UniversitàdegliStudidiPadova

DipartimentodiFisicaeAstronomia

CorsodilaureainOtticaeOptometria

TESIDILAUREA

ALTERAZIONIDELLAFUNZIONEVISIVA:

FATTORIDIRISCHIOEPREVENZIONENELLEