale a personalităţii,aşa încât,prin acest comportament nevroticul se deosebeşte net de comportamentul dezadaptativ psihotic.Personalitatea individului joacă un rol important în declanşarea nevrozei.

11

În definitivarea conceptului de nevroză,în decursul timpului,s-au emis numeroase concepţii şi puncte de vedere distincte.Aceste concepte exprimă în fapt anumite adevăruri relative ale etapelor respective,toate fiind,de fapt etape pentru elucidarea unor concepţii pluraliste privind acest concept,care nu poate fi privit unilateral sau numai dintr-un anumit punct de vedere. Astfel în concepţia psihodinamică,concepţia care are la bază lucrările lui Freud şi Meyer,nevrozele apar ca modalităţi comportamentale,în faţa unei anxietăţi destructive.Psihanaliza a pus la dispoziţia cercetătorilor din acest domeniu o serie de concepte şi teorii,prin conceptul de internalizare a conflictelor psihologice, capacitatea acestor conflicte,refulate,de a epuiza energia psihică prin această lungă şi epuizantă luptă a unor tendinţe psihologice opuse,a arătat rolul maturizării personalităţii în cadrul acestei psihodinamici. Astfel,copilul mic nu are o capacitate suficientă pentru a internaliza conflictele psihice,motiv pentru care capacitatea lui de a reacţiona dezadaptativ printr-o nevroză este mai mică (dar face mai frecvent reacţii psihogene la situaţii tranziente). Din contra adolescentul mai vârstnic şi,mai ales maturul au capacitatea de internalizare a conflictelor şi deci şi o posibilitate mai mare de a desvolta diferite forme de nevroză.Conflictul intern apare între tendinţe contrarii,practic insolvabile în cadrul unui anumit sistem etic.Dacă pansexualismul apare astăzi ca fiind depăşit,nu trebuie să uităm că el era perfect adevărat pentru societatea vieneză a secolului al XIX-lea în care a fost descris (în acel mediu mic burghez,impregnat de bigotism).Fără a nega importanţa conflictelor sexuale şi astăzi,trebuie să spunem că ponderea lor în comparaţie cu noile tipuri de stres este foarte mică. O altă tendinţă de definire a nevrozelor s-a făcut în sensul de a privi nevrozele ca boli de adaptare (în sensul mecanismelor sindromului general de adaptare al lui Selye)).Astfel nevrozele au fost privite ca "mecanisme limită" de adaptare anormală psihologică,împotriva unei angoase care ameninţă economia internă a organismului.În acest sens Kreindler (1961) vorbeşte de existenţa unei psihodinamici speciale şi de o "forţare" până la eşec a mecanismelor psihologice de apărare.Nevrozele apar în acest context ca fiind decompensări funcţionale,cu perturbarea psihodinamicii şi a funcţiilor cerebrale,prin forţarea mecanismelor bio-fiziologice,până la graniţa posibilităţilor funcţionale a activităţii nervoase superioare.Elementul etiologic determinant al acestei epuizări ar putea fi mecanismul de internalizare a unor conflicte psihologice,în timp ce comportamentele de evitare (formele clinice de nevroză,de fapt) ar depinde de psihoplasticitatea factorilor culturali. Nevroza ar apare,astfel,ca ceva analog altor "insuficienţe" ale altor sisteme şi organe,o insuficienţă a sistemului nervos al vieţii de relaţie.Ajuns la limita adaptabilităţii,sistemul fiziologic pe care se sprijină activitatea vieţii psihice,supus suprasolicitării,duce la o adevărată "boală de adaptare".Acest punct de vedere se poate sprijini,mai ales,pe creşterea enormă a nevrozelor,ca pondere statistică,în toate ţările sau regiunile puternic industrializate,apariţia nevrozelor la indivizii mai defavorizaţi biologic sau socio-economic,precum şi din cauza altor considerente (creşterea nevrozelor în funcţie de creşterea gradului de aculturaţie,frecvenţa mai mare a nevrozelor la femei,la indivizi defavorizaţi social etc). O altă definire a nevrozelor ţine cont de ceea ce poate fi definit ca o adevărată "supapă de siguranţă" socială,pe baza unor comportamente "învăţate",în cadrul mediului cultural din care face parte individul.Comportamentul nevrotic apare acuma ca un comportament "învăţat",un adevărat reflex condiţionat şi fixat apoi pe baza mecanismului recompensei şi pedepsei. O mare importanţă o are,ceea ce Balint numea "tradiţia nevrotică" a unei comunităţi,deoarece comportamentele aberante,de aspect nevrotic se transmit generaţiei tinere ca "modele supapă",în situaţii stresante.Există în societate un fenomen de "nevrotism social" (Cucu-1983) datorat băii de stresuri la care personalitatea umană este supusă în mod permanent.Deşi ca entitate acest fenomen este submorbid el constituie anticamera a numeroase nevroze clinice.Pe de altă parte importanţa conflictului nevrotic în copilărie este una dintre marile descoperiri,mai ales în cadrul studiilor freudiene.Din acest punct de vedere nevroza adolescentului apare ca o reactivare reflexă a mecanismelor comportamentale nevrotice,învăţate de timpuriu şi

12

redeşteptate de factorii stresanţi ocazionali sau de surmenaj (care de fapt sunt tot o situaţie stresantă). Nevrozele pot fi definite şi prin prisma mecanismelor de identificare-pierdere a identităţii,fenomen specific în evoluţia societăţilor moderne,caracterizate prin desvoltarea unor aspecte negative ca:anomia,alienarea socială,aspecte negative legate de procesul tehnic,aspecte ecologice etc. Nu este nevoie,pentru a fi original,de a ne declara adeptul uneia sau a alteia dintre concepţiile de mai sus,fenomenul nevrozelor fiind suficient de complex pentru a le putea asimila pe toate (în unele situaţii o teorie fiind mai verosimilă sau mai puţin verosimilă decât alta). Din păcate,timpul nu suficient de lung trecut de la dispariţia dogmatismului comunist,ne obligă a ne ocupa în câteva cuvinte de imistiunea unei ideologii în cadrul ştiinţei.În domeniul definirii nevrozelor,dogmatismul marxist şi-a găsit un teren predilect.Concepţiile dogmatice se caracterizează însă printr-un discurs eclectic şi vag,printr-o confuzie totală şi chiar printr-o atitudine antiştiinţifică netă.După Predescu (1976) nevrozele s-ar încadra doar ca "reacţii sau desvoltări",motiv pentru care aici nu s-ar putea aplica "criteriul intensităţii" şi doar unele aspecte "patogenetice".Nu ar exista criterii care să deosebească nevrozele de "cortegiul elementelor de oboseală,surmenaj sau epuizare",ceea ce este de fapt un ecletism total care poate duce (cum a şi dus) la falsificarea statisticilor (pentru a adeveri afirmaţia ideologilor că în socialism nevrozele sunt pe cale de dispariţie).Pe bazele viziunii sale "materialiste" nevroza se înscrie în concepţia clinico-nosologică,adică ar corespunde "modelului medica",organic de boală, deoarece spune autorul,"nu pot exista boli sine materia" (adică tradus,fără a fi organice).Etiologia este văzută ca fiind "probabil psihogenă".Decenii în şir dogmaticii marxişti din psihiatrie au negat psihogeneza şi mai ales freudismul,ca fiind concepţii ale capitalismului "în descompunere"."Toate trăirile nevroticului sunt conştiente" afirmă Predescu,iar nevroza apare odată cu desvoltarea capitalismului în SUA şi ţine de evoluţia acestui tip de societate,"cu concurenţă aprigă,goană după profit,exploatare etc".Nevrozele ar fi deci boli specifice ale capitalismului, misiunea ideologilor din psihiatrie fiind doar aceea de a falsifica statisticile privind nevrozele în ţara noastră (vestitul studiu de la policlinica Titan din anii 1975-80). In ciuda acestor afirmaţii,de care dacă nu ar fi dominat psihiatria românească 50 de ani,nici nu ar fi trebuit să amintim,majoritatea autorilor afirmă că elementul central în definirea nevrozelor rămâne mecanismul psihoigenezei,aşa cum a fost el definit de o pleiadă de cercetători,timp de mai bine de un secol. Anxietate, angoasa,formează aşa cum am mai subliniat,cheia de boltă în mecanismul apariţiei nevrozelor,alături de particularităţile personalităţii individului.Intensitatea comportamentului nevrotic depinde în mare parte de forţa dinamică dată de încărcătura emotivă (Kreindler,1961). Rezumând diferitele încercări de a defini nevrozele,Kubic subliniază că procesul nevrotic are câteva componente majore,dintre care enumeră: 1.O constituţie afectivă,făcând parte din baza temperamentală,motiv pentru care apare precoce în evidenţă; 2.Modele de inducţie socio-culturale; 3.Distorsiuni variate ale funcţiilor simbolice; 4.Rigiditatea în faţa fenomenelor de schimbare;Totuşi aceste fenomene,chiar combinate nu duc în mod implicit la nevroză ci la o serie de fenomene diverse ca,tulburări ale personalităţii,comportamente antisociale,comportamente autodistructive,numeroase distorsiuni simbolice, tulburări ale imaginii corporale,abuz de alcool,droguri,impulsiuni spre activitate fizică,hiperemotivitate sau apatie,obsesii,fobii etc.La rândul lor,aceste tulburări pot produce distorsiuni noi de aspect terţiar cu distorsionarea întregii vieţi psihice.Din aceste motive,arată autorul,orice simptom nevrotic poate fi o treaptă dintr-un lanţ cu reverberaţii spre o patologie gravă. Importanţa proceselor simbolice este foarte mare,cu cât copilul devine mai capabil(de a utiliza procesele simbolice,mai ales limbajul verbal sau lingvistic).

13

Cu cât aceste fenomene se petrec mai precoce,cu atât vulnerabilitatea nevrotică este şi ea mai precoce şi cu atât mai mari sunt consecinţele distructive pentru desvoltarea ulterioară.Manifestările precoce ale fenomenelor nevrotice sunt adesea favorizate şi de sistemul educaţional (acest lucru fiind mai evident la copiii cei mai înzestraţi). Evident,procesul nevrotic este foarte complex,iar majoritatea descrierilor lui în psihiatria clasică sau psihanalitică au fost suprasimplificate în mod flagrant,ceea ce a dus adeseori la confuzii regretabile.

c.Frecvenţa Frecvenţa nevrozelor,mai ales atunci când se iau în calcul şi formele uşoare, este foarte greu de pus în evidenţă,nevroticii adresându-se relativ rar psihiatrului şi mult mai frecvent medicilor somaticieni (neurologi,endocrinologi etc),în ultima vreme psihologilor dar şi numeroşilor vindecători empirici.Incidenţa nevrozelor la copii şi adolescenţi se află sub influenţa a numeroşi factori ca:nivelul şcolii pe care o urmează,sitauţia în cadru profesiei,problemele de familie,mediul social şi cultural al părinţilor şi decalajul acestuia faţă de nivelul general,problemele sentimentale sau sexuale,influenţele venite din exterior etc. Nevrozele deţin în cadrul morbidităţii psihice prevalenţa cea mai mare, patologia nevrotică fiind azi prima problemă a psihiatriei contemporane şi fiind de asemenea pe primul plan al acţiunilor de igienă mintală în cadrul colectivităţilor umane. Nevrozele ar reprezenta peste 40% din cazuistica psihiatrică,proporţie care se menţine în aceleaşi limite şi în practica altor specialităţi (mai ales a neurologului sau a generalistului).O piedică foarte importantă în cadrul studiilor de epidemiologie a nevrozelor este constituită mai ales de maniera de a stabili diagnosticul de nevroză,de diferenţele dintre diferite şcoli de psihiatrie şi chiar dintre psihiatrii de generaţii diferite.Din acest motiv,putem spune cu certitudine că,statisticile privind nevrozele nu pot fi credibile şi că ele nu exprimă decât o anumită situaţie şi o anumită viziune asupra nevrozelor.Impotanţa "politică" a nevrozelor este de asemenea foarte mare,nevrozele putând constitui un indicator al gradului de desorganizare a unei societăţi,a gradului mai mare sau mai mic de grijă faţă de calitatea vieţii.Din aceste motive statisticele actuale sunt greu de crezut şi foarte variabile,mergând de la proporţii de 30-40% (în New York,un om din trei este nevrotic recunoscut),până la valori în jurul a 1% sau chiar mai puţin.Cu toată incredibilitatea şi relativitatea acestor statistici,studiile de epidemiologie în domeniul nevrozelor merită totuşi,o atenţie deosebită. Grunberg şi Turns constată în spitalele de stat din SUA,că nevrozele reprezintă 7,6% din numărul internărilor,în timp ce în spitalele particulare,proporţia atinge 34,8%.Angheluţă şi colab.(1983) pe baza statisticii dintr-un mare spital de psihiatrie,în 1977,constată că proporţia internărilor de nevroză a fost de 21,11%.Aceiaşi autori,referindu-se la literatura de specialitate,dau următoarele date privind aceste proporţii:Pongher (1955)-36,2%,Shepherd (1966)-peste 50%,Brantigam (1972)-43%. Deosebit de importante sunt studiile făcute pe marile colectivităţi,dar care prezintă diferenţe foarte mari (de la 0,2% în ancheta lui Cohen din 1933,la 44-45% în studiul lui Midtown din 1957).În ţara noastră,o serie de date sunt redate de asemenea în lucrarea lui Angheluţă.Astfel,pe un studiu făcut în cartierul Titan din Bucureşti (1972-73),nevrozele au avut o pondere de 2,7% prin metoda psivă şi de 6,78% prin metoda activă,cu tendinţa unei creşteri progresive.Din grupa nevrozelor,neurastenia a reprezentat 76,7%,nevroza isterică 8,4%,nevroza obsesivo-fobică 3,7%,nevrozele mixte 0,1%.Nevrozele ar fi afectat 80,4% femei şi doar 19,6% bărbaţi (în timp ce în secolul trecut Hossling considera prevalenţa la bărbaţi de trei ori mai mare,decât la femei).La femei nevrozele obsesivo-fobice au fost de trei ori mai frecvente ca la bărbaţi,în timp ce nevrozele isterice au fost de 28 de ori mai mare la femei ca la bărbaţi. Grupa de vârstă cea mai afectată a fost aceea între 45-50 de ani (10,8%), urmată de grupa 36-4o ani (10,2%),apoi 41-45 ani (9,9%),51-55 ani (9,2%),55-60 de ani (7,7%),31-35 ani (6,9%),sub 20 de ani (0,8%),după 6o de ani (2,9%).

14

Nevrozele sunt mai frecvente în mediul urban,decât în cel rural:Lin (1953)-0,18% în urban faţă de 0,07% în rural,Piotrowski şi colab.(1966)-7,13% în urban şi 5,29% în rural,Leightan şi colab.(1963)-7,7 în urban faţă de 7,1 în rural.După Sims prevalenţa nevrozelor s-ar estima la Londra la 1/5 din numărul locuitorilor,şi că deşi nu este boală mortală,la nevroze se citează o mortalitate de 1-5%.Launer studiază legătura dintre cauzele mortalităţii şi nevroze,urmărind timp de 5-20 de ani,un eşantion de 2167 pacienţi nevrotici (prin chestionare şi certificate de deces.Din grupul studiat 3,1% au murit.Datele obţinute de la cei decedaţi au fost următoarele: -un număr mare au murit mai târziu decât li se prezicea; -cei cu boli psihosomatice au murit de boala de bază; -bolnavii cu nevroze mor în aceleaşi condiţii ca şi alţi bolnavi; -simptomatologia psihică poate pune în umbră semnificaţia unor simptome fizice; -moartea prin accidente este mai frecventă; Sims urmăreşte 166 pacienţi nevrotici timp de 12 ani (în lot predominând tinerii şi cei de vârstă mediue).Din 20 de decese,12 au fost de cauze naturale,3 datorită bolii psihice (sinucidere) şi 5 atribuite posibil unor boli psihice (echivalente sinuciderii). Krupinski (1976)apreciază simptomele nevrotice la adolescenţi la procentaje de 37,7-56,9% băieţii şi 20,2-34,8% fetele,în timp ce nevrozele propriuzise ar fi de 14,8-16,8%.Faţă de celelalte maladii ale adolescenţilor,personal,pe un lot de 5oo de adolescenţi bolnavi psihic am apreciat că nevrozele aveau o pondere de doar 9% în timp ce la studenţi frecvenţa se ridica la 35% (Cucu,l982).Weiner şi Del Grando (1977) pe 1334 adolescenţi între 12-18 ani observă că nevrozele reprezentau un procentaj de 13,1%. d.Etiologie generală şi psihodinamica Istoricul desvoltării conceptului de nevroză ne evidenţiază mai multe etape în privinţa elucidării etiopatogeniei acestor reacţii psihice.Aceste diferite etape au condus la concepţii diferite,concepţii care ar putea fi rezumate astfel: 1.Etapa de dominare absolută a modelului medical,în care nevroza era considerată o boală pur somatică,organică,lucru reluat la noi de către dogmaticii comunişti,înainte de 1989. 2.Epoca de individualizare a nevrozei,ca o entitate proprie.Dacă Kraepelin va cita nevrozele abia în 1906,în a doua sa clasificare,Freud este primul autor care dă nevrozelor o descriere exhaustivă.El clasifică nevrozele în psihonevroze sau nevroze adevărate (isteria,nevroza obsesivă şi nevroza anxioasă etc),pentru ca studiile ulterioare să ducă la descoperirea unui nou grup de nevroze-nevrozele de caracter.La baza nevrozelor se va pune în această perioadă mecanismul psihodinamic al psihogenezei,importanţa conflictului psihic intern,importanţa evenimentelor din copilăria timpurie etc. 3.Faza contemporană care debutează printr-o aparentă apropiere de etapa organicistă (prin uitilizarea electroşocurilor şi a neurolepticelor) dar care ulterior se va desvolta pe baza cercetărilor complexe privind psihogeneza,a teoriilor învăţării,a mecanismelor de identificare-pierderea identităţii etc. Viaţa individului,în toate etapele sale este supusă conflictului şi legilor contradicţiei. Chiar din primele clipe de după naştere,individul este supus primului conflict,conflictului dintre necesităţile copilului şi condiţiile mediului exterior.Dacă în primele faze cerinţele au o manifestare exterioară,în evoluţia lor,aceste cerinţe sunt treptat "internalizate",ordinul extern fiind satisfăcut prin noi reprezentări interne.Necesitatea şi posibilitatea rezolvării conflictului poate fi la un moment dat într-o stare de echilibru instabil,desechilibrul ducând la tulburări (care pot lua diferite forme). Sintetizând etiologia generală a nevrozelor,putem spune că aceasta se datoresc factorilor biologici,psihologici şi sociali. Factorii biologici. Omul este un sistem biologic şi prin aceasta se ştie cătoate comportamentele sale tind a avea o bază biologică.Dar în acelaşi timp se ştie că omul este şi un produs al mediului socio-cultural.A pune problema care latură este mai importantă este o inutilitate (ca şi cum ai întreba,în cadrul H2O dacă este mai important H sau O=.Această strânsă

15

interdependenţă dintre factorii biologici şi sociali,în cadrul comportamentului uman a fost bine demonstrată în cadrul unor concepţii dinamice ale psihiatriei sociale actuale,care privesc comportamentul uman ca o îmbinare a factorilor bio-psiho-sociali.Totuşi,aceasta nu înseamnă,că didactic vorbind,nu ne putem referi la fiecare factor în parte. În cadrul importanţei factorilor biologici în nevroze s-a pus mai întâi problema imnportanţei factorilor genetici şi constituţionali.S-a observat,de exemplu că nevrozele sunt mai frecvente în familii în care există şi alţi indivizi cu nevroză.La gemenii univitelini concordanţa a fost odată şi jumătate mai mare decât la aceia bivitelini (Pollin,1975).De fapt rolul precis al factorilor genetici şi constituţionali în nevroze nu a fost bine delimitat până în prezent.Chiar în familiile cu mulţi nevrotici nu s-a putut aprecia matematec rolul eredităţii.Că există o predispoziţie genetică, are indiscutabil,motiv pentru care la mulţi indivizi nevroza poate apare din cauze minore.Este vorba în aceste cazuri de indivizi predispuşi a face lejer creşteri tensionale,stări de anxietate sau de depresie (la femei riscul este mai mare ca la bărbaţi).S-a vorbit şi de "desavantajul biologic" al unor indivizi,a căror structură este mai slabă în faţa epuizării sau a unor conflicte psihologice.Pentru Freud, ereditatea era o forţă care stătea la originea vieţii,forţă care cel mult se poate dilua în cursul vieţii.În 1927 el distinge la originea nevrozelor cauzele constituţionale de cele ereditare. Psihiatria clasică credea,în general,în ereditatea nevrozelor.Morel,de exemplu, denumea nevrozele "folie hereditaire",legate de o simplă exagerare a temperamentului nervos al părinţilor,iar Magnan le denumea simple sindroame episodice ale unei "folie hereditaire".Boll şi Regis (1884) va publica prima statistică în acest domeniu (în 50 de familii de isterici ei găsesc 95 de bolnavi mintali).P.Janet vorbeşte de psihastenia constituţională (pe 180 de cazuri observă la 68,8% o ereditate morbidă).KJraft-Ebing deşi socoate psihonevrozele ca fiind acumulate accidental,consideră nevroza obsesivă ca având o bază constituţională (găseşte tare ereditare în 63,7% din cazuri).Kraepelin vorbea de rolul leziunilor embrionare şi de importanţa mediului în perioda precoce a vieţii,pentru ca ulterior Boenhoffer să găsească relaţii între nevroza obsesivă şi psihoza periodică. Luxemburger face în 1930 prima statistică modernă. Nervrozele se pretează greu la un studiu familial,având în vedere că puţinii nevrotici (vorbind proporţional) care se internează în spitale reprezintă o parte infimă a cantităţii totale.Constatarea frecventă,în familiile nevroticilor este aceea că aproape toţi au avut părinţi nervoşi.Rezultate mai semnificative s-au obţinut în nevrozele obsesive şi fobice.Ey şi Henric (1959) găsesc în asemenea cazuri fenomene similare la 19% dintre colaterali,30,5% la părinţi,20,5% la fraţi şi surori.Parking socoteşte riscul nevrozelor obsesive de 76%,Janet de 68,8%, Brown de 50%,în timp ce Rosenberg (1967) de doar 9,3%.Pentru Campailla (1966) riscul morbidităţii în familiile nevroticilor obsesivi ar fi de 39%.Trebuie spus că în cadrul acestui risc,evaluat de autorii mai sus citaţi,se incriminează afecţiuni psihice foarte variate (oligofrenii,epilepsii,până la ASC sau demenţe senile).În ceea ce priveşte riscul pentru acelaşi tip de nevroză el este estimat de Brown la 6,9% la părinţi şi de Henric la 15% la colaterali.Rudin găseşte şi el riscul morbidităţii de 5% la părinţi în timp ce Luxemburger îl evaluiază la 15% pentru taţi şi de 6% pentru mame,întimp ce fraţii şi surorile ar avea un risc de 14%.Se remarcă deci,faptul că riscul morbidităţii este mult mai important la familiile nevroticilor obsesivi,decât în cadrul populaţiei generale.Se remarcă,subliniază Debray (1972) prezenţa în proporţie mare a melancoliei la colaterali (30%), anxietate,temperamente anxioase,depresive,desechilibraţii fiind de asemenea mai frecvenţi în aceste familii.Tot în nevrozele obsesive s-a notat prezenţa de colaterali schizofreni. Studiul gemenilor a fost de asemenea important.Marks (1969) remarcă faptul că nevroza obsesivă are o pondere de 0,05%,în populaţia generală şi de 0,5% la gemeni,deşi s-a observat că gemenii fac mult mai rar acest tip de nevroză.Slater (1961) găseşte pentru nevroze în general 6 concordanţe la 14 perechi de gemeni,Tienari (1961) găseşte 12 din 21. O importanţă deosebită o au studiile psihologice în cadrul acestor familii.Coppen,Slater şi colab.(1965) au testat 224 nevrotici şi 735 dintre colateralii lor.S-au găsit la subiecţii nevrotici

16

creşterea trăsăturilor nevrotice şi o scădere a extroversiunii,în timp ce colateralii s-au situat în limite normale. Sintetizând datele de literatură,Debray (1972) subliniază că în nevroze există indiscutabil un teren proprice ereditar care poate precipita boala.Se poate spune că anormalitatea centrală a personalităţii nevroticului poate fi multifactorială din punct de vedere genetic,lucru evidenţiat de prezenţa a numeroase tulburări nevrotice la membrii de familie a pacientului. O a 2-a teorie poate considera existenţa unor nevroze legate de factorii ereditari şi altele legate numai de factorii de mediu.In fine ar putea exista şi o teorie intermediară,în care factorii ereditari ar fi în general prezenţi în nevroze,dar apariţia bolii ar fi declanşată de condiţii psihologice implicate în etiologia acestora. Factorii psihologici.Am subliniat de la început că bazele etiologice ale nevrozelor sunt multiple,fiind vorba de o etiologie pluralistă. Una dintre concepţiile de bază privind etiopatogeneza nevrozei o constituie, aşa cum am arătat mai sus studiul conflictului psihologic.Nu vom reveni asupra datelor deja expuse,ci ne vom referi în special asupra acestui fenomen,în cadrul particular al nevrozelor. Privită în mod dialectic,viaţa individului,în toate etapele sale este supusă conflictului şi legilor contradicţiei.Freud considera societatea ca având caracter represiv faţă de cerinţele biologice.Ar exista,astfel,un permanent conflict între cerinţele instinctuale (specific individualiste) şi cererea de conformism (specifică legilor grupului).Încă din primele secunde după naştere,individul trebuie să facă faţă primului conflict,conflict între cerinţele fiziologice şi condiţiile vitrege ale mediului exterior.La început,aceste cerinţe se manifestă exterior şi inteligibil,însă treptat aceste fenomene se internalizează,ordinul sau impulsul extern satisfăcându-se prin variate reprezentări interne.Necesităţile şi posibilităţile rezolvării conflictului pot lua la un moment dat aspectul unui echilibru instabil iar dacă acesta evoluiază spre desechilibru se poate ajunge la numeroase tulburări.Fenomenele se pot prezenta sub forma unor reacţii psihice directe faţă de o situaţie,ca o reacţie psihogenă simplă (fără internalizare),sau din contra conflictul nerezolvat suferă o prelucrare interioară (internalizarea),cu aparţia de reacţii psihopatologice de apărare (comportamentul nevrotic),având un mare polimorfism (formele clinice de nevroză). Primii ani de viaţă au o importanţă hotărâtoare pentru desvoltarea psihică a individului. Putem avea din acest punct de vedere devieri cantitative (rămâneri în urmă),fie modificări calitative,în special în ceea ce priveşte formarea bazei anatomofiziologice a diferitelor tipuri de reacţie,în faţa situaţiilor de frustrare. Aceste mecanisme au o mare importanţă în psihodinamica psihogeniilor şi ele se iniţiază în copilăria timpurie,continuând şi în etapele ulterioare,în contextul relaţiilor cu mediul familial. La început reacţiile copilului se exprimă direct şi inteligibil,dar în perioda adolescenţei şi mai ales ulterior aceste modalităţi de rezolvare a conflictelor devin discrete şi mai greu inteligibile,procesul de "internalizare" fiind total.Deficienţa acestor structuri dinamice este foarte importantă la adolescenţi şi acest lucru este dovedit prin aceea,că în fiecare caz,se găsesc stări semnificative încă din copilărie (tulburări de vorbire,enurezis,convulsii,uşurinţa de a delira după febră etc).Se remarcă,de asemenea la aceşti adolescenţi o uşurinţă deosebită de a transpune anxietatea în fenomene nevrotice.De altfel este foarte important ca la un nevrotic să nu considerăm factorii imediaţi ca fundamentali în etiologia bolii ci mai degrabă o cauză precipitantă,care poate face posibil ca nevroza să devină manifestă,deodată,în adolescenţă sau la o vârstă mai tardivă.Din punct de vedere psihodinamic,cauzele stresante,imediate în nevroze pot fi găsite frecvent, ele constând în necesitatea evadării şi satisfacerii directe a unor sentimente de ostilitate,ură,pulsiuni sexuale,necesitatea de dependenţă,care vin în contradicţie cu tendinţa de echilibru care caracterizează starea de normalitate (Kaplan,1996). Anxietatea se poate manifesta sub formă directă,indefinită sau poate fi exprimată prin reacţii psihofiziologice sau să se implice prin obiecte care au servit la formarea primelor comportamente prin mecanisme reflex-condiţionate.O serie de obiecte princeps pot să fie reprezentate în mod simbolic de alte obiecte sau situaţii.In acest fel anxietatea poate să se exprime prin reacţii de

17

conversiune,prin reacţii disociative,reacţii psihosomatice iar uneori prin mecanisme de regresiune. Anxietatea nu pare în momentul examinării să aibă conexiune cu realitatea imediată,făcând astfel ca la prima vedere comportamentul nevrotic să devină incomprehensibil pentru pacient sau anturaj. Pentru Nahorniac(1972) nevrozele la adolescent sunt generate de privaţiunile impuse copilului,lipsa de dragoste,dominarea exagerată care creiază o stare de angoasă şi determină fixarea într-un stadiu intermediar de maturaţie,făcându-l pe adolescent să adopte manifestări comportamentale primitive (cum ar fi de exemplu riposta agresivă). Personalitatea nevroticului . Nucleul nevrozei îl constituie însă eşecul individului în realizarea unui nivel de maturizare a personalităţii (la tineri acest lucru se poate datora lipsei unor modele credibile de identificare,identificarea cu false valori,lipsa de ţel sau de aspiraţie). Stresul nu reprezintă totul în etiologia nevrozelor,efectul lui variind de la un individ la altul.Cel mai frecvent stresurile apar în cadrul familiei,acest lucru datorându-se unui "stil de viaţă nevrotic" instaurat în aceste familii şi a existenţei în acelaşi timp în proximitatea pacientului a unor personalităţi înclinate spre nevroză. De fapt nu se poate defini tabloul clinic concret al unui individ fără a face referiri clare şi precise privind organizarea economică profundă a pacientului pe plan psihic şi a defini reperele structurale create şi recunoscute pentru stabilitatea lor.In "Nouvelles Conferences sur la Psychanalise",Freud (1932) atrăgea atenţia asupra importanţei structurii psihice a individului.Dacă lăsăm să cadă un bloc mineral sub formă cristalină,spunea Freud,acesta nu se va sfărâna întâmplător,ci urmând nişte linii de clivaj,cu limite şi direcţii greu de observat din exterior dar determinate în manieră originală şi imuabilă,prin structura prealabilă a acestui cristal.Acest lucru poate servi ca analogie cu structura psihică a individului şi aceasta începând de la naştere,unii factor ţinând de ereditate,alţii de relaţiile timpurii cu părinţii,de frustrările şi conflictele specifice,de maniera de organizare a mecanismelor de apărare a eului.Toate aceste fenomene duc la "cristalizarea" structurii personalităţii,ca şi un corp chimic complex,ca acel cristal mineral,cu linii de clivaj originale.Se obţine astfel o veritabilă structură mai mult sau mai puţin stabilă şi care repreziuntă organizarea economică a fiecărei personalităţi umane în parte.Dacă acest "cristal" va fi forţat să se "rupă" el o va face după anumite "linii prestabilite",aşa cum s-au stabilit ele în etapele primare ale desvoltării individului. Din această cauză,un individ cu structură nevrotică nu va putea desvolta decât o singură structură nevrotică.Totuşi aceste constatări didacticiste nu trebuie să ne conducă la pesimism,aceasta fiind doar o simplă luare la cunoştinţă asupra realităţilor psihologice universale şi zilnice (Berger,1979).S-a conturat astfel,tot mai mult,ideia descrierii unor profile de personalitate specifice bolnavilor nevrotici,având în vedere importanţa terenului în nevroze. Terenul psihologic influenţează în mare măsură desvoltarea unei nevroze.Astfel unii pacienţi devin mai nevrotici mai uşor decât alţii.O structură fragilă poate predispune la nevroză dar în acelaşi timp şi la un conflict nevrotic timpuriu care poate astfel la rândul lui duce la perturbări ale dezvoltării personalităţii(creindu-se un adevărat cerc vicios). Kolb(1979) descrie o serie de caracteristici ale caracterului nevrotic:atitudini specifice şi manieriste,tip paranoiac de relaţii cu el şi cu alţii,afecte înrădăcinate şi persistente încă din copilărie.Aceste trăsături se evidenţiază prin contacte interpersonale dificile,comportamente rigide sau sărace,aspecte pe care autorul suscitat le denumeşte "faţada nevrotică a caracterului". Curran şi colab.(1980) subliniază că persoanele hiperconştiincioase,cu tendinţă la hipertensionare,pot desvolta mult mai uşor o nevroză.Aceste personalităţi sunt în permanenţă tensionate,sunt tensionate şi perfecţioniste şi care fac din activitatea lor însăşi viaţa lor.Din aceste motive,adeseori,ei îşi asumă şi sarcinile altora,se află în permanentă stare de efort,motiv pentru care ajung foarte uşor şi la epuizare.Acesta este motivul pentru care desvoltă stări de anxietate,prin efectul cumulativ al stresului.Procesul poate fi lent,până la contactul individului cu un stres semnificativ,care va fi momentul desvoltării bruşte a simptomelor.În acest fel conflictele,frustraţiile şi alte situaţii care menţin tensiunea (graţie efortului cumulativ) acţionează

18

în funcţie de personalitatea pacientului mai degrabă decât în funcţie de circumstanţele propriuzise.Deşi pentru un observator extern,factorii stresanţi pot fi destul de semnificativi,pacientul,el însăşi nu poate realiza clar sursa dificultăţilor sale şi în schimb se va concentra asupra simptomatologiei (neglijând cauzele). In funcţie de personalitate există diferite stiluri de a reacţiona la stres.Astfel stilul isteric se caracterizează prin trăsături emoţionale,impulsivitate, impresionabilitate şi represiune (stilul isteric de cunoaştere).Relaţiile interpersonale în cadrul acestui stil isteric se caracterizează adesea prin diada victimă-agresor,cu trăirea vieţii ca fantezistă şi ireală.Stilul obsesiv de răspuns la stres constă dintr-o gândire ambivalentă şi magică, personalitatea acestor adolescenţi caracterizându-se prin atenţia crescută pentru detalii, evitarea deciziilor,dubitaţie,tensiune,rigiditate,înclinaţie spre supunere sau dominare.Datorită trăsăturilor de caracter deficitare,stabilitatea acestor acestor personalităţi depinde de stabilitatea lumii exterioare.Dacă ea dispare,atunci când între propriile lui aspiraţii şi lumea exterioară apare un conflict,sentimentul existenţei este ameninţat (Zalokar,1973). Determinarea clinică a personalităţii nevrotice se face însă pe baza anamnezei şi pe datele culese de la anturaj,aşa că este foarte greu să spunem că aceste date sunt obiective.Deşi insuficiente pentru a determina structura unei personalităţi nevrotice,aceste date pot lămuri în mare parte structura individului, trăsăturile sale caracteristice,date care ne pot ajuta în elucidarea mecanismului declanşării nevrozei într-un caz concret.Aceste date de anamneză,arată Zalokar ne indică faptul că aceşti indivizi foarte frecvent supraestimează influenţa factorilor de mediu şi a relaţiilor interpersonale.În concepţia lor despre viaţă,aceşti indivizi pun,în primul rând accentul pe plăcere,pe dorinţa elementară,justificarea constând în succesul pe care individul îl obţine în anturajul său imediat.Forţa lor vitală,arată autorul,este aproape exclusiv ancorată în mediu,depinde de influenţa favorabilă sau defavorabilă a mediului.Supraestimarea mediului duce la subestimarea propriei personalităţi,important pentru el fiind manifestările şi nu esenţa lor.Aceste personalităţi au o mică stabilitate, în acordurile cu lumea externă,stabilitate care dispare atunci când apare un conflict între lume şi propriile lui aspiraţii.De fapt,viitorii nevrotici nu au stabilitate în adâncul lor,ci în jurul lor,motiv pentru care aceste personalităţi devin gazda a numeroase desechilibre emoţionale,cu apariţia anxietăţii la praguri scăzute,cu senzaţia existenţei permanente a unei ameninţări.In acest context relaţiile sexuale şi libidinale ar juca un rol particular.S-a vorbit mult de relaţia dintre anxietate şi rolul unor perturbări sexuale.Totuşi enunţând "natura sexuală" a nevrozelor,însăşi Freud a trebuit să revină asupra acestor maniere de a vedea problema traumatismului sexual,acest lucru situându-se mai ales la nivelul fantasmelor decât a realităţii.Psihanaliştii au vorbit,în acest sens,de frica simbolică de castrare,de ambivalenţa statutului social în prioada copilăriei.Nevrozele ar realiza,astfel,deviaţii ale conştiinţei emotiv-dinamice şi atitudini inadecvate (Nahorniac,1972). In cadrul lotului studiat de noi am remarcat ca principale trăsături de caracter timiditatea şi inadecvenţa afectivă.Aceste fenomene aveau directă legătură cu condiţiile inadecvate de educaţie din primii ani de viaţă,când predominau comunicările de tip energetic (bătăi,ameninţări,exces de pedepse etc).Alte trăsături ca rigiditatea,lipsa de nuanţare în comportament,idei nerealiste, propunerea unor scopuri idealiste,tendinţe masochiste au fost de asemenea frecvent întâlnite. In elucidarea mecanismului psihodinamic al nevrozelor,în ultimii 10-15 ani a început să se vorbească,aşa cum am mai subliniat,de importanţa unui anumit "stil de viaţă" nevrotic.Miezul nevrozelor ar fi constituit,deci,de un anumit comportament maladaptativ,care ar fi "stilul de viaţă" al unui individ nevrotic.Acest "stil de viaţă" s-ar caracteriza prin anxietate şi prin răspunsuri de evitare în faţa acestei situaţii. Stilul de viaţă influenţează calea prin care individul realizează diferite roluri incluse în modul de comportare a eu-lui său.deoarece fiecare individ diferă de altul prin propriul său sistem al eu-lui (selfsistemul).

19

"Stilul de viaţă" a unui individ este constituit din paternuri comportamentale, utilizate de individ în desvoltarea şi menţinerea de roluri în cadrul propriului sistem al eului.Această varietate de particularităţi a eu-lui face din fiecare individ ceva unic şi diferit,chiar în situaţia când sunt adoptate roluri sociale stereotipe (Spadllin şi Porterfield).Dacă individul este nevoit a face schimbări în propriul său selfconcept,acest lucru poate duce la o criză (cum este de exemplu criza adolescenţei,mariajul,schimbări în procesul educativ ect).Stilul de viaţă se manifestă,în special,în maniera în care un individ vine în relaţie cu alţii (maniera de a manipula pe ceilalţi).Acest lucru se face ţinând cont de tendinţa individului de a menţine integritatea propriului eu,de menţinerea stilului de viaţă proprie.În caz că acest lucru nu este posibil apare stringentă necesitatera schimbării.De fapt, majoritatea indivizilor caută să evite schimbările majore în structura eu-lui lor.În acest scop,individul utilizează ideia de posesie sau proprietate pentru a obţine securitatea eului.Individul poate defini obiectul şi relaţiile,ca proprietăţi (soţul meu,ideia mea etc),situaţie care dă iluzia că individul controlează situaţia,în timp ce în situaţii de anxietate şi insecuritate apar crizele (uz de alcool,de drog, părăsirea domiciliului etc). După Coleman şi Broen (1973),"stilul de viaţă" nevrotic s-ar caracteriza prin prezenţa a două elemente principale: 1.Evaluarea greşită a realităţii şi tendinţa de a evita mai degrabă decât de a aborda problemele (fenomen care constituie în viziunea autorilor "nucleul nevrotic"; 2.Tendinţa de a menţine acest "stil de viaţă" în ciuda naturii acestor apărări (numit de aceşti autori,"paradoxul nevrotic"); Pe aceste baze comportamentul nevrotic s-ar caracteriza prin următoarele: -Sentimentul bazal de inadecvenţă şi inferioritate,ceea ce îl conduce la evaluarea că problemele obişnuite ar fi ameninţătoare,din care cauză ar apare anxietatea şi o permanentă stare de insecuritate. -Tinde a evita situaţiile de stres prin manopere defensive mai degrabă decât încercând a se ocupa de ele direct. -Manifestă o lipsă de cunoaştere (insight) privind comportamentul de autoapărare,împreună cu rigiditatea,în sensul slăbirii perceperii sau acţiunii. -Prezenţa egocentricităţii şi prin urmare a tulburărilor în stabilirea şi menţinerea relaţiilor interpersonale. -Sentimentul de vină datorat slăbiciunii de a se ocupa direct de problemele sale. In rezumat,nevroticul ne apare,din acest punct de vedere ca un individ cu un sentiment de inadecvenţă,motiv pentru care se va simţi mereu în stare de insecuritate şi care nu va putea rezolva problemele ci doar le va evita.Trăindu-şi conştient slăbiciunea,nevroticul va avea permanent sentimentul de vinovăţie,de insatisfacţie şi nefericire.Nevroticul apare,astfel,ca un individ rigid,lipsit de perspicacitate,percepând lumea ca pe o ameninţare permanentă şi construindu-şi mijloace defensive.Fiind dominat de anxietate,chiar dacă îşi înţelege problemele sale,nevroticul va fi incapabil de a schimba ceva.În această situaţie nevroticul se va retrage,va deveni egocentric,va face cereri nerealiste faţă de anturaj.Eşecurile repetate vor duce la sacăderea autostimei.Această stare de confuzie "internă" va duce la risipirea oportunităţilor şi va avea mereu sentimentul că ceva îi scapă mereu,că nu este o persoană completă şi nu înţelege adevăratul sens al vieţii (care pentru el înseamnă anxietate şi vină). Nevroticul este probabil puţin conştient de confuzia lui internă,de risipirea oportunităţilor,mereu va avea senzaţia că îi scapă ceva,că nu este o persoană completă,neînţelegând adevăratul aspect al vieţii,motiv pentru care viaţa sa se transformă într-o viaţă dominată de anxietate şi de vină existenţială. Paradoxul nevrotic se caracterizează prin tendinţa de a menţine acest stil de viaţă,din care el nu obţine nici o recompensă în mod vizibil,stil caracterizat prin "vulnerabilitate la ameninţare",nevoia de sprijin,teama de situaţii competitive.Faţă de senzaţia de anxietate şi de persistenţa "ameninţării" potenţiale,nevroticul va răspunde prin evitare,terminând prin a realiza

20

că "frica este de fapt realistă". Paradoxul nevrotic,subliniază Coleman şi Broen,poate fi înţeles în termenii a două concepte de bază: 1.Scăderea anxietăţii,graţie paternurilor nevrotice de evitare a situaţiei stresante; 2.Persistenţa necorespunzătoare a ameninţării potenţiale în care pacientul crede; Există şi alte mecanisme psihologice care pot fi incriminate în psihodinamica nevrozelor.Unul dintre aceste mecanisme este constituit de învăţarea greşită. Acest lucru presupune,după Coleman şi Broen,eşecul nevroticului de a învăţa competenţele de care are nevoie şi diferitele metode comportamentale adecvate,precum ar fi învăţarea unor modele maladaptative.Nucleul nevrotic, subliniază autorii,se bazează pe eşecul indivizilor de a realiza un nivel de maturitate personală şi adecvată,pentru a se ocupa de problemele zilnice,cu surplusul de condiţionare datorită fricii şi anxietăţii. În timp ce maturizarea personalităţii se desvoltă în ritm mai lent,nevoia de dependenţă este tot mai mare,pe aceiaşi măsură condiţiile sociale solicită personalităţi tot mai maturizate şi indivizi cu un eu tot mai puternic (care din nefericire sunt tot mai rari în societatea modernă). Factorii socioculturali au o deosebită importanţă în etiopatogenia nevrozelor.În relaţiile lor sociale nevroticii apar ca rigizi în stabilirea unor relaţii interpersonale satisfăcătoare Nevrozele sunt mai frecvente în societăţile industrializate,precum şi la anumite grupe sociale (Constanţa Ştefănescu-Parhon),apar la toate vârstele,şi în plus există diferite forme cu anumită specificitate culturală.Cu excepţia isteriei de conversiune,în societăţile mai primitive nu s-au descris varietatea de forme clinice din societăţile industrializate (mai ales forme anxioase sau obsesive).Carathers (1953,1959) găseşte la indigenii din Kenia puţine manifestări anxioase,atribuind acest fenomen organizării tribale şi absenţei sentimentului de ruşine faţă de sex (anxietatea fiind mai specifică vieţii individualiste decât a aceleia comunitare). La arborigenii australieni Kidson şi Jones (1968) nu au putut constata prezenţa formelor clasice de nevroză.În schimb au găsit numeroase manifestări psihosomatice.În societăţile industrializate nevrozele apar la toate categoriile sociale. Un rol important îl constituie schimbările în viaţa individului.Robel (1967) subliniază că atât schimbările vieţii cât şi diferite elemente nevrozante se adună în decursul a mai mulţi ani.Nevroza ar apare ca urmare a unor ani de schimbări în viaţa individului,motiv pentru care autorul alcătuieşte o scală pentru evidenţierea evenimentelor semnificative ale vieţii.Acelaşi lucru a realizat şi Holmes (1973),pe care am prezentat-o în lucrarea noastră privind psihiatria socială (1982). Socializarea deficitară şi insuficienţa simţului eticii este un element important. Coleman şi Broen (1973) subliniază că nevroticii apar ca persoane rigide în stabilirea unor relaţii interpersonale.Regulile de cinste,regulile etice sunt violate în relaţiile cu aceşti pacienţi de către partenerii cu care aceştia vin în contact,ceea ce desorientează personalitatea,mai ales a unuzi tânăr în formare.Stilul educativ al familiei are în acest sens o mare importanţă.Unii autori (Anthony,1975, Doingier,1976) remarcă la personalităţile nevrotice nevoia de a domina,de a acumula poziţii sociale,de a-şi supraevalua ideile şi faptele,fenomene explicabile prin necesitatea diminuării sau suprimării sentimentelor de anxietate şi insecuritate.Vangham (1969) subliniază faptul deosebit de important că în numeroase cazuri comportamentul nevrotic este secundar perturbărilor structurii personalităţii (tulburări ale procesului de maturaţie).Nevroza,subliniază autorul,s-ar desfăşura la adolescenţi sub presiunea următorilor factori: 1.dorinţa realizării actului sexual; 2.dorinţa concomitentă de a învăţa să accepte morala adultului şi standardele sociale; 3.descoperă că părinţii nu pot în mod permanent să-i ofere protecţie; 4.de obicei se află în plin proces de alegere a unei cariere; Starea de minoritar,asociată adesea cu starea socio-economică precară duc la senzaţia lipsei de putere şi senzaţia permanentă de inferioritate în raport cu ceilalţi.Această situaţie,subliniază Kubic se defineşte mai ales pe baza accesului sau a distanţei de sursele economice şi de

21

puterea socială.Acest lucru poate avea la bază criterii de clasă,de sex,criterii culturale sau politice,statut socio-economic scăzut etc. Grupul minoritar este mai vulnerabil la desorganizarea comportamentală.La acest lucru contribuie excluderea de la participarea la cultura majorităţii,lipsa puterii economice,şanse scăzute spre structurile sociale superioare,fenomene care contribuie la o autodepreciere şi mânie împotriva deţinătorului puterii, neîncrederii în aceia care aparţin altui grup social,sentimentul alienării şi lipsei de putere. Migraţia furnizează de asemenea numeroase date privind studiul adaptării şi reacţiilor de apărare.Nu vom reveni asupra datelor deja expuse în psihiatria socială (1983).Trebuie subliniat că schimbarea domiciliului presupune fenomene de adaptare şi acomodare la o nouă cultură.Individul migrant va avea o sensibilitate crescută pentru tot a ceea ce se întâmplă în jur (hipervigilenţă anxioasă),fenomen care este capabil a determina o importantă stare de disconfort.Adeseori migrantul îşi raţionalizează eşecul,motiv pentru care adaptarea devine tot mai dificilă.Un indicator al acestei stări de decompensare îl constituie imaginea despre sine a migrantului şi statutul său social.Acest lucru depinde şi de impulsul,motivaţia care l-a făcut pe individ să emigreze,de rezistenţele întâlnite şi de sistemul de găzduire,de talentele şi realizările sale personale şi de statutul economic,de diferenţele dintre noua şi vechea cultură.În cadrul unui mediu nou,modificările personalităţii pot suferi o adevărată acceleraţie,acceleraţie care a fost inactivă până atunci,multă vreme,şi care acuma poate duce la dobândirea unei noi identităţi (asociat şi cu modificări de statut social). Evoluţia în noul mediu poate fi tot atât de perturbată ca şi în cazul altor crize a personalităţii (cum este de exemplu criza adolescenţei).Această criză poate crea disconfort pentru cei din jur (copii,soţie,părinţi etc),aşa cum de exemplu se întâmplă în adolescenţă în cadrul mediului familial.Unii dintre migranţi devin "provocatori de risc" pentru a putea trece astfel dincolo de obişnuit,în timp ce de fapt migrantul îşi poartă amarul cu el,peste tot. Nu ne vom opri asupra altor factor sociali,cu rol în etiopatogenia nevrozelor, acest lucru făcându-l în altă parte a lucrării noastre şi în altă lucrare (1983).Ne vom opri doar asupra importanţei factorului familial în etiopatogenia nevrozelor. Familia are rol deosebit în etiologia nevrozelor.Există termenul de "nevroză familială"(Gretter,1976),şi prin care înţelege faptul că simptomatologia actuală a pacientului,exprimă,de fapt,simptomele părinţilor.Pe 5o de copii nevrotici,Bennet (1965) remarcă un număr foarte crescut de familii desorganizate,un număr mare de părinţi cu comportamente antisociale.Fricţiunile în căsnicie,bolile fizice, nevrozele,separările periodice sau definitive,decesele,se întâlnesc frecvent în familiile adolescenţilor nevrotici.S-au evidenţiat numeraose mecanisme familiale ca:supraprotecţia sau rejecţia din cauza a numeroase probleme ivite în copilărie, privirea copilului ca rival în obţinerea dragostei partenerului de căsnicie,atracţia erotică inconştientă faţă de adolescent,a părintelui de sex opus care poate duce la mărirea numărului de restricţii,persecuţii,folosirea copilului ca răsbunare în cazul unor despărţiri,persecutarea copilului pentru că seamănă cu soţul sau soţia de care este despărţit etc. Alanen (1966) subliniază asemănarea dintre tulburările psihice ale diferiţilor membri de familie,ai nevroticului,fraţii de acelaşi sex cu pacientul prezentând tulburări psihice identice sau asenănătoare,mult mai frecvent decât cu fraţii de alt sex.In familiile severe se remarcă,mai ales apariţia de nevroze obsesive şi compulsive,pe când în acelea în care predomină supraprotecţia apar mai frecvent isteriile,fobiile sau neurastenia.Pasivitatea este mai nocivă când este vorba de tată iar răceala afectivă atunci când este implicată mama.Tendinţa de a face nevroză este mai mare la copilul mai tânăr.Pitres şi Regis (citaţi de Dosios,1967) subliniază că 46% dintre bolnavii adulţi cu nevroză obsesivă şi fobică,fenomenele au debutat între 5-15 ani. Importanţa patoplastică a spitalizării.Am prezentat în capitolul legat de mediul spitalicesc importanţa patogenetică şi patoplastică a acestui mediu şi,mai ales inadvertenţa lui în tratamentul nevrozelor.Spitalul de psihiatrie poate oferi o gamă enormă de simptome pe care nevroticul le poate învăţa,dat fiind starea sa de alertă generală privind funcţionarea defectuoasă

22

a organismului. Emoţiile, acţiunile pacientului nevrotic spitalizat nu ţin numai de de trecutul său personal ci,subliniază Kubie,aceste fenomene reflectă şi o situaţie socială.Adaptarea nevroticului la mediu de spital presupune un efort enorm,o mare cheltuială de energie.Spitalele au fost realizate ca medii sociale în care diferite roluri şi statute sociale se influenţează reciproc.De pe poziţii antropologice spitalul de psihiatrie este o subcultură socială,cu propriile lui valori,sisteme de opinii,rituri,mituri,norme elementare transmise de la o generaţie la alta de pacienţi şi personal.Există,aşa cum am mai arătat,un permanent conflict,obscur,între pacienţi şi personalul de care sunt dependenţi.Important este sistemul de comunicare şi participare în raport cu procesul social.Lipsa sprijinului emoţional din partea personalului (pe care de fapt acesta îl datorează bolnavului) este un element esenţial. Instituţionalizarea pacienţilor scade rolul medicului şi a personalului,dar în aceiaşi poroporţie scad şi şansele vindecării. În actuala organizare spitaliceasvcă pacientul nevrotic i se cere să fie pasiv,aşteptând în acest fel descoperirea căilor de vindecare.Acest fenomen, subliniază Kubie,alături de ideea că zilnic se distrug celule corticale a dus la crearea "legendei cronicizării",legendă,aşa cum arătam la început,a fost cultivată la noi de reprezentanţii dogmatismului materialist dinainte de 1989.Atitudinea şi comportamentul pacienţilor sunt accentuate de anumite aspecte din comportamentul personalului faţă de aceştia.În epoca tratamentului moral,arată autorul,pacienţii erau obligaţi să se comporte ca oameni integri,sănătoşi.De la desvoltarea modelului medical,pacienţii,inclusiv nevroticii,au fost obligaţi a se comporta ca şi cum ar fi fost nişte bolnavi somatici,ei aparţinând astfel spitalului şi cerându-li-se să se comporte ca şi când ar fi bolnavi somatic.De fapt pacienţii sunt încurajaţi,chiar obligaţi,a se topi într-o masă "anomică",mai ales atunci când pacientul aparţine unei categorii socio-economice defavorizate.Un mare pricol este acela că aici pacienţii îşi "împrumută" reciproc simptomele,creindu-se aşa numita "boală a bolii" sau "hospitalismul".Dacă spitalizarea se prelungeşte,indivizii capătă aspecte specifice instituţionalizării (pasivitate,supunere docilă,adaptarea la mediul de dependenţă în spital etc).

e.Descriere clinică;Caracteristici generale Nevrozele sunt reprezentate de un grup de comportamente maladaptative. După Vangham (1969) perturbările sexuale şi anxietatea ar juca la aceştia rolul principal.In acest sens s-a vorbit de frica simbolică de castrare dar ambivalenţa statutului social pare mult mai importantă în explicarea fenomenelor nevrotice. Nevrozele,în viziunea autorului sus citat,realizează deviaţii ale conştiinţei emotiv-dinamice şi atitudini inadecvate.Exteriorizarea verbală depăşeşte intensitatea simptomelor.La adolescenţi apar şi forme insidioase de nevroză cu instabilitate, superficialitate,refuzul de a-şi organiza activitatea,forme de izolare sau adversitate la ideile noi,originale.Alteori debutul ar puta fi brusc,cu aberaţii severe de comportament intelectual şi şcolar,cu iritabilitate,explozivitate şi impulsivitate. Miezul nevrozelor este constituit din comportamente maladaptative,un "stil de viaţă" caracterizat prin anxietate şi răspuns de evitare.Nevrozele nu alcătuies o entitate clinică-monolit,motiv pentru care descrierea lor clinică trebuie să ţină cont de o serie de forme clinice bine conturate. In cele ce urmează vom prezenta principalele forme clinice de nevroză pe care le putem găsi. 1.Nevroza anxioasă Glosarul OMS consideră nevroza anxioasă ca o stare caracterizată prin sensaţii permanente sau accese paroxistice de anxietate şi totodată cu asocierea unor manifestări somatice variate. Caracteristica principală a nevrozei anxioase constă din exprimarea deschisă şi directă a anxietăţii şi a unor manifestări psihofiziologice legate de aceasta. Nevroza anxioasă reprezintă un "stil de viaţă" o manieră de dezadaptare a indivizilor din societăţile industrializate şi urbanizate,fiind legată de o dinamică crescută a schimbărilor sociale.Se estimează că 5% din populaţia unei ţări industrializate suferă de nevroză anxioasă

23

(Russel şi colab.,1980).În cadrul celorlalte forme de nevroze,nevroza anxioasă ar avea o pondere de 30-40%. Anxietatea ca "stil de viaţă" este mai frecventă în societăţile bazate pe concurenţă şi liberă iniţiativă decât în societăţile colectiviste.Deşi ca simptom simplu anxietatea este prezentă,practic,în toate formele de nevroză,în nevroza anxioasă ea este predominantă şi formează cheia de boltă a înţelegerii manifestărilor clinmice. Anxietatea constituie cheia de boltă în înţelegerea psihodinamicii nevrozelor,iar ca simptom ea este prezentă,în aproape toate formele de nevroză.Acest lucru face ca diagnosticul de nevroză anxioasă să fie foarte greu de stabilit.Nevroza anxioasă se prezintă,în principiu ca o stare difuză de insecuritate şi din crize paroxistice de panică, uneori cu manifestări psihosomatice. EtiologieAnxietatea şi timiditatea sunt caracteristici ale copilului şi adolescentului.La copil şi adolescent există după Anthony şi Nemiah trei surse principale de anxietate: 1.anxietatea contagioasă de la adulţii din jur; 2.anxietatea traumatică de origine externă; 3.anxietatea ca rezultat al unui conflict în sfera intrapsihică,principala sursă de anxietate nevrotică; Aşa cum am mai arătat (1981) există o legătură strânsă între anxietate şi diferite boli psihosomatice (HTA,ulcer etc). S-a mai vorbit la adolescenţi de anxietatea pulsională,anxietatea de separare, anxietatea de castrare (cu simbolism sexual),anxietatea legată de trăirea exagerată şi catastrofică a regulilor şi interdicţiilor sociale. Factorii constituţionali joacă rol în predispunerea spre anxietate(fetele sunt mai anxioase decât băieţii).Accidentele anterioare,stările puternice de stres pot de asemenea mări capacitatea de reacţie anxioasă a adolescentului. Trăsăturile anxioase se pot datora parţial factorilor genetici şi parţial experienţei traumatizante a vieţii timpurii a individului.Starea de anxietate se poate datora şi unor structuri sau conflicte care pot fi mai mult sau mai puţin prelungite iar uneori poate apare în afara oricărui stres (având cauze endogene).Starea de anxietate poate rezulta şi din anumite procese fiziologice sau biologice (tensiunea premenstruală),boli ale sistemului limbic,tireotoxicoză,tumori ale sistemului adrenergic.Anxietatea mai poate rezulta şi datorită ingestiei unor cantităţi mai mari de cofeină,ceai,amfetamine etc.Se remarcă deci că termenul de anxietate este mult mai frecvent decât acela din nevroza anxioasă (de fapt anxietatea este o experienţă zilnică,intensitatea sa mică având caracter adaptativ în timp ce o intensitate mare are un caracter distructiv).Femeile sunt mai anxioase decât bărbaţii. In privinţa importanţei stresurilor,familia este principala sursă de tensiune.Individul poate cumula efectele stresante şi să desvolte ulterior starea de anxietate (între cauză şi efect existând un interval variabil).De asemenea anxietatea se desfăşoară mai repede după un pericol decât în timpul confruntării cu acesta.Efectul conflictelor,al frustraţiilor depind şi de particularităţile personalităţii pacientului, chiar mai mult decât circumstanţele evenimentului însăşi. Reacţia anxioasă,subliniază Coleman şi Broen (1972) reflectă sentimentul acut al individului de inadecvenţă,în faţa unor stresuri interne şi externe,pe care individul le realizează ca ameninţătoare.Autorii implică în dinamica nevrozei anxioase următoarele mecanisme: 1.Modelele parentale greşite în care sunt implicaţi diferiţi factor ca:mamă anxioasă ce poate transmite anxietatea copilului,experienţe anxiogene în perioda primei copilării,aşteptări exagerate de la copii şi continua presiune faţă de aceştia pentru a se realiza la un ştandard nerealist,criticismul exagerat.Aceasta determină la copii sentimentul de inadecvenţă şi insecuritate,cu tendinţa de a reacţiona anxios,în mod disproporţional. 2.Eşecul de a învăţa posibilitatea frânării nevoilor.Acest lucru se datoreşte fie supraprotecţiei parentale,fie rejetului sau neglijării,ceea ce îi face inadecvaţi în faţa competiţiei din viaţă.Indivizii se desvoltă astfel incompetenţi pentru luptă iar pentru concurenţa vieţii sunt slab pregătiţi.Din aceste motive ei realizează situaţiile ca dificil de manipulat şi în acelaşi timp ameninţătoare,motiv

24

pentru care inadecvenţa lor devine importantă iar ca rezultat se desvoltă anxietatea.Chiar în caz de succes la aceşti indivizi anxietatea poate creşte de asemenea,iar în caz de eşec,situaţia devine extrem de traumatizantă. 3.Imposibilitatea de a mânui impulsurile "periculoase".Nevroticul devine anxios în situaţii când vrea să evite sentimentele periculoase,deoarece în aceste cazuri se desvăluie inferioritatea lor sau fenomenul ar duce la periclitarea relaţiilor cu alţii.Mânuirea ostilităţii,de exemplu,tinde a fi o sarcină dificilă pentru nevrotic,acest lucru făcându-se cu preţul pierderii dragostei,securităţii şi acceptării de către alţii. 4.Dificultăţile anxiosului de a lua decizii într-o situaţie dubitativă. 5.Reactivarea unor traumatisme care au acţionat anterior. Descrierea clinică.Nevroza anxioasă se caracterizează printr-o stare de anxietate cronică,întreruptă de episoade acute de anxietate.Nevroticul,subliniază Snaith (1981) încearcă să evite anxietatea,ca un handicap sever,drept rezultat al stilului său de viaţă.Anxietatea este resimţită sub forma disconfortului psihic şi se poate exprima prin simptome cum ar fi panica sau frica nemotivată,iar în alte situaţii prin somatizarea parţială cu apariţia unor dureri musculare,cefalee, tremor, palpitaţii,transpiraţii,tulburări respiratorii,greţuri etc. In forme uşoare anxietatea se manifestă doar ca o stare de disconfort. Nevroticul anxios trăieşte într-o stare de tensiune continuă,supărare şi neputinţă cronică,este hipersensibil şi iritabil în relaţie cu alţii,depresiv.Foarte frecvent,dacă nu constant,pacienţii se plâng de prezenţa unei stări de tensiune musculară,mai ales în regiunea cefei,diaree uşoară cronică,tulburări frecvente ale somnului, transpiraţii frecvente,mai ales palmare,tahicardie,creşteri ale tensiunii arteriale. Nevroticul acuză o stare de insecuritate şi anxietate,fenomene resimţite atât cu caracter permanent cât şi în pusee paroxistice.Alte simptome sunt în raport cu severitatea anxietăţii.Se mai pot manifesta astfel fenomene de nervozitate, iritabilitate,accentuarea timidităţii şi nehotărârii.Pe acest fond,uneori pacienţii pot deveni hiperconştiincioşi,ambiţioşi.Pot prezenta astenie fizică şi psihică, insomnie, depresie,labilitate afectivă,agresivitate,inapetenţă cu scăderea în greutate. Simptomele fizice corespund acelora legate de creşterea secreţiei de adrenalină: tahicardie,palpitaţii,creşterea tensiunii musculare,transpiraţii palmare,dilatarea pupilelor, uscarea mucoaselor,senzaţie de constricţie toracică, sufocare etc.În cazuri mai grave apare inapetenţa,scăderea în greutate,impotenţa sau frigiditatea.Cefaleea se poate manifesta sub diferite forme. Atacul acut de anxietate apare mai ales nocturn,dar uneori poate fi şi diurn.Crizele diurne sau nocturne de anxietate se manifestă prin senzaţia acută de frică, transpiraţii,teroare,panică.Uneori la declanşarea acceselor acute contribuie conflictele din familie,traume psihice şcolare sau sentimentale.Prezenţa unei mame anxiogene,a unui tată brutal poate,de asemenea să declanşeze crize de anxietate acută.După criză poate să persiste o stare de oboseală,de scădere a controlului emoţional,insomnia să devină şi mai persistentă.Uneori aceste crize pot determina simptome psihofiziologce sau sindroame psihosomatice pentru care pacientul va trece prin numeroase cabinete medicale. Simptomele crizei variază de la persoană la persoană,tipic fiind incluse palpitaţiile,respiraţia superficială,transpiraţiile,senzaţia de frig,paloarea feţei şi extremităţilor,polakiuria,senzaţiade catastrofă şi moarte.Anxietatea,în criză este fără obiect şi se asociază cu numeroase reacţii vegetative cum ar fi tulburări respiratorii şi de ventilaţie (hiperventilaţia) şi care prin ele însăşi (datorită alcalozei) pot agrava anxietatea care le-a determinat (uneori această stare poate duce până la leşin).Uneori crizele acute de anxietate pot lua aspectul unor crize pitiatice tipice.Crizele pot fi zilnice,de câteva ori pe zi,săptămânale sau lunare. Aspectul de catastrofă şi de moarte iminentă dau atacului de anxietate acută aspectul unei experienţe terifiante.După criză individul acuză o stare de astenie,depresie,scădere a controlului emoţional,scăderea în greutate fiind de asemenea constantă.Între crize insomnia,astenia devin tot mai persistente şi

25

acest lucru se accentuiază,cu cât crizele sunt mai frecvente.Centrarea anxietăţii şi a simptomelor de acompaniament pe anumite organe,poate determina apariţia unor fenomene specifice care au fost denumite cândva cu termenul de "nevroză de organ".Acest fenomen reprezintăo cauză serioasă de eroare în diagnosticul nevrozei anxioase,pacientul perindându-se prin cabinetele a numeroşi medici de diferite specialităţi. Coleman şi Broen (1972) sintetizează astfel simptomele predominente din nevroza anxioasă: -inabilitatea de concentrare; -dificultăţi în luarea de decizii; -sensitivitatea extremă; -descurajarea; -tulburări de somn; -transpiraţii excesive; -tensiune musculară continuă; Nevroticul anxios este deci o personalitate cu anxietate cronică,cu o teamă şi o sensibilitate permanentă şi exagerată,cu senzaţia de descurajare.Lipsa de încredere în deciziile şi posibilităţile lor de execuţie îi conduc la eşecuri dezastruoase (ei anticipează în viitor numai eşecuri şi dificultăţi).Visele bolnavilor sunt populate de coşmaruri (căderi de la înălţime,accidente,crime etc).Utilizarea excesivă de tranchilizante,somnifere,alcool complică şi mai mult tabloul clinic al nevrozei anxioase. Evoluţia nevrozei anxioase poate fi mai acută sau de o manieră mai lentă,în timp ce o serie de manifestări psihosomatice se pot sistematiza (dureri precordiale în situaţii de stres,tulburări cronice de tranzit,greţuri,cefalee cronică). Aceste tulburări pot merge spre cronicizare,în caz de evoluţie nefavorabilă, fenomenele psihosomatice devin tot mai pregnante,apare o stare de anxietate şi iritabilitate (dureri precordiale,mai ales în situaţii stresante,tulburări cronice de tranzit intestinal,greţuri,cefalee cronică). În caz de evoluţie nefavorabilă fenomenele psihosomatice devin tot mai pregnante,apare o stare depresivă cronică şi o mare iritabilitate a personalităţii.La tineri capacitatea de învăţare scade progresiv iar viitorul lor este periclitat.Russel şi colab.(1980) subliniază că după 6 ani 68% dintre pacienţii cu nevroză anxioasă studiaţi erau deja vindecaţi,în timp ce Green (1969) găsesc doar 12% vindecări şi în 68% rezultate favorabile.

2.Nevroza depresivă Nevroza depresivă se caracterizează prin prezenţa pregnantă în cadrul simptomatologiei a depresiei,depresie în disproporţie cu situaţia incriminată.Nevroza depresivă ar avea cam 20-30% pondere,în cadrul celorlalte nevroze. Glosarul OMS (1976) defineşte nevroza depresivă ca pe o depresie disproporţională,urmare a unei experienţe depresante,reacţia fiind legată de traume psihice care preced boala (mai ales o pierdere).Depresia nevrotică se deosebeşte de cea psihotică nu numai prin intensitatea ei mai mică dar şi prin prezenţa sau absenţa altor caracteristici psihotice sau nevrotice.Ca şi în cazul altor forme de nevroză observăm că glosarul OMS dă o definire foarte largă (probabil pentru a satisface punctele de vedere foarte diferite din acest domeniu).Kiloh şi colab.(1972) subliniază că termenul de nevroză depresivă este un diagnostic prin excludere şi în primul rând de excludere a trăsăturilor depresiei endogene. Etiologie . Teoretic în nevroza depresivă,pacientul va reacţiona în faţa angoasei existenţiale prin depresie şi scăderea autostimei.Declanşarea bolii a avut o motivare neînsemnată:contradicţii cu profesorii,părinţii,educaţie mai severă, eşecuri etc.Impunerea unei cariere,particularităţi fizice (părul roşu,de exemplu) sau lingvistice (vorbirea într-un anumit dialect) au fost adesea incriminate. In toate cazurile indivizii realizau sitauaţia unei pierderi(materiale sau a stimei,a posibilităţilor de viitor).

26

Conflictul legat de procesul identificării şi separării este în mare parte nerezolvat, pacienţii realizează ca pe o pierdere,situaţia lor de dependenţă (realizează o lipsă de valoare cu scăderea autostimei).În cadrul acestui fenomen,rolul principal l-ar avea familia,care prin supraprotecţie sau neîncredere,mai ales faţă de un tânăr,îi frânează acestuia drumul spre maturizare. Psihanaliştii vorbesc de conflicte intrapsihice în timp ce medicii practicieni sunt înclinaţi mai ales spre implicarea eredităţii sau a structurii microsociale în care individul trăieşte. Un rol esenţial în dinamica nevrozei depresive îl are o pierdere sau o modificare a vechiului model de existenţă.Pierderea,arată Snaith (1981) joacă rol important în cadrul naturii unei depresii,în general.Freud dezvolta teoria ostilităţii interiorizate ca proces central în geneza depresiei (ego-ul este sadic tratat de către superego).Freud implică aici nu numai pierderea unei fiinţe dragi dar şi senzaţia că a fost rănit,neglijat,exclus de la unele recompense,cu formarea unor stări de ambivalenţă faţă de alte persoane.Foarte mulţi autori au subliniat rolul unor pierderi prin moarte sau separare. In determinarea unei nevroze depresive Nemiah şi Anthony(1976) descriu 4 factori importanţi: 1.schimbarea bruscă a dispoziţiei,ca răspuns specific faţă de deprivare şi pierdere; 2.scăderea autostimei; 3.conflicte cu instinctul agresivităţii; 4.existenţa unei structuri a personalităţii caracterizată prin narcisism, dependenţă, ambivalenţă; Aşa cum se poate remarca,conceptul de depresie,ca rezultat direct sau indirect al experienţei traumatice a unei pierderi,este o ipoteză atractivă,motiv pentru care ea a fost abordată de numeroşi autori.De fapt,arată Coleman şi Broen,nevroticul depresiv are o predispoziţie specială de a reacţiona la aceste tipuri de stres,pacienţii având o scădere a toleranţei la stres şi o rigidă desvoltare a conştiinţei,ceea ce îi face uşor înclinaţi spre formarea unor sentimente de vinovăţie.Se ştie că situaţia stresantă este mereu în căutarea unui "călcâi a lui Ahile",uneori pentru a reactiva vechi conflicte şi traume (de exemplu anumite pierderi semnificative din copilărie).Alteori,subliniază autorii,individul este nevoit a-şi reprima sentimentele ostile faţă de fiinţele iubite.Dacă pacienţii se separă de aceste persoane,sau aceste persoane mor,fenomenul poate duce la intense reacţii de vinovăţie şi la apariţia depresiei. La adolescenţi pierderea unui obiect iubit este o cauză deosebit de frecventă. Tot la această vârstă criza de identificare,refugiul în fantezie,impresia că nu este iubit sau că este respins duc la pierderea suportului emoţional şi la apariţia unei depresii. Factorii familiali au fost găsiţi în cadrul lotului nostru ca foarte importanţi. Astfel părinţii erau nervoşi,aveau numeroase confllicte şi complexe,între ei şi copil nu se putea stabili o comunicaţie autentică,sinceră,discuţiile fiind în permanenţă lecţii de morală. Certurile dintre părinţi,brutalitatea,alcoolismul,viciile părinţilor au creat bolnavilor,sentimente de ură şi vinovăţie,dorinţa de a se despărţi de casă cât mai precoce.Ca personalitate,pacienţii erau personalităţi slabe,cu resurse adaptative salbe, labile afectiv,plângăreţe,retrase sau puţin sociabile. Ca şi în cazul altor nevroze şi nevroticul depresiv poate uza de simptomele sale,în sensul unui "beneficiu secundar".S-a vorbit mult de importanţa relaţiilor dintre părinţi şi copii.Melanie Klein (1948) propune termenul de poziţie depresivă, ca stadiul pe care ar trebui să-l străbată copilăria.Dacă relaţiile cu mama se rezolvă pozitiv,poziţia depresivă ar fi rezolvată şi invers (când viaţa ulterioară s-ar desvolta ca un depresiv). Şi Snaith (1981) arată importanţa unor pierderi la vârste precoce (10-15 ani),deşi numeroşi indivizi pot trece uşor peste aceste pierderi dacă există un suport psihologic şi social.Legătura dintre moartea părinţilor şi depresie poate avea o explicaţie şi prin intermediul unor factor ereditari.

27

Studiind evenimentele recente (sub 6 luni) la un lot de pacienţi,Paykel şi colab.(1969) găseşte următoarele situaţii: -creşterea certurilor cu soţul; -separarea între soţi; -începerea unui alt tip de muncă; S-au mai incriminat şi alţi factor:plecarea unui membru de familie,boli,decese în familie.Totuşi,trebuie văzut în ce măsură aceste motive sunt cauza sau efectul tulburărilor din cadrul unei nevroze depresive. În nevroza depresivă s-au implicat de asemenea numeroase cauze sociale.Am văzut mai sus importanţa dinamicii familiale.O serie de evenimente ca scăderea statutului social,profesional sau economic,disparitatea între aşteptare şi realizare au de asemenea un rol important.Un argument important privind importanţa cauzelor sociale este actuala creştere a depresiei la femei (graţie statutului social mai scăzut,scăderii autostimei şi aspiraţiilor). Mariajul ar proteja mai mult pe bărbaţi decât pe femei.După Brown (1978) următorii factor ar favoriza apariţia mai frecventă a nevrozei depresive la femei: -prezenţa a peste 3 copii peste 14 ani; -lipsa mamei înainte de 11 ani; -lipsa de relaţii de intimitate cu soţul sau prietenul; -statutul de neangajat într-o profesie; O mare importanţă în psihodinamica nevrozei depresive îl au o serie de modele cognitive şi comportamentale.După Beck (1967) manifestările dispoziţiei sunt determinate de structura individuală a experienţei individului,mediate printr-o schemă particulară (un set de atitudini,credinţe,prin care individul interpretează mediul său,pe ceilalţi indivizi din jurul său şi pe el însăşi).Aceasta presupune o schemă care de obicei este adoptată încă din viaţa timpurie şi se caracterizează prin concepţii negative privind sănătatea sa.Odată format acest tip de schemă tinde a fi apoi reîntărit.După P.Snaith (1981) apariţia tardivă a depresiei este rezultatul activităţii a trei paternuri cognitive (principala triadă a tulburărilor): -o privire negativă asupra lumii; -o privire negativă asupra lui; -o privire negativă asupra viitorului; Depresia apare şi ca o scădere a reîntăririi sociale în scopul realizării unui comportament adaptativ (Liberman şi Raskin,1971).Poziţia teoriei învăţării în această privinţă este că depresia nu este consecinţa primară dar este totuşi consecinţa falsei gândiri.Schema formării depresiei reprezintă un set de atitudini şi credinţe prin care individul interpretează lumea şi propria sa prezenţă în lume. Descriere clinică.Individul cu nevroză depresivă apare ca un individ descurajat şi trist,cu un nivel apreciabil de anxietate,cu diminuarea activităţii şi scăderea autostimei şi autoîncrederii.Din aceste motive asistăm la o scădere marcată a iniţiativei,indivizii se plâng de tulburări de concentrare,de greutăţi în memorare şi reproducere,insomnie,tulburări somatice.În unele situaţii,diagnosticul diferenţial cu neurastenia este practic imposibil (gradul de depresie este aici mult mai mare).Akiskal şi colab. (1978) fac o listă a principalelor elemente care intră în conceptul de depresie nevrotică: -contrastul cu psihoza (persistenţa simţului realităţii,lipsa unor simptome ca halucinaţiile sau ideile delirante); -boală uşoară (tulburarea de dispoziţie este mai puţin severă şi disturbatoare faţă de unele funcţii fiziologice ca apetit,somn,libidou); -coexistenţa unor simptome nevrotice (deşi depresia domină tabloul clinic,se adaugă şi alte simptome nevrotice ca:anxietatea, depersonalizarea, astenia, insomnia etc); -prezenţa reactivităţii şi a psihogenezei;

28

-depresia se caracterizează printr-o tendinţă de lungă durată de a reacţiona disproporţionat la stres,prin dispoziţie depresivă; În acelaşi sens Klerman şi colab.(1979) propun o listă de alte cinci dimensiuni: -gradul în care tulburările sunt precipitate de stres; -severitatea depresiei; -vulnerabilitatea individuală constituţională la depresie; -dimensiunea depresiei; -influenţa vârstei; La tineri şi mai ales la adolescenţi simptomele depresive pot fi evidente sau mascate (de diferite simptome somatice,fugă,insomnii).Adolescentul cu nevroză depresivă apare ca o persoană tristă,nefericită,retras social,necomunicativ,are impresia că este pe cale de a fi abandonat.Mulţi îl consideră stupid,el însăşi se consideră penibil,nerealizat,situaţie în care poate deveni agresiv,certăreţ, bătăuş. Familia a fost mereu incriminată şi în acest tip de nevroză.Din aceste motive au frecvent tendinţa de a fugi de acasă,de a scăpa de tensiunile din familie,mai ales când părinţii se ceartă.Criticismul exagerat,pierderea unei fiinţe dragi au fost factori precipitabţi. In lotul nostru pacienţii erau trişti,plângeau uşor,erau astenici şi lipsiţi de elan sau foţă vitală,nu puteau învăţa,aveau tulburări de atenţie şi de memorie.Se mai adăuga hiperestezia,irascibilitatea,senzaţia că nu-şi găseşte drumul în viaţă, oscilaţii în privinţa carierei.Au existat şi idei de sinucidere. In alte situaţii,pe fondul depresiv apărea tendinţa de dominare şi de a dicta părinţilor şi mai ales fraţilor mai mici,refuzul de a participa la treburile gospodăreşti,uneori terorizarea sau chiar lovirea părinţilor.Aceste stări pot fi urmate de perioade de apatie şi indiferenţă, instabilitate afectivă,refuzul de a mai vorbi.La toţi pacienţii randamentul în muncă era scăzut,la fete au mai apărut fenomene legate de viaţa sentimentală:inversiune afectivă faţă de băieţi,opoziţie de a se căsători. Dintre simptomele de mascare a depresiei am notat de asemenea: impulsiunile dromomanice,lipotimiile ortostatice,scăderea în greutate,tulburări vegetative, preocupări ipohondrice,palpitaţii tahicardie etc. Nevroticul depresiv este serios disturbat în activitatea sa,în cazuri serioase fiind inabili pentru muncă,însinguraţi,înclinaţi de a vedea numai aspectele negative ale vieţii.În unele situaţii o asemenea stare necesită chiar spitalizarea. Evoluţia bolii poate fi mai rapidă sau mai lentă,în formele cronicizate apar mai ales fenomenele de somatizare,modificările caracteriale se pot imprima apoi ca trăsături de personalitate (pesimism,viziune catastrofică,neîncredere în sine şi alţii pasivitate).Evoluţia îndelungată accentuiază un caracter apatic,cu sentimentul vinovăţiei,poate apare abuzul de alcool sau de droguri,poate face acte impulsive sau antisociale.Degradarea poziţiei sociale se poate datora acestor sentimente de ură şi ranchiună socială pe care le dezvoltă.

3.Nevroza ipohondrică Nevroza ipohondrică se caracterizează printr-o grijă exagerată faţă de propria sa stare de sănătate şi impresia că suferă de anumite boli fără a avea pentru aceatsă susţinere o argumentaţie temeinică.Nu este prea frecventă la adolescenţi, dar poate apare în cazul crizei personalităţii.Deşi fenomenele ipohondrice sunt frecvent întâlnite în numeroase situaţii psihopatologice,nevroza ipohondrică,ca atare,reprezintă doar 5% din numărul total al nevrozelor şi pare a fi mai frecventă pentru perioadele mai tardive de vârstă,fiind mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Termenul de ipohondrie provine din limba greacă (Chondron=cartilagiu) iar ipohondru este aria abdominală sub care se proiectează stomahul, ficatul, splina, organe a căror tulburare se credea că poate determina o serie de tulburări mintale (ipohondria).

29

Etiologie : Freud explica ipohondria prin fenomenul narcizic,comportamentul ipohondric fiind o reacţie de apărare.Prezenţa unor persoane iubite suferinde poate fi un factor favorizant,dar există şi o înclinaţie "ereditară" de a somatiza stresurile.Refugiul în boală,cu beneficiul secundar,legătura simbiotică a unor mame supraprotectoare care simt nevoia de a îngriji copilul exagerat,pot fi factori etiologici favorizanţi.Tot Freud postulează că ipohondria reprezintă o retragere a interesului sau a libidoului din obiectele lumii exterioare,în locul acestui fenomen intensificându-se toate fantasmele privind propriul corp. Freud a lansat ipoteza că ipohondria reprezintă baza somatică a paranoei,la fel cum nevroza anxioasă ar fi baza reacţiilor somatice din isterie. Pentru Sullivan ipohondria ar fi un tip paticular de operaţie securizantă, preocuparea pentru corp servind ca "limbaj" faţă de o situaţie interpersonală (în acest fel anxietatea putând fi minimalizată sau evitată). Ipohondria,arată Chrzonoski,este caracterizată printr-un simbolism implicit, centrat asupra corpului,reflectând astfel o regresiune a cunoaşterii.Boala devine,de fapt,aici,aspectul exterior al personalităţii.Rado subliniază că ipohondria serveşte la ascunderea sentimentelor de furie reprimată.Sentimentele simbolice de nedorit,respins,izolat se pot exprima prin ipohondrie.Unele simptome ipohondrice se pot înţelege mai bine în cadrul rolului pacientului în familie sau în funcţie de factorii socio-culturali. Anumite preocupări somatice sunt larg acceptat în cultura noastră (interesul pentru greutatea corporală,controlul sânilor,picioarelor,taliei sunt chiar încurajate). La femei există un complex de preocupări ipohondrice acceptate social.Dar modul de viaţă este un fenomen în continuă schimbare şi probabil în viitor noi schimbări se vor petrece.Se ştie că există în exprimarea fenomenelor psihopatologice un tip de exprimare "existenţială" şi un alt tip de exprimare "viscerală" sau somatică. Ultimul mod de exprimare este specific mai ales grupelor de populaţie suburbană, cu grad de intelectualizare mai redus,a unor grupe subculturale sau a zonelor subdesvoltate.După Anna Freud ipohondria ar fi rară la copii,cu excepţia acelora orfani de mamă sau instituţionalizaţi,deşi o serie de "precursori" ipohondrici pot apare şi la aceştia (oboseală,tulburări de somn,diferite obsesii etc).Prezenţa unor persoane iubite,suferinde,în jurul copilului,pot de asemenea favoriza apariţia ipohondriei.Kolb (1979),Vangham (1969) vorbesc de o înclinaţie ereditară de a "somatiza" stresurile.Se ştie că în societăţile civilizate se acordă o mare importanţă şi îngăduinţă pentru eşecuri,supraprotecţie şi încurajarea dependenţei pentru indivizii bolnavi.Acest fenomen poate duce la regresiune şi la refugiul în boală. După Pilowski (1969) trei factor ar avea rol principal în nevroza ipohondrică: -preocuparea deosebită pentru corp; -frica exagerată de boală; -convingerea că este bolnav,motiv pentru care răspunsul la tratament este adesea nul; Maniera de percepere a "bolii" poate fi învăţată în contextul social şi al propriului grup etnic,în copilărie,pe baza felului de manifestare a altora (mai ales a părinţilor).Stilul de a fi bolnav se poate brusc schimba,în cazul unor circumstanţe adverse individuale sau de grup. Mayon (1976) studiază factorii care contribuie la exprimarea disconfortului corporal şi a fenomenelor simptomatice.Ar fi vorba de factori predispozanţi şi precipitanţi.Din grupa factorilor poredispozanţi ar face parte:structura personalităţii,experienţa anterioară privind boala lui sau a altora,cunoştinţele sanitare ale individului,paternurile comportamentale privind "felul de a fi bolnav" în grupul cultural din care face parte,situaţia socială prezentă a individului.Dintre cauzele precipitante fac parte diferite situaţii stresante,publicitatea despre boală,toleranţa la boală a grupului din care individul face parte. Descriere clinică . Ipohondria denotă preocupare,nelinişte subiectivă referitoare la o suferinţă fizică gravă,fără a avea pentru aceasta un substrat obiectiv (organic sau fiziologic).Este vorba de o preocupare exagerată de sănătate,cu exagerarea simptomelor uşoare şi afirmarea unora inexistente.Convingerea în existenţa bolii este atât de intensă,încât indivizii preferă orice formă de tratament,oricât ar fi de laborios sau de periculos.

30

După Snaith (1981) termenul de nevroză ipohondrică este înţeles de clinician în trei maniere distincte: 1.o preocupare morbidă privind sănătatea; 2.convingerea anxioasă că sufere în prezent de o anumită boală; 3.Starea pacientului corespunde expresiei "a se bucura de o sănătate rea"; Elementul central al manifestării clinice în nevroza ipohondrică îl constituie,în primul rând tulburările de dispoziţie.Acest lucru se poate exprima prin prezenţa unei depresii manifeste sau a unor manifestări de mascare a depresiei.Starea depresivă duce la creşterea tensiunii musculare şi la tulburări funcţionale ale sistemului nervos vegetativ.Ca şi în cadrul anxietăţii aceste fenomene duc la tensiuni musculare dureroase,palpitaţii,dureri localizate,tulburări respiratorii şi digestive.Durerea poate fi ,după Sengel,şi o expresie simbolică a unui sentiment sever de vinovăţie.Aşa cum am mai arătat,exprimarea somatică a depresiei este şi un produs social şi cultural (depinzând de vârstă,de statut social).Un rol important îl are şi faptul că în acordarea statutului de bolnav,medicii dau mai multă importanţă fenomenelor fizice decât psihice.Foarte importante,de asemenea,sunt anumite condiţii sociale în care fenomenele ipohondrice apar,rolul lor de "câştig secundar" (de atenţie,simpatie etc). Pacientul ipohondric ne oferă o descriere precisă şi detailată a simptomatologiei (folosind adesea notaţii făcute anterior,dosare etc).Ei descriu,mai ales tulburări în regiunea abdominală şi a aparatului excretor,fără a exclude şi alte organe şi sisteme.Adeseori sunt abonaţi la presa medicală,citesc multă literatură medicală, motiv pentru care apoi singuri realizează diferite diagnostice de care ar suferi (cancer SIDA,boli grave de inimă etc).În ciuda ignoranţei lor ei au o mare înclinaţie de a-şi studia corpul,şi se conving că suferă de ceva grav şi incurabil.În ciuda acestor preocupăti,şi a diagnosticelor grave pe care cred că le au ei nu exprimă o anxietate comparabilă cu aceea a adevăraţilor pacienţi şi acest lucru s-ar datora excelentei lor condiţii fizice.Graţie bogăţiei de informaţii medicale pe care le posedă,ei pot urma adesea tratamente complicate,prescrise de ei însăşi. Pacienţii studiaţi de noi prezentau pe primul plan o emotivitate crescută,mai ales în cadrul şcolarizării (frică de a nu greşi,de a nu supăra profesorii etc).Nivelul intelectual nu era prea mare la pacienţii noştri iar ameninţarea cu eşecul şcolar era mereu prezentă.Din aceste motive pacienţii erau într-o stare de stres permanentă.Primul examen medical a apărut ca ceva salvator pentru pacient,dar uneori şi pentru familie,centrul de greutate fiind dirijat de acun înainte spre "starea de sănătate" a copilului. Pacienţii prezintă acuze ipohondrice,uneori difuze ,alteori centrate pe anumite organe.Intreaga familie este în alertă,părinţii devin însoţitorii permanenţiu ai elevilor la diferitele cabinete medicale.Familia însăşi prezintă plângeri detailate şi are convingerea unor suferinţe foarte importante,chiar incurabile.Putem avea de a face ca şi la adulţi cu indivizi cu dosare medicale ţinute la zi, reţete, analize etc.Plângerile pacienţilor sunt de cele mai multe ori difuze,fără nici o proiecţie anatomică,se remarcă cu uşurinţă marile exagerări,limbajul din cărţi sau reviste, medicamentul devine o obişnuinţă şi obişnuit apare automedicaţie sau recurgerea la diferiţi vindecători empirici.In afara fenomenelor ipohondrice descrise mai sus există o serie de sindroame asociate fenomenului ipohondric nevrotic.Dintre acestea cităm în special depersonalizarea şi derealizarea nevrotică. Depersonalizarea nevrotică.Depersonalizarea nevrotică se caracterizează prin sentimentul că obiectele din jur sau părţi ale corpului sunt modificate, ireale, stranii şi private de semnificaţia lor normală,că personalitatea lor s-a schimbat,este ireală,vagă sau automatizată.In ciuda acestor fenomene pacientul este convins de caracterul subiectiv al acestor acuze. Etiologie . Experienţele cu LSD şi mescalină au putut reproduce experimental fenomenul de depersonalizare.Aceste fenomene s-au obţinut şi în cazul fenomenelor de deprivare sensorială şi de excitare a lobilor temporali.Anthoni subliniază importanţa mecanismului psihogenetic în depersonalizarea nevrotică, unde ar fi vorba de fenomene de tulburări ale identificării eu-

31

lui,depersonalizarea fiind un tip de apărare patologică şi primitivă.Este vorba aici de un fenomen de tulburare a perceperii lumii înconjurătoare şi a propriului corp şi se însoţeşte de sentimentul alterării,alienării.Este vorba de o disociere între cunoştinţele anterioare şi noile sensaţii cu iluzii sau halucinaţii de percepţie,false recunoaşteri. Descriere clinică.Depersonalizarea nevrotică se desfăşoară pe un fond de conştiinţă şi de comportament normal,de contact permanent cu mediul.Sensaţia subiectivă a depersonalizării este trăită cu critică şi poate fi pe o durată mai lungă sau mai scurtă de timp.Sensaţia depersonalizării este o trăire stranie şi constă în perceperea modificării fie a întregului corp,fie a unor părţi din el.Uneori poate apare chiar sensaţia dedublării personalităţii,sensaţia că nu mai poate să-şi exprime sentimentele şi că ele nu-i mai aparţin.Atât derealizarea cât şi depersonalizarea sunt acompaniate de tulburări emoţionale, anxietate,perplexitate şi mai rar senzaţie de fericire şi fascinare.Fenomenul derealizării ar fi mai frecvent la fetele de 14 ani şi care ar prezenta un grad mai mare de imaturitate afectivă, sau ar apare pe fondul unor stări reactive(Korkina). După Mayer-Gross depersonalizarea ar fi un răspuns preformat al creierului (ar depinde de interesarea sistemului limbic în care se realizează integrarea experienţei,memoriei şi dispoziţiei).Roth (1959) raportează aparţia depersonalizării pe fondul nevrozei fobice. În cadrul depersonalizării şi derealizării nevrotice,individul are impresia că obiectele din jurul său,părţi ale corpului său sunt modificate,ireale,stranii,private de semnificaţia lor normală.Aceste fenomene sunt mult mai frecvente la tineri,ei trăind,adesea pentru scurt timp impresia unor schimbări vagi sau automatizate.În ciuda dramatismului unui asemenea fenomen,individul are conştiinţa caracterului lor subiectiv.Fenomenul depersonalizării este foarte frecvent la tineri.După Nemiah în colegiile americane fenomenele s-ar întâlni în aproape 50% din cazuri.Această mare frecvenţă s-ar datora fenomenelor desvoltării corporale şi a integrării noii imagini.Derealizarea de asemenea ar fi importantă şi ea nu ar apare decât după 12-13 ani,numai după această vârstă existând condiţii ca un asemenea fenomen să se petreacă.Todd (1975) numeşte acest fenomen "sindromul lui Alice în Ţara Minunilor"în care s-ar reuni fenomenul de derealizare cu acela de depersonalizare. În dismorfofobia nevrotică este interesată în mod deosebit extremitatea cefalică (nas,gură,pomeţi etc).Uneori poate apare chiar senzaţia de dedublare a personalităţii,senzaţia că nu-şi mai poate exprima sentimentele şi că acestea nu-imai aparţin. Un alt sindrom asociat conceptului ipohondric îl constituie nevroza deaccident sau nevroza de rentă.În cadru acestei stări,există o disproporţie între interesarea anatomopatologică şi simptomatologie ("nevroză de compensare"sau "nevroză de litigiu").După Miller această stare apare în situaţia îndeplinirii a două condiţii: -când accidentul s-a produs din vina altuia,cel puţin după părerea pacientului); -în situaţia când i s-ar cuveni despăgubiri financiare; Tulburările nu sunt,însă,motivate conştient,nu este vorba de o simulaţie simplă,în schimb simptomele sunt severe şi prelungite.Deşi după traumatism există un important sindrom psihoorganic,existenţa unor fenomene nevrotice este reală,iar existenţa unei depresii reactive este normală după accident. Sindromul Munchausen sau "dependenţa de spital" a fost introdus de către Asher (1951).Este vorba de pacienţi ridicoli,care pretind că suferă de boli grave şi îndelungate.Pacienţii pot imita boli grave,adevărate urgenţe medicale (implicând chiar intervenţii chirurgicale).Barker studiază un caz care a avut 73 de internări în decurs de 12 ani şi altul cu 124 de internări în 23 de ani.După Asher sindromul ar fi generat de următorii factor: -dorinţa de a fi în centrul atenţiei; -plăcerea de a pune pe medici şi spitalul în încurcătură; -dorinţa de a uza de medicamente; -dorinţa de a scăpa de responsabilităţi civile sau chiar penale;

32

-dorinţa de a sta gratuit în spital;Totuşi nici aceste motive nu ar putea explica totul.

4.NeurasteniaNeurastenia este o formă clinică de nevroză caracterizată prin apariţia pe primul plan a asteniei,fatigabilităţii cronice şi ahedoniei.Ponderea neurasteniei printre celelalte forme de nevroză ar fi de 10% din cazuri.În forme uşoare neurastenia ar fi foarte frecventă în anumite medii sociale sau la anumite categorii de indivizi (femei casnice,tineri etc).Unii autori (Sullivan,Snaith) nu consideră neurastenia ca având o existenţă reală,ca un concept unidimensional,postulând însă existenţa simptomelor neurastenice ca fiind de origine fiziologică (în stări de eficienţă, malnutriţie,intoxicaţii cronice etc).Fenomenele interpersonale ar putea duce şi ele la declanşarea unor simptome cum ar fi oboseala,apatia,tulburările de somn,dar care sunt concepute de autori ca operaţii protectoare în faţa scăderii autostimei, prin căutarea refugiului în aceste simptome "protectoare",în faţa unor stări tensive,pentru a scăpa de sentimentul devalorizării sau de ostilitate. Etiologie.Bleuler respinge ideia lui Beard privind epuizarea s.n.c. drept cauză a neurasteniei,considerând,din contra,munca benefică,persoanele care lucrează căzând rar victimă neurasteniei. Termenul de neurastenie,în sensul epuizării nervoase, a fost introdus în psihiatrie de către George Miller Beard (1869),care susţinea că "nervii pot ceda" ca urmare a suprasolicitării.Beard îşi imagina celula nervoasă ca o baterie,care se poate epuiza (când rezerva de hrană stocată se termină,pierzându-şi astfel "sarcina naturală".Graţie acestei concepţii,Metchell va elabora tipul de tratament prin "odihnă completă",care putea duce la astfel de vindecare a "anemiei creierului". Influenţa modelului lui Beard va apare şi în formulările timpurii ale lui Freud, privind etiologia nevrozei.Ca şi Beard el atribuia forţelor fizico-chimice o importanţă mult mai mare decât factorilor patologici.În prima teorie freudiană privind anxietatea el face o distincţie între factorii etiologici care duc la anxietate în psihonevroze (de origine psihogenă) şi nevrozele actuale (care ar avea baze fizice).Descărcările tensiunilor sexuale ar avea la bază substanţe chimice şi humorale.Numai în psihonevroze,anxietatea s-ar datora factorilor psihici (în mod specific refulării). Freud preciza că fatigabilitatea şi astenia sunt rezultatul unei epuizări excesive a energiei libidinale,motiv pentru care energia vitală necesară unor funcţii psihice sau de apărare (pentru a controla impulsurile) diminuiază energia necesară altor funcţii psihice.Dar aceiaşi acţiune epuizantă poate să o aibă şi alte stresuri psihice,precum şi diferiţi factori favorizanţi,cum ar fi surmenajul.Ulterior Freud a remarcat natura psihologică a anxietăţii în nevroze,însă toată viaţa el a văzut o relaţie strânsă între fizic şi psihic (primele precedând pe celelalte).O tulburare fiziologică actuală ar putea precipita simptomatologia psihonevrotică,devenind sursă de iritare.Pentru P.Janet neurastenia ar fi o stare prelungită de oboseală fără cauză somatică.El consideră că neurastenia se datoreşte unei deprivări psihice în care există o epuizare a energiei mintale şi o scădere a funcţiilor psihice.Astăzi neurastenia este privită,în primul rând ca un proces psihologic determinat de frustraţii prelungite,descurajare,lipsă de speranţă,plictiseală.În neurastenie toate acestea sunt realizate în cadrul unei reacţii de oboseală, fenomen comun multor situaţii de adaptare.Simptomatologia neurasteniei (anxietate,tulburări de somn,astenie,cefalee etc) sunt şi rezultatul unei scăderi a rezervelor biologice.Acelaşi rol patogenetic poate să-l aibă în societatea modernă şi "câştigul secundar" dar utilizarea în acest scop a simptomatologiei,ca şi în cazul altor nevroze nu este conştientă.Trebuie de asemenea subliniat că în societatea noastră oboseala şi sentimentul de demisie sunt foarte comune,însă un individ normal ajunge la o adaptare corespunzătoare.La neurastenic,din contra,acest lucru duce la creşterea sentimentului de neputinţă,de inadecvare şi dependenţă de alţii.Simptomatologia neurastenică este rezistentă la tratament,în timp ce bolnavii nu pot accepta natura psihologică a bolii (fiind mai înclinaţi spre explicaţii somatice).

33

In cadrul lotului nostru am evidenţiat existenţa unor boli somatice ale părinţilor,certuri în familie,apariţia părintelui vitreg,certuri cu persoane semnificative din familie(cu bunicii de exemplu).De asemenea a mai fost vorba de concepţii retrograde ale părinţilor privind educaţia copiilor sau viitorul lor,atitudine brutală a tatălui faţă de copil sau faţă de mamă, răsfăţ exagerat sau orgoliu exagerat privind situaţia la învăţătură a copilului etc.O serie de cauze făceau trimitere la aspectul fizic al pacientului (talie mică sau prea mare,nivelul intelectual etc). Pacienţii erau de obicei instabili emoţional,neperseverenţi,uşor fatigabili,se descurajau imediat,chiar după primele eşecuri,sau din contra erau prea vanitoşi,rigizi,aveau convingerea superiorităţii lor,deşi aceasta nu le era recunoscută. Descriere clinică.Aspectul clinic în neurastenie este centrat pe slăbiciunea iritativă,dureri diverse şi sensaţii psihice stranii.Insomnia şi iritabilitatea apar asociate cu sentimentul mai mult sau mai puţin cronicizat,de proastă funcţionare a organismului (de la senzaţia de disconfort,până la tulburări importante localizate în diferite organe sau siateme).Freud considera cefaleea,iritabilitatea spinală, dispepsia cu flatulenţă,constipaţia,drept principalele caracteristici ale neurasteniei.Meyer consideră că termenul de neurastenie trebuie rezervat cazurilor în care epuizarea se asociază iritabilităţii,neliniştii,diferitelor tulburări organice (inclusiv oxaluria şi fosfaturia).Foarte frecvnete la bărbaţi sunt tulburările de dinamică sexuală.În acest fel,arată Chronski,neurastenia semnifică literalmente debilitatea sau slăbiciunea nervoasă.Coleman şi Broen (1972) caracterizează neurastenia prin astenie,tulburări de concentrare,fatigabiulitate nervoasă, distractibilitate,lipsă de vigoare pentru a duce o activitate până la capăt.Deşi petrec mult timp dormind ei se scoală obosiţi.Chiar dacă reuşesc să se sustragă stării de astenie iritativă ei sunt foarte uşor dărâmabili iar starea iniţială se reinstalează repede. O altă caracteristică a oboselii iritative o reprezintă selectivitatea ei.Dacă pentru unele activităţi pacientul este disponibil (jocuri,distracţii),pentru altele nu este (mai ales în faţa familiei sau în profesie). Legătura dintre diferiţii factori stresanţi şi favorizanţi şi apariţia tulburărilor psihice este mai evidentă la indivizii mai tineri.Frecvent conflictul actual nu face decât să redeştepte o situaţie psihotraumatizantă precoce.La adolescenţi cititul noaptea,nerespectarea orelor de odihnă,abuzurile sexuale,onania,abuzul de alimente sunt foarte frecvente. Boala debutează,de obicei lent,la început simptomele manifestându-se doar în anumite perioade.Debutul acut este excepţional. Exista o legătură aproape inteligibilă între factorii stresanţi şi apariţia sindromului astenic,deşi există totdeauna şi drama unui conflict intrapsihic. Surmenajul,lipsa oricărei igiene mintale (chefuri prelungite,consum de alcool,muzică zgomotoasă şi anxiogenă pentru ore în şir etc),toate în defavoarea somnului,a unei odihne active,au fost cauzele cele mai frecvente la nevroticii tineri sau adolescenţi.Starea pacienţilor apărea lent cu senzaţia de epuizare, iritabilitate, astenie, cefalee, insomnie,anxietatea şi depresia fiind pe al doilea plan.Aceste fenomene au fost prezente la lotul studiat de noi.Pacienţii prezentau astenie,tremurături ale extremităţilor,contracturi musculare sau scăpau uşor obiectele din mână.Astenia era trăită psihic ca o mare dereglare şi invaliditate,randamentul în muncă era aproape pierdut,erau nervoşi,irascibili.Pe acest fond apăreau crize de plâns, lamentări, insomnie, coşmaruri. Micile eşecuri şcolare creiau adevărate drame pe care le realizau catastrofic (plâns,reacţii pitiatice,anxietate). Un element important l-a constituit scăderea gradului de sociabilitate,nu mai suporta colegii,gupul de prieteni,nu mai suportau viaţa de colectiv,cămin,nu se mai înţelegeau cu colegii de clasă.Cei din jur erau comentaţi duşmănos (tâmpiţi, lichele,nu îi meritau prietenia).Aceste fenomene apăreau mai ales la aceia care au trăit într-o atmosferă de supraprotecţie şi de aservire afectivă a celor din jur. 5.Nevroza fobică Nevroza fobică se caracterizează prin apariţia pe primul plan al simptomatologiei a fobiilor şi a unei stări de anxietate intensă.

34

Termenul de fobie vine de la grecescul phobos=frică,teroare.În 1872, Westphal,în lucrarea sa "Die Agoraphobie" introduce acest termen în limbajul mdical.Freud (1895),în lucrarea sa "Obsesiile şi fobiile",divide fobiile în 2 clase : fobii comune şi contingente (primele fiind frici exagerate de lucruri,a doua categorie apare în condiţii speciale care nu inspiră frică la omul normal,cum ar fi agorafobia). Anxietatea care stă la baza acestor fenomene s-ar datora,după Freud, acumulării de tensiuni sexuale produse de abstinenţă sau acte sexuale neconsumate.Timp de 15 ani,aşa cum subliniază biograful său Ernest Jones (1964),Freud nu va vorbi de fobii,datorită probabil şi propriilor sale fobii de moarte şi care apăreau pe fondul dispoziţiei sale alternante.Totuşi în 1909 el va publica cazul micului Hans,situaţie pe care o va apropia de isterie. După Coleman şi Broen nevroza fobică se referă nu numai la frici învăţate de anumite obiecte şi situaţii dar de asemenea şi la anumite paternuri anxioase şi comportamente de evitare.După Eiduson (1968),nevroza fobică ar reprezenta 8-12% ca pondere în rândul celorlalte nevroze.Ea este mai frecventă la tineri şi mai frecventă la femei. Etiologie.Sursa primară de conflict determină anxietatea,care la rândul ei determină fenomenul fobic (Freud).Psihanaliza dă diverse interpretări simbolice fobiilor.Snaith enumeră următorii factori psihogenetici în agorafobie: 1.anxietatea în stradă reprezintă o tentaţie inconştientă (ideia străzii deschise este convenabilă pentru aventuri sexuale); 2.Strada este un loc în care poate fi privit; 3.Frica de stradă este o apărare contra exhibiţionismului şi scatofiliei; 4.Strada are variate înţelesuri simbolice,care se schimbă în funcţie de fază şi analiză (strada,podul ar putea simboliza penisul,traficul relaţiile sexuale părinteşti). După Lewis (1973) fobia ar fi determinată de o similitudine între conţinutul viselor şi lanţul asociativ al obiectului interesat în fobie.Asocierea obiectului cu situaţia stresantă poate fi în cadrul concepţiei reflexologice elementul declanşator al fobiei care după un număr de repetări poate apare fără o altă întărire. În concepţia privind fobia ca simptom învăţat ar exista două metode de eliminare a fricii:condiţionarea directă şi imitarea socială.Wolpe (1958) în lucrarea sa "Psihoterapia prin inhibiţie reciprocă",introduce conceptul ştergerii treptate a anxietăţii şi fobiei prin desensibilizare sistematică.El defineşte nevroza fobică drept o obişnuinţă persistentă a unui comportament maladaptativ achiziţionat prin învăţare în organismul fiziologic normal.Dar această interpretare,în termenii reflex condiţionaţi tinde a deveni un adevărat pat procustian (deşi admite şi anxietate necondiţionată).Frica din nevroza fobică depinde şi de atitudinea individului şi de reacţia altora la frică (reacţia mamei este adesea esenţială). Tradiţional fobiile sunt considerate încercări de a se ocupa de pericole interne şi externe,prin evitarea situaţiei (ca o reacţie defensivă).După Coleman şi Broen trei factori trebuie luaţi în consideraţie în desvoltarea fobiilor:deplasarea anxietăţii,apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare şi învăţarea evitării sau condiţionarea. 1.Deplasarea anxietăţii constă în aceea că fobia reprezintă o deplasare a fricii de la situaţia stresantă la alte obiecte şi situaţii (fenomen pus în evidenţă mai ales de către psihanaliză).Acest lucru este asociat de către Freud cu complexul lui Oedip (frica de tată s-ar deplasa asupra unor obiecte externe).După Freud fobia la adulţi s-ar desvolta numai la persoane cu relaţii sexuale perturbate (ulterior s-a văzut că şi alte situaţii stresante ar putea duce la fobie).Multe fobii,arată Arieti (1961) pot indica o stare de anxietate generalizată. 2.Apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare,după care fobia ar fi o reacţie defensivă,protectivă,în care individul este apărat de impulsurile sale agresive sau sexuale care ar deveni periculoase. 3.Condiţionarea şi învăţarea evitării.Există pe baza învăţării numeroase fobii uşoare (dacă ai fost muşcat de un câine,o perioadă prezinţi o uşoară fobie de câini).

35

Structura personalităţii are un rol important în desvoltarea unei nevroze fobice.Unele trăsături anormale de personalitate pot favoriza desvoltarea unei nevroze fobice.Totuşi există mari dificultăţi de a defini trăsăturile anormale de personalitate,lucru similar şi în alte forme de nevroză.S-a vorbit de trăsături de dependenţă,ostilitate,sensibilitate etc.Terhum (1949) consideră pe agorafobici ca fiind în primul rând nişte constituţionalişti,cu sugestibilitate,imaginativi şi sensitivi,cu un standard mare de exigenţă,cu inteligenţă activă şi ambiţii,dependenţă.Se remarcă că aceşti indivizi suferă încă din copilărie de unele fobii.Se pare că dependenţa ar fi caracteristica de bază a personalităţii sau aceasta ar rezulta din experienţa precoce a simptomelor nevrotice.Roth (1959) consideră şi el dependenţa printre trăsăturile fundamentale ale fobicului.De asemenea se notează imaturitatea,înclinaţia spre anxietate,uşurinţa formării unor fobii uşoare.Relaţiile fetelor cu mamele lor sunt descrise ca intense,numeroase dintre ele prezentând o mare fragilitate cu mult înaintea debutului nevrozei. Tulburările temporare ale dispoziţiei pot constitui terenul pe care poate germina nevroza fobică.Multe dintre nevrozele fobice debutează după situaţii de nefericire,insecuritate,conflicte cu indicarea unor tulburări de dispoziţie.S-a implicat adesea rolul unei dispoziţii triste sau anxioase,ca suport afectiv al fobiilor. Un alt element este constituit de intensitatea şi semnificaţia traumei psihice, potenţialul său de ameninţare.Ameninţarea poate fi reală sau poate figura doar în imaginaţia pacientului. In istoricul acestor nevroze există adesea o perioadă de anxietate fără obiect,pentru ca la un anumit moment să apară un incident cu o structurare a forţelor interne care va conduce la apariţia fobiei.Dar relaţia conflict intern-fobie rămâne încă obscură şi complexă.Apărarea contra anxietăţii ar apare din mecanismul de displasare şi simbolizare,anxietatea fiind detaşată de sursa reală (tendinţe interzise) şi deplasată spre o serie de situaţii şi obiecte. Descriere clinică.Nevroza fobică se caracterizează prin prezenţa pe un fond anxios a unui număr variabil de idei fobice.Cităm dintre acestea: -agorafobia,frica de spaţii deschise; -claustrofobia,frica de spaţii închise; -zoofobia,frica de animale; -algofobia,frica de durere; -acrofobia,frica de înălţime; -hematofobia,frica de sânge; -microbofobia,frica de microbi; -monofobia,frica de singurătate; -nictofobia,frica de întuneric; -nosofobia,frica de boli: Există fobii care privesc stimuli externi (agorafobia,fobiile sociale etc) şi fobii de stimuli interiori (nosofobii,algofobii etc).Expunerea obiectului fobiei în faţa bolnavului determină uneori apariţia unor stări acute de panică.Nevroticul admite lipsa de motivaţie şi de obiect a fricii sale,deşi nu poate să-şi manipuleze această frică.Persistenţa ideilor fobice duce la creşterea anxietăţii,intensitate care poate varia. Debutul bolii este cel mai frecvent lent,la început sub forma unei anxietăţi difuze,la care în mod treptat apare fobia (frica cu obiect). Apariţia fobiilor în perioda de stare începe să limiteze activitatea pacientului, apare izolarea iar personalitatea lui este copleşită de deprimare şi pesimism. In perioada de stare fobiile apar bine conturate.Apar alte simptome asociate fobiilor cum ar fi dureri diferite (lombare,stomacale),cefalee,anxietate.În stări acute cu panică pot apare fenomene de derealizare şi de depersonalizare,iar uneori starea fobică se poate combina cu starea obsesivă.Tipul de fobie este legat în mare parte de mediul cultural.Mark (1969) defineşte fobia prin 4 criterii: -frica disproporţionată faţă de cerinţele sitauţiei; -frica nu poate fi explicabilă sau înlăturată;

36

-frica depăşeşte posibilităţile controlului voluntar; -frica duce la evitarea situaţiei ce o provoacă; In cadrul cazuisticii proprii,pacienţii au fost spitalizaţi pentru anxietate,idei obsesive, apatie,tulburări de concentrare,fenomene de ruminaţie.In momentul când trebuie să dea răspunsuri la şcoală,apăreau perioade de blocaj.Fenomenele de emotivitate produceau o epuizare rapidă,senzaţia de lucru în gol şi fără randament.Deşi gândeau mult nu puteau da răspunsuri în prezenţa altor persoane.Apărea teama de oameni,teama că nu se va putea realiza,plâns nemotivat.Faţă de reacţia celor din jur pacienţii se izolau,trăiau stări anxioase,de nelinişte.Mici jigniri din partea colegilor determinau reacţii disproporţionate de nervozitate.Fenomenele patologice apăreau mai frecvent în jurul clasei a 7-a de obicei cu tulburări de atenţie,apariţia unor mici probleme care preocupau pe pacienţi, dramatizarea unor mici eşecuri.La un moment dat aceste contradicţii "intrapsihice" devin intolerabile şi în acest moment apare ideia de "împrăştiere", ideia că nu mai poate să-şi manipuleze singur situaţia.Apar oscilaţii timice şi în special tristeţe şi desamăgire.Pe acest fond apar diferite comportamente psihopatologice:devin refractari,apatici,prezintă desgust faţă de viaţă,apar idei obsesive şi mai ales ideia că a făcut ceva greşit sau apariţia unor dismorfofobii (mai ales fobia nasului). Terorizaţi de frica de a nu greşi pacienţii îşi controlează ideile,gesturile,iar viaţa în aceste condiţii devine un adevărat calvar,apar idei de inutilitate. Tot la adolescent sunt descrise şi alte tipuri de fobii,cum ar fi fobia de şcoală, de spaţii deschise,vehicole,animale,ereutofobia,frica de moarte. Fobia şcolară se aseamănă mult cu refuzul şcolar.Apare la elevii mai mici dar poate apare şi la adolescenţi.Fobia şcolară poate apare în momentul schimbării şcolii sau în situaţia unor grave conflicte în familia de origine,a nevoiii de a se despărţi de familie.O serie de materii grele,profesori intoleranţi (mai ales la obiectele care presupun judecată abstractă) pot mări dificultăţile intelectuale şi conduc,astfel la fobia şcolară.Poate să apară fobie numai pentru anumite materii,poate să aibă la bază anumite pedepse pe care le consideră injuste. Stări de izolare legate de un caracter timid,anxios sau legate de situaţii stresante din familie pot apare de asemenea.Tot psihoreactiv poate apare încăpăţânarea,atitudinea de opoziţie,care poate merge până la refuzul de a merge la şcoală,fuga,expresii puerile, hiperemotivitate şi alte probleme.Uneori la bază pot sta probleme legate de viitorul lor,de profesia viitoare.Se pot remarca diferite situaţii(Danton-Boileau,1971): -o atitudine "adultă" care nu lasă loc entuziasmului şi fanteziei,exprimând de fapt o situaţie foarte vulnerabilă; -imposibilitatea acceptării sfaturilor pedagogice; -fixarea obstinantă a unui obiect în afara preocupărilor saleFrica de şcoală apare mai ales la adolescenţii tineri (imediat după pubertate) sau poate continua un fenomen similar apărut încă din copilărie (atribuit anxietăţii de separare dar şi unor insuccese şcolare).Fobia şcolară se mai poate datora şi unor incidente ruşinoase(scăparea urinei sau fecalelor în timpul orelor de clasă),unor accidente sau boli în familie etc.Tot în cadrul tabloului clinic al nevrozei fobice apar adesea fenomene psihosomatice (vomă, cefalee, constipaţie, tahicardie etc).Evoluţia bolii duce la mulţi subiecţi la cronicizare. Ereutofobia sau frica e a nu roşi în public,limitează contactele sociale ale individului. Tanatofobia sau frica de moarte,pentru propria persoană sau pentru alţii,pare ca o permanentă preocupare anxioasă. În nevroza fobică sunt foarte frecvente asocierile cu fenomenele psihosomatice (vomă,constipaţie,tahicardie etc).Evoluţia spre cronicizare a nevrozei fobice este destul de frecventă.De fapt există o anumită specificitate pentru diferite tipuri de fobii.Astfel frica de înălţime,întuneric apare mai ales în jurul vârstei de 23 de ani,fobiile sociale în jur de 19 ani,agorafobia în jur de 24 ani. Agorafobia este frica de spaţii deschise,largi.În acest context pacientul are frică de a părăsi domiciliul,frică de pieţe,de traversarea străzilor.În astfel de situaţii pacienţii devin anxioşi,până la

37

declanşarea unor stări de panică,apariţia unor fenomene psihofiziologice,uneori fenomene de depersonalizare.Alte fobii se pot asocia agorafobiei.Alţii se tem de spaţii deschise din cauza aglomeraţiei,de imposibilitatea de a avea un loc să micţioneze.Gradul de acompaniament anxios este variabil,uneori fenomenele desfăşurându-se permanent pe fondul unor importante stări anxioase. Există,de asemenea o serie de fobii speciale cum ar fi frica de animale,de spital,de injecţii,de a sta pe întuneric,mai ales singur.Numărul fobiilor specifice este practic fără limită (o grădină de prefixe latine şi greceşti).O serie de fobii sociale apar în contextul relaţiilor interpersonale şi se datoresc creşterii gradului de anxietate în contextul relaţiilor cu alţi indivizi.Somatizarea fricii în aceste sitauaţii este frecventă(tremurături,paloare,vomă etc).Personalitatea acestor indivizi este foarte sensibilă,au o permanentă senzaţie de insecuritate socială, reacţii anxioase la criticism (real sau imaginar).Stresuri mici precipită fobiile 6.Nevroza obsesivă Unii autori o mai denumesc şi nevroza obsesivo-compulsivă,deşi termenul poate apărea ca un pleonasm. Nevroza obsesivă se caracterizează prin apariţia ideilor şi acţiunilor obsesive pe care bolnavul nu le poate stăpâni.Ca şi în cazul nevrozei fobice anxietatea este resimţită puternic de către pacient care va avea senzaţia incapacităţii controlului ideilor şi acţiunilor obsesive.După Anthony (1976),20% dintre nevrozele obsesive debutează înainte de 15 ani,50-60% înainte de 20 de ani,iar 75% înainte de 25 de ani. În nevroza obsesivă individul este foţat să gândească sau să acţioneze împotriva dorinţei lui,să facă lucruri pe care el nu le doreşte (deşi este conştient de aceasta,el nu se poate opune).După Snaith (1981) trei feluri de fenomene sunt introduse în cadrul conceptului: -o perioadă lungă de meditaţie care poate fi confruntată cu răspunsuri de nerezolvat; -impulsul la act,spre agresivitate sau manieta defensivă socială (cum ar fi de exemplu blasfemia pentru credincioşi); -angajarea în comportamente prelungite (ca spălat,controlat,curăţenie etc); Definirea fenomenelor obsesive este centrată în jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii (Lewis,1936).Totuşi nu trebuie considerate obsesive toate comportamentele repetitive. Etiologie . În explicarea nevrozei obsesive se confruntă numeroase puncte de vedere. Punctul de vedere psihanalitic s-a impus odată cu apariţia lucrărilor lui Freud. Încă de la primele sale lucrări,Freud (1896) includea nevroze obsesivă în cadrul explicaţiilor sale psihodinamice.Simptomatologia ar apare astfel,prin mecanismul psihic inconştient şi,ar fi un mecanism de apărare,o încercare de represiune a unor idei incompatibile,în opoziţie puternică cu eul pacientului.Această experienţă represivă ar avea,de asemenea,o natură sexuală.În opoziţie cu isteria,de natură pasivă,în nevroza obsesivă trauma a avut o natură agresivă,motiv pentru care este mai frecventă la bărbaţi (reproşuri pentru unele performanţe sexuale în copilărie).Aceste acte ar constitui germenele nevrozei de mai târziu,acţionând ca agresiune sexuală contra sexului opus şi fiind reprimate,vor fi înlocuite de manifestări primare de defensă (cum ar fi conştiinciozitatea, ruşinea, autoreproşurile etc).Boala apare ca un eşec al apărării,reîntoarcerea memoriei reprimate ce ar apare în conştiinţă în forme alterate.Deşi conţinutul simptomului este în prezent nesexual,se poate presupune că este determinat de actul sexual,printr-o logică a gândirii.Ar fi vorba de un fel de simptome secundare de apărare,cum ar fi actele rituale care încearcă a da înapoi,actele memorate şi nebinevenite.Pacientul în ruminaţie,de exemplu,încearcă a-şi stăpâni memoria recurgând la lucruri dubitative.Desvoltarea majoră în gândirea psihanalitică priveşte natura nevrozelor obsesive ca fiind regresive (regresiunea la stadiul anal). Numeroase contribuţii au fost aduse de teoriile învăţării.Deşi este vorba de explicaţii simpliste,privind simptomatologia nevrotică ele sunt importante,mai ales că şi-au găsit corespondent şi în anumite tratamente comportamentale.Eysenk şi Rachman (1965),pe şoareci obligaţi a face discriminări insolvabile,a putut determina apariţia unor ritualuri stereotipe şi

38

rigide,situaţii care au putut persista şi ulterior.Autorii vorbesc de o fixaţie "compulsivă",spunând că unele simptome obsesive la om s-ar putea explica în acelaşi mod.Wolpe (1958) consideră că ar exista două tipuri de fenomene,denumite de el "reductaore de anxietate",obsesii şi "obsesii care cresc anxietatea".În primul caz,anxietatea este redusă chiar dacă este vorba de o perioadă scurtă,dar în a doua categorie,după o reducere temporară,apare creşterea anxietăţii.După Teasdale (1974) un ritual ar fi o formă de a evita răspunsul la un sistem nociv. O altă problemă importantă în etiopatogenie o constituie valoarea tulburărilor dispoziţiei,în geneza obsesiilor.Henry Mandsley arată că tulburările obsesive sunt o varietate a tulburărilor afective.Brown (1942) remarcă faptul că 8% din părinţi şi 2% din fraţii bolnavilor au suferit de PMD,cifră superioară faţă de acelaşi fenomen în nevroza anxioasă sau isterică.Black (1974) sumarizează studiile genetice în nevroza obsesivă,susţinând existenţa unui element ereditar,aceasta operând cu unii factori ai structurii personalităţii şi vulnerabilităţii altor forme a tulburărilor psihice.Millan (1980) subliniază că bolnavul obsesiv este negativist,izolat,având o viziune extremă asupra lui însăşi.Acest lucru denotă existenţa unei stări depresive, motiv pentru care autorul subliniază că simptomatologia obsesivă este un mod de "abordare" a depresiei care este aşteptată să apară. S-au acordat,de asemenea,un rol important personalităţii.O serie de trăsături a personalităţii ar fi prezente şi necesare pentru apariţia nevrozei obsesive.Nevroza obsesivă nu ar fi decât o exagerare a acestor trăsături (deşi lipseşte un consens privind trăsăturiler specifice ale personalităţii).Freud (1908) descrie "erotismul anal",caracterizat prin încăpăţânare,spirit de ordine,conştiinciozitate. Cuvântul anankastic (de la grecescul anankasmos=compulsiune) a fost aplicat la o serie de simptome şi tipuri de personalitate,referindu-se la trăsături ca: rigiditatea,conştiinciozitatea,punctualitatea,scrupulozitatea morală.Totuşi Pollitt (1960) arată că 1/3 dintre bolnavii cu nevroză obsesivă nu prezintă personalitate compulsivă prevalentă.Lewis (1936) se îndoieşte şi el de specificitatea personalităţii obsesive dar descrie totuşi două tipuri de personalitate.Prima este caracterizată prin încăpăţânare,morozitate,iritabilitate iar a doua prin oscilaţii afective,fără autoîncredere,supunere.Totuşi este greu de precizat în ce măsură aceste trăsături ale personalităţii sau chiar simptome de boală.Slater şi Roth (1969) descriu şi ei trăsături specifice personalităţii obsesive ca:rigiditate, inflexibilitate,lipsa adaptabilităţii,conştiinciozitate,iubirea ordinei şi a disciplinei, inerţie mintală cu dificultatea schimbării,inerţie.Această structură a personalităţii ar forma baza nevrozei obsesive.Totuşi aprecierea diferitelor trăsături ale personalităţii nevroticului obsesiv diferă de la autor la autor,absenţa lor variind între 16-36% (Snaith,1981).Fiind luate retroactiv,adeseori pacientul minte pentru a explica simptomatologia prezentă.În dinamica nevrozei obsesive,Coleman şi Broen (1972) descriu următoarele paternuri dinamice: 1.Activităţile şi gândurile substitutive.Anxietatea este evitată prin impunerea unor gânduri şi activităţi.Aceste idei şi activităţi obsesive se substituie celor progresive.Preocuparea nevrotică constă în aceea că prin aceasta bolnavul vrea să scape de problemele sexuale,maritale sau interpersonale.Este vorba deci de mecanisme defensive. 2.Vina şi frica de pedeapsă.Adeseori comportamentul obsesivo-compulsiv, înseamnă sentimentul de vină sau autocondamnare (în literatură,de exemplu, spălatul mâinilor după acte criminale). 3.Asigurarea ordinii şi capacitatea de prezicere a viitorului.Pentru a exista într-o lume plină de pericole,nevroticul încearcă menţinerea ordinii prin aceia că devine foarte meticulos şi metodic.Prin rigiditatea comportamentului el caută să-şi asigure securitatea şi să prevină orice ar fi rău.Comportamentul ritual,adeseori semi-magic din nevroza obsesivă este parte a ordonării unei lumi periculoase,reamintind ritualurile repetitive şi rigide ale popoarelor primitive care alungă spiritele rele şi asigură colaborarea celor bune.Dacă devin eficiente ritualurile se vor fixa de manieră rigidă.

39

Conform acestei dinamici terapia nevrozei obsesive,trebuie să urmeze trei strategii de bază (Coleman şi Broen): -Ajută individul să discrimineze între gânduri şi acţiuni şi să accepte dorinţele pe care le consideră "interzise" şi să le integreze în selfstructură; -Să ajutăm individul să facă discriminare între pericolul obiectiv şi imaginar şi să-l încurajăm să răspundă selectiv la diferite categorii de stimuli; -Blocarea ritualurilor obsesiv-compulsive prin reîntărirea pozitivă sau administrând stimuli adverşi (ca E.Ş.),când ritualurile se repetă.Toate aceste strategii ţintesc eliminarea apărării nevrotice şi ajută individul să realizeze că nu trebuie continuat comportamentul morbid. Factorul familial şi constituţional a fost incriminat adestea în etiologia nevrozei obsesive.În cadrul lotului nostru,am observat în familiile acestor copii o stare de conformism exagerat.Kolb(1979) subliniază că lumea acestor bolnavi devine rigidă,prea ordonată,cu foarte multe interdicţii,cu reacţii exagerate de apărare (idei şi acţiuni obsesive).Conflictul dintre trebuinţe şi necesităţile conformării la rigiditatea educativă a familiei se explică prin nevoia obţinerii dragostei.In acest context ideile de ură sunt reprimate,ceea ce determină conflictul nevrotic. Descrierea clinică.Boala se manifestă prin idei şi comportamente obsesive (idei obsesive,compulsiuni),pot apare diferite idei absurde,fenomene de ruminaţie mintală, acţiuni compulsive (ritualuri,compulsiunea atingerii unor obiecte,spălarea mâinilor etc). Walker şi Beech (1969) fac următoarele observaţii privind nevroza obsesivă: -prezenţa iritabilităţii,depresiei şi anxietăţii drept componente importante ale dispoziţiei afective,asociate cu comportamentul ritualistic; -aceste componente sunt variabile în prezenţă şi intensitate; -ritualurile lungi sunt asociate cu dispoziţia proastă iar dispoziţia continuă a se înrăutăţi pe măsură ce ritualurile continuă; -efectuarea ritualurilor are efect benefic asupra dispoziţiei; Adeseori ideile obsesive se pot confunda cu fobiile.După Mark (1969) frica obsesivă nu este legată direct de obiect sau situaţie ci mai degrabă de consecinţele care apar.Un individ cu fobie de câine este anxios când acesta apare,pe când obsesivul se va gândi mereu la consecinţele contaminării prin intermediul unui câine.Akhtar (1975) face deosebire între conţinutul şi forma obsesiilor.Prin formă,el înţelege dubiul,gândirea,frica,imaginile,impulsiunile şi acţiunile.Conţinutul ar fi legat de tematica agresivă,a contaminării,securităţii sau speculaţiilor metafizice.Forma şi conţinutul se combină diferit în timp,în cadrul cazului respectiv.După Snaith definiţia fenomenelor obsesive se centrază în jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii,a rezistenţei la eliminarea ei,a recunoaşterii lipsei ei de sens. Pacientul,deşi la vârsta adolescenţei,se prezintă ca o personalitate rigidă,care îşi controlează strict gesturile şi ţinuta,recurge la tot felul de detalii dând aspectul unor persoane mature,intelectualizate.Incadrarea în prescripţiile educatiuve este rigidă şi frecvent apare refugiul în reverie sau într-o viaţă fantastică.Dongier(1976) împarte nevrozele obsesive în următoarele forme: -forma fobică cu angoasă şi emotivitate; -forma fobică fără angoasă; -formele cu predominenţa inhibiţiei; -formele psihastenice de tip Janet; -caracterul obsesional; Activitatea compulsivă şi ideile obsesive sunt trăite cu critică de către pacienţii cu nevroză obsesivă,dar într-o fază mai avansată pot apare ritualurile şi se poate ajunge chiar la importante modificări caracteriale.Aceste modificări au făcut pe mulţi autori să vorbească de o personalitate anancastă sau de un caracter obsesional. In aceste situaţii este vorba de personalităţi intelectualizate,pedante,raţionale care în activitatea lor pun accentul pe lipsa de subiectivism,pe logică şi dreptate. Ordinea,curăţenia şi

40

punctualitatea domneşte în jurul acestor indivizi.Ideile obsesive abordează o varietate foarte mare,începând cu idei care abordează funcţionalitatea corporală,cu acele privind scrupulele morale,până la ruminaţii abstracte privind unele aspecte insolvabile.Cel mai frecvent apar idei referitoare la acte morale.Fenomenele obsesive se desfăşoară pe un fond anxios,situaţie accentuată atunci când este vorba de acte imorale.Chiar dacă ideia nu trece în acţiune,fenomenul duce la stări importante de disconfort. În compulsiuni,individul execută acte absurde şi stranii.Acest lucru apare sub forma unor mişcări simple sau complexe (ritualuri) uneori foarte complexe.Aceste ritualuri perturbă profund viaţa individului.Efectuarea ritualului aduce temporar o uşurare,în timp ce întreruperea lui duce la creşterea anxietăţii.

7.Nevrozele isterice Ca şi ipohondria,termenul de isterie îşi are originea în antichitate. Considerată uneori ca nebunie,alteori ca manifestare a puterii diavoleşti,isteria a căpătat treptat eticheta unei boli respectabile.Sydenham (1624-1689) găsea isteria ca având o frecvenţă de 1 din 6 pacienţi,ai săi,din Londra.Conceptul de isterie a suferit foarte multe schimbări şi a fost utilizat într-o mare varietate de sensuri (termenul provine din grecescul Hystera,ceea ce înseamnă uter). Istoria conceptului de isterie este strâns legată de feminitate şi de atitudinea faţă de acest sex a bărbaţilor medici.Conceptul a fost legat de asemenea de conceptul de emotivitate tulburată,fecunditate,desorganizarea vieţii sexuale, simptome dramatice. Gândirea ecleziastică a presupus existenţa unei legături între diavol şi expresia sexualităţii,motiv pentru care s-a invocat natura sexuală a tulburărilor isterice,simptomele fiind legate de forţe spirituale malefice sau de ideia de posesiune diavolească.Cu toate acestea,chiar în plin ev mediu,Paracelsius considera isteria ca pe o boală mintală.Jordan (1578-1632) respingea originea demonologică a simptomelor,sursa tulburărilor fiind considerat creierul.R.Whytt (1714-1766) descrie o serie de manifestări isterice ca:senzaţia de căldură, tremurături,senzaţia de opresiune precardiacă,dureri schimbătoare,cefalee, spasme musculare,tuse nervoasă,tulburări de somn. În secolele 18 şi 19 isteria a devenit o boală la modă.Spre sfârşitul secolului al XIX-lea,studiul isteriei de către Charcot a subliniat prezenţa ei la ambele sexe, opera sa fiind continuată de P.Janet,care va nega prevalenţa originii sexuale a isteriei,evidenţiind în schimb importanţa ideilor subconştiente,a importanţei simbolice a simptomelor isterice.P.Janet va aduce contribuţii importante prin studiul mecanismelor disociative (termen utilizat de el pentru prima oară).S.Freud,pe baza celebrului caz Anna S.,observă că simptomatologia isterică este legată de traume semnificative din viaţa ei (boala şi moartea tatălui). Împreună cu Breurer publică "Studien Uber Hysterie" în care se reîntorc la vechea temă a sexualităţii şi a importanţei emoţiilor reprimate în geneza isteriei,aducând de asemenea conceptul importanţei simbolice a simptomelor. Glosarul O.M.S. (1976) subliniază că isteria este caracterizată prin desordini mintale de care pacientul nu este conştient,cu restrângerea câmpului conştiinţei sau cu tulburări ale funcţiilor motorii sau sensoriale care par a aduce avantaje psihologice sau au o valoare simbolică.Isteria se asociază cu fenomene de conversiune sau disociere.În isteria de conversiune apar tulburări somatice pe baza aspectului specific al psihologiei bolnavului,în timp ce în isteria de disociere se manifestă o îngustare a câmpului conştiinţei,ce pare a servi unui scop inconştient,fiind acomapniată sau uşurată de amnezia selectivă.Comportamentul isteric poate să mimeze o psihoză sau mai bine zis ideia pacientului despre psihoză. Pe baza unei reviste a literaturii de specialitate din SUA,Chodoff şi Lyons (1958) rezumă astfel conceptele despre isterie utilizate în mod curent: 1.Comportamentul unor indivizi cu personalitate isterică accentuată; 2.O simptomatologie psihosomatică particulară,numită de conversiune isterică; 3.Tulburări psiho-nevrotice caracterizate prin fobii,manifestări anxioase;

41

4.Paternuri psihopatologice particulare; 5.Termenul de oprobiu sau contextul pejorativ; În prezent putem spune că asistăm la un declin al conceptului de isterie.Acest lucru se datoreşte scăderii în ţările industrializate a formelor clasice de simptomatologie isterică şi a faptului că şi medicii se feresc a pune acest diagnostic,care are adesea un caracter pejorativ.Poate că ar fi bine,spune Snaith,să nu se mai pună diagnosticul de isterie,dar adjectivul isteric să se folosească pentru simptomele respective.În DSM IV isteria este divizată în tulburări disociative şi tulburări somatoforme (tulburări de conversiune). Merskey (1979) pledează contra unităţii clinice a isteriei şi mai degrabă pentru o mulţime de aspecte (isterie monosimptomatică,plângeri isterice organice,boli de autoinducţie cum ar fi anorexia mentală,tulburări pseudopsihopatice ca sindromul Gansser,epidemiile de isterie etc).Se pare că pentru stadiul actual de desvoltare a cercetărilor,diagnosticul de isterie nu va mai fi mult timp justificat,în timp ce termenul de isterie va mai fi încă sursă de neînţelegeri.Sub influenţa lui Freud,isteria s-a considerat de origine psihogenă (stres emoţional),pe baza căruia apar o serie de tulburări organice şi psihologice."Belle indifference" nu mai este azi aşa de constantă,mecanismele disociative fiind mult mai frecvente.Adeseori diagnosticul de isterie semnifică exasperarea şi rejetul clinicianului,apărând mai degrabă ca un diagnostic de oprobiu,în timp ce simptomatologia clasică a devenit rară. Nevrozele isterice sunt nevrozele care se caracterizează prin tulburări somatice determinate psihogen şi care pentru bolnavi poate însemna un câştig secundar (avantaje sau simpatie din partea celor din jur).Manifestările isterice apar ca fiind "fiziologice" în perioada copilărie,la vârsta adolescenţei vorbindu-se de o adevărată explozie a fenomenelor isterice (60% la fete,40% la băieţi). Adolescenţa rămâne şi o vârstă la care pot apare fenomene de isterie colectivă.Şi în mediul studenţesc manifestările isterice sunt frecvente (15-16% după Fan,1967). Isteria,în general,ar avea o frecvenţă de 1-2% în cadrul populaţiei generale feminine şi ar avea o bază familială (cu o incidenţi de până la 20% la rudele de sânge). Înaintea descrierii fiecărei forme clinice în parte,trebuiesc stabilite o serie de caracteristici generale ale nevrozelor isterice.Sunt enumerate pe baza datelor din literatura de specialitate numeroase caracteristici. Prima problemă care se pune este aceea a importanţei personalităţii.După Snaith ar fi incriminate în acest cadru următoarele caracteristici: -egoismul,vanitatea,egocentrismul,selfindulgenţa; -exhibiţionismul,dramatizarea,minciuna; -tulburări neaşteptate de aspect excitabil,precum şi prezenţa inconstanţei; -labilitatea emoţională; -sexualitatea lascivă a tuturor funcţiilor nesexuale; -frigiditatea,imaturitatea sexuală; De fapt,arată autorul,este vorba în acest tablou al literaturii de un "tablou al femeii",o caricaturizare a feminităţii realizate de către bărbaţi (deşi unii autori au creat din acestea adevărate profiluri de personalitate pentru nevrozele isterice). S-a vorbit de personalitatea histrionică (de la grecescul hystrio=actor). T.Lemperiere subliniază că trebuie făcută diferenţa între personalitatea isterică şi personalitatea istericilor.A existat un anumit acord privind existenţa unor trăsături de personalitate cum ar fi:egocentrismul,histrionismul,labilitatea emoţională, erotizarea raporturilor sociale,fragilitatea,dependenţa afectivă.Histrionismul este,după autorul sus citat,punctul central al personalităţii isterice.Totul este pus în scenă,pentru a atrage atenţia,a place,a seduce.Pentru aceasta pacienţii utilizează procedee şi atitudini teatrale:prezentare teatrală, supramachiaj, hiperexpresivitate mimică,plasticitatea exprimării corporale (dramatizarea vocii,intonaţiei,recurgerea la formule,pentru a frapa auditoriul,o incarnaţie exemplară a stereotipului feminin al epocii,până la imitarea unei artiste în vogă).

42

Există medii şi culturi care valorizează histrionismul,altele care îl reprimă.A afişa un personaj,a juca un rol,este pentru isteric o necesitate imperioasă.Histrionismul implică o mare plasticitate a personalităţii,cu o mare mobilitate de roluri în funcţie de anturaj (simte situaţia chiar dacă nu o înţelege,având o manieră empatică de înţelegere).Teatralitatea existenţei isterice cere un corolar care este reactivitatea excesivă pe plan emoţional,care permite individului o gamă mare de aspecte,cu o expresie spectaculoasă,graţie caracterului mai mult instinctiv decât raţional (Lemperiere).Istericul utilizează aceste particularităţi eminamente demonstrativ, urtilizând organizarea proprie instinctivo-afectivă pentru a-şi manipula anturajul. O altă caracteristică a isteriei este dependenţa persoanei,ceea ce demonstrează organizarea arhaică a personalităţii.Istericii sunt dependenţi,nu pot trăi decât în mediul care îi tolerează (familie,comunitate,în caz contrar singurul lor mediu rămânând spitalul).Ei consideră logic a fi trataţi ca nişte copii,pentru că se simt "slabi şi bolnavi".O altă caracteristică constă în comportamentul permanent de seducere,care le dă o valoare narcizică permanentă. După P.Janet personalitatea isterică este dominată de sugestibilitate şi distractibilitate,fiind un tip psiho-infantil,cu nevoie de dependenţă şi cu energie psihică redusă.După Eysenk (1960) istericii sunt mai extrovertiţi şi mai puţin nevrotici ca pacienţi al căror tablou clinic este dominat de anxietate şi depresie. Există pacienţi la care există mai multe tulburări de personalitate şi alţii la care predomină bogăţia simptomatologiei isterice.A doua caracteristică ar consta în prezenţa unei simptomatologii multiple şi polimorfe,definirea isteriei în termenii unei simptomatologii multiple,a devenit o regulă. În 1859 Briquet descrie o entitate care avea caracteristic o simptomatologie multiplă,cu manifestări în diferite sisteme şi organe şi care ar fi de natură isterică.Din acest motiv,majoritatea autorilor descriu azi isteria în sensul sindromului lui Briquet.După Snaith sindromul s-ar baza pe trei criterii: -pacientul trebuie să aibă o istorie medicală dramatică sau complicată,cu debut înainte de 35 de ani; -trebuiesc 25 de simptome în 9-10 domenii; -să nu existe cauze care să explice simptomele; O încercare de a redefini isteria,în acest sens a făcut grupul de la St.Luis din SUA (Farley,Woodruff,Guze,1968,Perley,1962 etc).Totuşi descrierea isteriei în termenii sindromului lui Briquet nu s-a putut substitui descrierii clasice a isteriei. O altă problemă cheie a nevrozelor isterice o reprezintă gradul crescut de sugestibilitate a pacienţilor.Din acest motiv orice simptom apărut pe această cale apare de natură isterică (cum ar fi "folie a deux",simptomele bizare apărute după emoţii puternice,maniile de dans din evul mediu,mania muzicii pop,lupta dintre grupele de tineri etc).Foarte importantă este apariţia epidemică a unor manifestări isterice descrise recent în multiple zone geografice.La fete apar simptome fizice ca durerile abdominale,tulburările emoţionale necontrolate.Epidemia poate începe dramatic sau după instigarea unor vecini,după boli.În diferite grupe,aceste comportamente pot fi tolerate,aprobate sau din contra considerate ca deviante sau chiar ca boală. O altă caracteristică generală a isteriei este reprezentată de aspectul său ca mijloc de comunicare sau ca factor de câştig.Ideea centrală privind isteria astăzi este legată de procesul de a obţine avantaje din boală.Există 2 feluri de avantaje:avantajul primar (obţinerea unei reduceri a anxietăţii,prin mecanismul de conversiune sau de disociere,în simptomatologie somatică) şi avantajul secundar (obţinerea de avantaje din statutul de om bolnav,pe care societatea noastră îl acordă celor într-o stare de boală reală). Un alt aspect privind valoarea simptomatologiei isterice este acela privind rolul ei de comunicare a unei situaţii intolerabile.Prin simptomele sale individul ţine să atragă atenţia şi să obţină ajutor pentru reducerea tulburărilor afective,pe care le resimte ca intolerabile.După Balint (1957) isteria de conversiune ar reprezenta conceptualizarea modelului nonverbal de comunicare.

43

In descrierea nevrozelor isterice vom prezenta cele două forme:isteria de disociere şi isteria de conversiune. a.Isteria de disociere In cadru isteriei de disociere anxietatea determinată de traumele psihice copleşeşte şi dezorganizează personalitatera,determinând tulburări în câmpul conştiinţei sau a întregii personalităţi.Tranzitoriu aspectul clinic poate fi chiar psihotic.Isteria disociativă ar reprezenta cam 5% din cadrul tuturor nevrozelor. Etiologie.In concepţia psihiatriei dinamice disocierea ar reprezenta un mecanisnm de apărare al personalităţii în faţa unor stresuri deosebit de puternice,sau în faţa unor situaţii existenţiale dificile.Janet (1929) implică în reacţiile de disociere tulburările sintezei personalităţii care reacţionează prin disociere şi îngustarea câmpului conştiinţei.După Anthony apare în mod deosebit pierderea identităţii persoanei şi care în mod normal este acompaniată de amnezie.In afara acestor mecanisme trebuie specificat că la pacienţi reacţiile disociative apar după o serie de traume psihice evidente:relaţii conflictuale în familie,insuccese şcolare etc. Descriere clinică . Există mai multe forme de reacţii disociative care se pot întâlni: Amnezia isterică apare ca un proces activ de scoatere din câmpul conştiinţei a fenomenelor neplăcute.Apariţia şi dispariţia fenomenului este bruscă.Materialul uitat rămâne de fapt în subconştient şi poate fi pus în evidenţă prin narcoanaliză sau hipnoză.Amnezia psihogenă apare,deobicei ca reacţie de apărare faţă de experienţe traumatizante.În forma tipică individul nu-şi aminteşte lucruri elementare (numele,nu-şi recunoaşte rudele,prietenii,nu poate citi sau scrie etc).De fapt amnezia selectivă se referă doar la materialul intolerabil sau ameninţător pentru eu.În timpul reacţiei disociative,individul rămâne însă capabil pentru activitate.Este vorba de personalităţi foarte sugestibiule,egocentrice,induse,care caută să evite situaţiile psihotraumatizante. Somnambulismul isteric apare ca o alterare funcţională a conştiinţei care apare în timpul somnului şi se caracterizează prin scularea din pat şi deplasare pe distanţe mai scurte.Pacientul în timpul deplasării are o evidentă participare afectivă.Pot apare de asemenea trăiri emoţionale cu perceperea halucinatorie a acestor evenimente.La trezire pacintul este amnezic. Fuga isterică. se caracterizează prin deplasări la distanţe mari,având în această perioadă un comportament normal.In timpul fugii pacienţii îşi uită viaţa trecută iar când se trezesc au amnezie pentru perioda de fugă.Fuga isterică este o reacţie de apărare prin evadare (ei pot parcurge distanţe mari,zile sau săptămâni,iar după trezire susţin că sunt complet amnezici pentru perioada respectivă).Activitatea în timpul fugii este foarte complexă,se angajează în comportamente multiple. Personalităţile multiple apar în situaţia când o persoană se dedublează sau chiar se multiplică în mai multe personalităţi.Poate trece de la una la alta,la fiecare trecere având amnezie pentru perioda anterioară.Totuşi această formă de disociere este destul de rară.Este vorba de o reacţie disociativă la stres,prin modificarea totală a personalităţii.În fiecare sistem el apare ca o personalitate stabilă şi cu o diferenţă dramatică.Uneori un tip de personalitate poate coexista cu altele plasate însă pe plan secundar. Sindromul Ganser a fost descris de Ganser în 1897 la persoane care se aflau în detenţie,şi se caracterizau printr-un comportament prostesc,răspunsuri greşte la întrebări simple,tendinţa de a apărea iresponsabil.Simptomul cel mai important îl constituie răspunsurile absurde date la întrebări pe care el în mod sigur le ştie (3+2=10).Un examen atent al pacientului realizează o stare de reverie sau de stupoare,întreruptă de agitaţie,mişcări absurde,uneori halucinaţii vizuale sau auditive,zone de anestezie şi analgezie.Tulburările dispar după câteva zile de amnezie. Sindromul este mai rar la adolescenţi şi se caracterizează printr-un comportament prostesc,cu răspunsuri greşite la întrebări simple,tendinţa de a părea iresponsabil.In afara acestor manifestări se mai pot descrie la stări secunde, stări cataleptice,tentative de sinucidere.

44

b.Isteria de conversiune In cadrul isteriei de conversiune pe primul plan se situiază manifestările funcţionale somatice,determinate psihogen.Ceea ce este caracteristic isteriilor de conversiune este că în ciuda pierderii unor funcţii sau a deteriorării funcţionale a unor organe importante, pacienţii manifestă o "belle indifference" şi în toate cazurile apare problema câştigului secundar. Fenomenul de conversiune isterică a fost utilizat de către Freud pentru a demonstra că simptomul reprezintă o expresie a represiunii unei energii sexuale deviate (exemplu paralizia mâinii,apărută în urma unei masturbări).Deşi astăzi conflictualitatea sexuală nu mai stă pe primul plan al explicaţiilor patogenetice, termenul de conversiune este încă larg utilizat.Foarte frecvent reacţiile de conversiune apar în urma unor stresuri puternice (forte frecvente în cele două răsboaie mondiale).Isteria de conversiune a scăzut în ultimul timp mult ca frecvenţă,fiind mai frecventă în zonele geografice de subdesvoltare,sau la populaţii cu un statut socioeconomic mai scăzut.Se pare că factorii educaţionali şi mediul cultural ar avea un rol foarte mare în acest domeniu. Isteria de conversiune ar reprezenta şi ea 5% din cadrul tuturor nevrozelor. Etiologie . Termenul de conversiune a fost introdus de către Freud şi el înţelegea prin aceasta,posibilitatea de a transforma un simptom psihic cum este anxietatea într-un simptom somatic.Acesta este denumit câştig primar şi se manifestă prin scăderea tensiunii anxioase odată cu apariţia simptomului somatic,funcţional.In schimb câştigul secundar se referă la ceea ce câştigă pacientul,ca urmare a statutului său de bolnav.Anxietatea care generează conversiunea ar fi determinată de reprimarea satisfacerii unor impulsuri cu mare forţă pulsională (Freud, Janet, Charcot).Tulburarea somatică ar "scoate"pacientul dintr-o stare penibilă socială, oferindu-i scuze şi scutindu-l de răspundere.Cauza imediată a conversiunii este o psihotraumă şi terenul de imaturitate afectivă (din acest punct de vedere pubertatea şi adolescenţa fiind perioade de vârstă foarte proprice).Aceste personalităţi imature nu sunt pregătite să accepte în viaţa obişnuită şi eşecul,motiv pentru care se produce o situaţie asemănătoare cu o reacţie alergică.Aceste personalităţi suportă,deci greu frustraţiile.In domeniul sexualităţii aceşti pacienţi trăiesc adevărate fantezii.Mama este percepută adesea ca ambivalentă iar tatăl pasiv şi derogat de către mamă.După Kolb adolescentele acestea ar accepta cu mare greutate feminitatea,ar fi ostile bărbaţilor iar la băieţi ar apare ataşamentul morbid faţă de mamă,invidie fraternă,elemente care predispun la apariţia acestui tip de nevroză. Din punct de vedere a comunicării conversiunea isterică apare ca un tip de comunicare primitivă,energetică şi neverbală, menită să atragă atenţia şi să ceară ajutor. După Coleman şi Broen conversiunea urmăreşte următoarele: -dorinţa de a scăpa de o situaţie neplăcută; -dorinţa inconştientă de a fi bolnav; -simptomatologia este de aşa natură încât parcă ar fi vorba de o boală fizică reală; Individul nu face nici o relaţie între situaţia stresantă şi simptome.Aceiaşi autori subliniază importanţa a numeroşi factori în dinamica isteriei de conversiune. Personalitatea ar avea un rol important.Este vorba de o uşurinţă deosebită de a juca "rolul de bolnav" în situaţii grele de existenţă.Simţindu-se inadecvaţi pentru a aborda direct şi independent problemele vieţii,istericul caută ajutor şi simpatie. Aşa cum am văzut personalitatea histrionică se caracterizează printr-o mare sugestibilitate,capacitate de denegare,ignorare şi represiune a ceea ce nu doreşte să perceapă."Rolul de bolnav" este utilizat de isteric în funcţie de maniera în care a fi bolnav determină,într-o anumită cultură simpatie şi suport.Acest rol este mulat în funcţie de cunoştinţele medicale ale individului,a manierii personale de a cunoaşte boala pe care o imită.În fine,rolul odată preluat,tinde a fi autoperpetuat şi se reîntăreşte prin anxietate sau alte câştiguri.Individul nu este conştient de fenomenul conversiunii. În al doilea rând conversiunea apare ca o evitare sau ca o apărare contra pericolului.Conversiunea apare şi ca o apărare contra unor dorinţe şi impulsiuni

45

periculoase.Câştigul secundar de la boala actuală poate incita pe pacient de a continua să fie bolnav,chiar după ce fenomenele obiective au dispărut şi chiar după boli sau accidente reale se pot desvolta simptome care,subconştient sunt fondate pe ideia de recompensă sau rentă.Cu ajutorul unor avocaţi abili,ei pot stoarce astfel compensaţii materiale,deoarece este foarte greu uneori a deosebi simptomele reale de cele prin mecanismul inconştient al conversiunii (care totuşi se poate vindeca prin hipnoză,placebo sau desinhibiţie cu amital sodic) Descriere clinică . Se pare că reacţiile de conversiune clasică (leşinuri, paralizii) tind să scadă,în favoarea unei simptomatologii mai puţin spectaculoase. Boala este adesea în strânsă legătură cu factorii stresanţi. Simptomele actuale au legătură cu o serie de manifestări isteriforme din copilărie (îşi taie hainele,se tăvălesc pe jos,ţipă noaptea,le este frică de întuneric etc).Şcolarizarea a fost iniţial bună dar atunci când au trebuit să cedeze poziţia de lider au început crizele de conversiune. Crizele sistematice,în lotul nostru,au apărut mai ales după 16 ani şi se manifestau sub forma unor stări de rău,cădere,crize de plâns,acuze somatice acute.Incidente banale (mici lovituri) au fost nucleul primelor manifestări funcţionale.Apar de asemenea o serie de reacţii afective ca dispoziţie tristă nemotivată,manifestări de nemulţumire şi plictiseală, pesimism în prezenţa persoanelor apropiate,dar fără a şti din ce cauză,alertând doar familia. Treptat nivelul la învăţătură scade,devin iritabili,preferă singurătatea se plâng tot timpul. Reacţiile de conversiune apar sub forma unor crize tonico-clonice, leşinuri, paralizii, tulburări de sensibilitate sau a funcţiei unor organe de simţ.Uneori simptomele se grupează şi pot imita diferite entităţi nosologice,acest lucru apărând mai ales când adolescentul a fost impresionat de boli similare ale unor persoane din preajma sa.Existenţa reală a unor mici afecţiuni somatice poate determina o exagerare a simptomatologiei,uneori de o manieră dramatică.La unii adolescenţi pot apare retenţii urinare funcţionale,ticuri,crampe,acuze dureroase, spectaculoase cu dureri insistente şi mobile care sperie anturajul şi pot ajunge şi pe masa chirurgului. Evoluţia bolii depinde în mare măsură şi de rezolvarea diferitelor conflicte declanşatoare în numeroase cazuri boala putând continua şi în perioda vieţii adulte. Simptomele de conversiune isterică au o serie de caracteristici,pe care J.M.Sutter şi colab.(1968) le clasifică astfel: 1.Caracteristici proprii simptomelor constau în topografia specifică care probează anorganicul (nu răspund proiecţiei anatomice şi ideii pe care şi-a format-o subiectul privind funcţionalitatea unui organ) şi lipsesc caracteristicile clinice obiective care să ateste leziunea anatomică.După Charcot ar exista o serie de semne de autenticitate indiscutabilă a isteriei:retragerea concentrică a câmpului vizual,analgezie la presiune etc. 2.Simptomele psihice constante sunt reprezentate de o serie de simptome, cum ar fi de exemplu sugestibilitatea.Simptomele variază după moment şi circumstanţe dar şi în funcţie de examinator.Aceste simptome pot fi accentuate sau abolite de sugestie.Sugestibilitatea se asociază la isteric cu teatralismul şi exaltarea imaginativă.Totuşi este foarte greu a stabili o scală de simptome psihice în isterie.L.Jungberg (1965) dă următoarele date privind frecvenţa diferitelor simptome psihice în isterie:astazia-abazia între 50-67%,paralizii 35%,tulburări vizuale 0,8%-5%.Polimorfismul crizelor de conversiune isterică este foarte mare, aşa încât se impune o clasificare a lor. a.Crizele excito-motorii isterice constituiau cândva majoritatea acestor tulburări.Charcot descrie marea criză isterică pe care el o împarte în mai multe etape: -etapa caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (iritabilitate,morozitate). Aura isterică ar fi constituită din dureri în regiunea ovariană,senzaţia de "bulă esofagiană",palpitaţii,zgomote în urechi; -Perioada epileptoidă caracterizată prin aspecte de contractură şi mişcări desordonate (clownerie),fenomene care se derulează în crize.Aceste manifestări au un polimorfism foarte accentuat şi de asemenea foarte bizar.Contursiunile sunt urmate de mişcări ample de

46

contractură,care cuprind întregul corp.Această perioadă este urmată apoi de perioada atitudinilor pasionale,când poate mima scene de violenţă sau erotice.În această perioadă pacientul plânge,râde,are atitudini pasionale.Există o serie de forme minore de manifestare,cum ar fi criza convulsivă simplă de isterie (cu secuse,contracţii,spasme,torsionări,fără o veritabilă pierdere a cunoştinţei),crize de agitaţie psiho-motorie (pacientul dă impresia trăirii unor scene dramatice cu o descărcare emoţională violentă).Crizele "de nervi" isterice sunt foarte frecvente mai ales la coopii şi adolescenţi.Există,de asemenea,o serie de forme atipice cum ar fi crizele de plâns sau de râs incoercibile,tremurărturi,secuse musculare,ticuri,mişcări mari de alură coreică. Dintre crizele de inhibiţie,autorii enumeră următoarele: -letargia isterică care realizează o inhibiţie totală a activităţii motorii,până la asemănarea cu coma (în fapt pare un somn profund care dă impresia unei stări vigile subjacente); -Accesul cataleptic cu rigiditate în hiperextensie până la accesul carpo-pedal; -Crizele sincopale,mai frecvente în prezent,situându-se la frontiera dintre isterie şi desechilibrul neuro-vegetativ; 2.Simptomele senzoriale,mai comune fiind hipoestezia şi anestezia, hiperestezia,analgezia. Analgeziile pot interesa toate tipurile de sensibilitate,putând fi totală şi parţială.Nu au o corectă distribuţie anatomo-fiziologică,fiind mai ales segmentare (în ciorap,în mănuşă,în cordon etc). Hiperesteziile sunt localizate mai ales la aşa zisele zone "isterogene" (zona mamară,ovariană).Zona respectivă devine hiperestezică,atunci când pacientul urmăreşte examinatorul (dacă e distrat sau închide ochii,fenomenele nu mai au aceiaşi intensitate).Adeseori acest fenomen este însoţit de emotivitate generală sau angoasă,care poate determina spasme şi chiar un atac isteric generalizat. Dintre tulburările senzoriale cele mai importante se notează în primul rând cele vizuale.Ele se caracterizează prin restrângerea concentrică (tubulară) a câmpului vizual,episoade amblioptice,astenopie,diplopie,scotoame tranzitorii şi permanente. Uneori apare micropsia sau macropsia,vederea dublă,orbirea nocturnă,deficitul stereoscopic,cecitatea unilaterală,orbirea colorată,imposibilitatea de a citi etc. La nivel auditiv pot apare fenomene de surditate,zgomote în urechi.Celelalte organe de simţ sunt mai rar interesate. 3.Simptomele viscerale se bazează mai ales pe simptome interesând s.n. vegetativ (interesând mai ales musculatura netedă a organelor).Sunt frecvente cefaleea,dificultăţile respiratorii,răcirea extremităţilor,greţuri,vărsături,vome,strănut etc.Isteria de conversiune poate simula diferite simptome organice.Putem avea, astfel,atacuri de pseudoapendicită,chiar de malarie sau de tuberculoză psihogenă,pseudograviditate (cu oprirea menstrelor,greţuri dimineaţa,lărgirea abdomenului). Toate aceste simptome organice se desfăşoară având o serie de caracteristici pe care Coleman şi Broen le enumeră astfel: -O anumită "belle indiference",pacientul trăind pierderea unor funcţii organice fără o anxietate foarte mare; -Sindromului principal nu i se adaugă altele obligatorii în cadrul sindromologiei organice (nu face,de exemplu,atrofie după paralizie); -Natura selectivă a disfuncţiei.Paralizia dă importanţă pentru unele activităţi şi nu pentru altele iar contractura dispare noaptea; -Simptomele dramatice cedează spectaculos la hipnoză sau alte metode de sugestie; Adeseori se impune a face deosebire între un sindrom funcţional isteric şi o stare motivată organic.Istericul apare în mod obişnuit dramatic şi aparent naiv,în timp ce bolnavul este înclinat spre defensivă,suspiciune şi evaziune. Sutter şi colab.(1968) descriu şi ei diferite tulburări isterice bazate pe interesarea sistemului nervos vegetativ (spasme faringiene ce împiedecă alimentarea,spasme

47

esofagiene,greţuri,vome,constipaţie spasmodică),fenomene respiratorii,urogenitale ca spasme urinare şi vezicale,vaginism. 4.Simptome motorii realizează paralizii,contracturi,spasme etc.Paraliziile apar adesea localizate la un membru,iar lipsa funcţiei este adesea selectivă (nu poate scrie de exemplu,însă poate cânta la pian).După P.Janet putem distinge: -paralizii sistematice cu tulburare selectivă a unor funcţii; -paralizii localizate care afectează un un muşchi izolat ci un membru sau o parte a corpului; -paralizii generalizate realizând hemiplegii sau paraplegii cu o simptomatologie grosieră (fără tulburări ale reflexelor sau alte semne obiective). -contracturile sunt foarte frecvente putând fi permanente sau episodice.Ele pot fi localizate sau generalizate.Cele sistematizate corespund de obicei unei atitudini expresive.Contracturile localizate apar la anumite grupe de muşchi (anumite torticocolisuri,contracturi toracice etc). Contracturile generalizate se referă la un menmbru în întregime,la trunchi etc.Foarte frecvenmt este tremorul muscular.Tulburările de fonaţie apar sub forma afoniei sau disfoniei şi chiar mutismului (în timp ce tusea este normal sonorizată).Afonia apare adesea după şocuri puternice.Individul nu mai poate vorbi decât în şoaptă.Afonia este mai frecventă la femei.În mutism individul se exprimă mai ales prin mimică. e.Evoluţie şi prognostic Evoluţia şi prognosticul nevrozelor,depinde de mai mulţi factori dintre care cei mai importanţi ar fi:personalitatea nevroticului şi mai ales gradul de imaturitate afectivă,forma clinică de boală,condiţiile familiale şi şcolare,precocitatea adresării la medic,competenţa şi adresabilitatea serviciului la care pacienrtul apelează, (adesea bolnavii se adresează la psihiatru după un lung periplu prin cabinete de diferite specialităţi). Prognosticul este mai prost pentru nevroza obsesivă sau fobică dar poate fi sever şi în forme ipohondrice,depresive sau anxioase.Factorii familiali sunt foarte importanţi şi de aceştia depinde în mare parte prognosticul. f.Tratamentul Nevroticii se perindă prin numeroase cabinete medicale.Felul tratamentului depinde de foarte mulţi factori.Tranchilizantele nu mai au mare utilitate,pacienţii în marea lor majoritate experimentîndu-le pe toate înainte de a veni la medic. Este nevoie de a se evita prezentarea medicaţiei drept "pilula magică" şi de asemenea se va evita orice tratament de şoc. Fiecare pacint necesită un tratament deosebit.O abordare medicală directă este uneori utilă dar este mai dificil atunci când avem de a face cu tulburări importante ale personalităţii.De asemenea,trebuie subliniat că nu toţi pacienţii au o motivaţie de a se schimba şi nu toţi au posibilitatea de a-şi schimba viaţa.Există indivizi a căror personalitate trebuie complet restructurată iar modul lor de relaţie cu alţii ar trebui să se modifice profund dacă nu ar fi nevrotici. În unele cazuri spitalizarea se impune (idei de suicid,somatizare intensă ,crize de anxietate).Problemele existenţiale presante pot acoperi simptomele nevrotice pentru o perioadă,pentru ca mai apoi simptomatologia să exploadeze,apărând la suprafaţă starea de insecuritate de lungă durată.Prezenţa unei stări de autostimă scăzută,vulnerabilitatea deosebită a personalităţii,sensibilitatea fac pe individ greu adaptabil la condiţiile vieţii actuale,situaţie greu abordabilă prin orice formă de tratament.De asemenea trebuie subliniat că unele situaţii existenţiale prezente depăşesc puterea de adaptare chiar a unor personalităţi bine dotate.Se ştie astăzi că situaţiile stresante cumulează în timp,efectul lor desorganizator,însă efectul lor trebuie văzut şi în funcţie de terenul individului.Schimbarea mediului,diferite tensiuni ale medului profesional,lipsa de odihnă ar avea un rol important.Există situaţii,în cultura noastră,când unele persoane îşi consideră viaţa plicticoasă şi se "distrează" cu simptome fizice interesante.În acest caz medicul pur şi simplu nu are ce oferi,iar evoluţia acestor cazuri nu poate merge spre ameliorare.Adeseori manifestările nevrotice sunt doar o mască pentru problemele fundamentale ale personalităţii,iar elucidarea unor probleme personale este minuţioasă şi cere

48

timp îndelungat.Adeseori clişeele standard a limbajului nostru sunt canale sterile,barând o înţelegere reciprocă.Pacientul care se plânge de oboseală şi medicul care diagnostichează un sindrom neurastenic nu vorbesc,evident,acelaşi limbaj. Încercarea de a schimba cuvântul oboseală cu acela de nevroză sau invers nu este util pentru a schimba situaţia.Cât timp nu există între medic şi pacient un teren comun de înţelegere,este puţin important dacă pacientul aprobă sau dezaprobă interpretările medicului. Tratamentul nevrozelor presupune în primul rând capacitatea medicului de a utiliza diferitele forme de psihoterapie,aceasta ocupând un loc important în terapeutica oricărei forme de nevroză,ea trebuind să aibă un caracter permanent, de la primul contact cu bolnavul până la utilizarea unor metode specifice de psihoterapie.De fapt pentru a aplica psihoterapia nu este nevoie de un manual,ci de anumite procedee tehnice,fiecare trebuind a fi abordat în mod specific,fără a crea modele tipizate.Accentul nu cade pe evenimentul psihotraumatizant ci pe experienţele repetate ale individului de dezamăgire şi nefericire.Se încearcă apoi o scurtă privire în trecut,pacientul fiind interesat de a vorbi despre sine,de a-şi prezenta dificultăţile existenţiale.Nu totdeauna dispariţia simptomului este semn de vindecare,unii putând ajunge la un stil de viaţă acceptabil care include încă o serie de paternuri nevrotice. O primă problemă care se pune este aceea a corectării deficienţelor sistemului său social sau educativ şi a programului de lucru,de petrecere a timpului liber etc. În acest sens este important contactul cu persoane semnificative din anturajul pacientului,în cadrul elevilor sau studenţilor cu educatiorii,mai ales că procesul educativ priveşte întregul grup de colegi. Ajustarea unui program corect de muncă,odihnă,activităţi în aer liber sunt deosebit de importante. Adeseori este nevoie de a ajusta şi metodele de învăţare,orarul,învăţatul noaptea şi munca în asalt trebuind să fie eliminate.In familie se vor corecta relaţiile familiale,atitudinea celorlalţi membrii ai familiei faţă de pacient. Dintre metodele psihoterapeutice două ni se par mai eficiente :psihoterapia individuală persuasivă şi explicativă şi psihoterapia de grup familial.In cadrul acestor forme noi urmărim obiective ca:corectarea relaţiilor în cadrul grupului familial şi înţelegerea de către familie a problemelor pacientului,înţelegerea de către bolnav a posibilităţilor sale,a poziţiei sale în cadrul grupului familial,explicarea dinamicii psihopatologice,incitarea individului pentru autocontrol şi stabilirea unei vieţi ordonate. Se mai pot utiliza şi alte metde psihoterapeutice ca :trainingul autogen, psihoterapia axată pe simptom,psihoterapia de decondiţionare,psihoterapia cu grupul de pacienţi. Coleman şi Broen divid psihoterapiile utilizate în nevroze în trei categorii: terapii cogitive,terapii comportamentale şi alte grupe. 1.In cadrul terapiilor cognitive este vorba de terapii centrate pe pacient,tehnici psihanalitice,terapii existenţiale care urmăresc ajutorarea pacientului pentru a înţelege şi acumula cunoştinţe pentru a se putea ocupa de situaţia sa.Ele ţintesc nevoia de a înţelege şi a acumula cunoştinţe pentru a se ocupa de situaţia lui.Ele ţintesc nevoia de înţelegere a eului,satisfacerea necesităţii de valoare,maniera de adaptare corespunzătoare.În toate procedeele principiul constă în crearea unor situaţii psihoterapeutice în care pacientul să se simtă în siguranţă şi să prezinte un nivel scăzut al apărărilor.În al doilea rând pacientul trebuie să înveţe noi căi pentru a se autopercepe şi a percepe lumea,noi căi de responsabilitate şi de raportare la alţii.Este vorba deci de un proces de explorare şi reeducare cu scopul găsirii unor alternative pentru realizarea şi stisfacţia personală. A treia problemă ar consta în obţinerea transferului nu numai în situaţia terapeutică ci şi în situaţia reală a vieţii.Aceasta presupune de a se putea ocupa de situaţia personală care tinde a perpetua stilul nevrotic de viaţă.De fapt psihoterapia este o experienţă dureroasă pentru nevrotic,căruia îi lipseşte curajul pentru a face faţă vieţii mereu în schimbare.Adeseori el doreşte ca problemele să i le rezolve medicul. 2.terapia comportamentală se ghidează adesea pe anumite simptome şi comportamente nevrotice,iar pe de altă parte poate desvolta competenţe şi comportamente adaptative.Se

49

utilizează numeroase procedee,începând cu desensibilizarea până la procedee sofisticate (condiţionarea aversivă,evitarea reîntăririi sau "pedepsirea" unor simptome psihopatologice).Tehnica constă în alegerea unui simptom ţintă. 3.Alte metode psihoterapeutice prezintă pe primul plan socioterapia.În acest sens se urmăreşte modificări în situaţia socială personală a individului care tinde a perpetua nevroza.Adeseori în acest proces este interesată familia. În cadrul experienţei noastre am utilizat difrite forme de psihoterapie (individuală şi de grup,în special de grup familial). Astfel,în nevroza anxioasă se va evita pericolul iatrogen,dând asigurări privind caracterul funcţional al stării bolnavului.Uneori în forma de manifestare acută se poate începe întâi o cură cu tranchilizante după care poate debuta psihoterapia. In nevroza ipohondrică tratamentul medicamentos trebuie utilizat cu prudenţă dar nu renunţat complet la el datorită pericolului iatrogen. In nevroza pitiatică psihoterapia de sugestie şi narcoanaliza sunt foarte importante.Totuşi hipnoza se consideră a avea o acţiune iatrogenă la adolescenţi. Kanner(1948) insistă la isteriile de conversiune asupra posibilităţilor de manipulare a anturajului,în scopul obţinerii dispariţiei simptomelor.In isteria disociativă narcoanaliza are un rol foarte important.In general în nevrozele isterice spitalizarea nu trebuie să fie lungă.In celelalte forme şi în special în nevroza depresivă psihoterapia individuală este foarte importantă. Tratamentul medicamentos vizează obţinerea unor rezultate rapide şi în special sedarea şi anxioliza (benzodiazepinele) dar se va da importanţă şi altor simptome.Tratamentul simptomatic cu medicamente poate începe de la început,dar el trebuie să devină treptat un adjuvant al psihoterapiei (sedare,anxioliză, antidepresiv).Se poate utiliza toată gama de sedative barbiturice şi nebarbiturice, neurolepticele sedative,dacă este posibil formele retard de administrare. Tranchilizantele (mai ales benzodiazepinele) au o mare importanţă în ciuda pericolului de dependenţă.La fel antidepresivele tri şi tetraciclice ca şi noile clase atipice.Vitaminele,tonifiantele joacă şi ele un rol important şi fiecare medic le va folosi în funcţie de experienţa sa.Sedarea nu trebuie să fie puternică,la fel efectele secundare trebuiesc bine dozate pentru a nu disturba efectul psihoterapeutic. Problema repaosului,eventual a spitalizării,a concediului prelungit trebuiesc folosite cu prudenţă şi numai în extremis. Forma de tratament cea mai indicată este aceia a tratamentului şi a urmăririi ambulatorii,eventual prin intermediul staţionarului de zi.Scoaterea din producţie sau din procesul de învăţământ trebuie să se facă cu multă prudenţă,reluarea putând fi un aspect foarte dificil.In schimb se pot organiza vacanţele sau concediile legale, prin organizarea unor forme de odihnă activă. Aspecte specifice în diferite forme de nevroză.Există o serie de aspecte specifice pentru diferitele forme de nevroză.În acest sens ne vom opri la principalele forme. Nevroza anxioasă are ca element principal anxietatea difuză generalizată şi crizele acute de anxietate.Pentru a începe un bun tratament este necesar mai întâi o bună anamneză,o cunoaştere adecvată a personalităţii,a tipurilor sale de reacţie,felului de manifestare a bolii,calitatea şi intensitarea stresurilor suferite.În al doilea rând pacientul trebuie să beneficieze de o examinare fizică,care are mai ales o mare valoare psihoterapeutică.Există după Curran şi colab.pacienţi la care boala apare după stresuri exterioare,boli şi pacienţi care s-au îmbolnăvit din cauza structurii personalităţii lor.Este o greşeală de a considera orice formă de anxietate ca fiind patogenetică.Admiterea în spital este indicată normal în formele acute, când este neceară şi o sedare puternică.Barbituricele au scăzut ca importanţă din cauza stărilor de dependenţă,clorpromazina fiind mult mai importantă.Internarea într-un staţionar de zi este mai utilă decât într-un spital-staţionar,din cauza creierii fenomenului de dependenţă.Tratamentul ambulator se poate face cu sau fără scoatere din producţie.Dacă fenomenele somatice sunt importante se va scoate din producţie,dar nu se va exagera cu repaosul.Se vor utiliza în schimb

50

mult mai bine zilele libere (exerxiţii,excursii).Dacă plângerile sunt polimorfe dar anxietatea este mai redusă se indică tratamentul în condiţiile continuării muncii.Dacă pacientul insistă să lucreze trebuie lăsat să-şi asume această responsabilitate,dar i se va spune clar că acest lucru nu are la bază motive medicale. Abordarea psihoterapeutică este necesară.Se va evita în primul rând pericolul iatrogen,dând asigurări cu privire la caracterul neorganic al bolii.În formele acute psihoterapia se va institui după o cură cu tratament anxiolitic.Se va explica natura emoţională a simptomelor.Forma de psihoterapie aleasă depinde de personalitatea pacientului.Dacă este vorba de o personbalitate eficientă este de ajuns o reajustare a mediului său,iar dacă din contra,este o personalitate ineficientă psihoterapia se va combina cu mijloace de reajustare a mediului. Pacienţii cu nevroză anxioasă şi o personalitate slabă nu pot fi uşor conştientizaţi de problemele lor.Pacientul va fi încurajat,şi se vor examina cu el circumstanţele apariţiei simptomelor,dar explicaţiile nu vor fi impuse de către medic.Se va urmări încurajarea pacientului de a ajunge el singur la concluziile urmărite. Pacientul trebuie să caute cauza iar psihoterapeutul trebuie să-i arate doar direcţia.Pacientul trebuie să încerce reajustarea mediului său social.Dacă în conflict ete inclus şi soţul,psihoterapia de cuplu este cea mai indicată.Psihoterapia familială,narcoanaliza,treiningul autogen,diferite metode de psihoterapie de grup se vor utiliza în funcţie de necesităţi. Tratamentul medicamentos se bazează pe tranchilizante minore (mai ales benzodiazepinele),care scad anxietatea şi tensiunea fără a determina o importantă sedare,se supradozează cu greutate iar obişnuinţa se obţine nu atât de uşor.În formele cu personalitate tulburată sau în cazul unor conflicte lungi, aceste droguri sunt insuficiente.Tranchilizntele,de fapt,nu rezolvă problemele pacienţilor,ele duc la creşterea toleranţei şi la apariţia unor efecte secundare.De asemenea ele au efect de potenţare a alcoolului,duc la scăderea selfcontrolului,la creşterea instabilităţii dispoziţiei,iar în ultima instanţă pot duce la fenomene de dependenţă (deşi nu duc la o adevărată toxicomanie decât la marii psihopaţi). Dacă nu se pot schimba condiţiile de viaţă,este mai bine totuşi să se administreze tranchilizante.Totuşi este pregnant astăzi că,toţi aşteaptă droguri în situaţii mai grele existenţiale,iar medicii sunt tentaţi a scrie cu uşurinţă droguri pentru a satisface cererile insistente ale pacienţilor.Barbituricile nu pot fi administrate pentru perioade lungi din cauza potenţialului suicidal şi a fenomenelor de dependenţă.De altfel aceste medicamente nici nu ar trebui să fie utilizate în psihiatrie.Principalul inconvenient al tranchilizantelor este că ele pot acoperi depresia sau diferite tulburări organice. Nevroza depresivă se caracterizează printr-o mai mare importanţă a comunicării nonverbale,fenomen chiar mai important decât un istoric detailat al bolii.Trebuie evaluat,de asemenea,gradul de anxietate pe care cabinetul medical însăşi îl poate provoca,dificultăţile lui socio-economice,originea sa etnică. În nevroza depresivă psihoterapia individuală este mai importantă.Pacientul este încurajat să vorbească despre el,despre ceea ce simte.În această situaţie psihoterapia începe de la primul contact cu pacientul.Nu există ceva stereotip în dialogul cu bolnavul.În acest tip de nevroză trebuie să se ţină seama de nevoia pacienţilor pentru simpatie şi interes.Dacă medicul nu este disponibil,este mai bine ca întrevederea să nu aibă loc.Dacă prima întrevedere este corectă,la a doua întrevedere pacientul va fi mai abil să vorbească despre problemele sale,despre situaţia sa profesională.Prescrierea de droguri de la început,va face a se crede că înbunătăţirea stării bolnavului se datoreşte acestora. În formele uşoare este nevoie de suport moral,încurajări,pentru a explora căi de adaptare la mecanismele de schimbare a vieţii.Depresiile bazate pe un concept despre sine negativ,necesită un ajutor psihoterapeutic intens.În acest caz este necesară explorarea cu pacientul a conceptelor lui greşite despre el şi alţii şi a concliziilor greşite.Un individ,de exemplu,poate învinovăţi pe cei din jur pentru atitudinea lor negativă,deşi felul lui de a fi este cauza acestor atitudini.Pacientul va fi încurajat să se schimbe (după expresia:"râzi şi lumea va râde cu tine").Adeseori pacienţii sunt sceptici când aud că trebuie să se schimbe.Este vorba în aceste

51

cazuri de aşa zisa metodă cognitivă,metodă care se aplică selectiv în funcţie de formele de nevroză depresivă. Tratamentul medicamentos constă din droguri antidepresive.Se va explica şi în acest caz,pacienţilor de ce se utilizează drogurile.Se va arăta că este vorba de un interval între lumea drogului şi efect,se va vorbi de existenţa efectelor secundare.Cele mai importante ar fi triciclicele.În contrast cu imipramina,amitriptilina are avantaju că este sedativă şi anxiolitică,în acelaşi timp cu efectul antidepresiv. Rezultatele se obţin prin combinaţia dintre psihoterapie şi drog. Nevroza fobică prezintă de asemenea unele particularităţi de tratament.În acest sens Snaith socoate mai important,următorii factori: -În ce grad anxietatea este condiţionată sau a apărut pe fondul unei structuri a personalităţii; -Prezenţa sau absenţa stresului,a conflictului răspunzător de anxietate; -Prezentul şi trecutul pacientului,calitatea relaţiilor cu alţii,istoricul mai scurt sau mai lung; -Durata nevrozei,gradul ei de fluctuaţie,felul remisiunii; -Diferite "strategii" deja puse în practică de către pacient de a se ocupa de simptomele sale (de exemplu un alcoolism simptomatic); -Atitudinea altora faţă de pacientul nevrotic (atitudinea distructivă a părinţilor, soţiei); -Probabilitatea "câştigului secundar" în nevroze; -Prezenţa sau absenţa altor elemenete psihopatologice cum ar fi depresia; -Felul cum a răspuns la tratament ,în trecut; Este foarte important ca pacientul să ştie ce trebuie făcut şi de ce.Aceste lucru este necesar fie în forme suportive de psihoterapie,fie în alte tehnici sau în tratamentul medicamentos.Există numeroase metode de psihoterapie. Psihoterapia suportivă urmăreşte,mai ales,scăderea anxietăţii şi se face săptămânal sau bisăptămânal,când se vor discuta strategii de evitare a anxietăţii bazale,reajustarea stilului de viaţă şi a relaţiilor sociale,se va lămuri pacientul cum unii factori pot determina tulburări emoţionale.O altă direcţie este aceea a încurajării pacienţilor pentru a face faţă anxietăţii şi depresiei sale.Acesta este un factor esenţial în cadrul multor tehnici interpersonale. Terapia ocupaţională se bazează pe teoriile moderne privind îmvăţarea.Primii tehnicieni tindeau a ignora natura tulburărilor nevrotice,ipotezele lor fiind experimentate pe animale şi voluntari.S-a realizat însă repede importanţa relaţiei medic-pacient,ajungându-se,astfel la o apropiere de alte metode psihoterapeutice. În prezent terapiile comportamentale tind a desvolta un stil terapeutic individual bazat pe optimism şi aşteptarea înbunăptăţirii. Tehnica desensibilizării (Wolpe) se aplică în unele fobii specifice. Desensibilizarea sistematică constă în antrenarea pacienţilor în relaxarea musculară,construirea de ierarhii în evitarea cel puţin a anxietăţii,instruirea pacientului de a repeta acest lucru,în prezenţa sursei anxiogene.Alte tehnici încurajează pacientul de a se experimenta anxietatea,confruntându-se brusc cu fricile sale.Tehnica lui Frankl (1960) încurajează pacienţii să-şi experimenteze în mod abuztiv fobia sa.Stamoh şi Levis (1968) sfătuiesc pacientul de a-şi examina cât mai viu posibil primele experienţe traumatice (ca în cazul nevrozei de război,în care individul este sfătuit să reexperimenteze situaţia).Rezultate bune s-au obţinut în cazul câtorva fobii specifice,dar mai greu în agorafobie.Este foarte dificil de a spune care este tehnica cea mai bună,în cadrul nevrozelor fobice. Tratamentul medicamentos foloseşte în primul rând anxioliticile,care cel puţin,la început,dau rezultate spectaculare,deşi ulterior efectul cedează,existând pericolul de accentuare a depresiei.Barbituricele au fost înlocuite practic de meprobamat şi apoi de diferite benzodiazepine. În formele acute de anxietate,sedativele sunt justificate pentru perioade scurte. Ele ajută pacientul pentru a depăşi o stare fobică,de a depăşi anxietatea. Diazepamul este de asemenea foarte important.Unele simptome reclamă utilizarea antidepresivelor (triciclice,tetraciclice,atipice).

52

Un alt grup de medicamente îl constituie betablocantele.Propanololul este utilizat în cadrul anxietăţii,mai ales când pe acest fond apar simptomele somatice.Psihochirurgia se folosea în trecut pentru unele forme grave,intens cronicizate. Nevroza obsesivă.Este important şi în acest caz a se cunoaşte istoricul simptomelor şi atitudinea pacienţilor faţă de simptome,situaţia familială,prezenţa altor simptome,alte paternuri sau aspecte ale simptomatologiei obsesive. Psihoterapia individuală,persuasivă se află pe primul plan.Ea trebuie să fie direcţioantă spre liniştirea bolnavului,dar în acelaşi timp să fie şi autoritară.În relaţia psihoterapeutică trebuie să se ţină cont de următoarele(Pujol şi Sauling): 1.Obsesivul cere soluţii magice.Terapeutul trebuie să înveţe pacientul să pună problema existenţei şi suferinţei sale decât să dea un răspuns direct solicitării sale; 2.Obsesivul este un fidel,motiv pentru care este necesar a avea un singur terapeut; 3.Nu suportă expresia liberă a emoţiilor; 4.Se va evita susţinerea şi gratificarea simplistă,direcţionarea spre activităţi anodine,interpretări globale ale situaţiei sale; 5.Se va avea o atitudine favorabilă şi se vor da asigurări liniştitoare, păstrându-se o atitudine de neutralitate binevoitoare şi de a se păstra în acelaşi timp anumită atitudine de distanţă faţă de pacient;medicul trebuie să fie pregătit să suporte o lungă perioadă de evoluţie nefavorabilă. Psihoterapia punitivă şi pedagogică trebuie să fie de lungă durată.Lăzărescu recomandă o psihoergoterapie,cu necesitatea ocupării întregului timp al pacientului,cu angrenarea sa în situaţii temute,la început însoţit,apoi independent. Se mai utilizează trainingul autogen,psihodrama,hipnoza.Psihoterapia în nevroza obsesivă poate urmări modificările structurii personalităţii dar şi tratarea unor simptome.În acest scop se utilizuează psihoterapia de desensibilizare şi de decondiţionare.Ca şi în nevrozele fobice,pacientul este încurajat de terapeut să se angajeze în context anxiogen (în mod pasiv şi activ). Cura psihanalitică bună în unele forme fobice este considerată ineficientă în formele obsesive.Relaţia medic-pacient este importantă,uneori este nevoie de cointeresarea rudelor. Tratamentul medicamentos constă,în special în utilizarea antidepresivelor,mai ales triciclice.Drogurile sedative au un rol mai mic iar barbituricele şi alte tranchilizante pot duce la creşterea iritabilităţii.Printr-o prescriere prea masivă de droguri,simptomele se pot chiar agrava.Clorpromazina se poate asocia cu antidepresivele (anafranilul ar avea un efecte mai deosebit,fiind mai utilizat).Se mai utilizează clordiapezoxidul (napotonul),diazepamul, oxazepamul,tioridazinul. Tratamentul cu electroşocuri este indicat doar când există o asociere depresivă foarte importantă. Nevroza isterică.Una dintre dificultăţile de care se loveşte tratamentul isteriei este acela că acesta provoacă la medici iritaţie şi că aceştia consideră această stare drept o simulaţie.Acest lucru este mai ales important la medicii-bărbaţi,care agreează un comportament mai pragmatic şi materialist,dispreţuind sensibilitatea şi acest punct de vedere îl transferă în atitudinea lor profesională (Curran şi colab.,1980). La isterici valorile vieţii rezidă în primul rând în experienţa subiectivă,cu mai puţine înclinaţii pragmatice,valori specifice mai ales artiştilor,dar care pe pacienţi îi conduce mai degrabă la un comportament egoist.De fapt,pentru un câştig de scurtă durată ei pierd pe lungă durată,comportamentul isteric ducând la alienarea simpatiei şi afecţiunii.Totuşi nu în toate simptomele de conversiune este prezentă şi o personalitate isterică iar pe de altă parte şi o personalitate normală poate avea un comportament isteric. În evaluarea terapeutică a nevrozei isterice este important a se vedea cât de grave sunt simptomele pentru a decide dacă bolnavul trebuie sau nu spitalizat, dacă rămâne sau nu în câmpul muncii.Simptomele fizice trebuiesc bine investigate,neinvestigarea incitând la persistenţa simptomelor isterice.Şi investigarea excesivă duce la apariţia unui nou focar de excitaţie.Unele anturaje pot încuraja comportamentul isteriei.

53

În nevroza isterică psihoterapia de sugestie (hipnoza,narcoanaliza) este foarte importantă (la adolescenţi hipnoza ar avea un rol iatrogen,totuşi).Uneori,pentru a dispare simptomele este nevoie de manipularea anturajului.Spitalizarea este dăunătoare.În formele disociative,narcoanaliza ar avea un rol mai important. Tratamentul simptomelor specifice este foarte important.La pacienţii în criză se utilizează stimuli puternici (amoniac,de exemplu).După trezire,pacientul este incitat să treacă imediat la o activitate (pentru surzenia isterică este pus să asculte cu un stetoscop).Afonia se poate trata prin apăsări bruşte asupra pieptului pacientului, până apar sunete nearticulate care apoi se vor amplifica până la apariţia cuvintelor.Se vor începe apoi a se pune întrebări. Pacienţii cu amnezie sunt abordaţi prin persuasiune şi încurajări.Dacă amnezia este totală i se demonstrează că nu a uitat totul.I se vor pune întrebări simple,la care poate răspunde,iar apoi gama de dificultate va creşte.Dacă simptomele nu cedează prin aceste metode simple se pot utiliza anumite forme de psihoterapie armată (galvanizări,faradizări etc). Este necesară cooperarea pacientului şi acest lucru se obţine prin explicaţia metodologiei,chiar dacă această explicaţie nu este ştiinţifică şi ea ţine cont doar de a mulţumi pacientul.Totuşi nu se va admite în terapeutica isteriei situaţii umilitoare pentru pacienţi.Este necesară o cunoaştere a situaţiei sociale a bolnavului.Gama de succese depinde de personalitatea pacienţilor şi de capacitatea unei "onestităţi psihice" a acestora.Istericul este capabil doar de promisiuni verbale şi acest lucru este o mare dificultate pentru psihoterapie.Din păcate rudele sunt neînţelegătoare,egoiste sau incapabile de disciplină.Se va evita totuşi suprasolicitarea pacienţilor. Tratamentul medicamentos ocupă o poziţie cu totul secundară,utilizându-se mai ales ca metodă de "armare" a psihoterapiei,pentru ca efectele acesteia să fie credibile.Acest lucru se datoreşte faptului că pacienţii (ca şi mulţi medici) înţeleg foarte greu explicaţiile date în forma explicaţiilor psihogenetice şi de patologie funcţională,în timp ce o abordare mecanicistă este mult mai uşor de înţeles.Totuşi nu trebuie exagerat nici din acest punct de vedere şi lipsa de organicitate trebuie mereu scoasă în evidenţă.Dintre drogurile utilizate în nevroza isterică cităm pe acelea care datorită unui efect imediat subiectiv,reuşesc să "armeze" psihoterapiile:calciu bromat sau sub alte forme injectabile,care făcut mai repede dă o stare de căldură,injecţii intradermice cu substanţe iritante(apa distilată). Tranchilizantele,sedativele şi antidepresivele se pot utiliza dar mult mai moderat decât în alte forme de nevroză şi se va renunţa imediat ce evoluţia psihoterapeutică este favorabilă.

Capitol

Schizofrenia Schizofrenia este considerată a fi cea mai gravă boală din cadrul psihiatriei.Acest lucru se datoreşte brutalităţii apariţiei ei,caracterului său devastator şi faptul că afectează persoane tinere,adeseori deosebit de inteligente,în plin efort de formare profesională.Deşi a existat din cele mai vechi timpuri,schizofrenia a fost una dintre cele mai misterioase manifestări psihopatologice umane,fiind mereu acoperită de umbra superstiţiilor,a explicţiilor mistice,de tratamentul ei propriuzis putându-se vorbi doar în ultimele două secole.

Schizofrenia este un termen proteiform atât în înţeles cât şi în semnificaţie.Deşi numeroşi profesionişti utilizează termenul,fiecare o face în sensul său propriu de înţelegere.Există

54

variaţii culturale,geografice,de la timp la timp şi chiar de la individ la individ,în ceea ce priveşte înţelesul termenului de schizofrenie.

In epoca modernă schizofrenia a devenit un amplu teren de dispute teoretice,ea fiind punctul nodal nu numai a oricărei clasificări dar chai a însăşi existenţei psihiatriei ca ştiinţă.Schizofrenia a fost,de asemenea,domeniul în care aproape fără discernământ s-au făcut cele mai teribile experienţe,unele dintre ele departe de normele deontologice, începând cu eutanasia,neurochirurgia şi până la experienţele psihofarmacologice. Frecvenţa mare,faptul că prin manifestările sale era boala care corespondea cel mai tipic ideii empirice de nebunie,a făcut ca această manifestare să fie misterioasă,temută şi respinsă în acelaşi timp,reprimată de către societate sau subiect de caritate socială,tratată cu metode brutale de şoc sau din contra prin tratament moral.Se poate spune că sufletul uman s-a reflectat pe sine însăşi cel mai bine în atitudinea faţă de schizofrenie,în întreaga sa complexitate şi ambiguitate.

Elementul comun al tuturor viziunilor privind schizofrenia constă din perturbarea relaţiilor sociale a individului,a relaţiilor interpersonale,scăderea autostimei,a sentimentului de securitate şi de intimitate a relaţiilor umane fără o periclitare serioasă a potenţialului personal de învăţare şi chiar de creativitate (Allen,Will).

Din punct de vedere medical schizofrenia apare ca una dintre cele mai grave boli mintale,o psihoză majoră de mare semnificaţie socială (19% dintre primii admişi în spitalele psihiatrice din SUA ar fi schizofrenii,iar jumătate din paturile de psihiatrie ar fi ocupate de aceştia).După Mosher şi Feinsiher,6% din populaţia SUA ar fi experimentat cel puţin tranzitoriu episoade schizofrenice.Acest lucru înseamnă că nu orice schizofrenie devine automat şi caz psihiatric,numeroase cazuri rămânând doar personalităţi marginale,cu o adaptare socială acceptabilă,uneori apărând ca nişte izolaţi sau primind diagnostice diferite.Dacă am face o evaluare atentă,subliniază Boyer şi Giovecchio,apoi 10% din populaţia culturii occidentale ar putea fi diagnosticată ca schizofrenie (chiar în cadrul celui mai conservator şi tradiţional model medical).

Istoric Istoricul schizofreniei se pierde în negura veacurilor cu toate explicaţiile sale fanteziste

sau mecaniciste,de la ideile de posesiune până la explicaţii pe baze mecanice sau fizico-chimice.In secolul XVIII ,George Sthal introduce în explicarea schizofreniei,ideia unei dereglări a “forţelor vitale”,pentru ca Esquirol să o denumească “ideoţie dobândită” sau “ideoţie accidentală”.Termentul de schizofrenie este de fapt o creaţie a secolului XX,până în secolul XIX aceşti bolnavi fiind pur şi simplu denumiţi,prin termenul de “nebuni”.

Descrierea unor stări care se aseamănă cu actualul sens al schizofreniei,găsim încă din antichitate.Cu 14oo de ani,înaintea erei noastre,hinduşii descriau o stare asemănătoare cu a schizofreniei,iar grecii vorbeau în secolul I de existenţa unor indivizi "absenţi”, ”stuporoşi”.Tot în secolul I,Soranus descria pacienţi cu delir de mărire,”care credeau că sunt dumnezeu şi nu voiau să urineze pentru a nu provoca un potop”.Secole întregi s-a vorbit de diferite aspecte ale schizofreniei,ca fiind entităţi separate.In 1764 Vogel introduce termenul de paranoia,iar în 1780 Thomas Arnold vorbea de prezenţa unui “ideal and irational insanity”.

De fapt primele încercări de a face din schizofrenie o entitate,au debutat şi s-au materializat în secolul al XIX-lea.Secolul al XIX-lea debutează printr-o confruntare dură între aceia care considerau bolile psihice de origine organică (începând cu Grissinger) şi aceia care vedeau cauza bolilor psihice într-o dinamică psihologică dintre libertate şi obstacole,păcat şi vină,precum şi sub influenţa altor forţe psihologice.Incriminarea eredităţii a tranşat pentru moment situaţia etiologică a schizofreniei,încât din acest moment vom asista la epoca azilurilor psihiatrice,despre a căror insanitate ne-am

55

pronunţat cu vehemenţă (1983) şi în care schizofrenii abandonaţi mureau de TBC,metodele de tratament constând din manopere brutale(duşuri reci,scaunul rotativ,tratament cu camfor, eter, sângerare etc).

Terapia "morală" începută de o serie de medici umanişti ai acestui secol va continua apoi până în zilele noastre,sub forma terapiei ocupaţionale şi apoi a socioterapiei.Apariţia unor spitale mamut,organizarea în cadrul lor a unei adevărate "iobăgii administrative" au dus la crearea unor instituţii impersonale,în ciuda bunelor intenţii cu care s-a pornit la construirea acestor instituţii.

Jean Esquirol la începutul secolului al XIX-lea distinge ideoţia,pe care o consideră congenitală,de demenţa considerată ca o boală ce apare ulterior,pentru ca puţin timp după aceea Benedict Morel să emită o concepţie constituţionalistă asupra bolilor mentale şi ideia că aceste tare se vor accentua în generaţiile care urmează (teoria degenerescenţei).In 1849,John Conolly descrie o afecţiune care se aseamănă cu melancolia,pentru ca Benedict Morel,în 1860,să sublinieze fenomene similare de retragere şi depresie la adolescenţi. Esquirol intuia deja această boală,introducând termenul de halucinaţie,precum şi acela de monomanie.In 1852 Morel vorbeşte de "demenţa precoce",ca de un tip de degenerescenţă, aici el încadrând o serie de adolescenţi retraşi,taciturni,fenomene pe care le punea pe seama cauzelor ereditare.Wilhelm Sander în 1868,descrie stările paranoide iar în 1871, Laseque descrie delirul de persecuţie.In acest cadru Neuman (1860) cere renunţarea la ori ce încercare de clasificare şi,acceptarea unei "psihoze unice".Totuşi Kahlbaum scoţând PGP din cadrul "psihozei unice" va stimula descrierea diferitelor stări,situaţie în care schizofrenia a avut în mod deosebit de profitat.Tot el (1874) va descrie la adolescenţi catatonia.In 1871 Hecker va descrie hebefrenia,boală specifică pubertăţii şi în care autorul vede melancolia alternând cu mania.Observaţii similare face în 1882 şi Kabdinski,care descrie "ideofrenia",fenomen foarte apropiat de ideia ulterioară de schizofrenie.In cadrul acestor descrieri şi încercări de sistematizare,apariţia lui Kraepelin va avea o importanţă hotărâtoare.Intre 1890 şi 1907,Kraepelin va face o veritabilă sinteză a demenţei precoce, termen pe care deja îl utiliza Morel şi care considera boala,o demenţă degenerativă (opunând-o PMD,boală ciclică şi nedegenerativă).Kraepelin,sub denumirea de demenţă precoce,va face marea sinteză între hebefrenie,catatonie şi stările paranoide,dispunând de curajul unui om de ştiinţă,de o mare calificare şi de o muncă minuţioasă,rar întâlnită în domeniul psihiatriei.Dacă până în 1887,el credea că demenţa precoce este reprezentată numai de hebefrenie,socotind catatonia şi "demenţele paranoide" ca entităţi separate,în 1898,el va reveni,reunind definitiv aceste stări sub termenul de demenţa precoce şi deosebind aceste stări de PMD,graţie conceptului de deteriorare-nedeteriorare (în ciuda faptului că el însăşi considera că 13% dintre demenţele precoce ar fi vindecabile).Ca şi Morel,Kraepelin va considera demenţa precoce ca pe o degenerescenţă şi în consecinţă ca pe o boală ereditară.

Secolul XX va reprezenta o adevărată revoluţie în maniera de diagnostic şi explicare etiopatogenetică,precum şi a tratamentului schizofreniei.Această revoluţie debutează odată cu Eugen Bleuler,care în 1911,în lucrarea sa "Demenţa precoce sau grupul schizifreniilor", va introduce pentru prima dată termenul de schizofrenie,renunţând la principiul incurabilităţii şi a deteriorării terminale.Schizofrenia,în viziunea sa nu ar fi nici demenţă şi nici proces,pentru el schizofrenia fiind o entitate şi o reacţie psihopatologică,un sindrom.El va împărţi în mod ierarhic simptomele schizofreniei în simptome primare şi secundare.Simptomele primare ar consta din tulburări ale afectivităţii şi asociaţiei,în tulburări de voinţă,halucinaţii,delir,negativism,stări stuporoase,în timp ce în cadrul celor secundare sunt incluse autismul,ambivalenţa,fenomenele catatonice etc.Contrar organicismului îngust la care aderase Kraepelin,Bleuler alături de Freud sunt consideraţi ca aceia care au introdus

56

principiile psihodinamice în cadrul schizofreniei (mai ales simptomele secundare fiind explicate prin teoria freudiană,deşi iniţial Bleuler fusese considerat prizionerul concepţiilor localizaţioniste.

La cele trei forme ale lui Kraepelin,Bleuler va introduce şi forma simplă,autorul vorbind,nu de o boală (la singular),ci de existenţa unui grup de boli,în acest cadru (schizofreniile).Toate acestea îl va determina pe însăşi Kraepelin,în 1913,să renunţe la criteriul demenţei,pentru a identifica această boală.

Conceptele lui Kraepelin şi Bleuler au cunoscut o rapidă recunoaştere universală,deşi au existat şi o serie de opoziţii (Caslin,1925,care îngustează domeniul vorbind de o "psihoză discordantă").

Bleuler a fost în strâns contact cu S.Freud şi,atât el cât şi colaboratorii săi au studiat pacienţii şi după metode psihanalitice.Ei au observat numeroase similarităţi cu pacienţii nevrotici ai lui Freud,prezentând şi ei numeroase conflicte inconştiente,Bleuler văzând activitatea pacientului cu schizofrenie ca fiind dinamică şi disociată.

Revoluţia începută în secolul XX va continua prin introducerea concepţiilor psihologice şi în primul rând a psihanalizei în cadrul schizofreniei.De altfel Abraham şi Jung (1907),în lucrarea lor "Asupra psihologiei demenţei precoce"fac de fapt primul studiu psihologic asupra schizofreniilor.Insăşi Bleuler,în celebra sa monografie,amintită mai sus,este influenţat de psihanaliză.Dar spre deosebire de aceste prime încercări,Freud va fi acela care ulterior va desvolta o teorie integrală asupra schizofreniei,privind această afecţiune ca pe o regresiune narcizică (o apropiere libidinală de ego),o slăbiciune a ego-ului datorat unor factori patogeni şi somatici.Individul în stadiul narcizic,sacrifică astfel organizarea ego-ului (dominat de principiul realităţii) şi adoptă punctul de vedere al idului,cu eliminarea unui superego lipsit de putere (G.N.Constantinescu).Un rol important se va acorda situaţiei individului în cadrul primilor ani petrecuţi în familie,personalitatea părinţilor (mai ales a mamei).Carl Jung va introduce şi el punctul de vedere psihanalitic (din cadrul isteriei) în explicarea simptomatologiei schizofreniei.Acceptând împreună cu Bleuler,punctul de vedere psihanalitic în schizofrenie,pentru prima dată în psihiatrie va apare credinţa într-o anumită intenţionalitate,un anumit sens al simptomatologiei psihotice.Adolf Meyer în USA,fondator al şcolii psihobiologice în psihiatrie apare ca a patra figură importantă în desvoltarea conceptului de schizofrenie,văzând fenomenul nu atât ca pe o boală ci mai ales ca pe un tip de reacţie în faţa unor situaţii tranziente ale vieţii.In acest fel el respinge atât sistematica lui Kraepelin şi Bleuler dar şi explicaţiile generale ale lui Freud,pentru el fiecare caz,fiind un subiect de cercetare.David Shakow vorbeşte de dificultăţile schizofrenicului privind originea simptomelor în relaţiile precoce ale copilului,în timp ce Theodor Lidz o descrie ca o retragere din cadrul interacţiunilor sociale şi un efort de a scăpa de conflict şi de sensaţia de neajutorare.După Harry Guntrip,schizofrenia ameninţă individul cu pierderea nevoilor de relaţie cu cei din jur,consecinţa fiind pierderea sensului identităţii,un colaps al organizării personalităţii sale.Pentru Ey,Ammar,Lerjri schizofrenia este o formă de organizare delirntă,cronică a personalităţii,cu evoluţie progresivă,spre un deficit caracterizat prin regresiunea vieţii psihice,cu retragerea în sine şi construirea unei lumi imaginare,în locul încadrării în lumea externă cu care are greutăţi de comunicare,până la izolarea complectă.Observăm cât de complex a fost istoricul desvoltării conceptului de schizofrenie şi drumul sinuos,până la actualele formulări moderne,făcute în sensul concepţiei psihiatriei sociale.

Impotriva formulărilor nozologiste,în ultimele decenii s-au desvoltat şi o serie de concepţii antinozologiste.Szas (1961) consideră că toate psihozele neorganice nu ar fi decât un mit.Ele ar reprezenta de fapt nu atât o patologie în sens medical ci devieri sociale şi comportamentale (sociale sau legale).In această eventualitate schizofrenia ar fi doar

57

ipotetic o entitate şi mai degrabă o etichetă pentru anumite comportamente care vin în conflict cu norma socială.In acelaşi sens,Menninger consideră diagnosticul de schizofrenie drept o versiune modernă a secolului al XX-lea,a "vânătorii de vrăjitoare".

Cadrul conceptual al schizofreniei Importanţa construirii unui cadru nosologic pentru conceptul de schizofrenie este deosebit

de important,neînţelegerile din acest domeniu făcând imposibile,de exemplu, studiile epidemiologice,în timp ce tratamentul va fi şi el strâns legat de conceptul de boală la care aderă terapeutul.Caracteristicile schizofreniei au fos mereu definite şi redefinite aproape în fiecare decadă,astăzi existând o sumedenie de sisteme utilizate în toată lumea.

Istoricul revizuirii conceptului de schizofrenie,subliniază Baruk (1974) este legat de două mari metode indispensabile pentru abordarea psihiatrică,deşi ambele sunt susceptible de erori:

1.Umanismul psihiatric inspirat de Pinel,Tuke,Chiaruggi; 2.Metoda obiectivă care caracterizează ştiinţa modernă; Umanismul psihiatric,utilizat necritic poate duce la interpretări subiective şi chiar

arbitrare,atingând nu numai interesele psihiatrice propriuzise dar şi sociale şi chiar politice.Din contra metodele obiective pot duce şi ele,la rândul lor,la abuzuri şi la un sistem susceptibil de a falsifica spiritul ştiinţific,putând astfel,lesne,să se ajungă la inumanitate.Din cauza acestor abuzuri,arată acelaşi autor,se impune astăzi revizuirea conceptului de schizofrenie,într-o altă lumină.

In SUA,de exemplu (DSM I,II,III,IV) schizofrenia este văzută ca o boală de adaptare şi numai în al doilea rând ca o boală psihologică.Există,de asemenea,o serie de concepte şi chiar mode "geografice" în stabilirea mai uşoară sau mai dificilă a diagnosticului de schizofrenie.Am văzut din istoric,chiar şi azi,în câte maniere poate fi privită schizofrenie:boală,reacţie,stil particular de viaţă etc.Pe lângă aceste greutăţi mai apar o serie de confuzii privind personalitatea schizoidă şi schizofreniformă,iar diferenţele în stabilirea diagnosticului sunt foarte puţin diferenţiate.Astfel,spune Laing (1977) dacă un individ spune că omul este ca o maşină,el poate fi un mare savant,dar dacă spune că el este o maşină apare ca fiind "depersonalizat",în jargonul psihiatric.

Bayle şi Kraepelin au conceput bolile psihice ca pe nişte demenţe,cu o slăbire psihică definitivă şi incurabilă,de origine organică,având leziuni organice ireversibile.Acest lucru îl face pe Kahlbaum în 1874 să considere catatonia ca pe o boală asemănătoare PGP.

Termenul de schizofrenie este reprezentat de un grup de psihoze având în cadrul unui nucleu semiologic polimorf,o serie de caracteristici ca:disocierea,o dislocare a vieţii psihice în diferite sectoare,cu tulburări de gândire,afectivitate,a dinamismului vital,a aprehensiunii la real (Lempiere şi colab.,1978).Pentru Coleman şi Broen (1973) schizofrenia apare ca un termen descriptiv pentru un grup de desordini psihotice, caracterizate prin distorsiuni ale realităţii percepute de bolnav,tulburări ale percepţiei,gândirii,afectivităţii,retragere socială etc.

Având în vedere multitudinea de concepţii privind schizofrenie,considerăm că o discutare didactică a lor nu se poate face decât în spiritul concepţiei modelării.In elaborarea unui concept asupra schizofreniei ataşamentul la un model sau la mai multe ste cheia de boltă a înţelegerilor problemei.In acest sens vom face o scurtă expunere asupra principalelor modele privind conceptul de schizofrenie.

Modelul medical,denumit şi model fizic,darwinist sau biologic face parte dintre curentele pozitiviste care au stat la baza formării conceptelor primitive privind boala somatică şi care apoi,în mod forţat a fost introdus în psihiatrie (Cucu 1980,82,83).In cadrul acestui model,cauza bolii este de origine fizică sau chimică.Acest luru apare evident începând cu primele teorii mecaniciste (ar fi ca urmare a presiunii unor vapori asupra creierului),până la conceptele mai sofisticate ale unor cauzalităţi genetice,a autoinfecţiei

58

şi autointoxicaţiei,TBC-ului,iar mai recent prin izolarea unor ipotetici factori toxici specifici în sângele bolnavilor,a unor factori în globulinile plasmatice,anomalii enzimatice,degradarea aminelor biogene,teorii imunologice etc.Insăşi modelul genetic a oscilat între acela a unei gene dominante şi unice şi modelul poligenic,validitatea şi utilitatea aspectului conceptual al schizofreniei şi specificitatea genotipului schizofren.

Ideia inferiorităţii constituţionale s-a format din cauza frecvenţei tulburărilor mintale în familiile schizofrenicilor.După Bender acest defect constituţional ar exista în 1/3 din cazuri,sub forma unor personalităţi schizoide,defecte fizice,motilitate a inteligenţei, percepţiei,emoţionalităţii,în alte 2/3 din cazuri apărând şi tulburări în formarea personalităţii în period copilăriei timpurii (datorită unor părinţi anormali,a unor relaţii anormale părinţi-copii,a perturbării procesului de identificare,familiilor incomplete,deprivării de mamă etc). Deşi modelul genetic părea la un moment dat dominant,datele de cercetare nu s-au putut ridica la nivelul prezumţiei.Totuşi susceptibilitatea genetică rămâne o primă metodă de selecţionare a unor categorii de persoane vulnerabile (mergând după Rosenthal,1970,la 35-45% din cazuri).Dar dacă modelul genetic a fost luat în serios există alte modele care nu l-i s-a mai dat importanţa cuvenită (sarcina,naşterea,defectele nutriţionale) toate acestea chiar în viziunea modelului medical asupra schizofreniei,constituind a 4-a mare sursă a potenţialei vulnerabilităţi.

In Franţa paralelismul psiho-organic a inspirat numeroşi adepţi ai lui Kraepelin,ca Denis,Se'reux,motiv pentru care descrierea demenţei precoce s-a făcut după modelul PGP.Astfel Klippel şi Lhermitte descriu demenţa precoce ca fiind determinată de leziuni neuroepiteliale pe care le opuneau leziunilor conjuctivo-vasculare din PGP (Baruk,1974). De altfel,însăşi termenul de demenţă precoce utilizat de către Kraepelin era în mare parte inspirat de către Morel,a cărui teorie privind degenerescenţa era cunoscută.Kraepelin dorea să împartă bolile psihice în două categorii:curabile (PMD) şi incurabile (demenţa precoce),ceea ce dovedeşte viziunea lui Kraepelin asupra schizofreniei,o viziune care se baza în special pe prognostic.El considera că demenţa precoce,ca şi PGP se caracterizează prin existenţa unor leziuni grave ale scoarţei şi în ediţiile succesive (1890-1907) a lucrărilor sale face ca aceste concepţii să se răspândească peste tot.Tot în modelul imaginat de către Kraepelin,diferitele manifestări psihotice ar putea fi adunate în cadrul unei psihoze unice-dementia precox-termen care,aşa cum am mai văzut,a avut o extindere limitată.Boala,tot în viziunea lui Kraepelin ar debuta la adolescenţă şi ar evolua progresiv spre demenţă.

Etiologic,Kraepelin vedea boala ca având o etiologie degenerativă a creierului,sau putându-se datora unor tulburări metabolice,capabile a provoca o autointoxicaţie.După Kraepelin în tabloul clinic ar predomina scăderea reacţiilor emoţionale şi volitive,lipsa unor conexiuni armonioase.

Unul dintre argumentele acelora care consideră schizofrenia drept o boală organică îl constituie şi acela al existenţei catatoniei,un sindrom psihomotor,maracat prin catalepsie,negativism,hiperkinezie,tulburări organo-vegetative,fenomene care dau impresia unei boli cerebrale distructive şi definitive.Dar subliniază Baruk,această teză nu poate rezista cercetărilor moderne,iar în studiul personal al autorului,făcut timp de 45 de ani,a ajuns la concluzia că,acesta nu se poate asemăna în nici un fel cu sindromul parkinsonian sau cu alte sindroame extrapiramidale.Leziunile anatomice din catatonie sunt discutabiule.

De fapt,după descoperirea etiolodiei şi anatomiei-patologice ale PGP de către Bayle (1822),marea majoritate a bolilor psihice au fost considerate demenţe,boli incurabile,cu leziuni anatomice ireversibile.Acest curent organicist a încercat generalizarea acestei viziuni etiopatogenetice la toate bolile psihice,inclusiv a unora descoperite ulterior cum a fost cazul demenţei precoce.Gruhle şi Mayer-Gross vorbind despre confruntarea ideilor

59

teoretice privind schizofrenia,dintre anii 1800-1850 cu cele din anii 1900-1950,remarcă faptul că "argumentele de luptă ale adversarilor nu au devenit mai bune dar nici ei mai înţelepţi".Jaspers afirma în 1922 că "schizofrenia este o noţiune imprecis conturată dar bogată în aspecte discutabile".

O mare importanţă în ameliorarea viziunii înguste,organiciste au adus-o apariţia unor referiri la stările schizofreniforme (Kahn),reacţii schizofrenice (Popper),psihoze schizoide (Berze),schizoidii (Kretschmer).Treptat,stările schizofreniforme au fost scoase din cadrul schizofreniei (care ar rămâne tot în cadrul modelului genetic).In 1936 Leonhard va fi primul care introduce noţiunea de schizofrenie atipică,iar în 1932 Schultz susţine că unicitatea schizofreniei din punct de vedere a concepţii nosologice a lui Kraepelin nu poate fi demonstrată,dar în acelaşi timp nu se poate demonstra nici inexistenţa ei. Incercările de a demonstra unicitatea schizofreniei s-au făcut în special pe bza modelului genetic,fenomen care a dus la apariţia noţiunii de somatoză schizofrenică,deşi fiziopatologia nu a reuşit să satisfacă speranţele somatogeneticienilor.Acest lucru a făcut chiar pe un genetician,ca Luxemburger,să afirme că "ereditata nu este un destin orb ci doar ameninţător".Astfel,chiar în cadrul modelului medical a început să se vorbească de o schizofrenie de nucleu şi o grupă periferică de schizofrenii.

Dacă viziunea medicală,mecanicistă,a vechilor psihiatri poate fi înţeleasă cu bunăvoinţă,ţinând cont de nivelul cunoştinţelor şi situaţia psihiatriei de la acea dată (sfârşitul secolului al XIX-lea şi începutul secolului al XX-lea),aceste scuze nu mai corespund pentru susţinătorii săi dogmatici actuali şi,care devin retrograzi în lumina noilor descoperiri ştiinţifice şi apariţia unor noi ştiinţe pe care le resping sau nu şi le-au asimilat.Astfel părintele dogmatismului psihiatric sovietiv şi al dogmaticilor români, cărora le-a fost profesor,afirma în 1962 că "schizofrenia este o boală care corespunde exact criteriilor de entitate nosologică,că tulburările ei psihice se fondează pe tulburări materiale(în sensul leziunilor anatomice),iar principalele căi şi metode de studiu al acestor tulburări materiale au fost indicate de către învăţătura lui Pavlov asupra activităţii nervoase superioare".Acest dicteu comunist-materialist îl găsim de fapt reluat de V.Predescu,acela care şcolit în URSS,a avut misiunea de a sovietiza psihiatria românească.Pentru asemenea dogmatici,problema în schizofrenie se punea doar dacă schizofrenia este o somatoză generală sau se datoreşte unei cerebrogeneze.Utilizarea abuzivă a numelui lui Kraepelin,care a trăit cu aproape un secol înainte,nu înobilează cu nimic materialismul comunist din psihiatrie,ci din contra.Chiar şi abuzul de genetică este azi în regres şi de fapt însăşi studiile de genetică au deschis calea studiului psihogenezei schizofreniei,atunci când cercetătorii au constatat că viaţa în cadrul unei atmosfere psihosociale (cum este de exemplu aceea din familiile schizofrenicilor) este mai importantă de cât studiul genealogic (calul de bătaie a geneticii clasice),sau a unor cariograme.Ceea ce s-a constatat în schizofrenie,de exemplu în domeniul studiilor metabolice,arată Benedetti,s-a văzut că se datoresc modificărilor afective din această boală şi că datele obţinute ar putea fi mai degrabă considerate în lumina fiziopatologiei afectivităţii,asemenea modificări fiind frecvente şi în alte psihoze sau stări cu modificări afective importante.Genetica a eşuat,subliniază Benedetti şi în studiile fiziopatologice care se caracterizează în primul rând printr-o lipsă de simţ critic şi un optimism nemotivat.Nici neuroanatomia,teoriile privind autointoxicaţia sau tulburările metabolice înăscute,la fel ca şi teoriile hormonale nu au putut aduce rezultate palpabile.Am văzut în acest sens cum concepţiile organiciste fac apel la nivelul anatomo-patologic,la noţiunea de degenerescenţă neuroepitelială şi la nivelele fiziologiei experimentale,cum ar fi catatonia experimentală.Alte concepţii se referă la nivelul histo-chimic (Denber,Hoskius),biochimic (descoperirea taraxinei).Mergând pe această linie Snejnevski emite ideia unei schizofrenii de nucleu,care debutează la vârstă tânără,are evoluţie malignă,simptome negative şi care ar corespunde vechii demenţe precoce a lui

60

Kraepelin.Din nefericire,ca ideolog comunist şi mergând pe aceiaşi linie el "va descoperi" şi schizofrenia inaparentă,diagnosticul cadru pentru dizidenţii politici din URSS,aceia care au umplut gulagurile psihiatrice,entitate nerecunoscută niciodată în occident (şi numită metaforic de către aceştia drept sovietofrenie).Din păcate aceşti ideologi şi modelele lor au inspirat pe românii şcoliţi la Moscova(Predescu,Milea) şi pe cei afiliaţi lor,să oblige administrativ pe psihiatri să adopte modele "materialiste",să impună administrativ modele organiciste şi din păcate să pună asemenea diagnostice pentru dizidenţii politici,care şi la noi au umplut gulagurile psihiatrice.A fost un sfârşit urât pentru modelele organiciste,care au putut fi manipulate de ideologii totalitare de tip fascist sau comunist.

Aşa cum vom vedea ulterior,în opoziţie cu modele eminamente organiciste s-au desvoltat o serie de viziuni sau modele psihogenetice dintre care cităm doar concepţia fenomenologică a lui Minkovski,sociologică (Devereux),psihologică şi interpersonală (Sullivan) care vor insista asupra rolului prevalent al tulburărilor de personalitate,a evenimentelor psihotraumatizante trăite etc.

2.Modelele psihodinamice Modelele psihogenetice au apărut deoarece multe schizofrenii nu puteau fi explicate în

cadrul modelelor genetice sau somatice.După Rodnik şi Goldstein adolescenţii vulnerabili apar în familiile cu conflicte active,la personalităţi dependente de familie, retraşi, pasivi, izolaţi,fără relaţii cu alţii,în timp ce un al doilea grup de risc ar fi constituit din indivizi tineri,cu comportamente precoce antisociale în comunitate.Concepţii ca "double blind", pseudomutualitate,"marital schism sau marital skew",simbioza familială (termeni asupra cărora vom reveni),fac parte din explicaţiile pe care se bazează modelele psihodinamice şi sociologice.

Insăşi Bleuler considera schizofrenia ca pe un sindrom cu autonomie dinamică şi evoluţie proprie,la baza căreia pot sta factorii biologici ereditari sau achiziţionaţi,iar pe de altă parte factori psihogenetici,tulburări ale dezvoltării,perturbări ale mediului familial,social,etnic şi cultural.Bolnavul psihic nu mai poate fi privit ca un individ izolat,afectat doar de perturbări intrapsihice survenite doar pe bază constituţionale sau ereditare,biochimice sau somatice,tulburările lui apărând a fi legate de un context,de factorii de mediu,care în mod lărgit înseamnă ambianţă familială,până la dimensiunile marii societăţi,situaţia economică,culturală sau chiar regiune geografică.

După Lehmann (1976) modelele psihodinamice se bazează pe înţelegerea empatică şi explorarea teoretică a psihopatologiei observate.Observaţiile,subliniază autorul,nu se bazează pe experienţă ci pe concepte şi construcţii privind dinamica şi relaţiile interpersonale.

Freud descrie schizofrenia ca pe o tulburare profundă a relaţiilor cu obiectul,o psihoză narcizică,fără posibilităţi psihoterapeutice (pacientul neavând posibilitatea transferului şi relaţiilor cu psihoterapeutul).In acest fel schizofreniile ar fi diferite moduri de apărare contra anxietăţii,anxietatea apărută în condiţiile psihotraumelor precoce,după un mecanism similar nevrozelor.Tot în cadrul acestui model,schizofrenia ar apare ca o regresie patologică la un stadiu anterior dezvoltării.

O importanţă deosebită o au azi modelele freudiene dizidente,cum ar fi modelul explicării schizofreniei prin tulburările profunde ale relaţiilor interpersonale,tulburări ale comunicării cu familia (Sullivan) etc.

Chiar după acreditarea ,la timpul respectiv a ideii organicităţii schizofreniei,în numeroase părţi s-a manifestat reticenţe.Astfel Se'glas şi Chaslin introduceau atunci termenul de "psihoză discordantă" pe care îl descriau ca pe o lipsă de echilibru şi coeziune a personalităţii,situaţie care va prefigura opera lui Bleuler.Acesta impresionat de opera lui Freud,va introduce o descriere seacă,inhibată de spiritul anatomoclinic,o tendinţă psihologică,interpretând finalitatea simptomelor (Baruk,1974).In prefaţa la ediţia

61

americană a "Tratatului de psihiatrie" a lui Bleuler (1923) A.Brill explica ce suflu nou apăruse atunci în spitalul Burghoelzli din Zurich (unde lucra Bleuler),faţă de etapa anterioară kraepeliniană.In Franţa opera lui Bleuler va fi introdusă de către Minkowski.

In formularea modelului de schizofrenic a lui Bleuler,acesta se ridica împotriva conceptului kraepelinian al deteriorării,a atrofiei severe a creierului.Spre deosebire de Kraepelin,Bleuler vedea reacţiile psihopatologice ale bolnavilor cu schizofrenie,total diferite de aceea ale bolnavilor cu boli organice ale creierului.Pentru Bleuler,schizofrenia nu este o demenţă ci o stare dizarmonică a psihicului,cu tendinţe contradictorii,tulburări în armonia personalităţii.Bleuler crede că simptomele schizofreniei pot fi înţelese prin teoriile freudiene ale simbolizării (ca în nevroze).3225582 uniplus

Meyer critică concepţia bleuleriană,pentru viziunea sa dualistă.Pentru Meyer tabloul clinic al schizofreniei nu reprezintă o entitate ci o maladaptare în experienţa şi istoria vieţii bolnavilor.El accentuiază asupra entităţilor de deteriorare a unor obişnuinţe şi ca rezultat al unei progresive maladaptări a tipurilor de reacţie.Rezultatul ar fi o desorganizare a personalităţii şi în final o retragere din realitate.Meyer nu subscrie la ideia prognosticului nefavorabil sau a deteriorării intelectuale din schizofrenie.Psihiatria americană va urma direcţia lui Meyer,considerând schizofrenia ca o reacţie adaptativă,în timp ce o serie de concepte psihanalitice vor vedea schizofrenia ca pe o nevroză.

Pentru Arieti,în înţelegerea schizofreniei,trebuie pornit de la istoria vieţii bolnavului începând cu perioadele timpurii,în timp ce Sullivan include schizofrenia ca un tip specific de "participare" la procesul social şi nu ca pe o entitate rezultată din interiorul personalităţii (Constanţa Ştefănescu-Parhon).Chiar Baruk (1959) sublinia că schizofrenia nu este o boală sau sindrom ci,o deformare particulară a gândirii şi prsonalităţii umane.Deşi teoriile psihogenetice de nuanţă psihanalitică nu au putut rezolva problema,cel puţin adepţii acestor teorii au fost mai modeşti,ei neavând pretenţia decât de a explica anumite simptome sau cazuri şi nu a schizofreniei în general.Psihanaliza a contribuit totuşi,în cadrul schizofreniei,la elucidarea unor probleme ca:simbolismul simptomului, importanţa regresiunii,importanţa stresului în period adolescenţei,importanţa ambitendinţelor sexuale.Deşi Bleuler şi Meyer introduc principiul psihodinamic în schizofrenie,deşi corsetul organicităţii încă mai crează confuzii,ceea ce l-a făcut pe Benedetti să afirme că în acest domeniu psihiatrii se află în ridicola situaţie,ca atunci când vorbesc despre schizofrenie,fiecare să vorbească despre altceva.

In ciuda aportului enorm adus prin crearea conceptului clasic de schizofrenie (Kraepelin,Bleuler,Freud,Meyer etc),aport care trebuie raportat şi la condiţiile în care se afla psihiatria la acel moment,astăzi se poate afirma cu certitudine,în lumina noilor condiţii (mai ales prin desvoltarea ştiinţelor psihologice şi sociale) că aceste concepţii au fost depăşite,ultimii ani caracterizându-se prin apariţia de idei şi concepte revoluţionare şi care au dus la transformarea radicală a punctului de vedere clasic,privind modelul de schizofrenie.

3.Modelele fenomenologice şi existenţiale In cadrul modelelor comportamentale şi existenţiale accentul este pus imediat şi direct pe

experienţa de viaţă a pacientului,pe analiza fenomenologică,fără povara tradiţiilor sau a unor concepţii preconcepute.

Modelul existenţial este un model mai puţin clar definit,accentul fiind pus pe întreaga existenţă umană,pe modul de a fi în lume.Pentru Sullivan (1962) factorii majori în dezvoltarea schizofreniei constau în dificultăţile relaţiilor interpersonale (ca durată, satisfacţie,frecvenţa comunicării cu alţii etc).Arieti sublinia că schizofrenia este o reacţie specifică a neliniştii dusă pănă la limita apărută în copilărie,reactivată ulterior de factorii psihologici.După Jaspers noţiunea de schizofrenie nu se limitează asupra unui proces patologic,ea exprimând înainte de toate un mod de exteriorizare a trăirilor emoţionale pe

62

plan psihofenomenologic a întregii sale prezenţe stranii.Astfel,aşa cum face Binswanger (creatorul analizei existenţiale),cazul va fi studiat şi descris în cele mai mici amănunte pentru a face inteligibilă "o psihoză graţie studierii biografiei şi trăirilor prepsihotice ale bolnavului".După Laing (1977) schizofrenicul experimentează două căi principale:ruptura cu lumea lui şi o disrupere în relaţiile cu el însăşi.El experimentează sinele lui în singurătate şi izolare.In acest sens schizofrenia este văzută ca un eşec social sau biologic,o neadaptare sau o proastă adaptare prin pierderea contactului cu realitatea,lipsa aşa numitului "insight".In acest sens Berg spune că aici ar fi vorba de un adevărat vocabular de denigrare,care nu este numai morală,în sensul secolului al XIX-lea,ci şi un fapt,fiind un limbaj care rezultă din eforturile de a evita gândirea în termeni ca libertatea, alegerea, responsabilitatea.Dar în ciuda tuturor acestor modificări ale condiţiilor istorice,atitudinea clasică clinico-psihiatrică nu s-a schimbat în principiu de la Kraepelin.Neputând rămâne indiferent în faţa schizofreniei,psihiatrul se află în faţa unor adevărate hieroglife psihiatrice,alimentate din ceea ce spune şi acţionează bolnavul.Psihiatria clinică, subliniază Laing face o analiză formală a valorilor şi faptelor pacientului (un formalism istoric şi clinic) căci când afirmă existenţa unui simptom de boală,noi impunem de fapt sistemul nostru de gândire asupra pacientului.Dar acesta nu este un proces pur intelectual ci în acelaşi timp de dragoste.Numeroase simptome variază de la spital la spital,după diferite maniere de îngrijire.Unii psihiatri sunt înclinaţi a vedea mai uşor anumite simptome,alţii altele,doarece fiecare are sensul său propriu al identităţii şi definirea sa proprie privind cine şi ce este.In acest cadru,arat Laing,schizofrenia este o boală a disperării,a lipsei de speranţe,căci aşa cum arată Kikegaard schizofrenia nu poate fi înţeleasă dacă nu este înţeleasă şi disperarea.In acest sens tot Laing introduce termenii de securitate şi insecuritate ontologic primară.In afara securităţii de bază,viaţa nu mai poate continua în parametrii săi normali.Problema care se pune este acuma,ce relaţii va stabili individul cu el însăşi şi cu lumea din jur.Este posibil a trăi în această lume în mod "natural" sau este necesar a "transcede".Dar o asemenea anxietate poate fi o linie de pornire a unei noi desvoltări care se poate termina cu schizofrenia.Dar,spune tot Laing,în ce măsură,într-o asemenea boală,putem vorbi de un eu încorporat sau neîncorporat.In mod normal corpul este resimţit ca ceva real şi substanţial.Există posibilitatea.însă,ca în cazul unui stres puternic anumiţi indivizi să se simtă parţial disociaţi în corpul lor.Aceasta este una dintre cele mai penibile situaţii ale existenţei schizofreniei,deoarece în asemenea situaţii se pune în mod acut problema poziţiei sinelui în viaţă.La schizofreni "eul neîntrupat" îi face,pe aceştia să se simtă mai mult sau mai puţin detaşaţi de corpul lor.Corpul în asemenea situaţii este simţit mai mult ca un obiect, printre altele decât ca miezul sau inima fiinţei sale (Laing).Apare aici un fals eu,detaşat,de încorporat, privit, spune autorul,adesea cu tandreţe,amuzament sau ură.Divorţul eu-corp privează eul neîncorporat de la participarea directă de la ori ce aspect al vieţii (aceasta în condiţiile unui mare stres).

In cazul schizofreniei se remarcă o persistentă sciziune între eu şi corp,acţiunile individului fiind simţite ca fiind un fals sitem al eului.Dar o disociere eu-corp se întâmplă şi la normali când individul se află în cadrul unei experienţe care îi ameninţă viaţa şi de la care nu există scăpare (exemple furnizate de existenţa în lagărele de concentrare).In asemenea situaţie,singura cale este retragerea fizică într-un eu propriu şi în afara corpului (Laing).Acelaşi lucru se petrece şi în vis.

Pe de altă parte eul "interior" poate fi interesat în fenomene fanteziste şi ireale specifice schizofreniei.Sistemul eului fals,arată autorul,va fi descris ca existând în mod complementar eului interior,ocupat cu menţinerea identităţii sale şi a libertăţii,fiind transcendent-neîncorporat,scopul său fiind de a fi simplu subiect,fără o existenţă obiectivă.Om fără mască,subliniază Laing,nu există.Masca schizofrenului diferă de aceea a omului normal şi este mai aproape de una falsă care este mai specifică isteriei.

63

Ey consideră schizofrenia drept o formă de existenţă delirantă.Odată constituit, domeniul schizofreniei,acesta se modifică şi ia o extindere nelimitată.Diagnosticul se pune pe slăbirea sintezei şi unităţii mentale,automatismul şi indiferenţa afectivă,disocierea mintală cu incoerenţa ideilor.Criteriul disocierii şi automatismului,arată Baruk,nu au valoarea ce li se atribuie şi este dureros a pune un diagnostic fals de schizofrenie,al cărui prognostic demolează viitorul subiectului (aşa zisele diagnostice distructive).Extinderea necontrolată a diagnosticului de schizofrenie a adus numeroase prejudicii,încât Se'glas spunea că "proporţia acestui diagnostic este invers proporţional cu competenţa psihiatrului" şi adesea poate avea consecinţe monstruoase.Extinderea fără control a diagnosticului de schizofrenie,fără probe,diagnostic susceptibil de a distruge viitorul fiinţei umane şi a familiei este unul dintre marile pericole de care se face vinovat curentul "clinico-nosologist".Baruk publica în 1938 în "Archives de neurologie" din Bucureşti,lucrarea sa "La de'mence de la schizophre'nie constituent-elles une maladie?", problemă pe care a desvoltat-o apoi pe larg în tratatul din 1959.Wernes (1975) subliniază că diagnosticul de schizofrenie face un prost serviciu pacientului,motiv pentru care în diferite ţări se fac liste cu simptomele obligatorii pentru un diagnostic atât de grav ca schizofrenia.Dar aceste liste pot fi foarte largi şi adesea pot duce la confuzii cu alte maladii.Multe dubii s-ar depăşi dacă s-ar studia viaţa individului,deoarece în nici un caz diagnosticul de schizofrenie nu se poate pune numai pe starea actuală a subiectului.Drumul spre schizoidie şi schizofrene este de fapt drumul spre asocial,adolescentul schizofren nefiind capabil a se confrunta cu lumea,să se detaşeze şi să se emancipeze ca personalitate umană independentă.Calea spre asocial este,în fapt,un eşec combinat al factorilor biologici,familiali şi culturali (Cucu,1981).In acest sens criza personalităţii adolescentului este un punct de răscruce în socializare şi asocializare,în fond spre normalitatea sau anormalitate (reacţie schizoidă).In acest fel schizoidismul adolescenţilor ar apare ca un fenomen specific acestei perioade,care apoi se rezolvă graţie procesului de socializare.

3.Modelele behaviorist-reflexologice Modelele behavioriste privind schizofrenie se bazează pe teoriile învăţării.Defectele de

învăţare în copilărie, contribuie la dificultăţile de învăţare de mai târziu şi mai ales,din perioda adolescenţei.Din aceste motive dispare încrederea în sine şi în alţii,care dacă apare din copilărie va fi greu de corectat mai târziu.De asemenea lipa de relaţii intime,în copilărie,va face ca ulterior să crească dependenţa,situaţie ce se obţine în cadrul unui mediu înconjurător inoportun.Este foarte greu a şti câţi dintre schizofreni ţin de ereditate şi,în ce grad,şi câţi ţin de mediu,deşi factorii de mediu fac personalitatea mai vulnerabilă la anumite tipuri de stresuri,evidenţiind astfel defectele învăţării unor mijloace de apărare.Dacă un copil este supraprotejat şi nu vine în contact cu viaţa reală care creiază oportunităţi pentru învăţare,el nu-şi va forma valorile,credinţele,căile de viaţă necesare,în viaţa sa timpurie,spaţiul său fizic,spaţiul social fiind îngust (redus aproape exclusiv la familie).Confruntat ulterior cu situaţii nefavorabile el nu va putea ocoli sau îndepărta sursa,neputând în mod onştient şi deliberat să-şi modifice situaţia.Când însă-şi mama este o persoană anxioasă sau ameninţătoare,subliniază May (1976),copilul nu poate recurge decât la la forma retragerii (ca în somn sau alte forme de detaşare,inclusiv prin metode disociative).Treptat pe acest fond şi în contextul comparării cu alţii din perioda ulterioară de evoluţi apare scăderea autostimei,insecuritate,lipsa de încredere,perceperea defectelor,inclusiv corporale,ceea ce duce la fenomene disturbatoare în plan afectiv (angoasa) şi la perceperea neclară a sistemului social.Acest lucru apare în schizofrenie însă înaintea stabilirii unui autoconcept clar şi la îndemânării de a trăi,în cadrul relaţiilor sociale,ceea ce va duce la refugiul în autism.Totuşi asemenea dificultăţi familiale dacă nu sunt prea grave pot fi evitate ulterior,şi odată cu aceasta psihiatrizarea cazului.Deşi individul nu va fi un real

64

alienat,personalitatea lui va fi marcată şi în acest caz de lipsa de încredere anxioasă,dubitaţie şi un anumit grad de retragere socială (personalitatea schizoidă).Dacă învăţarea a fost deficitară în copilărie vom asista acum la psudoperformanţe,cu posibilităţi de a fi mereu dezaprobat sau respins.Uneori se poate menţine iluzia unei vieţi sociale deşi personalitatea este prost echipată pentru relaţiile sale cu grupul,cu liderul.Dacă proasta echipare (învăţare) s-a produs în copilărie,puţin se va mai putea face ulterior.

Comportamentul deviant al schizofrenului s-ar datora tulburărilor apărute ca răspuns în primul sistem de semnalizare,care în mod normal ar invalidiza organismul în procesul adaptării sale la schimbările survenite în mediul înconjurător (Lehmann,1976).Acest fenomen se face printr-un proces de învăţare neurofiziologic şi psihofiziologic.Pentru Pavlov (1941) schizofrenia s-ar datora unei inhibiţii generalizate,o stare hipnoidă cronică datorată oboselii anormale a s.n.c.,care a fost supus anterior unei stimulări foarte mari.

Teoriile învăţării pot explica comportamentul schizofren prin procese reflexe, răspunsurile nonadaptative fiind datorate unor tulburări,reîntăririi experienţelor timpurii.Aceste experienţe sunt răspunsuri maladaptative care conduc la o generalizare falsă a răspunsurilor,manieră în care se interferează cu discriminarea perceptuală şi cognitivă.

Pe baza behaviorterapiei s-a definit în schizofrenie anumite rezultate terapeutice. Totuşi,subliniază Beniuc,experienţele lui Pavlov,bazate pe primul şi al doilea sistem de semnalizare sunt valabile dacă rămân în domeniul strict al fiziologiei,însă pentru psihologie acest lucru nu este suficient şi,arată autorul,cercetarea comportamentului trebuie să pornească de la biologic,lucru depăşit la om,doarece el este o fiinţă socială.Diferenţele de simptomatologie de la cultură la cultură constă în aceea că patologia schizofrenică transcede organicul şi devine o realitate istorică şi culturală,omul fiind supus interrelaţiilor sociale,influenţei mediului cultural şi nu un simplu obiect material aşa cum simplificaseră fenomenul dogmatiusmul marxist.In acest context,teoriile învăţării,deşi nu pot crea un model coerent de schizofrenie,pot însă explica o serie de fenomene şi simptome,iar pe această bază s-a putut iniţia chiar şi o serie de metode terapeutice.

4.Modelele sociologice Metodele sociologice au fost intuite atunci când s-a observat că indivizii predispuşi la

schizofrenie tind să evite relaţiile sociale,relaţiile de intimitate,ducând la o lipsă de apărare a eu-lui,cu apariţia anxietăţii.Un timp acest comportament poate fi controlat prin mecanismele psihologice cunoscute (denegare,raţionalizare,disociere etc) dar

acest stil devine complicat şi consumator de energie.In acest fel stabilitatea relaţiilor sociale devine precară şi sfârşeşte prin a fi abandonată pentru a obţine evitarea anxietăţii.In acest fel într-un anumit subsistem social ei devin greu de înţeles,inadecvaţi,nu ştiu ce trebuie făcut,au impresia unei expuneri distructive a personalităţii (cu apariţia sentimentului de disoluţie şi de moarte).Personalitatea pacientului se va angaja mai mult în desintegrarea şi desorganizarea relaţiilor umane,va trăi coşmaruri nu numai în somn dar şi în stare conştientă May,1976).Lumea,societatea va fi pentru aceste personalităţi prea îngustă,ameninţătoare,motiv pentru care personalitatea lui se scindează,se desorganizează (delir,halucinaţii,lipsa unei graniţe dintre real şi imaginar,între el şi alţii,scăderea capacităţii de comunicare şi a limbajului).Toate aceste modificări au sensul urgenţei,iar problemele apar pentru el ca misterioase,mijloacele necesare par magice,ceea ce va duce rapid la alterare (cu rezultate ca suicidul,retragerea,mutismul,reducerea mişcărilor, simplificarea vieţii etc).Cronicizarea acestui comportament se face prin stabilirea unei dependenţe faţă de instituţie,în care se poate menţine în cadrul unei adaptări marginale, simplificând astfel sistemul social în care,altfel,el ar trăi şi ar părea ca un deteriorat şi un iremediabil pierdut. Modelul sociologic este unul dintre modelele majore etiologice pentru schizofrenie,vulnerabilitatea individului datorându-se unor aspecte rezidând în marea

65

societate.Un astfel de aspect îl constituie relaţia dintre schizofrenie şi poziţia persoanei respective în sistemul de clase sociale.S-ar presupune,deci că toate clasele sociale defavorizate ar constitui un mediu favorabil pentru schizofrenie.Stresul social ar avea aici explicaţii plauzibile (viaţa în slumsuri,desorganizarea socială şi familială).Se pun însă şi o serie de întrebări critice.Este oare statutul social o consecinţă a inferiorităţii genetice sau este un stres puternic şi capabil de a determina singur dezadaptarea?Poate oare sărăcia singură să îndeplinească toate condiţiile pentru a duce la apariţia unei schizofenii? Pentru a explica rolul clasei sociale în geneza schizofreniei trebuiesc văzute condiţiile şi adversităţile din această clasă nefavorizată şi care ar afecta abilitatea persoanei de a se putea ocupa eficient cu stresul,cu schimbările sociale.Schizofrenia este o desordine în orientare,un defect în abilitatea de a înţelege lumnea.Când ea se manifestă clinic,individul devine o caricatură a orientării conformiste,a unei concepţii simpliste şi rigide despre realitate,neîncredere şi frică,lipsa de empatie şi neînţelegerea sentimentelor şi motivelor altor persoane. Numeroase observaţii statistice au acreditat ideia că schizofrenia este mai frecventă în unele clase sociale şi în anumite arii culturale,la clasele neprivilegiate.S-a pus astflel problema,în ce măsură aceste zone şi situaţii socio-econmomice ar duce la atragerea schizofreniei şi în ce măsură schizofrenia poate apare în aceste medii patologice.In acest sens o mare importanţă a căpătat ipotezele sociale şi ecologice,problematicile fiind examinate mai ales în trei mari direcţii:efectul culturii,rolul clasei sociale,rolul familiei. Aflându-se astăzi în plină epocă a psihiatriei sociale,putem spune că aceasta nu a făcut decât să aducă o viziune completă.Laing exagerează atunci când spune că schizofrenia este o "strategie pentru a scăpa de o viaţă insuportabilă şi de conflicte individuale,prin alterarea propriilor reprezentări".De fapt schizofrenia reprezintă o unitate între factorii biologici,psihologici şi sociali.Modelul sociologic şi progresele realizate graţie psihiatriei sociale au schimbat în mod radical viziunea asupra bolii.Cooleman şi Broen(1972) subliniază în acest sens că astăzi modelul sociologic al schizofreniei a făcut ca aceasta să fie privită în lumina urmpătoarelor consideraţii: 1.Importanţa psihotraumelor timpurii,mai ales a fenomenelor de deprivare afectivă; 2.Problematica familiilor patogenetice şi în principal a mamei şi a tatălui schizofrenogenetici,importanţa aspectelor schismatice,a fenomenelor de pseudomutualism,falsă comunicare şi a autenticităţii personale nedeterminate; 3.Invăţarea greşită datorită traumelor psihice şi a unei familii patogenetice,cu crearea unei vulnerabilităţi specifice şi a învăţării greşite.Pacientul învaţă astfel gândirea psihotică şi ireaţională iar identificarea devine dificilă; 4.Sresul excesiv şi decompensările legate de el.Debutul schizofreniei în perioda adolescenţei pledează pentru importanţa stresului social.Neputându-se adapta,aceşti adolescenţi se vor retrage în asocial,vor eşua în procesul comunicării,deoarece aşa cum arată Lindz "nu au fost pregătiţi pentru o viaţă independentă".Transmiterea defectuoasă a tehnicilor culturale,a simbolismului cuvintelor şi a tehnicilor de a gândi şi de a se asocia cu alţii este de asemenea foarte importantă (Kolb,1979); 5.Importanţa rolului de bolnav în schizofrenie,deoarece masca insanităţii apare doar ca o baricadă în spatele căreia există însă un eu integru.De fapt bolnavul "învaţă" rolul de schizofren,în cazul schizofreniei fiind vorba doar de o personalitate "învăluită" (N.Damian); 5.Poziţiile antipsihiatriei Am discutat în alte lucrări ale noastre fetişizarea numelui de antipsihiatrie de către dogmaticii comunişti din psihiatrie,mai ales înainte de 1989 (1982,83).Totuşi trebuie recunoscut că există o antipsihiatrie formată din extremişti,în mare parte nu psihiatri şi care privesc,de exemplu schizofrenia ca având cauze pur socialeDupă Laing schizofrenia ar fi "o formă sănătoasă şi raţională a adolescenţilor de a se ocupa de tensiunile emoţionale intolerabile,ridicate de familie şi societate"deoarece,spune autorul, exagerând, "civilizaţia noastră reprimă nu numai instinctele dar şi ori ce formă de transcendent".In acest context schizofrenia apare ca un eşec social şi biologic,o pierdere a contactului cu realitatea.Nu am văzut,spune

66

autorul,"schizofrenici iubiţi nici de dumnezeu şi nici de oameni",motiv pentru care schizofrenicul apare ca un disperat,lipsit de orice speranţe. 6.Polimorfismul transcultural şi istoric al modelului de schizofrenie Fundamentarea unui concept privind schizofrenia,trebuie să ţină seama şi de importanţa evoluţiei transculturale a procesului.Astfel chiar în Europa formele catatonice de exemplu sunt mai frecvente în anumite regiuni,în timp ce în SUA ar fi mai frecvente formele paranoide,în Africa sau Brazilia formele hebefrenice (Lehmann,1976),delirul religios mai frecvent la creştini şi mai rar la budişti. Numeroase studii leagă apariţia schizofreniei de evoluţia civilizaţiilor şi mai ales de aculturaţia de tip european.Pierderea contactului afectiv,simptomul fundamental al schizofreniei lipseşte la unele popoare iar manifestarea ei este favorizată de aculturaţia de tip european sau american.Izolarea socială,modificările societăţii moderne (urbanizare, migraţie,modificări rapide de statut social şi mediu cultural) duc la creşterea incidenţei schizofrenie. Pe de altă parte trebuie subliniat că schizofrenia nu este o entitate singulară, unicauzală,ci este vorba de o varietate de tipuri,determinate de o varietate de cauze (bio-psiho-sociale),de a căror interacţiune şi de teren depinde tabloul clinic.Acest lucru presupune o spirală vicioasă în care stresul,de exemplu determină sau se desvoltă concomitent cu tulburările metabolice,care tulbură funcţia creierului şi duce la apariţia anxietăţii,a panicei,iar spirala vicioasă continuă până se stabileşte un patern defensiv permanent (Coleman şi Broen,1972). Schizofrenia s-a schimbat de asemenea ca formă de manifestare şi în decursul istoriei.Astfel,arată Lehman (1976),schimbările în filozofie,religie,tehnică,morală,valori politice au determinat modificarea simptomatologiei schizofreniei.Aşa s-a remarcat scăderea incidenţei schizofreniilor catatonice.Lanz (1964) pe 430 de pacienţi spitalizaţi în Australia între 1856-1955 observă o descreştere a ideilor şi sentimentelor de vinovăţie religioasă,în timp ce alte forme nu s-au mai schimbat (de exemplu fenomenele ipohondrice). Astăzi schizofrenul este mai puţin agresiv decât în urmă cu 50 de ani,are mai multe halucinaţii vizuale,între cele 2 războaie mondiale a crescut incidenţa delirului de mărire,pentru ca apoi să scadă (Lehman,1976).Ideile de vrăjitorie au scăzut,crescând în schimb ideile de telepatie şi hipnoză.În evul mediu ideile de persecuţie se bazau pe vrăjitorie,în secolul XIX pe magnetism,apoi pe hipnoză,telepatie,raze X,radar,sateliţi etc.Personal pe o perioadă de 45 ani (1933-1978) la bolnavii internaţi în cel mai mare spital din ţară (peste 15.000 de bolnavi deliranţi) am constatat menţinerea constantă a unor tematici delirante(autoacuzare,ipohondric,erotoman,de gelozie),altele au fost în scădere (mărire,mistic,politic,de filiaţie) iar altele au crescut(persecuţie,influenţă etc). O altă problemă este în ce măsură schizofrenie este astăzi o boală cu o reală creştere numerică.Lehman arată că în SUA,în ultima sută de ani,procentajul schizofreniilor a rămas neschimbat,în ciuda modificărilor sociale şi a mişcării populaţiei.Fertilitatea schizofrenilor este mult mai scăzută în comparaţie cu aceea a populaţiei generale. Tratamentele socioterapice au dus însă la creşterea mariajelor la schizofreni.Există mari dificultăţi pentru efectuarea unui studiu epidemiologic real la schizofreni,dar părerea noastră este totuşi că numărul real al schizofrenilor este în creştere. Date epidemiologice Din cauza aspectului său invalidant,schizofrenia a fost considerată ca un adevărat "cancer psihic".Lehman aprecia în 1969,în SUA,că ar fi existat 180.000 de schizofreni spitalizaţi şi care împreună cu cei din ambulatoriu sau netrataţi ar fi atins cifra de jumătate de milion.Costul anual al tratamentului şi celelalte pierderi economice ar fi anual de 14 miliarde de dolari (Mosher şi Feinsilver,1971).Se aprecia că la acea dată în lume existau 10 milioane de schizofreni,anual adăugându-se câte 2 milioane (Lehman,1976). Intr-adevăr riscul schizofreniei este foarte mare,principala pondere având-o adolescenţii.Curran şi colab.(1980) apreciază la populaţia de 15-45 de ani că,riscul schizofreniei ar fi de 0,8% (din care 75% din îmbolnăviri s-ar situa între 17 şi 25 de ani).

67

Schizofrenia interesează toate civilizaţiile şi toate rasele,ea apare la toate gradele de inteligenţă,frecvenţa bolii fiind apreciată de Lempi'ere şi colab.(1978) între 0,6-0,9%. Aşa cum am mai arătat,epidemiologia schizofreniei este împiedecată a fi evaluată de către diferenţele doctrinale privind schizofrenia,de manierele,de multe ori opuse de a stabili diagnosticul.Din acest motiv cifrele prevalenţiale sunt foarte diferite.Babigian (1976) apreciază prevalenţa pentru Europa între 1,9%o şi 9,9,5%o,pentru Asia de 2,1-3,8%o şi de 1-1,9%o pentru SUA.Riscul de deces ar fi la schizofreni de 2,5-3 ori mai mare decât la populaţia generală. Există numeroase metode de studiu epidemiologic,în ciuda relativismului despre care am vorbit.Se poate folosi dispensarizarea (înregistrarea tutror cazurilor),cu avantajul urmăririi cazului pe o lungă durată.Defectul acstei metode este că este o metodă pasivă de depistare şi că numeroase cazuri rămân pe dinafară,iar în al doilea rând mobilitatea populaţiei fiind foarte mare,mulţi pacienţi dispar fără motiv din fişele de dispensarizare. O altă metodă o constituie depistarea activă,prin urmărirea directă a unui teritoriu. Metoda ar fi ideală dacă problema diagnosticului ar fi clarificată şi pe de altă parte costul punerii în practică a unei asemenea metode este foarte mare.Peste 70% din îmbolnăviri ar afecta vârstele de 15-35 ani,iar dacă am restrînge rata la 15-24 ani am constata că în acest interval debutează 45% din schizofrenii.Acest lucru presupune,ca la o ţară de proporţia SUA,anual să înregistreze un milionn de noi cazuri (din care peste 6o% să necesite spitalizarea).In Anglia,Curran şi colab.(1980) apreciază rata de îmbolnăvire la populaţia de 15-45 ani la 8%,existând în jur de 150.000 de bolnavi în tratament.Numeroase studii indică o rată mai mare a bolii printre indivizii cu statut socio-economic mai defavorizat (sărăcie,educaţie scăzută,alte handicapuri).Torrey şi colab.(1977),Agopian şi colab. (1966) aduc observaţia interesantă că schizofrenia ar fi mai frecventă la cei născuţi iarna sau primăvara,în prima parte. Personal pe 15.139 cazuri de bolnavi psihici studiaţi pentru a vedea prevalenţa sezonieră,am constat pentru schizofrenie două creşteri de frecvenţă:în luna martie şi mai când incidenţa internărilor a fost cu 34% mai mare decât în ianuarieDeming,în New York subliniază că pentru fiecare caz tratat ar exista 3 cazuri necunoscute,care trăiesc în comunitate.De asemenea un bărbat din 68 şi o femeie din 62 ar fi fost admişi în spital ca schizofreni.Dar subliniază Kolb în statul New ar fi fost admişi în spital ca schizofreni aproape 1 din 3 oameni.Totuşi,subliniază Kolb,în statul New York diagnosticul de schizofrenie se pune cu mare uşurinţă.In alte părţi prevalenţele sunt foarte mari (în Scandinavia ar exista o prevalenţă de 0,9-3%). O mare importanţă se pune pe grupele de populaţie cu risc crescut.Goldstein (1971) vorbind în acest sens despre adolescenţi,împarte pe cei predispuşi în în următoarele grupe: -grupul celor cu comportament agresiv şi antisocial; -grupul celor cu conflicte în familie; -grupul caracterizat prin pasivitate şi negativism; -grupul persoanelor retrase,izolate social; Dintre aceste grupe,grupele 2 şi 4 sunt cele mai vulnerabile,deşi este greu de a fi siguri că aceştia vor face schizofrenie.Watt (1972) alcătuieşte următorul tabel al factorilor de risc care împietează asupra frecvenţei:. . Evenimente Schizofrenie grup control . Moartea părinţilor 19 8 . Handicap organic sever 17 4 . Conflicte mari în familie 17 7 . Instabilitate afectivă mare 52 26 . Introversiune extremă (numai la fete) 44 27 . Tendinţa de a fi dezagreabil (numai 44 18 . la băieţi) .

68

O problemă deosebită rămâne aceea a valorii psihozelor prepubertare şi în ce măsură acestea se referă la schizofrenia adolescentului.Bender (1978) pe 120 de schizofrenii prepubertare urmăreşte evoluţia lor pe timp de 2o de ani,notând că 75% dintre ele au fost şi ulterior diagnosticate ca schizofrenii.Totuşi,numeroşi autori (Eaton, Molorarcino, 1982, Rutter,1976,Birch,l981,Thomas,1976) se îndoiesc de faptul că o schizofrenie prepubertară este cu adevărat o schizofrenie.Copiii psihotici,arată autorii sus citaţi,nu vor mai semăna la adolescenţă cu un schizofren autentic.

La noi în ţară St.Nica (1982) găseşte incidenţa schizofreniei la studenţi de 0,93%o.Riscul de îmbolnăvire,după Angheluţă (1983), reflecă pe de o parte potenţialul genetic iar pe de altă parte importanţa factorilor de mediu,apreciind riscul pentru populaţia generală de la noi de 1% atunci când un membru de familie a mai avut schiuzofrenie.Constanţa Ştefănescu-Parhon subliniind că formele catatonice sunt mai frecvente la femei şi apreciază prevalenţa la valori similare cu acelea din ţările europene.

O importanţă mare o au factorii socio-economici,nivelul de urbanizare.Contrar ideii că prevalenţa în mediul urban ar fi mai mare,se pare că în realitate ratele sunt aproape egale (la oraş fiind o depistare mai bună iar grupele sociale din mdiul rural sunt mai tolerante cu formele mai oligosimptomatice de schizofrenie).

In acest scop redăm mai jos un tabel edificator care confirmă aceste afirmaţii:. . . Autorul mediul Diferenţa . urban rural urban/rural . Lin.1953 0,21 0,18 +0,03 . Tsuwaga,1942 0,39 o.21 +0,18 . Kaila,1942 0,64 0,38 +0,26 . Helgason 0,36 1,34 -0,98 . Numeroase studii au ţinut cont de importanţa unor arii specifice din interiorul unui mare

oraş.Unii localizează aceste arii în centru,alţii din contra la periferie,în zonele sărace.Migraţia are mare importanţă,schizofrenia diind mai frecventă la emigranţi,decât la grupul etnic corespunzător din ţara de origine.Factorul ecologic de izolare ar avea o mare importanţă,explicând mai ales creşterea indicelui schizofreniei în mediul urban,indicele crescut de schizofrenie la celibatari,văduvi,divorţaţi etc.

Etiopatogenie Desvoltarea normală sau patologică a oricărei personalităţi are la bază factorii genetici şi

constituţionali individuali,la care se adaugă apoi influenţele familiei în perioda precoce a desvoltării şi cele ulterioare (cu rol deosebit în formare eului şi supraeului). Odată formată această personalitate,ea suferă influenţe în timp din partea societăţii,a stresurilor,factori care pot precipita diferite maladii printre care şi schizofrenia. Numeroase ipoteze sunt pur speculative şi numeroase teorii dispar pentru a face loc unei avalanşe noi de teorii.Weiner (1976) observă în acest sens 3 mari deficienţe ale acestor concepţii:

1.Majoritatea teoriilor etiologice urmează calea greşită a unicauzalităţii,eventualitate greu de rezut în situaţia unei maladii atât de complexe,cum este schizofrenia;

2.Majoritatea teoriilor tind a repeta tradiţionala greşeală,pentru a explica psihicul şi deci tulburările psihice (inclusiv schizofenia) prin creier,deşi astăzi o cunoaştere în profunzime a funcţiilor sale este dificilă.Deşi schizofrenicul are tulburări interpersonale, tulburări emoţionale şi perceptuale,noi nu cunoaştem încă baza fiziologică a acestor funcţii;

3.Nu se cunmoaşte în ce măsură schizofrenia este o psihoză funcţională,o tulburare de metabolism sau o reacţie patologică de adaptare;

69

Din aceste motive există o multitudine de concepţii şi teorii,multe din ele având în prezent valoare pur istorică (de exemplu concepţia că schizofrenia ar fi de origine TBC sau luetică).

Rolul factorilor biologici Importanţa factorilor biologici constă,în primul rând în problema priorităţii şi prolificităţii

cercetărilor din acest domeniu.Schizofrenia a fost atribuită rând pe rând diferiţilor factori biologici,începând cu ereditatea şi cu variaţi factori biochimici sau neurofiziologici.Brânzei (1982) consideră schizofrenia drept o encefalopatie predominant endogenă,caracterizată prin inhibiţia supraliminală stagnantă de tip parabiotic cu circuit închis cortico-subcortical.Acest lucru s-ar datora diferitelor dismetabolisme care însoţesc această boală,cât şi leziunile histologice care ar fi fost puse în evidenţă de numeroşi autori (pustiiri celulare în neocortex,leziuni circumscrise în substanţa albă şi abiotrofii în nucleii subcorticali).

Importanţa eredităţii Am arătat mai sus că,încă de la începutul descrierii schizofreniei atât Morel cât şi Kraepelin

au explicat aceasta prin intervenţia factorilor ereditari,deşi ei nu au adus nici o probă statistică în acest sens.Chiar dacă ulterior această confuzie a mai scăzut,subliniază Constanţa Ştefănescu-Parhon "încărcătura ereditară" (în care se include adesea şi alte boli psihice) va continua să joace un rol important.Pentru mulţi autori,factorii genetici au încă un rol important,dar modalitatea de transmitere (mono sau poligenică) este încă discutabilă,în timp ce rolul factorilor de mediu rămâne imprecis.Dar există în domeniul geneticii schizofreniei multe necunoscute.Desigur,bolile genetice nu se transmit întotdeauna după legile genetice mendeliene,o boală ereditară nu trebuie să se manifeste chiar de la naştere şi ea nu se limitează doar la afecţiuni congenitale (Debray,1972).Condiţionarea mediului poate juca un rol important în cadrul noţiunilor de penetrnţă şi expresivitate, motiv pentru care suntem obligaţi a utiliza adesea diferiţi coeficienţi pentru a vedea importanţa factorilor genetici (factorul H),care se calculează în funcţie de frecvenţa bolii printre colateralii unui bolnav şi în funcţie de frecvenţa bolii în populaţia generală.

Putem spune că până în 1916 afirmaţia că schizofrenia este de origine ereditară era pur genetică.Ernst Rudin (1916) va face prima statistică pe 700 de cazuri,socotind deja că boala se datoreşte la 2 gene recesive şi că o condiţionare joacă un rol în determirea bolii.Incepând din 1928 Luxemgurger,Schultz,Kallman au deschis era modernă de cercetări genetice.

Cercetările în problema importanţei factorilor genetici în schizofrenie au progresat astfel de la studiile de genetică pură,tip Rudin,ajungându-se ulterior la studii enzimologice şi de biochimie celulară.Deşi s-a desvoltat enorm şi studiile privind rolul factorilor nongenetici în schizofrenie,nu s-a putut nega complet rolul factorilor ereditari.

Prima problemă,în studiile genetice o constituie arborele genealogic.Un asemenea studiu alcătuieşte,de exemplu Karlsson.Quentin Debray dă câteva exemple de familii celebre studiate în acest cadru,cum ar fi familia lui Victor Hugo,a cărui frate era schizofren şi a cărui fiică avea aceiaşi boală.La fel Jeane-Sebastian Bach,tată a numeroşi copii,mulţi dintre ei mari muzicieni şi din care mulţi apar ca personalităţi desechilibrate.Studiul arborelui genealogic în schizofrenie dă rezultate în funcţie de penetranţa genei.

Incidenţa la fraţi şi surori,gemeni mono sau dizigoţi Studii mai vechi sugerau rata concordanţei la gemeni de 90% dacă locuiesc împreună şi de

78% dacă au fost separaţi cel puţin 5 ani.Această înaltă rată de concordanţă era de fapt falsă,deoarece ea se baza doar pe statisticile de spital,iar atunci când acest lucru s-a schimbat,rata a scăzut foarte mult (45% pentru monozigoţi,10% pentru dizigoţi sau fraţi).Totuşi rata schizofreniei este mai mare la rude.Dacă în populaţia generală această rată oscilează în jur de 0,90%,în majoritatea studiilor ea apare de 6-14% la fraţi,50-75%

70

la gemenii monozigoţi,7-16% pentru copiii cu un părinte schizofren şi 40-68% când ambii părinţi sunt schizofreni,5-10% pentru părinţii unui copil schizofren (Lemper'ere şi colab.,1978).Kleist şi Lechard,prin cercetările lor,au sdruncinat teoria conform căreia schizofrenia este o boală eminamente ereditară,evidenţiind în acest sens mai ales rolul formelor marginale de schizofrenie.Chiar şi ipoteza dogmatică a "schizofreniei de nucleu" (Snejnevski) a fost respinsă graţie studiilor lui Leonhard care se ridicase deja împotriva unei asemenea noţiuni.Există o sumedenie de studii mai vechi şi mai noi privind incidenţa schizofreniei la rudele pacienţilor cu schizofrenie.Rosenthjal (1971) stabileşte riscul la populaţia generală la 0,3-2,8%,în timp ce la părinţii schizofrenicului de 8-18% iar când sunt ambii la 15-55%.Pentru rudele de gradul II procentajul s-ar ridica la 2,5%.In studiile lui Kallman procentajele ar fi de 14% pentru fraţi şi surori,care pentru Slater ar fi de 5,4% şi de 5,2% pentru Kninglen.La gemenii dizigoţi (asimilaţi genetic fraţilor) indicele ar fi mai mare:15% pentru Kallman,14% pentru Slater.Pentru monozigoţi indicele de concordanţă apare astfel:91% pentru Kallman,69% pentru Essen-Molles etc.Redăm mai jos un tabel privind incidenţa concordanţei dată de diferiţi cercetători.

. Autorul Anul Nr perechi DZ/% MZ/%

Luxemburger 1928 22 - 65Luxemburger 1934 27 - 68,5 Luxemburger 1940 81 - 66,6Hosanoff 1934 142 10 67Kallman 1941 156 14 76Kallman 1946 691 10 69Slater 1953 156 14,4 76,3 Inouye 1961 72 12 60Gohesman şi Shitd 1966 57 9 42 Kringlen 1967 227 10 35. . Pentru Kringlen 7% dintre gemeni sunt borderline iar 29% sunt nevrotici,o altă parte

psihopaţi şi doar 13% normali.Ar exista de asemenea şi o concordanţă simptomatologică.In ceea ce privesc nepoţii indicii s-au situat între 4,3-2% (Debray,1972).

De fapt,subliniază Coleman şi Broen (1973) moştenirea predispoziţiei în schizofrenie nu se pune în termenii "totul sau nimic" ci mai degrabă cât de mare este această predispoziţie.Un grad mic de predispoziţie poate duce la personalităţi schizoide.Kringler (1967) studiază naşterile gemelare în Norvegia între 1901-1930 (25.000 de perechi),toate cazurile prezentând diferite tulburări psihice.Pe baza acestui larg eşantion reprezentativ de gemeni,el ajunge la concluzia unei concordanţe de 30-4o% pentru gemenii monozigoţi şi de 10% pentru cei dizigoţi,valori pe care şi noi le considerăm mult mai apropiate de realitate,dat fiind numărul mare al persoanelor din eşantion.Dacă factorii de mediu sunt nefavorabili,predispoziţia este mai uşor pusă în evidenţă şi invers.Dacă gemenii sunt separaţi de timpuriu vor desvolta schizofrenie numai aceia care se află într-un mediu schizofrenogen.Dacă mediul este nefavorabil concordanţa va fi foarte mare.In acet sens Gottesman şi Shields (1966) observă o concordanţă mai mare la schizofreniile cu tablou clinic mai sever şi invers.Heston (1970) remarcă,făcând o revistă a literaturii că,45% dintre copiii cu un părinte schizofren vor desvolta ulterior forme schizoide borderline sau schizofrenii (procent care creşte la 66% când ambii părinţi sunt schizofreni).Dacă aceşti copii sunt separaţi precoce de părintele schizofren,concordanţa apare de 9%,iar dacă se include şi formele borderline ea ajunge la 30% (Heston,1966,Rosenthal şi colab.,1968).

71

Cu toată puterea de convingere a acestor date s-au făcut auzite şi în aceste domeniu numeroase critici.Aceste critici atribuie concordanţa ridicată,relaţiilor perturbate familiale,învăţării maladive şi mai puţin factorilor genetici.De altfel,aşa cum arată majoritatea autorilor,rata mariajului,a fertilităţii,a relaţiilor heterosexuale sunt foarte scăzute la schizofreni,încât a implica ca adevărate,procentajele de mai sus înseamnă,în fapt,de a vorbi de un lucru fără suport,în timp ce dealungul anilor rata schizofreniei a rămas constantă în jur de 1%,în cadrul populaţiei generale.Acest lucru ne dovedeşte că de fapt lucrurile trebuiesc privite şi altfel,renunţând în mare parte la fatalismul genetic,şi chiar din punct de vedere genetic ar trebui acordată mai multă atenţie mutaţiilor şi că de fapt numeroase tipuri şi forme de schizofrenie nici nu presupun o predispoziţie genetică,în timp ce altele presupun o astfel de predispoziţie.După decenii de euforie,în ultima vreme apar tot mai multe critici faţă de aceste cifre care are arăta un grad foarte mare de concordanţă.După Rosental ar exista schizofrenii în care factorul ereditar ar avea un rol şi altele în care nu ar avea.Concordanţa mare la monozigoţi nu ar avea neapărat o explicaţie genetică ci ar putea avea şi una psihodinamică,unul dintre argumente fiind slaba concordanţă la aceiaşi monozigoţi,când aceştia au fost separaţi de timpuriu (Don Jackson (1960).Acest lucru dovedeşte,că mai mult decât genetica,atmosfera familială aduce gemenii într-o situaţie patologică (cu prezenţa în acste familii a atmosferei de ostilitate şi dependenţă mutuală,care face pe gemen să eşuieze în tentativa cuceririi unei identităţi personale corespunzătoare).Greutatea mai mică la naştere a gemenilor ar fi de asemenea o cauză,determinând o potenţialitate fiziologică mai scăzută,ceea ce va determina ulterior o greutate în controlul corporal şi manipularea mediului fizic.In acest fel,Ammar şi Ledjiri subliniază că astfel de indivizi vor avea sentimentul subiectiv de diminuare a eficienţei sale,ceea ce va determina o atitudine particulară a părinţilor,în sensul de a-i privi pe aceşti indivizi ca vulnerabili,inabili etc.Imaginea de sine a acestor indivizi va fi una depreciată,lumea îi va apărea ameninţătoare,dependenţa sa fiind tot mai marcată iar nivelul anxietăţii sale tot mai crescut,cu posibilităţi de adaptare tot mai reduse.Cercetările genetice empirice iniţiale au fost victima a numeroase surse de eroare,ceea ce a dus la supraestimarea factorului genetic (incidenţe mari la gemeni,deşi însăşi condiţia de gemelaritate este o experienţă patologică).Aceste situaţii contradictorii au adus critici severe la adresa geneticienilor.S-a subliniat că studiile pe gemeni subliniază nu atât ereditatea simptomelor schizofreniei cât mai ale potenţialitatea acestor tulburări,fenomen încă prost stududiat (s-ar moşteni mai ales o vulnerabilitate specială).Dacă nu de mult,numeroşi autori credeau într-o ereditate dominantă în schizofrenie,astăzi majoritatea sunt în favoarea unei eredităţi poligenice.Riscul la copii schizofrenicilor nu este atâta boala în sine ci alte fenomene ca:tulburări de caracter,stări neurasteniforme,dar şi a unor persoane cu talente sau preocupări artistice.

Studiul genetic al părinţilor schizofrenicilor Studiul anomaliilor genetice ale părinţilor bolnavilor cu schizofrenie joacă un rol

important.Alanen (1958) pe baza testului Rorschach aplicat la 100 de mame de schizofreni,obţine următoarele rezultate:12 erau schizofrenice,11 sufereau de alte forme psihotice schizofreniforme,40 erau schizoide sau prezentau alte stări de desechilibru,21 aveau tulburări nevrotice importante,16 prezentau tulburări reactive sau aveau un comportament normal.In ceea ce îl priveşte pe tată s-au notat în cadrul unui lot de 30 de schizofreni următoarele:7 psihotici,14 tulburări intermediare între psihoze şi nevroze,

5 nevrotici. Când un părinte este schizofren arată Curran şi colab.şansa de a desvolta o schizofrenie

la copil este de 10-14% şi creşte la 40% dacă ambii părinţi sunt bolnavi. Copiii părintelui schizofren instituţionalizat va desvolta schizofrenia în 10% din cazuri,în tim ce în alte cazuri ea este zero.

72

Copiii schizofrenicilor Kallman subliniază că dacă un părinte este schizofrenic,16,4% dintre copii au şansa de a

desvolta o schizofrenie,cifră care poate urca la 68% când ambii părinţi sunt schizofreni. S-a acordat o mare importanţă studiului copiilor adoptivi.Heston şi Denney au comparat

2 grupe de 50 de copii adoptaţi,separaţi de mamele lor fie normale fie schizofrenice. Rezultatele au fost următoarele:5 schizofrenii în grupul cercetat şi nici unul în cel normal,4 debili mentali în lotul cercetat şi nici unul în al doilea,13 nevroze în lotul cercetat şi 7 în cel normal,de 5 ori mai mulţi delincvenţi în primul grup.În fine tot în primul grup s-au adunat cei mai mulţi reformaţi de la armată,mai multe divorţuri,delincvenţi,mai mulţi cu şcolarizare mică.In familiile schiziofrenicilor există mai multe nevroze, psihopatii, debilităţi mentale.Şi în aceste domenii există multe date statistice,asupra cărora însă nu vom mai insista.

Teoriile genetice Aşa cum am mai subliniat,optimismul exagerat al primelor cercetări din domeniul geneticii

din schizofrenie a trebuit să pălească în urma descoperirilor şi evidenţierii a numeroşi factori de eroare care creiau impresia unei concordanţe foarte mari (dificultăţi statistice,în alegerea lotului).Factorul H (ereditabilitatea) are totuşi o anumită valoare,mai ales în cadrul evidenţierii raportului dintre factorii endogeni şi exogeni.Factorul H variază în funcţie de numeroşi alţi factori (frecvenţa bolii în populaţia generală ,legerea eşantionului) cifra variind între 0 şi 1.Astfel,arată Gottesman,la schizofrenie,pentru unii factorul H variază între 0,79 şi 1 în timp ce pentru alţii el ar avea valori mult mai scăzute,apropiindu-se de indicele pentru alte boli psihosomatice (ulcer,HTA,dupăPollin).

Având în vedere multitudinea de păreri în domeniul transmiterii ereditare a schizofreniei,noi ne vom opri doar asupra câtorva ipoteze mai importante.

a.Ipoteza monogenică.Conform acestei teorii schizofrenia s-ar datora unei singure gene,care poate fi recesivă,dominantă sau intermediară.Heston susţine această teorie afirmând că în familiile schizofrenicilor,50% ar fi schizofreni sau schizoizi.Acest lucru nu s-ar putea explica decât prin existenţa unei gene dominante responsabile în starea de heterozigot de schizofenie sau schizoidie.Raportul dintre schizofrenie/schizoidie ar fi de 1/1,acest lucru datorându-se unei gene dominante,responsabile atât pentru schizofrenie cât şi pentru schizoidie.Diferenţa clinică s-ar datora doar circumstanţelor exterioare sau unor factori genetici suplimentari.In explicaţia monogenetică influrenţa mediului exterior nu este foarte importantă.Istoria bolii,remisiunile etc s-ar datora doar erorilor metabolice (Weiner,1976).O astfel de concepţie nu pote avea decât avantajul că este foarte simplă. Contrar concepţiei lui Heston,Slater (1958) susţine că schizofrenia s-ar datora unei gene care se manifestă mai ales recesiv,la starea homozigotă şi dominant la starea heterozigotă, acest lucru în funcţie de frecvenţa genei în populaţie.Kahn arată că este posibil ca schizoidia să se transmită în mod dominant,în timp ce schizofrenia ar depinde de alt factor destructiv,de tip specific recesiv,în timp ce Lenz vorbeşte de o dominantă neregulată care poate da când schizofrenie,când schizoidie.Von Ziehen vorbeşte şi el de o dominanţă simplă sub rezerva unui al 2-lea factor recesiv.Rudin este însă partizanul recesivităţii. Pentru Luxemburger predispoziţia recesivă corespunde unei somatoze ereditare, caracterizată printr-o anumită slăbiciune a s.n.Kallman avansează şi el ipoteza unei recesivităţi autosomale,care ar putea fi inhibată de anumiţi factori de origine mezodermică.

b.Ipoteza celor două sau mai multe gene. Constantinidis vorbeşte de existenţa a 2 tipuri de linkaj,care evocă existenţa a 2 gene la originea schizofreniei.Teoria celor 2 gene a fost propusă de Karlsson (1966,1968),gena S şi P moştenite independent,fiecare cu două alele (S,s şi P,p,primele cu frecvenţă de 0,03%,celelalte două cu frecvenţa de 4%).Aceste două gene s-ar transmite independent şi ar da următoarele genotipuri:

73

SSPP şi SSPp=subiecţi normali (79%); SSpp=subiecţi nervoşi; Sspp şi SsPp=subiecţi cu inteligenţă superioară (peste 5%); Sspp=subiecţi arieraţi (0,01%);Personalitatea schizoidă ar avea un risc de transmitere tot aşa de mare ca şi schizofrenia

declarată (după Heston ar fi vorba de o frecvenţă însă de 4%). c.Ipoteza poligenică explică apariţia schizofreniei prin intervenţia mai multor gene (motiv

pentru care nu s-ar putea explica prin metoda arboreluli genealogic).In privinţa factorilor genetici în schizofrenie există foarte multe presupuneri.Cristodorescu formulează următoarele ipoteze teoretice în acest domeniu:

1.Boala ar fi conţinută în genotipul bolnavului şi ar exista astfel o genă specifică pentru schizofrenie,genă care ar putea fi recesivă sau dominantă;

2.Genetic ar fi determinat numai caracterul preschizofrenic specific care este susceptibil ca urmare a unor evenimente ulterioare (exogene sau endogene) să generalizeze boală.Aceste fenomene pot fi mai mult sau mai puţin specifice,iar ipoteza implică ca şi prima,un mecanism genetic specific.

3.Ar putea fi posibilă intervenţia pe lângă gena majoră a unor alte gene cu efect modificator,care să dea sensul dezvoltării bolii;

4.Ar exista un fenotip preschizofrenic,care este rezultatul unui mecanism poligenic.Acest fenotip nu este specific,reprezentând o variaţie-deviaţie mai mult cantitativă decât calitativă de la normal (conform legii genetice cu caracter general care arată că trăsăturile care variază cantitativ (gausian),la indivizii din interiorul unei specii date,au un substrat poligenic.Factorul specific în această ipoteză l-ar constitui "paternul" evenimentelor ulterioare care pornind de la o predispoziţie ereditară nespecifică conduce la apariţia schizofreniei.In cadrul acestei ipoteze sunt accentuate cauzele exogene şi în special psihogeneza văzută mai ales în interacţiunea dinamică familială.

Există şi o serie de teorii cromozomiale în schizofrenie.S-a încercat găsirea unor variate modificări a numărului de cromozomi (translocaţii,deleţii,linkage).Unii autori (Hanry,Variderkamp,Roberta daly) afirmă prezenţa în sângele schizofrenului a unui limfocit cu o morfologie anormală,denumit linfocitul P.În plasma mamelor de schizofren ar exista un factor plasmatic care perturbă sau distruge cromozomul Y,în timp ce are efect mic sau nul asupra cromozomului X.Acest lucru a fost afirmat de către Taylor (1969) care observă rata scăzută de băieţi născuţi vii în prima lună de mamele schizofrene.Dacă boala apare în lunile ulterioare pot apare desvoltări anormale sau încetenite ale fătului.

Un rol deosebit a căpătat în era tratamentului cu neuroleptice termenul de farmacogeneză,introdus în literatura medicală de către Vogel (1959) şi constând din variaţiile determinate în structura genetică de către un medicament.Se ştie că enzimele cu ajutorul cărora aceste medicamente acţionează se află sub control genetic.Deficienţele enzimatice pot trece în mod obişnuit neobservate şi devin foarte importante când în organism au pătruns substanţe străine (cum ar fi substanţele medicamentoase).

Există numeroase studii atestând importanţa factorilor genetici în răspunsul organismului la medicamente.Neurolepticele incisive pot avea o influenţă nefastă asupra matrialului ereditar,provocând în unele cazuri mutaţii sau chiar desordini cromozomiale. Lambert şi alţii subliniază importanţa particularităţilor genetice în apariţia tulburărilor extrapiramidale în tratamentul schizofreniei.

Pornind de la ipoteza posibilităţii existenţei unor modificări ale cariotipului în schizofrenie şi a posibilităţii apariţiei unor modificări a cariotipului sub influenţa neurolepticelor incisive în schizofrenie,împreună cu Muşatescu am efectuat un studiu asupra unui lot de 55 de bolnavi cu schizofrenie.Studiul făcut pentru a depista modificări cromozomiale la

74

pacienţii trataţi cu neuroleptice incisive nu a evidenţiat nici o moidificare a acestora,şi nici prezenţşa unui virus specific.

Studiile genetice făcute în cadrul schizofreniei ne indică astăzi deplasarea tot mai mare a interesului în domeniul biochimiei.Frecvenţa mare a schizofreniei la unii indivizi cu cariotip anormal şi prezenţa unui exces de cromozom X (Debray) au dus la intuirea posibilităţii existenţei în exces a unui anumit metabolit.Sindromul Klinefelter este mai frecvent la schizofreni (de 4 ori mai mare ca la populaţia generală).Clark a descris 7 cazuri cu cariotip XYY într-o instituţie penală,din care 4 erau schizofrenii.S-au mai citat cazuri cu sindrom Turner mai ales sub forma de mozaic asociat liniilor XO,XX,XXX.

Aşa cum am mai subliniat siguranţa şi credibilitatea teoriilor genetice a început să fie tot mai mult sdruncinate,pledându-se tot mai mult pentru multifactorialitate în etiologia schiziofreniei.Schizofrenul apare tot mai mult ca o persoană a cărei dezvoltare a fost oprită la un stadiu precoce,din cauza traumelor psihologice sau a unor devieri privind maturaţia funcţiilor psihologice.Din aceste motive ei sunt inabili de a se adpta diferitelor sitauţii stresante din viaţă.

d.Problema constituţiei este strîns legată de aceea a eredităţii.Numeroase cercetări au căutat prezenţa unui anumit tip de stigmat biologic,caracteristic şi care ar predispune la schizofrenie.Putem spune însă că până în prezent rezultatele nu au fost confirmate,şi în orice caz sunt contradictorii.Se poate vorbi mai degrabă de o interacţiune permanentă genetico-biochimică-fiziologică şi psihodinamică.Discuţiile privind importanţa constituţiei au început după publicarea de către Kretschmer (1928) a lucrării sale "Forma corpului şi caracterul",descriind pe baze intuitiv-empirice o serie de tipuri somatice constituţionale.Pentru Kretschmer,subliniază Constanţa Ştefănescu-Parhon şi G.N.Constantinescu,între caracterul normal,psihotic şi psihopatic nu există decât o diferenţiere cantitativă,fiecare fiind un tip de manifestare a unei eredităţi similare. Kretschmer subliniază că între schizofrenie şi un anumit tip constituţional ar exista o legătură cauzală.Acest tip morfologic a fost denumit de el leptosom ((longilin,cu desvoltare slabă a musculaturii,reacţii vegetatiove lente şi prelungite).Acest tip ar corespunde psihologiei tipului "schizotim",caracterizat prin tendinţă la introversiune,cu hipersensibilitate reţinută,o răceală excesivă şi o tendinţă de a se izola de lumea exterioară.Parnell,în cadrul unui studiu modern,reluând morfopatologia lui Kretschmer subliniază că aceasta ar avea o bază statistică satisfăcătoare.Numeroşi autori au insistat în cercetările lor asupra a numeroase aspecte constituţionale.Astfel,subliniază Kolb (1972) la mamele schizofrenice există o mare mortalitate perinatală şi malformaţii ale noilor născuţi.S-a notat de asemenea că numeroşi schizofreni prezintă în copilăria lor scăderi sau aspecte inadecvate motorii,posturale,senzoriale şi perceptuale.S-a evidenţiat de asemenea de către vechii clinicieni instabilitatea funcţională a sistemului nervos vegetativ,la schizofreni,fenomene de dilatare pupilară,tulburări vasomotorii ale extremităţilor, cianoză. Maricq descrie prezenţa unui plex capilar sub pupilar anormal,vizibil la schizofreni,

Mai important decât tipul constituţional ne apar datele care se referă la personalitatea premorbidă.Această personalitate a fost descrisă ca fiind caracterizată prin introversiune,nesociabilitate,contacte sociale limitate.După Robins (1971),74% dintre schizofrenii adolescenţi au avut un comportament antisocial,ca principală caracteristică în prima copilărie.Pentru Watt (1972) principala caracteristică a peersonalităţii schizofrenice este constituită de agresivitate şi nesociabilitate.Allen Will Jr. (1976) arată că în comportamentul premorbid al schizofrenicilor ar exista o adevărată miniaturizare şi distorsionare a liniei de bază a sistemului social în care pacientul se desvoltă şi există. Acest lucru apare prin eşecul de acumulare de îndemânare socială şi interpersonală,graţie defectului de învăţare.

75

De fapt primul care vorbeşte de personalitatea premorbidă este Kraepelin.El vede starea premorbidă din "demenţa precoce" caracterizată prin retragere,fără prieteni,trăind numai pentru el.Hoch caracterizează această personalitate prin faptul că sunt închişi în sine,iar Bleuler îi descrie ca fiind din perioda precoce închişi şi lipsiţi de interes. Conceptul că inadecvenţa socială ar fi cea mai constatntă caracterisică a schizofenului câştigă tot mi mult teren (s-a vorbit de constituţia schizoidă,personalitatea schizoidă,schizofrenia constituţională,personalitate introvertită etc).După Curran şi colab.copiii care vor deveni scvhizofreni tind a fi nervoşi,conformişti,limitaţi,care lucrează din greu la şcoală dar asimilează puţin.Ei tind a fi neprietenoşi, retraşi. Personalităţile schizoide ar desvolta 50% schizofrenii iar prognosticul ar fi mai prost.In alte situaţii,indivizii nu se prezintă ca introvertiţi dar apar ca impulsivi, neîndemânateci, uşor anxioşi,exageraţi în reacţii,vulnerabili.Personalităţile paranoiace ar desvolta mai ales schizofrenia paranoidă (ar fi hipersensibili şi ar blama uşor pe alţii,percepând lumea ca ostilă).Totuşi se pune întrebarea în ce măsură aceste fenomene nu sunt simple coincidenţe.După vechii autori personalitatea schizoidă ar reprezenta ea însăşi o boală miniaturală,în timp ce Mayer spune că nu este vorba de o boală,ci de factori dinamici,care predispun la schizofrenie.De fapt problema a fost în vogă în jurul anului 1900,în prezent constituţia şi personalitatea schizoidă fiind văzute mai degrabă ca nişte elemente de prognostic prost.Klein arată că retragerea timpurie,comportamentul social şi lipsa de empatie,hipoafectivitate sunt direct proporţionale cu scăderea şansei de vindecare a schizofreniilor declarate.

In afara izolării sociale s-a mai observat premorbid şi o lipsă de manifestare a sexualităţii.Introversiunea este considerată principala caracteristică a personalităţii schizoide,dar aşa cum subliniază Watt extroversiunile sociale ar fi şi ele destul de tipice.Weiner (1975) descrie o serie de comportamente specifice perioadei premorbide:dormitul în pat cu mama până în perioda adolescenţei,enurezisul,frica şi panica de a se îndepărta de acasă,tendinţa de a citi mult,conştiinciozitatea exagerată, tendinţa la singurătate,lipsa dorinţei de a avea prieteni,desinteres,retragerea în sine.Bellak (1971) subliniază că personalităţile schizoide s-ar manifesta în 4 mari arii:capacitate integrativă,realitatea orientării,socializarea,gândirea adaptativă (ca rezultat al testării realităţii,obiectul relaţiilor etc).Memoria schizofrenicului ar fi vulnerabilă iar deficitul de atenţie poate chiar precede desvoltarea psihozei deschise.

Factorii neurofiziologici şi anatomopatologici O mare parte a studiilor etiopatogenetice s-au dirijat asupra rolului jucat de o serie de

factori neurofiziologici.Coleman şi Broen (1973) include aici 2 aspecte mai importante: desorganizarea procesului de excitaţie şi inhibiţie şi maniera necorespunzătoare de a reacţiona la stres.Din cauza deficienţelor bazale psihofiziologice,schizofrenicul este incapabil a rezolva conflictele de bază ale personalităţii şi de a putea manipula în mod corespunzător mediul său înconjurător.Din aceste motive ei se simt în majoritatea timpului în stare de alertă,se simt ameninţaţi.Pavlov vorbea la schizofreni de o excitabilitate anormală a s.n.c.In cadrul unei excitaţii puternice,o stare de inhibiţie masivă duce la scăderea nivelului excitabilităţii şi reactivităţii.Apare astfel fenomenul de reacţie paradoxală (excitanţii mici determină reacţii mari şi invers).Tulnurarea echilibrului dintre excitaţie şi inhibiţie desorganizează comportamentul indivizilor în situaţiile de stres.

In ceea ce priveşte vulnerabilitatea specială la stres a schizofreniilor,Coleman şi Broen vorbesc de iregularităţi ale funcţiei sistemului nervos vegetativ,care predispune la reacţii inadecvate în faţa situaţiilor de stres.Zahn (1978) evidenţiază la schizofreni un deficit de răspuns la stimuli şi factori de stres.Timpul de reacţie la schizofeni este mai scăzut.Shagass (1974) pe baza examenelor eeg arată că reglarea echilibrului excitaţie/inhibiţie în sistemul nervos este diferit la schizofreni faţă de normali,în

76

schizofrenie existând o mai mică cantitate de unde determinate de un răspuns cerebral mai restrâns,iar răspunsurile evocate au un voltaj mai mic după stimulii auditivi.Huber (1958) urmăreşte stabilirea unei corelaţii între PEG şi tabloul clinic.El constată dilatarea cornului ventricular frontal şi al ventricolului 3 şi mai puţin a spaţiilor subarahnoidiene (mai accentuat în schizofreniile grave).După Borenskin şi Metzger cele mai frecvente anomalii ar consta în:atrofia corticală localizată la nivelul lobilor frontali şi parietali,dilatarea ventricolului 3 şi a coarnelor temporale.In ceea ce priveşte eeg nu există încă un consens.Hill(1957) reţine următoarele:

1.Prezenţa unor unde alfa mici şi a undelor lente de voltaj scăzut; 2.Descărcări de unde lente de 4 c/sec; 3.Rezistenţa ritmului alfa la blocarea prin lumină şi la desorganizarea prin hiperpnee; Si alţi autori confirmă aplatizarea traseelor şi nereactivitatea la lumină. In cadrul unui studiu întreprins de noi am ajuns la concluzia prin examenele eeg şi PEG că

nu se pot pune în evidenţă leziuni semnificative nici în perioda de debut şi nici în aceia de cronicizare.Numeroase aspecte cu nuanţă patologică(atrofii) au fost constatate şi la lotul de martori normali pe care l-am urmărit în paralel.Totuşi cu ajutorul unor tehnici computerizate s-au găsit diferite leziuni în cadruzl schizofreniilor,dar nu s-a putut demonstra caracterul specific al acestora.După Curran şi colab.există probe că în schizofrenie ar exista un nivel scăzut de activitate în s.n.c. şi s.n.v. mai ales în sistemul activator reticular,cu o creştere mare a stării de vigilenţă.S-au pus în evidenţă modificări neurofiziologice în schizofrenie similare cu acele găsite prin deprivarea voluntară de somn (puse pe seama aceloraşi modificări metabolice).Se remarcă (după Feinerg) în 50% din cazuri o scădere,în schizofrenie a stadiului 4 de somn (esenţial pentru buna funcţionare psihologică şi pentru odihnă).

S-au făcut o serie de consideraţii privind anatomia patologică a schizofreniei, presupunându-se o serie de leziuni organice (deşi nu s-au găsit nici un fel de leziuni specifice).Deşi la un moment dat studiile de anatomie patologică erau foarte populare,ele au încetat complet în ultimele decenii din cauza inconsistenţei şi greutăţii implicării diferitelor leziuni,în etiologia bolii.S-a observat totuşi,subliniază Curran şi colab.că tumorile cerebrale în sistemul limbic produc stări psihopatologice asemănătoare schizofreniei.După Lhermite leziunile în schizofrenie ar fi prealabile bolii,secundare şi terminale,legate de procesul care a determinat direct moartea.Macroscopic nu s-a evidenţiat decât în cazurile cu evoluţie îndelungată,atrofii cu subţierea circomvoluţiunilor, adâncirea şi lărgirea şanţurilor,dilatarea ventricolilor.Microscopic neuronii ar fi interesaţi prin dispariţia corpusculilor lui Nisl,apariţia în citoplasmă de incluziuni lipidice.S-a mai descris desintegrarea nucleului,neuronofagie,scăderea protidelor celulare,reducerea citocromului (G.N.Constantinescu).Cele mai afectate ar fi stratul 3,5 şi apoi 6,2,4 iar ca regiune ar fi mai interesată regiunea prefrontală,circomvoluţiunea 3.Reţeaua vasculară şi meningele nu ar fi interesate.Ţesutul glial ar prolifera şi ar umple spaţiile rămase prin dispariţia celulelor.S-ar mai fi constatat leziuni în nucleii centrali şi postero-laterali,corpii striaţi,măduvă.In catatonia acută s-au evidenţiat hiperemie sau hemoragii în substanţa cerebrală şi meningele moi,infiltraţii vasculare,proliferarea nevrogliei.S-au constata leziuni nespecifice şi în alte organe ca:gastrită,necroza centro-lobară hepatică,scăderea lipidelor din scoarţa suprarenalelor,scleroza testiculară,scăderea spermogenezei. Transpiraţia schizofrenilor ar prezenta un miros particular,graţie unor anumite substanţe (acid trans 3-metil 2-hebenoic).In 1936 Roggenbaun vorbeşte de dereglarea echilibrului neuro-vegetativ,însoţit de tulburări metabolice,secretorii gastrice şi biochimice (acizii graşi din sânge,colesterol,corpi cetonici,iod,brom etc) dar fără a le acorda un rol în diagnostic.Giessing socoate stupoarea catatonică drept consecinţa unei toxicomii periodice a diencefalului.Ligjarde crede în insuficienţa funcţională hepatică prin prezenţa

77

urobilinuriei,hiperbilirubinemiei,deşi aceste fenomene au mai mult legătură cu negativismul alimentar,scăderea în greutate.Scheid descrie o eritroliză crescută cu creşterea hematopoezei.Prin M.Bleuler cercetările de endocrinologie iau o mare amploare.Rees acordă o mare atenţie funcţiilor tiroidiene.S-a constatat la constituţia acromegalică corelaţii cu schizofrenia (Constanţa Ştefănescu-Parhon).S-a vorbit şi de rolul unor infecţii virotice sau cu streptococ.Tubul digestiv a fost şi el incriminat.S-a vorbit de prezenţa unor substanţe toxice intestinale (indolice).Studii ample a făcut în această direcţie Baruk,mai ales asupra catatoniei biliare experimentale.Şcoala lui Buscaino subliniază importanţa unei etiologii strict somatice,infecţioase,cu punct de plecare digestiv (o enterită cronică care generează o substanţă toxică (amină) care se evidenţiază şi în urina schizofrenicilor.Buscaino ar fi găsit zone atrofiate în scoarţa cerebrală şi nucleii bazali.El va aplica în tratament,pe această bază un vaccin polivalent i.v. până la obţinerea unei reacţii febrile mari,la care mai adaugă o dietă hepatică şi raportând rezultate bune.Fiind considerată o boală de adaptare,în schizofrenie s-au incriminat de asemenea rolul glandelor suprarenale.S-a constatat cu scăderea greutăţii cortico-suprarenalelor.După Fernandez în faza acută ar fi vorba de un hipercorticism şi în faza cronică de hipocorticism.Caracterele sexuale ar fi puţin desvoltate,un anumit grad de insuficienţă ovariană,amenoree (Constanţa Ştefănescu-Parhon).Catatonia ar fi favorizată de insuficienţe paratiroidinaă.De asemenea hiperfuncţia timusului după pubertate ar favoriza schizofrenia.

Importanţa factorilor infecţioşi a fost discutată încă din 1903 de Bruce şi D.Publes care găsesc în serul catatonicilor o aglutiunină pentru o anumită tulpină de streptococ.S-au mai incriminat leziunile cerebrale din reumatism,exacerbarea florei intestinale etc.Baruk incriminează rolul colibacilului.S-a incriminat şi TBC dar s-a văzut că aceasta era mai degrabă determinat de condiţiile de "îngrijire" a acestor bolnavi în azile insalubre.S-a făcut încervări pentru găsirea unui virus ipotetic,cu acţiune neurotoxică.S-au mai incriminat traumatismele craniene dar fără nici un suport statistic însă.

Studiul fiziologic al schizofreniei s-a caracterizat ani în şir printr-un optimism nemotivat şi lipsă de simţ critic.

Toate cercetările care au crezut a găsi cauza schizofreniei,subliniază Benedetti (1960) s-au dovedit ulterior greşite din punct de vedere tehnic,sau studiile s-au efectuat pe un număr prea mic de cazuri.Dacă s-a făcut atâta pentru a afla cauza somatică a schizofreniei,spune autorul,a trebuit până la urmă să ne mulţumum cu constatarea consecinţelor somatice ale schizofreniei,modificările constatate fiind de fapt fenomene secundare determinate de modificările afective,paradoxale din această boală.Toate modificările (hidraţii de carbon,proteine,lipide.electoliţi etc) constatate în schizofrenie sunt acompaniamente ale vieţii emoţionale din această boală (chiar şi fenomenele hepatice).Insuficienţa renală,de exemplu,este găsită în toate psihozele.Se poate conchide deci că nu există până astăzi date specifice care să pledeze pentru o somatoză a schizofreniei.

Importanţa studiilor biochimice Atât studiile de anatomie,fiziologie,cât şi cele de biochimie s-au făcut,deoarece mult timp

modelul care a dominat şi schizofrenie a fost un model medical.Factorii biochimici au fost frecvent incriminaţi.O oarecare notorietate a avut,de exemplu,teoria indolului în schizofrenie.Astfel adenocromul (produs prin degradarea naturală a adrenalinei) poate să dea în mod experimental fenomene schizofrenice.Adrenalina,LSD,mescalina şi alte substanţe cu efect experimental schizofrenogen s-a constatat că au drept element comun inelul indolic (în schizofrenie ar exista deci un consum de substanţe de degradare a adrenalinei).Experienţele cu LSD au arătat că este posibil să se producă rapid o destructurare a personalităţii de aspect schizofren.Acest lucru a dus la ideea existenţei unei substanţe endogene cu acţiune similară.S-a pus astfel problema unor

78

tulburări de metabolism a serotoninei (mai ales după ce s-a constatat că reserpina scade serotonina din creier şi sânge).Heath şi Tulane (1960) injectând taraxeină a obţinut la voluntari manifestări similare schizofreniei (substanţa s-a obţinut din sângele unor bolnavi cu schizofrenie).Tot Heath (1967) vorbeşte de rolul anticorpilor anticreier,care acţionează în regiunea septală cu distrugerea sinapselor.Meltzer (1965) găseşte în 2/3 din cazuri,în formele acute,creşterea creatin-fosfokinazei.Teoria transmetilării sugerează că schizofrenia este cauzată de produsul endogen al aminelor metilate care acţionează ca substanţe halucinatorii.Din cauza similitudinii în structura biochimică cu mescalina,unele catecolamine ar interveni prin metilare,transformând aceasta în mescalină (Debray,1969).

O altă teorie (Friedhoff,1963) este aceea a inabilităţii în demetilarea aminelor metilate halucinogene iar din dopamină s-ar sintetiza corpuri care structural şi farmacologic ar fi similare dimetoxi-haleginelor.

Rolul histaminei a fost de asemenea studiat,cunoscându-se sensibilitatea scăzută a schizofreniei la această substabţă.Pheiffer (1968) constată la schizofreni histamina scăzută,acest lucru fiind direct proporţional cu componentele paranoide şi halucinatorii.Acelaşi autor găseşte la 11% dintre pacienţi,cantitatea de zinc scăzută.S-a vorbit de inabilitatea metabolismului cerebral al glucozei (cu o producţie anormală de piruvat).Friedhoff (1963) vorbeşte de excreţia unor metaboliţi anormali (dimetoxy-phenil-ethylamine) şi care ar duce la aşa numita "pată roz",S-a emis şi ipoteza unei alterări a sistemului dopaminergic cerebral care ar provoca formarea 6-hidroxidopamină toxică,susceptibilă de a perturba sistemul catecolaminergic (Stein şi Wise,1971, 1973). Studiind sistemul dopaminergic s-au obţinut şi alte avantaje.Se ştie că neurolepticele utilizate în tratamentul schizofreniei blochează acest sistem şi au astfel efect antipsihotic.S-a subliniat că trasul dopaminergic mezo-limbic ar fi important pentru schizofrenie (Curran).Totuşi după levodopa lipsesc simptome schizofrenice iar boala lui Parkinson cu un nivel scăzut de dopamină poate coexista cu schizofrenia.

In ceea ce priveşte metabolismul azotat,Giessiry (1932) găseşte două tipuri de bolnavi:tipul A cu bilanţ azotat negativ,creşterea MB şi de tip B cu bilanţ azotat pozitiv în faza de boală şi negativ în remisiune.Bernstein gădeşte o scădere a urogenezei,creşterea amoniacului insuficient neutralizat în ficat.

Fenolii sunt de asemenea crescuţi.In l.c.r. cresc alfa şi gama globulinele.Chapman găseşte în l.c.r. o enzimă proteolitică identică cu aceea din bolle inflamatorii şi degenerative ale s.n.c.Procesele oxidative ar fi într-un evident deficit în schizofrenie.După Forear simptomele catatonice ar fi date de consumul deficitar de oxigen.Daust constată prin oximetrie la schizofreni,un grad accentuat de anoxie cronică iar concentraţia maximă a fenolilor inhibă respiraţia celulară a creierului.

Metabolismul mineral apare şi el perturbat (creşte calciul,cuprul în timp ce sodiumul scade).Creşte eliminarea apei prin urină.S-au descris şi o serie de perturbări enzimatice.Ashli găseşte anhidraza carbonică scăzută,de asemenea o inhibiţie a enzimei proteolitice,o scădere a activităţii triptice a leucocitelor în schizofrenia acută.După După Polisciuc în schizofrenie ar exista o insuficienţă enzimatică ereditară sau câştigată care ar conduce la tulburarea metabolismului fenilalaninei ca şi în cazul oligofreniei fenilpiruvice.După Haimovici activitatea glicolitică ar fi mai scăzută,activitatea adenozintrifosfazică crescută,activitatea fosforilazică normală.Vitaminele B1,B2 scad în sânge.După Delay în schizoifrenie ar exista o serie de tulburări termice.

Cu toate eforturile făcute şi în acest domeniu,nu s-a oputut dovedi existenţa nici unei anomalii biochimice specifice,modificările ţinând mai ales de intensitatea tulburărilor afective.Aşa cum s-a văzut,aproape că nu există organ care să nu fie incriminat în etiologia schizofreniei.Din fericire,arată Horwitt (1956),multe din aceste constatări sunt uitate dar nu suficient pentru ca o nouă generaţie să le reia cu aceiaşi ardoare,fără a

79

mai ţine seama de experienţa predecesorilor.Există,arată autorul,numeroase surse de eroare.Multe date biochimice şi neurochimice nu au ţinut cont de anumite surse de eroare (tehnice sau statistice),rapotându-se aspecte nespecifice,neţinând de exemplu cont de alimentele sau de alte substanţe ingerate anterior.Astfel prezenţa substanţelor fenolice în urină se datorau ingestiei de cafea.Tulburările hepatice se datorau adesea dietei hipoproteice din spitale.

S-au emis de asemenea numeroase teorii în acest domeniu cum ar fi teoria erorii înăscute de metabolism,teorie foarte atractivă dar neconfirmată.Defectul genetic crucial s-ar manifesta prin prezenţa unei anumite preoteine-taraxeina,responsabilă de aberaţia metabolismului aminei biogene. O altă concepţie incriminată,din contra susţine importanţa stresului cu scăderea epinefrinei.Metabolizarea ei anormală ar duce la derivatele halucinogene de epinefrină,adrenocrom şi adrenalină. Importanţa factorilor de mediu (factorii psihologici şi socioculturali)

Exceptând teoriile antipsihiatrice pentru care schizofrenia este o reacţie sănătoasă a unui tânăr în faţa presiunilor sociale,inclusiv prin medierea familiei,putem spune că pentru cunoaşterea etiopatogenetică a schizofreniei noile concepţii psihologice şi sociale au constituit o adevărată revoluţie în elucidarea etiopatogeniei schizofreniei.Dacă pentru antipsihiatri schizofrenul este o victimă a contradicţiilor şi conflictelor sociale,societatea creind ea însăşi această entitate,pentru ca ea însăşi să-şi păstreze eticheta de normalitate, majoritatea teoriilor psihologice şi sociologice au reuşit să lămurească o serie de probleme deosebit de importante pentru explicarea shizofreniei.Contribuţia importantă a psihamalizei,de exemplu,în etiopatogenia schizofrenie se rezumă la următoarele: 1.simbolizarea tabloului clinic (simptomul are importanţă în funcţie de ceea ce

simbolizează); 2.regresiunea este cel mai important aspect din schizofrenie; 3.incertitudinea sexului,ambivalenţa sexuală fiind tot aşa de importantă ca şi studiul

homosexualităţii latente la schizofreni; 4.la nevroze este important conflictul infantil,în timp ce la schizofrenii este mai important acela din perioda pubertăţii sau a adolescenţei (după Meyer chiar cel actual); Analiza existenţială (Binswanger) merge mai departe de psihanaliză,căutând sens fiecărui

simptom. Dar pentru a înţelege mai bine situaţia trebuie să ştim ce fel de funcţii sunt tulburate în

schizofrenie.Penru Meehl (1962) ar fi vorba de 4 grupe majore de funcţii tulburate: gândirea,ahedonia,aversiunea faţă de relaţiile interpersonle şi ambivalenţa.Totuşi foarte mulţi autori accentuiază asupra unei multitudini de tulburări ale funcţiei eului în schizofrenie,datorită unor devieri de maturaţie şi a unor aspecte care apar în copilărie. Predispoziţia constituţională s-ar explica mai ales printr-o slăbiciune a eului (cu o agresivitate şi ostilitate internă),ce produce distorsiune în relaţia mamă/copil,cu organizarea unei personalităţi vulnerabile în faţa stresurilor obişnuite.Psihanaliştii arată că schizofrenia este o extindere a comportamentului din prima copilărie:lipsa de separaţie, tulburări de formare a identităţii şi comunicării.

Cu tot declinul a numeroase concepte psihanalitice primitive,importanţa traumelor psihice sau a deprivărilor timpurii de părinţi este foarte mare.După Wahl (1956),41% dintr-un lot de 568 de soldaţi schizofreni îşi pierduseră un părinte înainte de 15 ani (moarte,divorţ,abandon).Dintre psihotraumele timpurii putem nota ca mai semnificative fenomeneul de respingre (rejerul),bătaia de joc,maltratarea fizică,traumele sexuale,diferite injurii,boli,spitalizări îndelungate cu separaea de familie,lipsa unei alimentaţii corespunzătoare.Adeseori copilul fiind victima totală a abuzului părinţilor

80

trăieşte într-o stare permanentă de insecuritate.Numeroşi schizofreni raportează relaţii violente în copilărie,experienţe sexuale traumatice.În faţa unor atari situaţii,subliniază Menninger, individul îşi va construi mecanisme de apărare,motiv pentru care lumea din jur va părea pentru el periculoasă,un loc ostil şi neprimitor.Retragerea din faţa unei atare lumi poate fi unul dintre paternurile comportamentale faţă de psihotraumele timpurii.Adeseori,spun Coleman şi Broen,viaţa acestor indivizi constă dintr-o serie de crize apărute adesea din lucruri minore care se amplifică apoi,depăşind ori ce proporţie.In alte situaţii,indivizii construiesc paternuri comportamentale de rebeliune sau desorganizare paranoidă a ideaţiei,cu lene patologică,incorigibilă,agresivitate,fugă,diferite tipuri de comportament delictual.Autorii remarcă 2 aspecte:pe de o parte necesitatea unui anumit tip de schimbare în perioade critice,pentru realizarea normală intelectuală,emoţională şi desvoltare socială, ceea ce este o perioadă critică de autodiferenţiere şi integrare,pentru formarea autostimei, în al 2-lea rând,mulţi copii care trec prn asemenea experienţe vor prezenta efecte reziduale în viaţa ulterioară.Totuşi,nu toţi aceia care au trecut prin asemenea situaţii fac schizofrenie şi nu toţi schizofrenii trec obligatoriu prin aceste sitauţii.

a.Rolul familiei Familia a fost cel mai frecvent incriminată în etiopatogenia schizofreniei.Ea s-a făcut şi în

cadrul studiilor ereditare,dar numai din punctul de vedere genetic.Chiar şi pentru vechii alienişti schizofrenia apărea adesea ca o boală familială,grupul familial fiind adesea mai greu de suportat decât pacientul însăşi.Mediul său familial era considerat ca un mediu închis,cu puţine legături cu lumea exterioară,cu un tată absent sau drogat în timp ce mama era resimţită ca periculoasă,cuceritoare,anihilându-l pe tată din rolul său parental.Familiile schizofrenilor interesează pe clinicieni din mai multe punctede vedere(Fleck,1968):

1.anomaliile lor structurale şi dinamice probabile în privinţa sarcinilor şi funcţiilor lor esenţiale,fenomen care are strânse corelaţii cu personalitatea pacienţilor şi cu psihologia lor;

2.implicaţia lor simultană în afecţiunea pacientului are loc atât din spre descendenţi cât şi din spre ascendenţi;

3.greutăţile ridicate de familie la internare şi externare; 4.pregătirea familiei pentru a nu respinge sau antipatiza pacientul întors acasă; Numeroşi autori consideră schizofrenia drept rezultatul unei educaţii defectuale. Anomaliile

familiilor schizofrenicilor ating toate domeniile vieţii,începând cu perturbări ale personalităţii părinţilor,vicierea structurilor familiale,sdruncinarea frontierelor dintre generaţii (exemplu legătura simbiotică dintre mamă şi fiu),desvoltarea defectuoasă a copilului etc.Din acest punct de vedere comportamentul bolnavului este în oarecare măsură preţul plătit pentru a putea rămâne în interiorul familiei,aceste familii formând un sistem închis,în sensul că problemele şi conflictele familiale absorb toată energia lor,ne mai fiind disponibilităţi pentru viaţa socială.Deşi membrii acestor familii îndeplinesc anumite sarcini,acest gen de familie trăieşte izolat.In acest sens schizofrenia nu ar fi o boală ci, ar fi vorba doar de persoane schizofrenice,care au fost modelate astfel prin experienţă.In acest fel schizofrenia s-ar putea explica prin procesul de învăţare socială eşuată,din cauza mediului patologic în care aceşti indivizi se desvoltă.Factorii genetici predispun la psihopatizare,dar nu la schizofrenie,menirea genelor fiind aceea de potenţare,dar direcţionarea spre o formă psihotică sau alta o dă viaţa socială (genotip +factori de mediu=schizofrenia ca fenotip).Subiectul va "metaboliza" pe plan psihologic factorii somatici şi educaţionali pentru a duce la cristalizarea schizofreniei.In acest cadru familia intervine peste tot,la toate nivelurile.Pornind de la observaţiile clinice,trecând apoi la lunga experienţă analitică şi de studiu fenomenologic şi de psihodinamică,s-a afirmat tot mai mult că schizofrenia este o boală a familiei şi nu a persoanei.Familia

81

schizofrenicului, arată Ammar şi Ledjri (1972) apare ca o unitate,ca un nod procesual,în care psihopatologia unui membru denumit pacient (identificat sau presupus) nu este decât o manifestare printre atâtea altele.Treptat,studiile s-au extins asupra diferitelor relaţii,în cadrul familiei.In acest fel în psihiatria clasică au apărut noţiuni ca aceea de metamesaj,relaţie obiectuală,legături interumane neautentice, pseudomutualitate, homeostazie etc.

Importanţa schizofrenogenă a părinţilor.Coleman şi Broen (1972) subliniază din acest punct de vedere următoarele aspecte în familiile schizofrenicilor:

1.importanţa mamei sau al tatălui schizofrenogeni; 2.schisma maritală sau războiul intern conjugal perpetuum; 3.pseudomutualitatea şi distorsiunea rolurilor; 4.tulburări în determinarea identităţii personale; În cele ce urmează vom urmări în mare parte această schemă. În privinţa rolului schizofrenogen al părinţilor există o bogată literatură.Astfel,Yrjo Alanen

(1966) descrie mai multe tipuri de mame şi taţi ai bolnavilor cu schizofrenie.Referindu-se la mame el individualizează următoarele tipuri:

1.mamă fără autodelimitare,care nu reuşeşte să se separe de copil,având o atitudine posesivă şi d dominare faţă de pacient;

2.mame posesive şi dominante,cu o atitudine simbiotică,proiectându-şi propriile dorinţe şi aşteptări în persoana copilului său bolnav;

3.mame duşmănoase,cu o atitudine rece şi negativistă faţă de pacient (care încearcă să subjuge copilul în mod agresiv);

4.mame severe,cu atitudine dominatoare,nesimbiotică; 5.mame anxioase,supraprotectoare,adeseori cu elemente posesive; 6.mame emoţional slabe,cu sentimente slabe şi simpatie limitată; In privinţa tipului de tată,autorul descrie următoarele: 1.tată posesiv,pus în umbra mamei (supuşi,şterşi,slab masculini,uneori alcoolici, frecvent

figuri de decor în familie); 2.tată pasiv dar sever faţă de pacient,în realitate pasivi şi dependenţi de soţii,severi şi cu

tendinţe ostile faţă de copii; 3.tată sever,dominant faţă de soţie şi copil fără a prezenta trăsături simbiotice clare cu

pacientul; 4.tată pasiv care caută ca şi copilul său să obţină satisfacţii pe care el însăşi le

doreşte,creind o relaţie simbiotică cu pacientul,pe care caută să-l atragă; 5.tată "alintător" care nu este în stare să pună capăt cererilor sau acţiunilor isterice ale

copilului,cu tendinţe posesive; 6.tată ostil,paranoid,cu atitudini paranoide şi ostile faţă de soţie şi duşmănoasă faţă de

pacient; 7.tată indiferent faţă de pacient,în rest având o personalitate normală; După acelaşi autor ar exista diferite combinaţii parentale schizofrenogene: 1.tată lipsă ssau pasiv,slab,combinat cu o mamă dominatoare,posesivă,cu atitudine

simbiotică; 2.tată dominant şi mamă supusă,anxioasă,supraprotectoare sau slab emoţională; 3.tată paranoid,ostil,şi mamă posesivă; Aşa cum arată Mary Waring şi colab.tulburările apărute la copil sunt nu numai rodul

identităţii genetice familiale dar şi a stilului de relaţii cu persoanele semnificative ale familiei.Numeroase studii,tind a implica în mod deosebit importanţa schizofrenogenă a mamei.Tipic,arată Coleman şi Broen aceste mame sunt caracterizate ca rejetante, dominatoare,reci,supraprotective,neînţelegătoare pentru sentimentele şi nevoile altora. Deşi verbal ele par acceptabile,în fond ele resping copilul,în acel timp ele depinzând mai mult de el decât de tată pentru satisfacerea nevoilor lor emoţionale şi pentru a se simţi

82

adevărate femei.Probabil,din aceste motive ele tind a deveni dominatoare,pasive şi consideră copill dependent de ele,acest lucru fiind adesea combinat cu un comportament rigid,moralistic faţă de sex,ceea ce o face să reacţioneze cu oroare în faţa ori cărei impulsiun sexuale a copilului (uneori mama este seducătoare şi în sens fizic cu fiul ei). Relaţia mamă-fiu apare încărcată cu imaturitate,anxietate,ceea ce duce la disturbarea sensului identităţii.Constatări similare s-au făcut privind relaţia tatălui cu fiica schizofrenă (tată inadecvat,indiferent,pasiv,detaşat,care rivalizează mama în nevoile sale afective şi trebuinţe,adeseori seducător în relaţiile cu fiica sa).În acelaşi timp el este derogator faţă de mamă,arătând că fiica este mult mai înclinată pentru el (determinând pe fată să urască ori ce asemănare cu mama).

Majoritatea autorilor acordă o mare importanţă personalităţii mamei,care în mod pezumtiv ar fi responsabilă pentru tulburările copilului (tatăl fiind pentru mult timp "ucis" în cadrul literaturii psihiatrice.Principala acuzaţie care i se aduce mamei este supraprotecţie.In viziunea lui Osterreth acest fenomen ar fi responsabil de următoarele:

1.egocentrismul bolnavului şi imposibilitatea de a se detaşa de el însăşi; 2.evitarea contactului cu realitatea şi tendinţa de a se refugia în reverie şi imaginar; 3.dificultăţi în privinţa contactului social; 4.pasivitatea,lipsa iniţiativei,incapacitatea de apărare; 5.sentimentul inferiorităţii şi a nonvalorii; 6.dependenţa şi tendinţa de a rămâne "mic"; 7.lipsa interesului pentru viitor; După Leny supraprotecţia este un mod de contact cu creşterea raportului afectiv,ceea ce

duce la scăderea experienţei copilului,în timp ce mediul exterior va fi realizat ca ostil,periculos,nociv.În acest fel se poate postula slăbiciunea eului subiectului supraprotejat,cu frânarea maturaţiei şi identificării.Mama este implicată în primul rând în acest proces,deoarece ea în mod fiziologic îndeplineşte acest rol pentru o anumită perioadă.Uneori,arată Ammar şi Ledjri,unele evenimente (boli,anumite dificultăţi) oferă pretextul pentru supraprotecţie şi atrage în acest sens şi pe tată,în timp ce acesta poate realiza o preocuparea maternală excesivă,ca un eşec al său în domeniul sexualităţii.Se creiază,astfel un nod afectiv puternic,care înveleşte personalitatea copilului de către mamă.Copilul şi mama vor constitui astfel un bloc anti-tată,care astfel va fi considerat ca un intrus.Dispariţia sa va face relaţia mamă-copil şi mai puternică,va face ca adolescenţa copilului să se prelungească chiar şi după ce el şi-a început profesia sau are propriul său menaj.Mai pot exista,de asemenea şi alte situaţii ca:supraprotecţia paternă (mai rar), depersonalizarea copilului printr-un autoritarism crescut,oscilaţia între supraprotecţie şi respingere.Unele mame îşi asumă rolul de martir,restrângând liberatate copilului şi exprimarea directă a ostilităţii.După Alanen mama schizofrenicului tinde a nu înţelege nevoile copilului lor,sunt supraprotective,adesea ostile copilului,legând copilul de ea..

Ele tratează copii lor în maniera în care ele au fost tratate de către mamele lor (actuala mamă fiind imatură,dar va adopta atitudinea de mamă dominatoare).Pe de altă parte copilul schizofren manifestă o sensibilitate deosebită faţă de nevoile şi conflictele mamei,lucru care pentru el are o semnificaţie deosebită.Lewis Hill nu este de acord cu termenul de mamă"schizofrenogenă" deşi subliniază comportamentul particular al acestor femei în contact cu medicul (când devin agoasante,ca şi cum cuvintele nu ar avea un rol de transmitere a informaţiilor).Ele analizează foarte mult pe medic,contratransferul manifestându-se la ele prin mânie neputincioasă şi ostilitate fără nici o materializare însă. În acest fel ele îşi manifestă sentimentul de ostilitate şi incompletitudine faţă de spitalizarea copilului (anxietate şi culpabilitate faţă de o situaţie pe care nu o pot domina).Fiind ambivalente ele nu pot oferi decât o dragoste condiţionată pentru care

83

copilul trebuie să-şi sacrifice desvoltarea propriei personalităţi.Ambivalenţa poate însă să facă loc ostilităţii deschise (cu încredinţarea copilului bunicilor).

În ciuda acestor imperfecţiuni,mama încearcă să ofere o impresie ideală relaţiilor ei cu copilul.Pentru Alanen mama ar putea fi încadrată în grupa schizoidiei lui Kretschmer (o schizoidie însă stenică),cu perturbări profunde a personalităţii.Proximitatea realizată cu copilul va transmite acestuia dorinţele şi blocajul lor afectiv,se va exprima cu atât mai mult,cu cât copilul la acesată vârstă este foarte plastic,însuşindu-şi modelele culturale prin imitaţie,în mod necritic (tipul primitiv de memorie fiind imprintul).Sunt de asemenea implicate menierele de comunicare anormale:absenţa contactului direct,lipsa de legănare,tulburări ale conduitei alimentare,dificultăţi în educarea curăţeniei.Fiind în perioda identificării primare trebuie să se ţină cont de formarea în acest context a complexului narcizic (unul dintre principalele aspecte ale schizofreniei).Schweich subliniază şi el,în acest cadru importanţa deprivării afective,a lipsurilor alimentare, abandonul (chiar din partea tatălui),toate ducâd la izolare şi fuga de contact.Supraprotecţia abuzivă va duce totdeauna la manifestări schizofreniforme.Totuşi rolul mamei a fost mult exagerat în literatură,lucru care l-a făcut pe Erikson să spună că rolul activ al mamei în geneza schizofreniei este încă contestabil.Se poate pune şi întrebarea dacă trăsăturile copilului nu determină ele însăşi aceste comportamente ale mamei (copilul fiind incapabil de a răspunde la afectivitate) şi,prin crearea astfel,a unui cerc vicios.Rank presupune o legătură puternică şi ambivalentă copil-mamă de unde rezultă o dependenţă odioasă, privind copilul de o sursă emoţională.Se poate vorbi şi de un "transfer" de anxietate de la mamă la copil.

Se pare că explicaţia frustraţională este în ultima vreme tot mai în declin,în cadrul schizofreniei.Mama hiperprotectoare nu poate fi în mod sigur schizofrenogenă şi situaţia nu trebuie în nici un caz luată în consideraţie în afara relaţiilor generale ale cuplului parental,şi nu numai prin diada mamă/copil (în dimensiunile familiei intrând şi fraţii,rudele,amicii,vecinii etc).Este vorba deci de o reţea socială lărgită şi care nu se poate limita doar numai la relaţiile mamă/copii.Pornind de la celebra formulă a lui Dumas-tatăl "cherchez la femme" am văzut cum s-a desvoltat o bogată literatură privind rolul mamei în etiologia schizofreniei.

O serie de studii privind tatăl au fost făcute şi,Ammar şi Ledjri consideră că pe baza datelor de literatură ar exista 5 tipuri de taţi implicate în geneza boilii:

1.tatăl cu fată schizofrenică:sever,neîncrezător,paranoid,devalorizând soţia în ochii fiicei cu care poate avea conduite de seducţie cu aspect erotic (motiv pentru care este foarte critic şi crud cu fiica schizofrenă);

2.tată cu fiu schizofrenic:egocentric,avid de prestigiu,rival cu fiul său şi gelos în legătură cu dragostea soţiei,devalorizându-se continuu şi favorizând apariţia unei intense culpabilităţi oedipiene,mai ales că adesea este şi alcoolic;

3.tată satisfăcut de sine,la limita delirului de grandoare,copilul imitând caracterele cele mai rele ale tatălui;

4.tată complet devalorizat,cu rol doar de figură de décor,coleşit de personalitatea soţiei sale; 5.tată pasiv şi ales pentru acest lucru de către soţia sa,având rolul celui mai puţin important

dintre copiii săi; Totuşi autorii consideră că nici aceste caracteristici nu ar fi specifice.De Silva pe baze

statistice şi în contextul psihoterapiei ne oferă următoarele date : 1.absenţa tatălui (fizică sau funcţională); 2.în lipsa tatălui este nevoie de altă persoană (un substitut de tată) să taie "cordonul

ombilical" dintre mamă şi fiu; 3.între copil şi mamă,tată şi terapeut ar exista o competiţie reciprocă; Referindu-se la taţii copiilor autişti,Leon Eisenberg sublinia că aceştia sunt firi

obsesionale,fără umor,preocupaţi foarte mult de detalii şi mai puţin de ansamblu,

84

desfăşurându-şi activitatea profesională în mijlocul unei mari agitaţii,care le ocupă practic tot timpul.Ei cer copilului să se supună,nu să pună întrebări.Gerard şi Siegel descriu pe tatăl copilului schizofren ca fiind slab,imatur,demisionar,în timp ce Reichard şi Tillman,din contra,definesc pe tatăl schizofrenului ca autoritar,sadic,rejetant faţă de copil.Numeroşi autori descriu taţii schizofrenicilor ca oscilând între 2 poli:slăbiciune sau despotism.Acest despotism ar rezulta din cauza eşecurilor lor în multe domenii (soţiile lor ar fi pasive,dulci,supuse).

Problema principală ar fi deci rolul periferic al tatălui (nu atât ataşamentul mamei cât mai ales detaşarea tatălui sau a prezenţei sale pur formale ar fi patologice. Schizofrenicul, arată Green,are următoarele imagini paternale:

1.imginea dominantă,îndepărtată,stranie; 2.imaginea secundară în care funcţiile paternităţii sunt transferate asupra mamei.Tatăl

devine un epifenomen; 3.absenţa imaginii sau taăl imaginar,în timp ce rolul real este jucat de mamă; Unii autori descriu un tip particular pe care îl denumesc"tată-mamă".Este clar că nici în

acest domeniu nu se poate identifica nici pe linie paternă un portret robot.Nu se poate preciza nici dacă aceste trăsături sunt premorbide sau se datoresc bolii copilului.

Importanţa cuplului parental.In cadrul acestor cupluri Alanen a descris o stare "haotică" ,cu atmosferă rigidă,război cald şi rece,cu formarea adesea a unui ax patologic între părintele dominator şi fiul sau fiica bolnaviAceste distorsiuni ale cuplului pot fi anterioare bolii,dar în mod sigur aceste fenomene apar după îmbolnăvire,ele fiind în ambele situaţii periculoase,deoarece contribuie la izolarea copilului şi la tulburări de identificare.Atmosfera în aceste familii este rigidă atât în morala civică cât şi religioasă, privând copilul de modele parentale valabile,furnizând elementele unui mod distorsionat şi deformat.Inmcompatibilitatea dintre soţi sau neadaptarea maritală are efect asupra comportamentului copilului.In aceste familii apare adesea schisma între membrii ei.Această atmosferă este numită schismă maritală.In acest context soţii nu se mai respectă între ei,nu-şi mai evidenţiază valorile.Fiecare părinte îi este frică de faptul că bolnavul-copil va semăna celuilalt părinte,ceea ce va fi pentru acesta o sursă de respingere.

Un al doilea tip de familie,deşi nu este în scindare este în continuă tensiune,cu relaţii foarte distorsionate.De fapt aceste 2 tipuri de relaţie între soţi (schism şi skew) ar fi caracteristice pentru schizofrenie,relaţiile fiind în majoritatea cazurilor de dominare sau ele reprezentând relaţia haotică a 2 personalităţi care se apropie de aspectul psihotic,cu iraţionalitate şi distorsiune de la realitate.

După Lidzet (1963) bărbaţii schizofreni ar proveni mai ales din familiile"skew" cu un tată pasiv,intelectual,care nu este model pentru fiu,pe care îl lasă indeterminat sexual şi dependent de mamă în timp ce fetele schizofrene ar proveni din familii "schism" cu mamă distantă,neempatică şi cu un tată narcizic,adesea paranoid (adesea cu comportament seducător faţă de fată şi repulsie faţă de soţie şi femei în general).Şi în acest caz fetei îi lipseşte un model valabil de identificare.În ambele cazuri copiii din aceste familii vor eşua în period adolescenţei şi tinereţei,cu eşecul formării identităţii şi de obţinere a unui rol social.Astfel de familii duc la o viziune distorsionată asupra lumii şi la iraţionalitate, situaţie denumită de Anthony cu termenul de "precursori ai desvoltării schizofreniei la adulţi".

Un alt aspect al relaţiilor de familie îl constituie falsa comunicare.Schizofrenia ar fi un defect de comunicare dintre mamă şi copil,cu apariţia unei situaţii de "double aveugle"(Bateson,1956) în care copilul primeşte mesaje contradictorii,mama neacceptând o relaţie intimă cu copilul.În asemenea familii există o atmosferă "haotică", cu stare de război cald şi rece.În aceste familii copilul învaţă comportamentul tulburat al părintelui dominator,la care se adaugă relaţiile emoţionale patologice din familie.In

85

aceste familii copilul învaţă gândirea psihotică şi iraţională,în timp ce în familiile cu copii rigizi şi dominatori aceştia încearcă să lege copilul simbiotic,reacţionând ostil în cazul încercării detaşării.Hollingshead (1972) subliniază importanţa stresului în primul an de viaţă pe care el îl denumeşte "anul problemă".În acest sens autorul citează importanţa în acel an al dificultăţilor economice,deprivărilor fizice,conflictelor dintre soţi,dificultăţile cu rudele,certuri,boli fizice.După Lindz (1967) schizofrenia s-ar putea datora şi deficienţei în cantitatea de alimente pe care părinţii o dau copilului,deficienţe în ceea ce priveşte transmiterea bazei tehnice şi în particular a problemelor legate de limbaj şi simbolismul limbajului,a aptitudinilor sale de adaptare atunci când părăseşte familia.Schizofrenia s-ar putea explica prin ceea ce se întâmplă în familie în primele decade de viaţă.Cea mai grea perioadă va fi aceea a adolescenţei,când persoana va fi inabilă pentru integrare,se va retrage în asocial şi va eşua în procesul comunicării (deoarece nu a fost pregătit pentru viaţa independentă).Familiile ar fi în special deficitare în următoarele domenii:alimentare normală cu dragoste şi grijă,inexistenţa unui model sexual,transmiterea tehnicilor emoţionale în adoptarea culturii,a felului de a gândi,de a se asocia constructiv cu alţii, simbolismul cuvintelor etc.Părinţii sunt incapabili a propune o relaţie afectivă stabilă şi coerentă cu copilul lor (sunt hiperconformişti cu contacte sociale reduse).

În schizofrenie grupul familial funcţionează sub forma unui mod defensiv particular, descris sub denumirea de "pseudomutualism" şi "pseudoostilitate",situaţie în care membrii familiei sunt dirijaţi unul contra altuia în intenţia de a se neutraliza,sub aparenţa armoniei apărând pulsiuni încărcate de ură şi dorinţă de distrugere,acest tip de relaţii ducând la izolarea copilului,până la ruptura sa cu lumea exterioară.În aparenţă relaţiile în familia schizofrenului par a fi mutuale,înţelegătoare,deschise,deşi în fapt ele nu sunt (pseudomutualitatea).În realitatea este vorba de o rigiditate în structura familiei ce poate tinde la depersonalizarea copilului,la inhibarea maturizării şi identificării sale.Barierea emoţională faţă de copil produce un adevărat "divorţ emoţional" în ciuda faţadei de dragoste.Pseudomutualitatea pune în discuţie o largă varietate de distorsiuni în familiile schizofrenilor,cu roluri inflexibile şi simplificate pentru fiecare membru,rolul atribuit copiilor fiind destructiv pentru maturizarea personalităţii lor.Bateson (1960) subliniază natura confuză a comunicării în familiile schizofrenilor.În acest sens se utilizează termenul de "double blind",părinţii făcând copilului cerinţe care sunt mutual incopatibile (o mamă vrea să fie iubită,deşi respinge copilul când acesta se apropie afectiv de ea).În acest caz copilul este ţinut într-o situaţie continuă de eşec în comunicare.Singer şi Wynne (1965) găsesc în familia schizofrenului două stiluri de a gândi şi a comunica:stilul amorf şi stilul fragmentar.In cel amorf există un eşec în diferenţiere,atenţia spre obiecte,diferenţierea persoanelor este slabă,vagă.In ceea ce priveşte stilul fragmentar acesta presupune o mai bună diferenţiere dar o mai slabă integrare cu aspecte disruptive în comunicare.În familiile schizofrenilor părinţii nu sunt capabili a oferi copilului abilităţi lingvistice esenţiale pentru a-şi descrie experienţa.Stilul cognitiv al schizofreniei este deficitar.

Importanţa fratriei.Studiul relaţiilor dintre fraţi nu au fost suficient studiate. Schizofrenia există atât în familiile cu mulţi copii cât şi în cele cu puţini.În ciuda disturbărilor din familie,rar apar schizofrenie la toţi copii unei familii.Rangul naşterii are o anumită importanţă.

Aşa cum am mai subliniat importanţa familiei în etiologia schizofreniei şi în voluţia ei este demnă de a fi luată în consideraţie.Numeroasele aspecte subliniate pot fi şi aserţiuni ipotetice dar ansamblul datelor de literatură atestă marea importanţă a familiei de origine a schizofrenicilor.

b.Importanţa altor factori socioculturali

86

O revistă epidemiologică a factorilor socioculturali în schizofrenie distinge mecanisme directe şi indirecte prin care fenomenele sociale pot activa.Mecanismele directe se referă la tipuri de situaţii furnizate de cultură şi care pot fi mai mult sau mai puţin schizofrenogene.Totuşi o relaţie directă între schizofrenie şi cultură nu a fost bine studiată,existând foarte multe explicaţii,inclusiv părerea că nu ar exista nici o legătură.De fapt relaţia este foarte complexă şi dificilă.

Unul dintre aspectele cele mai interesante în schizofrenie îl constituie mecanismul învăţării patologice,psihotraumele infantile pot duce la învăţarea timpurie greşită, rezultatele fiind după Coleman şi Broen următoarele:

1.sentimentul unui control rigid de către părinţi,a unei dependenţe de ei,a respingerii de către ei;

2.referinţe distorsionate privind realitatea posibilităţilor şi valorilor; 3.competenţe inadecvate cognitive,interpersonale şi comunicative necesare vieţii de zi cu

zi; 4.probleme serioase în reînoirea dorinţelor sexuale,a ostilităţii şi a relaţiilor interpersonale

ca vulnerabilitatea asociată psihotraumelor timpurii; 5.diferenţierea unui self-concept confuz şi sărac,cu tendinţa de a plasa o mare valoare în a

fi fată sau băiat "bun"; Din cauza imaturităţii sexuale,fanteziile sexuale ale bolnavilor pot avea o largă gamă de

obiecte,inclusiv de persoane de acelaşi sex cu el.Asemenea fantezii conduc la conflicte severe şi autodevaluare.Schizofrenicul înţelege sau a învăţat greşit rolul ostilităţii şi agresivităţii în viaţa de zi cu zi,frustraţiile obişnuite apărându-i ca insuportabile. Tipic, arată Coleman şi Broen,preschizofrenul are un concept sărac difereţiat şi confuz,fiind înclinat spre distorsionare,ascunderea după cortina fanteziei.Dependenţa sa de dictatul parental îl privează de experienţă privind self controlul şi controlul propriul destin,el apărând ca un element reactiv în propriul său comportament.

Deşi se retrage social,acest lucru nu scade presiunea propriilor dorinţe şi instinctive pentru dragoste,statut social sau aprobare socială ci doar primeşte sancţiunea incompetenţei sale.Din acest motiv chiar în faza preschizofrenică el are serioase dificultăţi de adaptare profesională,şcolară,graţie unei memorii,percepţii,limbaj sau capacitate de comunicare mai deficitar.Fragmentarea experienţei,difuziunea idealului,moduri desturbate de percepţie şi comunicare sunt rezultatul internalizării aspectelor particulare a organizării familiale.

Evidenţierea importanţei factorilor socioculturali în cadrul schizofreniei apare ca o carenţă a ultimei revoluţii sociologice în psihiatrie.După concepţia clasică,etiologia şi evoluţia bolii era independentă de cultură,care ar fi avut cel mult un rol patoplastic (de a colora,de exemplu o halucinaţie sau un delir).Depăşirea acestui punct de vedere s-a făcut prin concepţia relativismului cultural (M.Mead,Ruth Benedict etc).Există în această privinţă două concepţii:pe de o parte concepţia privind relativismul cultural,pe de altă parte concepţia că schizofrenia are pretutindeni trăsături fundamentale,indiferent de structura socioculturală studiată). Influenţele culturale trebuesc înţelese la două niveluri:rolul jucat de cultură în determinismul schizofreniei şi inflexiunile semiologice în funcţie de datele culturale. Importanţa factorilor socioculturali s-a dovedit foarte mare în etiopatogenia schizofreniei.Deşi unii autori neagă total existenţa schizofreniei în unele societăţi primitive,se ştie totuşi că în unele societăţi asiatice sau africane incidenţa schizoifreniei este foarte mică.Un ciment familial solid,atitudinea tolerantă şi caritabilă în unele culturi fac numărul de schizofrenii să fie foarte mic,iar evoluţia procesului să fie favorabilă. Transformările socioculturale duc însă şi în societăţile mai primitive la creşterea incidenţei schizofreniei şi la forme de manifestare tot mai "europene".Există dificultăţi mari în cercetarea transculturală,dificultăţi statistice,a criteriilor de diagnostic şi a conceptelor privind diagnosticul.Problema cea mai importantă este cum să recunoşti schizofrenia dealungul barierelor culturale,psihologice,lingvistice şi structurale multiple

87

(chiar la nivel de simptom).Există credinţe,mituri,vrăji,reprezentări colective pe care un psihiatru dintr-un anumit mediu cultural le poate privi denaturat.Pe de altă parte se pune întrebarea dacă unele culturi sunt mai schizofrenogene ca altele.S-a dovedit că transformările socioculturale cresc incidenţa schizofreniei şi îi "europenizează" simptomele. Referindu-se la emisfera occidentală,Devereaux (1970) subliniază că civilizaţia modernă nu suferă atât de diferitele ei racile,cât mai ales de o formă de schizofrenie sopcio-politico-economică,formă care va fi tulburarea funcţională cea mai importantă şi frecventă în această societate.Schizofrenia ar rezulta dintr-o constrângere excesivă a mediului,independent de natura sa.Sauna (1970) explică schizofrenia,sociologic,pe baza următorilor parametri: 1.Imposibilitatea indivizilor de a face faţă exigenţelor unor roluri sociale; 2.Apartenenţa la o clasă socială dependentă (minoritate); 3.Izolarea individului,alteori mobilitatea socială exagerată; 4.Dezorganizarea sistemului social sau a unui transfer subit într-un sistem social diferit; Schizofrenia ar fi mai frecventă la clasele sărace iar din punct de vedere ecologic incidenţa cea mai mare ar fi în condiţii de sărăcie şi desorganizare (Weiner,1976).Izolarea socială ar fi unul dintre factorii deosebit de importanţi.Acest lucru este mai evident la indivizii care emigrează din generaţie în generaţie.Urbanizarea,migraţia,modificările rapide de statut social şi de mediu cultural duc la creşterea incidenţei schizofreniei.Faptul că majoritatea schizofreniilor apar la adolescenţi arată cât de important este statutul social,adolescentul fiind o persoană supusă unui effort deosebit de adaptare (profesie,învăţământ,căsnicie etc)- Clasa socială a fost studiată din punctul de vedere a incidenţei schizofreniei. Astfel, după Weiner (1976),schizofrenia ar fi mai frecventă la femeile claselor sociale mai defavorizate şi mai puţin frecventă în clasa managerilor.Izolarea socială precipită boala la predispuşi,la fel ca şi dificultăţile economice,nutriţie proastă,educaţie inadecvată,perturbările sociale sau ale grupului.Dar,spune autorul, persoanele care vor face schizofrenia migrează adesea singure în aceste categorii pentru că boala,chiar în faza sa iniţială face pe individ inadecvat pentru câştig sau competiţie socială.Schimbările culturale au un mare rol.Schizofrenia a fost legată de procesul de urbanizare,industrializare,de migraţie,de procesul aculturaţiei,schimbărilor economice, crizelor sociale.Aceşti factori ar putea declanşa schizofrenia fie direct fie ar biciui apariţia ei la predispuşi.Odegard (1932) constata că schizofrenia este mai frecventă la norvegienii din Minesota decât la aceia din Norvegia,mai frecventă la emigranţii din New York decât la cei născuţi acolo.Există o legătură între organizarea etnică şi conţinutul simptomelor.Astfel irlandezii americani fac mai frecvent forme paranoide cu anxietate şi ostilitate în timp ce italienii americani fac în cadrul schizofreniei mai frecvent stări depresive,forme catatonice. O problmă socioculturală deosebită este ceea a influenţei spitalizării îndelungate asupra psihodinamicii schizofreniei.Spitalizarea îndelungată duce la o mai mare izolare a pacienţilor,la ruperea lui oficială de lumea exterioară.Ei devin astfel foarte dependenţi şi ca şi în societate caută să ne convingă că ei nu mai sunt capabili să se adapteze la nevoile comunităţii.Saloanele mari,care ajută la supravegherea mai eficientă,nu sunt utile pentru o mai bună comunicare,iar părăsirea salonului este un privilegiu pe care schizofrenii nu prea îl obţin.In acest context putem afirma,că în organizarea sa clasică spitalul de psihiatrie are mai degrabă un rol patogenetic,înfundând pacientul mai mult într-o stare de alienare, izolându-l mai mult de societate,deculturalizându-l şi desadaptându-l pentru o adevărată viaţă socială.Imprejurările sumbre ale spitalului,saloanele închise,lipsa oricărei speranţe, a unei comunicări autentice duc la agravarea procesului psihotic.H.Ey subliniază,în acest sens tendinţa rapidă la cronicizare a schizofreniecului în mediul azilar. Descrierea clinică Schizofreniile constituie un grup de afecţiuni foarte polimorfe cu posibilităţi de trecere

dintr-o formă în alta.Nu există criterii de diagnostic pentru schizofrenie,motiv pentru care unii autori au numit pur şi simplu schizoifreniile,tipuri de apărare,un tip de comportament

88

social sau o adaptare patologică care nu are nimic comun cu termenul de boală,cel puţin aşa cum apare el în psihiatria clasică.In schizofrenie nu s-au putut pune în evidenţă leziuni anatomice specifice,semne de laborator,o stare premorbidă caracteristică, o evoluţie tipică,schizofreniile fiind multicauzale şi multievolutive,ceea ce pune serios în cauză unitatea acestui grup.Nu se poate vorbi nici de existenţa unui grup de simptome caracteristice schizofreniei,deoarece vorbind în mod global,aproape că nu există simptom psihiatric care să nu apară sub o formă sau alta într-o formă de schizofrenie.Bleuler (1930) descrie 3 grupe de simptome primare:tulburările de asociere,tulburările afective şi tulburările de activitate,sindromul bleulerian bazându-se pe cei 4 "A" (tulburări de asociaţie,de afectivitate,de activitate şi pe ambivalenţă).

O problemă mult mai importantă o constituie prezenţa a două maniere de abordare a cadrului nosologic al schizofreniei.Astfel în prima manieră există tendinţa de a lărgi enorm cadrul nosologic al bolii pentru a cuprinde aici o paletă foarte mare de manifetări psihopatologice,într-o viziune abuzivă putând include aici tot ceea ce vine în conflict cu normele unui subsistem socio-cultural,inclusiv prin includerea persoanelor mai originale,nonconformiste,boeme etc.A 2-a manieră constă din limitatea la maximum a cadrului nosologic al schizofreniei numai la simptomele şi sindroamele net patologice, excluzând formele marginale sau originale de comportament şi bazându-se pe seturi "sigure" de simptome.Şi în acest caz abuzurile au dus până la desfiinţarea cadrului nosologic al schiozofreniei.In afara schizofreniilor atipice,deobicei grave ca evoluţie şi prognostic,există o serie de stări schzofreniforme.Criteriul kraepelinian al semnelor şi simptomelor poate duce la izolarea formelor clasice de boală.Criteriul istoricului va evidenţia schizofrenii cu mare încărcătură ereditară şi personalităţi premorbide foarte încărcate.In fine etiopatogenia va evidenţia schizofrenii legate mai mult de o serie de factori psihologici,genetici sau biochimici.Mosher şi Gundirson (1973) propun modelul numite de ei "life crisis",pacienţii fiind divizaţi în funcţie de natura crizei pe care au suportat-o şi modul lor caracteristic de a memora. De fapt caracteristicile schizofreniei au fost mereu definite şi redefinite,aproape de la decadă la decadă.Există,arată Mendel "mode" geografice în privinţa a ceea ce se include sub diagnosticul de schizofrenie.In numeroase ţări (SUA cu DSM 1,2,3,4) s-au alcătuit liste de simptome pentru diagnosticul de schizofrenie,listă care poate fi ori prea largă ori prea restrânsă.Se poate spune că nici una din aceste extreme nu este bună (listele prea lungi creind haos şi incluzând toate formele de psihoză,în timp ce listele restrânse ţin cont mai ales de stadiul terminal şi fiind mai puţin utile).In nici un caz diagnosticul de schizofrenie nu se poate pune pe situaţia actuală,ci ea trebuie să ţină seama de aspectul longitudinal al vieţii individului. O asemenea listă a căutat să alcătuiască chiar Bleuler,prin divizarea simptomelor schizofreniei în simptome primare şi secundare.Lista simptomelor primare ar conţine: 1.tulburările de asociaţie; 2.stări de obtuzie şi aspecte de rătăcire; 3.accese maniacale sau depresive,rezultate direct al procesului organic; 4.tendinţe la stereotipii şi halucinaţii; 5.tulburări fizice:pupilare,secretorii,vasomotorii; În cadrul simptomelor secundare ar intra mai ales autismul.La congresul de la Geneva (1926) el descrie ca tulburare patognomonică a schizofreniei scăderea afectivităţii,graţie atingerii unor nuclei centrali.În 1930 Bleuler face aceiaşi afirmaţie privind scăderea elementară a sinergiei,funcţie care integrează într-o totalitate diversele tendinţe instinctive. Totuşi în 1934 Bleuler sublinia că "nu putem încă şti care este unitatea psihopatologică a schizofreniei". Pentru Minkowski tulburarea caracteristică a schizofreniei nu este nici discordanţa, nici disocierea,ci pierderea contactului vital cu realitatea.Dar acest lucru nu semnifică faptul că schizofrenul este tot timpul indiferent şi inactiv,ci că activitatea sa este oarbă şi inadaptată pentru viaţă.Sub forma de "atitudini schizofrene" Minkowski descrie fenomenele de reverie morbidă

89

regrete morbide etc,fenomene care reprezintă tentative de a cerceta un nou echilibru,pentru a atenua pierderea contactului cu realitatea. S-au căutat de asemenea o serie de caracteristici generale ale simptomatologiei schizofrene.După Lehmann (1976) aceste caracteristici ar fi următoarele: 1.Simbolismul ar caracteriza în primul rând simptomul schizofrenic.Comportamentul bizar,ideaţia,vorbirea ar ascunde în ele un grad variabil de simbolism.Acest simbolism nu ar fi însă uşor de înţeles,acest lucru cerând mult timp pentru examinator,bolnavul ne desvăluind cheia acestui fenomen. 2.Sensitivitatea ar fi o altă caracteristică importantă a simptomului schizofren, schizofrenicul fiind mult mai sensitiv decât individul normal.Creşterea sensitivităţii se referă atât la senzorialitate cât şi la emotivitate,acest lucru apărând încă din perioda premorbidă a bolii,chiar de la vârste mici.Din acest motiv se vorbeşte de o hipersensibilitte genetică care face pe individ mult mai vulnerabil la stimulii interni şi externi.Din acest motiv bonavul va fi bombardat cu un număr mai mare de stimuli pe unitatea de timp în comparaţie cu omul normal.El percepe mai mulţi stimuli vizuali pe unitatea de timp,lucru care se petrece şi în domeniul altor sensibilităţi.În acest context retragerea din schizofrenie apare ca un act defensiv pentru a reduce imputul stimulilor excesivi,în timp ce efectul neurolepticelor s-ar datora capacităţii lor inhibitoare.Fiind foarte sensitivi,schizofrenii sunt uşor de lezat de comportamente care pentru alţii nu ating pragul necesar determinării unei suferinţe,iar rezultatul ar fi retragerea socială.Din aceste motive schizofrenii ar fi persoane inabile pentru stabilirea unor relaţii sociale autentice, vor fi inadecvaţi,retraşi,imaturi în situaţia de a apărea ca perteneri în relaţiile sociale, având din acest motiv o înţelegere şi un comportament infantil în acest domeniu. 3.Variabilitatea este a treia caracteristică a simptomatologiei schizofreniei. Simptomatologia schizofreniei este variabilă şi inconstantă.Acest lucru a făcut să se renunţe la termenul de demenţă precoce,pacienţii în ciuda aspectului lor nătâng fiind capabili ulterior de comportamente care cer multă inteligenţă. 4.Lipsa delimitării precise a eului este o caracteristică mult discutată.Faptul că nu există graniţe precise ale eului îi va face pe pacienţi să accepte cu uşurinţă aspectele halucinatorii şi delirante.Ca şi în cazul stimulării cu LSD unde de asemenea dispar graniţele eului,pacienţii cu schizofrenie devin vulnerabili la ori ce stimulare externă.Lipsa delimitării eului duce de asemenea la fenomenele de depersonalizare şi derealizare iar lipsa identificării sexuale duce la perturbarea identificării în cadrul unui anumit rol social.Din aceste motive schizofrenia a fost adesea privită ca o regresiune în stadiul infantil,înainte ca diferenţierea să fie stabilită psihologic (Lehman). Aşa cum sublinia G.N.Constantinescu,încă de la începutul delimitării schizofreniei a existat o preocupare pentru a descrie tulburări caracteristice din care să derive celelalte simptome.Ideia demenţei progresive a fost criticată de Bleuler iar Chaslin introduce ca element fundamental discordanţa,în timp ce Ey considera delirul ca fiind elementul fundamental în schizofrenie. Schizofrenia apare deci ca un grup de boli care indiscutabil prezintă câteva caracteristici comune,deşi nici acestea nu apar constante.Există,de asemenea moduri diferite de debut sau evoluţie. Coleman şu Broen consideră că diagnosticul de schizofrenie s-a putea stabili pe 5 categorii de simptome: 1.Prăbuşirea sistemului de filtrare a percepţiilor,pacientul fiind incapabil de o filtrare selectivă,o discriminare între percepţii importante şi neimportante.Percepţiile apar în acest caz foarte intense. 2.Desorganizarea proceselor de gândire,incluzând dificultăţile de concentrare, instabilitatea ordonării asociaţiilor ideilor sau senzaţiilor de a nu putea ieşi dintr-un anumit sistem de gândire,cu scăderea posibilităţilor de decizie şi abilitate intelectuală. 3.Emoţii inadecvate şi sentimentul de panică.Schizofrenii prezintă emoţii inadecvate situaţiilor şi stimulărilor la care sunt expuşi.Desorganizarea gândirii este astfel asociată cu distorsiunea răspunsurilor afective.In acest context apare adesea senzaţia de panică.Lipsa de

90

control a ideilor şi sentimentelor se resimte terifiant de către pacient.In acest context bolnavii vor folosi adesea mecanisme de defensivă. 4.Ideile delirante şi halucinaţiile reflectă desorganizarea gândirii şi afectivităţii. 5.Retragerea din faţa realităţii,individul plasându-se astfel într-o lume fantastică a experienţei personale.Desorganizarea emoţiilor şi gândirii se exprimă nu numai în privinţa perceperii mediului înconjurător dar şi a propriului eu care va fi fragmentat,difuz şi în extremis pierdut.Acest lucru poate conduce la derealizare şi depersonalizare,individul simţindu-se mai mult ca o maşină decât ca o fiinţă umană. Schizofrenul apare în mod obişnuit preocupat de propriile fantezii,cu modul său particular de a vorbi.Încercarea de a-l readuce la realitate este primită cu ostilitate şi negativism.Incercările personale de a ieşi din această lume se soldează cel mai frecvent cu un comportament bizar,în diferitegrade.Tot Coleman şi Broen mai accentuiază în cadrul schizofreniei şi asupra următoarelor aspecte deosebit de importante: 1.nu toate simptomele apar în orice caz particular; 2.acelaşi simptom diferă de la un caz la altul; 3.simptomul mai este influenţat şi de maniera personală în care pacientul percepe "rolul de bolnav"; 4.tabloul clinic al unui bolnav se modifică în timp (uneori episodic,alteori după un timp îndelungat); Şi K.Schneider (1957,1971) descrie în schizofrenie simptome de rangul I (care nu sunt identice cu simptomele primare ale lui Bleuler).Deşi nu sunt patognomonice ele ar avea o mare valoare pragmatică.In cadrul acestor simptome ar intra:sonorizarea gândirii, halucinaţiile auditive,halucinaţiile somatice,senzaţia că gândurile îi sunt controlate,idei delirante,automatismul mental.O a 2-a categorie este denumită ca fiind formată din simptome de rangul II,servind de asemenea la stabilirea diagnosticului (perplexitate, tulburări depresive şi euforice,alte tulburări emoţionale etc). Aspecte semiologice Aşa cum am mai arătat,în schizofrenie se poate întâlni practic întreaga semiologie psihiatrică.In cele ce urmează vom amini pe scurt doar aspecte mai specifice sau particulare care pot apare în clinica schizofreniilor. Tulburările de percepţie.Poate apare hipoestezia şi hiperestezia (s-a descris mai ales hipersensibilitatea la lumină,tulburări în perceperea feţei sau a figurii altor persoane,a mişcărilor,greutăţi în formarea Gestalt-ului percepţiei).Hipersensibilitatea poate cuprinde şi alte organe de simţ:miros,gust etc.Tulburările de percepere a schemei corporale şi mai ales dismorfofobia par mai frecvente la adolescenţi.Halucinaţiile auditive ocupă primul rang de frecvenţă,urmate de cele tactile,olfactive,gustative,kinestezice,vizuale.Mai frecvente sunt pseudohalucinaţiile care însoţite de idei de influenţă alcătuiesc sindromul de automatism mental,un semn aproape patognomonic pentru schizofrenie.Visele bolnavilor sunt mai puţin coerente şi mai puţin complexe,uneori mult mai bizare decât la indivizii normali.Visele colorate sunt rare. Tulburările de gândire ocupă un loc important,pe primul plan situându-se fenomenele disociative,motiv pentru care gândirea apare adesea ca incoerentă, întreruptă, delirantă. Viteza gândirii poate varia de la o extremă la alta.Pacientul poate avea o gândire centrată spre generalităţi sau abstracţiuni,o serie de idei având doar valoare simbolică.Funcţia de comunicare a gândirii şi a limbajului apar ca serios perturbate graţie unui tip dereistic de verbigeraţie.Se utilizează metafore,expresii excentrice,necomune,până la utilizarea unui adevărat jargoin de neologisme.In anumite perioade pacienţii devin total nelogici, neinteligibili,cu o gândire difuză şi desorganizată,răspunsul lor la întrebări fiind irelevant, în ciuda unui aspect clar al conştiinţei.Conceptualizarea gândirii schizofrenicului este foarte deficitară,deoarece el gândeşte în proprii săi termeni autişti,în concordanţă cu un alt sistem logic,deosebit de sistemul logic al oamenilor normali.Gândirea pacienţilor nu conduce la concluzii bazate pe realitate sau pe logica

91

formală (de exemplu două obiecte sunt identice pentru că au doar o caracteristică comună).Ei,subliniază Arieti,utilizează segmente izolate sau părţi şi nu conceptul în întregime.Adeseori ei utilizează o gândire simbolică (dacă Ion este frate cu Petre înseamnă că şi Petre este frate cu Ion de unde deduc că dacă Vasile este tatăl lui Dumitru,Dumitru este şi el tatăl lui Vasile).După Storch (1922) schizofrenul utilizează maniera mitico-religioasă de gândire (cu mecanisme cum ar fi condensarea,substituţia,deplasarea etc).Concretizarea şi lipsa atitudinilor abstracte ar fi specifice schizofreniei,pacientul pierzând abilitatea generalizării corecte (Lehman).Seturi de frază sunt utilizate adesea stereotip,din care putem deduce doar caracterul vag şi simbolic,cu un mare grad de condensare.Aceasta poate duce în planul vorbirii la "salata de cuvinte".Alteori pacientul se poate ascunde în cadrul unei vorbiri "intelectualizate" până la o adevărată ruminaţie.Sărăcirea puterii de asociaţie şi a ideilor se poate explica prin preocupările de prim rang privind materialul inconştient şi a îngustării deosebite a atenţiei.Acest material inconştient poate provoca scurtcircuite,lapsusuri şi neologisme (Kolb).Blocajul ideaţiei poate fi legat de asemenea de aspectele respective ale materialului inconştient.Asociaţiile şi simbolurile apar datorită constelaţiilor afective şi instinctive.Când aceste fenomene apar în conştient,subliniază Kolb,ele apar ca nişte vise în care de asemenea acţionează procesul simbolizării,displasării şi condensării.Această gândire dereistică falsifică realitatea în sens nelogic şi neştiinţific.Experienţa şi logica nu pot corecta acest tip de gândire.Din cauza perturbării asociaţiilor,gândirea apare sub diferite forme de incoerenţă.Wynne şi Singer postulează la schizofrenie o serie de funcţii pe care le-a numit: amorfism, fragmentare,forme amestecate.Schizofrenul amorf are un tip de comunicare în secvenţe desorganizate prin scurtime,caracter vag,nedefinit,cu aspecte prost diferenţiate. Schizofrenii cu gândire amestecată au puţină claritate perceptuală şi cognitivă,putând funcţiona normal în anumite perioade.Pacienţii cu gândire fragmentată apar ca forme borderline sau pseudonevrotice,cu dificultăţi de integrare şi articulare a experienţei,dar care la stres sunt vulnerabili,în conflict cu impulsurile şi ideile lor.Deşi apropiaţi de normal ei nu sunt destul de coerenţi adeseori recurgând la mijloace de apărare paranoidă sau nevrotică.Calitatea amorfă sau fragmentară a gândirii este în strânsă legătură cu stilul educativ din cadrul familiei.Ideile delirante constituie fenomenul cel mai important din cadrul tulburărilor de gândire. Ideile delirante apar frecvent în schizofrenie,nu se pot corecta,cele mai comune forme fiind ideile delirante de influenţă (sentimentul că sunt manipulaţi de la distanţă de forţe străine).Tematicile delirante apar adesea ca fiind greu de înţeles,groteşti.Deşi nu corespund realităţii ele pot corespunde unor pulsiuni şi cerinţe intense (centrate pe teme de persecuţie,grandoare etc).După Conrad desvoltarea delirului în schizofrenie s-ar face în mai multe faze: 1.Prima fază este numită "trema" şi este perioda când pacienţii sunt conştienţi că ceva se întâmplă cu ei,că lumea din jur se schimbă,iar ei devin slabi în contact cu această lume.În faza "trema"pcientul este anxios (trema =frică,lipsă de control).Pacientul devine iritabil,adesea depresiv.Faza durează de la câteva zile la câteva săptămâni sau luni.Spre sfârşitul fazei organizarea halucinator-delirantă determină pacientul a vedea mediul înconjurător ca straniu,cu aparenţele schimbate. 2.Faza "apophanică" (de revelaţie,în limba greacă) în care pacientul "se lămureşte" asupra sa. 3.Faza "apocaliptică" în care lumea pacientului devine tot mai fragmentată. 4.Faza terminală în care pacientul parcă vegetetază. In faza de revelaţie pacientul devine deodată sigur asupra anumitor factori de care până atunci se îndoia.Graţie delirului schiziofrenii îşi vor reorganiza de acuma întreaga existenţă,ocupându-se de "noile lor problematici" (care presupun instincte, idealuri, frustrare,inadecvenţă biologică,sentimente de insecuritate,vinovăţie,aspecte afective sau de altă natură conţinute în inconştient).Graţie autismului,retragerii sociale,numeroşi schizofreni lasă impresia că nu au nici o preocupare delirantă,în timp ce ea există.

92

Tulburările de vorbire urmăresc îndeaproape tulburările de gândire.Putem găsi aspecte de verbigeraţie,cu repetarea monotonă de cuvinte,fragmente de propoziţie,vorbire incoerentă,care nu serveşte comunicării,vorbire puerilă sau la persoana a treia,folosirea infinitivelor. Tonalitatea vorbirii poate prezenta numeroase bizarerii(poate fi joasă,înaltă),alteori are aspectul de ca şi cum limba maternă ar fi o limbă străină,învăţată recent.Glosolalia printr-un limbaj artificial,cu semnificaţie doar pentru pacient şi care este incomprehensibilă pentru cei din jur.Poate apare de asemenea mutismul,ecolalia, verbigeraţia. Toate aceste anomalii pot apare şi în limbajul scris care şi el se poate caracteriza prin bizarerii (inclusiv în alegerea hârtiei şi cernelii),forma grafică a scrisului,stereotipiile etc. Tulburări de atenţie apar în schizofrenie graţie marii introversiuni şi autismului,a desinteresului pentru mediul exterior.Din aceste motive ei apar uneori ca desorientaţi,par a avea mari tulburări de memorie şi judecată,până la o adevărată psudodemenţă. Tulburările de memorie nu sunt prea pronunţate şi ţin mai ales de tulburările de atenţie(pentru memoria de fixare).Pot apare,totuşi uneori amnezii,pentru perioadele de agitaţie sau acele asociate cu tulburări de conştiinţă.Mai rar pot apare o serie de paramnezii. Tulburările afective constituie un capitol prolix.Clasic schizofrenia se caracterizează prin afedonism,hipoafectivitate,lipsă de empatie,până la indiferenţă sau inversiune afectivă.Pustiirea afectivă constituie marea dramă a bolnavilor.Se mai notează labilitatea sau fluctuaţia afectelor.Pacientul,subliniază G.N.Constatntinescu,face glume dar nu le înţelege pe ale altora,este ironic,ceea ce îngreunează contactul cu el .Inversiunea afectivă,ambivalenţa,paratimiile cu discordanţă între idei şi sentimente caracterizează schizofrenia.Totuşi la vechii schizofreni poate apare un grad de ataşament faţă de spital. Tulburări de voinţă şi activitate.Schizofrenia se caracterizează prin abulie,pacientul fiind leneş,neglijent,inactiv,negativist,ambivalent în voinţă.Comportamentul schizofrenului este lipsit de armonie,de tendinţa de integrare,adeseori afectele şi dorinţele fiind incompatibile şi îşi schimbă frecvent obiectivul.După Kolb comportamentul pacienţilor este capricios,impulsiv,ca rezultat al unei voinţe ambivalente,a unor contradicţii,a tendinţelor conative (fenomene pe care Bleuler le-a considerat fundamentale pentru schizofrenie).In schizofrenie impulsul este în contradicţie directă cu manifestarea expresă.Dacă pentru normal,arată Kolb,comportamentul este un compromis între diferitele tendinţe,urmând în ultimă instanţă principiul realităţii,la schizofrenie atât impulsurile conştiente cât şi inconştiente controlează un comportament care devine eratic,cu contradicţii interne în luptă simultană şi directă.Din acest motiv multiple comportamente sunt ambivalente (de iubire şi ură,afecţiune şi ostilitate).Uneori pacientul poate controla aceste impulsuri dar alteori simte că acest comportament îi este impus. Un alt element caracteristic al activităţii schizofrenului este constituit de anergie,ceea ce se produce prin evitarea unei activităţi concrete sau spontane,lipsa de iniţiativă şi a unui scop,până la inactivitate ca anergic (Kolb,1973).Schizofrenul renunţă astfel complet de af fi coparticipant la o lume pe care nu o mai înţelege,motiv pentru care comportamentul lui tinde a fi regresiv şi autistic.El nu-şi mai experimentează comportamentul în relaţie cu lumea exterioară. Negativismul şi sugestibilitatea sunt 2 aspecte care caracterizează comportamentul schizofrenului.Prin negativism,pacienţii se opun realizării voinţei celor din jur.Acest lucru apare sub forma mentismului,refuzului alimentar,refuzului de a urina,de a face orice mişcare.Opus negativismului apare sugestibilitatea patologică,pacientul acceptând pasiv orice i se sugerează din mediul exterior.Uneori supunerea este automată fără a mai cerceta consecinţele (în acest sens apar ecolalia,ecopraxia,ecomimia). Stereotipiile de poziţie pot lua aspect de flexibilitate ceroasă.Stereotipiile de mişcare sunt foarte variate,manierismele sunt frecvente şi se pot manifesta sub formă de grimase, ticuri,uneori până la constituirea unor adevărate ritualuri (botul schizofrenic).Ca şi limbajul sau gândirea schizofrenică multe asemenea manifestări apar ca neinteligibile, bizare. Tulburări de conştiinţă şi de integrare.Se presupune că tabloul schizofreniei nu presupune tulburări mari de conştiinţă,cu excepţia unor forme de schizofrenie hebefrenică,unde

93

se poate detaşa cu uşurinţă o serie de aspecte onirice.După Kolb percepţia timpului ar fi mai lentă,schizofrenii fiind inabili de a aprecia unitatea de timp.Tulburările de orientare ar avea la bază tulburările de atenţie, negativismul, rărspunsurile bizare şi alte falsificări cu rădăcina în ideile delirante sau halucinaţii. Funcţiile integrative ale personalităţii fiind puternic tulburate,apar numeroase aspecte deficitare care pot avea aspect demenţial,în ciuda lipsei de afectare proprizisă a inteligenţei.Personalitatea este profund modificată,pacienţii neavând capacitatea de integrare proporţională a funcţiilor sale psihic.Depersonalizarea apare astfel ca o tulburare profundă care dă impresia unei devitalizări,cu sentimentul că a devenit un mecanism,adeseori dirijat din afară.Ştergerea graniţelor eului va face posibil ca pacientul să se identifice uşor cu alte persoane sau obiecte:tranzitivism, perplexitate, depersonalizare). Producţia artistică prezintă la schizofreni o serie de caracteristici.Rennert distinge următoarele criterii: -reîntoarcerea la un grad primitiv de expresie; -preponderenţa tendinţei ludice; -lipsa de perspectivă; -tendinţe simbolice; Apar forme baroce,supraîncărcate,reprezentări comice sau groteşti,salate de imagini,încărcarea suprafeţei de lucru,imixtiunea în desen de cifre şi litere,combinaţii între obiecte şi fiinţe,stereotipii ornamentale,nerespectarea relaţiilor spaţiale,descompunerea corpului uman sau animal (G.N.Constantinescu).Conţinutul este compus adesea din desene geometrice,compoziţii ornamentale,temele preferate fiind desene mecanice sau aparate, reprezentări magice sau alegorice.Aparastfel imagini de ochi izolaţi,capete,peşti,organe genitale.Sclupturile sunt rare. Poezii au conţinut ermetic şi sunt incomprehensibile,pline de bizarerii,adeseori trtiste au dureroase. Simptomatologia somatică.M.Bleuler împarte tulburările somatice din schizofrenie astfel: 1.Consecinţe somatice secundare compoprtamentului maladiv (agitaţie psihomotorie, inhibiţie,tulburări metabolice); 2.Fenomene vegetative ce însoţesc tensiunea emoţională; Procopiu şi Cociasu (1975) în cadrul unei dispensarizări active într-un sector din Bucureşti constată că 32,5% dintre schizofreni sufereau de diferite afecţiuni somatice, preexistente sau apărute după debutul bolii.Astfel 13% erau boli endocrine,4,5% hepatite cronice,1% gastrite etc. S-a observat de mult că în schizofrenie există numeroase afecţiuni somatice.Astfel greutatea corporală scade la început şi creşte în perioda cronicizării.În formele acute,catatonice apar uneori hipertermia.Se mai remarcă uneori scăderea apetitului,secreţia salivară crescută,diaree sau constipaţie,uneori retenţie urinară.Pulsul este oscilant iar la catatonici apare cianoza extremităţilor,pielea este prea umedă sau prea uscată.Segal descrie o rigiditate vasculară,scăderea indicelui oscilometric.Amenoreea este frecventă la femei în stările acute iar la bărbaţi impotenţa.S-a mai evidenţiat leucocitoza, euzinopenia.Pupilele sunt midriatice în stările acute,uneori inegalitatea pupilară,iar analgezia parţială sau totală poate predispune la automutilări.Schizofrenia ar fi mai frecventă la grupa sanghină AB şi mai rară la grupa B.La radioscopie apare cord în "picătură",încetenirea circulaţiei periferice cu vasoconstricţie (tulburări vegetative şi vazomotorii,ducând uneori la edeme).Lemke (1955) semnalizează o serie de microsimptome neurologice ca:tremurături ale degetelor,anomalii la rezistenţa electrică a pielii,abolirea reflexelor cutanate abdominale,a reflexului cremaseterin.Dacă la început apar numeroase aspecte somatice şi ipohondrice, ulterior în schizofrenie se consideră rare sindroamele sau bolile psihosomatice (alergiile ar fi foarte rare).Insomnia cu reducerea stadiului 4 este de asemenea frecventă. Debutul bolii Referindu-se la formele de debut din schizofrenie Şelaru (1975) pe baza unui larg lot de schizofreni găseşte următoarele maniere de debut:

94

-debut nevrotic; -debut heboidiform; -debut prin accenturea trăsăturilor premorbide de personalitate; -debut schizoid; -debut acut; -debut după accident puerperal; -debut după traumatism cranian; -debut psudomaniacal; -debut depresiv; -debut paranoid; -debut catatonic; -debut hebefrenic; -debut hebefreno-catatonic; -debut sub forma schizofreniei simple; Debutul schizofreniei este precedat,adesea,de manifestări semnificative.Astfel,cu câţiva ani înainte pot apare o retragere socială,o stare de neatenţie şi o inhibiţie progresivă a sentimentelor care devin (mai ales la fete) tot mai sărac controlate. Intrat în adolescenţă apar numeroase difcultăţi în relaţie cu colegii,nu acceptă o prietenie intimă, preferă singurătatea. Există debuturi lente,progresive şi debuturi acute.In debutul acut caracterul este exploziv,cu manifestări delirante şi halucinaţii acute,stări oneiroide,grade diferite de depersonalizare,angoasa distrugerii.Alteori debutul poate fi maniacal sau depresiv,fie printr-o stare confuzivă.Ushakov (1975) consideră că schizofrenia acută apare mai ales în jur de 11 ani,în timp ce acele lente ar apare încă din frageda copilărie.Conrad (1965) arată că la adolescenţâi debutul este legat de scăderea potenţialului energetic,apariţia eşecului şcolar,pierderea interesului,fenomene trăite la început conştient.Uneeori poate apare iniţial fobia şcolară,până la aspectul ei psihotic. În debutul lent există greutăţi enorme de recunoaştere a bolii în faza iniţială.Pot apare faze anxioase,tulburări afective,retragerea în sine,tulburări ale activităţii şi intereselor, tulburări de vorbire,manierisme care se pot lesne confunda cu fenomenele crizei personalităţii normale a adolescentului.Există în debutul bolii o fază de "învălmăşeală" emoţională şi de instabilitate,adeseori cu exacerbarea unor comportamente marginale (Kolb).Faptul că schizofrenia apare de regulă la adolescenţi a făcut pe numeroşi autori să considere drept indicator al debutului bolii tot felul de manifestări care fac parte din patologia "normală" de la această vârstă (Cucu,1979).Cu excepţia catatoniei,care de obicei debutează brusc,toate celelalte forme de schizofrenie pot avea o perioadă de 1-3 ani de transformări preschizofrenice,creşterea gradului de anxietate fiind regula.Chiar de la debut există o serie de semne greu de interpretat.Astfel pacienţii au o serie de greutăţi în a-şi exprima anxietatea,prezintă o istovire generală de energie,relaţiile interpersonale devin stângace şi eşuează iar rezultatele apar dezastruoase,cu respingerea pacientului,scăderea autostimei,creşterea dificultăţilor de viaţă.In fine,subliniază Mendel (1975) se poate vorbi de un aşa numit "eşec al istoricităţii",eşecul unei istorii personale corespunzătoare pentru a putea judeca şi a-i dirija comportamentul,de a avea încredere în ceea ce se va întâmpla în viitor.Când boala debutează propriuzis,apare pe acest fond o puternică scădere a randamentului şcolar,cu deteriorarea funcţiilor intelectuale (scăderea atnţiei, desinteres, hipobulie).Treptat asistăm la disocierea completă a reacţiilor personalităţii (grimase, pierderea graţiei),în timp ce alte simptome vin să completeze tabloul clinic (obsesii, instabilitatea dispoziţiei,atitudini ambivalente,senzaţii cenestezice).Polatin (1971) vorbeşte de existenţa unei perioade "microcatatonice" care s-ar caracteriza printr-o stare de "distractibilitate" cu neatenţie,răspunsuri distrate,impresia unei "neguri" care se aşează pe gândire,o impresie de "transă".Pacienţii prezintă,de asemenea dificultăţi în menţinerea percepţiei constante a mediului intern şi extern,menţinerea totuşi a contactului prin construirea unui tablou fantastic.Treptat apar

95

preocupări care nu sunt în legătură cu munca sau situaţia sa,deobicei preocupări abstracte sau filozofice.Retragerea în sine este tot mai evidentă,devin psihic apatici,tociţi afectiv,apoi poate apare inversiunea afectivă. Preocupările sexuale sau erotice apar numai pe plan ideativ,fără nici o tendinţă de materializare.In familie apar relaţii de agresivitate,apare automatismul mental,derealizarea şi depersonalizarea.Vârsta debutului poate fi variabilă,în copilărie,mai frecvent în adolescenţă şi uneori tardiv (şi după 40 de ani). In formele lente asistăm la o mutaţie "schizofrenică" treptată,tulburările de comportament instalându-se încet.Din acest motiv,adeseori în aceste forme de debut pacienţii sunt văzuţi anterior de alţi profesionişti (pedagogi,psihologi,medici generalişti sau somaticieni diferiţi).După Lempi'ere şi colab.(1978) următoarele simptome se instalează insidios: -scăderea randamentului intelectual,adesea la un tânăr foarte dotat până la acea dată; -modificări de caracter:morozitate,ostilitate în mediul familie,tendinţă de izolare etc; -renunţarea la activităţile distrative fără o justificare plauzibilă; -inclinarea spre ocultism,magie,acte religioase; -unele tulburări de alură nevrotică cum ar fi :simptomatologie anxioasă (frici raţionale, că va muri în somn,obsesii,pseudofobii,impresia că ambianţa îi este ostilă), simptomatologie isterică (dureri eratice,tulburări alimentare),simptomatologie ipohondrică (cu preocupare pentru propriul corp,impresia că se intoxică cu produse alimantare),preocupări dismorfofobice,depersonalizare. In experienţa clinică se mai enumeră următoarele forme de debut a schizofreniei: 1.Debut lent,prin modificări caracteriale şi comportament (de tipul adolescentului leneş); 2.Debutul prin acte medico-legale; 3.Debut neurasteniform; 4.Debut obsesivo-fobic; 5.Debut isteric; 6.Debut delirant halucinator; 7.Debut de tip maniacal sau depresiv; 8.Debut acut; 9.Debut prin tulburări de conştiinţă; Perioada de stare Aşa cum am văzut schizofrenia se manifestă printr-un polimorfism simptomatologic , care este greu de sistematizat.Dacă nu există simptome caracteristice,totuşi din experienţa noastră a reieşit o serie de caracteristici,aproape obligatorii a comportamentului semiologic al schizofreniilor. 1.Alienarea de realitate,pe măsura evoluţiei bolii pacientul se îndepărtează de realitate(ca un avion care decolează şi se îndepărtează treptat de pământ până lucrurile de jos devin confuze sau trecând bariera de nori nici nu se mai văd).La schizofreni senzaţia de alienare apare încă de la debut,când deşi contactul cu realitatea nu este total pierdută, comportamentul pacienţilor este punctat tot mai des de bizarerii,de comportamente care uimesc pe aceia care l-au cunoscut pe bolnav până atunci.In perioda de stare alienarea este totală,individul trăieşte într-o lume fantastică,autistă,condusă după o logică pe care nu o mai înţelegem.Pacientul,prin starea sa realizează prototipul exact,a ceea ce popular este cunoscut cu termenul de nebunie.Se pare că pacientul plonjează,pur şi simplu,într-un alt sistem logic,neînţelegerea dintre el şi noi fiind totală (pentru el omul normal este tot atât de bizar căt pare şi el pentru acesta). 2.A doua caracteristică este legată de patologia afectivităţii,o patologie în mare parte caracteristică.Apar modificări care doar în schizofrenie sunt aşa de bine exprimate cum ar fi:hipotimia,ambivalenţa afectivă,inversiunea afectivă.Mai mult gradul de expresivitate a patologiei afective de tip schizoid este direct proporţional cu prognosticul mai uşor sau mai sever al bolii.Patologia afectivă a schizofrnicului se decalşează cu mult înainte de apariţia clinică a bolii.In unele situaţii o asemenea stare apare sub forma cunoscută a personalităţii schizoide.Individul treptat se înstrăinează de lume,nu mai are capacitatea de empatie (ca un foarfece invizibil se taie legăturile afective cu cei din jur,individul nu mai are capacitatea de a

96

rezona afectiv pentru cei din jur).Dacă la început aceste modificări se manifestă faţă de persoane din anturajul său,treptat starea de ahedonie se manifestă asupra celor care îi sunt apropiaţi,faţă de rudele apropiate.Schimburile empatice scad, schizofrenul oferind şi primind în relaţiile sale puţină dragoste,până la renumita formulă, "nu-i mai iubeşte nici dumnezeu nici oamenii".Afectarea leziunilor afective cu familia este gravă,apare inversiunea afectivă (până la crimă),apare ambivalenţa afectivă.In această fază pacientul este amorf din punct de vedere afectiv,nu iubeşte şi nu este iubit,îi dispare maleabilitatea şi spontaneitatea comportamentelor,participarea emoţională, ambiţiile, spiritul competitiv,până la starea de ahedonie(cea mai ucigătoare întrebare pentru schizofren va fi acum:ce planuri ai pentru viitor,când vom găsi o persoană fără viitor sau cu planuri fanteziste). 3.A treia caracteristică este constituită de fenomenul de disociere intrapsihică (schzein=a tăia).Este deci vorba de un proces de "rupere interioară",cu pierderea proporţiilor diferitelor funcţii psihice.Disocierea şi desagregarea afectează întreaga viaţă mintală a individului.Din acest motiv procesul comunicării devine neautentic,individul se îndepărtează de lumea reală,devenind discordant,bizar.Printre cele mai pregnante stigmate ale disocierii fac parte depersonalizarea şi derealizarea.Derealizarea şi depersonalizarea pot apare ca stadiu tranzitor în formarea ideilor delirante.Caracteristicile derealizării în schizofrenie ar consta din efemeritatea şi discreţie sa din primul stadiu al bolii,lipsa de continuitate.Pacientul cu depersonalizare trăieşte senzaţia de vag,nereal,de detaşare,el este spectator şi nu participă la viaţa sa.Din aceste motive se simte schimbat,nu se mai consideră o personalitate,acţiunile lui apărând ca mecanice şi automate.Pacientul nu-şi mai poate delimita propriul său eu,motiv pentru care identitatea sa devine confuză iar încercările sale de raţionalizare îl duc la concluzii delirante (cu idei nihiliste,ideia că lumea sau el nu mai există).Mediul din jurul său apare nenatural,nereal,ducând bolnavul într-o stare de stupiditate,de reverie şi în ultimă instanţă,la retragerea treptată. Sindromul disociativ,pierderea simţului proporţiilor va determina o simptomatologie foarte prolixă.In planul percepţiei apar iluzii,halucinaţii pseudohalucinaţii,manifestări cenestopate.Iluziile corporale sunt frecvente,la adolescenţi mai ales sub forma dismorfofobiei,pacientul privindu-se la nesfârşit în oglindă,spălând sau frecând timp îndelungat anumite părţi ale corpului,uneori este incert sexual.Atenţia se concentrează spre interior unde este dominat de o stare de anxietate şi stranietate.Voinţa pacientului scade,devine neglijent în ţinută şi igienă personală.In domeniul psihomotricităţii apar fenomene catatonice ca:indecizia gesturilor,mişcările automate, manierisme, paratimii, stereotipii.Apar de asemenea tulburări vegetative şi metabolice (tulburări vazomotorii, edeme,tulburări secretorii).Uneori sindromul catatonic se manifestă mai pregnant (streotipii de mişcare sau poziţie,negativism sau sugestibilitate etc). Sindromul delirant apare printr-o dezorganizare polimorfă a gândirii.Autismul în gândire se manifestă printr-o retragere în "turnul său de fildeş" şi o pierdere a contactului său vital cu realitatea.Autismul este,de fapt ,o ruptură totală cu realitatea,o reamenajare totală a raporturilor dintre individ şi mediul exterior.Alienându-se de realitate,schizofrenul va trăi într-o lume fantastică,atemporală şi inabordabilă din afară (o moarte psihică aparentă).Manifestările delirante constau din alterarea gândirii,apariţia unori de idei incoerente.Apar idei delirante,planuri fantastice de viitor,irealizabile,idei interpretative. Faţă de anturaj devine indiferent,ostil,ostilitatea dirijându-se mai ales asupra celor din familia sa. Tulburările de conduită se caracterizează printr-o hipobulie şi abulie, apragmatism, gesturi suicidale,raptusuri imprevizibile,acte heteroagresive. O mare importanţă o au comportamentele delictuale,actele medico-legale.Moraru şi Quai (1964) subliniază că 26% dintre expertizele medico-legale din 1964 au fost efectuate la bolnavii cu schizofrenie.Referitor la frecvenţa delictelor,schizofrenia a ocupat rangul doi printre celelalte boli psihice.Cele mai frecvente delicte le-au făcut schizofreniile paranoide,urmate de cele defectuale. In descrierea perioadei de stare a schizofreniei trebuie ţinut cont că aceasta nu este o boală unitară,motiv pentru care s-au descris o serie de forme clinice.In realitate diferitele tipuri sau

97

forme clinice nu pot fi despărţite în forme aparte de schizofrenie,ele având o serie de caraceristici comune (de exemplu de tipul caracteristicilor pe care le-am amintit noi mai sus).Caracterul pregnant al unui tip este dat de pregnanţa şi de apariţia pe primul plan al unui anumit simptom sau sindrom,de maniera deosebită de manifestare a procesului clinic. Formele clinice In 1926 Claude diviza "boala lui Bleuler" în demenţa precoce şi grupa "schizozelor". Dacă demenţa precoce era considerată o adevărată demenţă juvenilă (cu cauze exo şi endogene),schizozele apăreau mai ales datorită exagerării constituţiei schizoide.Şcoala lui Kleist va intercala între schizofrenie şi PMD o serie de entităţi,adesea ereditare pe care le-a denumit fazofrenii.Pentru Kleist schizofreniile erau procese distructive evolutive divizându-se în :hebefrenie,schizofrenie incoerentă (schizofazia),schizofrenia paranoidă, autopsihoza progresivă,catatonia.Şcoala lui Kleist este o şcoală organicistă care priveşte schizofreniile ca un sistem de degenerescenţă ereditară,fiecare simptom coresponzând unei anumite arii de degenerescenţă corticală.El alcătuieşte o simptomatică complicată,aproape incomprehensibilă,cu forme tipice şi atipice şi o puzderie de subgrupe . Leonhard (1950) divide schizofrenia în două categorii: 1.Schizofrenia de nucleu,boală heredodegenerativă sistemică,în care se cuprind formele catatonice,hebefrenice,paranoide,incoerente; 2.Grupul schizofreniilor atipice,nesistemice,care nu prezintă un cadru clinic rigid.In acest cadru ar intra:catatonia periodică,parafrenia afectivă,schizofazia. La congresul de la Paris (1950) Langfeldt distinge în schizofrenie,de asemenea două grupe: 1.Un grup de schizofrenii indiscutabile (forma hebefrenică,catatonică, paranoidă, diferite forme mixte); 2.Un grup de psihoze schizofreniforme (schizofrenii limitrofe sau îndoielnice,cu prognostic mai bun); Totuşi,trebuie subliniat că nici o clasificare nu poate fi luată în considerare dacă ea nu este mai bună,dacă nu aduce elemente în plus faţă de calasificarea lui Kraepelin şi Bleuler,Kraepelin descriind 3 subtipuri ale demenţei precoce:forma catatonică,hebefrenică şi paranoidă la care Bleuler adaugă forma simplă. Referindu-se la schizofreniile cronicizate,Mendel subliniază că acestea se subdivid în trei categorii majore: 1.Schizofrenia cronică intermitentă cu istorie lungă (cel puţin 6 luni),cu episoade intermitente acute şi remisiuni prelungite,pacientul având dificultăţi în manipularea anxietăţii,relaţiilor interpersonale şi familiale.Uneori acest tip de schizofrenie cronică poate părea hebefrenică,paranoidă sau simplă. 2.Schizofrenia cronică latentă care include pacienţi care în trecut au fost schizofrenii borderline,forme pseudonevrotice etc.Evoluţia poate diminua sau să se accentuieze fără însă a ajunge la forme tipice (nu au de regulă halucinaţii,delir,depersonalizare). 3.Schizofrenia cronică paranoidă,deşi nu are simptome psihotice clare. In ciuda descrierii a numeroase forme de schizofrenie,putem spune că majoritatea autorilor au rămas la formele clinice clasice,la care s-au mai adăugat şi altele (forme acute,schizoafective,tardive,latente,reziduale etc). In cele ce urmează vom descrie principalele forme clinice. 1.Forma acută.Delimitarea unei forme acute de schizofrenie este arbitrară,deoarece acest fel de manifestare este evolutivă şi practic se poate manifesta în toate formele clasice de schizofrenie.Forma acută se manifestă prin început acut şi o evoluţie sgomotoasă. Tabloul clinic este dominat de sensaţia de panică şi anxietate,de o stare de perplexitate, individul având sensaţia că nu ştie ce se întâmplă cu el.Evoluţia poate merge spre remisiune (când pot apare şi noi reacutizări) sau spre una dintre formele clasice de schizofrenie. 2.Forma simplă se caracterizează mai ales prin scăderea afectivităţii,tensiunilor instinctuale,ambiţiilor,voinţei,iniţiativei.Delirul şi halucinaţiile sunt absente.Disocierea se

98

realizează lent.Forma simplă apare mai frecvent la personalităţi schizoide, rezervate, timide,care preferă izolarea,demisia în faţa greutăţilor.Comportamentul bolnavilor este plin de bizarerii,sunt aparagmatici,cu indiferenţă afectivă.Pacienţii sunt retraşi,evită a intra în conflict cu cineva.Activitatea profesională sau şcolară încetează.Pacienţii se mai plâng de numeroase tulburări somatice,de astenie,nervozitate,fenomene pentru care se tratează timp îndelungat.Faţă de mediu,pacienţii sunt indiferenţi sau reacţionează cu ură. Aspectul simptomatic este sărac,lipsind mai ales simptomele pozitive (delir, halucinaţii,agitaţie),pustiirea şi sărăcirea vieţii psihice fiind cele mai importante.Aici intră şi aşa numitul tip al "adolescentului leneş",tânăr eminent şi care deodată devine indolent, nu-l mai interesează şcoala,începe să-şi propună scopuri irealizabile.Mulţi din aceşti tineri apar ca boemi,vagabonzi,leneşi,iresponsabili,prostituate sau delincvenţi.Aceşti tineri nu sunt impresionaţi de ceea ce este în jurul lor,de responsabilităţi,răspund greu sau deloc la comenzile sociale.Pentru Curran şi colab.(1980) termenul de schizofrenie simplă se referă la forme cu debut lent,excentrici,mergând spre deteriorare,lipsiţi de afect sau instinct. Dintre toate formele de schizofrenie,forma simplă este cea mai săracă în simptome. Prognosticul este prost.Boala apare în adolescenţă cu reducerea intereselor şi ataşamentelor,motiv pentru care individul eşuiază în şcoală,în relaţiile sociale şi apoi intră în conflict cu familia şi prietenii.Treptat aceşti tineri devin triviali,igiena personală lasă de dorit,nu mai sunt interesaţi în relaţiile heterosexuale,reveriile şi trăirile lor în fantastiuc devin constante.Bolnavii nu fac nici un efort pentru a munci,pentru a-şi asuma răspundere, motiv pentru care adesea duc o viaţă parazitară (uneori cu accese de agresiune deschisă). Comportamentul lor devine negativist,evaziv şi obstinant.Suhareva caracterizează pe aceşti adolescenţi ca apatici,abulici,cu scăderea energiei dar şi cu acte impulsive, agresivitate, ostilitate faţă de cei care îi iubesc.Ca simptome productive autoarea,descrie frica şi obsesiile,fanteziile,depersonalizarea.Numărul de internări este adesea în această formă foarte mare. 3.Forma hebefrenică.In forma hebefrenică procesul disociativ atinge maximum de intensitate,la care se adaugă un grad accentuat de discordanţă a gândirii, inteligenţei, limbajului şi afectivităţii. Kahlbaum şi Haeker considerau hebefrenia ca o demenţă precoce însoţită de tulburări afective de tip maniacal,care apăreau la vârsta pubertăţii şi se caracteriza prin comportamente ca:afectare,expresii mimice patetice,precocitate pentru unele probleme abstracte,disociere.Deteriorarea ar fi elementul constant în hebefrenie. Deficitul se instalează repede dând impresia de incurabilitate la prima vedere şi de devitalizare.Uneori deteriorarea poate lua aspecte demenţiale,deşi putem asista şi la vindecări spectaculoase.Hebefrenia se caracterizează printr-o regresiune marcată până la primitiv,desinhibiţie,comportament neorganizat.Deşi sunt foarte activi,uneori prezentând o stare maniacală atipică,ei sunt fără randament (din cauza procesului disociativ).Reacţiile afective sunt necorespunzătoare,râd nemotivat,se comportă pueril,clowneriile caracterizând în mare parte comportamentul lor. Schizofrenia hebefrenică este considerată ca cea mai distructivă boală pshică şi cea mai caracteristică pentru adolescenţă.Debutul poate fi mai ales lent,mai rar subacut sau depresiv.Există şi debuturi zgomotoase,cu stări confuzionale,bizarerii,halucinaţii auditive, tulburări mari de comportament şi caracter (cazuistica noastră).Pacienţii plângeau sau râdeau nejustificat,erau bizari,puerili.Comportamentul afectiv era bizar,cu râs prostesc, grimase,clownerii,halucinaţii şi idei delirante.Gândirea era incoerentă,propriul corp era perceput în mod straniu,erau ostili sau agresivi faţă de familie Fupă Chazaud (1974) în hebefrenie trebuie remarcată atingerea eului cu regresie fazică,crizele de depersonalizare,iar la nivelul conştientului apar infiltraţii masive de material regresiv cu tonalitate zdrobitoare şi dezintegrare.Foarte frecvent apar fenomene de reverie,raţionalizări morbide,comportament antisocial. După Kolb,debutul hebefreniei este lent iar când este depresiv poate sugera o reacţie afectivă.Şi el remarcă reacţiile afective necorespunzătoare,halucinaţiile,care adesea reprezintă

99

instincte reprimate.Ideaţia se îndreaptă spre fantastic sau idei delirante fantastice până la elaborarea unui sistem delirant. Procesele asociative sunt perturbate,vorbirea este incorectă cu neologisme.Retragerea şi autismul capătă forme pronunţate,motiv pentru care pacienţii par retraşi,introvertiţi.Deci integrarea personalităţii ar avea formele cele mai grave. In unele cazuri se poate vorbi de forme hebefreno-catatonice,prin adăugarea simptomelor catatonice (manierisme,negativism,stereotipii gestuale,uneori refugiul într-o stare cataleptică globală (până la simularea poziţiei fetale).Starea catatonică nu este deobicei permanentă,ea survenind periodic cu remisiuni şi reapariţii. 4.Forma catatonică apare mai frecvent între 15-25 ani şi se caracterizează prin tulburări ale psihomotricităţii,fenomene care se desfăşoară pe un fond clar al conştiinţei. Debutul bolii este deobicei brusc,cu fenomene de agitaţie,stupoare, imobilitate, mutism, flexibilitate ceroasă,stereotipii de poziţie (perna psihică).Debutul este mai tardiv decât în hebefrenie şi mult mai acut (stupoare,excitaţie,acte impulsive).Tulburările catatonice motorii sunt adesea asociate cu frică mare şi teroare,halucinaţii terifiante.Deşi debutul este acut,adeseori,premorbid se pot evidenţia trăsături schizoide. În perioda de stare,schizofrenia catatonică poate oscila între perioade de excitaţie extremă şi perioade de izolare şi retragere extremă.Există,deci,două forme de schizofrenie catatonică:o formă stuporoasă şi una agitată.În forma stuporoasă pacientul poate prezenta o stare completă de stupor cu dispariţia aproape totală a mişcărilor şi a oricărei activităţi. Din acest motiv pacienţii au tendinţa de a rămâne în poziţii sau posturi stereotipe,pe care le pot menţine timp îndelungat (ore,zile).Pacientul este necomunicativ,mut,stuporos,cu faciesul imobil (mască facială).Pielea picioarelor poate deveni turgidă,cu transpiraţii şi un miros caracteristic.Păstrând zile întregi aceeaşi poziţie ei refuză să ia contactul cu lumea, iar la ori ce stimulare devin negativişti (refuză să se îmbrace,să mănânce,uneori imităakinezia şi rigiditatea parkinsoniană),pot prezenta ecolalie,ecomimie,ecopraxie.In starea lor de imobilitate şi negativism pot face glob vezical din cauza resuzului de a urina.Saliva li se scurge din gură fără nici un control.Alteori pot prezenta flexibilitate ceroasă,pacientul dând impresia uni păpuşi de ceară,căreia i se poate imprima ori ce poziţie.Pacienţii nu se îngrijesc,nu se îmbracă,trebuie să fie asistaţi pentru toate procesele fiziologice.Deşi par detaşaţi uneori,ulterior pot relata ceea ce s-a întâmplat în jurul lor.Starea stuporoasă poate fi periodic întreruptă de stări de agitaţie şi excitaţie extremă,pacientul aflându-se parcă sub o "forţă urgentă" pentru activitate,după care pot redeveni stuporoşi. In forma catatonică agitată,tabloul clinic este dominat de o mare agitaţie psihomotorie, o agitaţie extremă şi continuă.Producţia verbală este incoerentă,pacientul vorbind şi agitându-se în permanenţă.Producţia verbală nu are legătură cu ceea ce se petrece în jurul lor,ci mai degrabă ţine de stimularea internă.Stander (1934) descrie "catatonia fatală" care nu mai poate fi controlată prin nici un sedativ (moartea survenind în 1-2 ore).In stare de agitaţie catatonică pacientul este excitat şi incoerent,se masturbează fără jenă,se poate automutila,pote ataca sau să se sinucidă.Din acest motiv,în această stare,pacienţii sunt periculoşi atât pentru ei cât şi pentru cei din jur.Activitatea motorie neorganizată şi uneori agresivă nu poate fi influenţată de stimulii din exterior şi ea apare fără un scop sau motiv, desfăşurându-se într-un spaţiu limitat,cu raptusuri agresive şi autoagresive.Şi în această formă pacienţii pot refuza hrana,apa,scad mult în greutate.Uneori agitaţia extremă poate duce la colaps sau moarte. Prognosticul schizofreniei catatonice este cel mai favorabil,dar uneori după unul sau mai multe episoade există tendinţa de a trece în forme hebefrenice sau paranoide cu desvoltarea corespunzătoare a personalităţii. 5.Forma paranoidă.Aproape jumătate din toate noile internări în spital cu diagnosticul de schizofrenie sunt forme paranoide.Debutul lor este relativ tardiv,în a 4-a sau a 5-a decadă a vieţii.Boala poate fi precedată de o lungă perioadă pseudonevrotică.

100

Perioda de debut poate dura câţiva ani şi este o perioadă caracterizată prin creşterea suspiciozităţii,dificultăţilor în relaţiile interpersonale.Debutul lent poate fi depresiv sau isterodepresiv,cu scăderea randamentului intelectual,desinteres faţă de viaţă şi faţă de viaţa socială în special. In acest mod se instalează treptat ideile delirante şi halucinaţiile, care în perioda de stare domină tabloul clinic.Ideile delirante nu sunt sistematizate, numeroase idei coexistând sau combinându-se între ele.Discrepanţa între halucinaţiile terifiante,ideile adeseori groteşti şi slabul răspuns emoţional sunt frapante şi patognomonice.După Lempière şi colab.(1978) schizofrenie paranoidă este o modalitate evolutivă relativ bogată,comportând o disoluţie profundă a personalităţii şi o activitate delirantă permanentă.Aceasta poate succede uneori perioade delirante acute(momente fecunde) care pun eul în situaţia de eşec cu lumea.

În schiziofrenia paranoidă procesul de disociere şi halucinaţiile creiază un veritabil sindrom paranoid,cu unele aspecte specificie.Ideile delirante care apar în schizofrenie nu se pot corecta,cele mai frecvente tematici fiind cele de influenţă.Tematicile delirante apar adesea greu de înţeles,groteşti.Deşi nu corespund realităţii ele pot corespunde unor pulsiuni şi cerinţe intense (centrate pe teme de persecuţie).După Conrad desvoltarea delirului paranoid în schizofrenie s-ar face în mai mute etape:

1.Faza “trema” în perioada când pacientul este încă copnştient de ceea ce se întâmplă cu el,vede că lumea din jur se schimbă iar el este tot mai slab în contact cu această lume.În faza trema pacientul este anxios,se controlează mereu,devine irascibil,adesea depresiv.Faza durează de la câteva zile la săptămâni sau luni.Spre sfârşitul fazei apar halucinaţii,iar ideile delirante fac pe pacient a vedea lumea într-o lumină stranie,în care aparenţele sunt schimbate.

2.Faza “apophanică” (de relevaţie),în care pacientul se “lămureşte” asupra sa.3.Faza “apocaliptică” în care lumea pacientului devine tot mai pragmatică.4.Faza terminală în care pacientul vegetează în delirul său.Graţie autismului,retragerii sociale,numeroşi schizofreni dau impresia că nu au nici o

preocupare delirantă,în timp ce ea există.Delirul paranoid în schizofrenie apare flu,nesistematizat,fără o tematică privilegiată,cu

contaminări şi dispersiuni multiple,lipsind o structură şi o organizare caracteristică.Temele cele mai frecvente:persecuţia,posesiunea,gelozia.Temele sunt dominate de

absurditate logică şi mobilitate.Pe primul plan stau ideile de persecuţie,suspiciune faţă de anturaj,ideile de influenţă,idei

parapsihologice.Dar aceste idei de persecuţie pot duce la ideia că este o persoană foarte importantă,desvoltând pe acest fond un delir de grandoare,atribuindu-şi titluri şi calităţi deosebite.

Ideile delirante sunt adesea susţinute de halucinaţşii vii,bogate,auditive şi vizuale.Întregul comportament al bolnavului se centrează pe aceste fenomene delirante şi halucinatorii,critica scăzând foarte mult.Uneori caracterul imperativ al halucinaţiilor poate împinge pacientul spre acţiuni periculoase.Ei pot deveni persecutaţi-persecutori când îşi atacă direct pe presupuşii duşmani.Disocierea şi organizarea personalităţii va face ca ideile delirante să devină tot mai puţin logice,progresiv delirul pierzându-şi expresivitatea,sistemul de credinţe apare tot mai impregnat,judecata inflexibilă,iar îndepărtarea de realitate tot mai mare.

Explicaţiile magice fac exprimarea delirantă tot mai vagă şi iraţională.Mulţi schizofreni paranoizi devin iritabili,suspicioşi,cu resentimente,suspiciune faţă de cei care îi chestionează,mergând până la agresare.Pacientul se poate afla într-o continuă stare de tensiune,până la agresivitate necontrolată.

O formă mai aparte a sindromului paranoid o constituie sindromul de automatism mental Kandinski-Clerambault,descris în 1881.Semnele acestui sindrom sunt numeroase şi din ele reţinem:

-Automatismul ideo-verbal şi asociativ care cuprinde enunţarea,comentarea actelor sau gesturilor însoţite de pseudohalucinaţii.Toate actele pacientului sunt repetate (ecoul

101

gândirii,vorbirii,furtul şi ghicitul gândului,uitări provocate,depănarea automată de amintiri neplăcute,ideaţie impusă etc).

-Automatism sensorial şi sensitiv constând din false percepţii (un adevărat parazitism al percepţiilor normale),mirosuri urâte,sensaţii tactile,prurit,algii,sensaţii voluptoase sau dureri în regiunea anogenitală.

-Automatismul psiho-motor sau kinestezic constă din sensaţia de mişcare forţată percepută în musculatura feţei,gâtului,membrelor.

Automatismul mental se însoţeşte de delirul de influenţă,bolnavul se simte controlat de la distanţă de agenţi,organizaţii,institute de cercetare.Asupra lui se acţionează cu hipnoză,raze,sunt televizaţi,li se înregistrează gândurile.În alte cazuri apare tranzitivismul,convingerea că nu numai ei prezintă asemenea fenomene dar şi cei din jurul său şi că nu el este cel bolnav ci rudele sale,medicul.

Klaf şi Danis (1960) au subliniat frecvenţa foarte mare (de 7 ori mai mare ca la populaţia generală) a preocupărilor homosexuale.Bărbaţii se percep în 85% persecutaţi de către bărbaţi iar femeile implică bărbaţii în 65% din cazuri în delirul lor. Şi în schizofrenia paranoidă apar tulburări de asociaţie,afectivitatea fiind mai ales orientată spre agresivitate,ideile ipohondrice şi depresive fiind destul de frecvente. Disocierea şi desorganizarea personalităţii va face ca ideile delirante să devină tot mi puţin logice,progresiv delirul pierzându-şi expresivitatea,sistemul de credinţe apare tot mai impregnat,judecata infelxibilă iar îndepărtarea de realitate mai mare.Explicaţiile magice fac exprimarea delirantă tot mai vagă şi iraţională.Mulţi schizofreni paranoizi sunt iritabili,cu resentimente,suspicioşi,cu aversiune deosebită faţă de cei care îi chestionează, mergând până la agresivitate.Pacientul poate fi într-o continuă stare de tensiune,până la agresivitate necontrolată. 6.Forma schizo-afectivă se caracterizează prin asocierea la fenomenele de bază ale schizofreniei a unor manifestări euforice sau depresive (putând fi chiar suicidari).Forma schizo-afectivă se caracterizează printr-o mixtură de simptome schizofreniforme şi afective.Ei pot avea o "logică" schizofrenică şi o dispoziţie pronunţat euforică sau depresivă.Deşi maniacal sau depresiv,comportamentul poate fi bizar ca într-o schizofrenie.Evoluţia poate de asemenea fi intermitentă sau periodică. Termenul de schizofrenie afctivă a fost propus de către Kasanin.Din lucrările lui Cohen şi colab.,Clayton şi colab. rezultă posibilitatea unor relaţii între PMD şi schizofrenie,bazate pe ereditatea familială a bolnavilor cu schizofrenie afectivă, prognosticul fiind mai bun decât al formelor clasice.Litiu are în formele schizo-afective o influenţă bună.În formele periodice apar episoade disociative,intricate cu fenomene tip PMD iar evoluţia poate fi remitentă,ciclică,între accese personalitatea rămânând disociată,alterată.S-au descris şi forme schizofreniforme cicloide (Coleman şi Broen).Se pare că din punct de vedere genetic formele schizo-afective s-ar putea diferenţia net de formele clasice de schizofrenie.Formele schizo-afective pot apare şi la adolescenţi când pe fondul unei dispoziţii triste pot apare fenomene de automatism,gândire paralogică,autistă.In diferite perioade ale bolii, pacienţii se pot prezenta într-o formă sau alta ducând la alternanţe de diagnostic. In cazuistica noastră cel mai f recvent a fost schizofrenia cu coloratură depresivă. Pacienţii erau inactivi,cu tulburări de atenţie sau memorie,tocire afectivă,bizarerii,tedinţe dromomane.Fenomenele depresive se intricau cu cele disociative (depresie,hipobulie,idei de suicid,idei de persecuţie).Toate acestea puneau probleme serioase de diagnostic diferenţial. Un alt grup în cazuistica noastră l-a constituit acela cu simptomatologie obsesivă.La aceşti bolnavi predomina mai ales starea de anxietate şi insecuritate,pe fondul cărora apăreau idei obsesive,care evoluau de manieră psihotică.Pacienţii se izolau,aveau preocupări obsesive bizare (colectau de exemplu cranii de plastic pe care le sărutau într-o ordine determinată de ei).Rigiditatea obsesivă era dusă la extremă,iar în ultimă instanţă dispărea critica faţă de aceste obsesii,comportamentul fiind deja ca a unui delirant.

102

7.Forma ipohondrică este una dintre formele cele mai prost delimitată,mai ales la tineri,la care preocupările ipohondrice sunt în mod normal foarte frecvente.Intensitatea fenomenelor ipohondrice nu este prea mare cel puţin cât pacientul mai păstresză contactul cu realitatea.Rottstein (1961) neagă autonomia formelor ipohondrice,dar descrie totuşi 3 forme:schizofrenie ipohondro-paranoidă,ipohondro-cenestopată şi depresiv ipohondrică. Uneori pot apare decompensări ipohondrice acute. Individualizarea schizofreniei ipohondrice este contestată şi de faptul că există tendinţa ca tot ce apare patologie psihică la adolescenţi să fie legat de schizofrenie. Ebtinger şi Sichel subliniază că simptomtologia delirant-ipohondrică se poate asocia cu pierderea simţului realităţii,ruperea contactului social şi familial,asocierea cu fenomene de autism,stranietate,simbolism.În asemenea situaţii se poate pune problema unor forme de schizofrenie ipohondrică.În aceste cazuri apar fenomene ipohondrice variate care se desfăşoară pe un fond de anxietate cu senzaţia morţii iminente, inaccesibilitate, inoportunitate. O altă problemă legată de simptomatologia ipohondrică o constituie şi aceea a fenomenelor ipohondrice care apar în cadrul tabloului clinic al diferitelor forme de schizofrenie.Aceste fenomene evoluiază lent adăugându-se simptomatologiei clasice,care se află pe primul plan.Această intricare agravează prognosticul,mai ales că şi în acest caz fenomenele ipohondrice sunt foarte rebele la tratament. 8.Formele borderline sau pseudonevrotice..Am văzut că debutul neurastenic al multor forme de schizofrenie este foarte frecvent. O formă pseudonevrotică a schizofreniei a fost descrisă în 1949 de către Hoch şi Palatin,forme care se internează rar şi apar mai frecvent în practica ambulatorie.Deşi au o frecvenţă mai mică,formele pseudonevrotice sunt importante din cauza greutăţilor de diagnostic care apar,datorită lipsei de răspuns la tratament timp de ani de zile,pentru preponderenţa anxietăţii şi a problemelor sexuale (Lehman,1976).În asemenea cazuri este vorba de persoane tinere,catalogate drept incorigibile,care acceptă uşor un nivel profesional şi şcolar minim.Adeseori fetele sunt victima proxeneţilor care le atrag datorită docilităţii lor,lipsei lor de voinţă,lipsei unor sentimente active. Tabloul clinic apare nevrotic,uneori cu fenomene anxioase,fobice sau depresive,dar ele apar în absenţa oricărei situaţii stresante.Explicaţiile etiologice sunt vagi.Se remarcă de asemenea o scădere a atenţiei,hipobulie,retragere din faţa vieţii,lipsa de ambiţii. În unele situaţii,după o lungă evoluţie nevrotică,poate apăare un puseu acut de schizofrenie.Kolb (1979) subliniază că schizofrenia pseudonevrotică are o dinamică psihotică,în timp ce tabloul clinic,cel puţin în faza iniţială,apare ca nevrotic.Ea apare ca o mixtură de simptome anxioase,fobice,obsesive,depresive şi ipohondrice creind prin aceasta,pentru schizofrenie,o faţadă nevrotică.Anxietatea este puternică iar pacienţii prezintă un grad accentuat de ahedonie.În contrast cu alerta nevrotică,schizofrenul schizonevrotic dă explicaţii vagi,indistincte,adeseori contradictorii,repetate adesea în manieră detailată,streotipă.Pot apare mici episoade psihotice pe acest fond (de altfel 1/3 vor face forme psihotice adevărate).Grinker vorbind de sindroamele borderline cunclude că ar exista aici 4 grupe separate,diferind de cele descrise mai sus: 1.Grupul cu funcţiile eului cel mai puţin desvoltat şi cel mai apropiat de psihotic, exprimându-şi anormalităţile prin afecte necorespunzătoare şi anormale faţă de alţii,cu diferite aspecte de imaturitate.Bolnavii sunt puţin spontani atât în comunicarea verbală cât şi nonverbală,negativişti şi ocazional impulsivi. 2.Grupul borderline "adevărat" se caracterizează prin afecte negative,cu trecerea la act în diferite maniere.Deşi şi-au stabilit o identitate personală rezonabilă,nu pot acţiona totuşi consistent.In afara perioadei de acţiune ei sunt depresivi.Hoch şi Polatin au numit acest grup ca "psihopatic". 3.Grupul cu comportament adaptativ,lipsindu-i capacitatea de dragoste şi afecţiune pentru alţii,în timp ce identitatea lor este incertă.

103

4.Grupul cel mai restrâns,cu comportament afectiv pozitiv faţă de alţii,în timp ce anxietatea şi depresia este predominantă,asociată cu lipsa de încredere şi de autostimă. Toate formele borderline subliniază Kolb sunt caracterizate printr-o identitate a eului neclară,lipsa sau nepercepera "rolului" ce le revine.In final depresia reflectă sensul singurătăţii şi inabilităţii de a avea relaţii cu alţii. 9.Schizofrenie tardivă este o entitate îndoelnică,deoarece vârsta mai înaintată îşi are propriile ei sindroame şi entităţi,încât stabilirea unui diagnostic atât de imprecis ca cel de schizofrenie este foarte dificil.Foarte frecvent se declanşează după factori exogeni şi în special după psihotraume,clinic fiind vorba,mai ales de sindroame paranoide,catatono-paranoide sau catatonice.Unele forme schizo-afective (cu depresia sau mania) se întâlnesc de asemenea. 10.Schizofrenia grefată este o formă şi mai nesigură şi apărută graţie unui elan clasificator al psihiatrilor nosologişti.După unii autori schizofrenia nici nu ar putea apărea la indivizi cu nivel intelectual prea scăzut, încăt grefarea ei pe o oligofrenie pare îndoielnică.Uneori la oligofreni pot apare o serie de aspecte discordante, totuşi,însă stabilirea unui diagnostic de schizofrenie grefată pare a fi o problemă nerezolvată. Perioada tardivă sau terminală a schizofreniei In schizofrenie,ca în majoritatea bolilor,există posibilitea unor vindecări spontane,a unor opriri în evoluţie (după unii ar fi vorba de procente semnificative de 25-30%).Totuşi în majoritatea cazurilor evoluţia este trenantă,apar pe acest parcurs deteriorări sau remisiuni defectuale,defecte care se pot manifesta în diferite feluri. Riscul deteriorării creşte la schizofren,cu fiecare nouă recădere sau acutizare a bolii.Constantinescu vorbeşte în această perioadă deficitară de o imprecizie şi neconturare,precum şi de o îndepărtare de concret.Deşi schizofrenia nu duce în mod necesar la deteriorare intelectuală,după lungi perioade de evoluţie pacientul dă impresia unei pustiiri intelectuale,în contrast uneori cu bunele rezultate şi performanţe profesionale. Totuşi capacitatea de efort este scăzută iar răceala şi indiferenţe fac deteriorarea mai evidentă.Schizofrenia cronicizată chiar în perioda de remisie se manifestă prin lipsă de tact,incapacitate de empatie,egoism,cu o politeţe formală,o sărăcire expresivă. Fragmentele delirante sau halucinatorii pot fi neglijate sau ascunse de bolnavi,dar le accentuiază mai mult izolarea.Mayer-Gross semnalează în această perioadă stări ipohondrice,depresive,stări psihopatoide de aspect paranoiac,anomalii sexuale (situaţii numite de autor "vindecare cu defect".Jarikov (1960) distinge: 1.remisiuni cu tablou psihopatologic atipic pentru schizofrenie; 2.remisiuni cu manifestări psihopatologice proprii schizofreniei; 3.stări psihopatoide; Astăzi evoluţia favorabilă este de 4-5 ori mai frecventă.În 1913 Kraepelin vorbea de 13% remisiuni după primul acces,deşi numeroşi bolnavi recădeau ulterior.Astăzi doar 10-15% din cazuri mai au recăderi comparabile cu 30-70% din perioda în care socioterapia nu intrase în arsenalul terapeutic al schizofreniei.In schizofrenie,subliniază Lehman (1976) există 5 posibilităţi: -vindecarea permanentă şi completă; -remisie completă cu una sau mai multe recăderi; -remisiune socială cu defecte de personalitate,cu capacitate de autonomie sau cu necesitate de protecţie şi dependenţă; -cronicizare stabilă; -deteriorare marcată; Deteriorarea este azi rară dar cu tot tratamentul modern unele cazuri se cronicizează şi necesită asistenţă socială.Evoluţia nefavorabilă duce la degradarea psihică.Kraepelin considera demenţierea drept starea pemanentă terminală,demenţierea asemănându-se cu aceea din PGP (lucru cu care Bleuler nu a fost de acord).S-a vorbit de demenţa apatică sau apato-abulică (G.N.Constantinescu) caracterizată prin incoerenţa gândirii,tocirea afectivă şi apatia dar cu lipsa tulburărilor de memorie,conservarea fondului de cunoştinţe. Kraepelin consideră 8 forme de

104

stare terminală (demenţa simplă, halucinatorie, paranoidă, apatică,manieristă,negativistă,neroadă) la care Bleuler va introduce şi schizofrenia fazică. In această etapă tabloul clinic al schizofreniei ar mai cuprinde o serie de manifestări catatonice.Ey consideră că ar exista 3 tipuri de stări terminale: -tipul dominat de inerţie; -tipul dominat de incoerenţă ideo-verbală (sau schizofazia) -tipul predominat de delir; Leonhard descrie şi el în acest domeniu 14 tipuri.În prezent în majoritatea cazurilor apar remisiuni sociale cu defecte ale personalităţii sau cu recăderi. In ceea ce privesc defectele personalităţii,acestea constau din reducerea atenţiei, iniţiativei,energiei,a răspunsului emoţional.Pacienţii apar retraşi,timizi,nu se îngrijesc,le scade iniţiativa şi nivelul profesional.În această situaţie,arată Lehman,schizofrenul defectual nu-şi poate asuma nici o răspundere,nu poate fi competitiv,nu pot tolera presiunea timpului.Ei sunt pentru linişte,rutină,preferă adesea munci monotone,munci de noapte,nu-şi pot conduce propria gospodărie,având nevoie de supervizare.În alte cazuri,defectul este mai mic:diminuarea capacităţii de entuziasm,lipsa spontaneităţii, descreşterea iniţiativei,declinul imaginaţiei,fenomene care pot crea impresia că totuşi individul poate funcţiona la nivel normal.Cu 5o de ani în urmă doar în 2-4% din cazuri se putea vorbi de o vindecare completă şi permanentă,în timp ce astăzi se vorbeşte de procente de 63-75% (Harris,Lehman,1976).Lehman vorbeşte azi de 60% remisiuni sociale,30% handicapaţi şi doar 10% care necesită spitalizare. Şi în domeniul aprecierii stărilor terminale şi a remisiunilor schizofrenie,studiul epidemiologiei este grevat de maniera largă şi inconstantă de a pune diagnosticul. Prognosticul Prognosticul schizofreniei depinde de foarte mulţi factori.Astfel,formele de debut în copilărie,formele grefate pe o personalitate schizoidă sau cu o mare încărcătură ereditară,formele cu instalare şi evoluţie lentă au un prognostic prost.Din contra formele cu debut acut au un prognostic mai bun.Cu toate acestea Spiel (1961) consideră că jumătate dintre bolnavi trebuiesc spitalizaţi iar în ceea ce priveşte cealaltă jumătate,aceştia s-ar împărţi în 3 categorii: 1.o categorie cu afectarea sferei intelectuale şi afective; 2.o categorie cu trăsături sporadice de excentricitate,pseudopsihopatice; 3.o categorie care are evoluţie spre vindecare; Totuşi,noi considrăm că acest tablou este astăzi mult mai favorabil,experienţa noastră ducându-ne la concluzia că în cazul unui tratament corect aplicat şi în timp util,ameliorările compatibile cu activitatea socială normală pot mege până la 60% şi numai o mică parte dintre pacienţi vor rămâne pesionarii spitalelor de psihiatrie. În 1962 Sommer şi Omond lansează formula "schizofrenic surocid?" pentru a se referi la pacienţii spitalizaţi cronic. Apariţia neurolepticelor a făcut ca 50% din cazuri să poată fi trataţi ambulatoriu dar 45% din cazuri pacienţii trebuie mereu reinternaţi chiar în primul an.Cu actualele metode terapeutice bolnavii se ameliorează azi în 20-60 de zile.In ceea ce privesc formele clinice,formele hebefrenice şi simple au prognosticul mai prost în timp ce formele catatonice au un prognostic mai bun.Familia are de asemenea o mare impoortanţă în prognosticul schizofreniei.Dacă este vorba de o familie schizofrenogenă,prognosticul este mai prost.Astfel într-un context de dominare,supraprotecţie,mamă rigidă,tată inactiv, evoluţia pacientului va fi mai proastă.Tot de familie depinde maniera în care pacientul ia tratamentul de întreţinere,disciplina acestui tratament,a controalelor periodice.Psihoterapia familială,tipul de clasă socială din care face parte are un rol important asupra tipului şi gradului remisiunii.Şansele unor remisiuni spontane sunt mai mari în primii doi ani şi practic neglijabil după 5 ani.S-a spus,subliniază Curran şi colab.că dacă pacientul s-a remis pentru 3 ani,el va fi în siguranţă pentru alţi 7 ani,dar remisiuna pentru al treilea atac va fi improbabilă.Neurolepticele şi alte îmbunătăţiri terapeutice au schimbat însă şi

105

tabloul clinic.Pentru un bun prognostic este necesar un tratament precoce.Există dificultăţi în stabilirea gradelor de remisiune.Neurolepticele pot face ca multe simptome să n u mai fie perceptibile,în timp ce procesul de bază poate evolua.O recuperare socială completă este destul de dificilă,lucru depinzând şi de atitudinea comunităţii de a accepta pe pacientul defectual,de cerinţele de braţe de muncă,unele aspecte legistative privind boala psihică. Totuşi graţie socioterapiei foarte mulţi schizofreni cronici au părăsit spitalul de psihiatrie în ultimii 10-15 ani.Totuşi şi azi legea prognosticului privind evoluţia favorabilă a formelor acute şi prognosticul mai bun al schizofreniilor asociate cu tulburări afective rămân valabile şi astăzi. Tratamentul Vorbind schematic ar exista 3 forme de tratament pentru schizofrenie: -Asigurarea unui "mediu terapeutic",metodă nespecifică constând din metode de manipulare a mediului,schimbări în politica de reabilitate şi socializare; -Metode psihoterapeutice şi socioterapice care au schimbat în mare parte prognostricul actual al bolii; -Terapiile somatice şi în pimul rând utilizarea neurolepticilor; Internarea în spital numai este astăzi obligatorie,chiar dacă este vorba de stadiul de debut al bolii.În acest sens o mare importanţă o are schimbarea în maniera administrativă, în ceea ce priveşte abordarea schizofreniei şi mai ales a metodelor sociale şi psihologice (mai ales în ceea ce priveşte mediul terapeutic).Efectul spitalizării pe termen lung în spitalele clasice nu au adus rezultate decât în credinţa celor care au practicat astfel de terapie,neexistând probe ştiinţifice care să ateste ameliorări notabile în acest context (Mosher şi Gunderson,1973).Perioda de "incubaţie",uneori de ani de zile ar pune problema ,în ce măsură ar putea să existe metode de prevenţie în acest domeniu..Problema despărţirii de o familie schizofrenogenă este atractivă teoretic dar aproape imposibil de luat în consideraţie în practică.Posibilitatea socializării unor personalităţi schizoide, predispuse,ar pleda de asemenea în sensul prevenţiei (prin creşterea numărului de contacte sociale,psihoterapie de grup).Separarea,instituţionalizarea persoanelor predispuse poate duce la regresiune şi desorganizare schizoidă a personalităţii.In acest cadru patogenetic intră spitalizarea în spitalele clasice sau azile unde se crează izolarea de societate, scăderea comunicării,a posibilităţilor de învăţare şi de desvoltarea aptitudinilor,pentru încadrarea în societate. Ideal tratamentul schizofrenie trebuie să înceapă cât mai precoce,dar în practică acest lucru estegreu de realizat (experienţa noastră ne demonstrează că majoritatea cazurilor vin la medic între 6 luni şi 2-3 ani,chiar când este vorba de familii de intelectuali).Pacienţii urmează tratamente empirice,sunt duşi la diferiţi specialişti din alte domenii (endocrinologie,sexologie,neurologie).Alteori formalităţile birocratice,aplicate unor indivizi fără conştiinţa bolii,îi face să întârzie foarte mult prezentarea la psihiatru. 1.Tratamentul somatic În 1913 Kraepelin afirma că "aşa cum problemele esenţiale legate de cauzele demenţei precoce nu ne sunt cunoscute,nu ne putem gândi în momentul de faţă nici la remedii împotriva acestor maladii".Această poziţie a rămas timp de două decenii neschimbată.Intr-adevăr în schizofrenie s-au folosit cele mai variate şi brutale metode de tratament,de la maşina rotatorie a secolului trecut,până la electroşoc sau cămaşa de forţă chimică a neurolepticelor.Toate progresele obţinute în somatoterapie au rămas de domeniul empiricului sau al tratamentului simptomatic,legate de diferite ipotetice mecanisme fiziopatologice.Terapia schizofeniei a stagnat până în 1930 deoarece,aşa cum sublinia şi Kraepelin se considera în mod greşit că o boală poate fi tratată numai dacă i se cunoaşte cauza,lucru infirmat de evoluţia terapeuticii schizofreniei din ultimile decenii şi apoi extinsă şi în domeniul altor maladii.Terapia ocupaţională sau chiar psihoterapia din vechile stabilimente tratau mai degrabă aceste instituţii decât pe bolnavi.Faptul că un anumit procentaj de schizofrenii se vindeca spontan (după M.Bleuler chiar 30%) a dus ca statisticele privind diferitele forme de terapie şi rezultatele obţinute să fie mult încărcate,la care ar mai trebui să adăugăm,ce înţelegea un autor sau altul prin vindecarea

106

schizofreniei sau prin remisiunea ei.Din acest motiv se impune o atitudine critică reală faţă de tratamentul somatic care să contracareze optimismul nefondat care luase un mare avânt,mai ales după apariţia neurolepticelor. Toate terapiile din schizofrenie,atunci când au avut succes au făcut pe autorii lor să-şi construiască şi o proprie teorie asupra schizofreniei,pentru a avea o ideie asupra situaţiei bolnavilor schizofreni,anterior erei neurolepticelor,vom reda mai jos soarta acestor bolnavi de la spitalul Socola din Iaşi (Barmac,1936): 1.Din numărul de 12.581 de bolnavi trataţi timp de 30 de ani (1906-1936),1.420 au fost demenţe precoce. 2.Durata medie de spitalizare era de 926 de zile pentru un bolnav; 3.În 68% din cazuri,bolnavii au intrat o singură dată în spital şi au rămas până la moarte.În 32% au ieşit din spital odată,până la cinci ori; 4.În 52% din cazuri de la începutul bolii şi până la moartea pacientului aceştia au stat acasă între 1-6 luni,în 16% între 20-40 de luni,în 10% între 4-10 ani; 5.Mortalitatea a fost de 49,32% după 3 ani de boală.Între 1-7 ani de boală a fost de 81,38%. 6.Din 270 de decese în anul 1934,au fost 25 de decese cu demenţă precoce iar în condiţiile războiului din 1916-18 a fost decimaţi 3/4 dintre bolnavi. Având în vedere această viziune putem spune că în ultimele 2-3 decenii,în domeniul tratamentului schizofreniei s-au făcut într-adevăr progrese enorme,care au schimbat pur şi simplu faţa psihiatriei.Congresul de la Zurich din 1957 a făcut un prim pas spre o sinteză somato-psihoterapeutică a schizofreniei,deoarece a trata schizofrenia unilateral era o mare greşeală,la care în ultimele decenii s-a mai adăugat şi revoluţia sociologică din domeniul terapiei schizofreniei.Concepţiile moderne privind schizofrenia părăsesc tot mai mult ideile privind cauzele somatice ale schizofreniei în favoarea unor concepţii multicauzale.Insulina,EŞ,neurolepticele nu sunt tratamente specifice schizofreniei,pe baza cărora să se creieze o teorie etiologică a bolii. Tratamentul medicamentos.Prescrierea unui tratament medicamentos trebuie să ţină seama de numeroase indicaţii şi contraindicaţii.Formula lui Hollister (1975) "drogul potrivit la bolnavul potrivit" este importantă dar din nefericire empiricul este foarte răspândit.Un pas înainte s-a făcut prin metodele de dozare sanghină a substanţelor fenotiazinice,valoarea sanghină fiind însă şi în funcţie de alţi factori,în afara calităţii medicamentului.Stabilirea dozelor este o problemă foarte importantă.Există partizani ai dozelor mici sau moderate,precum şi a dozelor mari.După Clark (1972),3oo mgr. fenotiazină dă acelaşi efect ca 600 de mgr.dar cu efecte secundare mai mici.Copiii (sub 10 ani) ar răspunde numai la doze mari în timp ce persoanele mai vârstnice răspund la doze mai mici (sub 250 mgr./zi),efectul lui Gallant ar fi dat de inhibiţia substanţei reticulare mezencefalice,la scăderea potenţialului evocat local.Problema alegerii drogului şi a dozei necesită după Mosher şi Gunderson (1973) să se răspundă la următoarele probleme:cum va reacţiona pacientul la drog,cum se poate prezice acest răspuns,frecvenţa efectelor negative,cum se tratează aceste efecte negative,care este avantajul şi desavantajul tratamentului. Drogurile moderne au adus beneficii importante în tratamentul schizofreniei.În mod obişnuit în acest domeniu se utilizează următoarele grupe de droguri: 1.Grupul antagoniştilor receptorilor dopaminei (fenotiazine, butirofenone, rispolept, flufenazină),cu rol important,pentru controlul excitaţiei,agitaţiei şi tulburărilor de gândire; 2.Clozapina 3.Grupul benzodiazepinelor; 4.Carbamazepinele; 5.Antidepresivele pentru ridicarea dispoziţiei,a stării de alertă şi interes; 6.Litiu

107

Aceste grupuri de droguri se folosesc deobicei în combinaţii,uneori la acestea adăugându-se şi electroşocurile.Grupul anatagoniştilor receptorilor dopaminici se utilizează pentru perioade îndelungate,în timp ce celelalte grupuri se utilizează pentru perioade mai scurte.Prin chimioterapie se modifică simptomele şi prin aceasta personalitatea,transformându-se astfel relaţia psihologică,inclusiv relaţia schizofrenului cu cei din jur,cu mediul său, micşorându-se autismul şi angoasa profundă. Proiectul terapeutic,arată Lempi'ere şi colaboratorii (1978),trebuie definit şi explicat pacientului şi anturajului acestuia,luând în consideraţie următoarele:condiţiile în care se va organiza relaţiile cu pacientul,intervenţia eventuală a psihoterapiei,efectul terapeutic sperat,locul de îngrijire,oportunitatea orientării şi momentul orientării spre socioterapie sau alte structuri instituţionale.Modalităţile terapeutice vor diferi în funcţie de schizofrenie (productivă,acută,cu fenomene timice sau anxioase sau din contra cu simptome defectuale, aparagmatism,disociere etc). Prima problemă care se pune este aceea a alegerii neurolepticului,în acest sens cea mai mare importanţă o are experienţa personală a medicului.Cura de neuroleptice este elementul central al tratamentului chimioterapic.Ea este sistematizată de Da Costa şi T Toma (1982) ca trecând prin câteva faze: 1.Faza de creştere treptată a dozelor sau faza de atac,cu creşterea progresivă a dozei,pentru a obţine controlul asupra simptomelor.Sedarea rapidă se face cu neuroleptice sedative (clorpromazin,levomepromazin,tioridazin etc),la care se adaugă neuroleptice incisive (haloperidol,majeptil etc).Autorii subliniază că toţi agenţii neuroleptici au eficienţă terapeutică egală cu a clorpromazinei,ceea ce atrage atenţia asupra unui mecanism comun de acţiune(diferenţele existând în ceea ce privesc efectele adverse).Problema esenţială constă mai mult în doza optimă decât în aceea a unui neuroleptic selectiv.Faza de atac durează între 3-8 zile. 2.Faza de menţinere în platou a dozei neuroleptice sau faza terapiei propriuzise,în care se urmăreşte efectul terapeutic şi tratamentul efectelor adverse.În această fază se pot utiliza atât calea parenterală cât şi cea orală.Durata tratamentului este variabilă şi ea depinde de obţinerea efectului terapeutic dorit. 3.Faza tratamentului de întreţinere care poate dura şi ani de zile şi în care se recurge,mai ales la forme retard sau depot,tratamentul făcându-se în spital sau în ambulatoriu. Stabilirea dozei este problema esenţială şi,din experienţa noastră ni s-a dovedit că aceasta nu se poate face decât prin tatonaj,prin mărirea progresivă a dozelor până la limita de suportabilitate şi efecte secundare suportabile. In clinică,arată Curran şi colab.,drogurile utilizate pot fi considerate din trei puncte de vedere:mai sedative,mai puţin sedative şi medicamente depot.Drogurile mai sedative se utilizează când pacientul este în stare de anxietate,când are halucinaţii sau potenţial agresiv.Fenotiazinele sunt cele mai utilizate dintre neuroleptice (pentru agitaţie,tensiune psihică,impulsivitate,agresivitate,reacţii paranoide) Un rol important îl are tratamentul ambulator sau în perioda de postcură.Dozele stabilite ambulator trebui să fie cât mai mici,pentru ca individul să poată desfăşura şi o anumită activitate.Orele de administrare sunt importante (sedativele se vor administra mai ales seara). Un aport important (după unii a doua revoluţie în terapia schizofreniei) l-a constituit utilizarea medicamentelor depot.Deşi calitativ nu este vorba de grupe noi de droguri,aceste medicamente graţie rezorbţiei lente (care ţine de substanţa în care este dizolvat drogul) asigură pacientului o doză constantă de neuroleptic pe perioade de câteva săptămâni,şi aceasta doar printr-o singură administrare.Aceste fenomen asigură un tratament ambulatoriu corect şi pe lungă durată,cu efecte secundare minime.Tratamentele depot durează 3-5 ani de la ultima recădere a bolii.Notăm dintre cele mai utilizate: fluanxolul, lyogenul-depot,modecatul şi în ultima vreme haldolul depot.Prin organizarea unor servicii de postcură,a gratuităţii tratamentului se

108

poate asigura un tratament somatic corespunzător schizofreniilor şi în combinaţie cu celelalte metode de tratament,o creştere foarte mare a recuperărilor bolnavilor. In cele ce urmează vom prezenta mai pe larg principalele grupe de medicamente utilizate în schizofrenie. Principalele grupe de droguri utilizate 1.Antagoniştii receptorilor dopaminei-Cuprinde 3 antipsihotice cap de serie:tioridazinul sau melerilul,haldolul,clorpromazina.,la care se adaugă trifluoperazinul sau stelazinul,tiopthixene(navane),flufenazine(prolixin).Fenotiazinele au fost descoperite de Bernthsen,1883,ca o alternativă la prepararea albastrului de metilen,au fost utilizate şi ca antihelmintic. Reserpina deşi nu este un antagonist a receptorilor dopaminici se discută aici pentru că a fost primul antipsihotic.Antagoniştii receptorilor dopaminei cuprind mai multe grupe dintre care cele mai importante sunt:fenotiazine,piperizine,tioxantene,butirofenone etc.Ipoteza dopaminică,a blocării receptorilor,este o teorie originală,dozele de haloperidol sau

clorpromazină cresc nivelul de metaboliţi 3-methoxytryamine şi norepinefrine în tot creierul.Această relaţie dintre blocarea receptorilor dopaminici şi potenţa antipsihotică în schizofrenie este totuşi incertă.Totuşi modificările în dinamica dopaminei rămân mecanismul major propus în acţiunea antipsihotică.

Indicaţii terapeutice:episoade psihotice acute,tulburări ale dispoziţiei(mania,depresia de intensitate psihotică),tulburări schizofreniforme,delirul şi halucinaţiile,personalităţile borderline,tulburările mintale din oligofrenii,tulburările impulsurilor(violenţă,agitaţie).Efectesecundare:agranulocitoză,fenomenele extrapiramidale,distonia acută,rigiditate, tremor,bradikinezie,akatizie,sindromul neuroleptic malign,diskinezia tardivă,efecte cardiace,moarte prin oprirea bruscă a inimii,hipotensiune ortostatică,tulburări hepatice, tulburări ale pielii,tulburări sexuale,impotenţă,anorgasmia,descreşterea libidoului, priapism,tulburări ale ejaculării,tulburări ale reglării termice. Clordelazin(aminazin, chlorazin, largactil, megaphen, phlegomazin, thorazin,propaphenil),drajeuri de 25 mgr.,cu acţiune antipsihotic-sedativă,antivomitivă,Simpaticolitică,alfa blocantă şi inhibitor-simpatică centrală anticolinergică,potenţează anestezicele. Indicaţii:schizofrenie,manie,psihoze involutive,vomă de diferite cauze,sughiţ,dermatoze pruriginoase,Doza-75-5oo mgr,în psihoze,25-5o mgr ca vomitiv.Reacţii adverse:sedare,diminuarea performanţelor psihomotorii,,somnolenţă,potenţează efectul alcoolului,tulburări de vedere,uscăciunea gurii,constipaţie,greutate în micţiune, tahicardie,hipotensiune ortostatică,impotenţă,frigiditate,creştere în greutate, parkinsonism, dermatite,fotosensibilizare,agranulocitoză,icter,rar sindrom neuroleptic major.Contraindicaţii:în stări comatoase,intoxicaţii acute barbiturice,cu alcool,opiacee,hepatită,leucopenie,glaucom cu unghi îngust,prudenţă la hipotensivi,ASC,cardiaci,se va evita alcoolul,nu se asociază cu levodopa,bromocriptină, Levomepromazina-comprimate a 25 mgr. sau 2 mgr.,injecţii a 25 mgr.Acţionează ca un neuroleptic fenotiazinic,antipsihotic,cu acţiune sedativă,simpaticolitică,alfa blocantă şiinhibitoare simpatică centrală,anticolinergică.Indicaţii:în schizofrenie,stări depresive,manie,agitaţie,stări confuzive,delirium tremens, tulburări de comportament din epilepsie sau oligofrenie,nevroze,sindrom psiho-vegetativ,Se administrează în doze de 2oo-3oo mgr pe zi,doza de întreţinere fiind de 25-100 mgr pe zi,2-25 mgr ptentru sindroamele psiho-vegetative.Reacţiile adverse şi contraindicaţii ca la clordelazin(oboseala şi somnolenţa sunt frecvente,hipotensiune ortostatică,uneori până la colaps,uscăciune a gurii,tahicardie,poate duce şi la agranulocitoză).

109

Tisercin-este tot levomepromazină.Este indicat în stările de agitaţie, confuzie, schizofrenie,delir. Posologie:25-250 mgr în psihoze,12,5-100 mgr. în nevroze. Neuleptil(aolept,perciazine,properciazine)-Soluţie l mgr pe picătură,capsule de10 mgr.Neuroleptic fenotiazinic,cu proprietăţi sedative,antipsihotice,analgezice , antiemetice,simpatolitice,antiserotoninice,slab antihistaminic.Indicaţii:tulburări de comportament,în epilepsie,traumatisme craniene, tulburări de involuţie,nevroze,schizofrenie,psihoze acute.Dozele pentru tulburările de comportament sunt de 5-10 mgr pe zi,cu creştere progresivă la 40-60 mgr pe zi,la bătrâni la început 2mgr apoi se creşte la 15 mgr.pe zi,în psihoze 50-6o mgr pr zi. ORAP(pimozide,antalon,opiran),comprimate a 1 mgr sau 4 mgr.Este neuroleptic derivat din difenilbutilpiperidină,antipsihotic activ,cu proprietăţi anxiolitice,durata efectului permite luarea unui singur comprimat pe zi.Indicaţii:schizofrenia acută şi cronică,psihoze paranoide,hipocondrice,manie,hipomanie.Dozele se administrează oral,în formele acute,20 mgr pe zi,se pot creşte la 60 mgr pe zi,pentru prevenirea recăderilor,câte 8 mgr pe zi,se ajustează între 2-2o mgr pe zi.Reacţii adverse:oboseală,somnolenţă,insomnie,tulburări digestive,rar tulburări extrapiramidale. Contraindicaţii:intoxicaţii acute cu alcool,alte deprimante centrale, stări depresive, sarcină,alăptare,prudenţă la epileptici,sau în situaţii în care sunt favorizate convulsiile, traumatismele craniene,abstineţa faţă de alcool. Tioridazin-drajeuri de 5 şi 50 de mgr.Este un neuroleptic sedativ, fenotiazinic, antipsihotic,cu acţiune sedativă intensă,anticolinergic şi simpaticolitic.Indicaţii:schizofrenia,manie,alte psihoze,mai ales când există agitaţie şi anxietate,în nevroze,sau unde există anxietate,insomnie ,agitaţie,tulb.comportament la copiiDozele se situiază între100-600 mgr/zi,fracţionat,la mese.Reacţii adverse şi contraindicaţii ca şi la clordelazin,frecvent hipotensiunea ortostatică,

inhibarea ejaculării,tulburări de vedere,uscăciunea gurii,aritmii,doze mari timp îndelungat pot opacifia corneea,pot apare leucopenia sau agranulocitoza.

Haloperidol decanoat-fiole-Este un neuroleptic de lungă durtă,cu utilizare exclusivă i.m.-Efectul terapeutic al dozei utilizate se extinde pe durata a 4 săptămâni.Nivelul plasmatic stabilizat se obţine în 2-3 luni.Compoziţia:o fiolă de l ml conţine 5o mgr haloperidol.Indicaţii:tratamentul de întreţinere a schizofreniei cronice, dacă se dovedeşte că tratamentul cu haloperidolul obişnuit este eficient.Se începe cu cel obişnuit şi se continuă cu depot.Contraindicaţii:tulburările extrapiramidale,depresii,intoxicaţiile acute cu alcool,cu medicamente hipno-analgezice sau psihotrope,come,sarcină,alăptare,alergie.Administrare:i.m. în zona gluteială,calculul dozei se va face pe baza dozei administrate iniţial oral cu haloperidol obişnuit.La început, la 4 săptămîni, de lo-l5 ori doza orală zilnică,dar doza de început nu va fi peste loo mgr.Uneori se poate face mai des.In funcţie de rezultzat doza se poate creşte treptat cu 5o mgr până la atingerea efectului dorit.Ca doză de menţinere de 2o de ori doza zilnică se recomandă injecţii odată pe lună.Doza se individualizează şi în funcţie de starea bolnavului.La cei în vîrstă, 12,5-25 mgr pe lună şi se creşte în funcţie de răspunsul pacientului.Efectele secundare:pot apare efecte extrapiramidale,diskinezie tardivă,sindromul neuroleptic malign(se întrupe tratamentul şi se dă un antagonist de dopa), oboseală, sedare, depresie,somnolenţă,confuzie,crize epileptice,dureri gastro-intestinale,tulburări circulatorii şi de ritm agaranulocitoză,trombocitopenie.Interacţiuni medicamentoase:creşte efectul depresanţilor SNC ca alcoolul, hipnoticele, sedativele,analgezicele majore,reduce efectul antiparkinsonienelor.Inhibă metabolismul antidepresivelor triciclice,crescîndu-le efectul plasmatic şi toxicitatea.Cu litiul poate da efecte neurotoxice şi dacă apar, tratamentul trebuie întrerupt.

110

Precauţii: poate creşte efectul depresanţilor SNC cauzînd depresia respiratorie,se iau în considerare mai ales pacienţii în vîrstă-Dacă pacientul a fost tratat cu un sedativ neuroleptic înainte,acesta va fi întrerupt gradat.Atenţie la epileptici,la cei cu tulburărihepatice,thyroxina creşte toxicitatea haloperidolului decanoat.Dacă este psihoză şi depresie se va asocia cu un antidepresiv.Tratamentul antiparkinsonian se va continua cîteva săptămîni după ultima injecţie cu haloperidol-decanoat.In prima fază a tratamentului pacienţii sunt preveniţi să nu facă activităţi ce solicită atenţie deosebită-şoferie-,nu se consumă alcool.Supradozarea duce la reacţii extrapiramidale severe,hipotensiune,sedare,uneori HTA,hipotensiune,aritmie,stare de şoc.Nu există antidot specific la supradozări,se tratează simptomele apărute. Rispolept-Este un antipsihotic modern,aparţinînd unei clase de agenţi antipsihotici, derivaţi de benzisoxazol.Se găseşte ca tablete de l,2,3 şi 4 mgr.Proprietăţi:Risperidona este un antagonist monoaminergic prevăzut cu proprietăţi unice. Are o

mare afinitate pentru receptorii serotoninergici şi dopaminergici.Se leagă şi de receptorii alfa 1 adrenergici şi alfa 2 adrenergici..Nu are afinităţi pentru receptorii colinergici.

Idicaţii:Este indicat în tratamentul schizofreniei acute şi cronice,inclusiv în primul episod,precum şi în alte stări psihotice,cu simptome pozitive,halucinaţii , delir, ostilitate, suspiciune.Atenuiază şi simptomele negative,aplatizarea afectivă,înstrăinarea socială, retragerea emoţională,vocabularul redus.Atenuiază şi fenomenele afective, depresia, vinovăţia,anxietatea,asociate schizofreniei.Este indicat şi în terapia pe termen lung la schizofrenia cronică.Precauţii: fiind alfa blocant poate da hipotensiune ,se administrează cu prudenţă la bolnavii cardiovasculari.Fiind antidopaminic poate da o diskinezie tardivă.Rispoleptul dă puţine tulburări extrapiramidale comparativ cu alte neuroleptice,dar poate apare sindromul neuroleptic malign.In astfel de situaţii se diminuiază doza la jumătate.Prudenţă la parkinsonieni,la pacienţi epileptici.Nu se ştie mult despre interferenţe dar e bine să nu să se asocieze cu alte substanţe cu acţiune centrală.Carbamazepina îi diminua nivelul plasmatic.Fenotiazinele, antidepresivele triciclice şi cîteva beta blocante cresc doza plassmatica de rispolept.Nu se utilizează in sarcină,la şoferi,la cei care trebuie să aibă o atenţie mare.Posologia:Dacă este posibil să se facă o trecere gradată de la alt neuroleptic sau să se treacă gradat la un neuroleptic depot,eventual folosind data următoarei administrări.La adulţi se administrează o dată sau de două ori pe zi,trebuie să ajungă gradat la 6 mgr pe zi în timp de 3 zile,după 3 zile se poate ţine la 6 mgr sau se poate da doza potrivită-pînă la 4-8 mgr pe zi.Dozele de peste 10 mgr nu s-au dovedit superioare faţă de cele mici.Dacă e nevoie de sedare se poate da împreună cu rispoleptul o benzodiazepină.La vîrstnici-se începe cu jumăttate de mgr., de 2 ori pe zi şi se ajustează la l-2 mgr pe ziLipseşte experienţa la copii sub l5 ani. Fluanxolul-decanoat-este flupentixol decanoat,l ml conţine 2o sau 100 mgr.-Fluanxol depot este un derivat de tioxantene cu efect antipsihotic şi anxiolitic-antipsihotic prin blocarea receptorilor dopaminici.E special pentru tratamentul psihoticilor cronici,mai ales pentru halucinaţii,delir.Pînă la loo mgr la 2 săptămâni nu este sedativ,dar la doze mari este.Este şi antiautistic şi activator,creşte dispoziţia,combate apatia,depresia,retragerea-pacientul devine mai comunicativ şi mai sociabil.Previne recăderile psihotice.Indicaţii:schizofrenia şi psihozele înrudite la care apar halucinaţii,delir,apatie, retragere.Contraindicaţii:alcoolismul acut,intox.barbiturică.Efecte adverse:Sindroame extrapiramidale care se combat cu antiparkinsoniene,insomnie

trecătoare,se administrează cu grijă la cei cu convulsii,cu boli hepatice avansate,boli de inimă,pe termen lung se monitorizează.Nu se dă în sarcină .Nu se asociază cu alcool,barbiturice.

111

Dozajul:injecţii i.m.,intervalul dintre injecţii fiind hotărît de terapeut(2o-4o mgr la2-4 săptămîni,dacă e nevoie de mai mult,se fac fiole de 100 mgr la 2-4 săptămâni).

Supradozajul duce la:somnolenţă,comă,sindroame extrapiramidale, convulsii, hipotensiune,şoc,hipo sau hipertermie.Se face tratament simptomatic sau suportiv.Sindromul neuroleptic malign e rar dar fatal.Se sistează imediat tratamentul şi tratament suportiv(are hipertermie,rigiditate musculară,tulb.conştiinţă,labilitatea TA,tahicardie)În cursul tratamentului nu va conduce automobilul. Moditen retard-Este fluphenazină oenanthate,are acţiune prelungită se injectează i.m. profund la l4 zile.Indicaţia este sinonimă cu aceea a neurolepticelor majoreContraindicaţii:Boala lui Parkinson,hemiplegie,glaucom,porfirie.Nu se facela bătrînii taraţi sau la organici gravi.Efecte secundare-parkinsonism,somnolenţă.Posologie:individualizat-tratamentul iniţial trebuie să înceapă în spital cu supraveghere strictă. 2.CLOZAPINE:Leponex,lepotex,clorazil,clozaril –este primul agent antipsihotic cu efect extrapiramidal minim.In 1975 s-a văzut tendinţa lui de a da agranulocitoză mai mult ca alte neuroleptice.Este mai eficient ca alte neuroleptice,la pacienţii cu simptome rezistente,sau care nu pot tolera ale neuroleptice.Se administrează numai oral,în 2 ore se atinge maximum de nivel plasmatic.Este un drog antipsihotic atipic din cauza profilului clinic şi biologic,nu dă tulburări extrapiramidale.Blochează receptorii D2 legat de teoria că schizofrenia este datăde creşterea activităţii dopaminei.Eficacitatea tratamentului:e mult mai eficientă decăt drogurile convenţionaleExistă 3 categorii de schizofrenie care candidează pentru clozapină:1.cu simptome severe şi cu răspuns slab la neurolepticele convenţionale.2.Pacienţi cu diskinezie tardivă severă.3.Cei cu fenomene mari extrapiramidale, la doze obişnuite ale altor neuroleptice.Un numnăr de indicaţii privesc schizofreniile schizoafective,unde ar fi eficientă.Precauţii:agranulocitoza(nu se administrează sub 3500/mm cub,dar 1-2% din pacienţi desvoltă agranulocitoză mare).Totuşi agranulocitoza mare este o situaţie fatală ce necesită imediat atenţie.Mai apar:sialoree,tahicardie(proprietăţile vagolitice,hipotensiune,dar doza sub 25 mgr.reduce riscul),efecte anticolinergice periferice,tulb.ale temperaturii (hipertermia mai ales în primele 3 săptămâni),creştere în greutate,tulburări gastro-intesinale(constipaţie,retenţie,ezitare la urinare,enurezis).Sindromul neuroleptic malign foarte rar,modifică EEG şi pot apare crize epileptice (mai ales

doze peste 5oo mgr).Sedarea este un frecvent efect secundar,dar marea doză o vom da seara.Nu sunt date de risc la sarcină şi lactaţie.

Dozajul se începe cu 12,5-25 mgr,creştem cu 25 mgr. după 1-3 zile,limita fiind dată de sedare şi hipotensiune,iar o doză de 250-450 mgr poate fi adecvată(peste 600 mgr rar indicată).Durata tratamentului este de 6 săptămâni sau mai puţin.Unii consideră medicamentul foarte eficient în simptomele negative ale schizofreniei ,

presupunând că este serotonergic,noradrenergic.Prozacul şi ac.valpronic cresc metabolismul clozapinei.

Compoziţie: clozapina tablete de loo mgr,fiole 5o mgr. 3.Benzodiazepinele.Sunt dintre cele mai efective şi de siguranţă tratamente din psihiatrie,ele au înlocuit,practic,barbituricele,cloral hidratul,meprobamatul etc.Chimic structura constă din inele de benzen şi diazepină..Absorbţia la toate formele este rapidă şi aproape totală,se distribuie în tot corpul,inclusiv în snc (sistemul limbic, talamus,l.c.r.).Acţiunea de durată se mai datorează şi solubilităţii lor în lipide,creierul fiind cu multe lipoproteine.Cu excepţii minore se elimină prin ficat.Pot apare efecte secundare cum ar fi:ataxia,disartria,desorientarea (mai ales bătrânii sunt

112

sensibili la ataxie).Apare uneori cefalee,vertij,tulburări de vedere,coşmaruri,la coimpulsivi poate creşte desinhibiţia comportamentului.Uneori poate apare o amnezie anterogradă.Efectele secundare nu sunt semnificative,uneori poate chiar ameleora o serie de tulburări psihosomatice (pulsul la tahicardici,gastrointestinal ameliorează o serie de tulburări funcţionale).La nivelul aparatului urinar poate da uneori incontenenţă sau să agraveze una preexistentă.Funcţiile sexuale pot scădea,nu poate susţine erecţia,pacientul poate deveni anorgasmic.Mai rar oboseală musculară,transpiraţii,tulb.sanghine.Injectat i.v. poate da flebite.Indicaţii terapeutice:anxiolitic important,mai ales injectabil i.m. sau i.v. iar în ceea ce privesc insomniile a dislocat barbituricele.La obezi,cirotici se va utiliza cu atenţie,la fel la bătrâni,mai ales la aceia care primesc depresanţi ai s.n.c.S-au raportat şi unele morţi subite,uneori poatr agrava o depresie.Marea problemă este abuzul,mai ales la anxioşi (45% dintre dependenţii chimici sunt cu benzodiazepine).Insomnia primară se tratează cu benzodiazepine,dar nu mai mult de 2-3 săpt. Oprirea benzodiazepinelor pot determina:1.creşterea intensităţii fenomenelor anxioase.2.Axietatea mărită poate cere doze mai mari.3.Dependenţa creiază noi simptome,pe care nu le-a mai avut.Semnele de dependenţă pot fi:halucinaţii vizuale,auditive,lacrimare,congestie nasală,rinite,fotofobii,hiperacusie,psihoze,mioclonii,crampe,diaree,crize epileptice.Aceste simptome pot dura mult (luni).Deşi este o complicaţie serioasă,dependenţa este rară.Medicamentele depresante scad efectul benzodiazepinelor. Poate potenţa efectul unor droguri ca:alcoolul,barbituricile,antidepresivele,antiepilepticelor. Benzodiazepinele se utilizează în tratamentul anxietăţii,depresiei anxioase,a crizelor de epilepsie,agitaţiei.Poate accentua crizele convulsivante în epilepsie dacă nu sunt însoţite de medicamente anticonvulsivante (pe care în schimb le potenţează). Cunoştinţele actuale implică receptori specifici benzodiazepinici legaţi de GABA- receptori,benzodiazepinele măresc acţiunea GABA,inhibitorul major neurotransmiţător în creier.Dozele oscilează în funcţie de diferitele medicamente benzodiazepinice,aşa cum vom vedea mai jos. Alprazolanul sau xanax,tablete de 1 şi 2 mgr.Este utilizat în atacuri de panică.Doza medie 0,5-10 mgr/zi Clordiazepoxid sau librium,tabl.5-10 mgr şi de 25 mgr.,fiole de 100 mgr.Doza este de10-150 mgr/zi în 3-4 reprize.Pentru dependenţa de alcool se dă 100 mgr. şi se poate creşte la 300 mgr în 24 ore.Se poate administra i.v.în aceleaşi doze.Este mai puţin folosit în anxietate şi mai mult în dependenţa de alcool. Clonazepamul sau klonopin,tabl de 0,5,1,2 mgr,dozajul uzual fiind de 1-6 mgr pe zi.Este folosit în crize de panică şi fobie socială. Halazepam (paxipam),tbl.20 şi 40 mgr.Dozajul uzual 60-160 mgr/zi depinzând de severitatea anxietăţii. Oxazepamul sau serax-serestra-Capsule de10,15,3O mgr.,tbl.de 15 mgr.,pentru uz geriatric 10,15,30 mgr tabl.şi capsule.Dozajul uzual 3o-12o mgr dat în 3 reprize.La bătrâni se începe cu 1o-2o mgr şi secreşteProgresiv.Pentru dependenţa de alcool,12o mgr.Comparat cu diazepamul e mai puţin solubil în lipide,deci cu un debut de acţiune mai lent dar mai lung ca termen de acţiune.Se dă în anxietate,anxietatea din depresii,în reacţia acută de dependenţă la alcool.Ca şi lorazepamul este benzodiazepina de selecţie în geriatrie: anxietate,agitaţie,iritabilitatea anxioasă.Serestra-5o mgr are 5o mgr oxazepam,fiind tot o benzodiazepină. Ativan-lorazepam- Tabl.0,5,1,2 mgr.,inj.i.m. sau i.v.-2 sau 4 mgr./ml.Dozajul uzual 6 mgr. în 3 ture.--Tratează insomnia asociată cu anxietatea.

113

Este utilizat în anxietatea generalizată,dependenţa de alcool,,crize panică,adjuvant în manie.Ca şi la alte benzodiazepine la bătrâni doza se reduce la jumătate. Centrax-prazepam-Capsule 5,10,20 mgr-doza medie 3o mgr (între 2o-6o mgr).Este similar cu oxazepamul.Se dă în anxietate,depresie asociată cu anxietate,dependenţă de alcool, şi ca şi oxazepamul în geriatrie pentru anxietate,agitaţie,iritabilitate anxioasă.E mai puţin utuilizat ca hipnotic în insomnie Clorazepate(Tranxene),tbl.3,75-7,5-15 mgr.Dozajul uzual 15-60 mgr,în funcţie de severitate anxietăţii.Doze mai mici la bătrâni.Pentru alcoolici doze mari de 90 mgr Diazepam (valium)-cpr.2,5,10 mgr,fiole de 10 mgr-Tranchilizant miorelaxant şi anticonvulsivant,antispastic uterin. Indicaţii-stări de tensiune,nelinişte,agitaţie,labilitatea emoţională,tulburări neuro-vegetative,boli psihosomatice,tulburări de comportament la alcoolicii cronici,psihopatizaţi,sindromul acut de abstinenţă la alcool,tulburări de comportament la epileptici,accese epileptice,contracţii ale musculaturii striate de natură reflexă. Administrare-2,5,10 mgr. de 2-4 ori pe zi,injectabil 2o mgr., se poate repeta la 3-4 ore.Reacţii adverse constau frecvent în somnolenţă,ameţeală,rar cefalee sau convulsii, confuzie,dizartrie, tulburări de vedere, hipotensiune, greaţă, constipaţie, greutăţi în micţiune,modificări ale libidoului erupţii cutanate,rar leucopenie,prin administrare îndelungată,dependenţă,injecţii i.v., mai ales la bătrîni unde poate apare apnee sau sincopă cardiacă.Contraindicaţii:alergie,miastenie gravă,şoc,comă,intoxicaţii acute cu alcool,alte deprimante centrale,glaucom,sarcina în primul trimestru ,prudenţă şi doze mici la bătrîni,la cei cu stare generală alterată,insuficienţă renală,hepatică.Nu se administrează la şoferi.Potenţează alcoolul,analgezicele,opoidele şi alte deprimante centrale,nu se adm cu IMAO sau alte antidepresive.Forma injectabilă nu se asociază cu alte medicamente şi nu se pune în soluţii perfuzabilehipotensiune,nu trebuie combinat cu alcoolului 4.Carbamazepina:neurotrop-retard-Carbamazepina(tegretolul) este o iminostilbestene,drog cu o structură similară cu antidepresivele triciclice (imipramina sau tofranilul).Este absorbit încet în stomah şi metabolizat în ficat.Efectul anticonvulsivant este imediat.In supradoze poate da fenomene ca:stupoare,comă,tahicardie,hipo sau hipertensiune,hipotermie etc.Are influenţă mică asupra elementelor sanghine,are o serie influenţe dermatologice,rar hepatite.Indicaţii terapeutice:epilepsia şi nevralgia de trigemen,dar se utilizează şi în manie acută,se

utilizează adesea ca un substitut al litiului sau ca un adjunct al lui.Se poate utiliza şi în stări depresive.(rez.pozitive 50-70% în manie şi depresie).Mai este eficace în reacţiile impulsive la personalităţile bordeline,cu tulburări de dispoziţie sau schizofrenie.

Se poate de asemenea folosi în dependenţa de benzodiazepine.Carbamazepina combinată cu benzodiazepinele pot fi folosite în dependenţa de alcool.Este un anticonvulsivant,dar are şi efecte anticolinergice,sedative şi antidepresive,ca şi diuretice prin efect central.Acţiunea anticonvulsivantă e însoţită şi de creşterea dispoziţiei afective,e medicamentul de primă alegere în nevralgia de trigemen..De asemenea are efect pozitiv în simptomele de abstinenţă la alcool.Indicaţii:crize de grand mal,crize de focar,epilepsia temporală ,modificări ale dispoziţiei afective(elevaţie),nevralgie trigemen,abstinenţă faţă de alcool.Se administrează oral în timpul sau după prînz.Dozajul: se află în tabl.200,100 mgr,100 mgr în 5 ml în suspensie.Doza de start iniţială 200 mge de 4 ori pe zi în mania acută,o doză mai mică în depresie.In mania acută se poate da 1000-1200 mgr.cu variaţie între 600-2000 mgr.pe zi.Doze mai mici se folosesc pentru depresie.

114

Contraindicaţii:alergie,insuficienţe organice,sarcină,lactaţie.Efecte secundare: cefaleea, astenia,nistagmus,pareze,tulburări de vorbirevorbire,reacţii renale,hipocalcemie,tulburări cardio-vasculare.

5.Antidepresivele tri şi tetraciclice - Imipramina sau antideprinul (tofranil, melipramin),este prima subst.antidepresivă.Este un produs anxiogen,activator,poate produce reactivarea fenomenelor psihotice la schizofreni, de exemplu,poate da agravări anxios-delirante sau confuzive,din care motiv se asociază cu neuroleptice şi tranchilizantele.Dă rezultate bune în depresii inhibate,în doze mici şi în neurastenia cenestiopată,mai ales cu cefalee,în cerebrastenie,ameliorează ticurile,tulburările funcţionale,în enurezis.In geriatrie dozele mici scad depresia (deşi mianserina estetratamentul de elecţie la bătrâni).Tratamentul începe cu 100 mgr injecţii i.m.,crescând doza la 150-200 mgr,după 6-8 zile se trece peros la 300-400 mgr/zi.Efectele secundare pot consta în viraj maniacal, la epileptici se combină cu anticonvulsivantele.Are efecte anticolinergice frecvent,rar dă fenomene extrapiramidale. Anafranilul (clomipramine,hydiphen)-Fiole 25 mgr,tabl.25 mgr.Caracteristici mai particulare:latenţă mai scăzută, primele rezultate apar în primele 3-5 zile,are şi efect anxiolitic.Deci,rămâne un antidepresiv activator,influenţează fenomenele ipohondrice,activator în sindromul apatoabulic din schizofrenie,are o toxicitate redusă,efecte secundare ca imipramina.Este un antidepresiv triciclic cu acţiune sedativă,dar are şi proprietăţi anticolinergice.Este indicat în depresii,stări obsesive,fobice.Administrare se face în doze de 5o-3oo mgr/zi,iar după ameliorare se scade doza şi se trece la

administarea orală.Reacţiile adverse sunt frecvente,mai ales fenomene atropinice (uscarea gurii, tulburări de acomodare,tahicardie,constipaţie,micţiune dificilă,hipotensiune,tremor,etc).Nu se administrează în infarcte recente,insuficienţă cardiacă,glaucom,adenom de prostată,nu se combină cu alcoolul. Trimipramina(herphonal,surmontil,sapilent)-Sapilentul-Drajeuri şi fiole,a 25 mgr. Au o activitate antihistaminică importantă,proprietăţi sedative şi ortotimizante,efecte neuroleptice reduse,efecte şi toleranţă bune.Efectul antidepresiv ceva mai redus ca antideprinul.Indicaţiile sunt reprezentate de formele uşoare şi moderate de depresii endogene,endoreactive,somatogene,involuţie,distimie,psihastenie. Contraindicaţii:alergie,leziuni hepatice,renale,graviditate,alăptare,cardiopatie,retenţie urinară.Posologie-în spital 75-loo mgr pînă la 3oo-5oo mgr,apoi se reduce la 5o-l5o mgr. , parenteral 5o-loo mgr.Se pot asocia tranchilizante,EŞ. Efectele secundare constau în somnolenţă,hipotensiune,tahicardie,cefalee,constipaţie agitaţie,tremor.Nu se combină cu IMAO,prudenţă în asociere cu fenitoină, simpaticomimetice,benzodiazepam,tiroidă. Opiramolul (insidon)-Este indicat în tulb.neurovegetative cu substrat anxios, tratamentul depresiei cenestopate nevrotice,a depresiilor la vârstnici,autismului din schizofrenie.Dozele sunt de 100-400 mgr/zi. Coaxil(Tianepina)-Un comprimat conţine l2,5 mgr tianepină,sare de sodiu.Proprietăţi:este indicat în tratamentul stărilor depresive,stărilor anxios-depresive,în special cu tulburări digestive,stări anxios depresive după alcoolism,în period sevrajului.Contraindicaţii sunt pentru sarcină,alăptare,nu se combină cu IMAO,nu se ia de către conducătorii auto.Efecte secundare:dureri abdominale,vărsături,constipaţie,anorexie cefalee.Posologie:3 cpr pe zi,la bătrîni 2 cpr. Doxepinul(Aponal,Sinequan)-Drajeuri cu 0,028 clorhidrat de doxepin.

115

Antidepresiv triciclic ,anxiolitic,sedativ,cu acţiune moderat de energică.Indicaţii:depresie endogenă,nevrotică,de involuţie,depresie somatogenă.Contraindicaţii:glaucom,nu se utilizează de către conducătorii auto,de cei cu retenţie de urină.Reacţii adverse:Tulb.vegetative de tip anticolinergic-cu uscarea gurii, tulburări de acomodare,transpiraţii,constipaţie,uneori hipotensiune,tahicardie,deprimarea hematopoezei. Mod de administrare:1-2 fiole a 25 mgr, cu repetare,fără a depăşi 3oo mgr pe zi, injectabil se poate da lo-l5 zile.Oral 2-3 prize pe zi,l5-6o zile.Doza zilnică ar fi de 5o-3oo mgr.Nu se combină cu IMAO.In depresii nevrotice75-100 mgr/zi,la bătrâni nu se va depăşi 200 mgr/zi. Amitriptilina(elavil,endep,laroxyl,saroten,teperin,tryptizol) este alături de imipramină unul din cele mai răspândite antidepresive.Are proprietăţi antidepresive tipice care permit doză vesperală unică,scăzând efectele nedorite sedative de ziua,fiind şi un inductor hipnotic.Indicaţii foarte largi,în doze de 150-250 mgr/zi i.m. sau peros,în nevroze 50-100 mgr/zi.Produce frecvent hipotensiune ortostatică. Nortriptilina(Aventyl,Nortrilen)-face parte din acelaşi grup nu amitriptilina.Este un derivat demetilat de amitriptilină.Este antidepresiv activator,acţionând asupra inhibiţiei psihomotorii din depresii,cu efect calmant central slab,dar cu efect cert de stimulare centrală.Efectele anticolinergice sunt slabe,mai slabe ca ale amitriptilinei iar efectul antihistaminic de 4 ori mai mare.Efecte bune şi în nevroze obsesivo-compulsive , fobice, depersonalizare,în doze de 150-200 mgr/zi oral sau i.m.Indicaţii:depresii endogene,involutive,organice,simptomatice,nevrotice,stări apatice sau de

inhibiţie.Posologie:oral:iniţial 10-25 mgr de 2-3 ori pe zi,până la maximum 15o mgr,parenteral 10 mgr. de 3 ori pe zi.Tratamentul durează 3-6 luni.Prudenţă la cardiaci,glaucom,poate vira în manie. Protiptilina(Concordin,Vivactil)-Din cauza bunei toleranţe se dă mai ales la bătrâni,nevroze,tratament de întreţinere,10-30 mgr/zi,în depresii psihotice,40-70 mgr/zi.Efect după 14 zile.Este un medicament rapid,efectiv nu are proprietăţi sedative şi tranchilizante.Este indicat în toate gradele de depresie.Concordinul se dă mai ales în dispoziţia tristă,scăderea reacţiilor emoţionale şi fizice,lipsa de interes, oboseală, vinovăţie.Este contraindicat în manifestări somatice cum ar fi simptomele gastrointestinaleDoza 15-6o mgr în 3 reprize.Efecte secundare:anticolinergice,insomnie,nelinişte,nu se dă la bolnavii cardio-vasculari,alergici. Lerivon(Mianserina,Athiil,Norval,Tolovon)-E un tetraciclic (piperazinoazepină tetraciclică),cu eficienţă cel puţin egală cu imipramina,dar cu toleranţă net superioară. Diferă de triciclice producând eliberare crescută de noradrenalină în fanta sinaptică,dar fără a bloca recaptarea ei eliberată.Nu are acţiune anticolinergică periferică sau centrală şi nu are contraindicaţiile obişnuite ale antidepresivelor din glaucom,adenom prostată,nu are efecte asupra inimii.Sunt şi sedative,cu efect în 7-10 zileSe prezintă ca tablete de 1o,3o,6o mgr clorhidrat de mianserină.Este un antidepresiv cu o substanţă activă aparţinând grupei piperazino-azepin,ne fiind înrudiţi cu antidepresivele triciclice.Posedă acţiune anxiolitică.E bine tolerat mai ales la bătrîni,la bolnavi cardiaci n nu are efect asupra sistemului cv.Indicaţii-depresiileDoza-începe cu 3o-4o mgr zilnic,doza eficace fiind între 3o-9o mgr.La vîrstnici se începe cu 3o mgr.şi se va creşte cu prudenţă..Se poate lua fracţionat dar şi într-o singură doză seara şi pentru efectul său sedativ.Tabletele se înghit întregi. Cointraindicaţii:sarcină,conducerea auto,convulsii,nu se va consuma alcool,nu se va combina cu IMAO,se va evita în glaucom cu unghi îngust sau în hipertrofie de prostrată.Se poate administra numai seara.Indicaţia de elecţie este la bătrâni şi la cei cu boli somatice, datorită contraindicaţiilor mici,chiar în ceea ce privbeşte dozajul.Reacţii adverse-convulsii,hipomanie,hipotensiune

116

Miansan(mianserin,norval,tolvin,athzmil)draj.10 şi 30 mgr-este un antidepresiv tetraciclic,cu efect intens şi relativ rapid,care se poate instala în câteva zile.Este indicat în depresii.Administrarea se face oral,30-40 mgr/zi,câteva zile,apoi se creşte la 30-60 mgr/zi în depresii uşoare,60-90 mgr pe zi la cele severe.Reacţii adverse:somnolenţă,agranulocitoză,hipotensiune,poliartropatii,tremor,erupţii cutanate.E

mai bine suportat ca triciclicele.Contraindicaţii:boli hepatice grave,epi,sarcină,cardiaci,hepatici,glaucom,adenom prostată,Conducerea auto,alcool. Ludiomil(maprotiline)-Este primul prepareat tetraciclic,cu acţiune predominant noradrenergică,cu efect rapid şi toleranţă bună.Se prezintă sub formă de cpr.25 mgr. şi 75 mgr.,fiole 25 mgr.Compus tetraciclic antidepresiv şi anxiolitic şi sedativ.Anticolinergic slab,efect antidepresiv după 1-3 săptămâni.Indicat în stările depresive,distimii,tulb.comportament de la copii şi adolescenţi.Administrare: în depresii grave 150 mgr apoi se scade treptat la 5o-75 mgr.,la vârstnici 50 mgr.Se poate şi în perfuzie 25-15o mgr/zi diluat în 250-5oo mgr/zi.Reacţii adverse:unori sedare,vertij,uscăciunea gurii, constipaţie,micţiuni dificile,rar hipotensiune,convulsii,căderea părului,rar tulburări extrapiramidale,inversarea rapidă a dispoziţiei,favorizarea delirului la psihoticiContraindicaţii:glaucom,adenom prostată,insuficienţe organice,infarct recent, hipotensiune, sarcină,alăptare,potenţează alcoolul,barbituricile fiind contraindicate aceste asocieri.Indicat la bătrâni în doze de 75 mgr.,care se pot da şi odată pe zi. Maprolu(Clorhidrat de maprotilin(ludiomil)-Compoziţie-l cpr are 5o mgr.maprotilin clorhidrat,cu indicaţie în depresii.Contraindicaţii:alergie,alcool,psihoze,glaucom,IMAO,HTA.Efecte adverse:la început oboseală,uscăciune a gurii,constipaţie,retenţie urinară,nelinişte,alergii,rar scăderea TA,tahicardie,aritmie.La bătrâni se va urmări funcţia cardiacă. Nominfensina(Alival)-Efect în depresiile moderate,nevrotice,reactive,inclusiv la bătrâni.Dozele se stabilesc la 75-200 mgr/zi,la bătrâni maxim 100 mgr/zi.,cu efecte secundare reduse şi o bună toleranţă.Poate da insomniie şi o creştere a gradului de anxietate. Mecanism de acţiune constă din blocarea preluării dopaminei,influenţând sistemul

limbic,prin care se deosebeşte de alte antidepresive. Carpipramina(prazinil,Defekton),are efecte şi de imipramină şi de haloperidol (acţiune antiautistă şi activatoare).Are acţiune anxiogenă ce contraindică administrarea seara,dar nu dă efecte extrapiramidale.Indicaţii:depresii nevrotice,hipocondrice,obsesii,fobii,defect autist,apato-abulic,în sfera conativă a schizofreniei.Doze:300-400 mgr în sch.,în rest 50-200 mgr/zi.

7.IMAO-Nici un alt agent psihofarmacologic nu a suferit atâtea vicisitudini ca IMAO.Primul a fost marsilidul(l952),cu o structură hidrazidică dar cu considerabilă toxicitate.A urmat parnate.In USA au fost abandonate din cauza hepatotoxicităţii dar din 196o au început a fi reconsiderate.Acţiune faramacologică şi enzimologică:iproniazidul s-a constatat că blochează oxidarea aminelor neurotransmiţătorilor.Inhibarea MAO ar fi prima acţiune care determină efectul antidepresiv,dar MAO s-a dovedit a fi o mare enzimă cu multe efecte de acţiune.Dozajul:la tineri sau la cei de vârstă mijlocie se poate da phenelzine,30-90 mgr/zi,20-6o mgr/ pentru tranylcypromine,15o-600 mgr pentru moclobemide,50-150 mgr/zi pentru brofaromine Niamidul-Este o potentă inhibitoare de monamin-oxidază,este bine tolerată i.v. la pacienţii spitalizaţi cu depresii severe sau moderate,depresiile reactive, endogene, involutive,din schizofrenie,mai ales la aceia la care alte droguri nu au avut succes. Dozajul constă din administrarea parenterală a medicamentului,cu efect imediat.La

117

pacienţi foarte gravi,se recomandă 500-1000 mgr., care se admjministrează în 60-90 minute,în soluţie 0,1%,(soluţie salină sau glucozată).Pacientul primeşte tra

tamentul culcat în pat,după care mai stă 3o minute (sub nici o formă nu se va perfuza cantitatea prescrisă sub 3o de minute).Se măsoară TA la început şi la sfârşitul perfuziei.Se administrează zilnic în 5-10 reprize iar în cazuri severe chiar în 12-15 reprize.Se poate administra şi i.m. 250-500 mgr de 2 ori pe zi,cel puţin 5-6 administrări,până la 12 şi chiar mai multe.O ameliorare după 1-2 zile se poate aştepta.Precauţii:dacă e agitat se pot da barbiturice,meprobamat,uneori apar vome,ameţeliSe găseşte în flacoane cu sare cristalină de 5oo mgr. de nilamidă,care se distilează cu ser fiziologic sau soluţie glucozată 6.Litiu-Importanţa sărurilor de litiu a fost descoperită de către Cade în 1949,prima substanţă cu efecte profilactice în psihiatrie.Proprietăţile sale normotimizante sunt legate de mai multe proprietăţi:stabilizarea receptorilor celulari,influenţarea pompei celulare de natriu,modificarea ritmurilor circardiene,ipoteze psihologice.In manie ar avea rol efectele sale GABA energetice în timp ce în depresie s-ar manifesta efecte indirecte noradrenergice şi serotoninice care sunt mai slabe ca cele GABA ergice.In tratamentul formelor acute se foloseşte în manie,în abstinenţa toxicomaniilor majore,în

decompensările schizofrenice acute,în combinaţie cu neurolepticele.Fazele depresive acute ar putea fi indicate numai în caz de rezistenţă la tratamentul antidepresiv,dar la deliranţi înrăutăţeşte efectele.

Pe termen lung are efect în profilaxia PMD mai ale în formele bipolare sau unipolare depresive.Alte indicaţii:în alcoolismul cronic,mai ales în cel cu depresii primare,dipsomanii,în dependenţele medicamentoase.In cursul tratamentului nu se va depăşi litemia de 1 mEq/l, crescând riscul neurotoxicităţii şi a intoxicării renale.Nu este vorba de o lipsă de litiu în corp ci de efectul pozitiv al unei litemii mai mari.Contraindicaţii:lipsa de control a litemiei,primele 3 luni de sarcină,,boli renale sau cardiace grave.Doza:începe de la 1000 mgr/zi,litemia se recoltează a 7-a zi,săptămânal prima lună apoi lunar.După ori ce modificare a dozajului se aşteaptă 4-5 zile şi apoi se ia litemia.In tratamentul de lungă durată mai apoi se poate lua litemia şi la 2 luni..Dacă se asociază cu neuroleptice litemia se ia mai des(de 3-4 ori pe lună şi se face anual controlul funcţiilor renale).Tabletele cu litiu se iau la mese,de 3-4 ori pe zi.Asocierile cu antidepresive şi neuroleptice creşte incidenţa accidentelor renale,dar se consideră tot mai mult aceasta ca fiind tot mai relativă.Asocierea cu haloperidolul prezintă riscul unor accidente grave,din fericire rare,se ia litiu 1000 mgr/zi şi haloperidolul,maxim 5 mgr.Efectele secundare nu sunt foarte mari.Sunt efecte neuromusculare,tremor ce cedează la

betablocante,diaree ,vărsături,dermatite alergice,disfuncţie tiroidiană,cataractă progresivă de tip senil.Efecte psihice:evidenţierea unor tulburări nevrotice sau caracter mascat de boală afectivă,scăderea uşoară a libidoului,carii,creşteri de greutate corporală,edeme tranzitorii.

Alte tratamente somatice. Deşi după apariţia neurolepticelor alte metode somatice de tratament au trecut pe al doilea plan,totuşi o serie din aceste metode mai sunt utilizate,cel puţin de psihiatrii mai vârstnici. Electroşocul se mai utilizează în formele stuporoase sau catatonice sau în stările cu tensiune psihică foarte mare. Comele cu insulină practic nu se mai utilizează,în prezent ele având mai mult o valoare istorică. Psihochirurgia sub forma leucotomiei prefrontale este tot o metodă a trecutului,a erei dinaintea neurolepticelor.Metoda pune serioase probleme etice,transformarea personalităţii,fiind definitivă şi în sens apato-abulic.Uneori metoda presupune mutilări mari pe creier şi apariţia unor serioase complicaţii cum ar fi epilepsia.

118

Tratamentul psihologic Mult timp s-a crezut că psihoterapia este o metodă inadecvată pentru tratamentul schizofreniei,schizofrenia fiind înţeleasă adesea ca o adevărată "moarte vie"(Will).Mijloacele psihoterapeutice au fost mult timp private de aparentul succes al somatoterapiei şi mai ales al neurolepticelor,acreditându-se ideia că schizofrenia este doar o boală somatică,endogenă,psihoterapia de grup având doar rolul unei igiene mintale rudimentare şi cel mult de umanizare a azilelor.Acest lucru a fost însă o regretabilă greşeală iar introducerea mediului terapeutic de către Simons a avut efect extraordinar în tratamentul schizofreniei,prin transformarea spitalului în altceva decât o închisoare.Will (1976) enumeră argumentele pro şi contra psihoterapiei. Argumente contra psihoterapiei: -imposibilitatea formării rapide de relaţii interumane; -cauzele schizofreniei sunt neclare,cu numeroşi factori endogeni sau organici incriminaţi; -pacientul este retras şi anxios; -costul psihoterapiei este foarte mare; -clasele sociale defavorizate sunt majoritare dar preferă tratamentul medicamentos; -schizofrenicul are o slabă motivaţie pentru psihoterapie; -disconfortul psihoterapeutului care ştie că i se cer lucruri excesive şi intolerabile; -descurajarea rapidă a medicului; -durata de luni sau ani; -psihoterapia în schizofrenie necesită mult personal (medici,psihologi,sociologi,cadre medii); -nu există nici o garanţie de succes; -terapeutul nu are nici o satisfacţie,nici cel puţin gratitudinea pacientului; -necesitatea de a avea pacienţi puţini; -plictiseala; Argumente pentru psihoterapie: -se remarcă o eficienţă crescută a terapiei; -deteriorarea secundară se micşorează; -nu este absolut necesară cunoaşterea cauzei,putând face psihoterapie ca şi în alte afecţiuni psihice; -schizofrenia poate fi considerată ca o paradigmă a vieţii umane; -încercarea psihoterapeutică se face pentru a modifica sau eradica comportamentul deviant,semnele sau simptomele fiind tratate ca în cazul somatoterapiei,fără înţelegerea cauzelor,scopului şi a posibilităţilor utilizate; -dacă un comportament nu se schimbă se poate încerca cel puţin menţinerea sub control; -dacă tulburările nu sunt prea mari se indică a nu se insista mult în sensul schimbării lor; -tratamentul psihologic include o varietate de performanţe:individuale,familiale,de mediu. Freud a introdus abordarea psihoterapeutică a schizofreniilor,crezând că aceasta este o manifestare esenţial narcizică,motiv pentru care pacientul nu poate desvolta un transfer nevrotic,pacienţii fiind pentru mult timp inaccesibili psihoterapiei.Astăzi acest punct de vedfere este modificat.Stabilirea relaţiei psihoterapeutice cu schizofrenul este dificilă deoarece acesta este un însingurat,o personalitate ostilă şi anxioasă.Metodele psihanalitice (asociaţiile libere,de exemplu) sunt rar eficiente şi mai important ar fi materialul provenit din studiul halucinaţiilor sau a viselor.Bleuler vede ieşirea din această situaţie prin aceea că bolnavul trebuie acceptat ca pe un frate şi nu ca pe o persoană neinteligibilă.Prima condiţie este ca medicul să se întâlnească cu pacientul (mediul acesta fiind adesea cabinetul).Întâlnirea cu pacientul trebuie să evite tensiunea,nervii,cuvintele trebuiesc controlate,evitând actele distructive.Psihoterapia se poate face şi la domiciliul pacienţilor,se poate face stând sau în timpul plimbării.Uneori este necesară "permeabilizarea" pacientului printr-un tratament anterior cu droguri.Frecvenţa şi durata întâlnirilor nu pot fi precis specificate (4-5 pe săptămână),dar trebuie să fie suficient de lungi pentru a permite scăderea anxietăţii şi a permite o bună comunicare.Uneori monologul

119

terapistului pare a nu avea nici un rol pentru pacient.In acest caz este bine a se aborda subiecte generale (sensul izolării,despre alte cazuri tratate).Treptat pacientul şi terapeutul se vor lega şi se va desvolta un ataşament fără cuvinte,ceea ce este esenţial pentru pacient.De obicei pacienţii opun o mare rezistenţă în faţa oricărei metode psihoterapeutice,provocând psihoterapeutului numeroase frustrări.Psihoterapia schizofrenicului,arată May (1976) este de cele mai multe ori o experienţă traumatizantă,motiv pentru care terapistul răspunde defensiv şi adeseori apar fenomene de baraj,graţie contratransferului. In ceea ce priveşte intervenţia propriuzisă Bleuler defineşte 3 principii esenţiale: 1.Un apel pentru responsabilitatea şi demnitatea pacientului; 2.Folosirea unor metode surpriză şi şoc pentru a-l scoate din autism; 3.Evitarea suprastimulării pentru a calma excitaţia; In numeroase cazuri psihoterapeutul va fi perceput ca un îngrijitor,ca un părinte menit a îngriji iar pacientul va accepta dependenţa şi nevoia de tratament.Pentru fiecare individ se prescrie o atitudine specială,accentul fiind pus pe: prietenie,indulgenţă, asigurare, toleranţă,fermitate şi insistenţă.Astfel pacientul este încurajat să-şi exprime controlul, ostilitatea,este încrajat de a câştiga dragostea şi gratificarea socială,este încurajată sublimarea.Îngrijirea,arată May,trebuie să se facă cu căldură şi aprobare,pentru ca pacientul să progreseze treptat spre autonomie.Ţinta intenţiei psihoterapeutice trebuie să fie desvoltarea unei persoane stabile şi adaptabile.Acest lucru este posibil în măsura în care pacientul este conştient de slăbiciunea eului său,a defectelor sale,a lipsei sale de socializare.Trebuiesc studiate conflictele care au dus la deprivarea de socializare. Trebuiesc studiate conflictele care au dus la deprivarea sa de experienţă socială şi consecinţele acesteia (izolarea şi retragerea socială).In acest sens un rol hotărâtor are mediul de zi cu zi în care se face tratamentul schizofreniei,necesitatea de a manipula de aşa manieră anturajul,încât să vină în contact pentru a-şi putea desvolta încrederea, securitatea, speranţa,autonomia personală.Se va avea în vedere,mai ales la tineri,în acest context, posibilitatea identificării,inclusiv a identificării sexuale.În acest context o mare importanţă o are crearea "mediului terapeutic",mediu care să fie stimulator fizic,şi să ofere o creştere a conştiinţei şi perceperii propriului corp şi a funcţiilor sale,pentru a stabili o manieră realistă şi satisfăcătoare în acest domeniu. Instituţionalizarea,spitalizarea în azile sau spitale de psihiatrie duce la izolare şi dependenţă.Pacienţii suferă o disculturalizare,fiind tot mai convinşi de incapcitatea lor de a părăsi spitalul şi de a se adapta la comunitate.Viaţa de spital duce la o adevărată "iobăgie administrativă",pacienţii buni fiind aceia supuşi,care nu deranjează personalul,socializarea fiind total emisă sau făcându-se cu totul întâmplător.În saloane de 20-30 de paturi pacienţii sunt înregimentaţi într-o structură socială totalitară,iar terapia ocupaţională nu se utilizază pentru nevoi individuale ci ca program instituţionalizat. Este clar,cel puţin pentru ţara noastră că spitalul psihiatric trebuie să sufere reforme semnificative pentru a corespunde scopului său terapeutic.In acest scop în numeroase spitale s-a introdus terapia ocupaţională,ceea ce este încă foarte puţin din punctde vedere psihoterapeutic (şi în lagărele de concentrare se lucra).Mediul terapeutic este descris ca o serie de aşteptări şi atitudini ale personalului centrate pe reabilitarea socială a pacienţilor. În acest sens mediul spitalicesc trebuie structurat pe stimularea socială,pentru a evita consecinţele sociale ale izolării,care duce la scăderea stimulării din interior şi exterior, care duce la regresie şi găsirea satisfacerilor în procesele halucinatorii şi delirante.Pentru fiecare pacient se va stabili,subliniază Artiss un scop în efortul terapeutic,pacientul fiind educat în sensul succesului social,prin participarea sa la grup,pentru ca în final să fie plasat într-o situaţie similară cu un grup sănătos.Numeroase aspecte terapeutice sunt centrate pe grup:confruntarea reală,democraţia relaţiilor,permisivitate,spirit de echipă, participare la luarea deciziilor,comunicarea liberă şi responsabilitatea.Acest lucru presupune reuniuni ale bolnavilor cu personalul,separat sau în grup,focalizarea mai ales pe funcţia socială decât pe aspecte psihopatologice.Mediul terapeutic

120

stimulează creşterea rolului eului,recompensa pentru efort şi pentru adaptarea socială.Pacientul este aşteptat a participa la planificarea propriului tratament şi este încurajat de a-şi asuma responsabilităţile în lumea externă.Spitalul,psihiatrul şi grupul de ambele sexe va oferi oportunitatea experimentării în raporturi sociale reale ale scăderii anxietăţii,a reducerii confuziei în identificarea personală şi sexuală atât de caracteristică bolnavilor schizofreni. În acest fel se creiază premizele restabilirii eului pacienţilor pentru ca aceştia să se diferenţieze pe ei de mediu şi să-şi fixeze conceptele de timp şi spaţiu.Intr-un spital activ,organizat ca mediu terapeutic,organizarea desvoltării eului se realizează prin interacţiuni sociale,prin intermediul gruplui sau a psihoterapiei familiale,utilizarea recreaţiilor,a fizioterapiei,toate fiind metode dinamice de stimulare corporală şi a activităţii pentru realizarea unei imagini satisfăcătoare a eului corporal (Kolb). Pentru a stimula pacientul,acesta trebuie să-şi depăşească individualismul îngust şi să privească în afara lui,să-şi adapteze emoţiile,să le detaşeze de materialul subiectiv,pentru ca astfel să iasă din izolare.In acest sens un mare rol are terapia ocupaţională,organizarea recreaţiilor,jocurilor,audiţiilor muzicle,stimularea pentru ca împreună cu companionii săi să stabilească relaţii interpersonale. Terapia ocupaţională devine motiv pentru suport emoţional şi pentru stabilirea unei game largi de relaţii emoţionale cu desvoltarea capacităţii de empatie,înţelegere, flexibilitate şi obiectivitate.Personalul trebuie să asiste permanent acestă terapie ocupaţională,pentru a găsi metode eficiente de rezolvare a dificultăţilor sociale care apar. Spitalul,subliniază Kolb,trebuie să ofere mediul în care pacientul să poată să-şi exprime deficitul său şi să testeze noi metode de adaptare prin încredere şi colaborare fără criticism.În acest fel pacienţii vor da tot mai mult răspunsuri adaptative la stresurile emoţionale ridicate de relaţiile din spital,pentru ca ulterior să se poată ocupa cu realitatea.În ciuda tratamentului medicamentos,izolarea şi autismul cresc în intensitate dacă nu se acordă suficientă atenţie tratamentului social şi psihoterapeutic.Se poate spune că tabloul schizofreniei din spitalul psihiatric ţine numai 1/3 de boală şi 2/3 reprezintă reacţia la mediul nefavorabil şi artificial în care trăiesc.Numeroşi autori introduc deteriorarea schizofrenicilor în cadrul deteriorării paternurilor psihosociale adaptative. Astfel subliniază Stanton şi Schwartz,aşa zişii "schizofreni incontenenţi" îşi elimină urina şi fecalele în cea mai controlată manieră,acest lucru fiind datorat mediului în care trăiesc (pentru a îndepărta pe ceilalţi din jurul său sau pentru a obţine un ajutor matern din partea infirmierei). Importanţa mediului terapeutic este tot atât de mare şi în cadrul trtamentului ambulator.Adeseori psihiatrul trebuie să ajute pacientul de a lua o decizie privind continuarea sau reluarea muncii şi a şcolii.Psihoterapeutul trebuie să fie conştient de distorsiunile transferenţiale când au de a face cu schizofreni.Aceste distorsiuni sunt cu atât mai frecvente cu cât familia pacientului a fost mai schizofrenogenă.Astfel pacientul va opune numeroase rezistenţe:retragere, necomunicativitate,contrareacţii violente.Uneori spitalul este totuşi necesar pentru a proteja pacientul de o familie ameninţătoare,un mediu social negativ şi pentru a fi pus în situaţia de a relua procesul învăţării sociale sau profesionale care iniţial a fost slab sau defectuos. Se utilizează o varietate de forme psihoterapeutice pentru a ajuta pacientul să-şi corecteze acţiunile bizare,pentru a desvolta noi competenţe sociale şi pentru a atinge un grad înalt de identitate personală.Psihanaliza sau alte forme de psihoterapie individuală au un rol mai mic în schizofrenie.S-au încercat tehnici bazate pe behaviorterapie dar rezultatele au fost îndoielnice.S-a tras concluzia că în schizofrenie cele mai eficiente tehnici sunt cele de grup sau acele prin crearea unui context social. Psihoterapia de grup ocupă un loc important,putând fi asociată cu tehnici individuale. In acelaşi sens se pot utiliza şi psihoterapia grupului familial.Există autori care focalizează tratamentul adolescentului schizofenic asupra familiei sale (se tratează întreaga familie).In orice

121

caz corectarea deficienţelor familiei este necesară,uneori mergând chiar până la scoaterea bolnavului din familie. Există în cadrul psihoterapiei de grup două tendinţe: -psihiatrul să fie activ; -psihiatrul să fie pasiv; Chiar în psihoterapia individuală există o serie de tendinţe.Astfel dacă boala este considerată incurabilă,metodele se vor orienta spre scopuri pur umanitare.Există psihoterapeuţi care deşi cred în organicitate şi incurabilitea schizofreniei cred că comportamentul acestora poate fi influenţat.Schizofrenia ar fi astfel un mod defectuos de adaptare (un fel particular de a învinge haosul pe care bolnavul îl percepe şi care deşi determinat organic poate fi restructurat psihic).O altă categorie de psihiatri mult mai realişti consideră că problema etiologiei schizofreniei în prezent poate fi pusă în paranteză dar trebuie subliniat că ea nu este o boală ireversibilă,demenţială,că poate avea o evoluţie dinamică iar prin psihoterapie se pot obţine evoluţii favorabile.Analiştii existenţiali sunt de acord în a constata că schizofrenia începe cu mult înaintea debutului ei clinic,acesta fiind doar momentul când relaţia bolnav/medic devine insuportabilă sau lipsită de sens.Acest lucru se întâmplă cândva în pubertate sau adolescenţă.Numeroase studii s-au centrat în acest sens asupra familiei şi în primul rând asupra mamei.Pentru a ajunge la relaţii transferenţiale este nevoie la schizofren de multă răbdare şi timp şi odată ajuns la descărcările de iubire şi ură psihoterapeutul va trece prin mari încercări.Pentru schizofren psihoterapeutul este realitatea asupra căreia el are o pornire ambiguă.Pentru aceasta psihoterapeutul trebuie să înţeleagă relaţiile dinamice,să poată stabili contactul cu bolnavul şi să conducă corect relaţiile cu acesta.Unii adoptă o atitudine pasivă sau intermediară în relaţie cu schizofrenul până la "impetuozitatea dramatică"(Benedetti) de care trebuie să dai dovadă în tratamentul schizofreniei.Medicul trebuie totuşi să respecte "legea unei vindecări lente" în schizofrenie dacă nu vrea să provoace reacţii adverse sau insuccese răsunătoare. Socioterapia trebuie să se ocupe de rezolvarea crizelor familiale,ameliorarea condiţiilor psihologice din aceste familii,pentru a ajuta pacientul să se adapteze vieţii comunitare. Terapia ocupaţională depre care am mai vorbit (1983) este o concepţie terapeutică modernă şi ea a fost mult revizuită în ultima vreme.Cu un tratament medicamentos corespunzător şi cu o socioterapie adecvată,un schizofren debutant se poate vindeva în câteva luni.Este foarte greu de a găsi prototipuri de bolnavi pentru anumite forme de psihoterapie sau socioterapie.Unii pacienţi nu prezintă forme de desorganizare foarte mare.Ei sunt timizi,dubitativi,tăcuţi,au nevoie de securitate şi ajutor având suficientă încredere în alţii pentru a accepta tratamentul.În alte situaţii (schizofreniile catatonice) contactul cu pacienţii este dificil.Tipul paranoid prezintă dificultăţi,considerând relaţiile interpersonale periculoase,motiv pentru care devin foarte sensitivi,chiar psihoterapeutul putând fi inclus în delir.Schizofrenia hebefrenică abadnonează ori ce încercare de a stabili relaţii umane,pentru ei fiind mai importante medicamentele. În ceea ce priveşte relaţiile cu pacienţii May subliniază următoarele: -toţi schizofrenii au dificultăţi în formarea ataşamentului faţă de alte persoane; -persoanele utilizate ca suport pot avea influenţă şi putere şi pot fi percepute de bolnavi ca ameninţătoare.Din acest motiv schizofrenul acceptă greu dependenţa (acceptând mai uşor protecţia): -pacienţii găsesc în regresiune adevăratul mijloc de apărare,o formă de scăpare de responsabilitatea vieţii; -separarea este necesară în cazul psihoterapiei schizofreniei,deoarece numai în acest context se poate vorbi de vindecare. Tratamentul comunitar şi de întreţinere Ca urmare a metodelor de tratament şi în schizofrenie greutatea principală a căzut asupra tratamentului comunitar,în afara spitalului.Un pas important în acest sens s-a făcut prin

122

organizarea spitalelor de zi,care sunt instituţii mult mai acceptat de bolnavi şi familii,şi unde se pot aplica toate formele de terapie. Tratamentul comunitar poate cuprinde azi şi numeroase cazuri de schizofrenie cronicizată.In acest sens atenţia medicilor este atrasă de aspecte de crearea unor facilităţi comunitare pentru pacienţi.Astfel,spune Caffey şi colab.(1971),un tratament intensiv în spital de 21 de zile urmat de un program de tratament ambulatoriu este mult mai eficient decât o spitalizare lungă.In acest sens pe lângă psihoterapiea familială este necesară şi un program de asistenţă financiară şi profesională,procurarea gratuită a neurolepticelor. Totuşi menţinerea psihoterapiei uneori pe o perioadă de câţiva ani este necesară iar tratamentul medicamentos se poate face acest timp graţie medicamentelor depot. Schizofrenii cronici,subliniază Medcom (1971),suferă cel puţin de 3 inconveniente: -schizofrenia; -instituţionalizarea datorită şederii într-un mediu steril,desumanizant,care încurajează pasivitatea,incompetenţa socială; -rezistenţa la drog dacă nu chiar la ori ce tratament; Drogurile singure,fără terapii sociale şi program comunitar nu sunt eficiente în schizofrenie.

Capitolul Alcoolismul şi dependenţa de drog Una dintre marile probleme ale umanităţii din toate timpurile,cu un mare ecou în rândurile tineretului a fost şi este dependenţa de anumite substanţe.In lupta sa pentru fericire omul a fost atras adesea de către surogate.Toate substanţele care prin acţiunea lor pot avea acţiune euforizantă,anxiolitică,care puteau calma durerile fizice sau morale au fost utilizate din cele mai vechi timpuri,în mod abuziv.Sunt cunoscute ravagiile pe care le-a făcut alcoolismul încă din antichitate.În hina,de exemplu vinul era cunoscut cu peste 3000 de ani înaintea erei noastre iar Hipocrate folosea deja opiumul pentru a combate suferinţele fizice şi morale.In Odiseea,Homer descria de asemenea utilizarea unor droguri pentru a combate suferinţele fizice şi morale ale eroului.De multe ori,în societăţile primitive alcoolul sau drogurile diferite erau asociate unor practici religioase (datorită stării de extaz care se obţinea cu ajurorul lor,deşi tot din antichitate s-au emis regulli morale şi juridice pentru limitarea consumului de drog.În decursul timpurilor s-au propus numeroşi termeni pentru definirea alcoolismului sau a abuzului de drog, denumiri care reflecă diferite atitudini apriorice ale celor care le utilizează (toxicomanii,toxicofilii etc),motiv pentru care şi astăzi există o mare confuzie terminologică în acest domeniu. Astfel termenul de toxicomanie este impropriu,sensul de manie în psihiatrie fiind cu totul altul.Termenul a devenit dificil de definit şi OMS,încă din 1965 a renunţat la el.In acelaşi se ns se înscrie şi utilizarea temenului de alcoolomanie,având în vedere că alcoolismul se deosebeşte în mare parte de celelalte toxicomanii.Astfel în alcoolism,spre deosebire de abuzul de drog,lipseşte tendinţa de a mări dozele (la alcoolicii cronici doza chiar se micşorează),tulburările somatice sunt cu mult mai mici decât în situaţia altor droguri,iar fenomenele de sevraj sunt mai mici şi timpul până la instalarea sa este mult mai mare. Abuzul de drog este definit de O.M.S. ca uzul sporadic sau persistent,în timp ce

dependenţa de drog este o stare psihică şi fizică rezultată din interacţiunea dintre organism şi drog (altul decât alcoolul,tutunul,dozele obişnuite de cafea) şi care determină nevoia continuă sau periodică de drog pentru a-i resimţi efectul psihic sau a evita starea proastă provocată de absenţa sa.Uşurinţa cu care alcoolul şi drogurile sunt procurate,mitul creat în jurul acestor probleme (la care participă adesea şi

123

publicitatea),cauzele sociale şi psihologice au făcut din alcoolism şi dependenţa de drog o problemă socială.

1.Alcoolismul Termenul de alcoolism a fost introdus de către Magnus Huss(1852) prin aceasta înţelegând totalitatea tulburărilor psihice şi somatice determinate de consunul de băuturi alcoolice.Aşa cum am văzut însă efectele consumului de băuturi alcoolice a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri.Din secolul XII începe să fie cunoscută şi metoda distilării,graţie căreia ravagiile alcoolismului s-au răsăândit şi mai mult.Consecinţele alcoolismului sunt mult mai mari la tineret,la adolescenţi,datorită imaturităţii personalităţilor acestor indivizi. Atitudinea opiniei publice faţă de alcool este ambiguă,viziunea socială fiind mai mult spre asimilarea sa ca un comportament culpabil şi deliberat.Numărul probabil al băutorilor nu va fi cunoscut niciodată,deoarece este foarte greu de a separa pe un băutor obişnuit de un băutor patologicAtitudinea de dispreţ şi moralizatoare în cazul alcoolicilor a împiedecat mult timp o înţelegere a problemelor ridicate de alcoolism.Treptat s-a acreditat ideia unei “maladii alcoolice” iar atitudinea de respingere şi dispreţ a făcut loc unei atitudini mai umanitare. a. Frecvenţa . O cercetare epidemiologică,în domeniul alcoolismului ne arată date foarte grave.Statisticile OMS arată că 1/4 din populaţia globului este dependentă de alcool sau droguri.In SUA din 100.000.000 de consumatori,12 milioane sunt alcoolici,la care s-au raportat 25 de mii de accidente mortale de circulaţie,15 mii de omucideri sau sinucuderi,20 de mii de morţi prin complicaţii somatice,asociate alcoolului.Legaţi de aceşti wlcoolici sint afectate 40 de milioane de soţii şi copii,5 milioane de arestări pe an.O statistică realizată în Elveţia apreciază că pentru anul 1975 pagube de 1345 milioane franci şi 33 de mii ani de viaţă pierduţi şi 19 mii de ani de boală.In Germania ar exista un milion de alcoolici dintre care 10% tineri.Intr-o cercetare a National Institut of Alcohol Abuse and Alcoholism se relevă că 97% dintre băieţi şi 87% dintre fetele unui liceu au avut experienţe privind consumul de alcool,dar 3-6% dintre adolescenţi sunt deja băutori inveteraţi.După Chafez(1970) 1,3 milioane de adolescenţi(12-17 ani) din SUA au probleme cu băutura,iar 750.000 după Cohen sunt mari băutori.În Tunisia subliniază S.Ammar şi E.Mbarek,ţară musulmană în curs de desvoltare,numărul psihozelor alcoolice a crescut de 5 ori după independenţă,iar din 1956 alcoolismul este de 4 ori mai important decât toate toxicomaniile reunite (consumul de vin a crescut de 6,51% la 11,1% în 1960.Autorii remarcă efectele liberalizării intempestive,sub forma scandalurilor şi tulburărilor ordinei publice.Glatt(1968) consideră că 6% dintre tinerii de 15-18 ani consumă alcool încă înainte de 10 ani,iar 90% dintre tineri înainte de 15 ani.La 18 ani 40% dintre băieţi şi 18% dintre fete ar fi deja băutori regulaţi.Alcoolismul ar fi de 5-7 ori mai frecvent la bărbaţi deşi numărul fetelor sau al femeilor băutoare este greu de determinat (alcoolismul ascuns),alcoolismul fiind mult maio stigmatizat la femei.Chafez consideră că 1/3 din bolnavii unui spital de psihiatrie sunt alcoolici sau consumatori de alcool. In general tinerii beau mai mult pentru fenomenele intoxicaţiei acute,pentru a-şi face curaj,ca semn de virilitate sau pentru acceptare socială. b.Etiologie. Etiologia alcoolismului este destul de complexă,incriminându-se mai mulţi factori.Buck(1976) crede că la adolescenţi ar interveni următorii factori mai importanţi: -o carenţă afectivă încă din period primei copilării; -un răspuns fizico-chimic particular al organismului la alcool; -o identificare socială cu alte peroane care îşi rezolvă problemele prin consum de alcool; -un mediu sociocultural de natură a provoca ambivalenţa conflict-culpabilitate în legătură cu consumul de alcool; Importanţa factorilor familiali . Familia joacă un rol important.Faţă de adolescentul alcoolic familia poate adopta una din următoarele atitudini: -familia se acomodează;

124

-familia nu poate da o soluţie realistă pentru alcoolic dar îl acceptă totuşi pe acesta; -familia are numeroase conflicte din cauza bolnavului iar relaţiile interpersonale sunt perturbate; -situaţia de eşec sau ruptură familială; Studiind familiile unor alcoolici Gonzales Campa (1979) descoperă la aceştia,familii bolnave,familii profund nevrozate,membrul de familie nevrotic contribuind şi mai mult la nevrozarea ei.In multe familii alcoolicul intră într-un mare proces de desintegrare psihologică,alcoolicul alienându-se nu numai de familia sa dar şi de diferite grupe sociale, devenind victima singurătăţii,vinei,impotent de a se reabilita în cadrul unui grup uman. Alcoolicii adolescenţi au început de regulă consumul în propriile lor familii,uneori de la 7-8 ani,datorită exempluli dat de părinţi sau de fraţii mai mari şi datorită uşurinţei cu care se putea procura alcoolul în familie.In familiile producătoare de alcool incidenţa alcoolismului la copii este mai mare.După adolescenţă aceşti tineri vor continua să bea.Lipsa tatălui,tatăl alcoolic sau cu alte deficienţe,conduc pe tânăr la alcoolism,iar la aceştia s-au constatat serioase probleme emoţionale şi comportamentale.La copiii cu părinţii alcoolici riscul alcoolismului este mai mare,aceleaşi persoane prezentând şi numeroase şi profunde tulburări emoţionale şi comportamentale agresive şi antisociale.Glatt şi Hills arată că personalitatea tinerilot proveniţi din familiile alcoolicilor este mai perturbată datorită unei predispoziţii sociopate.Hart vorbeştede educaţia greşiră dată de nişte părinţi anormali,mai ales nevrotici,copilul unic fiind cel mai expus.In acelaşi sens Wall vorbeşte de importanţa educaţiei greşite dată de părinţii anormali şi ar consta mai ales din scăderea simţului răspunderii.Şi Despotovic,Simonovic şi Zizac subliniază în familiile pacienţilor care au devenit alcoolici importanţa certurilor şi iresponsabilităţii din partea părinţilor,îndemnarea copilului de a bea de la o vârstă precoce,condiţii economice precare.Părinţii acestor copii prezintă defecte de maturaţie afectivă (Simmel),ceea ce face ca adolescentul să retrăiască ambianţa tragică afectivă trăită în copilărie. In familiile tinerilor alcoolici sunt frecvente certurile şi iresponsabilitatea din partea familiilor, îndemnul copilului de a consuma alcool încă din copilărie,condiţii economice precare (părinţii au diferite grade defectuale ale maturaţiei afective). Personalitatea tinerilor proveniţi din familii alcoolice este mult mai alterată datorită unor predispoziţii sociopatologice.Hart vorbeşte de educaţia greşită dată de părinţi anormali,mai ales la nevrotici,copilul unic fiind cel mai expus(unde apare slaba desvoltare a simţului asumării răspunderii sociale). După Fouquet(1961) frustrarea şi dependenţa sunt cauze ale alcoolismului precoce. Tulburarea relaţiilor familiale la alcoolici sunt constatate şi de Constanţa Ştefănescu-Parhon care remarcă numărul mare de disocieri familiale şi de psihotraume la aceste persoane.Pacienţii se interferează şi participă la conflictele familiale,rezultând o situaţie de alienare a relaţiilor părinţi-copii,consolarea într-o atmosferă tensivă din cauza imposibilităţii de schimbare a părinţilor,în unele cazuri adolescentul alcoolic fiind alungat de acasă.Blamarea excesivă, criticismul, pedepsele brutale şi fără tact la adolescenţi lipsa de comunicare sinceră pentru rezolvarea situaţiilor apărute în cadrul familiilor agravează şi mai mult alcoolismul,aceste evenimente servind ca motivaţie şi scuză.După Buck soţiile alcoolicilor se împart în 2 grupe: -personalităţi foarte stenice,dominatoare,care tratează alcoolicul ca pe un copil,de manieră maternă; -personalităţi slabe,dominate de soţul etilic, pasive, posesive, indiferente, anxioase, inhibate; Apetenţa pentru alcool este un element important,ea fiind aproape constantă datorită efectului euforizant,anxiolitic şi tonic.Alcoolul este nelipsit de la toate ceremoniile publice sau familiale.Tot alcoolului i se atribuie calităţi dinamogene,de creştere a virilităţii. Apetenţa şi toleranţa depind însă de factori ca: vârstă, sex, caracteristiuci individuale. Factorii psihologici şi socioculturali au o importanţă deosebită.În condiţiile vieţii actuale actul de a “bea împreună” crează o solidaritate între oameni,motiv pentru care aproape că nu exist eveniment la care să nu se bea.

125

Am văzut ce proprietăţi îi sunt atribuite alcoolului(dinamogene,de virilitate, euforizante,ar duce la încălzire,la mai mult curaj).La aceasta contribuie din plin reclamele, numărul mare de restaurante altor forme de desfacere,interesele economice legate de aceasta. Pentru adolescent,a nu bea înseamnă a te exclude din grup.Din cauza imaturităţii

lor,consumul de alcool apare la adolescenţi ca un act de bravură prin care tinde a-şi arăta curajul şi emanciparea.Imitarea inconştientă şi identificarea facilă cu exemplele negative, personalităţile pasive sunt factori care determină adolescentul să urmeze ,în primul rând exemplele negative din jurul său.In acest sens sugestia şi prozelitismul au o mare importanţă.De altfel majoritatea adolescenţilor băutori raportează că primele experienţe ale băutului le-au avut în prezenţa părinţilor,adolescenţii mari băutori având şi părinţi alcoolici.

Personalitatea alcoolicului reprezintă una din problemele care au frământat pe cercetătorii din acest domeniu.Kretschmer(1921) emite ipoteza genetico-constituţională.S-a discutat în acest cadru şi despre rolul unor glande endocrine(în special corticosuprarenala). Freud a insistat asupra regresiunii la alcoolici(în faza orală),a rolului experienţii în primii ani de viaţă.Rigiditatea şi autoritarismul patern,determină la copil o agresivitate inconştientă şi culpabilizantă împotriva tatălui(Buck).Experienţa infantilă reclamă deci crearea unei personalităţi cu indulgenţă şi cu excese frustrante din partea adulţilor.In acelaşi sens are rol şi o mamă supraprotectoare,care realizează la copil o intoleranţă la frustrare şi o situaţie de dependenţă.Aceasta va determina ulterior instabilitatea afectivă,sentimentul de respingere,idei de inferioritate şi culpabilitate(alcoolismul apărând în acest context ca o tendinţă autodistructivă).In acest caz nevoia de alcool denotă ideia de dependenţă şi un prag scăzut la frustraţii. Williams(1967) subliniază printre principalele trăsături de personalitate ale personalităţii

adolescenţilor băutori: anxietatea,depresia, impulsivitatea, agresivitatea.Se notează de asemenea prezenţa apetenţei la alcool,a lipsei de autostimă,a unei nervozităţi deosebite,a unei stări depresive structurale cu lipsa speranţei şi chiar cu dorinţa de suicid. Consumul de alcool se mai asociază la adolescent şi cu alte probleme (sexuale, morale, etice).Alcoolicul ar trăi în permnenţă un sentiment de inferioritate,dar este foarte greu a stabili principalele traăsături de personalitate ale alcoolicului(dependenţă crescută, intoleranţă la frustrare,tendinţă la autopedepsire,agresivitate refulată,dificultăţi ale relaţiilor sociale,conduite de evitare etc).Determinant în bola alcoolică este deci un proces dinamic la care participă mai mulţi factori,dintre care cei mai importanţi ar fi:curiozitatea,dorinţa de a apare mai matur,influenţe grupului de prieteni,identificarea cu fraţii mai mari sau cu părinţii,dorinţa de a apărea independent şi emancipat.In alte situaţii alcoolul apare ca o soluţie în rezolvarea unor probleme personale sau a unor situaţii conflictuale (nevoia de securitate,de confort).

Importanţa factorilor socioculturali-rolul învăţării introduce teoria învăţării în explicaţia alcoolismului.Diminuarea anxietăţii şi a depresiei care apare odată cu ingestia de alcool,poate duce prin repetare la formarea unui reflex condiţionat,ceea ce după Dollard şi Miller(1950) constituie “ciclul toxicoman”.Atitudinea societăţii faţă de băutor este un element etiologic important,mediul în care alcoolicul este acceptat,fiind importante acele microgrupuri familiale cum ar fi:familia,grupul de prieteni,clubul şi în ultimă instanţă “grupul de pahar.Societatea băutorilor poate deveni pentru alcoolicul adolescent o comunitate securizantă,cu un anumit orar,cu persoane familiale,cu care se poate discuta liber şi fără reproşuri.Există,de asemenea numeroase profesii care predispun la consumul de alcool.Balea(1973) arată că există o corelaţie între alcoolismul din cadrul unui grup social şi următoarele elemente socioculturale: -măsura în care societatea provoacă temeri şi pune în joc mijloacele de adaptare individuale; -atitudinea societăţii faţă de băutori;

126

-măsura în care societatea procură membrilor săi mijloacele de satisfacţie adecvate; Norton vede o legătură întere consumul de alcool,insecuritate şi disponibilitatea la alcool. Kolb subliniază numeroase condiţii psihologice şi sociale care favorizează alcoolismul,acxeasta ţinând de poziţia fiecărui individ,în parte.Astfel psihotraumele din copilărie pot determina fixarea personalităţii într-un stadiu imatur de desvoltare,lipsa unei figuri corescpunzătoare de identificare,care poate determina un supraego instabil,cu lipsa responsabilităţii şi cu tendinţe nevrotice,iar în unele situaţii alcoolismul apare purr şi simplu ca o apăeare patologică contra unei realităţi pe care un individ cu forţele sale psihologice nu o mai poate suporta.In acest context "învăţarea" socială capătă un rol de direcţionare-societatea celor care consumă alcool-le arată calea care este de urmat. In afara acestor factori etiologici s-au mai discutat şi alţii cum ar fi:carenţele nutritive (mai ales vitaminele B),unele deficienţe enzimatice genetice ce influenţează metabolismul hidraţilor de carbon,factori alergici,endocrini etc(Buck). Tot în etiologia alcoolismului s-au mai incriminat factori alergici,Buck a mai vorbit de acţiunea toxicomanogenă directă,asupra cortexului a unor metaboliţide alcool. Efectele fiziologice ale alcoolului .Kolb subliniază că la o concentraţie de 150 mgr. de alcool la 100 ml.de sânge individul este complet intoxicat,în ciuda toleranţei care depinde de la un individ la altul.Alcoolul este metabolizat în ficat (în proporţir de 92-99%) şi numai foarte puţin prin intermediul altor organe.Metabolizarea alcooluluise face trcând prin faza de acetaldehidă,acid acetic,ajungându-se în final la dioxidul de carbon şi apă.Creierul este cel mai sensibil organ la alcool.Chafez dă următoarele date privind concentraţia sanghină de alcool şi efectele ei asupra sistemulkui nervos: -0,05%=gândirea şi judecata se schimbă; -0,10% = activitatea motorie devine stângace; -0,20% = funcţia ariei motorii cerebrale este deprimată,controlul emoţional este afectat; -0,30% = persoana este confuză sau stuporoasă; -0,40% = apare coma; Totuşi trebuie subliniat că aceste concentraţii pot da efecte deosebite la diferite persoane. c. Descrierea clinică Alcoolul are o activitate depresoare asupra s.n.c.,însă există mari diferenţe în ceea ce privesc răspunsurile individuale.Astfel subliniază Jersild şi colab.unii consumatori pot deveni letargici,alţii foarte animaţi.La o anumită doză unii pot fi stimulaţi,alţii sedaţi. Aşa cum am văzut adolescentul consumă alcool mai ales pentru a resimţi starea euforică,creşterea sociabilităţii iar uneori în scop anxiolitic.Dar efectul alcoolului nu este la toţi la fel (uneori pot deveni agresivi,violenţi).Pentru Chafez bolnavul alcoolic se caracterizează printr-o tulburare de comportament cronică având următoarele caracteristici: -Preocupări excesive pentru consumul de alcool în detrimentul sănătăţii fizice şi mintale; -Pierderea controlului asupra cantităţii consumate; -O atitudine autodistructivă în relaţiile cu alţii şi faţă de situaţiile vitale; S-au încercat numeroase diferenţieri ale formelor de alcoolism.Astfel Boyd vorbeşte de băutorii neregulaţi sau simptomatici,băutori excesivi simptomatici şi alcoolismul propriuzis,când individul nu se mai poate dispensa de alcool. Buck distinge mai multe grupe de alcoolici: 1.Băutori excesivi,simptomatici,neregulaţi,mai ales la începutul consumului şi care ţine de o stare patologică fizică sau psihică sau de o stare socială deosebită; 2.Băutori excesiv regulaţi,la care băutura a devenit obişnuinţă şi care urmează de obicei primei faze; 3.Alcoolismul propriuzis când individul nu se mai poate dispensa de alcool; Acelaşi autor,în funcţie de personalitatea alcoolicului,îi clasifică peaceştia în trei categorii:

127

1.Alcoolicii cu peronalitate nevrotică,care a prezentat anterior astfel de tendinţe nevrotice.Pacienţii nu au plăcere de alcool,beau pe ascuns şi manifestă o stare de culpabilitate crescută şi o luptă contra consumului; 2.Alcoolicii cu personalităţi paranormale,fără tulburări mari ale personalităţii,însă cu o evidentă imaturitate afectivă (beau pentru a deveni mai sociabili,mai distinşi dar treptat prind gustul de alcool); 3.Alcoolicii cu personalitate psihopată,cu absenţa anxietăţii,absenţa senzaţiei de culpabilitate,cu compotamente antisociale,absenţa simţului etic; In cadrul studiului alcoolismului o extindere foarte mare o are aplicarea unei tipologii capabile a depista atât diferitele tipuri de alcoolism,cât şi diferitele grade de intensitate.O asemenea tipologie este cea a lui Jellinek,care deosebeşte următoarele faze,cu caracter progresiv,ale bolii alcoolice: a.Alcoolismul alfa sau faza prealcoolică,simptomatică,caracterizată prin faptul unui consum bazat doar pe explicaţii psihologice (efectele euforizante),în care nu este vorba de dependenţă şi în general biune acceptat de societate (alcoolismul social).Deşi este minimalizat ca importanţă,el atrage atenţia asupra unei suferinţe a subiectului.Faza poate dura între 6 luni şi 2 ani. b.Alcoolismul beta sau faza prodromică,este însoţită de apariţia fenomenelor somatice (gastrită,hepatită cronică toxică),fără dependenţă fizică sauz psihică.Individul începe să consume cantităţi tot mai mari de alcool şi,mai ales,când trebuie să facă faţă unor situaţii grele din punct de vedere existenţial.Această perioadă poate dura între 1 şi 5 ani. c.Alcoolismul gama este faza crucială şi care se caracterizează prin dependenţă fizică şi psihică,perturbarea relaţiilor sociale,fenomene de carenţă,în cazul când alcoolul este întrerupt.În această fază controlul este scăzut,dacă ingeră o mică cantitate,aceasta atrage după sine un adevărat abuz,ulterior,nu se mai poate abţine.Subiectul apare tot mai mult într-o stare de decădere,încercările de abstinenţă nu mai pot dura mai mult de 2-3 zile.Există,de asemenea,o puternică dependenţă somatică,întreruperea băuturii ducând la starea de sevraj,caracterizată prin nervozitate,irascibilitate,stare de anxietate,agitaţie,reacţii somatice vegetative (transpiraţii,tahicardie,stare de rău,greaţă,vărsături etc).Această stare încetează după ce consumă o anumită cantitate de alcool. d.Alcoolismul delta sau faza cronică care o continuă pe precedenta,dar dependenţa este foarte mare.Beţiile sunt prelungite,iar simţul moral ca şi facultăţile intelectuale scad.Toleranţa la alcool este mare.Este vorba de o cădere maximă nu numai psihologică dar şi din punct de vedere a statutului socioprofesional,internările sunt frecvente,pacientul îşi pierde identitatea,devine dependent social.Fenomenul se termină cu starea de demenţiere şi caşexie alcoolică. e.Alcoolismul epsilon,în care se încadrează formele de alcoolism periodic (beţia dipsomană). Jellinek subliniază,totuşi că,durata etapelor nu se poate preciza în mod absolut,iar trecerea dintr-o etapă în alta nu este absolut obligatorie. Descrierea clinică trebuie făcută ţinându-se cont de existenţa diferitelor forme clinice. Alcoolismul acut sau beţia obişnuită este scopul principal al consumului de alcool la adolescenţi,având o motivaţie psihologică şi socială (vrea să se elibereze de timiditate, anxietate,nu vrea să piardă simpatia grupului etc).La unii adolescenţi mai apar şi alte cauze cum ar fi:starea de morozitate,plictiseala,diferitele eşecuri,singurătatea,depresia probleme legate de viaţa sentimentală.In ceea ce priveşte desfăşurarea alcoolismului acut,acesta s-ar desfăşura în patru faze: 1.Faza de debut,fără semne decelabile,evidenţiabilă numai psihometric(tulburări de coordonare şi percepţie); 2.Faza excitaţiei psihomotorii asociată cu euforie,logoree,accente disforice,uneori agresivitate; 3.Apariţia tulburărilor de judecată şi comportament;

128

4.Faza în care apar tulburări respiratorii,vomă (datorită excitaţiei sistemului nervos vegetativ) şi care poate evolua spre comă: In apogeul beţiei acute individul este prolix,vesel,”nu are probleme”,se simte

puternic,”bărbat”,are necesităţi sexuale crescute,lucru care se asociază cu lipsa de jenă (limbaj pornografic şi chiar încercări de viol).In această situaţie tânărul va încerca să braveze,va deveni agresiv,va face chiar o serie de acte antisociale.Tulburările de echilibru şi incoerenţa verbală (aspectul ebrios) sunt caracteristice.Trezirea din beţie se poate face printr-o stare de deprimare,vărsături,stare de rău,cefalee rebelă,ceea ce poate duce pe individ la un nou consum de alcool.

Beţia patologică apare în condiţiile unui consum obişnuit sau chiar mai redus de alcool,caracterizându-se prin apariţia tulburărilor de conştiinţă,ceea ce face ca beţia patologică să fie o mare urgenţă. Beţia patologică apare atunci când în antecedentele individului există leziuni anatomice ale creierului(epilepsie,encefalopatie,traumatisme craniene),chiar şi în cazul unor leziuni minore(encefalopatii inaparente).Deci nu cantitatea de alcool este importantă ci sensibilitatea encefalică,datorită leziunilor anatomice. Principala caracteristică a beţiei patologice constă în bruscheţea şi intensitatea cu care se instalează fenomenele de confuzie mentală,confuzie care poate lua aspect delirant, agitat,uneori chiar amentiv.S-au descris şi forme melancoliforme,convulsii,forme paralitice sau comatoase,automatism psihomotor.Pacienţii după un consum minim(5o-100 gr de alcool) devin agitaţi,neliniştiţi,luciditatea conştiinţei dispare,apar halucinaţii terifiante,idei delirante.In această stare bolnavii pot face diferite acte medico-legale (crime,sinucidere etc),responsabilitatea lor în această stare fiind absentă.Există forme excito-motorii cu acese de furie paroxistice care pot dura 24 de ore şi se termină prin comă.La trezire bolnavii au amnezie lacunară. Se pot descrie trei tipuri de beţie patologică: 1.beţia excito-motorie sub forma de raptusuri impulsive,uneori cu fenomene convulsive; 2.beţie halucinatorie; 3.beţia delirantă cu fenomene de gelozie,persecuţie etc; Alcoolismul periodic este situat de către diferiţi autori între alcoolismul acut şi cel cronic.Este vorba ,în aceste situaţii de un consum de alcool,numai în anumite perioade,în rest pacientul fiind abstinent sau chiar având aversiune faţă de alcool.Acest tip de alcoolism a fost denumit de către Kraepelin cu termenul de dipsomanie.Astfel pacientul pentru o perioadă de timp simpte nevoia irezistibilă de a consuma alcool.Anterior acstei perioade poate prezenta o stare de nervozitate,plictiseală sau chiardepresie manifestă,motiv pentru care unii autori introduc dipsomania în ciclul de manifestare a psihozei maniaco-depresive.Odată începută băutura,pacientul o va face tot mai impetuos,ajungând uneori la cantităţi enorme.După această fază (uneori după un somn prelungit),pacienţii se trezesc,fără a-şi mai aminti de cele întâmplate (motiv pentru care unii văd dipsomania ca o manifestare epileptică). După trezire starea economică şi fizică a bolnavilor este deplorabilă,prezintă uneori fenomene neuro-vegetative (greţuri,stare de rău).In scurt timp toate aceste fenomene dispar şi pacientul redevine sănătos,până ce un nou acces va reapărea.Ca simptom,dipsomania ar putea apare şi în cadrul alcoolismului cronic. Alcoolismul cronic.Majoritatea autorilor reunesc sub termenul de alcoolism cronic manifestările determinate de ingerarea repetată şi timp îndelungat a alcoolului.Alcoolismul cronic,apare după o perioadă mai lkungă de consum de alcool,aşa încât el este mai rar la adolescenţi,de exemplu,dar apariţia sa nu este totuşi exclusă şi la această vârstă. Pentru determinarea moimentului când consumatorul de alcool devine un alcoolic s-au propus numeroase criterii,dintre care cităm:apariţia fenomenelor de dependenţă şi de carenţă,apariţia unor fenomene de organicitate la nivelul s.n.c. sau a altor viscere.Prezenţa disarmoniei de personalitate complică şi mai mult problema,alcoolul devenind în aceste situaţii o adevărată "proteză",o "cârjă existenţială" necesară continuării vieţii.Este mai ales vorba de

129

personalităţi timide sau impulsive,cu greutăţi foarte mari în stabilirea relaţiilor interpersonale,cu un sentiment de insecuritate şi înclinaţie spre depresie. Vorbind schematic,alcoolismul cronic ar putea urma schema lui Jellinek,cu toate că multe din etapele descrise nu se succed ci se interpătrund. Astfel,la îmceput,asistăm doar la exacerbarea unor tulburări nevrotice anterioare apariţiei alcoolismului,sau puse doar mei pregnant în evidenţă.Pacienţii se pot plânge de astenie,insomnie,anxietate,toate aceste fenomene incitând la o creştere a consumului de alcool,şi crind astfel,un adevărat cerc vicios.Odată cu apariţia fenomenelor de carenţă putem asista la o adevărată "developare" a personalităţii premorbide,cu manifestări specifice mai mult sau mai puţin grave.Din acest moment apar şi perturbări ale relaţiilor soiale,"degradaea" sa pe linia scării de valori,conflicte şi tot felul de situaţii penibile determinate de nevoia de a consuma alcool,aproape tot timpul. Tot în această perioadă apar pregnant fenomene psihosomatice (reacţii vegetative dar care pot merge până la organicizarea unor afecţiuni,până atunci funcţionale),apar efectele intoxicării altor organe(creier,ficat,rinichi).După un asemenea proces pacientul apare uzat,involuat,îmbătrânit,încep să apară pe primul plan fenomene de degradare psihică,tulburări neurologice (tremurături,fenomene de polinevrită etc).Randamentul în muncă scade,scade redevenţa profesională iar în final,dacă nu intervin fenomene intercurente fatale,evoluţia poate merge până la fenomene de demenţă alcoolică.In acastă fază pacientul decade total,consumul de alcool poate chiar să scadă,evoluţia este însă implacabilă spre demenţă şi caşexie,diverse afectţiuni organice datorate intoxicaţiei cu alcool.In cazurile studiate de noi internarea adolescenţilor dependenţi de alcool s-a făcut în circumstanţe dramatice,uneori legat de acte medico-legale(furturi,dezertare,violenţe,fals în acte publice etc).Consumul de alcool a fost foarte precoce şi se baza mai ales pe alcoolismul tatălui.Rezistenţa la acool era mică,ceea ce adesea îi aducea în stare confuzională la spital,stare în care efectase diferite acte delictuale. După trezire pacienţii erau depresivi,anxioşi,irascibili sau nervoşi.Trăirea conştientă a invalidităţii lor,pe fondul imaturităţii afective îi ducea la autoînvinovăţire,fuga de răspundere,ceea ce iar îi conducea la ingestie de alcool. Tendinţa la cronicizare a alcoolismului la adolescenţi apare mai ales la pacienţii cu trăsături dizarmonice,un fel de “cârjă existenţială”.Adolescentul cu tendinţa la alcoolism cronic ne apare la început ca o personalitate iritabilă,impulsiv,hiperemotiv,iar tendinţele depresive sunt accentuate.Randamentul şcolar sau profesional nu este la înălţime,pot apare tulburări de atenţie care pot predispune individul la accidente de muncă sau de stradă. Conflictele din familie pot merge până la respingerea tânărului de către grupul familial, părăsirea domiciliului şi toate consecinţele legate de aceasta,fiind vorba de un tânăr nematurizat.Prostul exemplu,grupul cu înclinaţii negative poate face ca adolescentul în această stare de derivă,să comită acte antisociale,delicte sexuale. Adolescentul dependent de alcool poate să aibă decompensări depresive sau anxioase,poate prezenta o stare nevrotică persistentă şi rebelă la tratament,poate prezenta desinhibări ale personalităţii sale dizarmonice.

Psihozele alcoolice Psihozele alcoolice sunt legate de evoluţia alcoolismului cronic,fiind considerate de numeroşi autori ca fiind complicaţii sau incidenţe acute ale alcoolismului cronic.In cele ce urmează ne vom opri asupra celor mai importante. Delirium tremens este un delir alcoolic specific,o manifestare foarte gravă, cu aspect acut.Apare atât după abuzuri alcoolice,dar şi după perioade de abstinenţă la bolnavii cu alcoolism cronic.Diferite afecţiuni intercurente,mai ales cele febrile,intervenţiile chirurgicale,şocuri emoţionale,oboseală,toţi aceşti factori pot favoriza apariţia deliriumului tremens.

130

Există numeroase exolicaţii etiopatogenetice dar se pare că cel mai apropiat de adevăr ar fi teoria autointoxicării de origine hepatică,ficatul având un rol important în desintoxicarea organismului. Apariţia crizei de delirium tremens poate fi precedată de o fază prodromală caracterizată prin insomnii,halucinaţii izolate.În acest cadru,în clinici se mai voirbeşte de predelirium tremens,de multe ori crize acute de sevraj dar uneori fenomene care prevestesc declanşarea unui real delirium tremens.Diferenţa dintre aceste două stări nu este dată decât de intensitatea simptomelor şi mai ales de evoluţia mai benignă şi mai rapidă în predelirium. Debutul bolii este acut şi se caracterizează printr-o simptomatologie psihică şi una somnatică,ambele cu instalare şi evoluţie acută.Simptomatologia psihică se caracterizează prin instalarea unei stări confuzional-delirante,cu obnubilarea conştiinţei,stare de mare anxietate,halucinaţii auditive dar mai ales vizuale terifiante şi mai ales zooptice.Pacientul participă la această stare delirant-halucinatorie,ia măsuri de apărare,atacă,se agită,devine periculos pentru el şi pentru aceia din jur.Tematicile delirante,deşi nesistematizate se îndreaptă asupra unor scene de cârciumă,halucinaţii profesioanle,de gelozie etc.Bolnavul este incoerent,disartric,insomnic. Pe plan somatic este vorba de o stare de şoc,cu interesarea profundă a stării generale.Aceastăp stare este alterată datorită hipotensiunii,tahicardiei,transpiraţiiilor,deshidratării masive,oliguriei.Poatre face febră de origine nervoasă (39-40 de grade),polipnee,desechilibru hidro-electrolitic (hipokalemie,hipokaliurie,creşterea K intracelular,Ph scăzut,pentru ca apoi să asistăm la o deshidratate celulară cu creşterea catabolismului azotat).Un simptom important în cadrul deliriumului tremens îl constituie tremurăturile,pacientl tremurând nu numai la nivelul extremităţilor ci a întregului corp. Prognosticul deliriumului tremens este foarte gra,el fiind o mare urgenţă medicală şi psihiatrică şi numai măsurile moderne de reanimare au reuşit să scadă mortalitatea,care în acest domeniu era foarte mare (astăzi sub 2%). Evoluţia sub tratament este pozitivă,durând în medie 5-7 zile,după care fenomenele se atenuiază,pacientul redevenind doar un alcoolic cronic şi existând oricând riscul unei noi recidive,dacă consumul de alcool este reluat. Aşa cum am mai arătat predelirium sau delirul alcoolic subacut este o variantă mai uşoară,cu o simptomatologie somatică mai uşoară.Pe plan psihic starea confuzională este mai moderată dar apar halucinaţii vizualşe terifiante,dar cu o mai mică paticipare.Evoluţia este de obicei favorabilă. Delirurile alcoolice.Chiar în situaţia unei evoluţii lente a alcoolismului cronic pacientul devine treptat o personalitate bănuitoare,supărăcioasă,adesea considerându-se înconjurat de răuvoitori.Aceste idei se pot însă accentua progresiv.Putem găsi următoarele forme: 1.Delirul de interporetare alcoolic cu conţinut mai ales de gelozie,cu caracter absurd,dar care poate determina reacţii violente.Chiar după desintoxicare şi după ce pacientul nu mai bea,ideile se pot menţine. 2.Delirul halucinator cronic apare după un episod oniric sau se instalează lent,pacienţii prezentând halucinaţii vizuale şiauditive.Şi în acest caz temele de gelozie sunt pe primul plan dar participarea pacientului este mai miderată. 3.Halucinoza alcoolică (Wernike) este considerată de unii ca o stare delirantă.Totuşi conştiinţa bolnavilor este clară,fond pe care se desvoltă o activitate halucinatorie (în special auditivă),anxietate.Pe acest fond se desvoltă idei delirante de persecuţie,urmărire,cu modificări adecvate de comportament. Encefalopatiile alcoolice mai ales sub forma psihozei polinevritice Korsakov descrisă în 1887 şi caractereizată prin triada simptomatică:amnezie,confabulaţii,desorientare mnestică la care se poate adăuga polinevrita alcoolică.Apare astfel,amnezia de fixare (anterogradă),confabulaţii datorate tulburărilor de fixare (interpretări de amintiri,elemente onirice),pacientul făcând improvizaţii pe care le schimbă mereu.Polinevrita atinge mai ales

131

membrele inferioare,apar cu dureri musculare,mai ales la apăsare,parestezii,tulburări de sensibilitate,atrofii musculare,diminuarea refleselor osteotendinoase.Debutul bolii poate fi brusc (după un accident acut).La început apare o stare generală proastă,tulburări digestive,desorientare,anxietate,depresie.Ulterior apar tulburări grave de memorie,confabulaţii,un grad mare de desorientare,mai ales în timnp. Epilepsia alcoolică.Crizele epileptice la alcoolici sunt destul de frecvente (10-16%) fiind explicate prin coborârea pragului convulsivant,fie prin punerea în evidenţă a unei epilepsii nemanifestate anterior.Frecvent crizele comiţiale pot apare şi cu ocazia unor incidente acute de tipul deliriumului tremens,uneori în astfel de situaţii putând lua chiar un aspect subintrant.Epilepsia alcoolică debutează tardiv (după 40 de ani) şi constă în crize comiţiale foarte varioate. Demenţa alcoolică.Aşa cum am mai arătat demenţa alcoolică poate fi ultimul stadiu al alcoolismului cronic.Adeseori tabloul demenţial din alcoolism se aseamănă cu acela din PGP (dar cu idei de mărire mai vagi şi mai multe tulburări somatice).În alte cazuri demenţa alcoolică se instalează lent cu tulburări de memorie,de atenţie,de scădere a capacitîţii de judecată şi raţşionament.In toate cazurile scăderea simţului moral şi etic este marcată.Actele medico-judiciare sunt frecvente. Diagnostic Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei şi simptomatologiei.In etilismul acut dozarea alcoolemiei sau depistarea alcoolului în respiraţie este foarte utilă mai ales în situaţii medico-legale,în accidentele de circulaţie.La alcoolicii cronici examenele eeg,radiografiile computerizate pot pune în evidenţă prezenţa unor leziuni degenerative ale encefalului. Anatomia patologică In intoxicaţia acută se constată o concentrare alcoolică în sânge.Apare o hiperemie a meningelui şi a s.n.c. datorită vasodilataţiei arteriolare şi capilare.In intoxicaţii foarte grave apar fenomene de edem cerebral. In alcoolismul cronic apar leziuni ale s.n.c.In alcoolismul cronic celula nervoasă suferă o stare de hipoxie lentă,determinată de carenţa timică.Mecanismul intim al alcoolului asupra celulei nervoase nu se cunoaşte,dar se ştie că principala acţiune a alcoolului se manifestă la nivelul tecilor de mielină,pe care le destructurează datorită compoziţiei lor lipoproteice.In formele incidentele acute ale alcoolismului cointeresarea cerebrală poate merge până la adevărate encefalopatii acute (hiperemie,edem cerebral,vasodilataţii,leziuni neuronale). În demenţa alcoolică leziunile cerebrale sunt difuze,cu mdificări cerebrale şi meningeale,leziuni neuronale degenerative (mai ales în straturile 3 şi 5).Macroscopic poate apare pregnant atrofia cerebrală difuză sau cu predominenţă în regiunea frontală,cu dilatarea sistemului ventricular,atrofia corpului calos.Leziunile degenerative se întâlnesc de asemenea în ficat,rinichi sau tubul digestiv.

Alcoolismul la femei In ultima vreme în literatura de specialitate se discută tot mai mult despre extinderea alcoolismului la femei şi despre particularităţile pe care acest fenomen le poate avea.Problema a fost minporă în trecut dar ea s-a accentuat în prezent,fiind legată de modificarea statutului social al femeiei din ultimul secol.Număriul femneilor alcoolice în SUA ar reprezenta 20% din numărul total al alcoolicilor,fiind vorba de 900 de mii de cazuri (Linda Beckman).Această creştere a devenit mai mare după al doilea război,când accepţiunea pentru femeile băutoare a devenit mai mare.Cu câteva decenii în urmă Karpman spunea despre femeile alcoolice că sunt "mai anormale decât bărbaţii alcoolici".Totuşi femeile încep să consume alcool în mod abuziv mult mai târziu (25-39 de ani) dar necesitatea de spitalizare apare cam la aceiaşi vârstaă cu a bărbaţilor (40 de ani). Cauzele alcoolismului la femei.Există la alcoolismul femenin o serie de aspecte particulare.Astfel stresul la femei este mai frecvent incriminat.Femeia băutoare,sub 20 de

132

ani,arată Morrissey şi Schuckit raportează numeroase evenimente psihotraumatizante (dismenoree,avorturi,părăsirea de către iubit),cele de vârstă mijlocie se plâng de mariaj nefericit,conflicte,gelozie.Punctul central în etiologia alcoolismului la femeie este inadecvenţa ei de a-şi îndeplini rolul de femeie,scăderea autostimei.La femeile alcoolice apare o nevoie acută de dependenţă,ea bea pentru a se simţi femeie,îndoindu-se inconştient de femintatea ei(Linda Beckman).Femeile alcoolice sunt adesea frigide,inadecvate sexual,uneori trăiesc în promiscuitate.Blane vorbeşte de inhibiţia sexualităţii la femeile alcoolice,ele găsesc sexualitatea anxiogenăp,au un slab interes pentru relaţiile heterosexuale (78 din ele au fost ginecopate). O teorie importantă,privind alcoolismul la femei este aceia a lui Beckman privind rolurile sexuale şi confuzia rolurilor.Femeile alcoolice au probleme privind identificarea lor feminină,lucru explicat prin termenul de "rol confuz","identificare feminină inadecvată","identificare masculină".Aceste probleme sunt legate de problema identifoicării în familie,a tarelor familiale.Alteori,deşi acceptă rolul de femeie sunt îngrijorate de inadaptabilitatea lor ca mame sau soţii,de insuccesul în căsnicie.A fi mai mult sau mai puţin femeie,arată Wilsnack,este principala problemă a femeilor alcoolice. Mediul familial are o importanţă mult mai mare pentru femeie.Foarte frecvent părinţii sau fraţii lor au fost alcoolici.Beckman subliniază că mamele alcoolicelor au fost descrise ca reci,severe,dominatoare,în timp ce tatăl ca o persoană slabă,gentilă.Femeia alcoolică,arată autoarea,tinde a-şi respinge mama,tind în a-şi alege un soţ rece,dominator,şi care el însăşi să fie băutor.De asemenea în familiile acestor femei,moralitatea este precară,există comportamente disruptive ,deprivări,traume psihice din copilărie.Foarte frecvent,şoţul femeiei alcoolice este stiugmatizat de către societate pentru că rămâne lângă ea şi este privit cu simpatie pentru sacrificiul său,în timp ce soţia alcoolicului este considerată ca rea,nevrotică,responsabilă de beţiile soţului ei şi este privită,în general,cu mai multă simpatie. Personalitatea femeiei alcoolice a fost considerată ca având trăsături pesimiste,este retrasă,sensitivă,vulnerabilă.Este vorba în general de o femeie din mediul urban,de vârstă mijlocie şi făcând parte din clasa mijlocie. Diferenţele clinice între alcoolismul feminin şi masculin.Există autori care raportează diferenţe mari.Femeia ar avea mai multe tulburări afective,în timp ce bărbatul ar fi mai sociopat.Ereditatea femeilor alcoolice este mai încărcată,traumele psihice ar fi mai frecvente la femei.Bărbaţii alcoolici consumă alcool zilnic,pierd mai uşor locul de muncă,intră mai frecvent în conflict cu legea.Femeile devin alcoolice la o vârstă mai tardivă iar fenomenele psihopatice sunt mai intense.Problemele maritale sunt mai dese dar internările sunt mai rare la femeile alcoolice.De asemenea sunt mai frecvente tentativele de suicid,au mai multe boli somatice asociate şi fac mai uşor deliriumul tremens.Prognosticul alcoolismului la femeie este mai grav iar respingerea socială este mai mare. Evoluţie şi prognostic Evoluţia consumului de alcool şi a alcoolismului la adolescenţi nu este o problemă pe

deplin clarificată.Uneori consumul de alcool stopează odată cu maturizarea individului şi cu crearea unor motivaţii mature ale existenţei individului.Un mare rol îl au procesele educative,influenţa familiei şi a şcolii.In cazul în care consumul de alcool devine dependenţă,prognosticul este rezervat.Acest lucru este cu atât mai grav,cu cât individul dependent este o personalitate dizarmonică iar alcoolismul are la el un rol în rezolvarea unor probleme ale existenţei lui ca persoană.

Tratamentul In atitudinea faţă de forma de tratament a alcoolicului există multe puncte de

vedere,merându-se de la refuzul unui tratament,pe motivul că ei însăşi sunt responsabili de intoxicaţia lor,până la atitudini umanitare şi medicale,în care alcoolicul este asimilat oricărui bolnav,cu o boală somatică obişnuită.

Care este motivaţia şi ce câştigă alcoolicul prin abstinenţa pe care i-o impune tratamentul? În acest sens Gonzales Campa enumeră următorii fatori:

133

1.Factorii pozitivi:reabilitarea personală,morală,spirituală,familială şi a probelor de laborator;

2.Factori negativi:spitalizarea,refugiul într-o boală fizică (polinevrita,hepatopatia),refugiul într-o nevroză (ipohondrie,isterie),refugiul în alte substanţe (de obicei tranchilizante).

Incepând cu lucrărilelui Pinel privind tratamentul moral,mediul social al tratamentului psihiatric a fost considerat ca factor crucial,în obţinerea unor rezultate terapeutice.Identificând factorii sociali care duc la rezultate favorabile sau nu,măsurarea climatului social poate servi va "monitor" sau "control de calitate".Astfel tratamentul prin condiţionare-aversiune este mai puţin focalizat pe componentele sociale şi psihologice,în timp ce mediul social în care are loc tratamentul modifică funcţiile psihologice şi sociale,având în vedere că alcoolismul atrage în sfera sa trăsături de personalitate foarte variate.In acest spitalizarea sau nespitalizarea trebuiesc făcute diferenţiat (prima fiind utilizată mai ales la persoanele cu nivel economic scăzut,fără loc de muncă sau care locuiesc singuri).Pe de altă parte,în tratamentul alcoolismului,o serie de concepţii s-au schimbat radical în ultima vreme.Astfel,dacă vechii psihiatrii nu acceptau reabilitarea alcoolismului decât în condiţii de abstinenţă (abstinenţa fiind singurul şi cel mai important criteriu),în ultima vreme,literatura de specialitate consideră acest criteriu tot mai inadecvat.Abstinenţa,arată Mausell Pattison nu este singurul scop al reabilitării alcoolicului,în acest cadru apărând şi alte scopuri,ca:controlul emoţional mai puternic,relaţiile interpersonale şi profesionale mai bune,sănătatea fizică.

In al doilea rând abstinenţa nu este proporţional corelată cu înbunătăţirea în alte arii de sănătate.Infine unii alcoolici deşi nu devin abstinenţi,demonstrează îmbunătăţiri majore în toate ariile funţiilor vieţii.În acest sens M.Pattison subliniază următoarele:

1.Alcoolicii care nu obţin abstinenţa pot totuşi avea succes în cadrul reabilitării; 2.Alcoolicii care devin abstinenţi devin apoi băutori moderaţi; 3.Unii alcoolici care au devenit abstinenţi nu îşi ameliorează alte sectoare ale vieţii; Tot Bromet şi colab.ne atrag atenţia că luarea în sarcină a unui alcoolic,trebuie să ne

determine să ne punem următoarele întrebări: 1.Corespunde climatul social al mediului terapeutic diferitelor orientări terapeutice ? 2.Există diferenţe ale tipurilor de pacienţi admişi care să se reflecte prin caracteristicile

mediului lor social ? 3.Modificările în programul terapeutic aduc modificări corespunzătoare în climatul social ? Numeroşi autori folosec termenul de "băutori normali"(controlaţi sau

stabilizaţi,atenuaţi,moderaţi sau sociali).Cu sau fără tratament,o proporţie importantă de alcoolici îşi modifică paternurile comportamentale specifice patologiei alcoolismului,în acela al diferitor tipuri de băutori nepatologici.Acest lucru poate pune chiar problema unei reformulări asupra alcoolismului.Dar se pune întrebarea care tipuri de paternuri alcoolice predispun a fi băutor controlat? Abstinenţa,arată Pattison,este foarte greu de atins şi chiar poate fi un scop necorespunzător pentru pacienţii cu grad moderat sau minim de alcoolism (adeseori putând duce la refuz,eşec sau neparticipare la tratament).

Insistenţa pentru abstinenţă poate duce la pedepsirea sau rejetul alcoolicului de către grupul socialş,dacă acesta nu va putea deveni abstinent.In acest fel,adeseori alcoolicul abstinent este mai vulnerabil la alcool.Din acest motiv,aceşti indivizi pot avea fenomene anxioase sau depresive puternice (scurtcircuitând reabilitarea) şi împiedecând alte forme de tratament.

Tratamentul alcoolicului cronic este foarte dificil şi acest lucru se datoreşte faptului că personalitatea dizarmonică a pacientulşui va folosi alcoolul ca o adevărată proteză existenţială,pentru compensarea anumitor invaliditpţi psihice,care în absenţa ingerării de alcool devine intolerabilă.Adeseori este vorba de personalităţi imature.Cauzele sociale trebuiesc căutate în condiţiile vieţii de familie sau agrupului social din care alcoolicul face parte.

134

Primul contact cu alcoolicul este foarte important,deoarece planul terapeutic trebuie individualizt.Acest lucru presupune o investigare psihologică a pcientului,a nevoilor sale,semnificaţia consumului de alcool pentru individ,atitudinea mediului ambiant.Internarea într-un spital clasic,azilar nu este indicată,mai indicat ar fi un staţionar de zi.Stabilirea unei relaţii pozitive medic-pacient este importantă,iar tratamentul fiind foarte lkung,este importantă stabilirea unei relaţii pozitive psihoterapeutice cu întreaga echipă de îngrijire.De fapt nu abstinenţa trebuie să fie scopul final ci o mai bună adaptare a pacientului la condiţiile sale sociale şi familiale.Acest lucru nu se poate face decât în cadrul unei atmosfere psihoterapeutice.De aceea încă de la început pacientul este introdus într-un grup psihoterapeutic deschis.ceea ce măreşte permiabilitatea psihoterapeutică.Uneori este nevoie de participarea întregii familii la grupul psihoterapeutic.

Problema curei de desintoxicare-desobişnuinţă nu se pune de la început,mai înainte trebuie încercate şansele psihoterapeutice ale pacientului.Alcoolismul apare adesea ca o reacţie de apărare şi a face pe alcoolic să renunţe brusc la alcool poate duce la adevărate reacţii de protest.De aceea,subliniază Buck,psihoterapia alcoolicului cuprinde în sine o oarecare specificitate (psihoterapia să fie suplă,să ţină cont de contactul socio-familial).Starea de depresie,lipsa de autostimă determină pe pacient să se aştepte din partea sociaetăţii (inclusiv a mediului său) la respingere afectivă.Ori ce pasivitate din partea medicului va fi interpretată prin această situaţie.Bolnavul arată Buck va fi foarte atent la atitudinea medicului faţă de alcool,o atitudine prea negativă va fi privită ca ostilă.În psihoterapia alcoolismului de fapt totul are importanţă:contactul cu familia,activitatea de asistenţă socială,tratamentul medical,discuţiilepsihoterapeutice,psihoterapia de grup etc.

Tratamentul medicamentos. În beţia acută nu se foloseşte de obicei nici un tratament,ci se aşteaptă dispariţia efectelor intoxicaţiei.In cazuri mai grave se poate provoca voma,se pot face injecţii cu cofeină.

În beţia patologică pacientul trebuie supraveghiat în permanenţă.Se vor face injecţii cu strocnină (la jumătate de oră),până la o doză de 15-20 mgr.dacă nu apar mai repede efectele stricninizării (trismusul),analeptice cardiace,cofeină,iar în caz de deshidratare se va face reechilibrarea hidro-electrolitică.Utilizarea neurolepticelor în combinaţie cu fenobarbitalul se vor folosi în funcţie de situaţie.

În alcoolismul cronic tratamentul constă din psihoterapie (în sensul celor discutate anterior) şi cura de decondiţionare la alcool.Înainte de aceasta se vor combate fenomenele de sevraj utilizând atât echilibrarea hidro-electrolitică,cât şi benzodiazipine,neuroleptice,eventual antidepresive

Tratamentul alcoolismului1.Antagoniştii receptorilor beta adrenergici2.Benzodiazepinele3Carbamazepinele4.Disulfiramul5.Litiu=======================================================================. 1. Antagoniştii receptorilor beta adrenergici Receptorii beta adrenergici se găsesc peste tot în sistemul vascular,inclusiv în vasele inimii,plămânului,creierului.(s-au utilizat,cunoscuţi ca beta-blocanţi în tratamentul HTA,anginei,unele tahiaritmii,glaucom,migrene,şi o varietate de aspecte psihiatrice) -Patru se utilizează în USA:-Propanolol(Inderal) -Metoprolol (Lopresor) -Nadolol (Corgard) -Atenolol (Tenormin)

135

UZ PSIHIATRIC -efect în:Anxietate,tremor post litium,,akatiyia neuroleptică. -Probabil în ajută benzodiazepinele în dependenţa de alcool -Posibil eficient-Violenţa impulsivă de la pacienţii cu sindrom psihoorganic,alternativă la benzodiazepină în anxietatea generalizată

BETABLOCANŢIIBeta blocanţii sunt antagonişti ai norepinefrienei şi epinefrinei şi beta-adrenergic receptor-Periferic sunt simpaticoliticiFuncţional sistemul nor adrenergic din creier se impune în starea de vigilitate,reglare hormonală,,perceperea durerii şi reglează sistemul simpatic central,reglează circulaţia sângelui.Norepinefrina şi epinefrina sunt secretaţi în st.de stres de medulosuprarenală şi are 2 tipuri de receptori alfa şi beta-cu subdiviziuni.Propanololul şi naldolul au afiunitate pt.B1 şi B2-receptori-dar există mari deosebiri individualeSe utilizează în-ax,atac panică,dependenţă de alcool,agresivitate,akatisia neuroleptică-Nu produce hipotensiune la cei cu TA normală,dar scade la cei cu HTA,nu dă efecte pulmonare la normali dar la astmatici sau cu sindr.obstructiv poate da-brobhoconstricţie-,se utilizează cu grijă în diabet.EFECT TERAPEUTIC-Ar fi cel mai eficient în akatisia neuroleptică după unii,superior benzodiazepinelor şi anticolinergicelor(propanolol 10-3o mgr) de 3 ori pe zi.Tremorul după litium-se poate da 2o-l60 mgr pezi.-Dependenţa de alcool,ajută dar nu înlocuieşte benzodiazepinele-5o mgr la puls mic,loo mgr peste 80 pe minut.-In violenţă,agitaţie-,mai ales la psihoorganici.propanolol între 40-520 mgr pe zi,în 2-4 rate.-Anxietate-atac de panică-,fobia socială-(nu poate vorbi în public,cânta,are uscăciune a gurii,palpitaţii,voce voalată,tramurături,lipsă de aer,ameţeli),în anxietatea de anticipareDau efecte secundare mai mici ca benzodiazepinele.Se poate da o singură doză de 10-40 mgr,doza se pooate lua cu 20-30 minute înainte de evenimentul anxiogen,dar e bine a face înainte un test.PRECAUŢII ŞI REACŢII ADVERSE-nu se dă dacă TA este sub 9/6 mm Hg sau pulsu sub 55 pe minut poate da hipotensiune, bradicardie, insuf. congestivă, respiratorie, nu în astm, şi alte tulb-vezi pag.l9l8.DOZAJUL- propanololul e bun între 10-90 mgr BETABLOCANŢIIBeta blocanţii sunt antagonişti ai norepinefrienei şi epinefrinei şi beta-adrenergic receptor-Periferic sunt simpaticoliticiFuncţional sistemul nor adrenergic din creier se impune în starea de vigilitate,reglare hormonală,,perceperea durerii şi reglează sistemul simpatic central,reglează circulaţia sângelui.Norepinefrina şi epinefrina sunt secretaţi în st.de stres de medulosuprarenală şi are 2 tipuri de receptori alfa şi beta-cu subdiviziuni.Propanololul şi naldolul au afiunitate pt.B1 şi B2-receptori-dar există mari deosebiri individualeSe utilizează în-ax,atac panică,dependenţă de alcool,agresivitate,akatisia neuroleptică-Nu produce hipotensiune la cei cu TA normală,dar scade la cei cu HTA,nu dă efecte pulmonare la normali dar la astmatici sau cu sindr.obstructiv poate da-brobhoconstricţie-,se utilizează cu grijă în diabet.EFECT TERAPEUTIC-Ar fi cel mai eficient în akatisia neuroleptică după unii,superior benzodiazepinelor şi anticolinergicelor(propanolol 10-3o mgr) de 3 ori pe zi.Tremorul după litium-se poate da 2o-l60 mgr pezi.

136

-Dependenţa de alcool,ajută dar nu înlocuieşte benzodiazepinele-5o mgr la puls mic,loo mgr peste 80 pe minut.-In violenţă,agitaţie-,mai ales la psihoorganici.propanolol între 40-520 mgr pe zi,în 2-4 rate.-Anxietate-atac de panică-,fobia socială-(nu poate vorbi în public,cânta,are uscăciune a gurii,palpitaţii,voce voalată,tramurături,lipsă de aer,ameţeli),în anxietatea de anticipareDau efecte secundare mai mici ca benzodiazepinele.Se poate da o singură doză de 10-40 mgr,doza se pooate lua cu 20-30 minute înainte de evenimentul anxiogen,dar e bine a face înainte un test.PRECAUŢII ŞI REACŢII ADVERSE-nu se dă dacă TA este sub 9/6 mm Hg sau pulsu sub 55 pe minut poate da hipotensiune, bradicardie, insuf. congestivă, respiratorie, nu în astm, şi alte tulb-vezi pag.l9l8.DOZAJUL- propanololul e bun între 10-90 mg 2.BENZODIAZEPINEEste unul dintre cele mai efective şi de siguranţă tratamente din psihiatrie,ele au înlocuit,practic,barbituricele,cloral hidratul,meprobamatul etc.Chimic structura constă din inele de benzen şi diazepină..Absorbţia la toate este rapidă şi aproape totală,se distribuie în tot corpul,inclusiv în snc(sistemul limbic,talamus,lcr).Acţiunea de durată se mai datorează şi solubilităţii lor în lipide,creierul fiind cu multe lipoproteine.Cu excepţii minore se elimină prin ficatFarmacodinamica:Cunoştinţele actualşe implică receptori specifici benzodiazepinici legaţi de GABA receptori,benzodiazepinele măresc acţiunea GABA,inhibitorul major neurotransmiţător în creierBenzodiazepinele se utilizează în tratamentul anxietăţii,deprresiei,crizelor epi,depresiei,agitaţiei.Poate da ataxie,disartrie,desorientare,mai ales bătrânii sunt sensibili la ataxie.Apar cefaleii,vertij,tulb vedere,coşmaruri.,la co impulsivi pot creşte desinhibiţia comportamentului..Poate da amnezie anterogradă.CV nu dă fen.semnificative,le poate chiar reduce pulsul la tahicardici,gastrointestinal ameliorează o serie de tulb.funcţionale,renalpoate da incontenenţă sau să agraveze una preexistentă.Funcţiile sexuale pot scădea,nu poate susţine erecţia,anorgasmic.Mai rar oboseală musculară,transpiraţii,tulb.sanghine.IV poate da flebiteIndicaţii terapeutice:anxiolitice,pt insomnie dislocând barbituricele..La obezi,cirotici cu atenţie,la fel la bătrân,mai ales l aceia care primesc depresanţi snc..S-au raportat şi unele morţi subite,uneori înrăutăpţesc o depresie.Marea problemă este abuzul,mai ales la anxioşi,45% din dependenţiichimici erau cu benzodiazepine.Insomnia primară se tratează cu benzodiazepine dar nu mai mult de 2-3 săpt.Oprirea benzodiazepinelor pot da:1.creşterea simptomelor anxioase,chiar mai mare.2.Ax mai mare cere doze mai mari.3.Dependenţa creiază noi simptome,pe care nu le-a mai avutSemnele de dependenţă pot fi:halucinaţii vizuale,auditive,lacrimare,congestie nasală,rinite,fotofobii,hiperacusie,psihoze,mioclonii,crampe,diaree,crize epi..Ac.simptome pot dura mult-luni.Deşi e complicaţie serioasă,dependenţa e rară.Medicamentele depresante scad efectul benzodiazepinelor:alcool,barbiturice,antidepresive,anticonvulsivante.Dozaj:

ALPRAZOLAN sau XanaX,oral0,tablete de 25-0,5 mgrAlprazolan,1 şi 2 mgr-este bun în atacuri de panicăDoza medie 0,5-10 mgr/zi

CLORDIAZEPOXID-librium,tabl.5-10 mgr şi de 25 mgr.,fiole de 100 mgr.

137

Doză de 10-150 mgr/zi în 3-4 reprize.Pentru dependenţa de alcool=100 şi se creşte la 300 mgr în 24 ore,se poate şi I,v.aceleaşi doze.Este mai puţin folosit în anxietate şi mai mult în dependenţa de alcool.

CLONAZEPAMULsau klonopin,tabl de 0,5,1,2 mgr,dozaj uzual 1-6 mgr pe zi,e bun în crize de panică şi fobie socială.

CLORAZEPATE(Tranxene)tbl.3,75-7,5-15 mgr.Dozajul uzual 15-60 mgr,în funcţie de severitate anxietăţii.Doze mai mici la bătrâni.Pt alcoolici doze mari de 90 mgr

HALAZEPAM(paxipam)tbl.20 şi 40 mgr.Dozajul uzual 60-160 mgr/zi depinzând de severitatea anxietăţii

LORAZEPAM(atival)tbl.0,5,1,2 mgr,injectabil 2-4 mgr/ml.Doza 1-6 mgr/zi

OXAZEPAM SAU SERAX

PRAZEPAM(Centrax)5,10,20 mgr pe tbl.Doza 20-60 mgr/zi..Se dă în ax,ax+D,dependenţă alcool

AMBIEN-ZOLPIDEMNU E BENZODIAZEPINĂ E DIN CLASA IMIDAZOPYRIDINEtbl.5 şi10 mgr..Se începe cu 10 mgr la culcare.,nu s-a aprobat doze peste 10 mgr.Este un hipnotic de durată scurtă,s-au raportat cazuri de amnezie anterogradă după el,dă şi dependenţă.Se foloseşte doar pentru durate scurte.

ATIVAN-LORAZEPAM TABL.0,5,1,2 MGR,INJ.IM,IV-2 SAU 4 MGR PE MLDozajul uzual 6 mgr. în 3 ture.--Tratează insomnia asociată cu anxietatea,e şi medicament preoperator.E bun în ax.generalizată,dependenţa de alcool,,crize panică,adjuvant în manie..pt alcool injectabil..Ca şi la alte benzodiazepine la bătrâni doz se reduce la jumătate

CENTRAX-PRAZEPAMCapsule 5,10,20 mgr-dfoza medie 3o mgr(între 2o-6o mgr)-e similar cu oxazepamul.Se dfă în ax.,depresie asociată cu ax,dependenţă de alcool, şi ca şi oxazepamul în geriatrie ax,agitaţie,iritabilitate anxioasă.E mai puţin utuilizat ca hipnotic în insomnie

CLORAYEPATE----TRANXENEpt adm.orală 3,75;7,5;15 mgr-doza uzuală 15-60 mgr.,în funcţie de severitatea anxietăţii.Doza medie 3o mgr..pt dependenţa de alcool doze mari,ex.9o mgr.

138

DIAZEPAM-VALIUMCpr.2,5,10 mgr,fiole de 10 mgr-Tranchilizant miorelaxant şi anticonvulsivant,antispastic uterin-INDICAŢII-stări de tensiune,nelinişte,agitaţie,labilitatea emoţională,tulburări neuro-vegetative,boli psihosomatice,tulb.comportament la alcoolici cronici psihopatizaţi,sindr. acut de abstinenţă la alcool,tulb.comport.la epileptici,accese epileptice,contracţii ale musculaturii striate de natură reflexă.ADMINISTRARE-2,5,1O mgr. de 2-4 ori pe zi,injectabil 2o mgr., se poate repeta la 3-4 ore.R.ADVERSE-frecvent somnolenţă,ameţeală,rar cefalee sau convulsii,confuzie,dizartrie, tulb.vedere,hipotensiune,greaţă,constipaţie,greut.micţiune,modificări ale libidoului erupţii cutanate,rar leucopenie,prin administrare îndelungată dependenţă,inj.i.v. mai ales la bătrîni dau apnee sau sincopă cardiacăCONTRAINDICAŢII-alergie,miastenie gravă,şocul,coma,intox.acute cu alcool,alte deprimante centrale,glaucom,sarcina în primul trimestru ,prudenţă şi doze mici la bătrîni,la cei cu stare generală alterată,insuf.renală,hepatică,nu la şoferi.Potenţează alcoolul,analgezicele,opoidele şi alte deprimante centrale-nu se adm cu IMAO sau alte antidepresive.Forma injectabilă nu se asociază cu alte medicamente şi nu se pune în soluţii perfuzabile 3. CARBAMAZEPINA NEUROTROP/RETARD/6oo mgr tablete--Conţine carbamazepină-Carbamazepina(tegretolul) este o iminostilbestene,drog cu o structură similară cu antidepresivele triciclice imipramine(tofranil).Este absorbit încet în stomah şi metabolizat în ficat.Efectul anticonvulsivant este imediat.In supradoze poate da stupoare,comă,tahicardie,hipo sau hipertensiune,hipotermie etc.Are infl.mică asupra elementelor sanghine,o serie de afecţ.dermatologice,rar hepatiteIndicaţii terapeutice:epi şi nevralgia de trigemen dar se utilizează şi în manie acută,se utilizează adesea ca un substitut al litiului sau ca un adjunct al lui.Se poate utiliza şi în stări depresive.(rez.pozitive 50-70% în manie şi depresie).Mai este eficace în impulsivităţi la persoane bordeline,cu tulb.de dispoziţie sau sch..Se poate de asemenea folosi în dependenţa de benzodiazepine.Carbamazepina +benzodiazepinele pot fi folosite în dependenţa de alcoolCaracteristici-Este anticonvulsivant,dar are şi efecteanticolinergice,sedative şi antidepresive,ca şi diuretice prin efect central.Acţiunea anticonvulsivantă e însoţită şi de creşterea dispoziţiei afective,e medicamentul de primă alegere în nevralgia de trigemen..De asemenea are efect pozitiv în simptomele de abstinenţă la alcool.INDICAŢII-GM,crize de focar,epi temporală,,modif.dispoz.afective-elevaţie-nevralgie trigemen,f.abstinenţă alcool.Se administrează oral în timpul sau după prînzDozajul- se află în tabl.200,100 mgr,100 mgr în 5 ml în suspensie.Doza de start iniţială 200 mge de 4 ori pe zi în mania acută,o doză mai mică în depresie.In mania acută se poate da 1000-1200 mgr cu variaţie între 600-2000 mgr pe zi.Doze mai mici pentru depresie.Contraindicaţii-alergie,insuf.organice,sarcină,lactaţieEfecte secundare-C,as,nistagmus,pareze,tulb.vorbire,reacţii renale,hipocalcemie,tulb.cv.,Interdicţii-anticoagulante,antibiotice,IMAO,se va testa sângele şi ficatul,boli cv

4.DisulfiranA fost descoperit întâmplător de către danezi ca antihelmintic.In contact cu alcoolul dă greaţă şi alte efecte secundare..Se interferează în metabolismul alcoolului pe care îl blochează la faza de paraldehidă.Principala indicaţie este în crearea aversiunii faţă de alcool.

139

Dozajul-este în tablete de 25o mgr şi 5oo mgr.Se dă iniţial 5oo mgr pe gură 1-2 săptămâni.,apoi se menţine 25o mgr.Nu trebuie să depăşim 5oo mgr pe zi..,Nu se administrează dacă nu a foist cel puţin 12 ore abstinent.In rest se face proba cu alcool după cum se ştie.

5Litiu Importanţa sărurilor de litiu a fost descoperită de către Cade în 1949,prima substanţă cu efecte profilactice în psihiatrie.Proprietăţile sale normotimizante sunt legate de mai multe căi:stabilizarea receptorilor celulari,influenţarea pompei celulare de natriu,modificarea ritmurilor circardiene,ipoteze psihologice.In manie ar avea rol efectele sale GABA energetice în timp ce în depresie s-ar manifesta efecte indirecte noradrenergice şi serotoninice care sunt mai slabe ca cele GABA ergice.In trat.acut în principal se foloseşte în manie,la abstinenţa toxicomaniilor majore,în decomp.schizo acute combinate cu neurolepticele.Fazele depresive acute ar putea fi indicate numai în caz de rezistenţă la trat.antidepresiv,dar la deliranţi înrăutăţeşte efectele.Pe termen lung au efect în profilaxia PMD mai ale în formele bipolare sau unipolare depresive.Alte indicaţii:în alcoolismul cronic,,mai ales în cel cu depresii primare,dipsomanii,în dependenţele medicamentoase.In cursul trat.nu se va depăşi litemia de 1 mEq/l,creşte riscul neurotoxicităţii şi a intoxicării renale..Nu este vorba de o lipsă de litiu în corp ci de efectul pozitiv al unei litemii mai mari.Contraindicaţii_:lipsa de control a litzemiei,primele 3 luni de sarcină,,boli renale sau cardiace grave.Doza:începe de la 1000 mgr/zi,litemia se recoltează a 7-a zi,săptămânal prima lună apoi lunar.După ori ce modificare a dozajului se aşteaptă 4-5 zile şi apoi se ia litemia.In trat.de lungă durată mai apoi se poate lua litemia şi la 2 luni..Dacă se asociază cu neuroleptice litemia se ia mai des-de 3-4 ori pe lună şi se face anual controlul funcţiilor renale.Tabletele cu litiu se iau la mese de 3-4 ori pe zi.Asocierile cu antidepresive şi neuroleptice creşte incidenţa accidentelor renale,dar se consideră tot mai mult aceasta ca fiind tot mai relativă.Asocierea cu haloperidolul prezintă riscul unor accidente grave,din fericire rare,se ia litiu 1000 mgr/zi şi halo maxim 5 mgr.Efectele secundare nu sunt foarte mari.sunt:efecte neuromusculare-tremor ce cedează la betablocante,diaree ,vărsături,dermatite alergice,disfuncţie tiroidiană,cataractă progresivă de tip senil.Efecte psihice:evidenţierea unor tulb.nevrotice sau caractere mascate de boală afectivă,sc.libidoului uşoară,carii,creşteri de greutate corporală,edeme tranzitorii. Cura de desalcoolizare se face prin întreruperea bruscă sau treptată a alcoolului.În prima fază se corectează deficienţele organice ale pacientului (insuf.renală,hepatică etc).Se face o cură de stricninizare progresivă (crescând cu 1mgr .pe zi până la doze de 10-12 mgr./zi,pentru a preveni tendinţa de colaps a acestor bolnavi.Vitaminizarea masivă cu vitaminele din grupul B este necesară pentru carenţa tiaminică din această boală. Cura de desobişnuinţă se face după o discuţe psihoterapeutică cu pacientul,în care el va accepta planul terapeutic,inclusiv cu aspectele neplăcute ale sale.Creearea reflexului de desgust se face impregnând pacientul cu disulfiran (antalcol,antabus,esperal) timp de 7-8 zile,după cre se vor face un număr de probe cu alcool suficient pentru a avea un reflex de desgust faţă de alcool.Probele se fac dimineaţa,pe nemâncate (pentru a evita vărsăturile abundente,eventual cuaspiraţii sau alte complicaţii).Pacientul ia 2-3 tablete disulfiran şi după jumătte de oră va ingera o cantitate de alcool (din cel preferat) în limita maximă de 150 gr.alcool tare.În continuare vom asista la reacţia de aversiune ,cu o furtună neuro-vegetativă puternică (greţuri,stare de rău,roşeaţă,tahicardie,hipotensiune).Pentru a preveni accidente proba se face numai după ce a

140

fost avizată de internist şi n umai în spital cu posibilităţi certe de reanimare.Se repetă 1-5 probe,chiar 12 până reflexul de desgust este asigurat,pacientul având reacţii vcegetative chiar la primul contact cu alcoolul.La externare pacientul va continua să ia o tabletă de antalcool zilnic timp fe 1 an (ultimele 6 lni e poate şi o tabletă la 2 zile).Efectul este pozitiv dacă timp de in an pacientul a fost abstinent.Se consideră că al a fost adus în starea sa,dinaintea începerii abuzuli alcoolic.Fireşte,în aceleaşi condiţii sociale şi cu aceleaşi tare ale personalităţii pacienţii pot reîncepe consumul de alcool şi pot deveni din nou dependenţi.Aceste condiţii depoăşesc însă limitele puterii medicale Probleme deosebite sunt puse de tratamentul incidenţelor acute şi mai ales a deliriumului tremens.In deliriumul tremens accentul se punne pe reechilibrarea electrolitică,vitaminoterapie,sxtracte hepatice,tonicardiace,vitamine în doze mari.Benzodiazepinele,eventual dacă agitaţia este mare cu alte neuroleptice se impune,din cauza stării psihice foarte grave.Uneori totul trebuie suplinit cu mijloace de contenţie fizică.Meprobamatul,diazepamul sunt considerate utile. IN celelalte psihoze tratamentul se face simptomatic cu neuroleptice, tranchilizante,antidepresive. In scopul elucidării manierii actuale de tratament în alcoolism vom reproduce după Bromet şi colab.,patru programe diferenţiate de terapie a alcoolismului cronic: 1.Programul I,abordabil în cadrul unui spital general,în oraş,cu 45 paturi,cu posibilitatea unui tratament de grup şi un program de 4 săptămâni.Medicaţie anxiolitică şi sedare zilnică.Se formează mici grupuri de sfătuire (10 persoane + doi membri ai personalului).Se pot utiliza lecturi,filme educative,activităţi recreative,programe profesionale.O serie de alcoolici vindecaţi pot participa în cadruzl programului.Autorii apreciază însă programul prea încurcat,cu foarte multe şedinţe şi mult personal,fără orar precis.Relaţiile personalului colegiale. 2.Programul II,abordabil într-un spital de 65 de paturi,în oraş,cu program de şedere de 6 luni,deşi de fapt maxim s-a stat 63 de zile.Centrul terapiei include mediul terapeutic şi terapia de grup săptămânală,adunările comunităţii,lecturi educative,adunări cu foştii alcoolici,activităţi recreativeşi o şedinţă de psihoterapie individuală pe lună,cu evaluarea rezultatelor.Mai funcţionează un atelier de pictură,electrotehnică,zugrăvit,şi care pot plasa ulterior bolnavii în diferite munci.Relaţiile personalului colegiale. 3.Programul III,abordabil într-un spital de 24 paturi în oraş,cu program de 2 săptămână de decondiţionare,prin aversiune,reîntărită,timp de 1 an.Se administrează şi sedative,anxiolitice,vitamine.Săptămânal se face un grup psihoterapeutic.Pacienţii sunt încurajaţi să schimbe între ei experienţă,să fie unul pentru altul suport moral.Relaţiile personalului sunt colegiale. 4.Programul IV,abordabil într-un spital rural şi program mediu de 4 săptămâni.Se face tratament de grup şi pavilionar.Atmosfera "de familie",pacienţii şi personalul formând o comunitate.Pacienţii se autoconduc,asigură anumite munci casnice,asistă pe noii veniţi.Tratament cu vitamine,anxiolitice,sedative.Relaţiile personalului sunt colegiale. Pe baza creşterii importanţei psihoterapiei în tratamentul alcoolismului,se renunţă treptat la principiul abstinenţei,care în practică are puţin succes,pentru principiul băutorului controlat.Acest lucru este util,deoarece alcoolul are un "rol" pentru individul care îl consumă şi renunţarea definitivă la el bulversează personalitatea.Metoda porneşte de la princiăpiul că numai abuzul alcoolic este dăunător,în timp ce consumul rezonabil este benific.Pentru a ajunge ,însă la această situzaţie este necesară multă psihoterapie şi includerea pacienţilor în proghrame bine controlate.

2.Dependenţa de drog Glosarul OMS subliniază că dependenţa de drog “este o stare psihică şi uneori psihică ce rezultă din ingerarea drogului şi care determină reacţii comportamentale variate şi în special nevoia compulsivă de a continua consumul de drog continuu sau periodic”.Acest fenomen este

141

justificat prin acţiunea plăcută diun punct devedere psihic cât şi prin evitarea stării psihice sau fizice neplăcute pe care o determină lipsa drogului.Utilizarea drogului nu este decât un simptom pentru “echilibrarea” unor desordini caracteriale fie ca mijloc de apărare contra unei depresii intolerabile fie a unei desordini caracteriale. Sevrajul este problema principală în cadrul dependenţei de drog.Sevrajul apare în cazul întreruperii bruşte a drogului şi se caracterizează prin semne fizice precoce ca: deshidratarea,tremurăturile,anorexia,greaţa.Dependenţa psihică poate apare la început ca obişnuinţă,o stare care rezultă din consumul repetat de drog şi se caracterizează prin dorinţa de a repeta şi de a mări doza.In situaţie gravă dependenţa psihică se caracterizează prin simptome grave ca:tulburări afective,agitaţie psihomotorie,anxietate marcată.Dorinţa de a consuma drogul este atât de mare încât nici un obstacol moral sau de altă natură nu poate împiedeca pacientul pentru a-şi procura drogul.Dacă aceste fenomene ale sevrajului sunt depăşite(cu sau fără tratament) simptomele se diminuiază.Dependenţa fizică este rezultatul modificărilor fiziologice la nivelul sistemului nervos după un consum prelungit de drog şi se manifestă prin simptome somatice grave(care pot merge până la starea de şoc)şi care obligă pacientul să continuie să ia drogul. Dependenţa de drog o putem defini ca o dorinţă compulsivă de a obţine prin orice

mijloace drogul,cu tendinţa creşterii neîncetate a dozei,cu dependenţă psihică şi fizică faţă de drog.Abuzul de drog are implicaţii etice,sociale şi juridice serioase.Apetitul pentru drog depinte şi de desechilibrul instinctivo-afectiv,dependenţii fiind aproape în totalitate personalităţi dizarmonice (la care toxicimania este secundară satisfacerii unor anormalităţi instinctuale).

a. Frecvenţa. Dependenţa de drog este una dintre cele mai acute probleme ale lumii contemporane. Probabil,subliniază Olivenstein(1980),dependenţa de drog va deveni boala principală a secolului al XXI.Ladwig(1980) sublinmiază că în studiul epidemiologic al dependenţei de drog se pot distinge mai multe modele: 1.Modelul etico-juridic care dă drogului primul rol(drogul pare ca forţă atractivă, individul stresat fiind nevinovat); 2.Modelul medico-psiho-social care consideră “toxicomania” în maniera unei boli molipsitoare; 3.Modelul socio-cultural care consideră societatea ca fiind vinovată,structurile sale determinând reacţii de comportament deviant corespunzătoare; Rezultatul acestor metode ar conduce la 3 categorii de strategii: 1”Liberal approch” care preconizează decriminalizarea şi legalizarea consumului de drog.In acest context nu dependenţa de drog ci “eticheta”lipită de societate face ca acest comportament să fie considerat criminal(crimă “fără victimă”,aşa cum ar fi şi suicidul); 2”Social approch” se ocupă de dificultăţile psihosociale ale individului.Pentru aceasta individul trebuie luat în sarcină socială,terapeutică şi pedagogică; 3.”Legal approch” care prevede urmărirea devianţilor şi lupta contra consumului de drog; In practică strategia este o îmbinare “liberal-socio-legal approch”. Anchetele epidemiologice sunt foarte dificile,dependenţii de drog adesea neavând un domiciliu stabil,au o şcolarizare incompletă,au renunţat adesea la un loc de muncă şi uneori se află fie în spital,fie în detenţie.Berg(1969) constată că în colegiile americane marijuana este consumată de către 5,6-34,9%,amfetaminele de 9,5-21,5%.barbituricele şi LSD de 1,7-15,7%,opiaceele de 1-4% din întreaga populaţie şcolară.Frecvenţe similare apar şi în Europa Occidentală şi o serie de ţări din Orientul Extrem.In Germania, Landewing (1982) consumatorii de drog adolescenţi sunt evaluaţi la 4-8,9% din totalul consumatorilor.Cel puţin 1o-2o% din şcolarii occidentali au avut deja experienţă cu drogurile(mai ales marijuana sau haşiş).

142

Jersild şi colab.(1978) constată la New York că 1/3 dintre adolescenţi uzează de drog,procentele consumului de marijuana fiind în creştere până la 25 ani,după care consumul ei ar scade.In colegiile americane uzul marijuanei a crescut de la 5% în 1967 la 51% în 1971(Gallup Opinion Index,1972).Indice mare la studenţi ar avea şi amfetaminele (9-24%).In 1971 s-au produs în SUA 8 miliarde de pilule de amfetamine.National Comission of Marijuana and Drug Abuse (1973) estimează consumul de heroină la tineri de 6%(între 12-17 ani) şi de 1,3% la cei peste 18 ani.Referindu-se la soldaţii americani din Vietnam,Robins sublinia că 24% dintre ei utilizau diferite droguri(mai ales opiacee). Curran şi colab.(1980),referindu-se la Anglia,arătau că între anii 1930-1960 media de noi consumatori s-a ridicat annual la 336 de cazuri,pentru ca după 1960 să înceapă un adevărat val care în 1968 ajunsese la 2624 cazuri noi,iar după 1970 valorile au devenit foarte mari.

b.Etiologie. In etiologia dependenţei de drog s-au incriminat o multitudine de factori,din care desprindem mai ales importanţa factorilor psihologici şi a celor sociali. Importanţa factorilor psihologici . Deşi consumatorii de drog sunt consideraţi ca personalităţi dizarmonice,nu s-a putut alcătui un profil psihologic al personalităţii consumatorilor de drog.Boyd(1971) subliniază capacitatea aproape paranoiacă a acestor indivizi de a se ridica împotriva autorităţii adulţilor,uneori împotriva grupului său. Dorinţa,”foamea de drog” joacă un rol important în cadrul oricărei teorii psihologice privind dependenţa de drog,această dorinţă influenţând foarte mult conduita persoanei, încât întreaga sa existenţă este dominată de aceasta.De aceia este foarte greu a se face o distincţie între factorii fiziologici şi psihoilogici,în ciuda concepţiei didacticiste a unei dependenţe psihologice şi a unei dependenţe fiziologice. O altă caracteristică psihologică a tinerilor dependenţi de drog este aceea că ei sunt nişte personalităţi depresive cronice şi această depresie nu este totdeauna exprimată deschis.Asemenea tineri ar avea greutăţi în ceea ce priveşte procesul identificării sexuale şi ar avea un supraeu slab.Tinerii din această categorie ar avea dificultăţi în ceea ce priveşte procesul identificării sexuale.Imaturitatea afectivă ar fi de asemenea o caracteristică psihologică care ar determina la adolescenţii dependenţi de drog o slabă toleranţă la frustraţie,anxietate şi dureri fizice,motiv pentru care ei recurg imediat la drog.Curiozitatea specifică adolescenţilor ar fi şi ea de asemenea incriminată. Subliniind importanţa structurii persomanilktăţii Kaplan(1996) arată că abuzul de toxic ar fi un model de adaptare a personalităţii dizarmonice şi imature,un comportament care reflectă imposibilitatea menţinerii echilibrului intrapsihic în condiţii de stres,motiv pentru care anxietatea şi depresia ar fi reacţii specifice.Buck(1976) subliniază că de fapt numeroase tipuri de personalitate pot avea comportamente toxicofile în funcţie de contextul socio-cultural,mergând de la tipuri destul de echilibrate şi unde dependenţa se instalează doar incidental,până la personalităţi nevrotice sau psihotice. Numeroasele tulburări de personalitate a dependenţilor au făcut pe unii să vorbească de

“nevroza toxicomană” care poate fi de tip impulsiv sau compusiv.Chiar încercările motivate de influenţa anturajului,a curiozităţii au după Deniker(1971) tot un caracter morbid,denotând aleteraţii profunde a personalşităţii.Totuşi,acelaşi autor spune că un consum,nu prea excesiv şi limitat în timp,poate fi privit şi prin criza de originalitate juvenilă prin care trec tinerii adolescenţi,fenomenul imaturităţii exacerbând posibilităţile de imitare patologică,a unor teribilisme sau senzaţia “excitantă” a unui act interzis.Există totuşi şi o motivaţie inconştientă a dependenţei de drog,deoarece nici imitaţia pură,nici motivaţia conştientă sau experienţele ocazionale nu pot duce la adevărate dependenţe de drog.De altfel,Oughourlian(1974) denumeşte toxicomanii adevărate,numai pe acele în care există o personalitate foarte alterată,la care drogul este scop şi la care dificultăţile de integrare sunt foarte dificile.Dependenţa de drog ar fi şi o tendinţă

143

inconştientă autodistructivă similară cu suicidul,în tilmp ce Loo consideră din contra aceaststă stare ca un mijloc de a suporta viaţa.

Importanţa factorilor sociali.In lumea contemporană dependenţa de drog,mai ales la adolescenţi a luat proporţii foarte mari,ceea ce a determinat pe numeroşi sociologi să se gândească dacă în acest caz este vorba de o boală a unui individ sau de o boală a societăţii.Se pare că actuala dependenţă de drog a început să ia forme noi faţă de trecut(cu un determinism socio-cultural mult mai evident,la persoane mult mai tinere şi prin utilizarea mai ales a LSD).Se incriminează mai ales schimbările rapide din societate, imposibilitatea de a prevedea chiar viitorul imediat.Nedreptatea socială,sdruncinarea structurilor sociale,mutaţiile din cadrul societăţii,evoluţia tehnologiei,lipsa de ideal a tineretului,violenţa,se înscriu pe aceiaşi linie cu abuzurile de droguri la tineri. Consumul de drog la tineri poate fi considerat şi ca o opoziţie radicală a unui tineret desorientat ideologic,împotriva normelor de viţă existente,căci aşa cum subliniază Loo ,în societatea actuală există o dublă tendinţă.Astfel,pe de o parte există un “liberalism intelectual” care vine,pe de altă parte,în conflict cu conformismul şi rigiditatea tradiţiilor. In acest sens Sivadon(1973) arată că atunci când anumite structuri sociale ating un mare grad de rigiditate şi se opun unei evoluţii echilibrate,violenţa,drogul,viaţa gregară, promiscuitatea sexuală sau simple “crize de civilizaţie”pot apare frecvent.Dependenţa socială implică de cele mai multe ori tendinţe spre viaţa de grup.Studenţii,cei mai fervenţi consumatori de drog au puţine schimburi cu adulţii şi bătrânii,motiv pentru care sunt nevoiţi a-şi crea propria lor lume,propria lor morală,propriile lor valori,adeseori valorile grupului comportând rebeliune contra adulţilor,iar consumul de drog fiind doar instrumentul (Buck).De altfel actuala creştere a consumului de drog nu este nici unică şi nici nouă în istorie,ea indicând ca şi altădată trecerea societăţii prin perioade de instabilitate sau anxietate,frustraţii,incertitudine.In acest caz,”pilula magică” apare ca o evadare de la realitatea dură şi ca o metodă de rezolvare a conflictelor vitale. Problema dependenţei de drog,arată Room(1972) poate fi localizată la 5 niveluri generale analitice:fiziologic,psihologic,nivelul relaţiilor interpersonale de grup,nivelul subculturilor,a “lumii sociale” şi nivelul cultural.Aceste niveluri se intercondiţionează.Societatea de consum,prin abundenţa extraordinară,determină la tineret o lipsă de motivaţie de a lupta pentru o situaţie socială,motiv pentru care aceşti tineri nu sunt preocupaţi de reuşita profesională şi îşi doresc astfel prelungirea la nesfârşit a adolescenţei.In acest fel la aceşti tineri drogul devine un scop al existenţei. Dependenţa de drog poate fi privită şi prin natura sa socio-culturală,un mijloc de contestaţie şi de retragere datorită insatisfacţiei şi neliniştii privind structurile sociale,pe care ei le realizează ca coercitive.Tot în acest sens trebuiesc privite şi desorganizarea valorilor morale şi familiale,fragilizarea psihologică personală şi greutăţile de adaptare. Deosebit de important este grupul prietenilor,prezenţa unor consumatori iliciţi, fenomene care creiază oportunitatea învăţării.Mai recent s-au stabilit diferite corelaţii între consumul de drog şi diferite structuri şi condiţiile familiale. Adolescenţii a căror familii folosesc droguri vor folosi şi ei,problema familiei fiind deosebit de importantă.S-au descris diferite feluri de anomalii în cadrul acestor familii:rol parental schimbător,mamă supraprotectaore şi indulgentă,tată pasiv şi indiferent.Eşecul părinţilor pare evient datorită inconsistenţei în atitudine şi comportament ceea ce poate duce la fenomenul de neîncredere în adult,în general.Kempler şi MacKenna(1975) vede în familiile adolescenţilor dependenţi de drog conflicte puternice,adeseori soţiile domină, soţii fiind pasivi iar în antecedentele părinţilor alcoolul joacă rol important.Se constată adesea o alianţă rigidă dintre un părinte(mai ales mama) şi pacient,alteori o inpenetrabilă coaliţie între părinţi în vederea respingerii tânărului toxicoman,comunicarea redusă între părinţi şi pacient,criticismul exagerat la adresa bolnavului.In familie apare adesea prin contrast imaginea “fratelui bun” ceea ce duce la rivalitatea fraternă şi la o alienare a relaţiilor dintre părinţi şi pacient care are ca rezultat excluderea pacientului din familie.

144

Vorbind de importanţa factorilor familiali şi sociali în cadrul dependenţei de drog Oughourlian(1976) descrie “toxicomanii” de grup,de mase şi populare.Este clar acuma că doar factorul genetic,sau alţi factori individuali nu mai pot explica actualul fenomen al dependenţei de drog şi că aceasta apare tot mai mult astăzi ca o adevărată mişcare socio-culturală deviantă.Toxicomanul actual nu se mai aseamănă cu cel clasic.El nu se mai păzeşte,se îmbracă în mod intenţionat deosebit,are un limbaj şi un mod de viaţă aparte,uneori chiar provocator.In ţările cu mare consum de drog,toxicomanii se cunosc între ei,au propria reţea de aprovizionare,au cluburile lor şi profită de liberalismul societăţii pentru a-şi manifesta în mod deschis “cultura”. c.Aspecte clinice Curran şi colab.(1980) divid în două categorii fenomenul dependenţei de drog.In primul grup sunt incluşi dependenţii de droguri în al căror tablou clinic nu apare decîtdependenţa emoţională(marijuana,amfetaminele),în timp ce în al 2-lea grup intră acele tablouri clinice caracterizate în primul rând prin fenomenele dramatice ale dependenţei fizice. Vom descrie tabloul clinic în funcţie de principalele droguri utlizate.Este foarte greu de a utiliza o clasificare a unor substanţe atât de diferite cum sunt aceste droguri,care pot duce la fenomenul de dependenţă.Vom reda mai jos clasificarea lui Boyd(1971) deşi aşa cum vom vedea nici aceasta nu poate acoperi întreaga arie.. . . . . Efectul toxic principalele grupări de droguri(intensitate) . . Depresoare stimulenţi snc halucinogene 1.solvenţi org. 1.xantine Miristica fraga(nucuşoară)

Toluen CofeinaUşor Acetona Benzina 2.amestecuri 2.Canabis Eter Efedrina 2.Alcoolurile. . 1.Barbituricile 1.Amfetaminele 1.Mescalina Amital Benzedrina 2Psylocybin Fenobarbital 3.DMTModerat 2.Amestecuri 2.Amestecuri Doriden Preludin Librium Ritalin. Valium . 1.Opiacee 1.Cocaina 1.LSDD .

Opium 2.STP MorfinaGrav Heroina 2.Sintetice Methadone. Pethidine .

Su bstanţe depresoare ale s.n.c . Solvenţii organici sunt consumaţi de o serie de adolescenţi,fiind procuraţi sub forma unor soluţii de lipit,aurolac etc.Fiind vorba de substanţe volatile ele sunt de obice inhalate.Efectul este euforizant dar apoi este urmat de efecte negative:reacţii neurovegetative.Aceste efecte fac pe tânăr să se îndepărteze treptat de aceste droguri şi prin urmare acest tip de dependenţă nu pune probleme prea serioase. Este foarte

145

frecvent la adolescenţii mici,copiii străzii şi poate fi un început pentru utilizarea de droguri mai târziu. Substanţe hipnotice,sedative,tranchilizante.Este vorba de medicamente foarte utilizate în societatea actuală.La barbiturice este plăcut în special efectul de după trezire.Barbituromania apare la persoane prost adaptate emoţional,pasiv-agresive sau pasiv-dependente.Aceleaşi considerente se pot aplica şi în cadrul consumatorilor de tranchilizante. Apare dependenţă după meprobamat,amital sodic,diazepam.Pacienţii măresc treptat dozele iar starea de obişnuinţă apare repede. Paralel cu aceasta apar tremurături,lentoare psihică,necesitatea tot mai mare de drog,fenomenele putând evolua până la starea de confuzie.Mai ales în stare de sevraj pacienţii prezintă tulburări de vorbire de tip dizartric, necoordonare motorie,tulburări de echilibru.Inţelegerea şi judecata diminuă,apare o stare de desinhibiţie.Sevrajul poate introduce pacientul într-un adevărat delirium tremens,cu tremurături,febră,tahicardie,deshidratare,convulsii,sindrom delirant.Foarte periculoasă este combinarea cu alcoolul a cărui acţiune este astfel potenţată.In doze mici efectul psihologic apare similar cu acela din alcoolism,cu stare de bine,scăderea anxietăţii, atenţiei,jovialitate.Dependenţa de barbiturice apare adesea la persoane cu insomnii rebele sau care nu-şi pot stăpâni tensiunea diurnă.Dozele cresc progresiv ajungând la 1-2 gr.de fenobarbital. Barbiturismul cronic este greu de deosebit de alcoolismul cronic(aspectul este de om beat dar fără a mirosi a alcool) iar sevrajul poate fi confundat cu crizele de delirium tremens.In forme grave pot apare simptome paranoice,manifestări agresive,la adolescent apărând modificări de personalitate cu tendinţe de a evada din viaţa reală. Dintre tranchilizante cel mai incriminat a fost meoprobamatul,acum mai mult

diazepamul.Pacienţii măresc treptat dozele iar starea de obişnuinţă apare repede.Paralel apar tremurături,lentoare psihică,necesitate de doze mari până la stări confuzionale.In sevraj prezintă stări dizartrice,incoordonare motorie,tulburări de echilibru.Inţelegerea şi judecata diminuă,apare o stare de desinhibiţie.

Opiaceele.Este vorba de opium şi de derivaţii săi.Opiaceele sunt drogurile cu utilizarea cea mai veche.Derivaţii de opium se ingeră fie pe cale bucală (ţigări, pilule, soluţie),fie pe cale injectabilă (morfină,heroină).Dozele cresc treptat,ajungându-se în caz de dependenţă la doze care depăşesc doza mortală la un om normal.După ingestia unui opiaceu,în prima fază individul resimte o stare de euforie,de fericire,cu senzaţia de plutire,de creştere a forţei fizice şi intelectuale,viaţa este privită în roz.După aceasta apare o stare de somnolenţă cu vise plăcute.Efectul dispare după câteva ore şi este urmat de o stare de anxietate,greţuri.irascibilitate,vărsături,pupilele sunt dilatate,apar transpiraţii. Instalarea obişnuinţei se face repede.In fazele de cronicizare se remarcă o scădere a atenţiei şi memoriei,labilitate afectivă,tulburări de comportament,pierderea simţului moral,abulie.Pentru a-şi procura toxicul dependentul desvoltă,însă o voinţă extraordinară (minte,fură,atacă,până la crimă).Somatic apetitul scade,apare o marcantă scădere în greutate,fenomene de polinevrită,tulburări cardiace,hepatice şi în final se instalează caşexia şi degradarea fizică şi psihică globală. Morfinomania este mai frecventă la tinerii care lucrează în mediul sanitar(fii de medici etc).Apare după tratarea unor boli dureroase,dar la o personalitate dizarmonică acest lucru poate duce la dependenţă.Adresabilitatea la medic apare atunci când doza a devenit foarte mare sau când are deja probleme medico-legale de rezolvat. Fiziologic morfina influenţează s.n.c. prin mărirea inhibiţiei,cu diminuarea reacţiilor emoţionale şi dureroase.Tote senzaţiile cu excepţia pruritului dispar.Morfina fiind vagotonă provoacă mioză,bradicardie,salivaţie,constipaţie,tendinţe la vărsături.Consumul de morfină se face pentru efectele sale plăcute:anxioliză,dispariţia durerii,senzaţie de “lună de miere fără partener”.Consumul cronic duce la scăderea în greutate,facesul devine palid,aspectul pacientului se senilizează,apare hipotermia,urini concentrate,prurit,insomnii obositoare.Ca semne neurologice apar tremurăturile,paresteziile,pareze,diminuarea ROT.Anorexia şi constipaţia sunt

146

frecvente.Psihic apar bradipsihia, hipoprosexia, tulburările de memorie,lipsa simţului moral,frigiditatea sau impotenţa. Starea de carenţă se manifestă printr-o stare de suferinţă penibilă cu excitaţie,

obnubilare,halucinaţii,idei de persecuţie,aspecte epileptiforme sau maniacale.Fizic apare accelerarea respiraţiei,parestezii,lipotimii,colaps,sincope.Starea finală se caracterizează prin instalarea caşexiei,diareei,vărsăturilor,edemelor,hipotermiei,colapsului.In final apare starea demenţială,apoi complicaţii infecţioase.Anatomia patologică arată alterări în structura ţesutului nervos,hemoragii punctiforme în cornul lui Amon şi lobii frontali.

Heroina este de 3-5 ori mai puternică decât morfina,dând un sindrom de abstinenţă deosebit de penibil.După Cohen(1975) ea afectează mai ales populaţia săracă,minorităţile defavorizate dar şi adolescenţii claselor superioare şi mijlocii (care adeseori în acest scop emigrează în ghetourile toxicomanilor).Traficul cu heroină este controlat de “sindicate” ale crimei.Cohen vorbeşte de gravitatea “toxicomaniei” de stradă,care pune problema dezorganizării sociale a unei colectivităţi,degradarea tradiţiilor şi valorilor, sentimentul disperării,scăderea autorităţii familiale şi sociale.Banii şi sursa de drog se obţin pe căi ilicite,existând o corelaţie între heroinomanie şi crimă.Mai bine de jumătate dintre heroinomani au vârsta până în 30 de ani,majoritatea începând cu droguri “moi” după care ajung apoi la heroină.Nici facilitarea şi nici restricţiile severe nu au reuşit să scadă heroinomania.De fapt consumul de heroină nu se face pentru efrectul său euforizant,cât mai ales pentru a scăpa de situaţia penibilă pe care o creiază lipsa de drog,sindromul de abstinenţă caracterizat prin dureri generalizate,greaţă,simptome penibile,ceea ce face pe heroinoman să facă orice pentru a scăpa de această stare.Toleranţa creşte mereu şi dozele trebuiesc mereu mărite iar dorinţa de a face prozeliţi este aici cea mai mare (după formula “mizeria iubeşte compania”).Creşterea dozei poate duce la decese prin supradozaj, injecţiile făcute în grabă şi neglijent pot duce la complicaţii infecţioase.Aceste fenomene apar mai ales în cadrul consumului stradal. In perioada cât este drogat,heroinomanul se comportă aproape normal (respiraţia este mai rară),comportamentul anormal apărând doar în perioadele de abstinenţă.Sindromul de abstinenţă apare la 12 ore după ultima doză şi constă din slăbiciune,somnolenţă,dureri violente,transpiraţii,nelinişte,tresăriri musculare,frisoane,midriază,exagerarea excreţiilor şi secreţiilor.După 24 de ore heroinomanul cade într-un somn particular,pentru ca apoi să se trezească cu febră,tahicardie,creşterea TA,midriază.Câteva zile este inapetent, vomită, are diaree,scade în greutate,se deshidratează.După 3 zile simptomele regresează.In perioda de sevraj heroinomanul poate deveni agresiv,periculos,comportamentul său fiind centrat pe căutarea drogului.Testul cu nalorphine(nalline) constă din injectarea a 3 mgr din această substanţă după care pupilele se dilată moderat şi apar simptomele de abstinenţă. Cromatografia urinară este pozitivă dacă drogul este luat de mai puţin de 72 de ore. Substanţe stimulante ale sistemului nervos central.Abuzul de aceste substanţe este frecvent în rândurile adolescenţilor.Cofeina este de exemplu utilizată în perioade de eforturi intelectuale.Somnul şi senzaţia de oboseală dispar,dar ulterior pentru acelaşi efect dozele trebuie să crească mai mult.Apar concomitent încă şi tulburări vegetative, nervozitate,iritabilitate. Consumul de ceai are o mare popularitate deşi are renumele că este inofensiv.Totuşi theismul cronic determină numeroase tulburări psihosomatice,psihic putând apare o stare de torpoare şi obnubilare,astenie,abulie,disoluţia voinţei şi sentimentul de incapacitate. Apar de asemenea vertije,crampe,parestezii,nevralgii,tulburări dispeptice care determină dificultăţi de adaptare şi de eficienţă socială.Caşexia theică este rară şi apare atunci când consumul de ceai natural se suprapune cu fenomenele de subalimentaţie cronică,cu tulburări carenţiale şi metabolice complexe(ceaiul fiind consumat astfel în situaţii de a calma foamea). Anorexicele sunt utilizate mai ales de către femei pentru cura de slăbire.Dintre anorexice cele mai utilizate sunt amfetaminele (luate şi pentru starea de “high” pe care o dau ulterior.Amfetaminele(benzedrina,methredine,dexedrine) sunt amine sintetice care activează s.n.c.,stimulează emotivitatea şi creşte răspunsurile sistemunul nervos vegetativ. Se mai

147

folosesc şi pentru dopajul atleţilor,a altor sportivi.In Japonia,în period reconstrucţiei s-a distribuit de către guvern amfetamine din stocurile armatei,ceea ce a dus ca 5% din populaţia localităţii Kurume(între 15-25 ani) să facă dependenţă faţă de methaphetamine(Cohen).In Suedia de asemenea consumul preludinului a avut o mare extindere în rândurile adolescenţilor. Pentru dependenţa cu amfepamine,arată Buck(1976) este vorba de persoane slabe,adesea cu imaturitate afectivă.Efectul depinde de doze,mod de administrare şi context social.După consumarea unei anumite cantităţi,apare o stimulare a snc şi a sistemului simpatic(tahicardie,dispariţia oboselii).Luate în cantităţi tot mai mari amfetaminele pot determina reacţii psihotice(delir,halucinaţii,agresiuni).Dependenţa este destul de rapidă iar starea depresivă şi astenică care se instalează după ce doza şi-a terminat efectul face pe individ să recurgă la altă doză.Când nu mai poate suporta pacientul ia barbiturice ca somnifer,poate dormi 2-4 zile,mănâncă mult dar este continuu slăbit, deprimat,stare care nu dispare decât dacă nu ia altă doză.Deşi sindroamele de abstinenţă nu sunt atât de penibile,depresia şi maleza fizică sunt pronunţate ceea ce va determina până la urmă consumarea unei noi doze. Complicaţiile sunt importante.Sub influenţa dozelor mari comportamentul pacienţilor se schimbă,sunt neîncrezători,pot prezenta chiar un delir de persecuţie sau de urmăriere, pot fugi în stare de panică,pot deveni periculoşi. Psihoza amfetaminică se caracterizează prin halucinaţii vizuale şi auditive terifiante, idei de persecuţie.La consumatorii vechi poate apare un comportament ostil, impulsiv, agrsivitate nemotivată,furori homicidale sau chiar convulsii.Poate apare de asemenea depresia sau chiar stări confuzionale,iar uneori pot apare raptsuri anxioase, neîncredere, gelozie,hiperestezie(Boyd).Uneori stările paranoide pot simula chiar o schizofrenie sau o paranoia.Dacă dependenţa se prelungeşte apare o importantă pierdere în greutate,scade grija pentru igiena corporală(apar numeroase boli intercurente).La animale intoxicaţia cu amfetamine arată Cohen determină leziuni la nivelul celulelor cerebrale.In acest fel unele reacţii psihotice la aceşti dependenţi de drog pot fi legate şi de o origine organică (confuzia mentală,de exemplu). Cocaina este cea mai puternică şi mai toxică din acest grup.Salutată ca un “adevărat dar ceresc” de către medicii secolului al 19-lea când i s-au constatat efectele euforizante eficace în depresii,ulterior a fost nevoie de multă temperanţă în aprecierea efectelor sale. Cocaina determină o stare de bine,de dispariţie a oboselii,euforie,accelerarea gândirii.Dozele cresc enorm(până la 16 gr.pe zi).După Meyer(1951) beţia cocainică ar avea trei faze: 1.faza euforică care durează 45-6o de minute; 2.Faza de confuzie halucinatorie cu halucinaţii colorate vizuale,halucinaţii tactile, senzaţia că pe piele circulă insecte(semnul lui Morgan); 3.Faza de somnolenţă; In intoxicaţiile grave apar dureri abdominale,vomă,cefalee,stări confuzionale, excitaţie,crize de violenţă.Pot de asemenea apare psihoze toxice delirante,stări confuzionale,coma. Halucinogenele . Grupa halucinogenelor se caracterizează prin faptul că prin efectul lor determină apariţia de halucinaţii şi o alterare generală a procesului perceptiv.Apar mai ales halucinaţii vizuale,distorsiunea percepţiei spaţiului şi timpului,coeziunea personalităţii este total sau parţial ruptă,imaginea de sine este modificată până la depersonalizare şi derealizare completă.Labilitatea afectivă merge de la extaz la oroare (Cohen),ideaţia poate deveni eidetică,iraţională,fantastică,tabloul de ansamblu variind de la un “drum bun”(good trip) cu euforie,intensificarea sensorială,la un “drunm rău”(bad trip),caracterizat prin frică,desorganizare,idei paranoide terifiante (Cohen). In cadrul acestui grup ar exista mai multe subgrupe ca:grupul cânepei şi a produşilor săi,grupa simpaticomimeticelor şi grupa parasimpaticomimeticelor.După Teicher(1975) cele mai populare în rândurile tineretului ar fi LSD-25,mescalina,psyclocybin. Cânepa(canabis sativa) este materia primă pentru două substanţe importante(marijuana şi haşişul),având ca produs activ tetrahidrocanabiolul.Aceste produse sunt halucinogenele cele mai

148

răspândite şi cele mai slabe.Sunt bine acceptate în unele societăţi(cel puţin în trecut în unele ţări afro-asiatice).Substanţa activă se scoate din flori şi frunze.Planta fenmelă este odată şi jumătate mai activă ca cea bărbătească.Calitatea marijuanei obţinute depinde de originea geografică(cele din zonele temperate sunt mai slabe).Cânepa îşi pierde efectul dacă este expusă mult timp la temperatura ordinară.Prin distilare se extrage un ulei roşu. Marijuana şi haşişul derivă din canabis sativa(marijuana fiind un amestec de frunze,flori şi mici ramuri).Incidenţa consumului de marijuana este mare(29% din studenţii din New Yorc consumau marijuană-Kandel,1975).Martino şi Truss(1973) consideră că ¾ din studenţii americamni ar consuma marijuana.Totuşi consumul experimental este foarte mare în timp ce consumul regulat ar fi doar de 6%.Este un drog foarte utilizat din cauza efectelor sale slabe,complicaţiile fizice constând doar dintr-o conjuctivită sau bronşită benignă(Cohen).De obicei se fumează(1-2 ţigări au efect câteva ore).După fumat,individul devine liniştit,introspectiv,vorbăreţ,ilariant,prezintă o fantezie agreabilă,apare abstragere de la o realitate penibilă,pierderea sentimentului de alienare şi inadaptare.Totuşi tinerii adolescenţi nu consumă doze prea mari şi nu atiung faze deosebit de avansate.Ei obţin doar o accelerarea ideaţiei,o hiperestezie urmată de distorsiunea timpului şi spaţiului(Boyd). Efectul fizic şi psihomotor al marijuanei(la doze uzuale de 2-18 mgr tetrahydrocannabiol) constă dintr-o scădere a tonusului muscular,a TA,creşterea pulsului.Dintre efectele tardive s-a raportat fenomene ca alterarea diviziunii celulare(în culturile de ţesuturi),scăderea proceselor cognitive şi a abilităţii psihomotorii,scăderea abilităţii la testele de inteligenţă (Weil şi colab,1980). Efectele psihologice sunt variabile de la deficitul motor la deficitul de memorie la anxietate sau plăcere.Viteza proceselor psihice creşte,gândirea este rapidă.Dozele mici dau modificări ale dispoziţiei starea de “high”,relaxare.Dozele moderate duc la tulburări de percepţie,perceperea vie a culorilor,a sunetelor,modificări ale perceperii timpului. Dozele mari provoacă iluzii,halucinaţii,delir,modificări ale schemei corporale.Deşi nu dă fenomene de dependenţă fizică totuşi o importantă dependenţă psihologică se instalează, caracterizată prin anxietate, insomnie, oboseală,inapetenţă, transpiraţii, hiperactivitate. Aceste simptome apar la 6-8 ore după ultima doză iar fenomenele acute apar după 48 de ore(Jersild şi colab.,1978).Totuşi doar 3% dintre drogaţi consumă drog suficient de mult pentru a avea asemenea simptome. Haşişul este un alt drog utilizat de tineri.La fumătorii de haşiş apare o detaşare de realitate,până la “visul halucinatoir” euforic dar uneori şi cu angoasă şi agresivitate până la o adevărată stare paranoidă.Dependenţa fizică este mică motiv pentru care aceste toxicomanii nu sunt considerate periculoase.După Cohen(1975) ar exista 3 feluri de a utiliza cânepa: 1.Curioşii care experimentează o dată sau de două ori; 2.Consumatorii ocazionali care fumează ocazional; 3.Consumatiorii înveteraţi(pot head) care uzează de drog ca de alcool; Dacă cânepa este de bună calitate rezultă o stare de “high” ca un fel de letargie onirică,subiectul devine pasiv,detaşat,euforic.In inteoxicaţiile acute apar stări confuzionale,fond pe care apar tulburările halucinatorii,derealizarea şi depersonalizarea, tendinţa de a comite acte antisociale.Deşi simptomele de sevraj sunt puţine iar dependenţa nu este prea mare,totuşi în caz de folosire îndelungată apare o deteriorare intelectuală iar riscul cel mai mare este recurgerea ulterioară la alte droguri. L.S.D. (dietilamida acidului lysergic ) are o vechime de peste 55 ani şi este un produs semisintetic.In 1943 Hoffman decoperă LSD care va deveni cel mai utilizat drog din grupa psychedelică.Hoffman descrie astfel experienţa sa după o mică doză de LSD:”După 4o de minute notez următoarele simptome în jurnalul de laborator:uşoară ameţeală,neastâmpăr, dificultăţi de concentrare,tulburări de vedere.râs şi apoi am pierdut simţul timpului.Mediul din jur se schimbă progresiv,câmpul meu vizual oscilează şi totul apare ca deformat,într-o oglindă strâmbă.Spaţiul şi timpul apar tot mai desorganizate,sunt cuprinse de frică şi îmi ies din minţi.Ceea ce este rău este că nu sunt conştient de starea mea,puterea mea de observaţie

149

rămâne însă normală . . . . uneori simt că sunt în afara corpiului meu.Cred că am murit.Eul meu este suspendat în spaţiu,îmi văd corpul mort pe pat . . .am adormit şi m-am trezit a doua zi puţin obosit dar simţindu-mă perfect bine”., LSD este un derivat al acidului lysergic,doza de 0,1 mgr putând provoca fenomene de disociere a personalităţii.Se poate consuma sub formă de praf,sugativă,pilule etc.Nu se cunoaşte sindromul de abstinenţă.Dependenţa psihologică constă din dorinţa de a recrea starea de intoxicaţie,se constată starea de “high”,introspecţie profundă şi experienţe mistice (deşi acestea sunt fără valoare). Boyd citează următoarele efecte determinate de ingerarea drogului:stare de derealizare şi depersonalizare,detaşarea de sine,halucinaţii vizuale colorate.Apare adesea anxietatea, veselia,depresia,ura,pasivitatea.Pacientul”vede” defilând prin faţa lui o imagine halucinatorie caleidoscopică,fenomen care se petrece într-un climat de euforie sau extazDar pot apare şi fenomene terifiante sau delir paranoid. O altă tehnică de folosire este administrarea unei doze mari (1 Mgr) care antrenează o destructurare completă a conştiinţei, aşa cum spune Cohen o experienţă psihologică a morţii şi învierii care poate determina la unii indivizi modificări hotărâtoare de caractere sau faţă de anturaj.LSD subliniază acelaşi autor,suspendă funcţiile judecăţii,antrenează la subiect o mare sugestibilitate care permite,de exemplu în cazul psihoterapiei posibilitatea inducerii de impresii,idei,dispoziţii,fenomene care adesea se foloseşte în acţiunile de “spălare a creierului”. In cursul intoxicaţiei,arată autorul individul poate avea impresia atotputerniciei(poate crede că este înotător subacvatic,că poate opri o maşină prin simpla concentrare minată etc).Efectul intoxicării poate dura chiar luni după încetarea administrării drogului.La consumatorii obişnuiţi pot apare experienţe de”flash back” agreabile,alteori reacţii depresive şi anxioase.Există şi alte complicaţii pe care le dă consumul de drog şi care ar consta din tulburări psihice:reacţii schizofrenice,paranoide acute,depresie,stări de panică,crize epileptice,comportamente antisociale.Decompensările psihotice sunt apropiate ca manifestare de schizofrenie,manie sau depresie.Cohen subliniază că la drogaţi s-au constatat modificări ale celulelor nervoase din encefal. S-a mai descris,de asemenea sindromul de “abandon” în care subiectul consumator îşi schimbă complet felul de viaţă,poate părăsi şcoala,domiciliul,munca adăpostindu-se într-o colectivitate de toxicomani(dispare iniţiativa şi ambiţia,cu modificarea totală a comportamentului).Uneori pot apare modificări cromozomiale care pot duce la modificări congenitale la descendenţi,sub forma unor malformasţii(Buck,1974) d.Diagnostic şi evoluţie Diagnosticul dependenţei de drog este foarte important datorită consecinţelor grave care pot urma şi mai ales atunci când este vorba de tineri,de efectele invalidizante care le va afecta viitorul.Pacienţii nu recunosc la început starea de dependenţă faţă de drog şi de cele mai multe ori ascund cu grijă orice probă.Familia poate descrie,atunci când este vorba de un adolescent o schimbare lentă a comportamentului,modificări nemotivate ale dispoziţiei,pierderea apetitului,scăderea îm greutate,scăderea rezultatelor şcolare şi profesionale,plecări nemotivate de acasă,întoarceri tardive.Uneori priviţi cu atenţie pacienţii pot prezenta tremurături discrete sau evidente,dilatarea pupilei,paloare, transpitaţii.Familia poate descrie fenomene de carenţă caracterizate prin stare de rău,agitaţie,anxietate,stări de obnubilare a conştiinţei şi chiar comportament halucinator. Pentru unele substanţe există posibilitatea dozării lor în urină.Se mai pot observa o serie de înţepături,în zonele accesibile,pot fi găsite la pacienţi fiole,flacoane tec.Dacă ei capătă încredere pot relata şi singuri. De cele mai multe ori pacienţii vin însă la medic în stare de sevraj,ceea ce de multe ori reprezintă o urgenţă medicală.In asemenea situaţii se remarcă o stare de mare anxietate şi nelinişte,tulburări vegetative importante,dar chiar în această situaţie,pacienţii pot rezista şi să nu recunoască situaţia lor reală.In stări de carenţă accentuată pacientul poate veni în stare confuzională şi agitaţie extremă,comunicarea cu el fiind imposibilă.În stare de carenţă pacientul

150

are suferinţe fizice şi pshice penibile(anxietatea,angoasa pot avea intensităţi foarte mari)Pot apare crize melacoliforme,maniacale,crize de epilepsie.Somatic pulsul este accelerat,este deshidratat,tahicardic,hipotensiv,cu spasme intestinale, sincope, lipotimii. Evoluţia stărilor de dependenţă depinde de drogul utilizat,timpul de utilizare, precocitatea tratamentului,de condiţiile sociale şi familiale.Poate să fie o evoluţie favorabilă dar şi posibilitatea cronicizării.Tentativele de sinucidere,accidentele de muncă sau de circulaţie sunt foarte frecvente la dependenţii de drog. e.Tratamentul Internarea pacientului dependent de drog este obligatorie,deoarece a face apel la voinţa unor asemenea pacienţi este o iluzie,mai ales când se află într-un stadiu avansat de boală.Insuccesele nu trebuie să descurajeze pe medic deoarece aici din principiu rezultatele sunt inconstante şi modeste.Dacă este psihotic sau refuză internarea i se pot aplica prevederile legale pentru tratament obligatoriu. Inceputul tratamentului trebuie făcut prin stabilirea tipului de drog utilizat,dozele exacte,dacă se află în sevraj şi ce fel de sevraj are,starea generală a pacientului. DupăBuck(1976) tratamentul ar comporta două faze: -Faza de desintoxicare care este legată de tipul de drog.Pentru halucinogene şi amfetamine nu sunt probleme deosebite,sevrajul prezentând o simptomatologie minoră.In acest caz accentul se va pune pe psihoterapie şi spitalizare,cu un tratament uşor simptomatic.Din contra în cazul heroinei,morfinei,barbituricelor problema saevrajului este mult mai importantă. -faza de readaptare care se desfăşoară deobice în mediul social. In cadrul internării,renunţarea la drog se va face fie brusc,fie progresiv în funcţie de aspectele fizice şi psihice ale pacientului.Pentru combaterea fenomenelor violente se vor administra neuroleptice şi tranchilizante.Uneori se pot utiliza medicamente de substituţie mai puţin periculoase(methadona pentru heroină). O atenţie deosebită se va acorda stării generale,se vor asdministra vitamine din grupul B,anabolizante,în caz de stare de şoc se vor folsi metodele moderne de reechilibrare hidroelectrolitică. Starea psihică se va trata prin medicamente simptomatice (sedative, antidepresive). Unii recomandă în period acută de sevraj chiar efectuarea a cătorva electroşocuri. După ieşirea din sevraj pacienţii trebuie să rămână minimum 2-3 luni în spital după care urmează period de readaptare. Psihoterapia ocupă un loc important în tratamentul dependenţei de drog.Pacienţii se introduc de la început în grupe psihoterapeutice speciale,la care se pot afilia foşti bolnavi,membri de familie,prieteni,colegi.La început pacientul are o atitudine pasivă, aşteaptă totul de la medic sau de la asistenta socială,sau din contra devine revendicativ, socotind că societatea este aceea care trebuie să se schimbe şi nu el. Primul scop al psihoterapiei este acela de a implica pe pacient în tratamentul său,pentru ca acesta să abordeze viaţa cu mai mult realism,să-şi înţeleagă deficienţele personale,să fie conştient de necesitatea unei maturizări emoţionale.Psihoterapia este adesea împiedecată de lipsa de motivaţie a pacientului,motiv pentru care uneori,cel puţin la adolescenţi ea trebuie prezentată ca ceva obligatoriu(Buck)Psihoterapia este de lungă durată,în cadrul dependenţei de drog,ea cere din partea pacientului un anumit grad de inteligenţă. Psihoterapia de grup este mai bine suportată ,deşi aşa cum arată unii autori,există aici pericolul perpetuării subculturii toxicofile(pacienţii făcând de fapt un schimb de experienţă între ei).Este foate greu a controla abstinenţa totală în grup mai ales când pacienţii vin pentru psihoterapie de acasă.In unele cazuri se poate pune problema schimbării domiciliului,a unei ocupaţii.Problema reabilitării şi a reinserţiei sociale are de asemenea o mare importanţă.

151

//***********************************************************************************************************

Tulburările psihice de origine infecţioasă (psihozele infecţioase)

Tulburările psihice apărute în cursul bolilor infecţioase sunt cunoscute sub denumirea de psihoze infecţioase.

Acest capitol comun atât pentru psihiatroe cât şi pentru alte specialităţi medicale înglobează o serie de psihosindroame care însoţesc diferite etape ale procesului infecţios sau care pot urma acestuia.Sindroamele de intensitate mare însoţite de obicei de tulburări ale lucidităţii conştiinţei apar în perioada de maximă efervescenţă a procesului infecţios,în timp ce alte sindroame psihice,fără modificări ale lucidităţii conştiinţei (stări depresive,mai rar maniacale,paranoide,frecvente stări nevrotiforme) se instalează în timpul convalescenţei,sau în orice caz atunci când boala este în regresiune.

Deşi apariţia acstor tablouri psihice pare indestructibil legată de existenţa bolii infecţioase,uneori este dificil să se stabilească un raport direct între agentul agresiv infecţios şi tabloul psihopatologic,deoarece apariţia acestuia depinde nu numai de acţiunea agentului infecţios respectiv ci şi de particularităţile constituţionale ale bolnavului,de starea sa biologică şi psihică.

În această privinţă au fost elaborate două tendinţe contradictorii:conform curentului nosologist-descriptiv s-a încercat conturarea unui tablou psihic caracteristic pentru fiecare tip de infecţie,punându-se accentul pe specificitatea agentului patogen;alţi autori (Bonhöeffer) susţin părerea că psihicul reacţionează în mod univoc la toate agresiunile externe,iar agentul patogen nu ar face altceva decât să “developeze” şi să desvolte predispoziţiile legate de factorii constituţionali.

În prezent s-a ajuns la concluzia că deşi psihozele infecţioase au o anumită unitate simptomatică,cauza determinantă revine infecţiei,în funcţie de intensitate,repetare,persistenţa ei în timp,iar aspectul evolutiv este modelat de particularităţile constituţionale şi ereditare privite în dinamică şi în funcţie de vârstă,condiţiile de viaţă,de diferite traume fizice şi psihice.

Odată cu apariţia antibioticilor,corticoterapiei,neurolepticelor se constată că acest tip de tulburări psihice apare mai rar şi au un aspect mai puţin dramatic,precum şi un prognostic mai bun.Rămâne totuşi deschisă problema sechelellor lăsate de agresiunea infecţioasă asupra sistemului nervos.

EtiopatogenieNumeroşi germeni (microbi,viruşi,rickeţii,protozoare etc) pot determina apariţia de tulburări

psihice.Modul lor de activitate este variat.Pot acţiona de la poarta de intrare prin iuntermediul toxinelor direct asupra encefalului sau indirect prin tulburări metabolice generale.Agentul patogen se poate însă fixa şi direct pe sistemul nervos (virusurile intracelular,microbii extracelular,vascular sau perivascular,pe meninge,rickeţiile în pereţii vaselor).În alte cazuri intervine mecanismul alergic incriminat în etiologia encefalomielitelor paninfecţioase,a encefalitelor postvirale,sau în unele parazitoze.patogenia unor tulburări psihice care survin în cursul infecţiilor este mult mai complicat,întrucât intervine dinamic şi specific reacţiile de apărare ale organismului.În unele boli cu tulburări mai constante s-au descris leziuni localizate în trunchiul cerebral,în sistemul limbic sau în zonele activatoare ale creierului,în timp ce în altele în care evoluţia este mai trenantă datele anatomopatologice sunt sărace,necaracteristice.

152

Veriga patogenetică comună este hipoxia prin care este incriminat rolul indirect al toxinelor care blochează ciclul oxidativ cu hipoxia celulară,la care se adaugă şi efectul febrei.

După Voiculescu mecanismele patogenice ţin fie de leziunile primitive cerebrale,fie de perturbarea gravă a metabolismului energetic cerebral,mecanisme care pot acţiona separat sau împreună.Intervin factori favorizanţi legaţi de particularităţile constituţionale în dinamica existenţială,agresiunile anterioare (traumatismele),factori ereditari.

ClasificareDatorită polimorfismului şi în general,nespecificităţii,clasificarea tulburărilor psihice din bolile

infecţioase este deosebit de dificilă.Din punct de vedere simptomatologic au fost definite o serie de tablouri psihice,ca factori

comuni în majoritatea infecţiilor (delirul febril,delirul infecţios,delirul acut).Este vorba de psihoze funcţionale,reversibile,ale căror substrat nu este suficient de elucidat.Alte tulburări psihice apar pe fondul unui proces organic inflamator cerebral (encefalită,meningită,tromboflebite,supuraţii cerebrale) şi care lasă sechele serioase după vindecare.

SimptomatologieÎn faza prodromală apar o serie de simptome comune:astenia,cefaleea

,hipoprosexia,adinamia,hiperestezia,irascibilitatea,anxietatea,tulburări hipnice,coşmaruri,uneori stări de tip maniacal sau depresiv.Tulburările pot rămâne în acest stadiu,în infecţiile subacute (amigdalite,sinuzite,infecţii genitale etc)sau în alte cazuri pot trece în etape prepsihotice sau în cea psihotică în care tulburările de conştiinţă devin sindromul central.

Întâlnim astfel delirul febril care apare în perioada febrilă şi se caracterizează,de obicei printr-o tulburare de conştiinţă de tip delirant sau delirant-oneiroid.Evoluţia este scurtă,urmând în mod progresiv sau regresiv curba febrilă.Apar ilizii,halucinaţii cu conţinut terifiant,care cresc în intensitate,mai ales seara.Starea de agitaţie psihomotorie poate alterna cu stări oneiroide şi akinezie.

Delirul infecţios apare în timpul bolii dar nu este raportat la febră,având un tablou clinic variabil,predomenent delirant sau oneiroid.Dispoziţia este variabilă în funcţie de conţinutul halucinaţiilor.Pot apare astfel stare de nelinişte psiho-motorie,anxietate sau stări de aspect maniacal sau schizoid cu ecolalie,ecomimie,ecopraxie,mutism,akinezie,flexibilitate ceroasă.Frecvent,în evoluţie,pot apare stări de stupor sau stări amentive,cu disociere a conştiinţei propriei persoane şi cu agitaţie psihomotorie în limetele patului.

Evoluţia este variabilă de la câteva zile,la câteva săptămâni,cu ameliorări şi agravări transitorii,urmate de un delir rezidual.La copii aceste forme de delir se întâlnesc mai frecvent.

Delirul acut descris de către Calmeil,reprezintă sindromul de confuzie mentală gravă sau malignă.Marchand îl consideră ca o encefalită psihotică azotemică şi îl explică ca pe o reacţie univocă a sistemului nervos faţă de acţiunea unor factori toxici,infecţioşi sau traumatici.Se caracterizează printr-o stare de confuzie mentală,agitaţie psihomotorie intensă şi desordonată care impune deseori imobilizarea.În această situaţie pacientul se epuizează şi în condiţiile refuzului de alimente şi lichide apar semne de deshidratare,ureea depăşind 1 g %o,oligurie,hipertermie.Decesul poate surveni în câteva zile prin hiperazotemie.

Delirul acut poate să apară şi în stări patologice de etiologie necunoscută sau în diferite stări febrile.Considerat în trecut ca având un prognostic mortal,în condiţiile tratamentelor actuale de reanimare (hidratare,alimentare parenterală, antibiotice,corticoterapie,neuroleptice) el a devenit curabil.Marchand consideră că în delirul acut ar fi vorba de un tip special de reacţie asimilabilă alergiei,o “intoleranţă nervoasă” faţă de diverse noxe (toxice,infecţioase etc).

Alţi autori au inclus delirul acut printre complicaţiile sindromului general de adaptare a lui Selye,sau după alţii ar fi provocat de o excitabilitate crescută a regiunii talamo-hipotalamice,o “stigmatizare diencefalică” prin infecţii,agresiuni toxice sau traumatice.

Halucinoza infecţioasă este o formă particulară de psihoză infecţioasă caracterizată prin tulburări mai puţin marcate de conştiinţă,cu păstrarea criticii faţă de manifestările morbide şi în special faţă de halucinaţii şi prin absenţa stării de excitaţie psihoimotorie.

153

Tulburările psihice în meningite,encefalite şi supuraţii cerebrale1.Tulburările psihice în cadrul meningitelor

Agentul patogen cel mai frecvent este microbian (meningococul,pneumococul, bacilul proteus, bacilul tuberculos etc),virusurile, leptospirozele propagate pe cale hematogenă sau limfatică,de la un proces septic din vecinătate.

Se caracterizează clinic printr-un sindrom infecţios general la care se asociază semne de iritaţie meningeală.Tulburările psihice pot oscilşa de la o stare de iritabilitate la stări confuzionale profunde.Frecvent întâlnim somnolenţa,hiperestezia,fotofobia,cefaleea.Fenomenele sunt grave în infecţiile microbiene.Importanţa meningitelor constă din punct de vedere psihic în procentajul ridicat de sechele grave,cu atât mai mult cu cât infecţia se declanşează la vârste mai mici.

2.Tulburări psihice în encefaliteEncefalitele sunt determinate de agenţi infecţioşi şi de toxinele lor.Se pot înscrie astfel encefalite

primitive cu virus identificat (rabia) sau neidentificat (encefalita epidemică letargică) şi viroze generale (poliomelita,herpesul),encefalite secundare (postvacinale),în bolile microbiene (febra tifoidă,tuse convulsivă),în spirochetoze (PGP),în infecţii cu protozoare (malarie),encefalită prin metazoare (tenie,cisticercoză).

Tulburările psihice constituie aşa numitul “sindrom encefalitic” în care întâlnim tulburările ritmului somn-veghe,stare de agitaţie,tulburări de conştiinţă de aspect delirant,oneiroid,amentiv.Encefalitele primitive,encefalita von Economu cu forma sa letargică şi algo-mioclonică au ca semne psihice de debut tulburările hipnice.Bolnavii adorm în orice poziţie.Hipersomnia poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni.

În perioada de stare apar aspecte catatonice,delirante,oneiroide sau maniacale.După remitere apar sechele:bradipsihie,impulsivitate,stări psihopatoide,dromomanie,mitomanie,perversiuni sexuale etc.

Dintre encefalitele secundare este de reţinut cea rubeolică care lasă sechele şi în plus dacă survine în viaţa intrauterină produce embriopatii rubeolice care pot duce ulterior la oligofrenii,la malformaţii oculare şi cardiace.

3.Tulburările psihice în cadrul supuraţiilor cerebraleÎn aceste cazuri pe lângă tulburările neurologice apar:apatie,indiferenţă,somnolenţă,torpoare,coma

urmate de sechele encefalitice (hidrocefalie şi deficit mental).Tulburările psihice în bolile infecţioase generale

În scarlatină înainte de apariţia exantemului apare un delir prefebril iar în convalescenţă un delir rezidual.Aceleaş manifestări pot apare şi în tusea convulsivă,pneumonie,gripe mai grave la copii şi la persoane vârstnice.

În hepatita epidemică se descriu sindroame nevrotice,aspecte schizoforme,tulburări de conştiinţă până la comă.

Tulburările psihice din tuberculoză pot să fie determinate de procesul infecţios,de accidentele terapeutice legate de tuberculostatice sau să se constituie reactiv faţă de situaţia particulară de bolnav cronic.Astfel în meningitele şi meningo-encefalitele TBC apare cefaleea,vertigii,stări confuzive cu halucinaţii,stări schizoforme.Într-un procentaj mic (10%) rămân cu sechele de aspect psihopatoid.În procesele TBC latente s-au descris stări neurastenice sau depresiv-anxioase,idei delirante de persecuţie,idei mistice,erotomanie,idei de mărire sau acte medico-legale (sinucideri sau omucideri).

Tulburările psihice secundare tratamentului cu tuberculostatice apar în funcţie de teren şi de metoda folosită.Streptomicina produce uneori somnolenţă sau bradipsihie,izoniazidele sau cicloserina determină uneori stări de euforie sau stări schizoide,de depresie sau confuzionale.

Tulburările psihice reactive variază în raport cu stadiul afecţiunii.La apariţia bolii pacientul adoptă o atitudine plină de resentimente sau de negare a bolii,uneori de revoltă sau disperare sau disperare cu anxietate,reacţie ipohondrică isterică sau paranoiacă.Reîntoarcerea la activitate şi în familie poate genera tulburări de adaptare,sentimentul de inferioritate.

Tulburări psihice de origine luetică

154

Etiologie.Infecţia sifilitică este produsă de treponema pallidum descoperită de Schaudin din 1905 şi pusă în evidenţă în creierul bolnavilor cu paralizie generală priogresivă (PGP) de către Marinescu şi . . . . . .în 1913.

Sifilisul este o infecţie cronică care apare în general la adulţi şi evoluiază stadial.La copii se descrie sifilisul congenital realizat prin infecţie transplacentară după luna a 5-a intrauterină.

Afectarea sistemului nervos se produce la un număr de 3-6% din cazuri,în patogenie fiind incluse mai multe teorii.După Levaditi şi Lepine ar exista două tulpini de spirochete,dermatotropă şi neurotropă.S-a remarcat însă că există posibilitatea mutaţiei dintre ele prin schimbarea tropismului.Un rol important îl are terenul,scăderea rezistenţei prin alcoolism,traumatisme,surmenaj,boli astenizante,cât şi o hipersensibilitate tisulară cu aspect alergic.

Patogenia.Spirochetele pătrund în organism prin inoculare,realizând apoi o invadare de tip septicemic (faza secundară) după care se fixează la nivelul diferitelor organe.Pătrunderea în sistemul nervos se face pe cale hematogenă şi perineuronbală limfatică.Pe cale hematogenă se fixează într-o primă etapă la nivelul venelor cerebrale şi meningeale unde pot stagna ani de zile până vor invada parenchimul cerebral prin bariera hemato-meningeală.Spirochetele pot ajunge în l.c.r. prin migraţia centripetă,de-a-lungul tecilor rădăcinilor nervilor periferici şi al limfaticilor perineuronale.

Iniţial la nivelul creierului procesul infecţios afectează vasele cerebrale,spaţiile perivasculare şi meningele (sifilisul cerbro-meningo-vascular).După 10-20 de ani spirochetele invadează parenchimul nervos,adăugând alterări degenerative,realizându-se faza de sifilis cerebral parenchimatos.Arterita sifilitică începe cu proliferarea intimei (endarterită) şi realizează apoi o panarterită şi infiltraţii celulare inflamatorii perivasculare,lumenul arteriorelor se micşorează,se pot obstrua ducând la fenomene de ramolisment în ţesutul nervos.Gomele sunt leziuni inflamatorii proliferative în ţesutul conjuctiv adventiţial,manifestându-se macroscopic sub forma unor noduli cenuşii-roşcaţi de volum mic,localizaţi în meninge sau în ţesutul nervos.

Leptomeningita luetică se manifestă printr-un proces de arterită specifică vaselor meningeale şi o infiltraţie a limfocitelor,a meningelui bazal însoţit de reacţie hiperplastică secundară cu proliferarea ţesutului conjuctiv meningeal.

Macroscopic meningele apare îngroşat,albicios,opac.Afectarea difuză a aparatului vascular favorizează uneori tulburări hemodinamice însoţite de un edem cerebral care pot explica apariţia leziunilor reversibile….?

În etapa de sifilis terţiar (PGP) leziunile progresează producându-se leziuni degenerative ale neuronilor,pierderile neuronale observându-se cu predilecţie în nucleii bazali şi cerebel,dar mai ales în cortexul cerebral fronto-parietal în stratul 5.Macroscopi creierul este redus de volum,cu leptomeningită cronică şi atrofie importantă a circomvoluţiunilor frontale.Sistemul ventricular este mărit,dar mai ales la nivelul coarnelor frontale,prin regresiune degenerativă a ţesutului nervos şi acumulare de lichid.Sunt afectate concomitent diferite organe interne.

ClasificareÎn perioada primară a sifilisului se descriu reacţii psihogene determinate de conştientizarea gravităţii

bolii,sub forma unui sindrom obsesional,estenic etc.În perioada secundară meningita difuză precoce se manifestă prin sindroame

nevrotice,melancolice,maniacale sau toxico-infecţioase.În sifilisul meningo-vascular pot apare crize apoplectiforme şi epileptoide cu fenomene clinice de focar.

În tabes (meningo-radiculo-nevrită specifică) tulburările neurologice sunt majore dar se pot asocia cu stări confuzive,delirant oneiroide.

Paralizia generală progresivă (PGP)PGP este o meningo-encefalită cronică difuză specifică luetică (stadiul de sifilis terţiar) caracterizat clinic

prin tulburări psihice globale şi progresive şi prin tulburări motorii cu caracter progresiv. Clinica paraliziei generale progresive

155

Incubaţia este îndelungatăp,în general între 7-15 ani de la şancrul primar.În evoluţia bolii se disting 3 stadii:perioada de debut,de stare şi terminală de reducere sau marasm.

Forme de debut.Debut prin scăderea progresivă a activităţii inteleczuale,concomitent cu scăderea redevenţei profesionale prin hipoprosexie,dismnezii,scăderea iniţiativei,sugestibilitate.

Debutul prin tulburări de comportament,pacientul devenind iritabil,neatent,agresiv,cu desinhibiţie erotică,absenteism sau demisie profesională,abuz de alcool.

Debut prin tulburări de etică sau prin acte medico-legale,caracteristic fiind furtul cu martori (fură şi cere ajutorul paznicului pentru a încărca marfa furată).

Pot apare manifestări de exhibiţionism,viol,sinucideri absurde prin modalitatea de înfăptuire (înec în apă mică,gaze deschise cu fereastra deschisă etc).

Alteori debutul poate îmbrăca aspectul unei stări maniacale,depresive sau paranoice fără însă a avea tensiunea afectivă sau ideaţia cât de cât sistematizată,delirul fiind absurd.Mai rar,debutul poate fi evidenţiat prin tulburări neurologice:ticul sugerii (Obregia) sau esofagian . . .?

Perioada de stare.Sistematic se remarcă prin:tulburări psihice,neurologice şi modificări humorale.Tulburările psihice:pe lângă tulburările prodromale (sugestibilitate,scăderea activităţii profesionale şi

fenomene de desorientare temporo-spaţială,hipoprosexie,amnezie în deosebi anterogradă iar în planul gândirii apar idei delirante predominant megalomanice şi absurde,incoerente,polimorfe, contradictorii,labilitate şi altruism.Bolnavul afirmă că posedă munţi de bani,avioane sau tractoare sub pământ,sunt conducători ai omenirii sau zei.Delirul se modifică de la o zi la alta,este absurd,megaloman,în evident contrast cu accepţiunea faţă de mici cadouri care li se face.Aceste tulburări de gândire conduc la o activitate dezordonată,haotică,fără scop.

Sindromul neurologic.Tulburările oculare:anizocorie cu semnul Argyll-Robetson? Prezent.R.O.T. sunt exagerate dar scăzute când există o asociere cu tabesul.Apar tulburări de sensibilitate cu analgezie.Concomitent apar tulburări de motilitate cu tremor,disprexia (lipsa de coordonare a mişcărilor) şi în special disartria pusă în evidenţă cu paradigmele clasice(nu poate spune copilă compătimitoare şi treizeci şi trei de regimente de artilerie etc,evidenţiindu-se dizartria).Apar apoi tulburări trofice,de metabolism,scădere ponderală,pierderea controlşului sfincterelor,escare.

Sindromul humoral.În sânge reacţia Bordet-Waserman,Meinike,Citochol sunt pozitive (când tratamentul a fost incomplet ele pot fi şi negative).T.I.T.este pozitiv.L.c.r.este limpede,clorul,fosforul,proteinorahia este 0,8-1,2 g%o.Reacţiile Nonne Appelt şi Pandy sunt pozitive,benzoe coloidal pozitivă în primele tuburi.Elementele celulare ajung la 75-150 pe mmc.TIT este pozitiv.

Perioada terminală a PGP se caracterizează prin exagerarea şi agravarea simptomatologiei din perioada de stare,netratată boala ajunge la complicaţii cardio-pulmonare,renale etc sau infecţii intercurente,decesul fiind regula.

Formele clinice au o mare variabilitate.Reţinem pe acele legate de vârstă.Forma juvenilă apare între 13-20 de ani şi infdantilă între 8-12 ani,manifestate cu tulburări somatice accentuate şi exitus în 4-5 ani.

Tratamentul sifilisului nervosUn aspect important îl constituie profilşaxia luesului:examenul periodic al angajaţilor,înaintea

căsătoriei,educaţia populaţiei etc.,metode practicate la noi cu bune rezultate dar care în prezent nu se mai aplică cu aceiaşi asiduitate.

În istoricul tratamentului curativ cităm:cianura de mercur,arsenicul,sulfatul de bismut,piretoterapia sau malarioterapia.

În etapa actuală se utilizează penicilina în cure de 30 de milioane u.i.,în doze de un milion pe zi,cu urmărirea limfocitozei şi albuminorahiei.Tratamentul este completat cu cel igieno-dietetic şi ergo-psiho-terapic

Remisiunile incomplete impun adesea pensionarea.

156

PSIHOZA MANIACO-DEPRESIVĂ

Patogenia PMDPMD este considerată ca fiind cea mai tipică boală endogenă psihiatrică(boală determinată

de factori intrinseci,interni),rolul factorilor externi fiind doar marginal,în declanşarea sau agravarea acceselor.

În cadrul studiului factorilor endogeni se studiază în mod preponderent importanţa factorilor constituţionali şi genetici şi importanţa aspectelor biochimice.

Importanţa factorilor constituţionali şi geneticiVârsta medie la care apare primul acces ar fi între 35-4o de ani,dar o proporţie importantă

de îmbolnăviri apare şi înainte de 20 de ani şi după 50 de ani.Sexul.Boala este mai frecventă la femei,dar în lucrări mai recente diferenţa nu mai este aşa

de pregnantă (Bleurer 70% la femei,Noyes 2 femei la un bărbat,dar mulţi consideră că proporţia femei/bărbaţi ar reprezenta proporţia celor două sexe în populaţia generală.

Rolul constituţiei,a biotipului,în care se încadrează dispoziţia afectivă,temperamentul,aspectul morfologic,particularităţi humorale şi psihice.

Creatorul teoriei constituţionaliste în psihiatrie este considerat a fi Kretschmer şi care considera tipul picnic ca favorizând PMD.

Tipul picnic constă în indivizi cu statură mică,cu aspect îndesat,bondoc,sinton din punct de vedere psihic.Această constituţie ar fi în 64% din cazurile clinice.Alţii descriu la pacienţii depresivi o constituţie astenică,în timp ce tipul picnic ar apare mai frecvent la formele bipolare.

Rolul factorulor genetici.Ideea s-a acreditat uşor pe baza observaţiilor incidenţei mai frecvente a bolii în familiile bolnavilor.PMD ar fi de 25 de ori mai frecvent la fraţii bolnavilor decât în cadrul populaţiei generale.

Primele lucrări apar în 1910,când Voght,pe baze statistice afirmă o transmitere recesivă.Acreditarea definitivă a originii ereditare a PMD vine odată cu lucrările lui Kallmann asupra

familiilor bolnavilor de PMD şi studiul asupra gemenilor.Se urmăresc în dovedirea factorului genetic câteva proibleme:a.Studiul incidenţei îmbolnăvirilor la colaterali.Există mari variaţii.Kallman vorbeşte de un

risc de 23%,Slater de 15%.Se respinge ideia unei asocieri genetice a PMD cu schizofrenia şi oligofrenia.

Depresia endogenă s-ar manifesta la colaterali cu o frecvenţă de 15%,mai atinse fiind fetele a căror mamă este bolnavă(25%).

b.Studiul unor arbori genealogici,studii mai rare astăzi şi care tind a face legătura dintre PMD şi alte boili a căror gene se află pe cromozomul X (daltonismul,unele anomalii sanghine) de unde se trage concluzia că gena ipotetică din PMD ar putea fi pe cromozomul X.

c.Studiul gemenilor monozigoţi şi dizigoţi,a fost al doilea mare argument al geneticienilor.Dacă în populaţia generală frecvenţe bolii apare între 0,4-1,6%,pe gemeni concordanţa apare de 25% pentru heterozigoţi şi de 100% pe monozigoţi,cifră ameliorată ulterior la valori de 97% şi chiar de 75%,dar oricum semnificativă.

157

Făcând o revistă a datelor de literatură Kringlen arată că la monozigoţi concordanţa ar oscila între 3-9%,iar la dizigoţi între 0 şi 38% (cifrele medii ar fi de 62% pentru monozigoţi şi de 16% pentru dizigoţi) ceea ce este semnificativ.

d.Principalele teorii geneticeDiferitele studii mai vechi şi mai noi au condus la elaborarea unor modele genetice care să

poată explica PMD.Nu există probe certe nici pentru transmiterea dominantă şi nici pentru cea recesivă,iar

transmiterea legată de sex este şi mai greu de dovedit.Concordanţa mai mare la gemenii monozigoţi ar dovedi o penetranţă mai mare a

genei.Este totuşi probabil ca una din gene să se afle pe cromozomul X.Se pune întrebarea,câte gene participă şi ce reprezintă ele.Slater arată ca răspuns la prima

problemă ,că atât în formele ciclice cât şi în cele depresive unipolare originea parentală bilaterală este de 2 ori mai frecventă decât originea parentală unilaterală,ceea ce presupune existenţa a două gene dominante şi eliminându-se teoria unigenetică dominantă.În acest fel transmiterea s-ar face unilateral,recesiv sau comportând un număr mare de gene.

O altă teorie consideră modelul genetic ca o genă situată pe cromozomul X şi alta dominantă autosomală (cele 2 gene fiind neapărat necesare).

S-a emis şi alte ipoteze:-Ipoteza unei gene autosomale unice,dominante,cu expresivitate slabă.-Teorii multigenetice,psihoza fiind o variabilă nefavorabilă extremă în care se acumulează

numeroase gene patologice.-O altă teorie arată că gena specifică ipotetică duce la apariţia bolii numai dacă s-ar

combina cu genele multifactoriale care determină caracterul cicloid.-Majoritatea ipotezelor găsesc transmiterea dominantă ca fiind cel mai frecvent

prezentă,purtătorii de genă devenind psihotici în proporţie redusă,graţie influenţei factorilor de mediu.

-Majoritatea autorilor consideră modul de transmitere poligenic şi complex,ceea ce se moşteneşte fiind doar o tendinţă crescută la depresie,dar boala nu ar apare fără intervenţia factorilor de mediu.

În concluzie,modelul genetic de transmitere în PMD rămâne controversat cu explicaţii nedovedite privind o genă dominantă cu penetraţie incompletă,2 gene dominante autosomale sau una pe cromozomul X şi în fine ereditatea multigenică.Se remarcă chiar în cadrul explicaţiilor genetice implicarea factorilor de mediu.

Rolul factorilor de mediuÎnsăşi Kraepelin observase că în unele cazuri accesul maniacal apărea primăvara iar cel depresiv toamna.

Factorii psihotraumatizanţi pot influenţa conţinutul depresiv.Numeroase debuturi ale bolii apar după diferite boli somatice.

Jung apreciază provocarea exogenă la 5-10% din cazuri,în timp ce provocarea psihogenă ar apare la 7,3% la bărbaţi şi 9,5% la femei.În recăderi rolul factorilor exogeni ar ocupa o pondere de 23%.

Bogăţia cauzelor exogene este mai mare în depresii.Totuşi s-a descris şi o “manie a doliului”,acces maniacal survenit după decese în familie.

Numeroşi autori consideră factorii exogeni ca având doar un rol declanşator.

Aspecte biochimice

În discutarea aspectelor biochimice,o schematizare didactică a problemei impune necesitatea de a ne ocipa de trei categorii de modificări:

1.Studiul implicării modificărilor endocrine;

2.Studiul implicării diferitelor anormalităţi în distribuirea electroliţilor;

3.Importanţa aminelor biogene;

158

Importanţa modificărilor endocrine

Principalul factor endocrin pus în evidenţă în mod constant în psihozele afective îl constituie creşterea activităţii adrenocorticale,deşi o legătură etiologică directă este discutabilă.Se ştie că depresia este constantă în sindromul Cushing,se cunosc modificările afective premenstruale,cele legate de metodele contraceptive.La depresivi producerea corticosteroizilor este crescută,mai ales în formele agitate dar nu şi în formele apatice (ar fi legate de hiperactivitate).De asemenea,subliniază Lempière în 1980 în depresie nu există inhibiţia nocturnă a secreţiei suprarenale.Totuşi aceste tulburări ar ţine mai mult de anxietate decât de depresie.

S-a incriminat o tulburare funcţională a centrului secreţiei ACTH datorată unei hiperactivităţi hipotalamice.S-ar reduce astfel sensibilitatea receptorilor la creşterea secreţiei suprarenale,modificându-se astfel autoreglarea.

În corticoterapie s-a observat la început o stare de bună dispoziţie,sociabilitate crescută,logoree,pentru ca mai apoi să apară o stare hipomaniacală (ulterior chiar manii sau melancolii).La depresivii unipolari s-a observat de asemenea o creştere anormală a secreţiei hormonului somatotrop,ca răspuns la hipoglicemia produsă de insulină.Acest răspuns ar fi mediat de catecolamine.Deficienţele în funcţionarea tiroidei pot duce,de asemenea la depresii.Mixedemul este însoţit constant de depresie.În fine Parhon a emis ipoteza că PMD ar fi de origine tiroidiană,practicând la bolnavii cu PMD tiroidectomia.

2Anomalii privind repartiţia electroliţilor

O serie de date etiologice se pot deduce din studiul metabolismului electroliţilor.S-a atribuit un rol important fugii de Ca++ din membrana celulară care ar favoriza micropolarizarea.Davidson găseşte o disfuncţie a sistemelor subcorticale în cazul depresiei cu creşterea cantităţii de Ca,glucoză,lipide.Importanţa iodului a fost de asemenea cercetată de către Constanţa Ştefănescu-Parhon.Hoff araă legătura dintre accesele depresive şi acidoză şi cele euforice şi alcaloză.

Numeroase cercetări se referă la creşterea în depresie a Na intracelular şi modificări determinate de permiabilitatea membranei.S-a dovedit că Na creşte ăîn depresii cu 50% (probabil Na intracelular) şi de 20% în manie.Se constată concomitent o scădere a K intracelular.Faptul că litiu este folosit în tratamentul şi prevenirea psihozelor afective este pentru că se prezumă că litiu este chimic apropiat de Na şi K şi,în consecinţă,se poate interfera cu funcţiile sale.Tulburările principale ar consta în repartiţia Na extracelular şi intracelular,cu o creştere a Na rezidual în accesul depresiv şi o creşteree şi mai mare în faza maniacală.Litiul,în afara interferenţei cu metabolismul monoaminelor,antrenează şi o scădere a sodiului rezidual şi o creştere a Na intracelular,cu creşterea lichidulkui extracelular.Litiu creşte posibilitatea de refacere a aminelor şi scade cantitatea corespunzător la nivelul sinapsei.

Situaţia altor electroloţi nu este clară.

3.Rolul aminelor biogene

Kraepelin considera PMD ca pe o boală de origine toxică,motiv pentru care,ulterior, multe cercetări s-au orientat spre a pune în evidenţă diferitele alterări metabolice şi,legat de ele o anumită patologie cerebrală.S-au incriminat intoxicaţiile de origine hepatică,renală,importanţa a numeroase substanţe (alcool,acid nicotinic).

În 1959 Everett şi Toman emit o ipoteză,neverificată,privind importanţa catecolaminelor şi serotoninei în depresie,după care timp de peste 2 decenii se vor face cercetări asidui privind biochimia creierului în psihozele afective,

În 1965 se formulează mai clar teoria privind rolul aminelor în metabolismul anumitor amine cerebrale,acestea devenind deficitare în anumite zone ale creierului şi cucând la alterarea procesului de transmitere chiar în regiunile legate de fiziologia afectivităţii (sistemul limbic şi mai ales hipotalamusul).

Ar fi vorba,deci de o lipsă relativă a unor amine transmiţătoare sau de o descreştere a sensibilităţii receptorilor la nivelul unor sinapse din s.n.c.În manie,din contra,ar exista un exces de neurotransmiţători sau de o creştere a sensibilităţii receptorilor.

În acest cadru s-au incriminat mai întâi noradrenalina şi serotonina.S-a spus că acetil-colina ar juca şi ea o parte de rol,vorbindu-se de lipsa proporţionalităţii între sistemul colinergic şi catecolaminergic.

Teoria a făcut posibilă apariţia a numeroase droguri antidepresive,care ar putea prin diferite mecanisme să determine creşterea aminelor cerebrale şi restabilirea neurotransmiterii,ducând prin aceasta la dispariţia depresiei.

Aminele biogene mai mult studiate sunt în număr de trei şi prezenţa lor a fost dovedită,în mod cert,în creier.Este vorba de noradrenalină,dopamină şi serotonină.primele două sunt catecolamine iar serotonina este o indolamină.Toate derivă din precursori aminoacizi (catecolaminele din tirozină iar serotonina din triptofan).

Ipoteza aminelor are deci o formulare destul de simplă.Ca neurotransmiţători,dacă concentraţia dintr-.un anumit loc a s.n.c. scade,rezultatul este depresia,dacă creşte depresia dispare.Alteori este vorba de o descreştere a receptorilor postsinaptici.În stările maniacale s-a găsit o creştere a concentraţiei de monoamine.

159

Totuşi trebuie ţinut cont că sistemul nervos uman este inaccesibil la o analiză chimică directă,motiv pentru care este greu a se investiga şi a se obţine probe pentru o evaluare corectă a ipotezei aminelor.

Să vedem mai întâi câteva date cunoscute privind aceste amine.Aminele sunt sintetizate din precursori,în neuronul presinaptic şi sunt stocate sub formă inactivă în vezicole sau în afara lor în neuron.În timpul trecerii influxului nervos ele sunt eliberate în fanta sinaptică,mergând în zona receptorilor neuronali postsinaptici.Ea poate însă fi inhibată de către monoaminoxidază (MAO) care se află în mitocondrii.

Dintre substanţele cu rol transmiţător doar acetil-colina a fost sigur,pe baze indubitabile implicată ca transmiţător în s.n.c.,situaţia celorlalte amine fiind ipotetică.Totuşi se cunosc o serie de date experimentale şi despre acestea şi pe care le vom prezenta sumar în continuare:

Rolul serotoninei

Ipoteza deficitului de serotonină se bazează poe:

1.Constatarea că era scăzută la indivizii depresivi,care s-au sinucis;

2.Constatarea că în l.c.r. la depresivi,metaboliţii serotoninei scad şi cresc apoi,după ce depresia se ameliorează;

3.Constatarea activităţii antidepresive a precursorilor serotoninei (triptofanului);

Rolul catecolaminelor

Metabolismul aminelor catecolice se intensifică în manie şi se reduce în depresie,deşi este greu de spus dacă aceste modificări sunt de origine centrală sau periferică.

Excreţia metaboliţilor noradrenergici este diminuată în depresii şi crescută intens în manii.Levo-dopa,precursorul catecolaminelor poate la bolnavii bipolari să inverseze depresia în manie.La depresivi ea este fără efect iar depresia agitată este agravată.Butirofenonele,fenotiazinele blocând receptorii catecolaminici au după cum se ştie acţiune antimaniacală.

Aşa cum am arătat concepţia privind aminele a grăbit introducerea antidepresivelor şi a sărurilor de litiu în tratamentul psihozelor afective.Este foarte dificil de rezumat multitudinea de cercetări din acest domeniu,mai ales că rolul aminelor în transmiterea neuronală din motivele invocate mai sus este încă prost precizată.

Acţiunea drogurilor antidepresive poate acţiona la diferitele nivele ale metabolismului monoaminelor,după cum urmează:

1.La nivelul sintezei:se ştie că precursorii chimici amintiţi sunt luaţi din alimente,transformaţi intracelular şi apoi transportaţi spre axon şi sinapsă;

2.La nivelul stocajului:transmiţătorii sunt stocaţi aşa cum am mai arătat în anumite vezicole şi în afara lor,de asemenea la nivelul sinapsei;

3.La nivelul mobilizării lor:când nervul este excitat vezicolele se sparg în spaţiul subsinaptic;

4.La nivelul interacţiunii cu receptorul,scăzând sau crescând sensibilitatea la neurotransmiţător;

5.La nivelul inactivării:în unele sinapse,neurotransmiţătorul este inactivat în spaţiun sinaptic,în altele este retransmis în sinapsă;

6.La nivelul procesului de degradare metabolică a neurotransmiţătorului;

Medicamentele vor putea acţiona la unul sau la mai multe din aceste nivele,rezultatul fiind creşterea aminelor.

Referindu-se la cercetările din acest domeniu,Coleman şi Broen (1972) subliniază principiile modelului de cercetare biochimică privind modul de acţiune a drogurilor,care trebuie să se bazeze pe următoarele:

1.Agenţii terapeutici (EŞ,litiu,antidepresive) influenţează diferite amine;

2.Faptul că aminele biogene (noradrenalina,dopamina,serotonina) servesc ca neurotransmiţători;

3.Faptul că agenţii terapeutici alterează metabolismul aminelor biogene şi dinamica lor,într-o direcţie corectivă,o patologie biochimică existând în fiecare psihoză afectivă;

Bazat pe aceste lucruri s-a încercat elucidarea acţiunii a numeroase substanţe medicamentoase.Se ştie că observarea afectului deprimogen al reserpinei a stimulat în mare parte cercetarea privind aminele cerebrale.Astfel reserpina duce la scăderea aminelor creierului,determinând,prin aceasta,în unele cazuri o depresie severă.Reserpina induce depresia deci,prin pierderea aminelor cerebrale şi golirea vezicolelor de stocaj şi accelerând totodată distrugerea aminelor prin MAO.

Medicamentele antidepresive IMAO inhibă distrugerea intracelulară a aminelor libere,cu creşterea aminelor intracelulare.Dacă triptofanul (precursor al serotoninei) este administrat împreună cu IMAO se poate potenţa efectul antidepresiv al drogului.

160

Antidepresivele IMAO inhibă catabolismul monoaminelor din creier şi le creşte astfel doza,scăzând proporţia de metaboliţi de dezaminare.Creşterea aminbelor libere se face şi la nivelu extracelular,la nivelul fantei sinaptice (Lempière,1978).

Antidepresivele triciclice şi tetraciclice blochează reutilizarea aminelor.Ele cresc deci concentrarea monoaminelor prin inhibarea utilizării lor periferice.Acest lucru se datoreşte diminuării permiabilităţii celulei şi frânei în ceea ce priveşte recaptarea monoaminelor de către neuronul presinaptic.În acest fel triciclicele cresc nivelul aminelor la nivelul receptor.

Acumularea altor droguri antidepresive a dus la ideia că este posibil să se schimbe prin medicament metabolismul catecolaminelor în depresie.

Pe baza acestor date,rezultatele terapeutice s-au putut afirma prin anormalitatea metabolismului aminelor,care în cazul psihozelor afective au o importanţă primară.

Cu toate acestea,vorbind din punct de vedere fiziologic,sindromul maniacal sau depresiv sunt încă departe de a putea fi explicate prin dinamica biochimică,deşi aşa cum s-a vâzut,numeroase argumente pledează în favoarea unor balanţe perturbate între sistemul serotoninergic şi catecolaminergic.

Unii subliniază că deficitul activităţii serotoninergice centrale ar permite apariţia tulburărilor timice,dar este totuşi insuficient pentru a produce o formă manifestă de boală.

Perturbarea activităţii catecolaminelor centrale acţionează ca o cauză imediată a tulburărilor afective,determinând calitatea lor (activitatea catecolaminergică creşte în manie şi scade în depresie).

Reactivitatea la medicamentele antidepresive depinde în mare parte şi de factorii genetici.De asemenea depresia inhibată pune în joc mecanisme diferite de cea agitată care s-ar asemăna mai degrabă cu mania.

Cu toate acestea,ipoteza aminelor în etiopatogenia psihozelor afective rămâne prea simplistă.S-au implicat şi alte amine biogene şi probabil că în viitor altele vor fi im plicate.

Mandel (1969,1970) injectează de exemplu diferite substanţe extrase din creier şi constată 3 categorii de efecte:

1.Dopamina este legată de factorul energie şi iuniţiativă;

2.Metil-indolamina ar fi legată de euforie,calm,optimism;

3.Norepinefrina este depresantă,aparenta sa acţiuni euforizantă bazându-se pe blocarea accesului său în receptorul postsinaptic neuronal;

/////////////////************************************************************************

Corectat ortografic azi 20 mai 1998 Capitolul Violenţa şi agresivitatea în societatea umană Una dintre marile probleme ale umanităţii a constituit-o problema violenţei şi agresivităţii umane,a acelor tipuri de personalităţi pentru care agresivitatea şi violenţa le apar ca cele mai corespunzătoare pentru existenţa şi supraveţuirea socială.

În epoca marximului din România,ideologii partidului din psihiatrie negau existenţa sociopatiilor şi mai ales în societatea socialistă (care nu putea să aibă decât un rol sanogen,în ciuda tarelor şi a totalitarismului care agresa personalitatea umană). Totuşi implicarea psihiatriei în fenomenele de violenţă şi agresivitate nu se putea evita,în condiţiile problematicilor ridicate de actuala societate.În acest fel s-a constatat că fenomenele violenţei şi agresivităţii şi chiar a criminalogiei pot să coincidă parţial şi cu domeniul psihiatriei sociale.Totuşi psihiatria nu poate explica singură aceste complexe probleme sociale,deşi s-a subliniat că în acest domeniu există un punct de vedere limitat dar şi o viziune mai largă.În acest cadru psihiatria a fost chemată,şi ea,ca alături de celelalte ştiinţe să-şi aducă un anumit aport,în vastul şi actualul domeniu care explorează antisociabilitatea. Furia şi agresivitatea.

161

În ultimii 30 de ani,aproape că nu a trecut un an fără a se consacra acestui subiect,cel puţin un congres,la care au participat profesionişti foarte diferiţi (psihologi,sociologi,psihiatri,geneticieni,neurochimişti etc). Dacă la animal comportamentul agresiv apare ca motivat (sexual,legat de instinctul de apărare sau alimentar),la om apare adesea fără asemenea motivaţii (bande de tineri care agresează trecătorii,luarea de ostatici etc).Numeroşi autori vorbesc,în sens social de agresivitate,în sensul unor ambiţii comportamentale competitive.Von Bertalanffy (1958) descrie omul ca pe o fiinţă cu instincte sărac desvoltate,consecinţa fiind apariţia unei fiinţe periculoase pentru el însăşi şi mediu.Acest lucru,subliniază Bastians (1972),se bazează pe faptul că omul nu are totdeauna capacitatea de a conduce şi controla universul simbiolic care face comunicarea posibilă.Întrebarea dacă natura umană este bună sau rea a fost pusă de multă vreme.Hobbes spunea că "home homini lupus",în timp ce Locke arată că în natură oamenii trăiesc împreună,fără lideri,în raport cu dreptatea şi legile naturale,ca o comunitate a virtuoşilor anarhişti,această lege naturală fiind,spune Locke "de origine divină".Dar subliniază Hiwert (1969) criminalul,ca şi bolnavul mintal participă la aceiaşi mitologie a omului alienat.Contrar numeroaselor păreri,în acest domeniu,Durkheim (1885) nu vede caracterul patologic al crimei,pentru el crima fiind un fapt social normal,deoarece fenomenul nu apare doar în unele societăţi sau la unele specii,ci în toate societăţile,din toate timpurile.Din acest motiv,delictul,crima apar legate de condiţiile vieţii colective,de toate vârstele,ceea ce face din violenţă o adevărată maladie socială.Mai mult,chiar,Durkheim subliniază că aceasta este un "fapt social normal",deoarece ar fi util şi necesar,legat de condiţiile fundamentale ale vieţii sociale şi utilă căci aceste condiţii care o generează sunt ele însăşi indispensabile evoluţiei normale a moralei şi a dreptului.Din acest motiv,răufăcătorul nu mai apare ca un antisocial radical,ca o specie parazit,un corp străin,inasimilabil în sânul societăţii,ci ca un agent regulator al vieţii sociale.Transformând crima într-un fapt oarecare,nu înseamnă să nu o urâm,deoarece nici durerea nu este dezirabilă (Durkheim).Deşi individul şi societatea urăsc violenţa şi crima-acesta fiind aspectul normal al problemei-ea ar juca totuşi un rol util în societate.

Totuşi trebuie subliniat că Durkheim scria acestea în 1895,în anumite condiţii specifice şi că,a denatura această viziune,în sensul că el ar face apologia crimei nu este real,deoarece autorul avea nevoie de această exagerare pentru a se opune,la acea epocă,unor concepţii statice sau religioase ale timpului său şi pentru a implica fenomenul violenţei în cadrul unui complex studiu sociologic,în care însăşi autorul a fost printre pioneri.Realitatea ste că fiinţa umană se află angajată continuu în găsirea de soluţii în ceea ce priveşte agresivitatea şi crima,aceasta fiind poate mult mai actual decât în secolul trecut.

Imaturitatea afectivă a tinerilor va face ca la aceştia furia şi agresivitatea să apară în condiţii mult mai uşoare,fiind implicaţi mai ales factorii familiali (părinţi cruzi,criticism exagerat,favorizarea unui frate etc).Există,subliniază Jersild şi colab. (1978) o serie de condiţii care cresc susceptibilitatea adolescenţilor şi măresc frecvenţa şi intensitatea comportamentelor agresive,a furiei şi a urei.Aceste fenomene ar fi:foamea şi oboseala fizică şi psihică,ironizarea permanentă,lezarea constantă a mândriei şi autostimei.Eşecul este o adevărată traumă psihică,el produce adesea sentimentul de ruşine din care mai ales tinerii caută să iasă prin violenţă. Formele agresiunii şi a violenţei.Vorbind din punct de vedere al psihologiei animale,Lorenz deosebeşte 6 tipuri de agresiune înăscută: -agresiunea prădătoare; -atacul în gloată; -reacţia disperată (lupta disperată pentru a scăpa de un pericol): -agresiunea teritorială; -lupta de rivalitate pentru sex; -apărarea puilor;

162

Vorbind,de această dată despre om,Musaph şi Mettrop (1972) individualizează şi ei următoarele forme de violenţă şi agresivitate: 1.Agresiunea prin frustraţie (agresiunea prin furie datorate unei frustrări); 2.Agresiunea instrumentală,numeroase agresiuni neţintind lovirea victimei,actul agresiv fiind doar necesar (fugarii lovesc o persoană pentru că aceasta ar fi o barieră pentru scopul lor); 3.Agresiunea ocazională,concept introdus de Fris,fiind vorba de o agresiune comisă fără motive clare ci pur şi simplu pentru că aşa a fost oportunitatea în acel moment; 4.Agresiunea în afara supraeului (supunerea duce la reîntărirea externă); Cecco şi Richards (1974) referindu-se la agresivitatea dolescenţilor,arată că la aceştia ea se exprimă mai mult verbal şi mai puţin fizic.Astfel 19% dintre elevii şcolilor superioare ar folosi violenţa pentru rezolvarea conflictelor.Sunt notate o serie de comportamente agresive,specifice adolescenţilor: -ţipetele,apar ca metode directe de a-şi arăta furia (fenomen care descreşte odată cu creşterea cronologică,la fete persistând încă multă vreme); -agresiunea verbală exprimată în maniere diferite (poreclă,schimbarea voită a numelui,atragerea atenţiei asupra calităţilor negative ale adversarului,bârfa); -ironia ca formă de exprimare a ostilităţii; -înjurăturile,diferite expresii profanatoare sau injurioase sunt mai frecvente la băieţi; Jersild şi colab.(1978) vorbesc de adolescenţi şi de alte fenomene legate de comportamentul agresiv.În acest sens autorii vorbesc de următoarele mecanisme: -ascunderea,amânarea sau abaterea agresivităţii şi a furiei,lucru care se manifestă în funcţie de educaţie (adeseori necesitând un mare consum de energie); -acumularea furiei,unii indivizi nu răspund imediat,pentru ca ulterior să se manifeste sub forma nervozităţii,lipsei apetitului; -sublimarea furiei şi agresivităţii în fantezie sau reverii.Adolescentul îşi poate astfel imagina răsbunarea,scene de triumf personal,violenţă sau chiar dorinţa de moarte a persoanei urâte,în fantezie.Acest mecanism serveşte,totuşi,ca supapă,ca un veritabil mecanism de refulare,ca un ventil de siguranţă; -deplasarea furiei şi agresivităţii spre altceva sau altcineva (sparg,distrug obiecte,chinuiesc animale,bat altă persoană,iar uneori se pot alătura unor grupuri cu manifestăpri antisociale etc); -proiectarea ostilităţii este o metodă de externalizare,considerând că alţii sunt nervoşi,că starea lor se datoreşte altora care au greşit.În acest caz apare adesea sentimentul că a fost nedreptăţit,apare revendicativitatea exagerată,plângeri cronice contra şcolii,familiei,comunităţii,uneori asupra unor grupe sociale sau etnice pe care le consideră vinovate de starea sa.În acest caz nu numai perceperea fenomenelor din jur va fi deformată,iar memoria va reţine numai pedepsele,nedreptăţile,în timp ce multiplele ocazii de a fi tratat favorabil vor fi uitate. -Ura direcţională asupra propriei persoane poate lua variate forme:autocriticism exagerat,autoblamarea (care este însoţită de riscuri mai mici),apariţia manifestărilor psihosomatice.După Eron şi colab.(1963) agresivitatea în şcoli depinde de gradul agresivităţii şi violenţei în familie,forma actului agresiv fiind mediată de factoirii culturali.Huani-Palacios şi Scheuer (1972) consideră că 4% dintre adolescenţi indică frustraţia drept cauză a furiei şi agresivităţii.

Violenţa în cadrul familiei.Un capitol aparte privind violenţa socială îl reprezintă violenţa din cadrul familiei.Violenţa este incompatibilă cu funcţiile familiei,deşi în practică este foarte frecventă.Folosirea forţei fizice între membrii familiei este una dintre cele mai dramatice realităţi ale zilelor noastre (poate varia de la insulte minore până la homicid).S-au cercetat în mod deosebit motivele acestui tip de violenţă.Goode consideră că violenţa se datoreşte coabitării îndelungate,care ar putea declanşa reacţii de furie.Indiferenţa părinţilor,senzaţia de rejet pot declanşa violenţa dintre fraţi.M.Hanemann Lystad (1975) vorbeşte de relaţiile interpersonale speciale între victimă şi agresor,în care violenţa este rezultatul antagonismelor care au fost tolerate timp îndelungat,în care victima şi-a ridiculizat şi presat agresorul,până s-a atins punctul maxim de rezistenţă.Wolfgang vorbeşte de natura suicidară sau masochistă a unor victime,care

163

provoacă atacul agresiv,în timp ce Sargent arată că unii copii homicidali,acţionează ca agent letal al unui părinte adult care împinge copilul inconştient să ucidă.

Bătaia copiilor este mai frecvent administrată de către părinţii cu probleme, părinţii schizoizi,alteori prin depolasarea furiei din cadrul problemelor maritale asupra copiilor,care apar astfel ca ţinta abuzurilor,graţie procesului de deplasare a agresiunii.Gill (1982) subliniază că bătaia copiilor nu are în majoritatea cazurilor explicaţii psihologice şi adeseori există probleme sociale şi contextuale (şomaj, desgustul de sărăcie etc).

Violenţa în famlie ţine şi de socializarea agresiunii.Copiii agresaţi vor deveni la rândul lor părinţi violenţi (deoarece bătăuşul frustrează dar creiază şi modelul).Tot Gilles obsevă că violenţa este mai mare în familiile sărace,cu educaţie precară,cu familii disociate,în familii cu peste 4 copii.Socializarea copiilor prin bătaie apare la părinţii care au mai puţine aspiraţii pentru copiii lor.Pedepsele variază şi în funcţie de sexul şi trăsăturile părinţilor şi a copiilor,în funcţie de rolul pregătit copiilor în viaţa adultă.Mary Hanemann Lystad (1972) subliniază că două aspecte sociale s-au exploarat în familiile violente: -structura de putere în familie; -structura de putere a marii societăţi; Familia ca orice grup social consistă într-o ierarhie,cu subordonări,rivalităţi,uzul de forţă.Din acest punct de vedere,Strauss (1973) include aceasta în structura socială,subliniind importanţa valorilor,credinţelor,caracteristicile individuale, factorilor precipitanţi,valorilor sociale,puterea,actul violent şi consecinţele pentru copil,familie şi societate.În oarecare măsură conflictul nu trebuie văzut numai în sens negativ,ci şi ca forţă pozitivă,pentru un echitabil schimb de recompense şi pedepse. Teoriile culturaliste văd însă cauza violenţei în afara familiei.Gill subliniază importanţa structurii puterii în societate,lucru ce afectează violenţa în familie, abuzul masiv social faţă de copii fiind mult mai periculos decât cel individual.Acest abuz social constă în statisticile foamei şi malnutriţiei la copii,morbiditatea, sărăcia,educaţia deficitară,oficializarea bătăii în şcoală,instituţii de corecţie.Tot Gil discută valorile culturale care sancţionează prin bătaie.Unii medici,educatori încurajează,chiar dacă nu direct,bătaia copiilor de către adulţi.

Dacă însă violenţa este utilizată de copii şi în societate va exista multă violenţă. Ceea ce îi face pe părinţi să maltrateze copiii sunt în primul rând problemele emoţionale.Există,de exemplu,o relaţie între infanticid şi potenţial suicidal trecut şi prezent al părinţilor.Există de asemenea probleme privind personalitatea părinţilor,în timp ce alte probleme socio-economice se referă la alcoolism sau la consumul de droguri,de relaţiile precare între mamă şi tată cu deplasarea ostilităţii spre copii.În alte situaţii este incriminat stersul îngrijirii materne.Astfel Elmer vorbeşte de acumularea de stres în cadrul familiei,mai ales la clasele defavorizate economic.Alţi factori constau în probleme fizice şi emoţionale,copiii născuţi unul după altul,prematuritatea,creşterea copiilor de către un singur părinte,ignoranţa părinţilor,lipsa experienţei educative.

Bătaia mai apare şi ca eşecul copiilor de a îndeplini anumite aşteptări ale părinţilor.Paternurile educaţionale trec din generaţie în generaţie,rămânând neschimbate,ceea ce psihologic este o identificare cu părinţii agresivi.Din acest caz,mama care bate,a fost copil bătut,iar copilul bătut va bate şi el pe cei mici.Violenţa extremă a copiilor este rară şi adesea reflectă relaţiile foarte sărace dintre copil şi părinţi.Dacă sunt homicidali,ei îşi aleg părintele ca victimă.Unii dintre copii sunt încurajaţi de un părinte contra celuilalt.Copiii pot violenta de asemenea alţi copii şi în primul rând pe aceia care le ameninţă poziţia lor în familie sau în mediul imediat.Copiii violenţi sunt receptori ai unor modele sărace de comportament social sau a unei sutuaţii sociale stresante. Majoritatea lucrărilor care privesc violenţa în familie iau în considerare diferite variabile privind structurile sociale.Sunt incluse,astfel,variabile demografice,de sex,rasă,clasă,dar şi relaţiile din interiorul şi exteriorul familiei.Femeia este mai agresivă verbal,bărbatul fizic iar unele comportamente sunt legate de locul ocupat de modelul de violenţă în societate.Băieţii sunt mai agresivi ca fetele,dar sunt şi mai frecvent şi mai intens pedepsiţi.Mamele din clasele mai

164

defavorizate economic sunt mai puţin permisive.Părinţii delincvenţilor sunt mai punitivi.Gordon subliniază că fata este mai agresivă dacă mama foloseşte pedepse fizice,iar băiatul este mai puţin agresiv dacă nu este pedepsit prea frecvent.

Anumite atitudini agresive ale adolescenţilor pot fi corelate cu anumite atitudini părinteşti.O mare importanţă are în această problemă maniera de separare-identificare a adolescenţilor în cadrul familiei.Micşorarea schimburilor dintre părinţi şi adolescenţi poate duce la conflicte violente (Edwards),cu creşterea dorinţei de independenţă a copiilor. Incidenţa violenţelor familiale este foarte mare şi foarte greu de apreciat în acelaşi timp (cu excepţia homicidului sau a bătăilor foarte grave).Mc Clintock arată că 30% dintre homicidali se datoresc disputelor domestice.Kempe estimează tortura la copii ca având o frecvenţă de 6%o iar Zallea estimează că 200-250.000 de copii au nevoie de serviciile de protecţie în fiecare an în SUA,iar 3000 au fost grav răniţi.Dacă acestea au fost doar cazurile raportate,Gill şi Noblela apreciază la 2,5-4,1 milioane de copii care se află în această situaţie.Ferguson arată că 41% dintre violenţele faţă de copii se petrec sub vârsta de 5 ani şi foarte multe chiar sub vârsta de un an.

Totuşi trebuie subliniat că brutalizarea copiilor nu este un produs al zilelor noastre,problema fiind preluată din trecut.În 1871 se creia de exemplu Societatea pentru prevenirea cruzimii faţă de copii. Creşterea frecvenţei violenţei faţă de copii şi a violenţei în cadrul familiei a determinat ca în numeroase ţări să se ia măsuri de prevenire.În acest fel s-au creat instituţii sociale menite de a preveni violenţa de acest tip şi în special de a proteja copiii. Etiologia comportamentului agresiv şi violent.Având în vedere importanţa agesiunii şi violenţei în societatea umană,implicarea lor în multiple fenomene sociale este necesară o privire sumară asupra cauzelor care provoacă aceste fenomene. Agresiunea este un comportament explosiv,violent,în timp ce agresivitatea este o predispoziţie constituţională sau potenţială spre luptă sau posibilitatea de a acţiona agresiv sau de a comite atacuri nepropvocate.Agresiunea este mai mult sau mai puţin un comportament violent fizic sau verbal,contra unei persoane sau a unor obiecte.

Dollard (1950) dă o definiţie simplistă agresiunii,care ar fi o modificare ce ar avea ca scop lezarea organismului viu,în timp ce Buss subliniază că agresiunea este un răspuns care trimite stimulii nocivi spre alt organism.Kaufnamm include în definirea agresiunii şi experienţa subiectului.În expicarea comportamentului agresiv,unii pun accentul mai ales pe factorii biologici,în timp ce alţii incriminează mai ales factorii de mediu.Freud,de exemplu,vede comportamentul agresiv ca un instinct înăscut,lucru afirmat şi de Lorenz(1966).

Psihanaliştii subliniază că libidoul şi agresivitatea şi-ar avea sursa la nivel hormonal.Creşterea androgenilor,de exemplu,ar determina un comportament agresiv şi ar duce la scăderea timidităţii (feed-backul negativ dat de androgeni şi estrogeni ar juca un rol important). În cercetarea comportamentului agresiv,Visser (1972) subliniază că există 3 poziţii extreme,privind rolul experienţei conştiente: -concepţia că experienţa conştientă nu ar avea rol cauzal; -concepţia că experienţa conştientă are sigur efect cauzal; Groen (1972) subliniază că după introducerea armelor de foc,agresivitatea umană a devenit mai priculoasă şi mai letală,faţă de toate formele de agresivitate animală; În discutarea etiologiei comportamentului agresiv există,aşa cum am mai subliniat,numeroase poziţii şi puncte de vedere.În acest sens ne vom opri asupra câtorva mai importabte. 1.Explicaţiile biologice.În "originea speciilor" (1859) şi "Descendenţa omului",Darwin proclama ideia "luptei pentru existenţă",confirmând punctul de vedere a lu Hobbes,asupra naturii umane.Ideia luptei pentu existenţă şi a supraveţuirii a avut un mare răsunet social şi politic,ceea ce l-a făcut pe Darwin însăşi să regrete,deoarece filozofii sociali au interpretat descoperirile lui Drawin în mod greşit,ca pe o rivalitate intraspecifică şi ca existenţa unei competiţii permanente în natură şi societate.Acest lucru s-a exprimat prin concepţiile social darwiniste,ceea ce sublinia

165

Ross Buck (1976),a justificat,de exemplu în SUA sistemul economic "laissez faire",exploatarea indienilor sau exploatarea colonială.Deşi Darwin susţine că "omul poartă în corpul său stampila originii sale inferioare",totuşi încercarea de a găsi explicarea "răutăţii" sale numai în instincte este prea mult. Explicaţiile biogenetice au dominat epoca lui Lombroso (1895),dar deşi aceste explicaţii au trebuit să cedeze pasul curentelor socio-psihogenetice,studii recente reactualizează tot mai mult importanţa noţiunilor de teren şi predispoziţie la delincvenţă.Astfel,arată Sivadon (1873) ereditar,prin procese morbide la nivelul s.n.,prin accidente,anomalii ale desvoltării fizice,tulburări ale echilibrului hormonal.sau pur şi simplu printr-o tulburare a structurii diencefalice,toate acestea plasează subiectul într-o stare de "fragilitate biologică relativă".În acest fel,solicitarea externă asupra personalităţii cu astfel de tare biologice va determina răspunsuri deviante,inclusiv în sens antisocial.

Di Tullio (1950) subliniază că terenul delincvent este "o expresie a ansamblului de condiţii organice,psihice,ereditare,congenitale sau achiziţionate,care diminuiază rezistenţa individului la instigaţiile mediului,permiţând individului să devină delincvent".Aceste "excitaţii criminogene",rămân la omul obişnuit sub pragul operant,în timp ce la aceştia,ele declanşează reacţia antisocială.Lombroso (1895) a vorbit de criminalul înăscut,în sensul unei adevărate psihopatii constituţionale. Există,spune autorul,indivizi ereditar incapabili de socializare şi predispuşi prin acestea la delincvenţă.Un punct similar de vedere era cultivat şi de Prichard (1835) prin descrierea lui "Moral Insanity",sau de către Magnan,prin descrierea "desechilibratului mintal".Chiar descrierile lui K.Schneider (1923),aşa cum am văzut,merg în mare parte în acelaşi sens.Au fost incriminaţi o serie de factori care ţin de constituţia biologică a individului,ca: -Vârsta,care are o mare importanţă.Majoritatea delincvenţilor se situiază în jurul vârstei de 25 de ani la bărbaţi şi 30 de ani pentru feme,deşi subliniază Sivadon (1973) aceste limite s-au redus în prezent (17 respectiv 28 de ani).Criza adolescenţei,ca şi alte crize biologice duc la creşterea comportamentului violent.Tutt (1974) subliniază mai ales la adolescenţi creşterea foarte mare a consumului de alcool şi de alte droguri şi,paralel cu acesta creşterea a numeroase tipuri de violenţşi. -Sexul are de asemenea importanţă.Toate statisticile vorbesc de prevalenţa comportamentului agresiv la bărbaţi.Dragomirescu (1976) subliniază că 94% dintre delincvenţii adolescenţi sunt băieţi,iar statisticile OMS arată că 40% ditre aceştia consumă alcool.Diferenţele sexuale nu sunt numai biologice,ci le sunt în acelaşi timp şi de statut social,vechile obişnuinţe în schimbare,transformarea radicală a vieţii femeiei ducând la modificări importante în ceea ce priveşte prevalenţa sexului.Bărbatul ar fi totuşi mai predispus biologic la violenţă,datorită pierderii controlului asupra pulsiunilor sexuale,pe când femeile ar lega delincvenţa mai ales de unele situaţii fiziologice (sarcină,menstre).

Rolul glandelor endocrine este de asemenea foarte mare.S-a incriminat glanda tiroidă,glandele sexuale,hipoglicemia.De fapt,arată Jersild şi colab.(1978) aproape toţi băieţii şi o mare parte din fete au comis cândva acte ilegale (în interpretarea strictă a legii),deşi foarte puţine din aceste cazuri au ajuns a fi cercetate de organele de ordine. -Unele boli somatice pot predispune la creşterea agresivităţii.Stările postencefalitice determină înclinaţii spre pervesiuni sexuale,alcoolismul are de asemenea o mare influenţă.Se cunosc de asemenea legături dintre agresivitate şi anumite infirmităţi (statură mică sau prea mare). -Subalimentaţia creşte incidenţa răspunsurilor agresive.Sărăcia,infometarea cronică,duc la transformări importante ale personalităţii,determinând o mai mare înclinaţie spre concret,spre tendinţe egoiste şi revendicative.Ellemberger (1958),pe voluntari înfometaţi timp de 6 luni,a demonstrat că în această situaţie se modifică caraterul,treptat indivizii devin ostili,geloşi,curioşi iar modificările au persistat mult timp după terminarea experimentului. -Importanţa creierului a fost pe larg studiată.Leziunile cerebrale de diferite tipuri,determină modificări de comportament în sens antisocial.Hill şi Paud (1972) arată că la 47-50% dintre

166

ucigaşi,se constată anomalii eeg(exces de activitate lentă).Recidiviştii prezintă astfel de modificări de 2 ori mai frecvente.Vorbind de importanţa sistemului nervos,Laborit subliniază aceasta,chiar în forma sa cea mai simplă este astfel organizat,încât un stimul (intern sau extern) poate determina un răspuns simplu,stereotip (ansamblu stimul-răspuns care permite supraveţuirea imediată),punând în joc forţa cea mai primitivă a snc.La om însă pulsiunea hipotalamică (sinele freudian) se loveşte de bariera socială.Chiar în lumea animală,arată Laborit,apare problema ierarhiei şi a stabilirii dominanţei.La om graţie limbii,regulile dominanţei se instituţionalizează şi se transmit ca legi dealungul generaţiilor,constituind esenţa unei culturi.Interdicţiile sociale apar cu atât mai mari cu cât poziţia sa socială este mai inferioară.Acestă ciocnire între pulsiunile instinctuale şi interdicţiile sociale,constituie prima sursă de angoasă (deşi omul este inconştient de determinismul sociocultural).La baza motivaţională a comportamentului ar sta deci cauze pulsionale şi emoţionale.Faptul că un semnal anunţă o pedeapsă sau recompensă se face prin intermediul sistemului neuro-endocrin. După Gray ar exista 3 tipuri de comportament,ca răspuns la stimuli:

1. Comportamentul de apropiere,cu învăţarea recompensei şi evitarea pedepsei; 2.Comportamentul de fugă sau luptă,cu declanşarea necondiţionată (comportament de evitare,agresiv,de apărare,cu baza în hipotalamus,substanţa cenuşie centrală mezencefalică,amigdale); 3.Un comportament inhibat care se traduce prin evitarea pasivă sau stingerea unui comportament achiziţionat anterior: Interrelaţia acestor 3 sisteme s-ar organiza la nivelul hipotalamusului. Pe de altă parte angoasa,care adesea stă la baza comportamentului agresiv,poate fi în raport cu punerea în joc a sistemului adreno-simpatic şi hipofizo-suprarenal şi se rezolvă prin fugă,luptă sau agresiune defensivă.Un alt mecanism provocator de angoasă rezultă din ceea ce Laborit numeşte "deficit informaţional" privind situaţia unui eveniment exterior.La om se mai adaugă existenţa imaginarului,a cărui material este în ansamblu memorizat conştient şi inconştient.Agresivitatea,arată Laborit,apare ca o manieră simplistă de rezolvare a conflictului dintre pulsiunile hipotalamice şi interacţiunea socio-culturală.Dacă este imposibil a te sustrage agresiunii psiho-sociale,rezultatul este apariţia unei stări depresive iar uneori a toxicomaniei.Viaţa şi agresivitatea,arată Laborit,sunt sinonime din punct de vedere biologic.Încă de la primele mamifere apare sistemul limbic,cu posibilitatea memorieiu de lungă durată.Graţie memoriei,motivaţia se îmbogăţeşte cu experienţa trecutului.Apariţia cortexului,duce la posibilitatea anticipării,la stabilirea unei strategii capabile a satisface sau a evita. În cadrul concepţiilor biologice o mare importanţă o au cercetările privind localizarea în s.n.c. a bazei materiale care determină comportamentul agresiv.Comportamentul uman se modifică după unele tumori ale lobului temporal (leziuni constatate postmortem la agresori).Sistemul limbic,mezencefalul, hipocampul aşa cum am mai arătat,au fost de asemenea incriminate. Agresivitatea,arată Visser,este o unitate care se bazează pe diferite structuri fiziologice.De o deosebită importanţă în comportamentul agresiv este hipotalamusul.Cannon arăta în 1920 că pisica decorticată face uşor "falsa agresivitate" (cu creşterea TA,pulsului,transpiraţiei,sburlirea părului).Această reacţie rămâne atâta timp prezentă cât hipotalamusul posterior rămâne intact.Dacă a fost distrus,apar doar elemente izolate ale "falsei furii".Bard arată că hipotalamusul posterior este centrul de integrare acomportamentului agresiv.Cu electroşocuri pe hipotalamus,Hess determină răspunsuri de furie iar Stelar arată că hipotalamusul este o cale comună de exprimare a emoţiilor şi motivaţiei,ambii centri,inhibitori şi excitatori aflându-se în hipotalamus.Rolul sistemului limbic a fost studiat de către Mac Lean,care subliniază că acesta are 3 circuite:amigdala (legată de autoconservare),circuitul septal (legat de sociabilitate,sex) şi al treilea circuit legat de afectiv. Cercetările privind biotipul s-au bucurat de o mare vogă în trecut (Lombroso, Kretschmer).Leptosomul cu temperament schizoid,rece,introvertit,nesociabil ar fi cel mai frecvent

167

incriminat în comportamentele antisociale (grave şi precoce). Atletul cu temperament flegmatic,exploziv este de asemenea incriminat în cadrul violenţei.Biotipul displaszic ar fi predispus la crime,delicte sexuale (adeseori are tulburări de creştere de origine endocrină). Genetica a adus numeroase date,atât sub forma sa clasică (legată de studiile genealogice),cât şi de forma sa modernă (bazată pe studiul modificărioor biochimice,a anomaliilor cromozomiale).Ritter pe baza arhivelor germane din secolul al XVIII-lea,studiază descendenţa unei bande de vagabonzi şi hoţi (2000 de indivizi).Aceşti indivizi s-au căsătorit între ei şi s-au asociat în diferite maniere (timp de 8 generaţii).Procentajul de criminali sau de persoane cu comportamente antisociale a fost foarte mare.Totuşi rolul eredităţii nu trebuie exagerat.S-au pus în evidenţă şi aberaţii cromozomiale,anomalii (mai ale sde tip XXY şi XYY). Agresivitatea ca fenomen înăscut (teoria lui Lorenzo).O mare importanţă în explicarea agresivităţii o au studiile ethnologiştilor,a cercetătorilor din cadrul psihiologiei animale.Unul dintre aceşti cercetători (Lorenzo) arată că agresiunea este folositoare animalului,motiv pentru care comportamentul agresiv trebuie considerat din punct de vedere biologic ca normal şi folositor în lupta pentru supraveţuirea speciei (analogia cu concepţia lui Durkheim).Freud vedea isvorul energiei vitale în cadrul instiunctului sexual,deşi aşa cum arăta Buck (1976),sub influenţa grozăviilor primului război mondial,el va sublinia că instinctul morţii este opus celui social.Lorenzo se opune viziunii lui Freud,care după el nu ar corespunde punctului de vedere evoluţionist,şi care deja ar fi acreditat următoarele:

-cu cât un individ este mai agresiv,cu atâta supraveţuirea se face mai uşor;-în cadrul aceleiaşi specii agresivii sunt selecţionaţi ca reproducători;-"teritoriul" este apărat în mod agresiv dar individul este mai puţin agresiv,când pătrunde în alt

teritoriu;-viaţa la vertebrate prezintă un ordin de dominare,fiecare individ trebuind să ştie cine este mai

tare şi cine este mai slab decât el (la om acest lucru se stabileşte din adolescenţă); Vorbind tot de comportamentul animal,Lorenzo spune că există o balanţă între puterea de a ucide şi inhibiţia de a ucide (care la om nu ar exista).Rar în lumea animală,lupta intraspecifică este mortală,existând o inhibiţie a agresivităţii,înainte ca agresiunea să devină periculoasă (gestul de supunere,opreşte de exemplu agresiunea).La om situaţia se poate prezenta chiar invers,mai ales la grupele cu reguli severe.Lorenzo afirmă,pe bună dreptate,că omul actual se bucură de o descărcare insuficientă a instinctului agresiv.Nivelul crescut de agresivitate şi lipsa inhibiţiei naturale,face pe om o specie periculoasă şi autodistructivă (mai ales la nivelul competiţiei dintre naţiuni).Privitor la acumularea pulsiunilor agresive,J.P.Scott (1976) arată că nu se cunosc modificări fiziologice sau chimice în agresiune care să corespundă cu scăderea glicemiei.Lupta,spune autorul este o reacţie de urgenţă şi,este greu de imaginat un mecanism de acumulare a energiei,care ar pune astfel animalul în primejdie.În ceea ce priveşte sublimarea în exterior a pulsiunilor agresive prin sport,Lorenzo subliniază că,într-adevăr aceasta ar putea avea un rol catarhic,deşi totuşi autorul se întreabă,cum ar putea să se dreneze agresiunea,privind la agresiunea altora.Din contra,uneori sportul poate duce la creşterea agresivităţii. 3.Concepţii psihogenetice.Pentru Freud criminalul era un individ care nu-şi putea stăpâni pulsiunile,el având un eu slab desvoltat,care nu poate manipula tensiunile sinelui şi exigenţele supraeului.Personalitatea delincvenţilor,arată Delay şi Pichot (1976) diferă de nedelincvenţi.Delincventul are o serie de trăsături ca:multă energie,impulsivitate,extriversiune,agresivitate,adesea sadism.Ei au de asemenea atitudine ostilă,sunt neîncrezători,încăpăţânaţi,vor să se afirme social cu orice preţ,nu pot suporta autoritatea. Explicarea comportamentului agresiv a beneficiat de noţiunile de stres şi de "reacţie de alarmă"(Selye,1936),aceste reacţii fiind nespecifice.Ceea ce distinge agresiunea fizică de aceia psiho-socială este doar absenţa la ultima a leziunilor directe.În agresiunea psihosocială,leziunea este secundară,în ciuda reacţiei aspecifice şi a unei bogate fenomenologii psihosomatice.

168

4.Importanţa componentei sociale.Numărul mare de tipuri de agresiune determină ca optica asupra etiologiei să fie pluralistă.Agresiunea,subliniază Ropartz naşte agresiune,aşa încât s-a propus pentru acest complex,termenul de comportament agonistic (care înglobeză comportamentul de ameninţare,atac, lezare,ca şi atitudinile şi postura de răspuns,retragere şi fuga învinsului).Carthy şi Ebling vorbesc de caracterul social al comportamentului agresiv (rar un animal este agresiv în absenţa unui adversar real sau imaginar,autoagresiunea în lumea animală fiind rară şi patologică).Prezenţa unui alt individ,indiferent de specie,este deci absolut necesară pentru declanşarea comportamentului agresiv,motiv pentru care comportamentul agresiv se referă la diferite aspecte ale societăţii (ca densitatea populaţiei,structura socială etc).Densitatea ar creşte agresivitatea în lumea animală,de unde s-a tras concluzia că fenomenul ar fi valabil şi pentru specia umană.Deşi teoretic izolarea ar reduce agresivitatea,s-a constatat însă şi fenomenul invers.De fapt,spune autorul,relaţia densitate-nivelul agresivităţii ar urma o curbă în U,nivelul agresivităţii maxime coresponzând unei anumite densităţi.O structură bună a sistemului social scade frecvenţa şi gradul actelor agresive (ceea ce implică organizarea ierarhică a grupului).Scoţând din grup maimuţa dominatoare,Kummer va constata imediat după aceasta începerea bătăilor,care încetează imediat ce maimuţa dominatoare este reintrodusă. Un alt mod de control al agresivităţii ar fi ritualizarea comportamentului agresiv.Înainte de agresiune,animalul afişează o anumită "mimică ameninţătoare"

//////////******************************************************************************************************

Corectat caligrafic

EpilepsiaEpilepsia este o boală care interesează în egală măsură psihiatria şi neurologia,boala

caracterizându-se nu numai prin existenţa crizelor convulsive,ci şi printr-un set compex de comportamente anormale,de tulburări în sfera cognitivă sau afectivă,de tulburări ale personalităţii,fenomene care pot lua aspecte diferite,până la forme psihotice.În epilepsie factorii organici se intrică adesea cu factorii psihosociali.

Există serioase contradicţii terminologice,clasificarea din acest domeniu necesitând un profund simţ al compromisului,în timp ce foarte multe probleme din acest domeniu rămân încă de domeniul necunoscutului.

Pentru majoritatea celor care încearcă să definească epilepsia,aceasta apare ca o stare care afectează funcţiile cerebrale şi care se caracterizează prin tulburări paroxistice şi recurente ale funcţiilor mintale,cu alterarea proceselor comportamentale şi de gândire.Criza de epilepsie apare ca o disturbare a funcţiilor neuronale,humorale şi metabolice a creierului.

Este vorba deci,de o tulburare a sistemului nervos,determinată,în principal,de cauze lezionale,dar şi de altă natură,şi care prin aceasta conduc la tulburarea ritmului de descărcare electrică a creierului.

Din punct de vedere etiologic,epilepsia apare mai mult ca un simptom sau sindrom,decât ca o boală,cu o infinitate de cauze,în timp ce în multe cazuri nu se poate depista nici una,chiar după un amănunţit examen histologic postmortem. Deşi există numeroase forme de epilepsie,caracteristica comună a tuturor este caracterul paroxistic şi intermitent al tulburărilor.O singură criză sau crize care apar în anumite situaţii determinante (febră mare,eclampsie,consum de droguri etc) nu sunt argumente pentru a afirma existenţa unei adevărate epilepsii.

169

FrecvenţaLisham subliniază că în Anglia 5% din populaţie a avut în timpul vieţii o criză de

epilepsie,incidenţa bolii pe plan mondial fiind cuprinsă între 4-6%o,femeile şi bărbaţii fiind în proporţii egale.Incidenţa reală a crizelor de epilepsie nu este cunoscută,dar subliniază Coleman şi Broen,în SUA ar exista în prezent 2-3 milioane de epileptici.

Deşi boala priveşte toate grupele de vârstă,ea este mult mai frecventă la copii decât la adulţi.Astfel ¼ din cazuri ar apare înainte de 5 ani,1/4 între 5-14 ani,1/10 în adolescenţă şi 40% după 20 de ani.Epilepsia ar reprezenta 1/10 dintre deficienţele mentale şi ½ din numărul schizofreniilor.

EtiopatogenieMecanismele prin care factorii iritativi (tumorali,ischemici,traumatici etc) determină

descărcări neuronale hipersincrone rămâne încă obscur şi nici chiar examenul anatomopatologic nu a putut aduce o clarificare în acest domeniu,în timp ce eeg are doar valoarea de a stabili localizarea.Constatările statistice pun pe primul plan cauzele traumatice şi infecţioase atât de frecvente în societatea industrializată.Pe locul al doilea s-ar situa proasta îngrijire pre şi perinatală, traumatismele obstetricale (creierul fătului fiind deosebit de sensibil la aceşti factori).

Epilepsia este foarte frecventă în mediul social al claselor defavorizate,cu malnutriţie,sărăcie,neglijarea copiilor şi cu o proastă asistenţă sanitară pediatrică,în medii în care violenţa în familie (mai ales faţă de copii) este foarte frecventă.O.M.S. subliniază frecvenţa foarte deosebită a epilepsiilor în regiuni în care există un nivel crescut al infecţiilor sistemului nervos,cu mare incidenţă a traumatismelor (în special hematoamele subdurale din prima copilărie).

Din punct de vedere al etiologiei,putem avea epilepsii ideopatice şi epilepsii simptomatice.Epilepsiile ideopatice sunt acele cazuri în care istoricul,examenul eeg,alte explorări nu pot

decela o cauză.Termenii de epilepsie “ideopatică”,”criptogenetică” nu se mai utilizează frecvent,cel puţin din cauza impresiei că ar constitui entităţi distincte.Nici mecanismele anormalităţilor electrice nu se cunosc,putându-se incrimina doar modificările biochimice neuronale.Ereditatea ar putea juca şi ea un rol important.Se consideră că 2/3 dintre cazuri ar recunoaşte acest tip de etiologie.

Epilepsia simptomatică sau de cauze cunoscute recunoaşte o cauzalitate evidentă,printre care cele mai importante ar fi:

-epilepsii datorate traumatismelor obstetricale sau malformaţiilor congenitale.Se subliniază,în acest cadru importanţa anoxiei şi hemoragiilor cerebrale infantile,a infecţiilor,tulburărilor metabolice;

-epilepsii posttraumatice şi în special prin traumatisme din prima copilărie;-epilepsii postinfecţioase (menigite,encefalite etc);-epilepsii determinate de tulburările vasculare cerebrale (ASC,HTA);-epilepsii consecutive tumorilor cerebrale;-epilepsii determinate de abuzul de droguri şi toxice (mai ales barbiturice,

amfetamine,steroizi,antidepresive,tranchilizante etc);Rolul factorilor ereditari a fost studiat foarte mult dar au lipsit adesea probele incontestabile.Nu

s-a conturat până în prezent nici o ipoteză genetică satisfăcătoare.S-a vorbit mai plauzibil de transmiterea unui anumit prag epileptogen scăzut (orice individ putând face crize convulsive dacă se excitantul depăşeşte acest prag).

Incidenţa crizelor comiţiale manifestate numai prin modificări specifice eeg este foarte mare şi rămâne practic necunoscută.Genetica ar putea doar să explice o înclinaţie de a face convulsii,datorită moştenirii unui prag convulsivant scăzut (la excitanţi interni şi externi).

Factori agravanţi şi precipitanţi.Există factori care pot precipita apariţia crizelor comiţiale sau care pot agrava aceste crize.Astfel deprivarea de somn,oboseala de diferite origini,perioada premenstruală la femei pot,de asemenea favoriza apariţia crizelor.Unele crize apar în mod

170

preferenţial după anumiţi factori (epilepsia reflexă apare după anumiţi factori de stimulare:epilepsia muzicogenă, cea declanşată de vizionarea emisiunilor TV etc).

ClasificareÎn expunerea noastră vom urmări în primul rând o viziune psihiatrică,cadru în care

problematicile ţinând de epilepsie vor fi sistematizate într-o manieră didactică,astfel:A.Manifestări paroxistice ale epilepsiei;B.Manifestări în perioada interparoxistică,având un caracter tranzitoriu;C.Modificări psihice cu caracter permanent; A.Manifestările paroxisticeAşa cum am mai arătat,orice încercare de clasificare din cadrul epilepsiei trebuie să fie privită

într-un spirit de compromis,deoarece o clasificare adecvată nu se poate alcătui.În acest sens vom utiliza clasificarea propusă de către Liga Internaţională Împotriva Epilepsiei (1970) şi care ne-au propus o clasificare didactică şi foarte inteligibilă.În acest sens,manifestările paroxistice din epilepsie se împart astfel:epilepsia generalizată,epilepsia de focar,forme mixte sau inclasabile.Trebuie subliniat că nici criteriile clinice şi nici cele eeg nu sunt suficiente pentru a alcătui o clasificare şi că doar îmbinarea lor poate aduce foloase în acest domeniu.

I.Epilepsia generalizatăEpilepsia generalizată apare ca urmare a tulburării structurilor subcorticale (cu interesarea

substanţei reticulate şi nucleii talamici),de unde descărcările se răspândesc rapid şi pe toate ariile cortexului.Criza apare bilateral şi simetric iar conştiinţa este pierdută.Deşi criza este în majoritate centrencefalică şi alte origini au fost implicate (cortexul frontal,de exemplu).

În cadrul epilepsiei generalizate se descriu 2 categorii importante de crize: crizele de petit mal şi crizele de grand mal.

1.Petit mal este tipul de epilepsie generalizată cel mai frecvent întâlnită la copii,crize care pot înceta la adolescenţă,precum pot şi persista toată viaţa sau să se transforme ulterior în crize de grand mal.Crizele de petit mal au totdeauna origine suncorticală.

În cadrul acestei categorii de crize vom descrie triada clasică şi care constă din următoarele tipuri de criză:

a.Absenţele constau din mici pierderi de contact cu mediul (4-5 secunde,mai rar 30 de secunde).Pentru cei din jur absenţa apare ca un stop,ca o oprire de activitate.Individul în criză prezintă o privire fixă,faciesul devine palid,pupila fixă şi dilatată.Postura este păstrată dar relaxarea musculară face ca uneori capul să fie basculat înainte.Absenţele se pot însoţi de fenomene vegetative (salivaţie, paloare,tulburări ale ritmului respiraţiei şi a inimii).Se descriu trei categorii de fenomene motorii discrete:deviaţie conjugată a globilor oculari,secuse ritmice şi uşoare ale extremităţii cefalice,miotonii ritmice cu căderea capului pe corp.

Atacul fiind scurt el trece neobservat pentru pacient sau pentru persoanele neavizate din jur.Cu toată scurtimea atacului,pierderea de cunoştinţă este totală şi apare ca un lapsus tranzitor în timpul conversaţiei.Pacientul poate deveni ulterior conştient de crize prin stopul perceput în continuitatea evenimentelor.Uneori atacurile de absenţă pot apare în salve (5-10 pe zi,uneori până la câteva sute).

EEG ne arată descărcări generalizate bilaterale şi sincrone,simetrice de unde lente negative (3 c/sec),urmate de unde ascuţite (sharp waves),realizând împreună “complexul de vârf-undă"de 3 c/sec.

b.Crizele akinetice sau atonice interesează sistemul musculaturii care guvernează postura şi constă dintr-o relaxare profundă şi generalizată a musculaturii care face pe pacient să alunece pe scaun sau să cadă.Alteori pacientul tinde a se prăbuşi dar revine repede.Poate apare cu sau fără pierderea de cunoştinţă.Atacul durează de la câteva secunde,la minute.EEG ne arată descărcări de vârfuri-undă de 3 c/sec.

c.Crizele mioclonice sau miocloniile petit mal se caracterizează prin foarte scurte mişcări de tresărire a capului,bruşte flexiuni ale muşchilor trunchiului,cu săltarea braţelor (crize de tip “salaam”) la bătrâni,cu o bruscă extenzie,mai ales a umerilor,braţelor,mâinilor.Dacă conştiinţa

171

este pierdută sau îngustată în cadrul acestor crize este un lucru incert.Ocazional,crize mioclonice pot apare şi la indivizi normali,în perioada trecerii de la veghe la somn.EEG din cadrul miocloniilor se exprimă prin unde recurente negative,realizând polivârfuri,polivârf-undă (3 c/sec. până la 10 c/sec).

2.Grand mal este tipul de criză generalizată,ocupând după unii 60% din cazuri,după alţii cifre mai modeste (între 10-25%).Crizele pot apare brusc sau pot fi precedate cu câteva ore sau chiar zile înainte o stare prodromală caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (devin iritabili,irascibili),prin scăderea apetitului, palpitaţii,tremurături etc.

Accesul major poate fi precedat de aură care apare cu câteva secunde înainte de criză,ceea ce prin experienţa căpătată poate servi pacientului pentru a lua unele măsuri de a preveni lovirea din timpul perioadei tonico-clonice.După unii autori aura ar apare în 50% din cazuri la adulţi,lucru care din experienţa noastră pare îndoielnic.La baza aurei stau tulburările funcţionale legate de sediul din care criza se declanşează iniţial,din acest punct,excitaţia generalizându-se.Aura poate avea diferite aspecte:

-aura sensitivă,cu perceperea unor parestezii,sensaţii de căldură,frig,sensaţia unei adieri de vânt etc.

-aura olfactivă cu perceperea de mirosuri neplăcute;-aura gustativă;-aura vizuală cu îngustarea câmpului vozual,halucinaţii vizuale;-aura auditivă;-aura motorie cu contracţia unor grupe musculare;-aura viscerală cu perceperea de sensaţii viscerale neplăcute;-aura psihică cu perceperea unor stări de anxietate sau a unor sensaţii de extaz şi serenitate;În afara aurei,criza de grand mal mai este alcătuită din următoarele faze:a.Faza tonică care poate începe printr-un ţipăt puternic (datorită forţării expiraţiei) simultan cu

pierderea cunoştinţei şi căderea brutală (pacientul putând suferi contuzii,arsuri etc).Întregul corp intră într-o stare de contracţie tonică generalizată (extensorii dominând flexorii),cu apnee totală.Faza poate dura 10-20 secunde.

b.Faza contracţiilor clonice în care flexia şi extensia musculaturii alternează.În această fază pot apare şi accidente ca:muşcare limbii,lovirea capului etc. Respiraţia este sgomotoasă,apare cianoza,uneori transpiraţii sau hipersalivaţie. Tulburarea de conştiinţă este puternică (stare comatoasă) şi se însoţeşte de semnul lui Babinski,abolirea reflexului corneean,pupile miotice apoi midriatice,slab reactive la lumină.Faza durează un minut,un minut şi jumătate.

c.Starea comatoasă apare după ultimele clonii.Şi în această fază poate apare o tonicitate a muşchilor faciali,masticatori şi axorizomelici.Durata fazei este între 20 secunde şi 5 minute.Brusca relaxare a sfincterelor poate duce la urinare sau defecare.Respiraţia este stertoroasă,cu eliminarea de salivă spumoasă sau sanghinolentă (datorită muşcării limbii).

Revenirea din criză se face repede şi pacientul fie se trezeşte,fie poate trece printr-o fază de somn profund care poate dura chiar 1-2 ore.La trezire pacientul are o lacună mnezică a crizei (pe care de fapt nici nu a putut să o perceapă,datorită stării comatoase),prezintă dureri musculare,cefalee,stare de sfârşeală.Alteori ieşirea din criză se face printr-un act agresiv,acţiuni automate de tip crepuscular,poate efectua acte medico-legale periculoase.Uneori la trezire poate avea o stare de bulimie accentuată.În funcţie de contextul social poate apare o depresie reactivă,accese de disperare.

EEG este dominat de voltajul mare şi activitatea electrică rapidă,conducând repede la o perioadă izoelectrică cu activitate mică sau absentă.La început asistăm la descărcări de tip generalizat,bilateral,sincron şi simetric cu câteva polivârfuri,iniţial de 1-3 c/sec.,urmate de unde negative de 10 c/sec. Cu amplitudinea în creştere.În faza clonică se realizează aspectul de poli vârf-undă (combinaţii de unde ascuţite şi lente) iar după ultima clonie traseul EEG devine plat,izoelectric,timp de câteva zeci de secunde (faza comatoasă).Apoi reapar undele lente delta şi treptat traseul revine la normal.

172

Statusul epileptic apare prin aspectul subintrant al crizelor.Statusul petit mal reprezintă o succesiune de crize la intervale scurte putând dura de la câteva ore la câteva zile.Depistarea EEG a stării este foarte importantă deoarece clinic starea pretează la numeroase confizii.

Statusul epileptic grand mal sau răul epileptic se caracterizează prin crize subintrante de grand mal,crize care repetându-se la intervale scurte dau impresia unei continuităţi.Statusul de grand mal este o mare urgenţă medicală, caracterizându-se atât printr-o alterare marcată a conştiinţei,cât şi prin apariţia de fenomene cum ar fi insuficienţa cardio-respiratorie acută,a unor intense reacţii vegetative,a unor intense reacţii vegetative.

II.Epilepsia de focarÎn epilepsiile de focar crizele de descărcare încep într-o anumită parte a cortexului,implicând

existenţa unei leziuni localizate.Toate varietăţile de epilepsie focală pot conduce şi la crize generalizate,dar pot rămâne şi numai la faza crizelor focale.Uneori pot fi scurte constând doar din aură.Cauzele sunt variate şi uneori greu de identificat (leziuni vasculare,ale sistemului nervos,atrofii etc).

Crizele jacksoniene le vom descrie ca un prototip în acest cadru.Sunt determinate de un proces lezional în scoarţa motorie prerolandică (circomvoluţiunea frontală ascendentă).Crizele apar sub forma unor crize focale motorii contralaterale sau a fenomenelor senzoriale (criza începe în mod caracteristic cu degetul mare sau cu colţul gurii).Dacă criza este primar motorie apar secuse musculare,dacă este primar senzitivă apar parestezii,ţiuituri.Cât timp criza rămâne unilaterală,pacientul nu-şi pierde cunoştinţa.

Focarul anterior temporal caracterizat EEG prin vârfuri sau grupe de vârfuri şi unde lente ce apar în această regiune.Clinic apar crize psihomotorii dar şi de grand mal.Apar lapsusuri ale conştiinţei ce par a avea aspect de petit mal,la care se adaugă crize de rotire a capului,mişcări de orientare a ochilor,plescăitul din buze,salivare,înghiţire etc.

Alte crize pot apare în focare lezionale frontale,medio-temporale,occipitale sub forma unor epilepsii vizuale,auditive,olfactive,gustative etc.EEG se caracterizează prin vârfuri în focarele respective,dar care se pot extinde şi în alte zone ale creierului.Crizele apar adesea cu mişcări oculare, mişcări ale capului,adeseori fenomenul de “gândire forţată”.

III.Formele mixte sau inclasabileÎn numeroase cazuri investigaţiile nu pot clarifica sursa şi originea crizelor, putând exista

leziuni difuze,focare multiple atât în cortex cât şi în afara lui.Clinic manifestările include atât crizele focale cât şi crizele de grand mal,mioclonii şi atacuri psihomotorii.EEG este mult mai anormal decât în alte forme,cu existenţa de focare multiple de unde lente şi vârfuri-undă.

Crize tonice constând din spasme susţinute,ale întregului corp,adesea asimetrice.Epilepsia diencefalică cu manifestări vegetative intense care devin acute în timpul atacului (cu

senzaţia intensă de defecare,de urinare,senzaţia de cald,rece,dificultăţi respiratorii,senzaţii anormale gastrice etc).

Epilepsia psihomotorie este o formă de epilepsie de mare importanţă pentru psihiatrie.Este o formă caracterizată prin crize psihice cu aspect paroxistic (apare la 10% la copii şi 30% la adulţi).Atacul poate dura de la câteva secunde la câteva minute,rar mai mult.Principala caracteristică a crizei o constituie bogăţia tulburărilor psihice care variază de la un individ la altul.În ciuda voalării conştiinţei,activitatea individului continuă şi aceasta pare a fi conştient.Astfel,deşi în criză,individul îşi poate continua activitatea,poate face acte antisociale.După Popoviciu crizele psihomotorii sunt constituite dintr-un trepied simptomatic:

1.crizele mentale constând din tulburarea conştiinţei de diferite grade (obnubilare,confuzie,amnezie retrogradă);

2.Automatismul caracterizat prin mişcări de diferite tipuri executate automat, fără conştiinţă;3.Crizele organo-vegetative ce constau din manifestări vegetative (paloare, tulburări de ritm

cardiac etc);Acelaş autor descrie următoarele tipuri de automatism:-automatismele gestuale (scărpinat,frecarea mâinilor,masticaţie etc);

173

-automatisme verbale (repetarea stereotipă a unor cuvinte);-automatisme ale mimicii;-automatismul ambulatoriu cu posibilitatea pacientului de a se deplasa pe distanţe şi durate

variate,în stare de conştiinţă îngustată şi cu amnezie retrogradă totală;Există automatisme scurte (minute) şi lungi (zile).Pot fi de asemenea diurne şi

nocturne.Examenul EEG evidenţiază de regulă focarer temporale.Apar unde de 4-6 c/sec.,în focare,ritmuri mai rapide şi vârfuri.

B.Manifestări tranzitorii interparoxistice Putem urmări o serie de manifestări psihice în perioada paroxistică a epilepsiei,cum ar

fi:fenomenele legate de perioada prodromală,tulburări de conştiinţă care însoţesc crizele convulsive şi cele post accesuale.În afara acestor accese,în epilepsie apar o serie de manifestări psihiatrice cu caracter tranzitoriu şi care se situiază între accesele paroxistice propriuzise.Vechiul termen de “echivalenţe psihice”este abandonat astăzi,dar tulburările psihice apărute au totuşi,adesea,un caracter paroxistic analog acceselor,un caracter episodic,cu un început şi sfârşit brusc.

1.Modificările conştiinţei şi,în special a conştiinţei de sine,cu apariţia fenomenelor de depersonalizare şi derealizare pot apare sub forma unor accese care pot dura de la câteva secunde la câteva minute.Tot în acest cadru pot fi introduse şi fenomenele de déja vu şi jamais vu,modificările imaginii corporale, sensaţiile de micşorare a unor porţiuni ale corpului.

Stările crepusculare apar sub forma unor modificări de conştiinţă profunde cu păstrarea automatismului motor.Tulburarea de conştiinţă are aspect particular,aceasta fiind îngustată,în timp ce automatismele comportamentale sunt păstrate,deşi comportamentul este lipsit de critică.Contactul cu mediul este redus.Pacientul prezintă un grad de obtuzie şi perplexitate,o lentoare perceptuală şi ideativă,răspunsurile sunt lente,sărace şi incoerente.Pe acest fond pot apare tulburări perceptuale,idei delirante care pot determina comportament agresiv periculos.Amnezia perioadei crepusculare este totală.

Stările crepusculare ictale încep cu tulburări de conştiinţă,desorientare parţială,mişcări ale capului şi ochilor.Pacientul execută o serie o serie de acte automate:deschide sau închide nasturii,răspunde necorespunzător la stimulii externi,spune fraze neinteligibile.Poate intra în stare de agitaţie,cu anxietate, incoerenţă verbală,este agresiv.Amnezia este totală la trezire.Poate dura 5-10 minute.

Starea crepusculară postictală urmează unei crize convulsive sau unui grup de crize.Deşi pacientul,aparent,este treaz,el se află în stare confuzională,poate fi în stare de excitaţie psihomotorie,poate prezenta o ideaţie paranoidă cu halucinaţii şi delir,agresivitate.Perioada este urmată de amnezie.

EEG în această perioadă depistează o activitate lentă,difuză,simetrică,dar nu apare o activitate paroxistică ca în stările de criză.

Automatismul ambulatoriu epileptic constă din executarea unor acte motorii uzuale în stare de conştiinţă obnubilată.Dacă fenomenul se petrece prin sculare din somn poartă numele de somnambulism epileptic.În această stare se poate ajunge la fuga epileptică,pacientul în această stare putând parcurge distanţe mari şi având un comportament aparent normal,în ciuda îngustării conştiinţei.Şi în acest caz amnezia retrogradă este totală.

Delirul epileptic apare tot ca o varietate a stărilor crepusculare.Pe fondul conştiinţei obnubilate,pacientul prezintă halucinaţii (mai ales vizuale),apar idei delirante de tip persecutor sau mistic,comportamentul este extrem de agresiv. Pacientul vede flăcări,scene apocaliptice,scene de tortură,motiv pentru care se comportă extrem de periculos.Şi în acest caz amnezia este totală,deşi s-a putut observa şi fenomenul unei amintiri parţiale.

2.Modificări paroxistice ale dispoziţiei şi a afectelor apar sub forma atacurilor de frică până la teroare.Pot exista atacuri de anxietate acută dar şi o formă persistentă de anxietate difuză.Uneori poate apare sentimentul acut al disperării,impresia că suicidul este singura lor salvare.Mai rar poate apare accesul paroxistic de plăcere şi serenitate.

174

Disforiile apar sub forma unor modificări nemotivate şi bruşte ale dispoziţiei,în context complet nemotivat pentru aceasta.Conştiinţa nu este afectată.Durata se poate întinde de la câteva zile la câteva săptămâni.Pacientul,fără motiv,devine irascibil,anxios,depresiv.În această stare pacientul poate inrtra nemotivat în conflict şi poate deveni agresiv.

3.Modificări perceptuale şi de gândire cu caracter paroxistic şi tranzitor pot apare sub forma unor iluzii privind forma obiectelor,modificări ale distanţelor, impresia că podeaua se mişcă sau că plafonul şi podeaua se unesc.Pot apare şi adevărate halucinaţii vizuale,tactile,auditive.Pe plan ideativ pot apare sub formă paroxistică fenomenul de “gândire forţată”,sensaţia de a nu-şi mai putea pune ideile în ordine etc.Aceste stări au fost descrise de unii autori sub denumirea de “stări deosebite” şi caracterizate prin lipsa pierderii conştiinţei şi lipsa amneziei retrograde,deosebindu-se prin aceasta de stările crepusculare.Deşi orientaţi, pacienţii pot avea sensaţia se înstrăinare.Ar fi vorba de o tulburare a sintezei psihosenzoriale.Pacientul în această stare poate deveni periculos.

C.Modificări psihice permanenteÎn afara manifestărilor paroxistice de diferite tipuri,în epilepsie personalitatea pacienţilor poate

suferi modificări cu caracter permanent.Este foarte greu a se aprecia care este incidenţa acestor modificări psihice în cadrul epilepsiei.Se consideră că 17% dintre bolnavi ar avea probleme psihosociale dar Pond şi Bidwell (1960) consideră că 20% dintre pacienţi au probleme psihiatrice,în timp ce în epilepsia temporară acest indice ar ajunge la 50% (epilepsia temorală reprezentând 2/3 din totalul epilepsiilor internate în în spitalul psihiatric).Deşi se poate vorbi de un ansamblu de modificări psihice,majoritatea studiilor se referă în special la funcţiile cognitive în epilepsie şi la modificările de personalitate.

a.Funcţiile cognitive în epilepsieExistă o prejudecată în acest sens,care a fost în ultimul timp mult corectată şi care consideră

că inteligenţa epilepticilor este foarte scăzută.Acest lucru s-a bazat pe studiul pacienţilor instituţionalizaţi (spitalizare de tip azilar) şi mai puţin pe studiul lor în cadrul societăţii reale.S-a mai incriminat în acest sens şi rolul anticonvulsivantelor care sunt luate cronic de căptre pacienţi.Tulburările cognitive,inteligenţa pacienţilor este influenţată de mai mulţi factori:

-Efectul psihosocial prin îndepărtarea pacienţilor încă din copilărie de şcolarizarea normală,numeroase greşeli educative ale părinţilor (în special supraprotecţia),prejudecăţile sociale faţă de copilul epileptic au o grea pondere în scăderea culturalizării pacientului.

-Efectul leziunilor organice cerebrale au de asemenea o influenţă asupra gradului de inteligenţă.Localizarea leziunii este foarte importantă.Pacienţii cu crize mari sunt mai puţin inteligenţi decât cei cu crize mici,epilepsia temporală duce la un nivel mai scăzut de inteligenţă prin apariţia tulburărilor de memorie şi învăţare.

-Efectul crizelor are mare importanţă asupra procesului educativ,uneori ducând la întreruperea şcolii.Crizele de grand mal pot mări afectarea organică a creierului prin anoxia ce o provoacă la acest nivel mai ales în cazurile de status epileptic.

-Efectul anticonvulsivantelor se produce prin aceia că dozele mari influenţează procesele intelectuale,deficitul de acid folic determinat de anticonvulsivante ar explica scăderea funcţiilor mentale.Lentoarea psihomotorie şi deteriorarea intelectuală sunt frecvente la cei cu nivelul seric mare la droguri,chiar dacă acest nivel nu a atins nivelul toxic.

Demenţa epileptică apare într-o mică proporţie şi constă în declinul abilităţii intelectuale,scăderea memoriei,concentrării şi a judecăţii.În mod uzual,această modificare se însoţeşte de deteriorarea personalităţii şi de tulburări de comportament sub forma impulsivităţii,mâniei.Pneumoencefalograma sau mai ales tomografia computerizată demonstrează în mod net o atrofie cerebrală difuză, leziuni cerebrale importante.Totuşi,uneori,demenţa este doar aparentă, reprezentând doar o reacţie de retragere socială la un pacient care a pierdut orice speranţă şi care trebuie să se complacă într-un mediu azilar.

b.Personalitatea epilepticului

175

Şi în acest cadru trebuiesc rupte prejudecăţile,că orice epilepsie prezintă modificări fundamentale de personalitate pe care în mod constant le-ar determina boala.Chiar la începutul acestui secol se mai vorbea încă de “stigma degenerescenţei”,în care epilepsia ar fi fost doar o verigă.Treptat ideia unei personalităţi specifice a epilepticului a fost respinsă,majoritatea epilepticilor fiind consideraţi astăzi ca fiind normali din acest punct de vedere.Dacă există tulburări de personalitate,acestea sunt puse în legătură cu gradul de lezare a creierului,cu lipsa de control a crizelor sau cu influenţele nocive psihosociale.Vechile studii sistematice privind personalitatea epilepticului ne apar azi ca un artefact,deoarece ele au fost făcute numai pe pacienţi instituţionalizaţi.

Rezumând principalele caracteristici de personalitate găsite la epileptici,Milea şi Roman (1976) le prezintă astfel:

1.Insatbilitate dispoziţională cu oscilaţii şi stări disforice nemotivate;2.Iritabilitate şi explozivitate;3.Instabilitate psihomotorie;4.Vâscozitate psiho-afectivă;5.Aderenţa neobişnuită faţă de obiect,comun şi rutină;Epilepticul a fost descris ca o personalitate fără încredere,lent şi disruptiv în

comunitate.Reacţiile lui afective sunt explozive,uneori cu aspecte agresive. Religiozitatea este plină de fanatism.Sunt descrişi,de asemenea ca fiind personallităţi lente,perseverente,cu o gândire concretistă şi stereotipă.

Tulburările de personalitate sunt mai frecvcente în epilepsia ideopatică,mai rar la cei cu petit mal şi mai frecvent la cei cu epilepsie temporarlă (mai ales explozivitatea).

Şi în cadrul acestor modificări concurează o serie de factori:-Efectul psihosocial,modificările de personalitate fiind reacţii adverse la factorii stresanţI

familiali şi de mediu,a fricii din jurul lor,a supraprotecţiei.La aceasta se adaugă sentimentul izolării,a dependenţei,a inadecvării etc.

-Efectul leziunilor organice,multe aspecte ale personalităţii epilepticului fiind similare cu aspectele care apar în traumatismele craniene (lentoare intelectuală, perseverare,vâscozitate,iritabilitate,impulsivitate etc).Se poate spune,în cadrul epilepsiei,că ceea ce nu este de cauză psihosocială este de cauză organică.

-Efectul crizelor se face prin desorganizarea funcţiilor cerebrale.Tratarea şi rărirea crizelor micşorează incidenţa şi proporţia tulburărilor de personalitate.

-Efectul medicamentelor nu este încă pe deplin cunoscută.Fenobarbitalul ar da la copii nelinişte şi iritabilitate iar diazepanul ar aduce beneficii.

Crima şi epilepsia.Lombroso considera că între epilepsie şi criminalitate există o strânsă corelaţie.Numeroşi criminali erau consideraţi ca având o constituţie epileptoidă.

În general,atunci când se produc,crimele epilepticilor se caracterizează printr-o violenţă extremă,sadism şi cruzime nemăsurată.Uciderea,furtul,violurile fac parte din crimele în care sunt implicaţi epilepticii.În toate se remarcă acea “furie oarbă” care le este specifică.Cu toate acestea,incidenţa criminalităţii la epileptici nu depăşeşte criminalitatea din cadrul populaţiei generale,dintr-un anumit grup social.În penitenciare doar 7-8 deţinuţi dintr-o mie au fost găsiţi ca suferind de epilepsie.Comportamentul criminal este mai frecvent în stările crepusculare sau de automatism.

3.Psihozele epilepticeEste foarte greu a face o clasificare a psihozelor epileptice.Tabloul clinic este influenţat de

aspectele organicităţii şi în mare parte tabloul clinic poate lua forme afective sau schizo-paranoide.

O încercare de clasificare le împarte în psihoze cu scăderea clarităţii conştiinţei sau chiar cu confuzie şi în care lipsesc elementele schizoide sau afective şi în forme afective sau schizoide dar cu conştiinţa clară.În orice caz,indiferent de forma clinică,aceste psihoze reprezintă o mixtură

176

de manifestări organice şi funcţionale.Mai frecvent apar tablouri paranoid-halucinatorii apropiate de schizofrenie.Mai rar apar şi forme afective depresive şi mai rar euforice.

Evoluţie şi prognosticEvoluţia şi prognosticul epilepsiei depinde de cauzele care au produs-o,de contextul social în

care se află pacientul,de felul în care se instituie şi este urmat tratamentul.Evoluţia bolii este cronică şi,aşa cum am văzut,pe lângă crizele paroxistice apar şi alte

numeroase tulburări psihice,inclusiv modificări permanente de personalitate.Dacă tratamentul de întreţinere este corect administrat,individul poate duce o viaţă normală.O mare importanţă o are statusul epileptic,care pune probleme vitale de mare urgenţă.În 10-20% din cazuri ar putea exista în epilepsie şi vindecări spontane.Evoluţia epilepsiei şi prognosticul ei depind în mare măsură şi de numeroşi factori externi

(ambianţă periculoasă,consum de alcool etc).

TratamentulTratamentul profilactic are mare valoare şi constă din măsurile de prevenire a cauzelor care

duc la îmbolnăvire:asistenţă obstetricală corespunzătoare,evitarea traumatismelor craniene,a violenţelor faţă de copii,a infecţiilor din prima copilărie,alcoolismul sau intoxicaţiile.

Tratamentul anticonvulsivant precoce previne numeroase aspecte psihosociale ţinând de educaţie,izolare,supraprotecţie etc.

Tot în cadrul măsurilor profilactice intră măsurile care trebuiesc luate pentru a feri pacientul cu crize comiţiale de a fi pus în situaţii periculoase:să nu lucreze lângă apă,foc sau la înălţime,să nu lucreze lângă mecanisme în mişcare sau să conducă autovehicole.

Regimul alimentar ar fi de preferinţă lacto-vegetarian,sărac în lichide şi sare dar se va evita foamea din cauza hipoglicemiei care poate favoriza crizele.

Tratamentul curativ poate fi etiologic sau simptomatic.Tratamentul etiologic devine radical acolo unde este posibil (extirparea unor

malformaţii,cicatrici cerebrale,parazitoze etc).Acest tip de tratament este însă foarte limitat în stadiul actual şi rolul principal îl are tratamentul simptomatic, reprezentat prin măsuri igieno-dietetic şi prin tratamentul medicamentos.

Tratamentul igieno-dietetic trebuie să asigure individului o viaţă cât mai apropiată de normal.La regimul alimentar descris mai sus mai trebuie adăugată evitarea alcoolului.Se vor evita şi stresurile iar vizionarea de filme sau de emisiuni TV se va limita.Sporturile permise vor ţine cont de posibilităţile de accidentare în perioada unei eventuale crize neprevăzute,la fel ca şi încadrarea pacientului într-o profesie,unde trebuiesc evitate locurile periculoase (apă,foc,înălţime,mecanisme în mişcare).

Familia trebuie conştientizată de toate problematicile epilepticului şi ea trebuie să colaboreze atât în administrarea tratamentului,în evitarea supraprotecţiei dar şi a protejării pacientului.

O importanţă mare o au prejudecăţile sociale privind criza epileptică,adeseori medicul trebuie să se lupte cu autorităţile şcolare pentru menţinerea pacientului în sistemul normal de şcolarizare.În acest sens educaţia sanitară în şcoli şi chiar în societate este foarte importantă.

Tratamentul medicamentos este esenţial şi el vizează scăderea sau evitarea descărcărilor patologice la nivelul focarului epileptogen,blocarea circuitelor neuronale.

Au existat foarte multe droguri propuse dar foarte puţine au trecut proba timpului.Tratamentul anticonvulsivant se dă în funcţie de tipul crizei,se pot administra singure sau în combinaţii,ţelul final al tratamentului fiind sistarea completă a crizelor.Există anticonvulsivante de ordinul I (fenobarbital,fenitoin, trepal,zarozin) care au o mare eficienţă şi o bună toleranţă,în timp ce restul se vor utiliza în funcţie de toleranţă şi efect.

În cele ce urmează vom expune sumar maniera de tratament,aşa cum se face el în activitatea clinică.

În petit mal succinimidele (zarozin) sunt preferate în crizele mici (250 mgr de 3-6 ori pe zi la adult).Se pot combina cu fenobarbitalul.

177

Tridionele (trepalul) s-au uitilizat mult în petit mal,dar azi se utilizează mai puţin (15o mgr-300 mgr de 2 ori pe zi),şi uneori pot agrava crizele.

În crizele mioclonice diazepamul şi nitrazepamul sunt deosebit de eficiente.Tot în acest cadru se pot utiliza şi derivaţi primidindionici (mysolin).

În crizele de grand mal şi epilepsiile focale primul medicament utilizat este fenobarbitalul (fenobarbital,luminal,lauronil) dozele variind între 30-6o mgr de 2 ori pe zi până la 200 mgr în 24 de ore.Medicamentul reduce şi controlează crizele dar este puţin eficace în epilepsia temporală (uneori chiar o agravează). Supradozarea duce la hipersedare,bradikinezie,impotenţă,cefalee,depresie.

Fenitoinele sunt de ales dacă fenobarbitalul eşuiază (unii le preferă barbituricilor).Se utilizează în toate formele de epilepsie cu excepţia crizelor de petit mal.Dozele sunt de 100 mgr de două ori pe zi,până la maxim 400 mgr la adult.Se pot combina cu fenobarbitalul.

Primidonele (mysolinul) este al 3-lea drog de ales.Este util în epilepsia temporarlă (doze de 25o mgr de 2 ori pe zi,până la 1500 mgr).

Carbamazepina (tegretolul) este foarte utilă în grand mal şi în epilepsia temporală (doze de 200 mgr de 3 ori pe zi,până la 1200 mgr).

Diazepamul este un anticonvulsivant potenţator,puţin toxic,foarte bun în statusul epileptic dar şi în tratamentul cronic al epilepsiei.Se utilizează totuşi ca adjuvant pe lângă alte anticonvulsivante.

Valproatul de sodiu este un anticonvulsivant recent cu efect atât în grand mal,epilepsie focală sau păetit mal.Dozele sunt de 2oo mgr de 3 ori pe zi,până la 14oo de mgr.

Statusul epileptic se tratează cu diazepam intravenos (cu injectare lentă de 5 mgr/minut) urmat imediat de 25o mgr fenobarbital (tot intravenos,cu viteză de 5o mgr/minut) şi 10 ml de paraldehidă intramuscular.Dacă nu se poate folosi calea intravenoasă se pot face 200-300 mgr fenobarbital intramuscular.Perfuziile cu manitol (sol.40%),sulfat de mg (sol 25%),ser glucozat hiperton care prin efectele deshidratante ajută la ameliorarea crizelor.Uneori puncţia lombară sau insuflaţia de aer poate avea efect de sistare a crizelor de status epileptic.

Tratamentul chirurgical în epilepsie are un rol restrâns,dar el rămâne totuşi valabil.Se procedează la excizia cortexului lezat sau întreruperea căilor responsabile de criză.Numărul pacienţilor care beneficiază de aceste tratamente este însă foarte mic.

Tratamentul complicaţiilor psihiatrice necesită atât un tratament corect al crizelor comiţiale,care va duce la scăderea gradului de deteriorare intelectuală şi a tulburărilor de personalitate,cât şi dintr-un tratament simptomatic specific pentru diferite simptome psihiatrice.În acest fel se vor utiliza medicaţie psihotropă sau psihoterapie.Astfel fenotiazinele (clordelazin,neuleptil,tioridazin etc) sunt foarte utile în combaterea agresivităţii,ostilităţii,fenomenelor paranoide (aici este util mai ales haloperidolul).În cadrul tulburărilor afective se va utiliza un antidepresiv.

Psihoterapia trebuie să fie o preocupare permanentă în toate etapele şi în toate formele de epilepsie.

Capitolul Psihiatria în mediul militar

178

Problema psihiatriei militare a început să joace un rol deosebit mai ales ca urmare a frecventelor conflictelor conflicte militare (după al doilea război mondial ar fi avut loc câteva sute de războaie locale),ca urmare a tensiunilor şi a ameninţărilor cu războiul. Incidenţa tulburărilor psihiatrice în mediul militar este apreciată ca fiind foarte mare.În perioada 1942-45 arată Meninger,în armata SUA,la 11.367.000 bărbaţi şi 8 milioane de combatanţi au existat 850.000 spitalizări pentru tulburări psihice iar Beebe subliniază că necesitatea de asistenţă psihiatrică s-a dublat în timpul celui de al 2-lea război mondial,faţă de primul.Numeroşi tineri au fost respinşi de la serviciul medical pentru deficienţe psihice iar medicii militari au descris în timpul războiului stări psihopatologice neobişnuite pentru timp de pace (oboseala de luptă,psihoze tranziente funcţionale,stări disociative,reacţii acute de stres etc). Dacă rata psihozelor,arată Weissmen şi Klerman,a rămas în armată stabilă,cea a nevrozelor şi dezadaptărilor personalităţii a crescut,legată în special de stresul vieţii militare sau de situaţiile deprimante din lagărele de prizioneri.Autorii subliniază că în condiţiile războiului,stresul precipitat mai ales de vulnerabilitatea sau predispoziţia personalităţii a constituit factorul major,etiologic al îmbolnăvirilor psihice.S-a mai observat,pe de altă parte,că populaţia civilă,neangajată în luptă prezintă de asemenea tulburări psihice specifice,"stresul civil" (sărăcie,anomie,refugiu,lipsuri etc).fiind echivalent cu stresul luptei şi ameninţarea cu moartea la care erau supuşi combatanţii.P.Juillet şi colab.arată că 37% din numărul total de inapţi sunt daţi de bolile psihice (12% din totalul recruţilor examinaţi),adevărate "divizii pierdute",cum le numesc autorii. Această incidenţă mare a problemelor de psihiatrie în mediul militar a determinat ca în aprilie 1943,în plină campanie,întreaga organizare psihiatrică a armatei SUA să fie revizuită,acest lucru făcându-se sub presiunea necesităţilor. Problemele psihiatriei militare rămân acute şi în timp de pace.Astfel,arată Condrea,tânărul intrat în cazarmă trebuie să se acomodeze într-un timp scurt la exigenţe crescute.Cazarma este o societate eficientă şi centralizată,viaţa grupului este temeinic organizată (totul este condus şi se desfăşoară după un program şi regulament).Fiecare activitate,arată autorul, deşteptarea, înviorarea, masa, instrucţia,stingerea (se fac la ordin,fiind minuţios planificate şi controlate).Ordinea şi disciplina sunt specifice mediului militar,ceasta decurgând din caracterul şi misiunea armatei.Dar spune Condrea tânărul este setos de viaţă,de distracţii,de a iubi,de a visa şi tocmai aceste preocupări trebuie să rămână pe plan secundar, deoarece,soldatul are viaţa lui,modul său ordonat de comportament,planificare riguroasă condusă de comandant,nici o perioadă a zilei nu poate să fie în afara controlului.Acest mod de viaţă este indiscutabil stresant şi el cere,din aceste motive,un timp suficient de adaptare,iar uneori greutăţile acestei vieţi pot determina reacţii psihice diferite.În Franţa,arată Juillet şi colab.din 1000 de angajaţi în forţele terestre,1,52 au fost eliminaţi din motive psihiatrice în 1955,pentru ca în 1964 să se ajungă a 8,24.Morbiditatea s-a ridicat la 6,66%o în 1951 şli de 15,4%o în 1974.Spitalizările pentru motive psihiatrice în Franţa şi în alte armate străine a ajuns să reprezinte 50% din totalul celorlalte internări. Totuşi,ca şi în comunitate,în mediul militar este dificil a se evalua frecvenţa reală a tulburărilor psihice şi a ţine o evidenţă corectă. În întâlnirea tinerilor cu mediul militar apare o nouă sursă de conflicte pe o traiectorie existenţială,ceea ce ridică,mai ales la foştii desechilibraţi riscul decompensărilor psihiatrice în armată.Dar mediul militar,prin valorile sale tradiţionale tolerează mai bine anumite categorii de devianţi,şi este şi posibil ca acest conflict să sfârşească adesea într-un circuit medico-disciplinar,dacă nu chiar medico-judiciar.

Limitele problemelor psihiatrice în mediul militar Mediul militar este o grupare socială aparte,cu toate caracteristicile unui adevărat gup social,cu tradiţii proprii,norme culturale,un anumit statut socio-economic şi cu particularităţi specifice anumitor arme.

179

Pe de altă parte,majoritatea membrilor acestei societăţi sunt doar nişte adolescenţi,în plină perioadă de identificare şi de formare a personalităţii,armata fiind pentru aceşti tineri prima frustrare serioasă,prima ocazie în care li se limitează în mod drastic libertatea.De asemenea trebuie înţeles că aceşti tineri sunt puşi pentru prima oară în faţa unor răspunderi importante şi a unei discipline severe.Psihologia unui asemenea tânăr prezintă o mare originalitate,de unde va rezulta pentru comandanţi dificultăţi deosebite. Opoziţia faţă de părinţi şi faţă de modelele stabilite,arată Clement,căutarea unui stil propriu,se vor prelungi şi în această comunitate autoritară.Autorul subliniază că în condiţiile actuale tânărul este mult mai desamăgit decât în generaţiile anterioare,în ceea ce priveşte mediul militar (o adevărată desacralizare),mediul militar fiind adesea trăit ca o constrângere sau ca o întrerupeere inoportună sau chiar inutilă.Aceste comportamente au la bază carenţe educative,simţul responsabiltăţii colective apărând adesea tocit la mulţi dintre ei. În fara acestor categorii,armata mai cuprinde cadre permanente,familiile acetora,elevii militari,personalul civil de deservire. În ultimul timp armata mai cuprinde tot mai multe femei,care de asemenea pun probleme deosebite.Pentru marile puteri,armata poate număra şi în timp de pace milioane de persoane,unităţile sunt dispersate pe arii geografice mari,în afara hotarelor.Din aceste motive Fribong-Blanc afirmă că situaţia militară este "o schimbare bruscă şi enormă în exigenţele realităţii",fiecare strat militar resimţind mai mult sau mai puţin oscilaţiile impuse de concepţiile sociale date de bulversările logistice.Psihiatria în mediul militar trebuie să ţină seama atât de starea de pace cât şi de aceea de război,situaţii cu exigenţe total diferite. În timp de pace,tânărul aşa cum am mai arătat,are de a face cu o societate disciplinată,cu interdicţii şi frustraţii,ierarhie rigidă şi autoritară,ceea ce poate trezi uneori tendinţe agresive sau de insubordonare,având în vedere că tânărul este încă în perioada de formare a personalităţii.Adeseori tânărul militar a trebuit să renunţe la studii,dacă este căsătorit să renunţe la viaţa de familie.Aceste fenomene atârnă greu în balanţă.Din aceste motive relaţia cu mediul social militar a tânărului este complexă şi capabilă a provoca conflicte cu disciplina militară. În timp de război situaţia se schimbă în mod radical.Încă din primul război mondial s-a evidenţiat marele rol al stresului şi frecvenţa reacţiilor psihice pe acest fond.Condiţiile de război provoacă o bulversare totală a individului,care trebuie în mod brusc să-şi părăsească pe timp nelimitat mediul său,profesia,familia,pentru a se expune unor pericole care pun în discuţie integritatea sa corporală şi viaţa.Războiul este o sursă de pericole imediate,de mizerie care antrenează o repunere în cază a valorilor culturale şi umane (Juillet şi colab).Individul este supus în perioada de răsboi la numeroase suferinţe ca:frica permanentă de moarte şi rănire,epuizarea prin oboseală,foame,sete,lipsă de somn,variaţii de temperatură.Epuizarea,arată Meninger este mai ales emoţională şi psihologică decât fizică,iar supunerea prelungită la pericole poate duce la crearea unor stări de epuizare (Combat Exhaustion) caracterizată prin anxietate,tulburări de somn, simptome psihosomatice.În afara acestor suferinţe Juillet şi colab.mai enumeră şi altele: 1.Conflictele nevrotice legate de sentimentul de ură,tristeţe,vină,fenomene care în funcţie de sensibilitatea individului pot duce la stări nevrotice importante; 2.Efectul armelor nucleare,bacteriologice,chimice creiază pe lângă celelalte efecte de scrise şi o stare de teroare absolută (este vorba de o teroare colectivă,panică,reacţii isterice,tulburări de comportament, insubordonare, dezertare în masă); 3.Reacţii psihosomatice caracterizate,după aceiaşi autori prin redoare musculară,cefalee,transpiraţii cu valuri de căldură,diaree,polakiurie cu pierderi de urină,tahicardie,palpitaţii,vertije,sincope; 4.Simptome specifice unor perioade de luptă prelungită ca :dificultăţi de somn,reacţii anxioase,diminuarea inţiativei motorii şi verbale,iritabilitate cu agresivitate.Aceste simptome ar fi privite ca patologice în viaţa obişnuită,dar nu în aceste condiţii.De fapt,în acest cadru,este greu a trasa o limită,diagnosticul făcându-se numai pe cale cantitativă.Militarii trebuie să se înveţe a trăi cu aceste fenomene,să le dedramatizeze,deoarece evacuarea duce la fixarea şi cristalizarea

180

acestor tulburări.Cu toate acestea după război,pe această bază pot apare numeroase probleme psihiatrice. Necesităţile războiului modern pun probleme deosebite,necunoscute până în prezent:lupte în cadrul unor unităţi mici,mobilitate foarte mare,autonomie şi posibilitatea unei nimiciri totale în caz de eşec.Aceste situaţii cer o formare psihologică deosebită,mare putere de concentrare şi rezistenţă,o mare posibilitate de adaptare şi plasticitate psihică.Astfel,din indivizii participanţi la bătălie 80-90% se prezintă în stare de anxietate puternică sau cu reacţii psihosomatice puternice.Din aceste motive aceasta poate duce la o adevărată paralizare a voinţei,motivaţia luptătorilor fiind în general slabă.S.L.A.Marshal (citat de Mayer) a stabilit că în armata SUA doar 15-20% dintre militari utilizau armele,în caz de atac şi aceştia erau mereu aceiaşi. Aspecte clinice Psihiatria militară are de făcut faţă la numeroase probleme cum ar fi acelea a încercărilor de simulare şi suprasimulare,a beneficiului secundar,având în vedere că asemenea acte dovedite vin în conflict cu o disciplină foarte severă.Al 2-lea aspect este acela că datorită disciplinei excesive,apelul la psihiatru se face foarte frecvent ca urmare a unui act disperat de comportament (atac armat,sinucidere, insubordonare).În fine baza patologiei psihiatrice în mediul militar o constituie reacţiile la evenimentele stresante,la stresul imediat. Tulburările psihice în timp de pace Primele 4-5 luni de la încorporare sunt considerate a fi cele mai dificile,situaţie care se va repeta dacă va surveni o prelungire a serviciului militar pe durată nedeterminată. În timp de pace s-au descris numeroase tulburări psihice.În armata franceză în 1964 Juillet descrie la 1000 de militari următoarele entităţi şi proporţii:tulburări de caracter,intelect subnormal 4,5,psihonevroze 2,79,psihoze 0,87,imaturitate afectivă 0,25.Din 621 de decese 33 au fost cazuri de sinucidere. Observăm deci, în timp de pace,mai ales prezenţa tulburărilor nevrotice,stărilor depresive,bufeelor delirante. Principala problemă pusă în timp de pace este aceea a selecţiei şi a cazurilor de inadaptare la mediul militar. Intr-adevăr,tulburările psihice majore,în mediul militar,în timp de pace sunt rare,şi acest lucru este cu atât mai bine cu cât selecţia iniţială s-a făcut mai riguros.Nu acelaşi lucru se poate spune şi despre tulburările de comportament şi de caracter care pot trece foarte uşor filtrul selecţiei iniţiale,de unde apoi nu pot fi eliminaţi,decât în cazul unor tulburări mari de personalitate,oligofrenie şi mult mai dificil pentru cei care au avut dificultăţi de adaptare socială.Acest grup scăpat de la selecţie va constitui ulterior grupul "soldaţilor problemă",mediul militar fiind adesea în asemenea situaţii un adevărat "revelator" pentru tulburările psihice latente,un fel de "banc de probă". Acest grup de indivizi,spune Clement,care de fapt nu-şi găsesc locul nicăieri (nici în societate,nici în mediul carceral sau psihiatric) oferă un aspect disciplinar,un aspect chiar penal tot timpul serviciului militar,provocând adesea reacţii în lanţ (circuite greşeală-pedeapsă şi invers).Calsificarea americană,arată Barrois,în cadrul psihiatriei militare,distinge 2 grupe de personalităţi cu probleme psihologice: 1.Personalităţi cu reacţii imature,cu instabilitate emoţională,dependenţă de alţii,pasivitate,agresivitate,adesea cu simptome izolate (enurezis,anxietate nocturnă etc); 2.Personalităţi dizarmonice (schizoide,antisociale şi asociale,toxicomani,intelect de limită); Tulburările de caracter şi comportament reprezintă,după acelaşi autor,61% dintre motivele internării în serviciile psihiatrice ale armatei,iar în interiorul grupului 72% sunt personalităţi imature şi 28% personalităţi patologice. Widlocher şi Besquin clasifică aceste tulburări de comportament astfel: -caractere nevrotice (obsesive,isterice etc); -caractere cu aspect psihotic (ciclice,schizoide etc); -stări psihopatoide;

181

-nevroze de caracter (psihopatii,toxicomanii); Personalităţile patologice se pot manifesta ca atare în timpul serviciului militar sau pot suferi decompensări (nevrotice sau psihotice).Utilizând schema lui Crocq,aceste tulburări de comportament pot alcătui următoarea gamă: -crize excito-motorii; -conduite de fugă; -comportamente heteroagresive; -comportament asutoagresiv; -comportamente hipostenice şi hipocondriace; La acestea Barrois mai adaugă:conduitele toxicomane,beţiile patologice, delictele şi crimele de drept comun,unele infracţiuni de la codul rutier. Crizele excitomotorii se exprimă prin agresivitate primitivă şi ambiguă. Subiectul,deşi conştient,se manifestă printr-o mimică şi o gestică aprte,un vocabular redus la funcţiile sale emoţionale.Crizele pot surveni la orice frustraţie şi uneori au o elaborare pur interioară.Dacă criza excito-motorie este puternică ea duce la desordine şi panică în anturaj,ceea ce poate determina cererea de ajutor posihiatric. Conduita de fugă este o acţiune puţin gândită şi semnifică o ruptură a contactului cu mediul.În mediul militar,însă,această fugă se numeşte "dezertare" şi care dacă depăşeşte o anumită perioadă va fi tratată ca o acţiune penală. Comportamente heteroagresive se manifestă prin violenţă verbală sau fizică,cu absenţa inhibării agresivităţii,acest lucru vizând colegi,superiori,bunuri materiale.Alteori agresivitatea se poate manifesta ca opoziţie şi ostilitate, fenomene nepermise în mediul militar (refuz de subordonare). Comportamente autoagresive se manifestă prin automutilări,tentative de sinucidere sau suicid realizat.Adeseori asemenea acte sunt făcute cu scopul de a culpabiliza anumite persoane.În general gesturile suicidare nu diferă de ceea ce se întâmplă la alţi adolescenţi.Pe o statistică,în aramata franceză,Clement subliniază un progres continuu din 1974 (1023 sinucideri),fiind cu 28% mai mult decât în 1975,cu 13% decât în 1976 şi cu 27% ca în 1977 (raportul tentativă/sinucidere realizată fiind în ultimii 2 ani de 24/1). Comportamentele hipostenice,ipocondrice sau de simulare sunt frecvente,mai ales că ele nu constituie infracţiuni disciplinare.Simularea este mai rară. Există totuşi personalităţi patologice care se adaptează foarte bine la mediul militar,în unele situaţii chiar psihiatrii indicând unor asemenea personalităţi să se înroleze,pentru a se "maturiza".De asemenea,numeroase personalităţi anormale trec prin serviciul militar fără dificultăţi,deoarece caracteristicile mediului militar ar corespunde propriilor lor nevoi pulsionale şi defensive.Trebuie,totuşi făcută o diferenţă netă între adevăratele personalităţi anormale şi multiplele probleme pe care le ridică personalitatea unui adolescent,la această vârstă şi în aceste condiţii.Profilaxia ar consta din următoarele măsuri: -informare asupra consecinţelor penale,chiar din primele zile de după încorporare; -lupta contra timpilor morţi; -valoarea pedagogică şi psihologică a cadrelor (mai ales a micilor gradaţi) cu atragerea atenţiei asupra dificultăţilor tinerilor soldaţi în perioada de adaptare; -soluţionarea problemelor sociale; -depistarea problemelor psihiatrice "din faşă",jugularea epidemiilor de tulburări de comportament,a sinuciderilor; Numărul de cereri la raport,vizite medicale,pedepse sunt indicatorii scăderii moralului unei grupe de militari. Tulburări psihice în timp de război Aşa cum am mai arătat,starea de război este o situaţie stresantă deosebită. Tulburările psihice pot apare în această situaţie,fie imediat,fie după o perioadă de "latenţă" sau "meditaţie".Au apărut astfel,numeroase lucrări despre efectele şi formele fricii de război,hipnoza bătăliilor

182

etc.Dacă isteria este elementul esenţial care planează asupra descrierilor legate de primul război mondial,ulterior ponderea a fost schimbată,locul ei fiind luat de reacţiile de tip anxios.Astfel,arată Boberly,dezadaptările afective de pe câmpul de luptă pot fi favorizate de factori ca:despărţirea de familie,lipsa de informaţii privind situaţia militară generală, svonurile alarmiste,inactivitatea,plictiseala (în afară de traumatismele psihice clasice ale câmpurilor de bătălie).Expresia "epidemie de traumatisme" folosită pentru a defini răsboiul,cuprinde atât leziunile fizice cât şi pe cele psihice,atât pentru combatanţi cât şi pentru populaţia civilă.Războiul este un fenomen social şi psihologic complex,caracterizat prin acumulare maximă de stresuri,condiţii de viaţă radical modificate.Nu este vorba numai de stresul luptei,ci de întregul ansamblu de stresuri şi suprasolicitări.De fapt două elemente sunt mai importante:stresul luptei (agentul nociv) şi terenul psihologic al luptătorului. Prima problemă este deci aceia a răsboiului ca stres psihologic,atât pentru luptătorii angajaţi în luptă,cât şi pentru întreaga populaţie (solicitări,lipsuri materiale,caracterul "total" al distrugerilor).Războiul modern pune de asemenea în faţa noastră şi numeroase situaţii imprevizibile şi poate încă necunoscute până în prezent.Cu toate acestea este necesară demitizarea părerii că în faţa tehnicii răsboiului modern,nu este nimic de făcut. Aspectele psihiatrice legate de stresul răsboiului sunt foarte variate şi adeseori imprevizibile.Juillet şi colab.consideră că tulburările psihice apărute în timp de răsboi pot fi clasificate astfel: 1.Stuporul reactiv,cu imobilitate,rigiditate,până la aspecte catatonice.Este vorba de tulburări ale conştiinţei de aspect crepuscular,cu perceperea halucinatorie a ambianţei,agitaţie,agresivitate,uneori agitaţie psihomotorie,ţipete etc; 2.Fuga patologică,care poate urma stuporului reactiv.Bolnavul iese din adăpost,fuge în orice direcţie,până la epuizare,căutând un adăpost iluzoriu şi folosind în acest scop,adesea,armamentul cu care este dotat; 3.Reacţia de panică cu teatralism,activităţi desordonate şi impulsive (asemănătoare furorii epileptice); 4.Stări anxioase acute,apărute în formă de criză dar şi cu caracter permanent; 5.Forme confuzionale şi delirante; 6.Forme depresive; 7.Forme isterice,de la reacţii primitive în sensul lui Kretschmer,până la isteria de conversiune; 8.Tulburări psihosomatice (mai ales gastro-intestinale şi cardiovasculare); 9.Reacţii de alarmă cu tulburări psihice ca insomnii,oboseală,tulburări de conştiinţă,pierderi în greutate,tulburări afective şi de comportament; Sresul vieţii de campanie,cauza principală a acestor tulburări are aspecte diferite ca:stresul luptei,a perioadelor de acalmie,de aşteptare,de pregătire a luptelor,stresul combatantului rupt de familie şi de mediul său specific de viaţă.Stresul luptei este totuşi cea mai importantă suprasolicitare a combatantului (pericolul vital,tema de moarte,de rănire,invaliditate).Adeseori aceste fenomene sunt mai nocive la necombatanţi decât la combatanţi,la care există o oarecare dscărcare prin riposta agresivă.Combatantul se mai teme de a nu fi "paralizat de teamă",de a nu exterioriza senzaţia de frică şi a scădea astfel în ochii celorlalţi. Există şi alţi factori nocivi ca:nesiguranţa,sentimentul de insecuritate,svonurile şi situaţiile de moment (retragere, încercuire, captivitate). Marşurile,nesomnul,căldura,frigul duc la epuizare psihofizică care poate duce la scăderea moralului (lipsa de informaţii,svonuri,aşteptarea de atacuri aeriene,sau cu arme de nimicire în masă etc).La acste fenomene se mai pot adăuga prioadele prelungite de inactivitate,plictiseala,relaxarea excesivă a disciplinei,scăderea antrenamentului pentru viitoarele lupte.Un element de ordin conflictual este şi tensiunea interioară dintre confruntarea fricii cu sentimentul datoriei.Dacă în faţa oricărei catastrofe,frica este un comportament admis,în cadrul luptei,fuga din faţa inamicului este pedepsită,securitatea personală trecând în acest caz pe planul al doilea.Acest lucru se rezolvă pe baza forţelor motivaţionale superioare pe de o parte şi pe aceea a "spiritului de grup" pe de altă parte.

183

Oboseala este un factor psihofiziologic deosebit de important în apariţia tulburărilor psihice în timp de război.Oboseala somatică,lipsa de somn duc la fenomenul de epuizare emoţională (care este mai nociv decât epuizarea fizică, foamea sau insuficienţe somnului).Dintre factorii de epuizare nervoasă,stimulii sonori sunt cei mai nocivi (zgomotul exploziilor,a avioanelor în picaj).Se adaugă de asemenea sentimentele de oroare,milă,culpabilitate generate de prezenţa frecventă a morţilor şi a răniţilor,pierderea unor prieteni sau camarazi dragi. Un important rol îl are terenul individual ,deoarece combatantul trebuie să-şi mobilizeze toate forţele biologice,psihologice,etice pentru a face faţă stresului psihoemoţional,epuizării fizice şi altor condiţii nefavorabile.În acest sens o mare importanţă o au diferitele tipuri de personalitate şi mai ales gradul de maturitate psihoafectivă şi socială,capacitatea de echilibru emoţional.Personalităţile imature, cu diferite complexe,sunt mai fragile şi prin aceasta mai uşor dărâmabile.Cu toate acestea,rolul constituţiei nu este încă precizat.Numeroşi desechilibraţi emoţionali sau nevrotici au un comportament foarte bun în perioada de război,deşi decompensările sunt mai frecvente la acest grup de combatanţi. Nivelul de motivaţie este condiţionat de factorii de personalitate şi educaţionali. Temperamentul energic şi curajos determină un luptător de mai mare valoare,în timp ce la fricoşi,fragilii apar mai frecvent conduite "laşe". Experienţa celor două războaie mondiale a dus la numeroase clasificări şi sistematizări.S-a lărgit în ultima vreme mai ales aria aşa zisei "reacţii normale de luptă" în care s-a inclus manifestări care în împrejurări normale ar putea fi considerate drept patologice.S-a înlocuit de asemenea diferiţi termeni psihiatrici legaţi de diferite aspecte psihopatologice legate de luptă prin termenul de "psihonevroză de război" (cum ar fi:epuizarea de luptă,oboseala operaţională etc).Acest lucru reflectă faptul că reacţia omului în astfel de situaţii nu poate fi asimilată cu ceea ce se întâmplă în condiţii normale,nevoia de a favoriza vindecarea prin dedramatizarea limbajului medical.Astfel pe fişă nu trebuie să apară un diagnostic misterios,ci ceva care linişteşte şi deculpabilizează (invocând oboseala şi epuizarea,dând vina pe excesul solicitării şi nu pe slăbiciunea sau anormalitatea psihică).În afara acestor dezadaptări "normale" apar şi dezadaptări de scurtă durată acute,tulburări de comportament rapid reversibile.Pot apare şi tendinţe de dezadaptare severe care necesită asistenţă psihiatrică. Am arătat mai sus câteva din aceste reacţii.Astfel,emoţia luptei poate duce la "teroarea paralizantă" reflectată într-o stare de inhibiţie,cu influenţa pericolului vital,ducând la paralizie,fugă,evitarea luptei.Adeseori odată cu inhibiţia vieţii psihice apare şi inhibiţia vieţii vegetative (până la sincopă sau moarte reflexă).Reacţia inhibitorie masivă este prima fază a reacţiei "emoţie-şoc".În a doua fază, capacitatea reacţiei psihomotorii se restabileşte dar sub o formă dezadaptativă, stupoarea iniţială transformându-se în fugă desordonată,hetro sau autoagresivă. Urmează apoi o revenire lentă la normal,după o fază de apatie şi depresiune de durată mai lungă sau mai scurtă.După acest puseu poate persista o stare de anxietate latentă,o sensibilitate mare la stimuli (alergie emoţională).Starea de anxietate permanentă se poate manifesta prin coşmaruri,crize crepusculare,retrăirea unor scene de groază (în plină stare de veghe).Retrăirea traumatizantă este un fenomen de condiţionare şi ţine foarte mult şi de o ambianţă minimă sau simbolică care aminteşte şocul iniţial. Reacţii anxioase acute pot apare sub forma unei anxietăţi mari până la aspecte de groază (adesea cu expresie psihosomatică),cu senzaţia de moarte iminentă. Anxietatea cronică are o intensitate mai mică şi poate trece neobservată de anturaj sau poate fi uşor disimulată.Pe acest fond pot apare însă frecvente raptusuri anxioase (pot duce de exemplu la dezertare).Anxietatea cronică poate apare în perioadele dintre lupte,poate afecta mai ales pe luptătorul începător dar şi pe unul încercat (care ştie ce îl aşteaptă şi la care se desvoltă astfel de fenomene cu anticipaţie,"sindromul bătrânului sergent").Decompensărilor brutale apar sub forma unor stări de alarmă care constau din distractivitate, hipersensibilitate,reacţii bizare,pierderea îndemânării,iritabilitate, insomnie, coşmaruri,inapetenţă,bulimie.Este vorba de

184

un tablou care arată destructurarea personalităţii în principalele sale aspecte (conştiinţă,sfera instinctivă,somn-veghe). Stările confuzionale pot fi explicate prin grdul înalt de stres,surmenaj,epuizare emoţională cronică.Clinic apar diferite grade de destructurare intrapsihică,de la simpla scădere a atenţiei şi memoriei până la starea de apatie şi puerilism pseudodemenţial cu diferite grade de obnubilare a conştiinţei. Manifestări isterice cunoscute şi sub denumirea de "isterie de război" se manifestă în prezent,mai ales sub forma unor isterii cu manifetări anxioase şi cu multiple fenomene psihosomatice (somatizarea emoţiei ţinând şi de un nivel cultural scăzut).De obicei fenomenele isterice nu apar în timpul luptei,ci după un timp,în perioada de acalmie.Stările crepusculare isterice pot apare sub forma "hipnozei bătăliei",stare confuzională cu manifestări oneiroide,tulburări ale psihomotricităţii,agitaţie,agresivitate,amnezie,fenomene apărute în cadrul epuizării fizice şi emoţionale cu lipsa elementului teatral. Stările delirante acute apar ca manifestări psihotice în timpul luptelor,sub forma de episoade delirante,denumite adeseori sugestiv şi cu termenul de "schizofrenie de trei zile".Elementul confuzional apare pe primul plan,delirul fiind alimentat de tulburările de conştiinţă.S-au descris forme halucinatorii şi paranoide, episoade delirante după evenimentul traumatizant. Manifestări depresive datorate stresurilor emoţionale,sentimentului de culpabilitate,tensiunii emoţionale cronice.Intensitatea stărilor depresive poate fi mai mică dar şi foarte mare până la idei de sinucidere.Se manifestă adesea chiar pe câmpul de bătălie. Tulburări psihopatoide pot apare sub forma retragerii în sine,iritabilităţii, agresivităţii,revendicativităţii.După lupte grele apar fenomene de criminalitate,de brutalitate extremă,delicte sexuale iar uneori conduite antisociale mari.Tulburări psihice legate de traumatismele craniene sau de situaţia de rănit. Starea se manifestă prin stări de depresie,fenomene isterice.Alteori rănirea poate polariza întreaga activitate psihică cu satisfacţia că a scăpat uşor. Nevroza traumatică apare după un şoc emotiv,mai ales după ce viaţa i-a fost pusă în pericol.Momentul şocului reprezintă o reacţie psihogenă acută.Urmează apoi o stare de linişte aparentă după care apar apoi fenomenele nevrotice. Adeseori pe acest fond apar fenomene de regresiune psihică (cu dorinţa de dependenţă,replierea în sine,egocentrism).Uneori poate apare fenomenul de retrăire a fenomenelor emoţionale din perioada psihotraumatizantă (vise, coşmaruri,uneori trăiri chiar în starea de veghe a fenomenului psihotraumatizant). La aceste fenomene se mai adaugă fenomene de hipersensibilitate, anxietate, astenie,ipohondrie,reacţii isterie şi fobice.Simptomele cele mai caracteristice sunt acele prin care psihicul caută să se debaraseze prin descărcări emoţionale de frica acumulată (fenomenul de "abreacţie" fragmentat). Urmează apoi faza de vindecare sau de cronicizare cu posibilitatea unei structuri patologice a caracterului. Sindroame şi boli psihosomatice de război apar uneori sub forma unor adevărate epidemii (mai als la nivelul aparatului cardiovascular,gastrointestinal etc). Panica colectivă Panica colectivă este un fenomen psihopatologic deosebit de periculos, deoarece are ca efecte scăderea capacităţii armatei de a-şi îndeplini misiunea. Uneori efectele panicii sunt dezarmante şi dezastruoase,putând lua un caracter epidemic (mai ales la trupe prost antrenate,demoralizate,în retragere etc).În condiţiile războiului modern,arată Juillet şi colab.,panica poate lua aspectul unei adevărate "frici desorganizatoare".Se remarcă adesea şi alte forme cum ar fi:falsele percepţii vizuale colective (survenite mai ales noaptea sau în condiţiile războiului în pădure).Panica este,de fapt o reacţie emoţională care apare în sânul unei colectivităţi sub forma credinţei într-un pericol vital real sau imaginar,rolul cel mai important avându-l contagiunea psihică.Nu este bine elucidată condiţia psihofiziologică individuală care

185

duce la creşterea sugestibilităţii şi pierderii controlului raţional al conduitei.Terenul joacă un rol incontestabil,dizarmonicii psihici fiind mai frecvent afectaţi.Panica poate antrena mari mase de oameni normali şi poate genera conduite total dezadaptate la indivizi indemni psihic.Ca şi şocul emoţional,panica poate îmbrăca aspecte individuale (mai ales la aceia cu imaturitate afectivă,depresivii constituţionali,paranoizii constituţionali).Panica urmează,în linii generale trei faze: -Faza de şoc,cu stare de agitaţie dezordonată care pare brusc şi poate dura 2-3 ore.Tabloul clinic se caracterizează prin frică intensă,îngustarea conştiinţei,fuga oarbă (aspectul cel mai dramatic şi mai priculos),individul devenind o fiinţă dezadaptată (fuge spre pericol,de exemplu). -Faza a doua,numită şi "faza refractară" sau "faza de reacţie",caracterizată prin inhibiţie psihică,hiporeactivitate de câteva zile.Se exprimă fiziologic ca o epuizare energetică iar pe plan psihologic ca un "refuz de conştiinţă", abandon, perplexitate,depresie vitală,pulsiuni suicidare.Această stare de stupoare înpietează deosebit de negativ asupra capacităţii de luptă şi unităţii trupei. -Faza "de revenire" sau de "interacţiune" care este faza restabilirii interacţiunii pozitive.Oamenii încep a schimba între ei informaţii,încep a participa în viaţa comună,acceptă a fi conduşi,caută "ţapi ispăşitori". Esenţial este că în timpul panicii o unitate organizată se poate transforma într-o gloată desorganizată,fără nici o coeziune interioară.Panicarzii,lipsa de decizie a comandanţilor,svonurile,ideile că nu mai există nici o salvare,duc la prăbuşirea structurii psihologice a individului şi a grupului.Problema combaterii panicii este mai ales una de prevenire,deoarece odată declanşată ea se propagă cu iuţeala fulgerului şi practic nu mai poate fi oprită. Vorbind de răsboiul de eliberare algerian,Fanon descrie 4 feluri de tulburări determinate de răsboi: -tulburări psihice reactive la evenimente bine precizate; -tulburări determinate de atmosfera răsboiului total; -manifestări afective şi intelectuale,tulburări psihice datorate torturii; -tulburări psihosomatice,printre care şi o formă particulară de rigiditate musculară generalizată şi în extensie; Există şi o serie de particularităţi legate de diferite forme de luptă.Astfel infanteria duce lupta în condiţiile cele mai rele şi mai epuizante,cu pierderile cele mai mari.Dacă pierderile dintr-o unitate sunt peste 65%,se aşteaptă cu certitudine reacţii psihopatologice după câteva zile (Juillet şi colab.).Aviaţia este de asemenea o formă de luptă stresantă,aviatorii putând prezenta frecvent stări depresive.Tulburările psihice sunt mai puţin frecvente în marină. Tulburări psihice legate de prizionerat Situaţia de prizionerat determină la indivizi condiţii de insecuritate şi adversitate,adeseori prizionerii fiind supuşi unei acţiuni de propagandă (brainwashing).Prin această metodă inamicul doreşte să manipuleze sentimentele lor,împotriva dorinţei şi educaţiei lor.Acţiunea de "spălare a creierului" este mai mult decât o simplă propagandă,deoarece sunt folosite metode de constrângere atât psihică cât şi psihice,pentru a determina individul să gândească şi să se comporte altfel decât îi este specific,în conformitate cu propriile convingeri (metoda a fost utilizată de către nazişti şi comunişti,faţă de prizionerii de război). În prizionerat,subliniază Wolf,individul nu beneficiază de suportul eficace al grupului său,nu are mijloace de apărare sau revoltă.În acest cadru pot apare tulburări psihice ca: -psihoze "nostalgice" dominate de anxietate; -stări reactive de tip depresiv; -stări astenice de captivitate,dominate de o astenie rebelă acompaniată de tulburări psihosomatice,de deficienţe sexuale; Evoluţia acestor stări este lentă (vindecarea intervenind chiar după 1-2 ani);

186

În afara entităţilor descrise mai sus s-a mai vorbit şi de alte reacţii ca :evoluţie psihotică cronică (o adevărată "schizofrenie de război"). După eliberarea din prizionerat poate apare instalarea unui mod de existenă marginal sau organizarea nevrotică care apare evidentă după 2-3 ani de la război,conduite delictuale. Aspecte terapeutice Stabilirea unor adevărate relaţii terapeutice între psihiatru şi bolnavi este dificil din motive de timp,de imposibilitatea bolnavului de a-şi alege medicul. Tratamentul în timp de pace nu se deosebeşte mult de sizuaţiile din mediul civil.În perioada de război situaţia este mult mai dificilă din cauza hemoragiei de oameni,pe care tulburările psihice o provoacă.În timpul războiului cazurile se rezolvă pe câmpul de luptă în majoritatea cazurilor,cu sau fără intervenţia unui medic specialis. Primul ajutor constă dintr-un suport psihologic,prin mijloace de sedare,punere în repaos,înbărbătare (un ceai şi o vorbă bună este formula cea mai simplă).După 2-3 zile de sedare majoritatea şocaţilor îşi revin.Atitudinea medicală are la bază următoarele principii:bunăvoinţă,calm,dedramatizarea situaţiei,fermitate (pacientul nu trebuie nici dispreţuit,nici somat,pentru a nu-i mări culpabilitatea).Pacienţii nu trebuie priviţi nici cu teamă,nici cu milă pentru a nu mări problemele legate de "beneficiu secundar".În formele isterice,psihoterapia armată este de preferat.În caz de anxietate,agitaţie psihomotorie se pot administra doze mari de neuroleptice (acest lucru fiind totuşi apanajul stărilor mari de agresivitate şi agitaţie).Pacienţii cu mare agitaţie se evacuiază deoarece prin aceasta se reduce contagiunea şi demoralizarea altora. Atitudinea receptivă şi înţelegătoare faţă de indivizii cu tulburări psihice nu este agreată,motiv pentru care numeroase tulburări psihice vor fi etichetate în timp de război ca "reacţie normală faţă de stresul luptei",tratamentul urmând a se face imediat şi cât mai aprope de locul luptei.Tratamentul,arată Juillet şi colab. constă din sedarea şi expectativă şi se insistă asupra efectului iatrogen al evacuării,care ar fixa tulburările şi ar constitui matricea cronicizării.Astfel,nivelul de prim ajutor dispune de posibilitatea unei sedări chimice suficiente pentru a asigura un somn de reînprospătare.De asemenea se poate utiliza psihoterapia de asigurare, dedramatizarea.În acest fel 50% din pacienţi revin înapoi,ceea ce protejează moralul trupei. Eşalonul divizionar tratează o mare parte dintre pacienţi cu metode variate (narcoanaliză,psihoterapie scurtă individuală sau de grup).Se va evita confortul spitalicesc pentru a menţine statutul de combatant al militarului. În acţiunea de prevenire a tulburărilor psihice o mare importanţă o are moralul trupei,importanţa informării.Medicul trebuie să fie consilierul cel mai ascultat al comandantului,fără a împiedeca rolul instituţional al lui.

/////////////////////************************************************************************

Corectat ortografic 4 iunie 98 Capitolul

Personalităţile dizarmonice Grupul de anormalităţi psihice şi comportamentale incluse în acest capitol este reprezentat de un complex de fenomene imprecise ca expresie,neclar ca definiţie şi care reprezintă,un subiect permanent de discuţii teoretice şi de controverse în practica clinică.Limitele acestor entităţi sunt neclare atât când se referă la limitele dintre diferitele lor forme cât şi la limitele dintre ele şi principalele entităţi psihiatrice (nrvroze,psihoze etc)

187

Incerpând cu Koch (1868),care a introdus termenul de "inferioritate psihopatică",psihiatria clasică a încercat o definire şi o sistematizare a acestui capitol polimorf, care a ajuns la o recunoştere universală graţie sistematicii lui Kraepelin.Formarea conceptului de "personalitate psihopatică" este însă legată de numele lui Kurt Schneider (1923).Concepţie sa devenită clasică s-a înrădăcinat atât de mult în psihiatrie,încât ea constituie punctul de plecare a oricărui alt punct de vedere în acest domeniu. Problema normalităţii psihice.Problema normalităţii psihice este esenţială în definirea limitelor normale ale unui comportament,şi deci este esenţială,pentru a putea delimita o personalitate dizarmonică.Nu atât normalitatea este greu de definut cât mai ales posibilităţile practice de a stabili un normativ (de urmat) şi de a stabili care sunt criteriile unei normalităţi ideale.Criteriul valoric trebuie respins de la început,deoarece el introduce ideia "inferiorităţii psihopatului",lucru susţinut la noi de către unii psihiatri dogmatici(Lăzărescu(1969) şi care consideră,fără o documentare corespunzătoare că, "despre psihopat nu se poate vorbi decât în afara marilor valori,la nivelul de mediocră sau minus valoare".Ori criteriul axiologic variază în funcţie de momentul istoric,de psihiatru ca persoană subiectivă.Un asemenea criteriu este astăzi respins de către majoritatea psihiatrilor,iar din punct de vedere filozofic şi chiar uman este nu numai arbitrar şi imposibil de probat ştiinţific,ci chiar periculos în sensul evaluării existenţei umane.Freedman consideră 4 perspective ale normalităţii psihice şi anumea: 1.Normalitatea ca sănătate,considerată ca un teren universal,anormalitatea rămânând apanajul unei minorităţi; 2.Normalitatea ca utopie,ca armonie şi optim al diverselor elemente ale aparatului mental şi al optimei sale funcţionări; 3.Normalitatea ca medie statistică; 4.Normalitatea ca sistem tranzacţional; Şi după Delay şi Pichot,conceptul de normalitate psihică ar avea trei sensuri: 1.Normalitatea statistică,care identifică norma cu frecvenţa; 2.Normalitatea funcţională,care ia în consideraţie caracteristicile şi scopul propus; 3.Normalitatea ideală,care are la bază criteriile ideale de normalitate din cadrul societăţii,normalitatea variind în funcţie de normele sociale; Există critici foarte serioase privind conceptul de normalitate,din cauza extrapolărilor care se fac (streotipii legate de sex,vârstă,mediu geografic sau social).Normalitatea şi sănătatea mintală mu pot totuşi fi studiate abstract ci în corelaţie cu normele culturale,cu aşteptările şi valorile societăţii,înclinaţiile profesionale,diferenţele individuale,climatul politic al vremii care permite "toleranţa la deviere" (Reedman,1976).Devierea de la normă nu înseamnă însă neapărat boala sau existenţa a ceva patologic.Nici chiar criteriul suferinţei nu este universal (timopaţii expansivi sunt,de exemplu fericiţi). Şi criteriul adaptării sociale este discutabil.Astfel,arată Mărgineanu (1941), adaptarea socială nu depinde numai de individ,ci şi de alţii,de "codul moral şi social".Neadaptarea se poate datora şi grupului,chiar dacă pentru aceasta trebuie să ne referim la un întreg grup social,valoarea unui individ fiind un permanent motiv de umilire pentru ceilalţi,motiv pentru care ar fi absurd ca solitudinea omului de geniu,în viziunea unei lumi mai bune,să fie luată drept un semn de boală. Uneori,persoane animate de cele mai înalte sentimente sociale pot fi "psihiatrizate" numai pentru că vin în conflict cu o anumită stare sau iau o anumită atitudine într-un conflict social. Toate aceste lucruri ne arată că diagnosticul de "psihopatie" este adesea pus incorect,pe criterii foarte subiective.Această "psihiatrizare" a unor persoane se poate face atât din necunoaşterea limitelor normalităţii şi anormalităţii,dar pot exista şi situaţii în care manipularea diagnosticului poate servi unor scopuri nemedicale sau inumane (pentru a scăpa pe cineva de răspundere,sau pentru a se descotorosi de cineva,de a eluda să i se dea răspunsul cuvenit etc). Toate datele expuse mai sus,ne atestă cât de dificil este de a stabili un diagnostic de personalitate dizarmonică.Personalitatea dizarmonică nu este psihoză (decât în cazul unei decompensări masive) şi,nu este nici o nevroză structurală (un sistem organizat de apărare

188

contra angoasei).Ea nu este,de asemenea,nici o dispoziţie caracterială ci,aşa cum sublinia Deniker (1982) o inadecvare profundă a instanţelor instinctive şi represive,cu riscul crescut al trecerii la acţiune.Inadaptarea,arată autorul,apare în mod obişnuit în copilărie,isbucneşte în adolescenţă şi se complică,odată cu intrarea în viaţa adultă (datorită constrângerilor sociale şi familiale).Reacţiile acestor persoane sunt desordonate şi disproporţionate,cu impulsuri violente şi imprevizibile,cu izbucniri bruşte de depresie (coup de cafard) şi cu comportament auto şi heteroagresiv.Se evidenţiază,de asemenea,şi prezenţa unei maleze psihice profunde,inexprimate, puţin conştiente,acea disforie ineluctabilă şi indecisibilă (cu plângeri şi preocupări somatice,tendinţe spre surogate,în special toxicomanii,tulburări sexuale şi comportament antisocial).Rolul societăţii în "desvelirea anormalităţii" ni se pare esenţială,căci graţie marei variabilităţi umane,societatea "descoperă" adesea în individ ceea ce îi este necesar la un moment dat,elogiind şi recompensând comportamentele dezirabile.Istoria ne învaţă că fiecare societate şi-a creiat şi cultivat propriul ei ideal de om (cavalerul medieval,gentlman-ul englez,până şi semizeul fascist sau omul nou comunist),tipuri care în alte contexturi sociale ar fi fost privite ca personalităţi inadaptabile sau pur şi simplu ca personalităţi dizarmonice (în literatură găsim un asemenea personaj,cunoscutul erou Don Qujote). Definiţie,cadru nosologic.În contrast cu afirmaţiile psihiatriei clasice,noi nu putem considera personalităţile disarmonice ca adevărate boli,în sensul medical al termenului,aici fiind vorba de o constelaţie polimorfă de personalităţi caracterizate,în principiu prin neadaptarea comportamentului la exigenţele condiţiilor socioculturale.Apărute pe fundalul unei enorme varietăţi de tipuri omeneşti,de personalitate bazală produse de diferite mediii socio-culturale,a variaţiilor în funcţie de sex,vârstă,clasă socială,personalităţile disarmonice nu au altceva caracteristic decât dezadaptarea sau imposibilitatea de a se conforma normei socio-culturale.Nu se poate presupune că ceva "patologic"se petrece în economia internă a individului,ci pur şi simplu pentru că individul se comportă de aşa natură încât grupul nu-l mai suportă "aici şi acuma".Acest rezultat final nu ţine numai de factorii organici,dar şi de contextul societăţii moderne,fiind cel mai adesea produsul relaţiilor interpersonale vicioase,a influenţelor nocive a factorilor de mediu şi în special a celor sociali.Este vorba de o personalitate care se dezadaptează permanent şi în intensităţi diferite, manifestări care se accentuiază şi mai mult în faţa unor dificultăţi de viaţă,putând lua aspectul unor decompensări nevrotice sau psihotice. Pacientul cu dizarmonii de personalitate este capabil de succes social şi comportamentul lui este adeseori recompensat de cultura grupului din care face parte,excluderea lui apărând mai tardiv,mai ales că prezenţa disarmoniei caracteriale nu presupune şi o anormalitate intelectuală.Totuşi inflexibilitatea comportamentală şi inadaptabilitatea îl va împinge mereu pe individ spre marginalitate,respingerea acestor persoane făcându-se adesea doar în funcţie de "norma socială". Respins sau contestat drumul acestor persoane se va dirija fie către spital fie spre conflictul cu organele de ordine,adică spre acele instituţii create cu scopul declarat de a" proteja societatea şi individul".Din acest punct de vedere stautul de "bolnav" este tot atât de meritat ca şi acela de "puşcăriaş".La vârsta infanto-juvenilă,majoritatea autorilor ezită să stabilească o etichetă cu consecinţe atât de importante cum este aceea de personalitate dizarmonică,un diagnostic tranşant trebuind să aştepte vârsta adultă.Acest lucru se face şi din considerente ale experienţei clinice,mulţi copii şi adolescenţi cu tulburări de comportament nu devin la maturitate în mod obligatoriu personalităţi disarmonice (educaţia şi plasticitatea personalităţii imature putând corecta deviaţii temperamentale,chiar înăscute). Încercând o definire largă,Kolb (1973) subliniază că personalităţile disarmonice se caracterizează prin manifestări comportamentale care includ o mare varietate de cazuri în care comportamentul este infelxibil şi limitat.Intelectul acestor indivizi poate avea oare care rol de frânare,mai ales dacă maturizarea psihică este mai mare dar totuşi nu schimbă mult destinul individului.

189

Deşi aceste personalităţi nu sunt incompatibile cu succesul social şi,adeseori cultura şi subculturile unui anumit sistem social recompensează aceste comportamente "deviante",frecvent,din cauza inflexibilităţii comportamentale, adaptabilitatea socială a lor este deficitară,în contrast cu intelectul lor normal. Petrilovwitsch (1966) ne atrage atenţia că o etichetare cerută de necesitatea unei codificări (cum este cazul cu cererile justiţiei,de exemplu) nu trebuie să fie regula şi nici nu poate fi considerată ca ştiinţifică,deoarece prezenţa acestor persoane printre delincvenţi nu este nici frecventă şi cu atât mai puţin nu constituie o regulă. Grupul personalităţilor disarmonice,subliniază N.Damian (1981) a avut puţin de câştigat din admitera faptului că aici este vorba de o alterare a personalităţii, deoarece aici nu s-a realizat o "unitate în omogenitatea de criterii în ceea ce priveşte versantul afectiv al personalităţii".Psihopatia reprezintă,în fond o corelaţie între structură-funcţie-trăire.Nu putem deduce structura etică a omului,după actele sale morale (Damian).Disocierea intelect-afectivitate,conferă acesteia din urmă o autonomie cu consecinţe nedorite.Nimeni însă,arată Olivenstein şi Padovani nu poate fi considerat desechilibrat sau psihopat,decât cu condiţia de a fi ca atare desemnat de consensul medico-social.Fiecare om are,în definitiv propriul său "călcâi al lui Ahile",care poate fi lezat,fără a se putea vorbi neapărat de o personalitate psihopată (Petrilowitsch).Prognosticul unui caz depinde de încadrarea lui socială,de profesia sa,de starea sa civilă,evoluţia "psihopatiei" fiind spre binele sau răul destinului individului. Totuşi,dat fiind schimbarea permanentă a normelor de comportament,de exemplu la tineri,nimeni nu poate fi etichetat ca anormal decât în consens cu normele medico-sociale,de maniera încadrării în societate.Din acest motiv la tineri,persoane cu diferite complexe,boemii,cei care se încadrează greu în societate din diferite motive sunt etichetaţi cu mare uşurinţă ca "psihopaţi",ceea ce pentru marele public este echivalentul unei insulte. Din acest motiv,chiar Kurt Schneider va cere părăsirea vechiului concept de psihopatie, atitudine însuşită apoi de majoritatea autorilor,motiv pentru care,principalele clasificări,inclusiv pe limie de OMS au renunţat la ea,vorbindu mai ales de personalităţi dizarmonice.De altfel,cadrul nosologic al personalităţilor disarmonice s-a modificat în permanenţă.J.Rogues de Fursac (1923) descria "stările psihopate constituţionale" în care includea şi ideoţia,imbecilitatea şi debilitatea mintală,alături de "desechilibraţii psihici" (hiperemotivii,ipohondricii,,melancolicii constituţionali etc). Criteriul valoric trebuie respins de la început (Petrilowitsch),deoarece el introduce ideia "inferiorităţii"psihopatului.Ori criteriul axiologc este variabil în funcţie de momentul istoric,de psihiatru ca persoană subiectivă,deci un criteriu uşor de respins,iar din punct de vedere filozofic şi uman este nu numai arbitrar dar şi periculos.Imprecizia în acest domeniu este foarte mare.Casson (1968) găseşte 202 termeni care exprimă noţiunea de personalitate dizarmonică iar Costiner (1972) descrie şi el 44 de denumiri care se referă la acelaşi cadru,motiv pentru care majoritatea autorilor subliniază că personalităţile disarmonice sunt entităţi care pot fi privite nu numai din unghi medical,problema fiind la o răscruce între antropologie,psihologie,pedagogie,drept,sociologie şi chiar filozofie.Implicaţiile acestui grup depăşesc deci sfera individului,extinzându-se asupra societăţii (de la familie,la marea societate).Având în vedere toate aceste fenomene,pe bună dreptate Deniker (1978) se întreabă dacă desechilibrul psihopatic este o realitate clinică sau doar o "stare de spirit"De asemenea acest cadru nosologic este schimbător,proteiform,diagnosticul depinzând mult de practică şi experienţă. Chiar Petrilowitsch sublinia că adeseori în practică,persoane cu diferite complexe,chiar cu diferite boli cronice,sunt în mod nediferenţiet considerate ca personalităţi disarmonice. Evidenţierea personalităţilor disarmonice,cu tulburări caracteriale este dificilă deoarece aşa cum sublinia Michaux (1979) caracterul este un complex constituit din instincte,sentimente,pasiuni impulsive sau inhibate,exteriorizate sau nu,din acte pozitive sau nu

190

şi care prezintă doar un anumit grad de stabilitate.Caracterul apare deci ca un dialog între dispoziţiile înăscute şi experienţa vieţii. Deniker (1971) arată că grupul personalităţilor disarmonice este constituit din entităţi mobile,schimbătoare,proteiforme,a căror diagnostic devine posibil doar prin practica zilnică şi prin experienţa clinicianului.Entităţile nu au în sine nimic specific din punct de vedere fenomenologic,nu sunt nici nevroze,nici psihoze,dar pot evolua sub ambele forme.Asocierile simptomatice sunt contradictorii (arlechin psihiatric) iar transformările simptomelor rapide şi radicale (cameleon psihiatric), constante fiind doar instabilitatea şi incapacitatea de a respecta regulile monotone ale vieţii.Cum este deci posibilă o definire a personalităţilor dizarmonice?O definire unitară,evifdent,este practic imposibilă,iar o serie de subdiviziuni nu par bine fundamentate.Am putea încerca totuşi o clasificare relativă,cum ar fi următoarea: 1.Personalităţi disarmonice de limită,care se mai numesc în limbajul uzual şi "personalităţi accentuate",anormalitatea comportamentală,în sensul său patologic,aflându-se la limita de toleranţă a grupului social,din care individul face parte. 2.Grupul personalităţilor disarmonice deviante,al căror comportament este tolerat dificil sau nu este tolerat de către grupul social.Majoritatea acestor anomalii (numite şi biopatii,din cauza anormalităţii lor temperamentale,deci a tipului de sistem nervos) se bazează în special pe procesul de "psihopatizare" într-un context sociogenetic deficitar,care nu reuşeşte să "valorifice" convenabil anormalitatea temperamentală (care nu este educabilă ci doar poate fi socializată în maniera de a fi acceptată social).3.Fenomenele rezultate din reacţia la situaţiile tranziente,la stres a acestor personalităţi şi care iau fie masca nevrozei fie a psihozei. 4.Personalităţi sociopate şi antisociale,caracterizate printr-un conflict permanent cu grupul social şi chiar cu societatea,în general,(evoluând fie spre "medicalizare" dar mai ales spre penitenciar.5.Personalităţile dizarmonice care îşi găsesc "compensare" în comportamentul toxicoman,aspectul lor clinic ţinând de partea cea mai gravă,dependenţa şi sindromul de sevraj şi care sunt discutate la capitolul dependenţei de drog şi a alcoolismului. La aceste definiri calitative trebuiesc adăugate variate teorii etiologice,având în vedere că unele aspecte sunt legate şi de fenomene de organogeneză,constituţie, dar mai ales de combinarea acestor factori cu elementele nefavorabile ale sociogenezei.Având această viziune lărgită asupra conceptului de personalitate diozarmonică,putem consider că numeroasele controverse în acest cadru au pornit din motivul unei priviri unilaterale şi adeseori exclusiviste (constituţionaliştii, exagerarea dogmaticilor comunişti a factorilor biologici,cu refuzul recunoaşterii sociopatiilor etc).Elementul estenţial,constă de fapt nu în cântărirea "factorilor de biogeneză şi sociogeneză,ci în definirea limitei de normalitate comportamentală (câtă devianţă poate suporta un anumit grup social,deoarece ceea ce pentru un grup este normal pentru altul poate fi o deviere comportamentală insuportabilă). Psihopatie şi nevroză.Numeroşi autori îşi pun întrebarea îndreptăţită,până la un anumi nivel,dacă între nevroză (la care terenul are un rol indubitabil) şi psihopatie (la care psihogeneza are de asemenea un rol important) există suficiente criterii de diferenţiere pentru a le putea considera entităţi separate.Psihanaliştii şi-au afirmat deja punctul de vedere,arătând că diagnosticul de personalitate dizarmonică este inutil,explicaţiile dinamice făcând din acestea simple reacţii nevrotice.Din contra K.Schneider (1923) numeşte nevrozele "reacţii anormale la trăiri externe şi la conflicte interne".Nici concepţia dogmaticilor care se declarau marxişti,după care psihopatia ar fi o "boală" câştigată nu ar fi productivă,deoarece în practica psihiatrică este foarte greu a face asemenea diferenţieri.Nevroza,arată Petrilowitsch (1966) nu se poate studia în afara terenului

191

pe care se bazează,a caracteriopatiei care îi stă la bază,în timp ce clasificările actuale merg prea mult pe ideia de conflict şi mai puţin pe ideia că însăşi un anumit tip de caracter este responsabil de "atragerea" conflictelor.Luate izolat,simptom cu simptom,cele două tipuri de anormalitate nu diferă prea mult,în timp ce o analiză structurală nu ne va arăta diferenţe esenţiale. Potrivit lui Rumke (1927),la un psihopat,nevroza poate avea chiar un rol reglator,aducând în economia internă,psihologică,un fel de compensare. Caracterul nevrotic,o anumită atitudine faţă de lumea în care individul este nevoit a lua o anumită atitudine morală.În acest context poate apare sentimentul de culpă sau chiar de profit,fenomene care lipsesc la psihopat.Conştiinţa bolii ar fi deci exagerată la nevrotic,în timp ce psihopatul nu poate face o diferenţă între starea lui actuală şi aceia din trecutul său (fiind doar capabil de a se diferenţia de alţii). Evoluţia conceptului de personalitate dizarmonică.Cunoscută,aşa cum am văzut sub mai multe denumiri,entitatea de personalitate dizarmonică prezintă totuşi particularităţi specifice,suficiente şi o desvoltare proprie în cadrul istoriei sbuciumate a psihiatriei.La începuturile psihiatriei ştiinţifice,Pinel (1809) denumea aceste stări drept "manie fără delir",pentru ca Grohman (1819) să vorbească de ideoţia morală".Prichard (1835) introduce termenul de "moral insanity",iar Morel(1860) vorbea de "mania instinctivă".Magnan şi Morel,referindu-se la intelect,opunea psihopatul care era un "desequilibré superieur",redusului intelectual,care era un "desequilibré inferieur".În 1888 Maudsley spunea că "există tulburări ale spiritului fără delir,iluzii sau halucinaţii,a căror simptome consistă în pervertirea facultăţilor mentale,a facultăţilor active şi morale,sentimentelor,înclinaţiilor, caracterului, obişnuinţelor şi comportamentului.Viaţa afectivă este profund alterată şi individul pierde instinctul de organizare a fiinţei.Alienarea acestor tendinţe duce la alienarea naturii sale.Dacă observăm aceste fenomene,vom remarca că,cel puţin până la sfârşitul secolului al XIX-lea,în cadrul personalităţilor dizarmonice se evidenţiau mai mult fenomenele morale.Cu Magnan,lucrurile progresează,în sensul că,personalităţile dizarmonice vor fi încadrate în grupele de degeneraţi şi desechilibraţi,accentuându-se de această dată asupra naturii ereditare.Koch (1868) vorbeşte de personalităţi psihopate ca despre o clasă specială de tulburări mintale,pe care o denumeşte "inferioritate psihopatică".De fapt pentru vechii alienişti,studiul personaităţilor psihopate era deosebit de dificilă,deoarece aceste persoane nu se prea internau în spital iar,la rândul lor,alieniştii nu prea ieşeau din spital.Kraepelin a ţinut cont de "studiile psihopatice" ale lui Koch şi în tratatul din 1896 avea deja un capitol cu acest titlu.În ediţia a 7-a (19o4),capitolul intitulat "personalităţi psihopate" cuprindea criminalii înăscuţi,agitaţii,mincinoşii,cverulenţii, pentru ca în ultima ediţie (1915) să dea o descriere mult mai completă şi în care să apară şi alte tipuri de psihopatie. Eforturile şcolii germane culminează,aşa cum am mai arătat,cu Kurt Schneider, care este considerat creatorul conceptului modern privind "personalităţile psihopate".Prin K.Schneider (1923) putem spune că intrăm în perioada "modernă" a psihiatriei clasice,autorul realizând o sinteză a vechilor observaţii şi,fiind în acelaşi timp şi continuatorul lui Koch.În 1923 el va publica lucrarea "Personalităţile psihopate",lucrare care va sta la baza tuturor discuţiilor ulterioare privind personalităţile dizarmonice. Concepţia clinico-nosologică.Prima imputaţie care se aduce acestei concepţii este aceea a denumirii însăşi,de psihopatie.Într-adevăr,acest termen nu numai că provoacă confuzie dar este în esenţa sa şi neştiinţific.Evoluţia psihiatriei noastre în perioada dogmatismului materialist-comunist,făcea abstracţie chiar de definiţia clasică de "personalitate psihopată",utilizând,pur şi simplu termenul de psihopatie (Predescu,1964,1976).Ori printr-un asemenea termen este lesne de observat,că de fapt se înţelegea ceva foarte nediferenţiat,un ansamblu global al tuturor afecţiunilor psihice,în timp ce termenul de personalitate psihopată avea cel puţin calitatea să atragă atenţia asupra psihopatologiei personalităţii.Dacă de exemplu Brânzei (1979) evidenţiază aspectul dizarmonic al personalităţii şi prin cauze "eredo-constituţionaliste" sau "encefalo-abiotrofizante", o serie de autori (Kerbikov,Suhareva,Predescu,Belciugăţeanu) consideră psihopatia pur şi simplu în mod

192

global,ca pe o stare morbidă sau boală (ca oricare altă boală somatică).Predescu (1976),de exemplu, denumeşte "psihopatiilor",drept "dezvoltări patologioce ale personalităţii",care ar avea ca rezultat "insuficienta capacitate sau incapacitate de integrare armonică în societate".Confuzia unei asemenea definiţii nu poate fi comparată decât cu confuzia şi nebulozitatea a însăşi termenului de "psihopatie" pe care îl utilizează.În fond,toate bolile psihice reprezintă ceea ce autorul sus citat spune că sunt psihopatiile,"grupe polimorfe de desvoltări patologice ale personalităţii umane" şi absolut toate duc la "insuficienta capacitate sau incapacitate episodică sau permanenă de integrare suplă şi armonică la condiţiile vieţii sociale".O asemenea definiţie ar fi chiar mai adecvată pentru definirea schizofreniei,personalităţilor epileptice şi de ce nu şi a sindromului Klinefelter.O definire,atât de generală şi imprecisă nu face decât să evidenţieze neputinţa viziunii "medicale" sau "biologizante",concepţii mecaniciste,introduse în psihiatrie la sfârşitul secolului al XIX-lea.Aderenţa autorului la viziunea constituţionalistă asupra "psihopatiei" (cu acceptarea principiilor totalităţii,intensităţii şi continuităţii) face conceptul de "psihopatie"să devină îngust şi limitat doar la unele cazuri de "criminali înăscuţi",în sensul lui Lombroso.Afirmaţia că aceasta ar fi "realitatea clinică" este doar demagogie şi privire unilaterală,în sensul propriu ideologii marxiste,când se ştie că doar un procent infim de "psihopaţi" (în jur de 5%) ajung,în fapt în spitalul de psihiatrie.Există şi alţi autori,pentru care "psihopatia" este o boală pur organică,în ciuda ambiguităţii lor când se referă la "greutăţile adaptării sociale",în fond aici fiind vorba de aceeiaşi referinţă la modelul organicist-medical de boală.Astfel,pentru Vişnevski şi Behterev baza psihopatiilor ar fi constituită de leziuni ale sistemului nervos,de tulburările structurii normale a creierului.Alţi autori,din categoria dogmaticilor epocii comuniste români sau sovietici (Gurevici,Predescu, Romila, Ghiliarovski,Popov,Kerbikov) vorbesc de importanţa microorganicităţii sau a hipoorganicităţii în psihopatii.Gurevici introduce,pur şi simplu termenul de "psihopatie organică" iar Suhareva de "desvoltări lezionale",baza psihopatiei fiind constituită de anumite tipuri de desvoltare anormală a sistemului nervos.Mai mult chiar,fiecărui tip de psihopatie i-ar corespune,de fapt,cauze specifice.Pentru Kerbikov şi Ghiliarovski (citaţi de Predescu.1976),intervenţia factorilor de mediu (educativ şi social) s-ar rezuma la "accentuarea trăsăturilor psihopatice primare (înăscute),sau prin apariţia particularităţilor secundare,capabile a completa doar tabloul clinic" (care rămâne indiscutabil de origine biologică).Rolul factorilor de mediu este văzut de Predescu doar în "lumina concepţiei dinamice,pavloviste asupra constituţiei",în sensul că şi condiţiile externe ar putea doar evidenţia,întări sau completa trăsăturile patologice moştenite.Kerbikov,în mod plauzibil,vorbeşte totuşi despre "personalităţi anormale determinate psihogen",deoarece,aşa cum subliniază Predescu,autorul nu va fi de acord cu "virusul funcţionalismului".Până la urmă,Kerbikov va mai "elabora" o nouă entitate,"psihopatia căpătată" (acceptată şi de Predescu),entitate în care constituţia joacă totuşi un rol important.Trebuind să facă noi şi noi compromisuri în faţa unei realităţi care mereu îi contrazicea,adepţii conceptelor vechi,mecanicist-organiciste vor merge pe linia cunoscută a psihiatriei dogmatice marxiste,de a crea mereu,când ceva nu se potriveşte,de noi şi noi forme clinice,foarte greu de delimitat şi înţeles (Kerbikov mai vorbea şi de patologia dobândită a caracterului). Arătându-şi adeziunea faţă de principiile enunţate mai sus,Predescu (1964,1976),Ionescu (1997),Romilă (1997) introduc,"zone de trecere,între psihopatii,nevroze şi psihoze,penru a evita aderenţa lor la conceptele secolului al XIX-lea şi la tipul vechi de gândire clinico-nosologic,pe care l-au exacerbat şi chiat impus în psihiatria noastră dinainte de 1989.Afirmând că ar accepta şi o "concepţie dinamică"a constituţiei,este văzută doar în "sens pavlovist",încă o concepţie ideologizată politic de către comunismul sovietic şi preluată necritic de dogmaticii marxişti români.În acest sens,Predescu şi cei din şcoala lui,introduc o nouă entitate "psihopatia marginală",subliniimd însă că "psihopatia vera" ar depinde numai de factorii

193

constituţionali,înăscuţi.Tot el vorbeşte şi de un stadiu "prepsihopatic" al psihopatiei,deşi de mult se declarase partizanul convins al principiilor lui Ganuşkin (constanţa şi continuitatea).Tot Predescu introduce şi termenul generic de "stare psihopatoidă" sau "psihopatie secundară organică",concepte încurcate în greoaia judecată organicistă,făcută din considerente ideologice materialiste,pentru el doar materialitatea biologică fiind marxistă.În acest cadru confuz,Predescu,ca şi ceilalţi din şcoala sa materialist-comunistă(Romilă,Ionescu,Milea) introduce toate descrierile vechilor autori privind tulburările psihice din cadrul diferitelor afecţiuni organice (mai ales ale creierului) şi care apoi s-au topit în aşa numitul "sindrom psihoorganic".Ajuns în acest stadiu cadrul psihopatiei devine o adevărată junglă,în care cu uşurinţă poţi introduce orice şi pe oricine de aici utilizarea diagnosticului de psihopatie în epoca comunistă pentru toţi aceea care nu se încadrau în "societatea socialistă multilateral desvoltată".De asemenea aceste tipuri de diagnostic se mai pot folosi în scopuri lucrative (expertize medico-legale sau ale capacităţii de muncă),în care prezumţia de organicitate poate duce la concluzia iresponsabilităţii sau a incapacităţii de muncă,adică de fapt,vechiul crez al organiciştilor de toate nuanţele,a incurabilităţii bolilor psihice. Predescu şi aşa zisa lui şcoală marxistă se ridică direct împotriva vieţii sociale în dinamica psihopatiilor,afirmând,de exemplu,că termenul de sociopatie "ar fi în disonanţă cu etiopatogenia şi clinica psihopatiilor".Un asemenea punct de vedere îl vom găsi şi la Certkov(1971),de unde probabil a şi fost împrumutat. Desigur,că asemenea concepţii,tranşant mecaniciste şi organiciste apar astăzi destul de rar în psihiatria modernă,autorii conceptului clasic asupra personalităţii având,aşa cum vom vedea mai jos o concepţie mult mai înaintată.Totuşi nu trebuie să omitem că cei din şcoala marxistă (Ionescu,Romilă) chiar în 1997,mai încearcă să promoveze aceste concepţii cu încărcătură ideologică şi care ţin de trecutul tragic al psihiatriei noastre dinainte de 1989 (unii cu emfaza vremilor bune pe care le-au trăit vorbind public de "despărţirea de K.Schneider). Concepţia clasică a lui Kurt Schneider.K.Schneider este întemeietorul conceptului clasic de personalitate psihopată sau personalitate disarmonică. Pentru a defini personalitatea dizarmonică,K.Scheneider considră că psihicul uman are trei elemente fundamentale la bază:inteligenţa,personalitatea şi organicul.Pe de altă parte el face afirmaţia fundamentală,că între personalitatea psihopată,anormală şi cea normală nu există,de fapt o frontieră rigidă,enumţând celebra formulă:"sunt psihopaţi aceia care suferă din cauza anormalităţii lor şi îi fac şi pe alţii să sufere".Dacă ne gândim la epoca în care a apărut conceţia sa,putem spune că definiţia sa este un adevărat salt calitativ,faţă de concepţiile anterioare şi dacă ne referim la dogmatismul marxist,chiar de faţă de aceste "concepţii recente"(Ionescu,Romilă,1997).Putem spune,din acest punct de vedere că,doctrina lui K.Schneider cuprinde două progrese fundamentale: 1.Depăşeşte vechile concepţii care puneau la baza personalităţii principiul antisociabilităţii totale şi permanente (moral insanity a lui Prichard sau "la constitution perverse" a lui Dupre).Trăsăturile antisociale pot fi prezente sau nu spune K.Schneider,dar acestea nu caracterizează personalitatea psihopată.Ceea ce este caracteristic este reprezentat de un ansamblu de trăsături psihologice a personalităţii şi de anumite forme de alterare a comportamentului. 2.K.Schneider refuză orice sistematică rigidă în domeniul psihopatiei şi însăşi tipurile de personalitate psihopată sunt numite de el,drept clasificări descriptive, nesistematice,de valoare generală,relativă şi ţinându-se cont de toate îmbinările posibile. Cele două laturi ale definiţiei (psihopatul sufere şi face şi pe alţii să sufere), presupun laturi distincte,fiecare bazată pe criterii diferite.Astfel,prima parte a definiţiei arată că personalitatea dizarmonică este o "personalitate anormală", deşi,spune K.Schneider,între normal şi anormal nu există o diferenţă calitativă. Ceea ce este normal este ceea ce este mai comun şi mai frecvent,într-o anumită epocă,iar anormalul este "în afara normei" (mai puţin frecvent,excepţional).În acest fel,conceptul de personalitate anormală este bazat,pur şi simplu pe

194

criterii statistice,adică personalitatea care se încadrează cantitativ în aceşti termeni (adică în tipurile de personalitate mai frecvente).Aceasta nu nu presupune,însă,o judecată apriorică asupra patologicului,pozitivului sau negativului.Pentru K. Schneider deci,personalitatea dizarmonică este anormală dar nu este vorba de o boală mintală. A doua parte a definiţiei izolează din ansamblul personalităţilor anormale,pe cele "psihopate",luând ca punct de referinţă "suferinţa" individului şi a societăţii, provocată de trăsăturile anormale ale personalităţii sale. Evident,subliniază Certkov,definiţia lui K.Schneider prezintă marele risc al subiectivismului şi mai ales există riscul unei "definiţii politice" a personalităţii psihopate şi,în acelaşi timp riscul "mutării psihopatologiei în domeniul sociologiei". Este greu de a nu cădea într-o simplă poziţie politică,dacă criteriul unei suferinţe sociale este luat în seamă,deoarece societatea nu este omogenă şi adesea interesele de grup sunt contradictorii,deşi există şi indivizi inadaptabili oricăror condiţii sociale. Şi Petrilowitsch (1966) subliniază că trebuie să ne ferim de a privi psihopatia printr-o simplă trăsătură de comportament,să nu confundăm persoana cu randamentul ei,să distingem clar între desfăşurare şi fenomen pe de o parte şi structură pe de altă parte.O mare importanţă o are şi climatul istoric şi contextul social.Din nefericire, însă,pledoria lui Certkov nu este făcută în sens constructiv,concluzia autorului fiind aceea că psihopatia este o boală în sensul clinic,iar tendinţa de a implica societatea în dinamica psihopatiei ar fi o greşeală regretabilă care ar fi început odată cu definirea personalităţii dizarmonice de către K.Schneider. Psihopatul,spune Cerkov,manifestă conduite şi trăsături ale personalităţii care sunt independente de situaţia concretă în care trăieşte,având caracter de continuitate în întreaga sa biografie.Nu putem cataloga pe Roberspiere sau Musolini ca psihopaţi,bazându-ne numai pe conduita lor socială,rupându-i de contextul social sau al biografiei lor.Dar se ştie din practica zilnică faptul că numeroase personalităţi disarmonice prezintă o "inteligenţă socială" deosebită şi adesea aceste persoane ştiu să folosească vremurile şi împrejurările,încât putem spune că criteriul individual şi cel social mai degrabă se înterpătrund,iar momentul istoric nu face decât să dea pregnanţă unei personalităţi disarmonice,care altfel s-ar pierde în anonimat.Dacă adăugăm aici şi factorul "selecţie" sau de "luptă pentru supremaţie" (competitivitatea socială),putem spune că istoria poate "selecţiona" adesea personalităţile disarmonice,plasându-le în roluri şi statute deosebite, conform condiţiilor concrete ale unei epoci,şi ea de asemenea dizarmonică,în raport cu cea anterioară.Deci nu putem afirma faptul că Musolini,Stalin sau Ceauşescu au fost sau nu psihopaţi "reali",ci putem spune că din numărul enorm de personalităţi,condiţiile specifice,ideologia dominantă a societăţii,i-a selecţionat pe cei mai "viabili şi mai puetrnici" care ar fi putut servi asemenea ideologii bazate pe ură.Acest lucru ne dovedeşte,totuşi că,istoria nu este făcută de psihopaţi,dar adesea ca personalităţi care corespund epocii lor ei pot avea un rol important în istorie (pozitiv dar mai ales negativ).Ar fi neraţional,aşa cum face Certkov,să ne limitămn în cadrul personalităţilor disarmonice doar la "entităţi clinice" sau la acele "trăsături individuale" şi să scoatem astfel personalităţile disarmonice de sub forţa dinamică a condiţiilor sociale.Acest tip de personalitate dizarmonică nu poate exista decât,probabil în unele accidente ale naturii sau în imaginaţia oamenilor, deoarece în realitate omul nu poate trăi în afara societăţii,şi nu poate să nu fie influenţat de ea.Anumite epoci favorizează exteriorizarea unor anumite tipuri de persoalitate. Jaspers (1965) arăta,de exemplu,că odinioară isteria era în centrul atenţiei sociale,pe când astăzi acest rol îl îndeplineşte schizofrenia.De asemenea,epoca anterioară era şi epoca anakaştilor,deoarece în acea epocă era cultivat omul hipersensibil,emoţional,cu sensibilitate sentimentală şi reactivitate luxuriantă.Totuşi termenul de personalitate dizarmonică trebuie aplicat unor abateri grosolane de la normal,persoanelor conflictuale sau generatoare mereu de conflicte sociale.

195

Dacă societatea "generează" în parte psihicul uman şi formează caracterul,şi personalitatea dizarmonică va avea atât o geneză biologică cât şi una socială.Pentru medic,însă,orice exagerare în acest sens este periculoasă (atât moral insanity cât şi heritage anormale). Nu putem fi de acord,şi psihiatria socială a demonstrat-o,cu enunţul că personalitatea dizarmonică este o veritabilă boală mintală cronică (Certkov, Predescu,Romila),deoarece ar trebui să neglijăm influenţa factorilor sociali,în favoare unui organicism îngust şi deprimant (în sensul bolii nevindecabile). Kraepelin vedea psihopatia mai degrabă ca o oprire în desvoltarea psihică,sau ca pe o formă frustă de psihoză,uneori ca o prepsihoză,deşi tot el afirma că psihopatia trebuie căutată în tulburările dispoziţiei şi ale voinţei,cadru în care sunt interesate instinctele,temperamentul şi caracterul.Pentru Kranz psihopatia înseamnă lipsa simţului proporţiilor,imposibilitatea atingerii măsurii juste (fie prin inferioritate,fie prin depăşire),la fel cum putem vorbi de prost sau hiperinteligent,fără a implica neapărat oligofrenie. Pentru K.Schneider,personalitatea psihopată nu este o boală,ci expresia unei variaţii caracteriologice.Calitativ personalitatea pihopată nu este o boală,ci expresia unei deviaţii(Kahn).Diferenţa faţă de normal ar fi pur şi simplu cantitativă.Personalităţile dizarmonice nu au ceva specific,patognomonic ci,entitatea în sensul în care ne-o putem imagina astfel,este aspectul unui efect de ansamblu.Din aceste motive,arată Kahn,psihopatul este o persoană discordantă, care prezintă "ciudăţenii" cantitative ale instinctelor,temperamentului şi caracterului.Nu există o constituţie psihopată dar există cu certitudine psihopatii constituţionale. Psihopatia este deci un concept în suferinţă şi aduce adesea o notă pejorativă, iar popularizarea conceptului aduce neplăceri ştiinţifice (mai ales după ce K.Schneider l-a transformat din concept clinic,în concept de nonvaloare comunitară).În descrirea psihopatiilor,în această viziune,trebuie să fim conştienţi că nu descriem decât "diferite jocuri şi combinaţii ale felului de a fi al omului",şi să nu facem judecăţi de valoare (e ridicol să spunem că cine are 1,59 m. sau 1,81 este anormal,numai pentru că 1,60 m.şi 1,80 m. au fost stabilite ca valori normale). Infantilismul,de exemplu,este un defect de maturaţie a persoanei,în comparaţie cu vârsta cronologică şi mediu social (Petrilowitsch,1966).Infantilismul se va reechilibra prin maturizare,deşi uneori poate apare şi ca o trăsătură permanentă de personalitate.Astfel,persoanele "infantile" nu au niciodată un drum propriu,oscilează de la o ocupaţie la alta,structura lor infantilă nepermiţându-le o constanţă temperamentală. Aşa cum se poate vedea,cadrul nosologic al personalităţilor dizarmonice este foarte disputat şi numeroase tendinţe s-au conturat deja.Aceste tendinţe,aşa cum se poate vedea,au în ele o anumită intenţionalitate şi ele corespund în mare măsură unor concepţii care predomină societatea (filozofice,religioase,ideologice etc).Trecând peste acest aspect,care de fapt caută să profite de cadrul personalităţilor dizarmonice,trebuie să accentuăm asupra realităţii existenţei lor,realitate de care medicul se loveşte în practica zilnică.Nu este pentru prima oară în medicină,când medicul poate continua să practice,în timp ce edificarea teoretică va surveni mult mai târziu (medicina fiind o disciplină pragmatică,prin excelenţă). Frecvenţa.Stabilirea unei incidenţe statistice a personalităţilor dizarmonice este dificilă din cauza relativităţii criteriilor privind normalitatea,a exigenţelor deosebite faţă de comportamentul uman din partea societăţii,a evoluţiei comportamentului în funcţie de vârsta individului,a oscilaţiei comportamentului uman şi a normelor sociale privind diferite comportamente,a toleranţei sociale.Acest lucru face foarte dificil efectuarea unor studii epidemiologice şi ca şi în psihiatria adultului,poate nu vom şti niciodată numărul personalităţilor dizarmonice.Dimitriev (1966) constată pe perioda 1929-65 pe plan mondial că indicele acestui diagnostic oscila între 0,7-30%,ceea ce trebuie să recunoaştem că este o limită de variabilitate prea mare pentru a putea da credibilitate unor asemene studii epidemiologice.Sumarea dizarmoinicilor din evidenţa medicală sau aceea a organelor de ordine nu ne pot da o imagiune a fenomenului chiar dacă aici adăugăm şi perverşii sexuali,dependenţii de drog etc.Chiar în fosta U.S.ţară cu cele

196

mai bune condiţii pentru dispensarizare (control poliţenesc sever asupra rezidenţei),s-a recunoscut că doar 5% din numărul psihopaţilor a putut fi luaţi în evidenţă. Kohler (1970) consideră că 5% din copiii de vârstă şcolară (singurul grup de vârstă propice unui studiu epidemiologic) prezintă fenomene de inadaptare caracterială,în timp ce Weber (1968) estimează personalităţile dizarmonice la populaţia şcolară la 2,5%. Lafon (1966) consideră că 10% din populaţia infantilă ar prezenta tulburări de comportament iar la noi Străchinaru (1969) apreciază aceiaşi frecvenţă la 5%,în timp ce Şelaru la adolescenţi găseşte proporţii de 18% la băieţi şi 10,6% la fete.In clinică frecvenţa internărilor personalităţilor disarmonice este variabilă, personal apreciind acest lucru la 21-27% din numărul internărilor (aceasta în timpul economiei socialiste,când internarea oferea numeroase avantaje). O serie de date sunt adunate din studiul delincvenţei. Henderson(1971) constată că tulburările de comportament ar fi maxime la 15 ani pentru ca la 19 ani să scadă la zero,dar incidenţa personalităţilor dizarmonice poate ajunge la 18% la băieţi şi 10% la fete.Stubblefield(1975) consideră incidenţa personalităţilor antisociale la minori de 2-7%.Sacks şi Sacks (1980) dau diferitele acte antisociale la studenţii din SUA:10% absentează nemotivat,1% sunt chiulangii,5% au fost eliminaţi pentru acte de indisciplină. Din 6000 de elevi de pe stradă 600 ar fi din cei eliminaţi.Se apreciază că 3,3% dintre elevii din SUA vagabondează sau au fugit de acasă cel puţin odată.Nu se poate stabili,în cadrul atâtor forme de tulburări de comportament care dintre aceştia vor deveni ulterior personalităţile dizarmonice.Statisticile ONU sunt îngrijorătoare privind delincvenţa juvenilă.In Anglia 1,2% din populaţia de 8-18 ani a compărut cel puţin odată în faţa tribunalului de minori.In USA după Cohen şi colab.2% dintre copii de 10-17 ani sunt delincvenţi,situaţie similară aproape cu aceea din Franţa.La noi Duculescu, Grosz (1969) apreciază tulburările de comportamnet la copiii de până la 16 ani la 5% în timp ce Străchinaru (1968) la 5,7%.Costiner arată că ponderea copiilor internaţi cu tulburări de comportament a crescut de la 18% în 1959 la 34% în 1969.Vangham (1966) subliniază şi el creşterea în ultimele decenii la adolescenţi a crimelor cu violenţă şi a delictelor sexuale (9% dintre delictele sexuale ar fi făcute de tinerii sub 17 ani).Trebuie subliniat că statisticile delincvenţelor sunt foarte greu de făcut,depinzând şi de capacitatea organelor de ordine de a-i prinde pe infractori.Etiopatogenie.Etiopatogenia în acest domeniu este complexă şi în mare parte neelucidată,discuţiile din acest domeniu ducându-se încă în termeni generali şi imprecişi.K.Schneider vorbea de importanţa şi forţa conflictelor interne şi externe în comportamentele psihopatice. Istoria psihiatriei ne arată tendinţe de exagerare fie a importanţei factorilor ereditari,în sensul unei vulnerabilităţi constituţionale,sau a unui deficit pulsional de bază,fie a factorilor de mediu (tulburări de socializare,tendinţe perverse).S-au luat în evidenţă studiul factorilor ereditari şi de mediu,importanţa dezvoltării inegale sau deficitare a diferitor aspecte calitative a personalităţii,nematurizarea unor aspecte psihice,maniera de a suporta stresul şi de a controla satisfacerea instinctelor.Balansul dintre înăscut/câştigat se stabileşte cel mai bine în cadrul relaţiei eu/supraeu.Disfuncţia constituţională a snc se reflectă în gradul de maturizare a eului şi prin slăbiciunea puterii supraeului care scapă de sub control baza instinctuală.In acest fel chiar Freud vorbeşte de "vulnerabilitatea constituţională" a psihopaţilor în timp ce caracterul patognomonic ar consta din "absenţa trăirii afective".Kraepelin cu marele său prestigiu s-a alăturat contextului constituţional, susţinând că psihopatia este ereditară.Această concepţie,dat fiind autoritatea autorului,va face ca problema să rămână actuală până în zilele noastre. Importanţa factorilor ereditari şi constituţionali.Încă din 1588 Hobbes afirma că "genele răului inspiră copilul de la naşterea sa,malignitatea fiind o tendinţă primitivă şi dominantă,stăvilită numai de educaţie şi lege".Aceiaşi concepţie o vom găsi şi la Koch (1888) care înscria "personalitate psihopată" în contextul "constituţiei anormale",idee care va fi apoi continuată de către Kraepelin.Pinel vorbea de "perversiunile instinctuale,iar în 1835,Prichard vorbea de "Moral

197

Insanity",urmat de Morel cu a sa "folie de degénérés" şi de Magnan cu conceptul său privind degenerescenţa.Introducând termenul de "perversiune instinctuală",Dupré sublinia că perturbările la nivel instinctual şi la nivelul "sentimentului social" sunt influenţate de "constituţie". Primul care a ridicat la rang de lege problema eredităţii la personalităţile dizarmonice a fost Lombroso,care arăta că la copiii delincvenţi se pot remarca o serie de "instincte perverse" de natură ereditară,şi care nu ar fi influenţate de factori de mediu sau educaţionali.S-au făcut studii cu rezultate pozitive pe gemenii monozigoţi,s-a vorbit de o "selecţie naturală" a partenerilor cu tare ereditare şi care în decursul generaţiilor ajung la cultivarea unor tipuri de anormalităţi.Cu toate acestea constituţionaliştii au trebuit să să admită şi rolul factorilor organici (traumatisme craniene,infecţii din copilărie,sechele după heredosifilis,encefalite etc). Vorbind de importanţa factorilor eredo-constituţionali şi psihotraumatizanţi în psihopatii Krafft-Ebing (1875) preferă noţiunile de psihopatie constituţională şi reacţională care este de fapt prima breşă în edificiul monolitic al constituţionaliştilor. Blanc şi colab.(1972) subliniază în etiopatogenia personalităţilor dizarmonice trei direcţii de cercetare: -cercetarea examenului eeg cu punerea în evidenţă a anomaliilor frecvente (unde lente theta,traseu imatur) ceea ce a dus la afirmarea unei legături între personalităţile dizarmonice şi epilepsie; -alteraţii de cariotip,în special la psihopaţii antisociali(XYY şi XXXY); -lucrări enzimologice care au pus în evidenţă modificări enzimatice metabolice ale celulelor sanghine(fosfataze alcaline); La psihopaţi s-a mai pus în evidenţă o scădere a reactivităţii psihologice cantitative şi calitative şi o serie de anomalii ale reactivităţii vegetative,indiferent de forma devianţei.Factorul temperamental are astfel o pondere mult mai mare în unele forme de psihopatie decât în altele în ceea ce priveşte reglarea comportamentului. Importanţa microsechelelor cerebrale.S-au incriminat în etiologia personalităţilor dizarmonice numeroase microsechele cerebrale.S-a afirmat că aceste stări ar fi consecinţa unor encefalopatii abortive:personalităţile explozive ar fi forme minime de epilepsie chiar în absenţa crizelor (s-au depistat numeroase modificări eeg).Noxele cerebrale dacă acţionează din copilărie au ca rezultat schimbarea reactivităţii cerebrale,apărând în cadrul personalităţii,fenomene ca agresivitatea,explozivitatea,iritabilitatea şi,subliniază Lempp (1964) intoleranţa la frustraţii şi reacţiile paradoxale care apar la sechelari.Costiner denumeşte aceasta cu numele de "psihosindromul exogen al primei copilării" la baza căruia ar sta tulburările raporturilor de comunicare,reacţii diminuate la frică,deficit al sentimentelor sociale.Producerea microsechelelor a fost atribuită diferitelor modalităţi traumatice legate de actul naşterii,a infecţiilor din prima copilărie.Importanţa factorilor de mediu a fost şi ea evidenţiată subliniindu-se importanţa duratei şi pregnanţei factorilor de mediu,precum şi a receptivităţii deosebite a terenului.La baza comportamentului deviant,Tarde (1890) arată că ar sta imitaţia,în timp ce Douglas (1963),de pe aceleaşi poziţii,arată că în condiţii similare instinctele se manifestă la fel la toţi indivizii.Factorii educaţionali,în acest context ar avea rolul principal în geneza personalităţilor dizarmonice,în timp ce numeroase alte opinii vorbesc de o interpătrundere a influenţelor ereditare cu cele de mediu.In primele faze ale ontogenezei mediul joacă un rol important în structurarea comportamentelor bazale ale personalităţii,mediul social sudând într-un tot unitar influenţe factorilor de mediu şi ereditari.Importanţa factorilor de mediu nu trebuie văzută doar ca importanţa unui factor ci mai ales a ambianţei sociale şi a atmosferei în care se desvoltă personalitatea.Acest lucru apare de aşa manieră,încât toate reacţiile psihopatice par a ţine de destin şi lasă impresia că sunt determinate ereditar (Petrilowitsch). În ceea ce priveşte influenţa factorilor de mediu,se subliniază importanţa duratei şi intensităţii factorului de mediu respectiv,a receptivităţii terenului asupra căruia se acţionează.Aşa cum am subliniat de repetate ori (1980,81,82,83) personalitatea se structurează sub influenţa factorilor de

198

mediu şi a acelor biologici,în cadrul unui lung proces dinamic care se întinde de la naştere şi până la maturizare.Influenţa factorilor de mediu nu trebuie văzută îngust,sub forma influenţei unui anumit factor,ci trebuie mai ales subliniată importanţa ambianţei sociale,ambianţei în care individul s-a desvoltat.S-a subliniat importanţa primelor etape ale vieţii.De asemenea experienţa ultimelor răsboaie şi catastrofe naturale sau sociale ne-au arătat cât de rezistentă este personalitatea umană la conflicte şi stresuri de intensitate deosebită.Reacţiile anormale sunt de obicei specifice personalităţilor anormale,individul având o anumită autonomie internă,motiv pentru care el nu este doar un simplu pion,la dispoziţia factorilor de mediu.În fond,de la K.Lewin,se ştie că factorii de mediu sunt totdeauna prelucraţi în mod specific de personalitatea umană (teoria câmpurilor). Importanţa factorilor familiali.Importanţa factorilor familiali a fost evidenţiată de numeroase studii.Tulburările de caracter pot fi datorate unor factori care au acţionat în mica copilărie,caracterul bazal putându-se deteriora sub influenţa psihotraumelor din această epocă timpurie.Teicher vorbeşte de incapacitatea mamei de a satisface trebuinţele bazale ale copilului şi în special în sensul securităţii şi modului specific de gratificare care are un rol deosebit în modelarea trăsăturilor precoce ale personalităţii.La baza comportamentului deviant ar sta şi tipul de învăţare specific copilăriei timpurii (imprintul,imitaţia).Factorii educativi ar avea în acest context rolul principal în geneza personalităţii. Bloch şi colab.(1981) subliniază existenţa a mai multe tipuri de educaţie nefavorabilă: educaţie brutală,şovăelnică,pendulară.In cazul hiperprotecţiei se reduc posibilităţile de dezvoltare a personalităţii copilului.Se incriminează condiţii ca:educaţia prin bunici, certuri familiale,copilul unic,divorţurile,copii crescuţi în afara mediului familial,copii nelegitimi,rivalitate dintre fraţi etc.Copiii cu condiţii negative de mediu prezintă o desvoltare dificilă a vieţii afective.Copilul lipsit de mamă îşi construeşte la început o "reacţie de protest" pentru ca mai apoi să treacă la faza disforică şi în sfârşit să ajungă la negarea necesităţii de a avea mamă.Beker şi Peterson (1969) subliniază importanţa unor defecte psihologice ale mamei şi tatălui cum ar fi: agresivitatea, pisălogeala, despotismul, care ar crea copii incapabili de adaptare,iritabili.Se remarcă în prezent tendinţa tot mai crescută a familiilor de a demisiona de la educaţia copiilor,tendinţa de desangajare afectivă şi angajarea de suplinitori ai funcţiei familiei. Constanţa Stefănescu-Parhon (1969) subliniază la adolescenţii dizarmonici numeroase tare familiale ca:părinţi desechilibraţi şi alcoolici,certuri şi conflicte.Adolescentul se poate dezvolta patologic în perioda de criză dacă prezintă din etapele anterioare structuri psihice modificate.In acest fel s-a vorbit de fenomenul "încorporării" în propria personalitate a trăsăturilor specifice personalităţii simpatizate de copil lucru care în contextul familiei tarate va duce la o dezvoltare patologică şi identificare negativă (Manfield,1965). Aşa cum am constatat şi noi înşine,în familiile personalităţilor dizarmonice apare dominarea din partea unui părinte,uneori un permanent război pentru putere,la care se adaugă perturbări ale vieţii sexuale,tare economice etc.Vorbind de importanţa psihotraumei infantile,Vidal şi colab.(1978) notează trei tipuri de acţiune: -traumatisme afective unice dar încărcate afectiv care depăşesc posibilităţile de adaptare şi apărare emoţională a copilului; -traumatisme afective repetate;-atmosfera tristă (mame depresive cronic,stare de morozitate în familie); Tot în acest cadru autorii mai introduc şi alte situaţii ca:atitudinea captativă şi hiperprotectivă,abandon,rejet afectiv,atitudine perfecţionistă,carenţe ale autorităţii parentale,erori educative.Constanţa Ştefănescu-Parhon vorbeşte de importanţa formării în familie a unei atmosfere de "confesare" în care copiii să-şi poată găsi echilibrul.Se pare,aşa cum am mai arătat,că familia îşi părăseşte tot mai mult astăzi atribuţiile ei fundamentale,pricind educaţia copiilor,încredinţâmd tot mai mult aceste sarcini unei "organizaţii anonime"(Fisher).

199

O pondere mare o au de asemenea explicaţiile psihogenetice în geneza personalităţilor dizarmonice,deşi aici s-a judecat psihologia infantilă cu ajutorul categoriilor adulte,copilul nefiind capabil de fenomene fine de abstractizare. Direcţia pe care o ia individul depinde în mare măsură de atmosfera primelor contacte sociale,indiferent dacă ereditatea este încărcată sau nu.Sunt evidenţiate mai ales relaţiile dificile cu mama,frustraţiile,copilul aflându-se într-o permanentă stare de insecuritate şi de carenţă afectivă.Felul în care se prelucrează constant factorii de mediu constituie nucleul caracterial al omului.Dar trăirile şi evenimentele excepţionale pot îmbogăţi structura personalităţii adulte,dar nu o pot schimba, plasticitatea personalităţii fiind specifică numai perioadei copilăriei şi adolescenţei. Rezumând numeroasele situaţii incriminate în etiopatogenia personalităţilor dizarmonice deviante,Costiner(1972) enumeră pe cele mai importante: imitaţia, învăţarea,identificarea negativă,lipsa identificării,fixarea unor reacţii de demisie şi de protest activ,stagnarea unor puncte patologice de excitaţie şi inhibiţie,reacţii la îndepărtarea idealului de imaginea de sine,sindromul de carenţă afectivă şi autoritate,complexul oedipian sau de castrare nerezolvate,factori înăscuţi sau achiziţionaţi care produc anxietatea,culpabilitatea,lipsa de stăpânire,răsbunare etc.Condiţiile nefavorabile de mediu sunt în majoritatea cazurilor expresia disarmoniei personalităţilor părinţilor,iar ereditatea patologică este un alt factor important.La adolescenţi,de exemplu,foarte importante sunt problemele identificării sexuale,a stabilirii vieţii heterosexuale.Deşteptarea instinctului sexual la această vârstă,poate lua de multe ori aspecte zgomotoase,punând multe probleme,chiar atunci când este vorba de o personalitate normală. Aceste fenomene,arată Teicher (1976),pot determina o retragere exagerată, iar narcisismul poate lua aspectul aroganţei,rebeliunii,sfidării regulilor de autoritate.În ciuda tutror discuţiilor şi controverselor acumulate,în acest domeniu este foarte greu a se postula o schemă etiologică,diferitele teorii verificându-se mai mult sau mai puţin în diferite forme de personalitate dizarmonică.Ceea ce este profund negativ în acest domeniu,constă doar în faptul că se exagerează cu o anumită teorie sau constatare,punându-se în umbră valoarea altora. Prezentarea unor cercetări personale.În cadrul unor colective de cercetare,am urmărit modalităţile etiopatogenetice la un grup de personalităţi disarmonice.În aceste sens am urmărit trei aspecte principale,şi anumea: 1.Cointeresarea ereditară şi aspectele organicităţii şi microorganicităţii; 2.Reactivitatea specifică,legată de structura afectivă,a sistemului nervos vegetativ; 3.Impactul social asupra comportamentului; În cadrul primului punct,pe un lot de 300 de personalităţi dizarmonice am constatat că în 26% din cazuri,pacienţii prezentau antecedente heredo-colaterale încărcate,în 23% prezentaseră traumatisme obstetricale sau traumatisme în perioada precoce a vieţii (naştere anevoioasă,asfixie albastră etc).Se remarca un procent crescut de posibilităţi de influenţere organică sau de modificări specifice a terenului în copilărie.Pubertatea şi menopauza au apărut de asemenea ca poerioade de criză,cu acutizarea tulburărilor de comportament.Pe alt lot de 100 de cazuri am notat de asemenea o încărcătură ereditară de 42% şi 14%, microorganicitate cerebrală. În ceea ce priveşte al doilea punct al cercetării,s-a pus în discuţie relaţiile dintre structură,situaţie şi trăire.Ipoteza că la baza anomaliilor comportamentale ar sta anumite perturbări ale reactivităţii neurovegetative şi psihologice,ne-a apărut ca o ipoteză de lucru promiţătoare.În acest sens,pe un lot de 48 de personalităţi disarmonice s-a utilizat atât investigarea clinică,probe psihologice,cât şi investigaţii de laborator privind sistemul nervos vegetativ.Cercetând,de exemplu,curba glicemiei şi modificările leucogramei înainte şi după injectarea unui miligram de adrenalină am putut constata următoarele: 1.Exietenţa unei curbe cu ascensiune bruscă,peste valorile normale,cu revenire rapidă,mai ales în formele psihastenice de devianţă a personalităţii;

200

2.Curba cu creştere bruscă peste normal şi revenire lentă,mai ales în formele isterice de devianţă; 3.Curbă cu aspect normal,prezentă de asemenea în formele isterice de devianţă; 4.Curbă subnormală,plată,mai evidentă în formele explozive; În ceea ce privesc variaţiile leucogramei,semnificaţia a fost mai limitată şi a fost reprezentată de variaţii numerice (convergente sau divergente) a tipurilor de leucocite şi în deosebi a granulocitelor şi limfocitelor.În ceea ce privesc tipurile de leucocite am pus în evidenţă următoarele: 1.Granulocitele neutrofile au prezentat mai multe feluri de reacţii:reacţie slabă (în formele depresive),reacţie medie (în formele psihastenice şi depresive),reacţie puternică (în formele isterice),lipsa de reacţie (în formele explozive); 2.Limfocitele au prezentat următoarele deviaţii:scăderi,rare creşteri,iar în majoritate lipsă de reacţie; 3.Euzinofilele au prezentat următoarele reacţii:reacţii normale,scăderi foarte puternice (în formele isterice şi explozive); 4.Monocitele au prezentat mai rar scăderi şi mai ales lipsă de reacţie; Investigarea reactivităţii psihologice s-a făcut cu o baterie de probe,urmărindu-se:reacţia bazală psihomotorie,mobilitatea atenţiei,rapiditatea motorie,rapiditatea reacţiei verbale.Rezultatele atestă că performanţele tuturor grupelor se plasează sub valoarea performanţelor la martori,cu valori mai mari la isterici şi paranoiaci şi mai mici la depresivi.Mobilitatea atenţiei şi rapiditatea verbală prezintă valorile cele mai scăzute la toate grupele,urmate de performanţele de la proba asociativ-verbală şi de rapiditate motorie.Se poate spune că la psihopaţi ar exista diferite aspecte particulare.Subiecţii întâmpină în mod deosebit dificultăţi în ceea ce priveşte organizarea comportamentului şi utilizarea adecvată a fondului dinamic legat de temperament.Necesitatea de a se încadra într-un comportament organizat,scade performanţele,în timp ce apariţia unui factor perturbator care mobilizează artificial atenţia,creşte spectaculos dar pentru o perioadă scurtă.În ori ce caz,cercetarea sugerează posibilitatea unei ponderi mari a factorului temperamental în unele forme de psihopatie,sub aspectul de reglare a a comportamentului. Un alt studiu întreprins de noi,pe membrii de familie a pacienţilor cu psihoză maniaco-depresivă,ne-a indicat prezenţa în aceste familii,la membrii sănătoşi,a unor perturbări afective diferite şi polimorfe,situaţie pe care noi am denumit-o "psihopatie afectivă".Aceste manifstări depăşesc,ceea ce unii autori (Leonhard de exemplu) înţeleg prin termenul de "temperament afectiv",asemănându-se mai ales cu diferite forme de ciclotimie.În esenţă aceste tulburări se caracterizau printr-o mare labilitate afectivă,orientarea dispoziţiei spre un pol sau altul şi printr-un comportament adecvat acestei stări.La baza acestui fenomen ar sta,după părerea noastră,faptul dovedit al transmiterii multigenice din psihoza maniaco-depresivă.Sub conducerea profesoarei Constanţa Ştefănescu-Parhon (1966,1969) am investigat,de asemenea unele aspecte privind condiţiile sociale şi ponderea lor în etiopatogenia personalităţilor disarmonice.S-au investigat loturi de 200 şi 150 de pacienţi,constatându-se ponderea maximă de internări la grupa de vârstă de 17-20 de ani,al doilea vârf fiind la 30-40 de ani.Mediul profesional a fost cel mai incriminat ca factor de decompensare.Astfel în 61% din cazuri au fost schimbate două sau mai multe locuri de muncă.Motivele invocate au fost diferite:certuri, nedreptăţi,absenţe,dorinţa de a avea o muncă uşoară dar bine plătită.În 20% din cazuri s-au notat tendinţe spre cverulenţă,procese,reclamaţii,conflicte de muncă. La serviciu pacienţii se considerau nedreptăţiţi,că aveau muncă prea grea, atmosferă apăsătoare,muncă monotonă,tură de noapte.În familia de origine, atmosfera a fost puţin favorabilă unei desvoltări echilibrate.În 41% din cazuri pacienţii au crescut în preajma unor persoane desechilibrate,a unor alcoolici,cu multe conflicte.În familia proprie existau frecvente certuri cu partenerul sau concubinul,cu părinţii soţului.Majoritatea îşi considerau căsătoria ca fiind nereuşită,acuzau partenerul de brutalitate sau de vicii,aveau numeroase probleme

201

locative,certuri cu vecinii.În toate cazurile tulburările de comportament sau problemele relaţionale le-au avut din copilărie,au avut numeroase tulburări de comportament la această vârstă (fugă,vagabondaj,abandon şcolar,inconduită sexuală,violenţe etc).S-au raportat frecvent tulburări ale vieţii sexuale,atmosfera cu partenerul era descrisă ca un adevărat "război rece".Aproape toţi aveau dorinţa de a avea internări sau concedii lungi şi foarte frecvent doreau să se pensioneze,viaţa de familie şi profesională fiind pentru ei un adevărat calvar.Toată existenţa acestor pacienţi era un istoric de violenţe,de relaţii neprincipiale,de încălcări de demnitate atât de către ei a altora cât şi a altora către ei.

Descrierea clinică. Capitolul personalităţilor dizarmonice a personalităţii nu este un grup unitar de stări psihopatologice.La începutul capitolului am arătat o clasificare a acestor personalităţi disarmonice.Totuşi din toate acele categorii,socotim că doar două pot constitui subiecte de care trebuie să se ocupe psihiatria.Aceste grupe de care ne vom ocupa sunt următoarele: 1.Grupul personalităţilor dizarmonice deviante legate de aspectul temperamental al indivudului,reprezentate de o desvoltare deviantă,în condiţiile eşecului influenţei factorilorsociali (sau aşa numitele biopatii); 2.Grupul personalităţolor dizarmonice sociopate şi antisociale,reprezentate de dezvoltarea sociopată şi antisocială a personalităţii.

1.Personalităţile dizarmonice deviante Personalităţile dizarmonice deviante reprezintă un grup de dezvoltări comportamentale,care au la bază existenţa unei constituţii biologice traduse prin modificări temperamentale deviante şi care în condiţiile unei sociogeneze inadecvate (educaţie greşită),determină desvoltarea unor paternuri comportamentale deviante,care vor sta la baza structurării deficitare a personalităţii în perioada adultă. Spre deosebire de personalităţile sociopate,de care ne vom ocupa ulterior,personalităţie dizarmonice deviante nu vin neapărat şi în mod permanent în conflict cu societatea,însă constituţia lor patologică şi desvolarea deviantă a personalităţii lor,vor face să aibă mereu o poziţie socială marginlă iar uneori să vină în conflict cu grupul lor social.Prin acastă viziune,personalităţile deviante dizarmonice sunt în mare parte "deculpabilizate" şi scoase de sub incidenţa pejorativă a termenului de "psihopatie",termen mai degrabă apropiat personalităţilor sociopate.Personalităţile dizarmonice deviante reprezintă un grup polimorf de desvoltări dizarmonice ale personalităţii,care se bazează pe o plurietiologie,rezultatul fiind o disarmonie caracterială importantă.Dacă o personalitate "armonică", temperamental vorbind,prezintă toată gama de trăsături (isterice,paranoiace, perverse,astenice etc) dar într-o îmbinare proporţională şi productivă (din punct de vedere al succesului social),personalitatea dizarmonică deviantă reprezintă o desvoltare disproporţională a uneia sau a alteia din trăsăturile temperamentale. Această dizarmonie,această disproporţionalitate va colora existenţa individului, afectând stabilitatea internă a proceselor psihice (mai ales sfera instinctiv-afectivo-volitivă) şi va duce la eşec în cadrul adaptării individului,a eşecului în cadrul relaţiilor sale interpersonale.La aceste personalităţi,diferitele trăsături se manifestă în mod caricatural,colorând total personalitatea(în manieră isterică, paranoidă,obsesivă etc).Cu toate acestea,factorii externi nu pot fi neglijaţi, deoarece în lungul proces de maturizare a personalităţii,un mediu social adecvat,o educaţie corespunzătoare poate diminua sau chiar anihila deviaţia temperamentală.Se ştie că temperamentul nu este educabil şi ori ce încercare de a-l modifica în mod forţat nu numai că eşuiază dar produce multă suferinţă.În schimb temperamentul,chiar disproporţional desvoltat poate fi valorizat social şi o societate democratică,de exemplu,poate aşa se exprimă cel mai bine,valorizând şi creind condiţii sociale pentru manifestările temperamentale ale indivizilor.

202

Personalităţile dizarmonice deviante sunt deci deviaţii care au la bază tulburări comportamentale determinate de anomalii temperamentale,constituţionale care în procesul socializării nu au putut fi "umanizate" la nivelul unui comportament în concordanţă cu norma socială acceptată în grupul cultural din care face parte individul.Dizarmonia dintre diferitele trăsături de personalitate (isteric,psihastenic, pervers etc) va "colora" existenţa individului,afectându-i stabilitatea internă şi succesul integrării în relaţiile interpersonale.Rezultanta va fi o personalitate cu diferite aspecte disarmonice şi în conflict cu norma socială.Scăderea capacităţii de adaptare apare corelată cu lipsa de critică faţă de comportamentul său anormal,de unde caracterul inflexibil şi limitat al acestuia.La adolescenţi imaturtatea de desvoltare caricaturizează şi mai mult comportamentul anormal,agravând prognosticul prin lipsa"frânei”conştiente.In această situaţie,manipularea anxietăţii va fi mai dificilă şi vor apare,de exemplu, mai multe manifestări psihosomatice.Nerecunoscându-şi defectele structurale el nu-şi va putea corecta comportamentul iar acţiunea socială punitivă şi neînţelegătoare va acţiona în sens negativ,adolescentul deviant adoptând atitudini revendicative,iar uneori va fi gata de a "pedepsi" societatea (până la delincvenţă şi crimă).Borel (1969) subliniază în acest sens că personalităţile dizarmonice deviante sunt asocieri complexe a diferitelor constituţii, care merg spre un tablou caracterizat prin instabilitate afectivă,egoism,orgoliu, impulsivitate,desechilibru instictelor,apetenţă toxicomană şi o inteligenţă prost utilizată. Atitudinea socială punitivă şi neînţelegătoare faţă de stilul lor de viaţă îi va face pe dizarmonici să fie permanent nemulţumiţi,să adopte o atitudine revendicativă, uneori încercând chiar să "pedepsească" societatea (absenteism,conflict cu legea,conflicte în cadrul grupului său social). N.Damian (1981) consideră că dintre procesele psihice care mediază între raţiune şi afectivitate,cuprinzând o mai mică sau mai puţină intelectualizare sau emoţionalizare a conduitei umane,imaginaţia are un rol privilegiat.Imaginaţia fiind incompatibilă cu raţiunea,spune autorul,va împiedeca o reuşită mulare a personalităţii pe datele realităţii imediate.Uneori imaginaţia este aşa de bogată că poate substitui intelectul în cadrul procesului emiterii judecăţilor de valoare,ceea ce implică o reverberaţie afectivo-conativă disproporţionată şi neadecvată realităţii.Cu alte cuvinte,spune Damian,deviantul nu-şi poate utiliza în practica curentă intelectul său din cauza unei imaginaţii hipertrofiate care deformează realitatea.Este ceea ce se numeşte "stilul psihopatic de trăire". Desechilibrul constă mai ales în tulburări afective,de voinţă şi instinctuale. Delmar şi Boll (citaţi de P.Ionescu,1981) pornind de la 5 dispoziţii afective ale personalităţii,descriu 5 "constituţii" psihopatice susceptibile a da naştere la decompensări psihotice: -emotivitatea dă naştere la constituţia emotivă şi evoluiază spre hiperemotivitatea morbidă; -aviditatea duce la constituţia paranoică evoluând spre paranoia; -activitatea duce la constituţia ciclotimă şi poate evolua spre PMD; -bunătatea duce spre constituţia perversă putând evolua spre "folie morale"; -sociabilitatea duce la constituţia mitomană care conduce la mitomanie; Comportamentul anormal al personalităţilor dizarmonice deviante este polimorf, cuprinzând atât aspecte comportamentale care vin în conflict cu societatea (incapacitatea de a face faţă responsabilităţilor,sentimente superficiale şi eşec raţional,inadaptare,abandon) cât şi simptome "negative" legate de constituţia lor anormală.Din aceste motive devianţii trăiesc eşecuri repetate şi în ciuda inteligenţei lor normale nu pot învăţa din exprienţă,mergând de la imposibilitatea stăpânirii dinamicii proceselor motivaţionale interne,la incapacitatea de a face faţă responsabilităţii,la sentimente superficiale,eşec "raţional", inadaptare,abandon, tendinţă de refugiu sau viaţă parazitară şi în ultimă instanţă la instalarea comportamentului antisocial.Simptomele pozitive sau primare ar consta în aspecte caracteriale (tulburări ale dinamicii afective,impulsivitate),în timp ce acele negative sau secundare sunt acelea care derivă din

203

acestea (egocentrism,imposibilitatea de a profita din experienţă,absenţa motivelor care condiţionează inadaptarea comportamentului). De asemenea tot ca simptome negative,Craft enumeră şi absenţa psihozei,a deficienţei intelectuale,a motivaţiilor conştiente şi inconştiente.Deniker şi Semple (1982) subliniază la personalităţile deviante o serie de trăsături comune ca:tulburări de identificare şi instabilitate,acte necontrolate,revendicare afectivă masivă,tendinţe isterice,depresia care se manifestă prin isterie,defectul de culpabilitate exterioară,frecvente acte suicidare,atitudini de supracompensare şi caracterul particular al raporturilor dintre imagiunar,real şi actul care îl face pe dizarmonic să trăiască ca real,lumea sa imaginară.Personalitatea dizarmonică deviantă nu are simptome caracteristice, simptomele implicând atât fenomene calitative cât şi cantitative.Prezenţa la un moment dat a unei simptomatologii depresive,isterice sau de alt tip,nu poate duce la stabilirea unui diagnostic,diagnosticul nefiind un deficient intelectual,un delirant. Diagnosticul anormalului caracterial nu se stabileşte decât în cadrul conduitei şi comportamentului social.Simptomatologia se prezintă ca având un caracter cronic,uneori cu acutizări paroxistice,alteori cu o evoluţie ciclică,dar aceste fenomene se vor înscrie în întreaga biografie a individului. Brutalii,agresivii trăiesc zilnic eşecuri repetate iar experienţa nu le foloseşte,în ciuda inteligenţei lor normale (Deniker,1971).Acelaşi autor descrie la aceşti devianţi o serie de trăsături comune:tulburări de identificare,instabilitate,acte necontrolate,revendicare afectivă masivă,depresia care se manifestă prin astenie,defect de culpabilitate exteriorizată,frecvente acte suicidale,atitudini de supracompensare şi caracterul particular al raporturilor dintre imaginar,real şi actul care îl face pe dizarmonic să trăiască lumea sa imaginară ca pe ceva real.Prezenţa la un moment dat a unei simptomatologii depresive, isterice sau de alt aspect nu poate duce la stabilirea unui diagnostic,ca la adult. Diagnosticul anormalului caracterial se va stabili numai în cadrul conduitei şi comportamentului social.Evoluţia poate fi acută sau cronică,alteori ciclică dar oricum aceste fenomene vor ocupa întreaga biografie a individului.In acest sens , Deniker arată că semiologia personalităţilor deviante trebuie abordată din trei căi complementare: 1.descrierea caracteristicelor biografice fundamentale; 2.o cunoaştere a comportamentului; 3.diferite simptome psihiatrice nespecifice; Mitomania,absenţa conştiinţei asupra desechilibrului face dificilă abordarea adolescentului,motiv pentru care discuţia cu familia devine obligatorie.Vom depista astfel încă din perioda copilăriei instabilitatea emotivă şi motorie,instabilitatea caracterială.Munca la şcoală este nesatisfăcătoare,deoarece el nu poate suporta disciplina şcolară şi efortul prelungit,motiv pentru care fac frecvent crize de nervozitate,insomnii,crize de afect şi de asemenea numeroase maifestări psihosomatice (enurezis,ticuri etc).Nesuportând disciplina şcolară,intervine frecvent fuga,chiulul,minciuna, instabilitatea psiho-motorie marcată.După pubertate incidenţa conflictelor cu autoritatea şi a comportamentelor delictuale creşte(începe viaţa de bandă, pierderea contactului cu colegii,fuga, furtul). Ulterior nu se va putea adapta vieţii militare,la această vârstă va apărea alcoolismul, toxicomania, homosexualitatea, schimarea locurilor de muncă,căsătoria şi divorţul cu uşurinţă.Pacienţii sunt impulsivi,cenzura obişnuită nu le poate opri pulsiunile instinctive. Orice frustraţie determină trecerea la act,motiv pentru care adolescentul dizarmonic trăieşte la marginea regulilor sociale pe care nu le poate suporta,intră uşor în cadrul grupurilor marginale. Există,totuşi,devianţi care îşi duc viaţa în mod "echilibrat",fiind toleraţi în cadrul diferitelor grupe sociale şi devianţi care îşi duc viaţa mai mult în spital,închisoare sau şcoli de corecţie. Deoarece un studiu global al personalităţii dizarmonice deviante este imposibil de prezentat,în cele ce urmează vom prezenta principalele forme de devianţă care se manifestă în perioda adolescenţei. a.Personalităţi deviante emotive şi explozive

204

Personalităţile care prezintă acest tip de devianţă se prezintă cu o dominantă temperamentală caracterizată prin pierderea echilibrului afectiv şi apariţia unei instabilităţi emoţionale până la paroxism (explozivitate).Elementul esenţial al desechilibrul psihic,arată J.R.de Fursac (1923),este exaltarea afectivă manifestată prin traiada: intensitate,variaţie anormală a sentimentelor,lipsa măsurii în exteriorizarea lor, la care se mai adaugă uneori o anumită insuficienţă de judecată,explicată de N.Damian (1981),prin exaltarea morbidă a imaginaţiei. Exaltarea afectivă şi îngustarea capacităţii de judecată dă reacţiilor subiectului un caracter inadaptativ şi dizarmonic care în unele cazuri poate atinge intensităţi psihotice sau pot provoca individul spre un conflict cu legea şi ordinea publică.Există,arată petrilowitsch o variantă introvertită şi una extrovertită a direcţionării emotivităţii patologice.Deşi descărcarea emotivă urmează în mare reactivitatea umană la un mediu iritant,intensitatea răspunsurilor este discordantă (irascibilitate, furie,violenţă,atitudini provocatoare).Intensitatea răspunsului este discordantă cu cauza externă,pacientul devenind irascibil,violent,furios,având atitudine provocatoare şi deoarece nu se poate stăpâni,trecerea la act este foate rapidă (insulte, loviri etc).Totuşi trebuie să subliniem că hiperemotivitatea este factorul comun tuturor formelor de personalitate dizarmonică deviantă şi chiar sociopată. Principala caracteristică a acestor pacienţi este explozivitatea,agresivitatea şi chiar cruzimea (faţă de animale sau faţă de alţi copii).Incadrarea în disciplina şcolară, militară,profesională şi chiar în cadrul ordinii civice este greu de suportat.Răspunsul la orice fel de frustraţie se va traduce prin excitaţie şi agresivitate.Aceste comportamente apar uneori ca a unor personalităţi epileptoide,motiv pentru care acest tip de personalitate este denumită adesea ca personalitate epileptoidă.De fapt,aşa cum arată de Fursac,hiperemotivitatea este factorul comun al tuturor formelor de personalitate dizarmonică deviantă.La copiii de grădiniţă tulburările afective ating cifre incredibile de 40-60% dar care pe parcurs se corectează,deşi numărul de desechilibraţi afectiv rămâne foarte mare şi pentru etapele de vârstă ulterioare Caracteristica explozivilor este deci reacţia afectivă disproporţionată şi comportamentul inegal.Acest comportament apare sub forma unui scurt-circuit,cu trecerea imediată la act,cu manifestare necalculată şi abruptă,cu lipsă totală de control emoţional. După explozie ei pot să regrete,să plângă,să-şi privească autocritic comportamentul, scuzele lor fiind de obicei sincere.Uneori criza afectivă poate avea spectul unui paroxism (ca şi un paroxism epileptic),cu debut brusc şi cu evoluţie spre manifestări dramatice.In astfel de crize bolnavul poate prezenta o incoordonare totală a funcţiilor psihice,până la incoerenţă,poate prezenta tremurături,încordare sau inhibiţie motorie,senzaţie de sufocare, vorbire explozivă,scandată sau bâlbâială,afonie,secuse musculare peribucale.Apar şi fenomene circulatorii (tahicardie,paloare,sincope etc),digestive (diaree,uscarea mucoaselor etc).Paroxismul se poate termina printr-o perioadă de liniştire până la somn,emisiunbea unor urini clare şi abundente (urină nervoasă).Uneori criza nervoasă poate să ia aspectul unei adevărate convulsii,cu mari tulburări psihomotorii,o adevărată criză "de nervi",cu mişcări violente,strigăte şi chiar cădere,ceea ce poate fi etichetat ca o adevărată criză de isterie juvenilă.In perioadele dintre crize pacientul este o personalitate încăpăţânată dar şi susceptibilă,credul,accesibil influenţelor negative,rebel la sfaturi,sever cu alţii (ţipete,uneori chiar cruzime).Alteori simte nevoia să se afirme susţinând chiar opinii paradoxale,crede că are mereu dreptate,nu suportă critica,în timp ce îşi arogă dreptul de a critica pe alţii.Dacă este nemulţumit reacţionează brusc,extrem,fără reticenţe,fără a se teme de consecinţe.Deşi în anturaj asemenea personalităţi sunt văzute ca afective şi sentimentale,lipsa de control şi conflictualitatea lor duc la înveninarea frecventă a atmosferei din familie sau anturajul lor.Alteori,din aceste motive,în colectivul din care face parte este numit chiar"nebun",lucru pe care el nu-l realizează neapărat ca un defect.Ne având critică asupra comportamentului său el se va mira adesea de antipatia pe care o trezeşte,însă fiind o persoană afectivă nu va pune la suflet aceste lucruri.In cadrul profesiei este

205

nesigur,schimbă mai multe locuri de muncă,se adaptează cu greu,deoarece este incapabil de a suporta reguli,observaţii,mereu fiind înclinaţi să acuze pe alţii.Consumul de droguri sau alcool intervin adesea,ceea ce duce la agravarea violenţelor.Încadrarea în disciplina şcolară,militară,profesională şi chiar civică este deficitară,răspunsul la ori ce fel de frustrare traducându-se prin excitaţie şi agresivitate.Ca o caracteristică se poate indica reacţia afectivă disproporţionată şi un comportament inegal.Acest comportament,aşa cum am mai arătat,apare adesea ca un adevărat "scurt circuit",cu trecerea imediată la act,cu manifestări necalculate şi abrupte,cu lipsă totală de control emoţional.După explozie,ei regretă sincer. La omul normal emoţia este proporţională ca intensitate şi durată,are un prag declanşator convenabil.La hiperemotiv toate acestea sunt depăşite.Această stare psihofiziologică,cu caracteristica reacţiei disproporţionate la excitaţie,a fost numită de Dupré "constituţie hiperemotivă" (persoane cu echilibru afectiv perturbabil).Pe acest fond de hiperestezie afectivă,o psihotraumă poate determina o criză emotivă care adesea poate ajunge la paroxism. După Fursac efectele hiperemotivităţii ar fi următoarele: -psihice:paralizia atenţiei,incoordonarea ideilor până la incoerenţă; -motorii:tremurături,incoordonarea sau inhibiţia motorie,cu incapacitatea de a merge,slăbire,sufocare,vorbire explozivă,scandal sau bâlbâială (sau din contra inhibiţie,afonie),secuse musculare peribucale,dilatarea pupilei,a fantei palpebrale; -circulatorii:tahicardie,paloarea feţei,scăderea tensiunii arteriale etc; Paroxismele se termină uneori printr-o perioadă de somn,o emisiune de urină clară şi abundentă (urina nervoasă),uneori chiar un icter care poate persista câteva zile.În perioadele dintre crize,individul este o personalitate încăpăţânată şi susceptibilă,credulă,accesibilă influenţelor negative,rebel la sfaturi,sever cu alţii (reacţionând prin ţipete sau violenţe).Alteori simte nevoia să se afirme,susţinând chiar idei paradoxale,crede că are mereu dreptate,nu suportă critica,fie ea oricât de moderată,în timp ce el poate să critice pe alţii.Dacă este nemulţumit reacţionează brusc,extrem,fără reticenţe,fără grijă de consecinţe.Adeseori în colectivul în care trăieşte este cunoscut ca atare şi numit "nebun",dar el neavând critică supra comportamentului său se va mira de antipatia pe care o trezeşte,dar fiind o persoană afectivă nu va fi prea afectat.În cadrul profesiei,schimbă frecvent locurile de muncă,se adaptează greu,fiind incapabil de a suporta reguli,observaţii, mereu fiind înclinat a acuza pe alţii.Consumul de drog sau alcool agravează şi mai mult situaţia,agravând impulsivitatea şi violenţele.După Kraepelin 1/3 dintre personalităţile dizarmonice ar fi de tip exploziv. In cadrul unui lot studiat de noi am observat,în mare aceleaşi probleme. Internarea s-a datorat de regulă conflictelor permanente la locul de muncă şi în familie,datorită agresivităţii şi impulsivităţii.Când erau desavantajaţi fizic deveneau deseori victime,impulsivitatea lor ducând la corecţii din partea celor din jur. Nervozitatea era caractristica lor principală şi care îi marca în toate sferele activităţilor lor.La incitaţii mici reacţiile erau disproporţionate(un meşter este lovit cu o menghine în cap pentru o mică observaţie făcută ucenicului).Uneori după perioada de inervare urma o perioadă de inhibiţie (pacienţii puteau adormi la şcoală sau la serviciu),alteori îşi rodeau unghiile,frământau ceva în mână,fumau în mod compulsiv.Venirea în clinică se datora,deobicei unui act spectacular (o tentativă de sinucidere,beţii,violenţe hgrave).Deşi în aparenţă căutau să domine mediul,în realitate erau dependenţi şi influenţabili,uneori remarcându-se un adevărat "sindrom de liană",fiind nevoiţi de a exista în funcţie de dependenţa faţă de o persoană din familie sau un prieten. b.Personalităţi deviante astenice Numeroşi autori,printre care şi Kurt Schneider au vorbit de "nervozitatea constituţională",arătând aici că este vorba de indivizi care ajung repede în impas şi au în permanenţă sensaţia de insuficienţă.Curran şi colab.(1980) mai denumesc acest tip de deviaţie a personalităţii cu termenul de "personalitate vulnerabilă".

206

Este vorba de un grup de personalităţi instabile şi cu mari riscuri psihiatrice. Această constituţie se remarcă încă din copilărie şi cu atât mai mult în perioda adolescenţei.Este vorba de personalităţi uşor dărâmabile,însă în diferite feluri şi tipuri. Pacientul astenic ne apare ca un individ fără forţă,cu o oboseală cronică constituţională,insuficienţă volitivă,persoană care renunţă repede la ceea ce întreprinde,fără curajul de a-şi asuma răspunderea şi având în vedere vârsta,fără o perspectivă clară de viitor.Epuizarea nu este numai subiectivă,ea se evidenţiază clar şi se traduce prin scăderea randamentului şcolar şi profesional până la impasul total.Acest lucru creiază cu timpul sentimentul de autoapreciere care va mări şi mai mult impasul,nu au capacitatea de autodepăşire (se oboseşte,prin permanenţe simptomului).Vitalitatea este slabă şi epuizabilă iar dacă sunt forţaţi intră în stare anxioasă deşi în situaţii cheie pot face faţă).Fiind adesea handicapaţi constituţional ei au o marjă mică de rezervă,şi vor face cu uşurinţă reacţii nevrotice sau de "scurt circuit" necontrolat sau explosiv. In mod obişnuit astenicul se prezintă ca o persoană taciturnă,pentru care orice efort este greu,dispoziţia afectivă este în mod constant depresivă,uneori cu aspect de indiferenţă şi inhibiţie.Este vorba,aşa cum subliniază Curron şi colab.de reacţii de voltaj psihic şi fizic scăzut, frică de orice este "prea mult",şi din acest motiv se mulţumesc cu puţin.In cadrul grupului social au sentimentul inferiorităţii,motiv pentru care se dezvoltă un important egocentrism, în dorinţa de a evita orice confruntare cu exteriorul.Dacă survine decompensarea,apare de cele mai multe opri anxietate,depresie,instabilitate,sărăcirea controlului emoţional, explozivitatea.De fapt cel mai important lucru la aceste personalităţi este de a se evita decompensarea şi acest lucru depinde atât de gradul de vulnerabilitate a personalităţii,cât şi maniera individului de a se pune la adăpost de loviturile vieţii."Epuizarea nervoasă" arată Petrilowitsch (1966) este doar deruta unei persoane slabe,gândirea şi efectele fiind copleşite de sentimentul inferiorităţii,care ierupe şi se poate uşor confunda cu depresia (criza fiind cu atât mai gravă cu cât bolnavii sunt mai inteligenţi. In cadrul lotului studiat de noi am remarcat lipsa evidentă a rezistenţei fizice ,la aceşti pacienţi,scuzele fiind reprezentate de fenomene nevrotice folosite ca “beneficiu secubdar”.Astenia,complexele de inferioritate,apatia au fost principalele caracteristici ale bolnavilor.Eforturi şcolare,bolile intercurente,stresurile accentuau mai mult fenomenele caracteriale.In faţa eşecurilor şcolare pacienţii intrau în panică,deveneau depresivi sau se izolau.Din anamneză a reieşit că timiditatea îi caracteriza încă din perioda preşcolarităţii,treptat ne mai având încredere în propriile forţe.Foarte frecvente au fost fenomenele ipohondrice.Dacă familia nu avea niveluri de aspiraţie prea mari,situaţia adolescentului nu era aşa de rea,el fiind acceptat cu uşurinţă.Din contra totul devenea o dramă,dacă familia avea un nivel de aspiraţie mare pentru copil. În cadrul unui mediu social compensat,majoritatea personalităţilor deviante în sens astenic nu pun mari probleme.Uneori pe acest fond poate apare chiar accese de entuziasm fals,când pacientul îşi face planuri de viitor,pentru ca apoi să renunţe la ele cu uşurinţă. Fenomenele ipohondrice sunt un însoţitor fidel al acestor pacienţi,uneori luând aspectul de "beneficiu secundar".După K.Schneider introspecţia ar fi unul dintre simptomele de bază a personalităţilor astenice. c.Personalităţi deviante obsesivo-compulsive Personalităţile deviante obsesivo-compulsive sau anancaste au tendinţa excesivă spre meticulozitate,supraconştiinciozitate.Acest lucru apare sub forma unei dubitaţii permanente pro şi contra,ceea ce poate exprima sentimentul permanent de culpă, nesiguranţă,ca principale caracteristici ale acestui tip de deviere a personalităţii. Ca şi în cazul precedent personalitatea obsesivo-compulsivă se caracterizează printr-o capacitate scăzută de eforte,stări de anxietate, rigiditate, conformism, conştiinciozitate crescută.Autoobservarea exagerată nu se face din egocentrism ci din cauza anxietăţii.Din acest motiv mereru fac adausuri,se corectează mereu pentru a fi siguri.Din cauza acestor tensiuni procesele psihice şi în special cele intelectuale devin mai lente, scade atenţia,se instalează o

207

stare de astenie fizică,ceea ce va face ca randamentul şcolar să scadă foarte mult.Acest deficit intelectual va fi însă perceput în manieră dureroasă, adolescentul resimţind o stare de deficit,judecându-şi situaţia numai pesimist şi exgerând gravitatea.Din acest motiv,bolnavii sunt depresivi,descurajaţi,neliniştiţi,renunţă la efort deoarece el prevede eşecul înainte de a se produce.Adesea se consideră bolnavi,deseori fără speranţe de vindecare. Obsesivo-compulsivii sunt duşmanii desordinei,rigizi,plictisitori,se adaptează cu greu la schimbări,mereu sunt în căutarea atingerii "ordinei şi perfecţiunii". Pentru a atinge "ordinea şi perfecţiunea" ei sunt mereu nesatisfăcuţi.Aceiaşi atitudine o au şi faţă de starea lor de sănătate,sunt preocupaţi de fiecare simptom.Totuşi ei vin rar la psihiatru.Susţinând că viaţa este grea,ei se cufundă adesea în lumea cărţilor şi ideilor.Este vorba aici mai ales de personalităţi elevate spiritual,însă neproductivi din cauza permanentei dubitaţii şi oscilaţii,a pendulării în faţa oricărei hotărâri.Imaginaţia lor exagerată este dirijată numai spre rău,spre dezastru,uneori făcând adevărate crize de anxietate.Starea de frică,de anxietate poate fi sistematizată şi difuză,uneori fiind vorba de adevărate fobii.Pacienţii resimt o stare de insecuritate permanentă,de anxietate faţă de tot ce se întâmplă în jurul lor.În alte situaţii frica lor este generală (panfobia),îi este frică de orice dar şi de anumite lucruri,în special.Frica poate fi sistematizată şi difuză dar uneori poate deveni fobie.Pacientul nu are energia de a dori ceva şi din acest motiv se îndepărtează de efort.Tristeţea lui este în sine o cauză de suferinţă (de Fursac).El este un autofil în ultimă instanţă,propria lui persoană fiind obiectul neliniştii sale.Pe acest fond apar perioade de iritabilitate,reproşuri contra medicului.Astenia,pe de altă parte,este însoţitoarea naturală a obsesivului. In familiile acestor pacienţi există personalităţi asemănătoare,iar atmosfera este de asemenea rigidă şi conformistă.Suspiciunea permanentă se datoreşte nesiguranţei şi scrupulozităţii lor,pacienţii trăind sub imperiul obligaţiilor şi datoriilor exagerate, terorizaţi de un supraeu exagerat (o conştiinţă morală hipertrofiată). Din acest motiv,dacă sunt tineri, ei par mai maturi decât vârsta lor reală,au o conştiinţă morală rigidă,cu pierderea oricărei naivităţi primare,cu sisteme de frânare care sunt în contrast cu cei de vârsta lor,ceea ce apare în ciuda aspectului de suprafaţă,cu totul inuman.Instinctele sunt slabe iar trăirile afective foarte puţin ample. In cadrul lotului nostru pacienţii au apelat la medic pentru scăderea randamentului şcolar,senzaţia că “nu-i mai ajută memoria”,inerţie în gândire şi sărăcire ideativă.Dispoziţia afectivă era variabilă,dar majoritatea erau încăpăţânaţi,acuzau şcoala şi familia pentru că “nu le-a arătat adevăratul sens al vieţii”,iar şcoala “le-a furat copilăria”.In acelaşi timp pacienţii nu aveau forţă,erau uşor epuizabili,iar reacţiile depresive apăreau la cele mai mici insuccese sociale.Deşi prin exteriorul lor păreau maturi(mai ales graţie rigidităţii morale),le lipsea o adevărată maturitate de gândire,le era frică de a se angaja într-o activitate.Aveau,de asemenea,perioade de retragere,aproape autiste, hipobulie, izolare,se demoralizau foarte repede,iar uneori,încercările de a ieşi din această situaţie erau caricaturale.Frecvente erau,de asemenea, modificările de schemă corporală,impresiile dismorfofobice. În ceea ce privesc ideile obsesive şi fobiile,ele,deşi constante,prezenţa lor clincă era doar schiţată,ca intensitate.Pacienţii agreau numai prieteniile profunde,fiind adeseori pretenţioşi în relaţiile lor de prietenie.Din acest motiv ei aveau foarte puţini prieteni,pe care însă îi terorizau prin cerinţe excesive de loialitate. d.Personalităţi deviante isterice Personalităţile dizarmonice cu devianţă isterică exacerbează tipul isteric de devianţă,pe primul plan apărând comportamentele isterice.Deviantul isteric apare dominat de dorinţa de a fi în centrul atenţiei,de a apărea mai mult decât este,de a ieşi în evidenţă cu orice preţ şi cu orice ocazie (folosindu-se de o îmbrăcăminte frapantă,până la dorinţa acută de a fi mereu în fruntea colegilor săi). Adeseori pentru a atinge acest scop dau frâu liber fabulaţiei,doresc a se impune social, luptă pentru prestigiu.Emoţiile lor sunt vii dar superficiale.Manifestările lor devin teatrale,emotivitatea lor este infantilă, imaturitatea

208

afectivă şi dependenţa sânt evidente.Din acest motiv ei devin adesea mitomani,lipsiţi de scrupule,laşi,duplicitare,cu o imaginaţie prodigioasă."Psihopatia isterică",arată N.Damian (1981),este poate cea mai autentică psihopatie,histrionul trăind existenţa altora,situaţie care le furnizează iluzia unei realităţi. Mitomanul,spune autorul,se înşeală,în aceiaşi măsură în care înşeală.Devenită monstruoasă,fantezia stă la baza pseudologiei lor,pentru ei o lectură,un film,o piesă de teatru sunt mai importante decât realitatea. Personalităţile cu devianţă isterică sunt foarte influenţabile de către cei din jur sau de ideile altora,având o mare capacitate de identificare şi imitare au adesea posibilitatea de a adopta idei tranziente.Entuziasmul lor se epuizează însă rapid. Confruntaţi cu dificultăţi ei tind a le ocoli,căzând în emotivitate mai degrabă decât să adopte o acţiune.Ei sunt tipul de personalitate imatură în gândire, emoţionali în reacţie,frigide sexual,incapabili de afectivitate de lungă durată,care nu pot accepta eşecul.Lipsa unor calităţi reale îi fac nerealişti,neloiali. In lotul nostru am remarcat maniera anormală de sociabilitate,creşterea erotismului, tendinţa spre inconduită sexuală,mitomania,rivalitatea fraternă, scăderea posibilităţilor de efort şi competiţie,iar în unele cazuri pierderea contactului cu colegii de generaţie.Cei studiaţi de noi aveau o mică capacitate de efort,încadrarea lor în orice fel de muncă fiind dificilă.In context de frustraţie sau competiţie pacienţii nu puteau ţine pasul,deveneau nervoşi,certăreţi,nu puteau întreţine un efort de durată.Personalităţile isterice au apărut ca personalităţi dornice de a juca un rol important,de a fi mereu în centrul atenţiei.Totuşi,aşa cum arată Petrilowitsch (1966),este un mare defect al psihopatologiei faptul că pe seama isteriei se pun toate trăsăturile pe care societatea le consideră incomode sau faţă de care prezintă aversiune: inconstanţă,reverie exagerată, iritabilitate, pseudologie, influenţabilitate, egoism, dorinţa de a fi bolnav,inconstanţă în activitate şi tulburări ale comportamentului etic.Uneori,în caz de decompensare,pot apare fenomene paroxistice de conversiune sau de disociere. Şi copilul sau adolescentul isteric pot prezenta în caz de situaţie stresantă reacţii isterice disociative sau de conversiune.Manifestările clinice s-au prezentat în aceste cazuri destul de zgomotos,cu o sensibilitate deosebit de marcată. O formă oarecum specifică adolescenţilor este mitomania,care este reprezentată de tendinţa la minciună,pentru a ocoli dificultăţile vieţii sociale.Este vorba de o exaltare imaginativă,apărută pe fondul traăsăturilor de personalitate isterică.Adolescentul isteric,de exemplu, îşi ponegreşte sau reclamă fals educatorii sau părinţii cu care au conflicte,în conduita lor tind a căuta minima rezistenţă.Adeseori pentru a obţine ceea ce vor plâng în hohote,îşi smulg părul.Din acest punct de vedere s-a vorbit adesea de o adevărată "constituţie mitomană". Mitomanul face adesea victime (invenţii de furt,viol,spionaj).Prin aceste afirmaţii se recunoaşte nevoia de a atrage atenţia asupra sa,lucru pe care poate să-l facă sub influenta unor cărţi citite,a unui film,uneori cu o regie formidabilă.Alteori povestindu-şi drama lasă pe alţii să deducă consecinţele iar alteori îşi rezevă filiaţii sau posibilităţi fanteziste pentru a-şi pune personalitatea într-o lumină favorabilă şi în centrul atenţiei.Este mai frecventă la femei.Exaltarea imaginaţiei joacă aici rol secundar,dar transformarea în ficţiune ţine de personalitate (de Fursac). Panthomimia este simularea unei boli pentru a atrage atenţia anturajului sau pentru a deveni interesaţi,uneori putându-şi provoca chiar automutilări,sau suportând intervenţii chirurgicale. Neacceptarea eşecului îl face adesea pe isteric să se refugieze în boală,cu scopul obţinerii unui "beneficiu secundar".Istericul este o personalitate superficială,deşi dă impresia că se interesează de orice,actele sale de voinţă fiind "un foc de paie (Petrilowitsch).Deviantul isteric pune accentul mai mult pe ton şi nu pe conţinutul a ceea ce ascultă,adevărul pentru el ne jucând un rol esenţial,în schimb bravura este mult mai importantă.

209

e.Personalităţi deviante depresive,hipertime şi ciclotime Personalitatea dizarmonică deviantă depresivă este caracterizată printr-o constituţie depresivă,închisă,cu o tendinţă scăzută la comunicare,într-o frământare continuă şi adeseori prezentând un sentiment de culpabilitate,aproape permanent.Viaţa acestor indivizi devine o adevărată povară,o sursă de suferinţă continuă, adeseori,din aceste motive devenind pentru anturaj cicălitori şi agasanţi.Toate evenimentele trăite sunt însoţite de o coloratură afectivă tristă,cu tonus afectiv scăzut.Aceste personalităţi sunt aproape permanent obosite,adinamice,au un randamentul în muncă scăzut,iar preocupările ipohondrice sunt regula.Debutul acestor stări se aseamănă cu acela al melancoliei din PMD,este precoce (din copilărie),cu evoluţie continuă dar şi cu remitenţă,exacerbări, diminuări (uneori cu tendinţe suicidare şi cu necesitatea internării).Desgustul de viaţă (tacdium vitae) este o manifestare frecventă şi realizează ceea ce vechii autori denumeau cu termenul de "spleen" sau morozitate.Bolnavul în această stare nu delirează,poate spune că se simte bine,sau că viaţa lui este ca a tuturora,dar se plictiseşte uşor,are înclinaţia de a lăsa totul baltă (uneori doresc să moară sau să se sinucidă).Nu poate da explicaţie fenomenului dar va simţi că viaţa îi este "vidă".Acest tip de pacient nu cunoaşte bucuria de a trăi (stimulul principal al vieţii) şi se poate spune că în aceste cazuri avem de a face cu atrofia instinctului de conservare,în majoritatea cazurilor fiind vorba de o "suferinţă în linişte".Alteori îşi obosesc familia şi anturajul cu plângeri numeroase,ideea de boală,iar în alte situaţii poate surveni fuga sau vagabondajul.Uneori stările de deprimare şi tristeţe nemotivate pot apare imediat după pubertate,pentru ca după câţiva ani să dispară fără urmă.Pe acest fond, uneori,pot apare construcţii nevrotice sau mai ales ipohondrice, autoobservarea exagerată. Viaţa afectivă a acestor pacienţi este săracă,apare incapacitatea de a munci cu randament,eşecul şcolar este frecvent,aceste fenomene putându-se urmări inclusiv în activitatea de joc.In alte cazuri adolescentul se "închide în suferinţă" şi va merge din eşec în eşec. Personalităţile hipertime reflectă şi ele forme legate de constituţia temperamentală,simptomul principal fiind dispoziţia crescută şi înclinaţia permanentă spre activitate. Totuşi manifestările euforice,la adolescenţi sunt mai greu de identificat,dat fiind trăsăturile optimiste şi euforia specifică acestei perioade de vârstă.Hipertimul este mereu în acţiune,mereu bine dispus,deşi în fapt este vorba de o descărcare afectivă.Instabilitatea hipertimului este foarte mare,el se apucă în acelaşi timp de mai multe lucruri,dar nu reuşeşte să termine nimic.Din acest motiv apare o lipsă de frână în comportamentul social,lipsa sa de critică făcându-l periculos atât pentru el cât şi pentru alţii.Cheltuiala de energie este enormă şi adeseori aceşti adolescenţi sunt atraşi spre vagabondaj,spre viaţa gregară,ceea ce îi face a-şi pierde şansele în viaţă,să piardă legătura cu generaţia sa. Lersch (1978) caracterizează pe hipertimi ca personalităţi necugetate, impertinente, nestatornice,cu reacţii în scurt circuit,nerespectuoase cu valorile sociale,adeseori altruişti, adeseori cu comportament tiranic.Ei pot face adesea reacţii paranoiace sau de cverulenţă (declanşează durerea altora din plăcere).Pacientul hipertim este un extrovertit,gata de acţiune,insuccesele nu-l descurajează,sunt superficiali, "buclucaşi temerari". Personalităţile ciclotime se caracterizează prin perioade de oscilaţie timică.Este vorba de obicei de persoane provenite din familii cu părinţi sau fraţi cu psihoză maniaco-depresivă.Oscilaţiile timice sunt adesea declanşate de factori nefavorabili,veniţi din exterior.Este vorba de personalităţi extrovertite,bonomi,cu căldură emoţională,sociabili,adaptabili,energici şi preferând activitatea contemplaţiei.Există o corelaţie între personalitatea ciclotimă şi constituţia picnică.Comportamentul unor chirurgi inervaţi de dificultăţile unei operaţii ar fi de acest tip (Curran şi colab.,1980).De fapt,arată de Fursac,este vorba de forme în care elementele întâlnite sunt împrumutate de la diferite sindroame.În ciclotimie excitaţia este în alternanţă cu depresia,oscilaţiile fiind adesea declanşate de impresiile venite din afară.

210

f.Personalităţi dizarmonice deviante paranoiace După K.Schneider personalităţile paranoiace se caracterizează prin lipsa simţului proporţiilor (culeg din lume ceea ce le convine).Deviantul paranoiac este o personalitate rigidă,încăpăţânată,duşman al compromisului.Ei au convingeri rigide,nelăsând loc jocului motivaţiei care defineşte liberatatea de acţiune a omului (Petrilowitsch),motiv pentru care duc o viaţă meschină şi săracă.Ideile paranoiace apar adesea ca o compensare a neputinţei lor de a se adapta la situaţiile noi. Nereuşita profesională îl poate conduce,de exemplu,pe un elev sau student cu astfel de trăsături de personalitate la ideia unei persecuţii sau a unui complot, motiv pentru care îi blamează pe alţii,se adaptează foarte greu,în colectivul din care fac parte. Unele trăsături ale personalităţii încurajează desvoltarea trăsăturilor paranoiace(rigiditatea, agresivitatea,aroganţă,hiperemotivitate).Când rigiditatea,agresivitatea,aroganţa,hipersensibilitatea şi inteligenţa scăzută sunt combinate,chiar în diferite proporţii,la aceiaşi personalitate,atunci apar tendinţele paranoiace(Curran şi colab).Unele circumstanţe pot încuraja desvoltarea unei personalităţi paranoiace cum ar fi:frustraţiile permanente, restrângerea libertăţii,eşecuri repetate şi prelungite,defecte fizice etc.Adăugarea alcoolului scade posibilitatea de inhibiţie,de care depinde o judecată echilibrată.Cu toate aceste deviaţii,paranoicii sunt persoane dinamice,cu imaginaţie bogată dar care este dirijată spre interpretativitate.Deşi inteligenţi,pacienţii se supraevaluiază devenind astfel urâţi de cei din jur.Cu toate acestea adevăratele personalităţi paranoiace sunt mai rare la adolescenţi. O serie de personalităţi dizarmonice paranoiace se dirijează cu preponderenţă spre anumite tematici. Misticii patologici,au concepţii absurde şi în desacord cu credinţele epocii (exemplu credinţa în spiritism).Alţii doresc să-şi impună concepţiile lor anturajului,prin intermediul unui prozelitism intolerant şi agresiv (devenind astfel foarte periculoşi).Unii anarhişti sau terorişti fac parte din această categorie,au "doctrine proprii",cu exaltarea amorului propriu,care este element esenţial al excitaţilor constituţionali.Adesea ei se consideră "victime ale societăţii",motiv pentru care se consideră îndreptăţiţi a se pune în postura de răzbunători ai dreptăţii sau aceia de campioni ai justiţiei sociale.Deveniţi nişte fanatici ei îşi sacrifică orice în scopul "cauzei" (familie,bună stare,se expun în mod zgomotos represiunii).De fapt,totul este doar aparenţă,în realitate ei dorind doar satisfacerea amorului propriu şi a desechilibrului lor,fenomene pe care nu le pot obţine în cadrul unei vieţi normale.Acest lucru apare ca un egoism dechizat,un pseudoaltruism (de Fursac).Există şi un veritabil altruism moral,cu sacrificiul inutil,dar el este rar.

g.Personalităţi dizarmonice deviante schizoide Nu este vorba de un tip uniform,ci mai degrabă de personalităţi care se aseamănă cu tipul de personalităţi din familiile schizofrenicilor (de unde şi originea termenului).Persoanele cu acest tip de devianţă se caracterizează printr-o neîndemânare marcată în cadrul relaţiilor lor sociale,retragere patologică (sunt cuminţi,fricoşi,excesiv de retraşi,ascultători,izolaţi).Devianţii schizoizi sunt personalităţii introvertite,cu răceală emotivă,cu interes mai mult spre problemele abstracte şi intelectuale,cu înclinaţii spre contemplare decât spre activitate şi cu o rezervă de energie scăzută (Curran şi colab.,1980).Adeseori ei apar ca personalităţi pasive care se retrag din faţa competiţiilor.Alteori sunt,din contra excentrici sau cu trăsături paranoiace,agresivi sau pasivi.Din aceste tipuri de personalitate se recoltează adesea fanaticii politici sau ai sectelor religioase.In alte situaţii ei plonjează într-o lume imaginară,încât se poate vorbi chiar de "autism psihopatic".La aceste personalităţi,adesea apare mania de a sta lungit în pat cea mai mare parte a zilei,alteori adoptă o atitudine parazitară.Imaginaţia în asemenea cazuri îndepărtează individul din real şi îl face a acţiona ca unul privat de simţul realului.

211

In lotul nostru pacienţii erau inadecvaţi şi necooperanţi în mediul lor social,cu greutăţi de a suporta ierarhia,se plângeau de o stare de insecuritate care apărea ca o componentă permanentă a vieţii lor.Atitudinea lor era rigidă şi chiar bizară,pacienţii trăind adesea în reverie şi fantezie.In familie aveau numeroase dificultăţi ca:desmembrarea familiei,decese,divorţ,atmosferă tensivă legată de luarea unor note mai mici,se plângeau că familia nu-i iubeşte. h.Personalităţi dizarmonice deviante pasiv-dependenteLa adolescenţi tipul de personalitate pasiv-dependentă se caracterizează printr-o mare dependenţă faţă de părinţi,lucru care face ca procesul identificării să fie foarte dificil. Pacienţii sunt lipsiţi de posibilitatea de exprimare a emoţiei sau de descărcarea ei,motiv pentru care ei apar ca persoane timide,modeste,inhibate şi complexate. Decompensările apar mai ales cu ocazia despărţirilor (de familie,de un colectiv şcolar etc) şi duce la reacţii afective foarte puternice.Supraprotecţia este foarte puternică. In cazurile studiate de noi am remarcat mai ales uşurinţa decompensărilor depresive, chiar la psihotraume minore.Din cauza acestor particularităţi aceşti indivizi nu se pot adapta la ritmul normal de visaţă cu succesele şi insuccesele sale.La fete sfiiciunea sau accesele de pudoare sunt cultivate în mod constant şi ostentativ.In alte situaţii îşi fac idei de vinovăţie,vociferează gălăgios iar uneori pot isbucni în scandal şi agitaţie psihomotorie.In alte cazuri pot lua forma unor personalităţi abulice (pasiv-desinteresate,fără chef de orice activitate,cu aspect exterior de lene şi impertinenţă).Aceşti pacienţi sunt incapabili de orice profesie şi adeseori pot fi înclinaţi spre delincvenţă (la fete mai ales prostituţia).Toxicomania sau alcoolismului se asociază de asemenea acestui tip de devianţă. Pasivitatea acestor pacienţi îi face adesea să fie la cheremul altora,fără a manifesta nici un fel de opoziţie,motiv pentru care adesea se lasă exploataţi sau participă în cadrul unor grupe marginale. i.Personalităţi dizarmonice deviante pasiv-agresive In cadrul acestui tip de devianţă Teicher (1976) descrie desvoltarea pasivităţii ca pe o reacţie împotriva exigenţelor crescute ale părinţilor.Astfel,acest pacient va mânca încet,în ciuda insistenţelor familiei,lecţiile,îmbrăcatul şi orice serviciu care li se cere îl execută lent,uneori find în stare să stea ore în şir cu cartea în mână fără să reţină nimic. Ostilitatea şi resemnarea domină caracterul pasiv-agresiv. Rivalitatea fraternă, criticismul, pedepsele excesive pot contribui la exacerbarea unor atare comportamente la personalităţile predispuse. j.Personalităţi dizarmonice deviante inadecvate In acestă categorie intră un grup de adolescenţi care reacţionează inadecvat,uneori total necorespunzător sau bizar.Pacienţii se adaptează dificil la situaţiile de viaţă.Teicher (1976) subliniază că deşi în unele situaţii pacienţii par a avea trăsături schizoide,acestea nu se manifestă decât în anumite situaţii,în timp ce personalitatea lor nu pare afectată în sens schizoid.

Decompensările personalităţilor dizarmonice deviante la situaţii stresante Am arătat că în cadrul grupului de personalităţi dizarmonice deviante există o scală foarte mare în ceea ce priveşte intensitatea devianţei.Acest lucru poate merge de la aşa numitele personalităţi accentuate,până la dizarmoniile de personalitate descrise mai sus.Aşa cum am mai arătat,norma socială este aceea care decide în ultima instanţă în ceea ce priveşte acceptarea sau respingerea devianţei,deoarece ea este aceea care tolerează sau nu comportamentul individului. În faţa situaţiilor existenţiale,individul uman reacţionează,iar această reacţie va depinde în mare măsură de "terenul" individual,de maturizarea şi normalitatea mecanismelor psihologice de adaptare a personalităţii.Dacă o personalitate deviantă se poate pierde în mulţine,în condiţiile unei existenţe "normale" şi a unei organizări sociale corespunzătoare,apariţia unor situaţii frustrante va duce la tensionarea mecanismelor de apărare psihologică,determinând la devianţi reacţii caricaturale de adaptare,până la o inadaptare totală şi la situaţia de eşec.Aceste

212

fenomene duc cel mai frecvent la "medicalizarea" acestor cazuri şi internarea lor în spital,fiind cunoscut fenomenul de decompensare a personalităţilor dizarmonice deviante. In faţa unor situaţii stresante personalităţile dizarmonice reacţionează prin caricaturizarea trăsăturilor deviante specifice.In principiu aceste decompensări pot avea intensitate nevrotică sau psihotică. Decompensările nevrotice deşi mici ca intensitate au o frecvenţă foarte mare.In faţa unor situaţii tranziente decompensarea deviantului poate avea aspect nevrotic,alegând din paleta mare a formelor nevrotice pe cele mai convenabile (isterică,anxioasă etc).In acest fel devianţii împrumută o paletă enormă de simptome nevrotice(decompensări neurastenice,anxioase,depresive,psihastenice etc.Aceste fenomene măresc confuzia diferenţierilor de nevrozele reale dar sunt mult mai rezistente la psihoterapie şi chiar la tratament medicamentos.Ameliorările sunt de mică amploare iar reapariţiile foarte frecvente,în multe situaţii,prin aceasta,devianţa suferind o adevărată "medicalizare". Refugiul în boală este evident şi acest lucru este cu atât mai pregnant cu cât este vorba de personalităţi dizarmonice.Diagnosticul nu se poate stabili decât pe baza unei lungi experienţe şi a unui studiu sociologic al subiectului (comportamentul anterior în şcoală, profesie,familie,stradă). Diferitele forme de nevroză oferă pacienţilor dizarmonici o mare paletă de manifestări clinice (aproape că nu există formă de nevroză sub care să nu putem găsi o varietate corespunzătoare a decompensărilor dizarmonice).Viziunea medicală,somatică asupra nevrozelor,aşa cum se mai practică la noi,face pe pacient să se considere bolnav somatic,alcătuindu-şi un istoric şi o simptomatologie complexă,adesea acest lucru ţinând cont şi de "comunitatea culturală" a grupului,în care boala poate să rezolve numeroase aspecte existenţiale.Psihotraumele invocate sunt adesea de importanţă minoră şi,ori cum ele nu ar putea explica apariţia unei nevroze. Una dintre caracteristicile acestor decompensări o constituie,deci,slaba susţinere psihogenetică,uneori simptomatologia apărând,pur şi simplu fără cauză.În al doilea rând iese în evidenţă persistenţa simptomelor şi reacţia slabă la tratament,inclusiv în ceea ce priveşte psihoterapia.Ameliorările sunt de scurtă durată şi făcute parcă mai degrabă "să încurajeze pe medic",penru ca la primul contact cu mediul său social toate simptomele să reapară.Uneori,numai ideia externării va face ca pacientul să se simtă brusc prost.Refugiul în bolaă este puţin disimulat,pacientul cerând mereu să fie făcut sănătos,deşi în realitate nu doreşte acest lucru. Personalităţile dizarmonice deviante sunt personalităţi cu un eu slab,personalităţi care caută depepndenţa şi protecţia.În acest cadru,de multe ori spitalul apare ca un adevărat "colac de salvare".În spitalul clasic de psihiatrie se vorbeşte adesea de fenomenul "psihopatizării nevrozelor",ceea ce nu este decât un alt fel de a exprima acceiaşi problemă.Cu toată "masca nevrozei",deviantul decompensat mai prezintă suficiente aspecte caracteriale pentru a putea face un corect diagnostic diferenţial.Diagnosticul nu se poate face decât pe baza unei anamneze longitudinale şi a unui studiu sociologic,cerecetându-se comportamentul bolnavului în diferitele sale etape de viaţă şi în cadrul diferitelor roluri sociale avute.Totuşi,nu trebuie să iuităm că individul foloseşte acestă cale de "adaptare" socială în urma unor presiuni insuportabile,atunci calea medicală apărând pentru subconştientul său ca singura cale posibilă. Decompensări psihotice reprezintă a doua treaptă de intensitate a decompensărilor personalităţilor deviante.In acest cadru joacă rol devianţa mai puternică a personalităţii şi importanţa mai mare a stresului.Evoluţia psihotică este tranzitorie şi practic poate fi imitată oricare tip de psihoză. Diferenţierea de psihozele adevărate nu este posibilă decât pe baza studiului longitudinal,a istoricului pacientului,iar în cazuri grave starea se poate croniciza şi deosebirea de psihoza pe care o imită va deveni foarte greu de diferenţiat.Dintre formele psihotice mai frecvente sub care apar decompensările notăm pe următoarele:

213

-decompensări depresive sau depresiv anxioase de intensitate psihotică cu aspecte reactive deosebite.Indivizii apar trişti,melancolici,renunţă la orice plan de viitor.In aceste situaţii poate interveni fuga,actele delictuale,tentativele de sinucidere etc. -decompensări paranoide chiar cu idei delirante şi halucinaţii; -reacţii schizofreniforme sau discordante,până la mimarea unei adevărate schizofrenii;Confuzia este foarte frecventă şi numai evoluţia poate să stabilească un diagnostic precis. -decompensări maniacale caracterizate mai ales prin cverulenţă, hiperactivitate; -stări confuzionale sau alte tipuri disociative; -reacţii psihotice pe fondul unor abuzuri toxicomane; Ca şi în cazul decompensărilor nevrotice şi în acest caz,evoluţia sindroamelor psihotice poate să clarifice diagnosticul diferenţial. Decompensări prin caricaturizare psihopatică sunt maniere frecvente de decompensare şi constă din accentuarea caricaturală a unor perturbări psihologice care stau la baza dizarmoniei personalităţii.Caracteristica de bază a acestor decompensări constă în conflictul cu anturajul social şi chiar cu ordinea şi legea,până la aspecte sociopate de care ne vom ocupa ulterior.In acest fel personalităţile dizarmonice deviante din caracteropatii pot deveni adevărate sociopatii.Această caricaturizare,prin accentuarea bruscă a trăsăturilor psihopate este o manieră frecventă de decompensare în faţa unor situaţii stresante ale vieţii sociale. Tratamentul În cadrul tratamentului personalităţilor disarmonice,cel mai important lucru este profilaxia şi mai ales faptul că aceasta trebuie să înceapă din prima copilărie.Vorbind din punct de vedere principial,personalitatea umană este o creaţie bio-socială.Pe de altă parte,psihologii au stabilit că după vârsta de 20-25 de ani,personalitatea umană este practic definitiv desăvârşită (fie în sens normal,fie patologic) şi că după această dată puţin se mai poate face pentru modificări importante ale personalităţii.Din acest motiv psihoterapia,manipularea educaţiei poate avea rol important numai în perioada de formare a personalităţii,ulterior influenţele sociale având un caracter mult mai limitat.Socioterapia,deşi utilă,nu trebuiesc uitate limitele puterii medicaler,iar după perioada adultă psihopatul nu mai are altă cale decât să suporte legea "recompensei şi pedepsei". Problema profilaxiei se pune deci mai ales pentru perioada vârstei infanto-juvenile.In această perioadă,reuşita este dată de strânsa colaborare cu cei implicaţi în educaţie,care poate merge şi în sensul unei depistări mai precoce dar şi a influenţării compensatorii.Totuşi trebuie subliniat că nu toate tulburările de comportament din perioada copilăriei şi chiar adolescenţei nu se traduc în mod automat în viaţa adultă prin personalităţi dizarmonice. Problema profilaxiei este deci complexă şi ea dispune de mijloace medicale dar şi de alte condiţii cum ar fi:structura relaţiilor din cadrul familiei,probleme educaţionale şi pedagogice (inclusiv de organizarea sistemului educaţional), probleme privind perspectiva tânărului într-o societate care îl stimează şi îl ajută. Din punct de vedere medical este implicată întreaga structură de ocrotire a mamei şi a copilului,a cuplului (calitatea sanogenă a actului obstetrical generatorul celor mai multe microsechele cerebrale şi suportul a numeroase tulburări de personalitate),organizarea sistemului psihiatric de tratament comunitar (o iluzie pentru psihiatria românească actuală).Buna desvoltare fizică şi psihică a copilului trebuie urmărită,de la început,luându-se toate măsurile posibile.Probleme dificile le pun însă familiile,ele însăşi tarate,care sustrag copilul de la control,sau prezintă tare implicate diredct în alterarea personalităţii copilului(părinţi debili mintali, alcoolici,violenţi,în permanent răsboi conjugal,personalităţi cu mari disarmonii).În asemenea situaţii,dacă nu se poate scoate copilul din acest mediu,există puţine speranţe pentru viitor. O măsură deosebită este aceea a unor servicii de sfătuire genetică a persoanelor predispuse sau cu mediul familial foarte deficitar,pentru a nu avea copii,ceea ce în practică rămâne doar un

214

ideal.O cale mai abordabilă este colaborarea dintre medic şi personalul didactic din şcoli,dar şi aici necesităţile de personal,bugetul fac acţiunile greu de demarat. Măsurile de ordin general social depind de organizatorii sociali,politicieni şi ele depind de la ţară la ţară,de la guvern la guvern.Există astăzi o tendinţă aproape generală (inclusiv în cadrul ONU) de a se preocupa mult mai mult de problemele tineretului.Asistăm în unele ţări la măsuri organizatorice,de creare a unor instituţii,care să se preocupe de problemele tineretului. În ceea ce priveşte profilaxia la vârsta adultă,ea are puţine şanse de reuşită,personalitatea fiind deja formată.Se poate încerca conştientizarea individului privind carenţele sale psihologice,deşi se ştie că chiar o inteligenţă superioară nu poate schimba destinul psihopatului Psihoterapia poate lua aspecte educative şi pedagogice şi este o metodă de mare utilitate în perioada copilăriei,dacă este sistematic şi bine organizată,la toate nivelurile.Durata psihoterapiei este foarte mare,iar medicul şi persoanele care participă (părinţi,educatori,psihologi,sociologi) trebuie să aibă multă răbdare şi să nu se descurajeze atunci când rezultatele nu sunt concludente sau sunt chiar negative. Pentru ca o psihoterapie să opereze modificări esenţiale în structura personalităţii tânărului,ea trebuie să fie foarte lungă şi să permită imixtiunea în problemele personale ale individului,într-un climat de înţelegere din partea familiei.La vârsta adultă,psihoterapia trebuie să fie explicativă sau de tipul trainingului autogen.Ea trebuie să menţină în permanenţă uşa medicului deschisă,în cadrul unei acţiuni psihoterapeutice permanente de sfătuire şi confesiune. Tratamentul medicamentos se prescrie în funcţie de diferiţi factori (vârstă,formă clinică,prognostic etc).O serie de neuroleptice au căpătat o oarecare faimă în acest domeniu.Este vorba de leptryl,neuleptil,aolept, medicamente care în doze corespunzătoare şi la ore potrivite duc la creşterea gradului de sociabilitate,scad înclinaţia spre impulsivitate şi violenţă.Astfel pacienţii devin mai docili,în mediu lor social,mai docili la mijloacele psihoterapeutice şi educative.Se mai utilizează de asemenea butirofenonele (mai ales haloperidolul).Aplicarea tratamentului medicamentos va evita transformarea pacientului într-o "păpuşă psihiatrică" prin doze foarte mari,sau în scopul creierii unei "cămăşi de forţă chimică" necesară pentru ca pacientul să nu mai fie agresiv sau să i se schimbe,pe cale chimică reactivitatea.Ca tratament adjuvant al psihoterapiei,tratamentul medicamentos trebuie aplicat pe perioade limitate,cel puţin în dozele semnificative. Internarea în spital trebuie să fie excepţia (în decompensările psihotice din cauza fenomenelor de "beneficiu secundar" sau a unei "nevroze de rentă".Cea mai bună metodă este tratamentul comunitar,ambulatoriu sau cel mult în cadrul unui staţionar de zi.Scoaterea din câmpul muncii trebuie făcută cu prudenţă,deoarece se pot întâlni grave probleme în momentul când pacientul trebuie să revină la vechea lui profesie.Acreditarea ideii de suferinţă sau boală se va face numai în măsura în care acest lucru este util lucrării psihoterapeutice,în funcţie de strategiile stabilite şi de personalitatea paciebntului.Deşi rezultzatele sunt relative (cel puţin la adult) nu se poate pleca de la ideia intuitivă a "insuccesului garantat".

2.Personalităţile dizarmonice sociopate şi antisociale Termenul de sociopatie sau de personalitate sociopată sau antisocială este un termen foarte controversat,fără o delimitare precisă,fiind vorba de indivizi greu adaptabili sau chiar incapabili de adaptare la mediul social.Caracteristica acestor indivizi este comportamentul antisocial (delincvent sau criminal),care începe în copilărie sau adolescenţa precoce,manifestându-se în variate arii de manifestare socială(relaţii familiale,şcoală,profesie,serviciul militar,căsătorie etc). Personalităţile sociopate apar deci ca un grup de personalităţi caracterizate prin comportament antisocial,care acţionează fără a ţine cont de consecinţe,având ca principal stimul dorinţa imediată,care la rândul ei se datoreşte unei toleranţe scăzute la frustrare (în timp ce dorinţele lor sunt în continuă schimbare).

215

Termenul de "antisocial" nu este singurul care se utilizează în acest domeniu,existând,de asemenea şi alte denumiri (inadaptare juvenilă pentru Lafon,adolescent delincvent pentru Köning etc). Stubblefield (1975) consideră că ar exista două tipuri de personalitate care intră în conflict cu societatea: -personalităţile antisociale,caracterizate prin aceea că se află în permanent conflict cu regulile sociale şi care nu profită sub nici o formă de educaţie şi pedeapsă,prezentând în acelaşi timp şi un egocentrism exagerat; -personalităţile antisociale caracterizate prin aceea că au fost educaţi în familii anormale,amorale sau imorale sau în alte situaţii educative precare.Din aceste motive ei se identifivă cu personalităţile dizarmonice şi antisociale care le-au servit ca model.Aceste persoane ar fi incapabile de loialitate faţă de alţii sau de valorile sociale.Ei ar fi impulsivi,egoişti,inadaptabili,incapabili de a-şi recunoaşte vina şi de a învăţa din experienţă,tinzând mai degrabă de a acuza pe alţii pentru faptele lor antisociale. Scurt istoric.Prima referire la personalităţile sociopate o face Prichard.În lucrarea sa,din 1835, "A Treatise on Insanity and other Disorders Affecting the Mind",autorul dă prima descriere a ceea ce ulterior se va cunoaşte sub termenul de sociopatie.Descriind,ceea ce el denumea "Moral Insanity",autorul spunea : "facultăţile intelectuale par nealterate în timp ce tulburările sunt cantonate în principal pe afectivitate,temperament sau obişnuinţe.Principiile morale sunt puternic pervertite şi depravate,puterea de autoconducere este perdută sau scăzută în acest domeniu,iar individul este incapabil de a se conduce cu decenţă şi corect,suferind o modificare morbidă". Referiri la acelaş subiect a mai făcut Benjamin Rush (1812) care descrie o serie de "tulburări ale facultăţilor morale".Aşa cum am mai văzut,în 1889,Koch introduce termenul de "inferioritate psihopatică",în care pe primul plan apărea importanţa predispoziţiilor constituţionale.Referiri la acelaşi subiect au făcut apoi,aşa cum am mai arătat Kraepelin, Kahn,Schneider,care au cuprins sociopatiile în cadrul a diferite scheme de clasificare a personalităţii dizarmonice.Termenul de personalitate psihopatică a fost folosit adesea inconsistent,uneori pentru întreaga arie a personalităţilor dizarmonice,alteori pentru subgrupul personalităţilor antisociale sau agresive (Goodwin şi Guze,1979).Ulterior pentru a evita confuziile,a început a se folosi termenul de "personalităţi sociopate" şi a fost adoptat apoi de către psihiatrri,inclusiv de către "American Psychiatric Association" în ediţia din 1952 a DSM-1.Există autori care folosesc termenii de psihopat sau sociopat în mod independent şi autori care consideră sociopatia drept o subgrupă a psihopatiei. Pentru a se reduce confuzia,în ultima vreme se adoptă tot mai mult termenul de "personalitate antisocială sau sociopată"(lucru prezent şi în cadrul DSM III şi IV).Tabloul clinic.Din cauza lipsei unui consens general privind definirea şi cadrul nosologic,posibilitatea de a avea date epidemiologice în ceea ce privesc personalităţile sociopate este foarte mică.Este,de asemenea,foarte greu a şti câte dintre sociopatii se află în îngrijiri psihiatrice .Cu toate acestea,sociopatiile sunt considerate a fi foarte frecvente,dar foarte frecvent asociate cu alcoolismul şi dependenţa de drog.Woodruff şi colab.(1972) consideră că 15% dintre bărbaţi şi 3% dintre femeiile tratate de către psihiatru ar fi sociopaţi.Creşterea numărului delincvenţilor ne sugerează,de asemenea că numărul sociopatiilor este în creştere.Frecvenţa ar fi mai mare la bărbaţi şi mai crescută în mediul urban.De asemenea,frecvenţa ar fi mai mare la clasele defavorizate socio-economic. Numărul de personalităţi sociopate este mai mare în familiile disociate,cu alţi membri sociopaţi,alcoolici etc. Sociopatiile,aşa cum am mai arătat,debutează din copilărie sau din adolescenţa timpurie,primele manifestări constând,în ceea ce în psihiatria infantilă se numeşte "sindromul copilului hipractiv"(Goodwin şi Guze,1979).Neliniştea permanentă, tulburările de atenţie,neîncadrarea în disciplină sunt cele mai precoce comportamente.Indisciplina şcolară,conflictele cu vecinii,profesorii sau colegii sunt precoce.Ca şcolari ei nu pot suporta disciplina şcolară,nu pot fi

216

atenţi la procesul de învăţământ,disputele şi violenţele cu colegii sunt foarte frecvente.Totuşi un număr mic de sociopaţi pot parcurge programul de şcolarizare.Tulburările pot fi recurente şi variate ca intensitte.Unii sociopaţi (de obicei cei cu o intensitate mai mică a procesului) pot să se remită spontan în jurul vârstei de 25 de ani.În majoritatea cazurilor însă evoluţia este continuă.Chiar în situaţie de remisiune, situaţia sociopaţilor rămâne marginală. Referindu-se la sociopaţii adolescenţi,Cleckley alcătuieşte următorul profil de personalitate: -antipatici şi inteligenţi; -absenţa delirului şi a altor tulburări de gândire; -minciună şi insecuritate; -absenţa tulburărilor nervoase sau nevrotice; -imposibilitatea de a avea încredere în ei; -lipsa remuşcărilor şi a ruşinii; -imposibilitatea motivării actelor antisociale; -sărăcia judecăţii şi eşecul învăţării din experienţă; -egocentricitatea patologică şi incapacitatea de a iubi; -sărăcia generală în relaţiile afective majore; -perspicacitate scăzută; -iresponsabilitate în relaţiile interpersonale; -comportamentul fanatic,cu sau fără consumul de alcool; -viaţa sexuală impersonală,frivolă,sărac integrată; -eşec în urmărirea unui plan în viaţă; -suicidul se realizează rar; Se remarcă de asemenea ura,încăpăţânarea,lipsa de ruşine,şcolarizarea la nivel inferior,lipsă în delicateţea sentimentelor,cer mult dar nu dau nimic (Kolb,1979).Cu toate acestea ei sunt satisfăcuţi,nu resimt sentimentul de anxietate,de vină sau remuşcare.Deşi plauzibili în discuţie,nu se poate pune bază pe vorba lor,adeseori ei nu se pot adapta decât la mediul pe care îl domină. Uzual,arată Kolb,ei se prezintă optimişti,pozează genialitatea (pot fi manieraţi, fac uşor contacte sociale,înşelând pe creduli),în situaţii de frustrare ei sunt capabili de acte ilegale (în special agresiuni).Schimbările lor de dispoziţie sunt adesea bruşte,fără cauză,sunt cinici,fără cinste şi onoare.Ei îşi însuşesc literatură şi îndemânare tehnică,care îi va ajuta în activitatea lor delictuală,promit chilipiruri,căsătorii la creduli. Ca grup ei au o inteligenţă mai scăzută (Glueck şi Glueck),performanţele şcolare sunt mai reduse,dificultăţile şi bolile din copilăria timpurie sunt mai frecvente. Pentru a-şi realiza dorinţele ei nu ţin cont de alţii,nu au scrupule,sunt egocentrici,inadaptabili în orice condiţii sociale.Comportamentul lor este inflexibil şi limitat,fiind incapabili de adaptare şi lipsiţi de autocritică.Deşi temporar pot prezenta un comportament normal,în condiţii dificile,comportamentul lor este anormal şi caricaturial.Nerecunoscându-şi defectele structurale ei nu se pot corecta.Insuccesele permanente îi fac revendicativi,mereu în conflict cu societatea.Aceste paternuri psihologice comportamentale se recunosc încă din copilărie şi se dezvoltă în adolescenţă şi în viaţa adultă. Ca şi în cazul adulţilor tinerii,personalităţile antisociale prezintă perturbări ale sferei instinctivo-afective,dare există şi ceva particular care diferenţiază activitatea antisocială a tinerilor de aceea a sociopaţilor. Pentru adolescenţi şi copii subliniază Vangham (1969),două feluri de delicte au importanţă psihiatrică: 1.Actele delictuale,fără măsuri de acoperire deosebită (pentru a-şi ridica autorespectul şi a-şi proba bărbăţia).Mediul familial poate fi normal dar părinţii pot fi foarte autoritari şi să manifeste puţină simpatie pentru atitudinea copiilor (adeseori în casă domină mama).Din acest cadru ar face parte furturile de maşini,de bani,de bunuri materiale. 2.Acte delictuale menite asigurării unor bunuri ne necesare.În acest cadru intră furturile care încep în familie (bani,dulciuri),apoi în afară (bani şi alte lucruri care sunt apoi împărţite cu

217

prietenii).Se remarcă tulburări ale relaţiilor familiale în aceste familii,divorţuri,deprivarea emoţională precoce. De altfel având în vedere importanţa acestor delicte la copii şi adolescenţi,International Union of Child Welfare a recomandat ca următoarele delicte să fie,în mod special luate în evidenţă:furtul din casă,persistenţa minciunilor,întârzierea de a veni acasă,cruzimea faţă de animale sau de alţi copii,tendinţa la distrugere,punerea de foc,delicte sexuale,chiulul repetat,acte delictuale repetate,delicte ale copiilor care cer îndepărtarea lor de familie.Fetele delincvente ar avea o orientare mai frecvent extrovertită.Adolescenţii delincvenţi ar avea puţină încredere în şansa lor în viaţă,şi deci şi motivaţia lor în procesul educativ este mai scăzut.Comportamentul anterior delincvenţei se caracterizează prin numeroase tulburări de comportament (fugă de acasă,mici furturi,minciună etc),petrecerea unui lung timp în stradă,în afara casei. Vorbind de conduitele deviante la adolescenţi,Brânzei şi colab.enumeră următoarele forme mai frecvente: -Minciuna ar acţiona mai ales pe un teren caracterizat prin imaturitate afectivă,alteori erori de educaţie,rigiditatea educatorilor.În condiţii nefavorabile,adolescentul mincinos poate deveni delincvent (furt,vagabondaj). -Furtul este considerat ca cea mai frecventă manifestare a comportamentului aberant în stadiul desvoltării infanto-juvenile şi ar constitui 45% din subiectul expertizelor medico.legale la populaţia între 16-18 ani. -Fuga s-ar datora unei labilităţi psihice tranzitorii,uneori de origine impulsivă,alteori expresia unei reacţii psihogene,a unei îndepărtări familiale după un exces punitiv.Sociopatul poate dispare zile şi săptămâni timp în care hoinăreşte prin ţară,vagabondează,cerşeşte,fură.Vagabondajul apare ca o ruptură totală de familie şi se asociază adesea cu cerşetoria,furtul etc,pentru a-şoi procura mijloacele de existenţă. -Înşelătoria apare atunci câmd sociopatul are şi un anumit grad de abilitate. -Prostituţia apare la fete şi duce la obţinerea de avantaje matriale. -Violenţele corporale apar frecvente la sociopaţi,care îşi probează astfel curajul şi desconsiderarea faţă de cei slabi.Uneori este vorba de o descărcare explozivă a unei tensiuni afective legate de contrarietate sau revoltă. În ceea ce privesc crimele la sociopaţi,King subliniază caracterul deosebit de violent al acestora.Autorul subliniază situaţia familială plină de conflicte la aceşti indivizi.Studiind din punct de vedere psihologic o serie de adolescenţi delincvenţi, Romulus Florea (1972) arată că cei condamnaţi pentru furt ar fi mai nervoşi, sentimentali,colerici,cei condamnaţi pentru prostituţie şi vagabondaj ar fi de asemenea colerici,sentimentali sau flegmatici,cei condamnaţi pentru ultraj sau înşelătorie sunt sanghini iar cei condamnaţi pentru omor ar fi personalităţi amorfe. În perioada adultă sociopaţii prezintă o lungă istorie de comportamente antisociale.Randamentul în muncă al sociopaţilor ar fi scăzut (absenţe nemotivate,lipsuri de durată,părăsirea muncii).Datorită randamentului scăzut în muncă şi a scăderii câştigului,statutul socio-economic al sociopatului scade mereu. Sociopaţii îşi încep viaţa sexuală mult mai precoce iar homosexualitatea este mult mai frecventă la ei (la femei este frecventă prostituţia).Mariajul precoce mai ales la femei,duce la divorţuri numeroase.În căsnicie există foarte multe perturbări. În cadrul serviciului militar,sociopaţii nu suportă disciplina severă,dezertează sau nu se subordonează.Mai devreme sau mai târziu ei au probleme cu organele de ordine.Ei săvârşesc numeroase delicte (fură,participă la violuri,sunt alcoolici sau drogomani).Numeroşi sociopaţi se complac în situaţia de parazitism social,lenevesc,refuză orice muncă. După Coleman şi Broen (1973) termenul de personalitate antisocială se utilizează cu referire la caracteristicile personalităţii şi la paternurile comportamentale care se caracterizează prin dificultăţi în relaţiile interpersonale ce duc individul la conflict repetabil şi permanent cu societatea.Nu este vorba aici nici de nevroză şi nici de psihoză,nici de debilitate mintală ci de lipsa desvoltării etice şi morale,de imposibilitatea folosirii modelelor de comportament permise

218

(sunt nesociabili,incapabili de loialitate).Deşi apar ca personalităţi inteligente, spontane,plăcute la primul contact,ei par a trăi într-o serie de momente prezente,fără consideraţie pentru trecut şi viitor şi în dispreţ pentru drepturile şi bunăstarea altora,cuprinzând grupe polimorfe de indivizi afacerişti necinstiţi,doctori şarlatani,pastori mincinoşi,avocaţi necinstiţi,politicieni excroci,impostori,delincvenţi şi criminali).În spital ei ajung rar (1% din primele internări),majoritate fiind în cadrul unor instituţii carcerale.Totuşi majoritatea nu sunt în închisori dar aproape toţi sunt în conflict cu legea şi autorităţile (în SUA,în ciuda greutăţilor de apreciere,sociopaţii ar fi în număr de 4 milioane). Neînvăţând din experienţă,ei vor face aceleaşi greşeli,repetând la infinit eşecurile şi pedepsele.Ei nu sunt capabili de planuri pentru lungă durată,iar în activitatea profesională schimbă serviciu după serviciu.Indiferent de caracteristicile istoriei personale,orice desechilibrat,răspunde la la noţiunile următoare: imposibilitatea de a se adapta la reguli şi legi,impulsivitate cu ameinţarea trecerii la act,imposibilitatea de a trage concluzii din experienţă.Ei nu pot urma în viaţă un plan în concordanţă cu exigenţele sociale.Tulburările lor scapă posibilităţilor de verbalizare şi se manifestă în întreaga experienţă a vieţii lor sociale.Orice frustraţie detemină un act impulsiv,chiar o agresiune,imediat şi fără a-i anticipa consecinţele.Personalităţile sociopate nu sunt sensibile la mijloacele de constrângere,trăind din acest motiv la marginea regulilor sociale,pe care nu le poate respecta.Astfel ei ajung repede în cadrul grupelor marginale. Reacţiile emoţionale apar adesea sub forma depresiei,anxietăţii,a urei necontrolate,uneori cu descărcări de violenţă şi crimă,adeseori recurgând la alcool,droguri,gesturi suicidale impulsive.Cu toate că nu toţi criminalii sunt personalităţi dizarmonice sociopate,o mare proporţie dintre ei intră în cadrul acestei categorii.Din rândul acestor personalităţi se recoltează încrezuţii,mincinoşii,bigamii,prostituatele,excrocii şi în general toată fauna marginală a societăţii.Uneori poate exista o diferenţă între viaţa de acasă şi aceia din cadrul activităţii profesionale. După Curran şi colab.există 2 catgorii de tipuri de personalităţi sociopate: predominent inadecvat şi predominant agresiv.Cei inadecvaţi s-ar apropia de tipul astenic,vulnerabil,la care se adaugă lipsa conştiinţei sociale,imposibilitatea de a învăţa din experienţă,voinţă slabă (obosesc uşor).Tipul predominant agresiv se poate manifesta prin agresivitate în scurt circuit (durii,nemiloşii,cu absenţa emoţiei,a sentimentului de vină sau ruşine).De fapt componenta afectivă este fie excesivă fie inadecvată,fie sunt prezente ambele la acelaşi individ.Există,deci sociopaţi cu exces de emoţie şi cu sărăcie de emoţie.Deşi toate personalităţile sociopate prezintă tulburări ale sferei instinctivo-afective,există şi ceva particular care diferenţiază activitatea antisocială a adulţilor de aceea a adolescenţilor. Fenomenul "Teddy Boys" arată Disertori şi Piazza a fost o sugestie reciprocă a bandelor,un mimetism al tipului psihologic de pseudoerou (durii). Voinţa de afirmare de sine,setea de triumf se manifestă exploziv printr-un act antisocial,această voinţă fiind hipoevoluată,neintegrată exigenţelor instinctive individuale şi sociale,nesubordonată valorilor morale şi spirituale.Dar arată autorii,actul antisocial apare când această voinţă este legată de sentimentul de inferioritate care apare în familie, şcoală,stradă,totdeauna în cadrul raporturilor interumane,chiar dacă aceasta se referă la o inferioritate fizică evidentă,autentică. Actul fugii,a voiajului este comparabil unui sindrom clinic de nevroză,un fel de evaziune,de profundă tristeţe.Agresivitatea este favorizată de slăbirea frânelor naturale,declinul valorilor ideale aparent vide de utilitatea practică,faţă de utilul palpabil(Disertori şi Piazza). Trăgând concluzii asupra tabloului clinic al personalităţilor sociopate,Coleman şi Broen le enumeră pe următoarele: 1.Desvoltarea inadecvată a conştiinţei,lipsa sentimentului de vinovăţie şi a anxietăţii.Ei acceptă doar verbal valorile etice.Există o mare disproporţie între inteligenţă şi desvoltarea

219

conştiinţei.Aderenţa lor verbală la realitate este falsă.Agresivitatea şi violenţa le trezeşte puţină vinovăţie. 2.Comportamentul impulsiv şi iresponsabil apare din cauza toleranţei scăzute la frustrare.Sociopaţii sunt nesimţitori la drepturile,nevoile şi bunăstarea altora.Adeseori,încălcarea legii se petrece în mod impulsiv,fără nici o precauţie privind consecinţele (realitatea externă este folosită pentru gratificare imediată, personală).Ei sunt inabili să îndure rutina,să suporte realitatea,motiv pentru care caută în permanenţă schimbarea. 3.Capacitatea mimetică extraordinară,reuşind prin aceasta ca la primul contact să facă impresie,să exploateze credulitatea altora,cu uşurinţa de a proiecta blamul pentru comportamentul lor asupra societăţii.Având un comportament prietenos,ei îşi câştigă uşor prietenii,sunt mereu optimişti,au simţul umorului.Depistaţi cu minciuna ei regretă sincer,promit îndreptarea dar nu se ţin de cuvânt.Sesizând uşor nevoile altora,ei le exploatează şi găsesc uşor scuze şi raţiuni pentru comportamentul lor antisocial,de obicei acuzând pe alţii şi demonstrând că nu sunt vinovaţi. 4.Imposibilitatea de a menţine relaţii interpersonale bune.Dacă le obţin uşor,nu sunt capabili însă să le menţină.Acest lucru se datoreşte iresponsabilităţii,egocentrismului,cinismului şi incapacităţii de a înţelege dragostea altora.Din aceste motive ei creiază mari nefericiri în jurul lor (prietenilor şi familiei).În relaţiile sexuale,exploatarea şi manipularea partenerului este regula,faţă de soţ manifestând iresponsabilitate. 5.Respingerea autorităţii şi imposibilitatea de a învăţa din experienţă.Repulsia faţă de autoritate poate merge până la acte impulsive ,ostile sau criminale.Dificultăţile din acest punct de vedere încep din şcoală,familie şi se continuă apoi prin sfidarea legii.Deşi intră frecvent în activităţi delictuale,sociopatul nu este totuşi un criminal profesionist,calculat. Un aspect interesant privind psihopatiile aduc o serie de autori (Goodwin şi Guze,1979,Cloninger şi Guze,1970,Robins,1966) atunci când subliniază legătura dintre sociopatie şi isterie.Astfel simptomele de conversiune ar fi comune la sociopaţi (unele simptome neurologice inexplicabile).Simptomele isterice sunt frecvente la sociopaţi şi legate de acţiunea unor factori stresanţi.Multe femei istrice au avut un trecut sociopat şi mulţi tineri şi tinere sociopate vor deveni ulterior isterici.Studiile privind QI au arătat valori sub medie,deşi există minorităţi superioare dar şi inferioare din acest punct de vedere.Totuşi nivelul QI nu trebuie privit ca un factor etiologic,aici fiind importante şi condiţiile socio-culturale. Văzuţi de psihiatru,mulţi sociopaţi se plâng de depresie şi anxietate iar alcoolismul este frecvent.Sociopaţii,mai ales tinerii sunt aduşi la psihiatru,de obicei de către organele de ordine,ei nu au conştiinţa unei stări patologice.Părinţii sunt de obicei cei mai acuzaţi în discuţia cu medicul,ei sunt reticenţi,manifestă accese de ură şi nervozitate.Discuţia cu sociopatul delincvent este greoaie,pacientul trebuie să se convingă de intenţia mediculuide a-l ajuta.In scopul cunoaşterii principalelor caracteristici ale personalităţilor sociopate am studiat un lot de 100 de cazuri,pe care le-am diagnosticat noi şi pe care le-am urmărit timp de mai mulţi ani.Astfel în 33% din cazuri pacienţii nu şi-au putut începe şcolarizarea la vârsta legală,aceasta mai ales datorită unor constelaţii de ordin familial,iar în 67% din cazuri,deşi în copilărie s-au comportat relativ bine,totul s-a modificat în sens sociopat după pubertate.Am remarcat,tot după după pubertate,un adevărat “viraj” caracterial,uneori cu aspecte spectaculare(fuga de acasă sau de la şcoală).Toate aceste fenomene au avut la bază serioase modificări afective(depresie,lipsa autostimei,chiar idei de suicid).Deşi sexualitatea s-a dezvoltat precoce,relaţiile heterosexuale erau difiicile,inabilitatea lor fiind pe primul plan. Conflictele cu familia erau frecvente şi repede ajungeau la culpabilizarea sau la respingerea familiei,ceea ducea la un exces de pedepse,alcătuind un adevărat cerc vicios.Ataşamentul faţă de grupele marginale era,de acum logic,ei nefiind abili a avea relaţii cu grupul normal de copii.Din acest motiv ei au devenit “consumatori inutili de timp”(muzică la nesfârşit,distracţii,plimbări fără rost,aventuri,uneori periculoase).Toate acestea au lăsat de

220

timpuriu impresia unor “tineri în derivă”.Nici ei,dar nici familia sau educatorii nu aveau conştiinţa existenţei unei boli sau a unor fenomene psihopatologice, apelul la medic făcându-se numai când individul făcuse un act excepţional,sau când organele de ordine,mai experimentate în acest domeniu,cereau această intervenţie. In alte situaţii adolescentul dizarmonic devenea “tiranul casei”(mai ales în familii incomplete”,erau în permanent conflict cu şcoala şi chiar autorităţile.In toate mediile ei erau în opoziţie (acasă,la şcoală,pe stradă etc).Plecările nemotivate, refuzul oricărei discipline sau ordini,refuzul de a munci (chiar micile ocupaţii casnice),venitul târziu acasă,refuzul de a da explicaţii,recalcitranţa la orice pedeapsă sau sfat,toate aceste îl caracterizau şi îl transformau într-un adevărat”călău” al familiei,pe tânărul sociopat.Situaţia se termina prin abandonul casei,şcolii,afilierea la grupul margiunal,delincvenţa mică sau mare (de care familiile la început încercau să-l disculpe,dar care ulterior vor vedea în intervenţia organelor de ordine,o adevărată binefacere). In discuţiile cu psihiatrul,adesea puneau problema într-o manieră “filozofică” (lipsa lor de şansă,vina familiei,societatea nedreaptă,uneori aveau perioare lungi de reverie).De asemenea au prezentat un lung tablou de manifestări nevrotice subiective,în special depresia (viaţa li se părea prozaică,nu merita s-o trăieşti),doreau mereu schimbarea domiciliului,să emigreze,adesea relaţiile cu alţii erau perverse.La ori şi ce eşec vina era aruncată asupra celorlalţi,erau mereu nemulţumiţi,acuzau pe cei din jur pentru că “nu le oferă”. Ca personalitate erau fatigabili,cu imposibilitatea de a menţine un efort mai îndelungat,se plictiseau repede,totul li se părea monoton.In situaţii de frustrare pacienţii aveau o mare uşurinţă de a trece la acţiune (agresivitate,scandal, mitomanie,activităţi delictuale).

Jocurile de noroc (gamblingul).Vom expune aici această patologie tipic sociopată şi căreia în ultima vreme i se acordă atenţie,nu ca unui viciu ci ca unei dizarmonii sociopate de personalitate. Jocurile de noroc sunt o practică prezentă în toate societăţile şi în toate timpurile,o instituţie socială şi universală.Deşi este un comportament marginal se bucură de o mare acceptanţă socială (dar în funcţie de diferite medii sociale sau culturi). În societate recompensa bănească este legată de muncă,aşa încât câştigul nemuncit,în urma jocului şansei este considerat ca ceva anormal şi vicios. Dostoevski portretizează pe jucătorul de cărţi ca pe un compulsiv,un adevărat drogat(ca desfăşurarea unui instinct iraţional).Freud a alcătuit un studiu asupra lui Dostoievski,insistând asupra caracterului de autopedepsire.Freud vedea jocul de cărţi ca pe un substitut al masturbaţiei,cu o dorinţă irezistibilă,urmată de plăcerea actului,după care rămâne cu un enorm simţământ de vinovăţie.Caracteristic pentru jucător este plăcerea de a juca,importanţa şansei şi imposibilitatea de a prezice rezultatele.După Greenson ar exista trei categorii de jucători: 1.Jucătorul "normal",care joacă pentru divertisment şi distracţie,şi care se opreşte când observă că a mers prea departe; 2.Jucătorul profesionist,care foloseşte jocul pentru a câştiga; 3.Jucătorul nevrotic sau sociopat,împins să joace de nevoi inconştiente şi care nu se poate lăsa,întocmai ca şi un toxicoman; Iată,tot după Greenson,o scurtă prezentare a obiceiurilor jucătorilor de cărţi şi a principalelor comportamente: Prima caracteristică este atmosfera de excitaţie,cu tremurături şi transpiraţie a jucăorilor,cu nelinişte psihomotorie (situaţie care se poate manifesta în linişte sau zgomot).Există un ritm al descărcărilor tensionale care se repetă mereu.La început jocul este liniştit,dar gradat există un crescendo al excitaţiei până la apogeu,după care finalul este de asemenea liniştit.Aceste faze sunt analoage cu ceea ce se întâmplă în cursul actului sexual.Această tensiune este însă plăcută pentru jucători.Femeile (care joacă poker) încep jocul uzând de manierele şi limbajul masculin.La ruletă,în camera de joc ar exista adesea o atmosferă antifeministă (femeile nu aşteaptă şi nu primesc curtenie).Atmosfera antifeministă se poate manifesta prin excluderea

221

femeilor sau printr-un limbaj antifeminist.Din aceste motive femeile sunt adesea împotriva jocului de noroc al soţului. O altă caracteristică o constituie prevalenţa superstiţiilor şi situaţiilor magice pentru a "prinde norocul" (schimbarea locului,înconjorul mesei,schimbarea cărţilor etc).Există şi alte paternuri comportamentale (isbesc cărţile,îşi pun banii pe sorturi etc).În jurul mesei de joc creşte consumul de alimente,băutură,ţigări.Vocabularul jucătorilor constă din expresii scatologice,expresii sadice,îşi murdăresc sau îşi umezesc hainele. Jucătorul este o persoană care trebuie să joace,iar când începe nu se mai poate lăsa.Din aceste motive jucătorul devine un sociopat.El îşi tiranizează atât propria lui viaţă cât şi pe aceea a altora (în primul rând a familiei sale).Jucătorul sociopat s-ar caracteriza prin următoarele: -jucătorul crede că este norocos şi speră mereu că şansa lui va veni în viitor; -jucătorul sociopat este împins să-şi testeze mereu norocul; Credinţa că este norocos,jucătorul o realizează conştient dar mai ales inconştient.Câştigul ocazional este o dovadă că cele gândite de el sunt reale.De fapt jocul pentru el nu este numai pentru bani,ci şi pentru prestigiu şi putere. După Greeson,jucătorul de cărţi sau de alte jocuri de noroc se află la marginea unei severe depresii şi aşteaptă să obţină satisfacţie şi securitate prin intermediul norocului.Jucătorul sociopat suferă prin jocul practicat o adevărată regresiune,el nu se mai poate lăsa pentru că nu poate suporta sentimentul de abandon şi depresie,precum şi dorinţa de a gusta din excitaţia câştigului. Etiopatogenia sociopatiilor.Vangham subliniază că factorii care stau la baza personalităţilor antisociale şi prin aceasta la baza delincvenţei sunt individuali,familiali şi sociali. Pe plan individual ar fi vorba de persoane robuste,impulsive,uneori astenice,cu dorinţa de afirmare socială.Este vorba de personalităţi care caută excitaţii,antiautoritare,confuze în relaţiile cu autorităţile.Principalele caracteristici ale personalităţilor antisociale ar fi:pasivitatea,plictiseala,nerespectarea angajamentelor,instabilitatea şi imposibilitatea unei activităţi organizate. S-a vorbit,arată Disrtori şi Piazza de influenţa radioactivităţii asupra diencefalului sau asupra snc,a unor mutaţii germinale.Foarte importantă este imaturitatea afectivă datorată defectului educativ,carenţelor socializării,carenţelor autorităţii parentale,influenţa succesului ieftin,declinul valorilor cultural umaniste în raport cu valorile economice,declinul valorilor ideale aparent vide de utilitate practică faţă de utilul palpabil (Disertori şi Piazza).Recurgerea la violenţă, agresivitatea, neîncrederea,nevoia satisfacerii imediate este regula.Ei apreciază,de exemplu valoarea unui delict după intensitatea dorinţei de a poseda imediat şi nu conform interdicţiilor fireşti.Există,de asemenea,la aceste persoane un decalaj semnificativ între nevoile fireşti ,instincte şi realitatea nevoii de evadare,vagabondaj, alcoolism, divertisment.Widlocher (1976) subliniază că dificultăţile şcolare şi profesionale la aceşti sociopaţi provin din emotivitatea şi sugestibilitatea juvenilă.Eysenck găseşte o constelaţie de trăsături de personalitate care se asociază delincvenţei,descriind un tip "psihomotor",cu lentoarea proceselor condiţionării şi a proceselor de inhibiţie,caracter extrovertit,gust pentru acţiune.Pentru Cossier,personalitatea antisocială se caracterizează prin lipsa ataşamentului afectiv (leagă şi desleagă relaţii afective fără remuşcări),personalitatea lor caracterizându-se prin inafectivitate,agenezie morală,absenţa sensului duratei,nu pot utiliza experienţa trecutului şi greutatea viitorului,caută satisfacţii imediate.Acest delincvent,arată Sivadon,are o mare instabilitate afectivă şi profesională,impulsivitate,prezintă acte comportamentale cu caracter masiv şi puţin motivat,nu resimte frica.Inteligenţa lor se exprimă uşor,de manieră concretă şi directă,mai puţin simbolică,atacând în mod superficial problemele. Anxietatea este un factor deosebit de important în geneza comportamentului antisocial şi dinamica sa se poate explica prin frustrările din prima copilărie (fiind cu atât mai grav cu cât au

222

fost mai precoce).Vangham arată că la adolescenţii delincvenţi,la 17% din cazuri era vorba de personalităţi normale,la care metodele educative au dat rezultate pozitive. In general se admite că delincvenţii minori au o inteligenţă superioară,debilii mintali fiind în general eliminaţi din astfel de grupe.Sub masca agresivităţii aceşti adolescenţi camuflează,de multe ori anxietatea sau frica de singurătate,frica de adult,fenomene care au la bază interdicţii familiale,frica de organele de ordine (refuzul adolescentului de a se "închide"în zidurile pe care adulţii i le oferă).În 30% dintre delincvenţii minori Gluek găseşte carenţa afectivă maternă iar în 60% pe cea paternă.Stubblefield găseşte la sociopaţi un nivel scăzut al anxietăţii,reacţionează la stres cu mai puţină anxietate,nu învaţă să-şi condiţioneze reacţiile de frică şi învaţă greu răspunsurile motivate de frică şi anxietate.Stone Saksida arată că există delincvenţi minori cu comportament delictual motivat şi delincvenţi cu răspuns neadaptativ la frustrare.Adolescenţii homicidali au o mai mică capacitate de interpretare a lumii,o scăzută îndemânare cognitivă (prezintă tulburări în ceea ce priveşte citirea,limbajul,în realizarea unor simboluri sociale,în ceea ce priveşte înţelegerea generală a posibilităţilor).Sociopaţii par a fi fără frică,inabili pentru depresie şi fără motivaţie pentru vindecare.Totuşi se subliniază că entităţile de sociopat şi sociopatie reprezintă o arie destul de confuză în domeniul psihiatriei. Psihologic,arată Vaillant sociopaţii includ o serie de caractereistici ca:absenţa anxietăţii şi aparent lipsa motivaţiei pentru schimbare,o aparentă inabilitate pentru depresie (deşi în spitalul închisorii adeseori par depresivi).In afara închisorii ei apar ca inumani,incorigibili,nesimţitori,fără ideia de vină,inabili de a învăţa din experienţă,aceste fenomene în contrast cu aspectul lor "plin de omenesc" în cadrul spitalului închisorii. Sociopatul este mai degrabă adaptabil decât ineducabil şi este greu să-i trezeşti motivaţie pentru tratament.Aspectul de pasiv-dependent este mai mult un camuflaj pentru a nu părea pentru alţii drept"competent". Incapacitatea "psihopatului" reprezintă de fapt nu inabilitate ci un proces depresiv.Violenţa la ei este un eşec în a face faţă situaţiei stresante,ei nu stăpânesc relaţiile sociale şi simbolurile comunicării.Inapţi de a face faţă lumii ei devin alienaţi,violenţi, homicidali.Lipsa de instruire,şcolarizarea incompletă sau insuficientă poate condiţiona apariţia personalităţilor antisociale şi delincvente. Psihanaliştii au subliniat deja că la delincvenţi culpabilitatea precede crima,fenomen care ia o alură impulsivă,făcută fără grija de a scăpa de justiţie.După De Greef criminalul este o fiinţă carenţată afectiv,el desvoltă o sensibilitate şi o receptivitate anormală,cu reacţii excesive.Adler subliniază că crima,delictul depinde de sentimentul de inferioritate al criminalului.După Sivadon psihogeneza crimei se poate baza şi pe alte carenţe din dezvoltarea personalităţii (nu se dezvoltă,de exemplu supraeul).Aichhorm şi colab. găsesc patru tipuri de delincvenţi:nevrotici,datorită proceselor organice sau toxice,criminalii "normali" sau profesionişti şi adevăraţii criminali,amorali(cu supraeu nedezvoltat). Bowlley vorbeşte de importanţa carenţelor maternale precoce. Discuţia privind agresiunea ca fenomen emoţional arată Mulder poate fi clasificată dacă facem distincţie în 4 etape: 1.experienţe emoţională; 2.apariţia procesului emotiv prin schimbările din procesele interne ale corpului; 3.comportamentul emoţional(atacul); 4.stimularea emoţională (stimulii mediului ce provoacă una din cele 3 categorii de mai sus); Schachter şi Singer demonstrează importanţa feed back-ului la reacţiile viscerale şi cognitive provenite de la situaţie.De exemplu injectând adrenalină la un individ,în funcţie de situaţia socială sau de instructaj,rezultatul va fi,fie "mânia", fie "euforia". In acest fel s-a dovedit că modificările corporale sunt necesare dar nu suficiente pentru a condiţiona experienţa emoţională.La om emoţia poate fi un proces complex,ierarhizat. O importanţă foarte mare este atribuită de Vaillant mecanismului eu-lui la sociopaţi.Sociopaţii ar utiliza un stil diferit de apărare comparativ cu nevroticul.Mecanismele de apărare la sociopaţi par a fi nepericuloase pentru ei şi ca insuportabil de mari pentru observator (ca o ţigară tare într-

223

un lift supraaglomerat).Pentru că "nimeni nu-l iubeşte" aceste mecanisme de apărare sunt puţin înţelese.Armura defensivă a sociopatului arată tot Vaillant este tot atât de diferită de a noastră ca şi tulburările de caracter la adolescenţi, aceştia făcând şi ei apărări sociopate.Cu cât îi pedepseşti mai mult cu atâta ei învaţă mai puţin. Importanţa factorilor sociali.Teoriile mediului în agresiune.In explicaţia comportamentului agresiv o serie de explicaţii iau în consideraţie factorii de mediu.În acest sens vom enumera pe scurt câteva din aceste concepţii. Ipoteza frustrării îşi are originea în teorie lui Freud.Dollard şi colab.publică lucrarea "Frustration and Aggresion"(1939) în care sublinia că agresiunea presupune totdeauna o frustraţie,care la rândul ei presupune o agresiune.In acest fel structurile sociale moderne pot avea acţiune criminogenă,deoarece acestea umilesc omul şi îl reduc la rolul de rotiţă nesemnificativă a angrenajului industrial, ceea ce impun individului de a căuta compensări în acte care conferă un anumit prestigiu şi o anumită notorietate.Există,spune Bohn,o presiune generală criminogenă a societăţii (criminalii ar suferi de un complex de inferioritate-frustraţiile supracompensându-se fie prin nevroză,fie prin delict).Stabilitatea socială reduce delincvenţa iar instabilitatea şi conflictele culturale favorizează actele criminale(Disertori şi Piazza). Sistemele politice,arată autorii,factorii economici şi sociali,instrumentele de difuzare a ideilor (presa,radioul) pot juca un rol important.Astfel,în acest context criminalitatea este în continuă creştere,curba fiind mult mai rapidă decât creşterea populaţiei.Frustrarea de "teritoriu" în marele oraşe,aglomeraţia şi rolul mizeriei ar fi deosebit de importante. Astfel,subliniază Clark,2/3 dintre arestaţi fac parte dintr-o categorie de 2% din populaţie (negrii din SUA deşi reprezintă 11% din populaţie dau 50% dintre criminali şi 50% dintre victime,tocmai datorită situaţiei lor economice).Mizeria nu este prin ea însăşi criminogenă dar devine dacă este însoţită de desagregarea şi distrugerea nucleului familial.Chinezii din San Francisco trăiesc în respect faţă de familie şi au o criminalitate neglijabilă (Sheldon şi Gluek).Nici negrii din SUA nu au trăsături criminogene dar mediul în care trăiesc îi fac mai labili afectiv,ceea ce îi face impulsivi şi mai ales traumatizaţi psihic cronic,umilinţele lezându-le sfera instinctivo-afectivă,în lumina istorică a rasei lor(Disertori şi Piazza). Complexul de inferioritate-superioritate,arată autorii poate duce la naşterea furorii rasiale mai ales în contextul sărăciei cronice.Vangham arată că delincvenţa este mai frecventă în mediile sărace,mai frecventă la oraş decât în mediul rural,şi mai frecventă în unele părţi ale unei ţări decât în altele.Uneori,în sânul anumitor comunităţi se formează o adevărată cultură criminogenă,fiind incriminaţi o serie de factori ca:sărăcia,mizeria unor pături mari de populaţie,aglomeraţia, şomajul, promiscuitatea ceea ce a acreditat ideia unor cartiere generatoare de subcultură care poate genera delincvenţa la tineri.Mizeria,deşi,aşa cum am mai arătat nu este criminogenă,dar ea se adaugă aşa numitelor "conflicte de cultură" adică procese morale şi etice ale clasei mijlocii şi acelea ale culturii "slums-urilor".Incă din 1898 Ferri incrimina factorii sociali în determinismul crimelor:densitatea populaţiei, opinia publică,obiceiurile,moravurile,religia,familia,nivelul învăţământului, gradul de industrializare,alcoolismul. S-au propus numeroase teorii.Tarde vorbea de exemplu de delicventul prin imitaţie, ceea ce expica unele comportamente criminogene de masă.Jeffery sublinia că comportamentul criminal rezultă din ceea ce este definit ca alienare socială.Alienarea poate fi individuală,prin tulburarea relaţiilor interpersonale, alienarea sau izolarea de societate,anonimatul,depersonalizarea.In acest sens este importantă concepţia lui Durkheim privind rolul anomiei,situaţia în care în societate,slăbesc normele sociale.Anomia creiază o profundă insecuritate,indivizii având un comportament imprevizibil.Acest lucru,spune Sivadon apare ca urmare a unei rupturi în structura socioculturală datorată unei tensiuni între raporturile propuse de cultură şi mijloacele accesibile de către societate.In acest fel crima ar apare ca urmare a uni conflict cultural.Procesul comunicării ar avea pe de altă parte o mare importanţă în determinarea comportamentului

224

antisocial (ar comporta tehnici,atitudini,tendinţe,moduri de judecată,maniere de interpretare a dispoziţiilor legale). Evoluând în mediul criminogen individul poate fi asimilat de această cultură. Teoria învăţării sociale poate fi aplicată şi în domeniul comportamentului agresiv şi a violenţei sociale.Dollard emitea în 1939 o teorie în care rolul principal pentru explicarea agresiunii era legat de frustraţie.Frustraţiile ar fi cauza necesară şi suficientă a agresiunii,ea ar conduce la agresiune (indiferent de formă sau victimă).Orice act de frustrare poate produce o agresiune şi invers.Totuşi o asemenea teorie este greu de verificat iar Miller (1941) analizând această teorie va afirma că totuşi frustraţia nu conduce automat la agresiune.Acest lucru poate depinde şi de alte componente cum ar fi de exemplu importanţa mecanismelor de inhibare a agresiunii. O mare importanţă are teoria învăţării sociale emisă de Bandura şi Walters(1963) care sugerează că frustraţia ducela creşterea motivaţională.S-a acceptat astfel,arată Ross Buck importanţa următoarelor aspecte: -rolul imitaţiei modelelor sociale.Copii devin depozitarii modelelor sociale(dacă văd persoane agresive în jurul lor vor deveni agresivi); -rolul întăririi,orice învăţare devine comportament dacă este recompensată, întărită; -rolul frustraţiei,experienţa frustraţiei,experienţa frustrării ducând la creşterea probabilităţii agresiunii; La început,arată Ross Buck frustraţia creşte intensitatea tuturor răspunsurilor,inclusiv a celor agresive,multe persoane având tendinţa de a răspunde agresiv când sunt frustrate. Omul,arată autorul,învaţă să devină agresiv nu pentru că este frustrat ci pentru că comportamentul agresiv este mai recompensat.In unele societăţi comportamentul agresiv la frustrare este încurajat,în altele este încurajat un comportament constructiv. Importanţa factorilor familiali.Factorii familiali au o mare importanţă în geneza personalităţilor antisociale la tineri.Heuzer găseşte la adolescenţii delincvenţi în 90% din cazuri disocierea familială,lucru confirmat si de Dragomirescu (3 din 7 delincvenţi adolescenţi ar proveni din familii cu mari discordii).Tot în familiile delincvenţilor minori ar fi în 10% din cazuri părinţi delincvenţi,iar 35% amorali. Glueck stabileşte 5 itemuri privind mediul familial al personalităţilor sociopate: afecţiunea familiei faţă de copii,neastâmpărul în copilăria precoce,nesupunerea la autoritate,distructivitatea,factorii ereditari.Ar exista 3 tipuri de pacienţi sociopaţi în funcţie de 3 factori familiali:tipul băiatului protejat de către mamă,tipul băiatului supraprotejat de către mamă,tipul băiatului disciplinat de către mamă,tipul crescut în familia lipsită de coeziune. Nahorniac constată pe 5o de delincvemnţi minori următoarele tare familiale:familii desorganizate,copii proveniţi din relaţii întâmplătoare,părinţi alcoolici,părinţi cu studii minime,necalificaţi,părinţi care nu au supraveghiat educaţia copiilor.Importanţa desorganizării familiale,a divorţului,concubinajul, abandonul familial,alcoolismul şi a altor tare este evidenţiat de numeroşi autori.Se poate chiar vorbi de o anumită "ereditate socială" dat fiind că anumite obiceiuri şi un anumit mod de viaţă se transmit de la o generaţie la alta,imprimând anumite modele de deprindere.Se pot transmite de la o generaţie la alta anumite deprinderi deviate,uneori existând chiar o selecţie negativă. O importanţă deosebită se acordă şi altor factori familiali,în familiile delincvenţilor găsindu-se o paletă aşa de mare de tulburări încât practic cu greu s-ar putea elimina vreo familie.S-a subliniat şi importanţa condiţiilor materiale dificile. O mare importanţă s-a acordat deprivării socioculturale precoce,lipsei îngrijirii materne,a căldurii în relaţiile interpersonale şi alte experienţe morbide în procesul socializării.Deprivarea timpurie se asociază cu instabilitatea gratificării imediate, desvoltarea lentă a conştiinţei,dispreţul faţă de aprobarea altora (ianbilitate în ceea ce priveşte urmărirea unui scop pe termen lucg,confuzii privind selfidentitatea,capacitatea scăzută de a primi şi oferi dragoste).Adeseori apare "deprivarea masacată" de mamă,datorită stimulării inadecvate şi a comunicării necorespunzătoare.Aceste tare au efect şi în funcţie de factorii constituţionali,de vârsta la care

225

apare deprivarea,durata deprivării.În familie,pot apare de asemenea modele greşite de învăţare,rolul principal,în acest sens,având relaţiile interpersonale dintre părinţi şi copii,a relaţiilor dintre ceilalţi membri de familie şi care duce la învăţarea greşită a rolurilor pentru vârsta adultă.Heanes subliniază rolul negativ al mamei indulgente,al tatălui "distrat",inspirator de frică (în timp ce mama este tacit dispreţuitoare,pentru importanţa pe care soţul şi-o dă). Dar,subliniază Coleman şi Broen,pentru necesităţi de stimă comunitară,familia trebuie să menţină iluzia falsă de familie fericită,ascunzându-şi deficienţele.In acest fel copilul învaţă că aparenţele sunt mai importante decât realitatea. Indulgenţa mamei face ca greşelile să fie trecute cu vederea şi nepedepsite.Tatăl distant şi îndepărtat face dificilă sau imposibilă identificarea fiului,ceea ce va determina,ca emoţional băiatul să depindă mult de mama sa,cu consecinţa în eşecul desvoltării unui rol sexual masculin bine diferenţiat şi a sensului identităţii sale.Nu este surprinzător,că în astfel de circumstanţe,o mare ambivalenţă se desvoltă la copil faţă de părinţi,fenomen care se va generaliza apoi faţă de toate autorităţile.Poziţia părinţilor îi acordă protecţie pentru primele acte antisociale şi astfel nu va suporta consecinţe la început.Dacă la aceste fenomene mai adăugăm contradicţia dintre ceea ce se propagă pe faţă (cinste,respectul pentru alţii) şi felul în care se manipulează oamenii în realitate,apare clar că terenul familial astfel descris este generator de personalităţi sociopate şi de comportamente antisociale. Un alt aspect a fost evidenţiat de către Buss (1966) care vede două tipuri de comportament la părinţii sociopaţilor.In primul tip părinţii sunt reci şi distanţi cu copilul,nu permit relaţii calde şi strânse.Imitând părinţii,copii devin şi ei la rândul lor reci şi distanţi în relaţiile lor de mai târziu.Al doilea tip de comportament la părinţi,presupune inconsistenţă,în care părinţii sunt capricioşi în afecţiune,recompense sau pedepse,chiar în exercitarea rolului lor.Copilul în aceste cazuri nu are un model stabil de imitat şi eşuiază în desvoltarea unui sens clar al identităţii.În acest fel,comportamentul sociopat este mereu reîntărit.Acest lucru se întâmplă şi atunci când părinţii sunt arbitrari sau inconsistenţi în pedepsirea copilului,copilul învăţând astfel cum să evite pedeapsa şi blamul,acest lucru făcându-l prin miciună şi alte mijloace de manipulare. Comportamentul moral şi conştiinţa morală se desvoltă pe baza paternurilor care au la bază recompensa şi pedeapsa.Dacă copilul este iertat pentru o greşeală,el va desvolta apoi o abilitate specială de a evita pedeapsa.Părinţii,arată Mahler,se decid greu să pedepsească copilul,dar aceştia vor învăţa repede că "fiind drăguţ" evită consecinţele actelor sale (învaţă să folosească atractivitatea şi drăgălăşenia pentru a manipula pe alţii,în scopurile lor),În acest fel copilul învaţă să trăiască într-un adevărat "paradis al imaturităţii",care apoi va desvolta comportamentul pe care îl vom numi "sociopat".Personalităţile sociopate (mulţi din ei profesori sau politicieni) învaţă un stil de viaţă şi paternuri de viaţă care tind apoi a se perpetua.Stilul de viaţă al sociopatului pare să fie foarte rezistent la schimbare,fiind intermitent reîntărit,prin câştigarea pe termen scurt de avantaje şi prin evitarea pedepsei sau a altor situaţii negative.Prezumtiv comportamentul sociopatului este inflexibil,pentru că el este incapabil de empatie,de înţelegere emoţională actuală,de responsabilitate şi valoare în variate roluri sociale.Deşi este capabil de a manipula pe alţii,este incapabil de a-i înţelege şi a învăţa de la ei. Importanţa altor factori de mediu.Şi alţi factori de mediu au importanţă,cum ar fi de exemplu vârsta pacientului.De asemenea factorii educativi extrafamiliali (sistemul de organizare a procesului educativ,prostul exemplu,identificarea negativă).Suprasolicitarea sistemului nervos al adolescentului în societatea modernă poate fi de asemenea un factor care să favorizeze agresivitatea.Chazal enumeră în acest sens următorii factori:sentimentul de depersonalizare,societatea de consum,filmele care proslăvesc violenţa,lipsa unor valori sigure. Un alt grup de factori incriminat în etiologia sociopatiilor l-ar constitui diferitele noxe,microleziunile cerebrale (care schimbă reactivitatea snc,ducând la reacţii paradoxale de frustrare,la prelucrări viciate a conflictelor.Microleziunile snc evidenţiabile prin examenul eeg pot determina o anumită imaturitate corticală. Remplin arată importanţa tarelor ereditare şi existenţa

226

unui raport între aceste tare şi dificultăţile de adaptare (tulburările de comportament).Diferite măsurători antropologice şi alte particularităţi somatice au fost de asemenea incriminate de unii şi negate de alţii.Personalităţile antisociale şi sociopate ale adolescenţelor reprezintă,din punct de vedere etiologic o confluenţă de factori care acţionează permanent şi competitiv asupra individului încă din copilărie. Importanţa alienării sociale şi a anomiei.Dacă constituţia şi factorii de mediu au o mare importanţă,condiţiile sociale,aglomeraţia urbană,au şi ele o mare importanţă.Mediul anomic,fără norme,desorganizat,cu modele negative la tot pasul,climatul de alienare şi ostilitate faţă de marea societate,apar ca factori importanţi în geneza personalităţilor sociopate.În cadrul unei atmosfere sociale alienante,familiile sunt sparte,respingerea părinţilor apare precoce,disciplina este inconsistentă.În astfel de mediu relaţiile tinerilor cu alţii se fac pe baza neîncrederii,cu confuzia sensului identităţii,sărăcirea sentimentelor,ostilitate şi revoltă permanentă.Rezultatul se va evolua prin comportament agresiv deschis faţă de societate.Foarte importante sunt fenomenele de frustrare individuală,lipsa de speranţă.Mulţi tineri sociopaţi au senzaţia că ei nu contează pentru nimeni,iar viitorul lor este în afara controlului propriu,se consideră fie neajutoraţi,fie respinşi.Considerându-se neajutoraţi şi cu viitorul nesigur,ei răspund la frustraţie prin ostilitate şi acte antisociale.Alienarea şi anomia este mult mai greu de suportat pentru tineri,a căror mijloace de adaptare sunt reduse.Din acest motiv ieşirea din impas se face prin revoltă iraţională,agresiune oarbă contra societăţii. Importanţa mass mediei.Mass media are o mare importanţă pentru tineret. Agersivitatea se poate sublima prin vizionarea unor emisiuni care propagă violenţa dar acest lucru este relativ şi depinde de la individ la individ.Berkovitz vorbeşte în acest sens de efectul catarhic dar şi el subliniază la adolescenţi,mecanismul de imitaţie şi de model a eroilor agresivi.Copii expuşi la filme cu violenţă devin mai dispuşi la acte violente, practică jocuri mai agresive,sunt mai bătăuşi.Buck vorbeşte de următoarele elemente care ar avea rol în acţiunea mass mediei asupra individului: -rolul fricii-agresiunea crescând la nefurioşi şi scăzând la furioşi: -Rolul justificării-dacă violenţa este justificată nu duce la creşterea agresivităţii şi invers; -Rolul durerii-violenţa dureroasă poate duce la inhibarea agresivităţii; Modelele agresive cresc tendinţa spre violenţă,atunci când recompensa pentru actul agresiv este importantă.Este deci clar că mass media nu aduce un serviciu societăţii făcând apologia violenţei. În rezumat,personalităţile sociopate reprezintă un grup de personalităţi,care au unele caracteristici comune:puţină socializare,imaturitate emoţională, impulsivitate,iresponsabilitate,inabilitate pentru adaptarea socială conştientă şi adecvată.Etiologia rămâne un element neclar şi ea diferă de la un caz la altul, implicaţi fiind atât factorii constituţionali cât şi aceia sociali.Chatagon vorbeşte totuşi că în etiologia comportamentului delictual,perturbările mediului familial ar avea o pondere de 30-70%,iar ponderea condiţiilor economice proaste ale familiilor ar avea,de asemenea o pondere de 50-80%.Cu totate acestea,geneza personalităţiilor sociopate ar rezulta dintr-un cumul de factori care acţionează permanent şi competitiv asupra individului încă din copilărie.Este vorba de o categorie polimorfă de situaţii etiologice,patogenetice şi simtomatologice.Tratamentul personalităţilor dizarmonice sociopate.Tratamentulsociopatiilor este una dintre cele mai grele probleme cu care se confruntă psihiatria.Există puţine metode de tratament,mai ales după 20 de ani,vârsta la care personalitatea se consideră în linii mari definitivată,ca formare. Ca şi în cazul personalităţilor dizarmonice deviante profilaxia este aspectul cel mai important.Prevenirea delincvenţei şi a criminalităţii este,de asemenea un factor deosebit de

227

important.O serie de cauze (aglomeraţia,lipsa spaţiilor de joacă,condiţiile materiale precare) depăşesc în acest caz posibilităţile medicale. Un alt aspect este acela al creării unor tribunale speciale pentru minori şi posibilităţi mai laxe de aplicare a pedepselor (lucru parţial realizat în legislaţia noastră).Chatagon (1977) propune,de asemenea,în sensul profilaxiei crearea de instituţii cum ar fi "Casa copilului şi a cuplului".Această instituţie ar avea sarcina de a pune diagnosticul şi de a lua în evidenţă orice handicapat psihic (prin trecerea directă a mamei din maternitate în aceste instituţii pentru diagnostic).Tot aici se poate face un triaj adecvat şi se pot stabili măsuri specifice care să înceapă la momentul optim,să se stabilească un prognostic.De asemenea tot aici se poate acorda consultaţii genetice şi prenupţiale,se pot face eforturi de influenţare a familiei cu probleme iar în cazuri grave să poată scoate copilul din sânul familiei.De altfel,de la ţară la ţară aceste funcţii sunt preluate de diverse instituţii,inclusiv de către serviciile de sănătate mintală. O problemă deosebită la sociopaţi este aceea a regimului penitenciar în care îşi execută pedeapsa.Dacă juriştii refuză acordarea responsabilităţii diminuate în cazul personalităţilor dizarmonice,inclusiv a psihopatiilor,acest lucru nu trebuie să nu creieze premize de educaţie şi de preocupare specială faţă de aceste persoane în decursul detenţiei.Accentuarea ariei punitive în defavoarea celei educative "înrăieşte" şi mai mult aceste personalităţi,iar coabitarea cu alţi infractori fac din aceste instituţii adevărate "şcoli ale răului".De aceia regimul penitenciar trebuie organizat după principii psihoterapeutice şi educative,iar o serie de facilităţi ar face actul psihoterapeutic mai permeabil. Psihoterapia şi tratamentul medicamentos nu au nimic special faţă de situaţia prezentată anterior,privind terapia personalităţilor dizarmonice deviante.Poate că dozele în aceste situaţii trebuiesc să fie mai mari şi a unui program psihoterapeutic,aproape permanent,cu o urmărire de tipul dispensarizării.Totuşi nici aici lipsa de succes nu trebuie să descurajeze,deoarece abandonarea acestor persoane este mult mai periculoasă,chiar decât un tratament perpetuu cu rezultate modeste. Delincvenţa de grup la adolescenţi Delincvenţa de grup juvenilă este constituită din totalitatea actelor medico-legale ale persoanelor minore(sub 18 ani).Nu toţi aceşti delincvenţi sunt personalităţi disarmonice sau chiar bolnavi mintali. Din punctul de vedere al delinventului,delictul este un act prin care acesta îşi rezolvă anumite nevoi sau probleme,ceea ce poate fi o dorinţă momentană,poate exprima dorinţa de a-şi proba bărbăţia în faţa grupului etc.In alte situaţii adolescentul este o persoană desechilibrată emoţional şi doar o mică incitare din afară este suficientă pentru a-i provoca un comportament agresiv,uneori delictual şi nu totdeauna sunt conştienţi de consecinţele faptelor lor. Delincvenţa este un comportament antisocial,fiind vorba aici de un termen legal şi social şi nu de un diagnostic,criteriul delincvenţei fiind pentru psihiatru un termen arbitrar.După Vangham doar 10% dintre delincvenţii minori vor fi delincvenţi şi la vârsta matură.Nici legislaţia nu este consecventă existând variaţii de la ţară la ţară privind încadrarea actelor juvenile,precum şi foarte multe schimbări a acestor convenienţe. Incidenţa.Între 1960-1970 arestările tinerilor sub 18 ani,arată Coleman şi Broen,au crescut cu 110%,de 4 ori mai repede decât creşterea numerică a acestui grup de vârstă.În 1970,arată autorii,ele reprezentau 1 din 3 furturi,1 din 5 violuri,1 din 10 crime.Din 110.000 arestări pentru vandalism,70% erau a unor tineri sub 18 ani.Creşterea numărului de fete în delincvenţe este,de asemenea un factor deosebit de grav.În jumătate din crimele serioase din SUA sunt implicaţi tineri.Am arătat anterior şi alte date privind delincvenţa şi criminalitatea juvenilă şi nu vom mai reveni asupra acestor date. Importanţa grupului pentru delincvenţa juvenilă Una dintre cele mai mari cuceriri ştiinţifice din domeniul studiului delincvenţei juvenile a fost acela al privirii acestui fenomen ca fiind legat de viaţa de grup,ca un epifenomen a acestuia,ca

228

un sinptom al lui,deşi grupul de adolescenţi nu se formează de la început în scop delictual şi nu toate aceste grupe ajung la delict. Studiul grupului a apărut,aşa cum sublinia Necula (1974) ca o reacţie contra exclusivismului macroscopic,împotriva manevrării fără discernământ a unor noţiuni vagi ca "societate","grupare",atenţia fiind concentrată asupra unor formaţiuni concrete.Mai mult de 70-80% din crimele juvenile sunt produse în grup. Un important aport pentru înţelegerea bandelor de tineri este ceea ce se cunoaşte sub denumirea de subcultura grupului delincvent.Miller a studiat factorii culturali din clasele predispuse a genera medii delictuale.Valorile unei asemenea culturi îşi au suportul în menţinerea trăsăturilor de bază a acestor grupe în viaţa lor obişnuită.Membrii bandei au sensul apartenenţei,o înţelegere pentru un anumit statut.Majoritatea membrilor bandei provin din clasele sociale dezavantajate economic.Rejetaţi de societate,aceşti tineri vor desvolta o subcultură în care sunt aprobate comportamente de opoziţie faţă de societate ca întreg.Suportul lor psihologic constă din identificarea cu grupul (până la adoptarea aceleiaşi îmbrăcăminţi).Comunicarea lor interpersonală este profundă,tind a se acoperi cu un aer de bravură,motiv poentru care vor avea numeroase activităţi "de bravură" ca băutura,fumatul.Ohlin (1963) identifică trei tipuri de subculturi delictuale.-Prima ar fi subcultura criminală,identificarea cu tipul de bandă dirijată numai spre activităţi ilegale.De obicei aceste bande sunt conduse de criminali adulţi,care servesc ca instructori,ascund lucrurile furate.-Al doilea tip de bandă delictuală are la bază o subcultură conflictuală,în care violenţa şi agresiunhea are valoare maximă pentru a câştiga aprobarea grupului.-În 1/3 din bande se uzează de droguri,promiscuitate sexuală şi alte experienţe sensuale,pentru a scăpa de problemele vieţii.Din acest tip de grup fac de multe ori parte şi fetele.În aceste bande fetele îşi creiază "propria lume",în scopul unei apartenenţe şi a protecţiei.În bandă ele găsesc de asemenea acceptare,reguli, loialitate,autoritate,disciplină şi alte componente pe care nu le pot găsi în lumea adulţilor.Statistic fetele acoperă 15-30% din activitatea delictuală de grup,dar ele nu sunt prea organizate.Adeseori bandele de fete acţionează împreună cu bandele de băieţi.Delincvenţa de bandă apare după Cohen ca rezultatul unei transmisii culturale şi nu ca o orientare spre delincvenţă sau conduită antisocială a indivizilor care formează banda.In acest sens aurorul trece în revistă trei teorii: 1.Teoria desorganizării sociale în "zona" marilor centre urbane în care se dezvoltă subculturile delictuale; 2.Teoria conflictului cultural în "zone" cu mare amestec etnic şi rasial,fără nici o stabilitate,unde adulţii nu furnizează modele formatoare pozitive ci ambigui, ineretul neputând asimila un model sau să respecte pe cineva; 3.Teoria mijloacelor ilicite,într-o societate în care simbolul reuşitei este posesiunea şi etalarea bunurilor,în care căile spre succes sunt nule pentru unii şi din acest motiv se ajunge la o serioasă frustraţie,pentru ca apoi să se ajungă la concluzia că se pot utiliza şi alte mijloacepentru a procura acele valori. In subculturile delictuale modelul admirat este acela al omului dur,puternic,cu îndemânare pentru lupta fizică (reprezentat adesea în filme de gangsteri sau cow-boys) O altă caracteristică a acestor grupe ar fi căutarea cu asiduitate a excitantului, riscului, adeseori prin utilizarea alcoolului,drogului,jocului de cărţi etc.De asemenea,arată Miller în aceste grupe este cultivată şmecheria,capacitatea de a înşela,de a evita pericolele,de a atrage în cursă şi de a nu fi atras.In aceste grupe funcţionează o filozofie a "sorţii",a norocului,a şansei.Totul este privit prin diada şansă/neşansă. Caracteristicile acestor grupe s-ar prezenta astfel:organizare ierarhică şi subordonarea nevoilor individului celor colective,caracterul dinamic în ceea ce privesc funcţiile grupului,trecerea pe primul plan a unei funcţii sau a alteia,rolul socializant prin distribuirea de roluri şi controlul efectuării lor,rolul securizant al grupului.

229

Adolescenţii au o tendinţă foarte mare de a forma grupuri,căci aşa cum sublinia Necula grupul oferă adolescentului nu numai cadrul de afirmare,mijlocul de afirmare liberă securitate şi siguranţă,dar în grup adolescentul găseşte niveluri de aspiraţie şi valori comune cu ale sale.Acest lucru este valabil şi pentru grupurile orientate negativ.Numai grupul poate satisface valenţele de afirmare şi să dea adolescentului sentimentul de valoare.Astfel,în acest cadru,slabul caută puterea grupului pentru a se identifica cu ea,neînsemnatul caută prilej de afirmare, nerecunoscutul doreşte un rol recunoscut, ameninţatul aşteaptă protecţie,izolatul caută să pătrundă în viaţa colectivă a grupului. In ciuda celor afirmate mai sus,o serie de autori nu considră grupul cu orientare negativă,ca ducând o adevărată viaţă socială.Aceste grupuri-bande, adună tineri delincvenţi şcolari,în revoltă contra disciplinii şcolare şi se bazează (coeziunea internă) pe totalitarism,respectarea secretului,ascultarea oarbă faţă de şef. De fapt,subliniază Debresse această viaţă socială este artificială şi pune pe adolescent în situaţii artificiale,într-un mediu social care îl va condamnala izolare şi care intră în război contra acelora care au pronunţat această condamnare şi vor să-i prelungească efectele.In acest context adultul apare ca acela care vrea să-i despartă,deoarece aceştia nu ar şti decât "să aplice pedepse".Există în aceste grupe o discrepanţă între atitudinea deschisă şi acoperită,între autonomie şi autoritate.In timp ce exprimă resentimente faţă de autoritatea externă,de fapt ei nu doresc să fie autonomi,unii căutând şi chiar simţindu-se mai bine într-un mediu controlat cum este acela al şcolilor de corecţie sau milităria.Ei au o mare dorinţă de a mima statutul adultului,nu prin responsabilitate ci prin simboluri exterioare (să posede maşină,bani de buzunar pentru băutură şi ţigări).Ei sunt aproape constant în rebeliune deschisă (fizică şi verbală) cu proprii părinţi. Se poate spune că aceste subculturi reprezintă totuşi un mijloc de adaptare,acest lucru fiind mai ales valabil pentru adolescenţii claselor sociale mai dezavantajate şi care resimt situaţia lor de a fi la baza ierarhiei sociale.In asemenea situaţie,arată Disertori şi Piazza subcultura delincvenţilor vine aici şi oferă soluţia acestor probleme de inserţie socială, ajută individul să-şi depăşească sentimentul de inferioritate reuşind astfel să-şi supracompenseze frustraţiile.Apartenenţa la o bandă dă legitimitate pe plan social la luarea unei poziţii rebele în timp ce în interiorul bandei i se oferă oarecare respectabilitate. O subcultură delictuală se formează deci ori de câte ori o serie de indivizi se află în acelaşi mediu,cunoscând aceleaşi dificultăţi de adaptare,fiind favorizat de devierea valorilor.In cadrul acestor grupe,individul încearcă sentimentul de apartenenţă pentru a se simţi solidar cu alţii sau a-şi exprima rivalitatea în acte de violenţă şi culpabilitate (Cohen).Ca şi în cazul psihologiei animale,bandele de tineri se bazează pe apărarea "teritoriului",respectarea unui "cod moral" care impune supunere şi solidaritate de grup,agresivitate spre exterior.Instiunctul de teritoriu,de rang ierarhic,tendinţele distructive şi prădătoare sunt instinctele care reglementează comportamentul antropoizilor dar şi a acestor grupuri(Disertori şi Piazza). O variabilă opusă "contestatarilor duri" a reprezentat-o mişcarea hippie şi care a dovedit din plin consecinţele vieţii gregare,a lipsei de ideal a tineretului. Pornită din cadrul societăţii de consum,mişcarea aceasta protestatară faţă de societate,a trăit din plin consecinţele vieţii gregare şi lipsa de ideal a tineretului. Anarhici şi refuzând o viaţă angajată,aceşti tineri preferau să evadeze din societate,retrăgându-se şi renunţând la misiunea proprie omului de a munci (Disertori şi Piazza).Treptat,aceste grupe au devenit delictuale,prin cultivarea toxicomaniei (ca un adevărat rit pseudoreligios),relaţii sexuale în văzul tuturor,homosexualitatea,iar apoi crime şi delicte de tot felul.După Dragomirescu 73% dintre delincvenţii adolescenţi fac parte din grupuri,preocupările lor fiind: filmele, hoinăreala,infracţiunea,indiferenţa faţă de şcolarizare,repulsia privind rezultatele şcolare. Molcom Klein subliniază importanţa,în ultima vreme a grupelor delictuale formate din fete.Aceste grupe nu ar fi atât de durabile şi de multe ori se unesc cu grupurile băieţilor.In cadrul grupului mixt fetele ar avea mai degrabă rolul de "avocat al diavolului", incitând la violenţă,la

230

începerea luptei,încurajarea unor mari planuri ilegale.In cadrul acţiunii ele ar avea mai ales rolul de observator,de spionaj. Deşi pe plan individual delincvenţii minori ar fi nişte izolaţi este de ajuns a se deschide un club pentru ca acesta să fie asaltat,ceea ce dovedeşte nevoia lor pentru integrare socială.Cu cât separarea de adult a fost mai precoce cu atât viitorul acestor tineri este mai sumbru.Delincvenţa de grup este caracteristica delincvenţei juvenile,principalele fapte fiind:huliganismul,violul,violenţele,furtul de vehicole.Grupul de delincvenţi este în general neorganizat şi nu are de la început ca scop delictul,dar în funcţie de diferite personalităţi acest lucru poate surveni ulterior.După primele "succese" activitatea grupului poate merge progresiv dar se poate şi defiinţa. Dintre condiţiile care favorizează formarea grupului delincvent la tineri cităm: instabilitatea socială sau familială,haosul,dezastrele naturale,războiul,schimbarea în centrele aglomerate,diferenţele mari culturale între familie şi restul societăţii,atitudini sociale negative în familie,familii retrograde care refuză încadrarea socială,izolarea socială legată de prejudecăţi naţionale,religioase, rasiale.Luptele dintre grupuri sunt frecvente. Stubblefield arată că adeziunea la grup începe încă din preadolescenţă şi poate fi legată de rezultatele şcolare slabe,simptome nevrotice.Elementele favorizante pot consta şi din acoperirea de către mamă a primelor delicte,atitudinea indiferentă a tatălui,tulburări ale relaţiilor familiale,proasta adaptare a familiei la ierarhia socială.Tânărul găseşte în bandă căldura sufletească,curajul şi loialitatea pe care nu le găseşte acasă,aceasta fâcând din grup un răspuns la o situaţie socială precară.Costiner arată că un grup spontan de joacă se poate transforma într-o bandă cu o ierarhie bine precizată,cu loc de întâlnire şi o rază de acţiune constantă.Banda va trece apoi la efectuarea de acte huliganice,distructivitate pentru a-şi demonstra dexteritatea şi curajul.Adesea între aceşti tineri şi organele de ordine are loc o adevărată hărţuială,un conflict surd deşi uneori şi organele de ordine pot să vadă în orice tânăr care se plimbă pe stradă,manifestându-se în mod specific vârstei lui,drept un delincvent virtual,în timp ce adolescenţii cu tulburări de comportament nu pierd ocazia de a juca din amuzament"feste" organelor de ordine.Se creiază în acestă situaţie un adevărat "dialog al surzilor" Importanţa factorilor familiali.Aşa cum am mai văzut şi anterior familia este frecvent implicată în favorizarea activităţii de bandă la tineri.Coleman şi Broen enumeră următorii factori: 1.Familii incomplete cu dispariţia figurilor parentale (lipsa tatălui ar fi mai importantă pentru adolescent); 2.Rejetul parental şi dominaţia maternă.Este vorba de familii în care tatăl este doar "figură de decor",sau îşi respinge fiul,mama fiind figura dominantă parentală.Delincvenţii,în general nu-şi iubesc tatăl,care de multe ori aplică metode punitive în exces,ducând astfel la creşterea ostilităţii,slăbirea controlului intern şi tendinţa adolescentului spre acte agresive.În consecinţă,ei vor deveni rebeli şi pentru a-şi dovedi curajul se asociază în bande agresive; 3.Modelele parentale sociopate.Numeroase studii vorbesc de importanţa trăsăturilor sociopate ale tatălui.În acest cadru poate intra alcoolismul tatălui,atitudini antisociale diverse,absenţe de acasă,inconduită sexuală etc. Combinaţia rejetului familial cu tată sociopat împinge de timpuriu copilul spre delincvenţă. Factorii socioculturali.Coleman şi Broen enumeră o serie de factori care tind a favoriza delincvenţa de grup.Din aceştia doi sunt mai importanţi:alienarea şi rejetul social. În ceea ce priveşte alienarea,numeroşi tineri au senzaţia că nu se pot adapta "establishmentului",fiind confuzi în ceea ce privesc propriile valori şi sensul identităţii lor.Din acest motiv ei percep lumea în care trăiesc ca fiindu-le ostilă,motiv pentru care vor să aibă propria lor lume.În acest caz activitatea de bandă le apare ca un loc de minimă rezistenţă.În timp ce lumea o percep ca ceva artificial,cu discriminări de clasă,culoare politică,religie,rasă,viaţa de grup le apare ca singura soluţie.Uneori deşi se pot supune pasiv cererilor celor mari,brusc pot părăsi casa,familia şi pot intra în grupuri marginale.

231

Rejetul social apare în condiţiile în care mase mari de adolescenţi nu au posibilitatea de a urma şcoala,de a-şi găsi o muncă.Din acest motiv,tânărul va crede că nu este dorit în societate,fiind "victime ale progresului şi rejetului social".Senzaţia de rejet social este trăită mai ales de adolescenţii claselor sărace,în care şcolarizarea este dificilă.În acst cadru aceşti tineri apar ca alienaţi şi lipsiţi de o integrare afectivă în marea societate. În urma acestor factori adeziunea la grup începe încă din perioada preadolescenţei şi adolescenţei timpurii şi poate fi legată şi de rezultatele şcolare slabe,de diferite simptome nevrotice.Tânărul va găsi în bandă căldura sufletească şi loialitatea pe care nu o găseşte acasă.În acest fel grupul spontan de joacă se poate transforma într-o bandă,cu o ierarhie rigidă,cu loc de întrunire şi o rază de acţiune constantă (Costiner,1972).Adeseori între tânăr şi organele de ordine are loc o permanentă hărţuială,un conflict surd,în care grupul face şicane organelor de ordine "din amuzament",în timp ce organele de ordine văd în orice tânăr de această vârstă un delincvent virtual.Se creiază în acest fel un adevărat "dialog al surzilor".

////////////////////**************************************************************

232

233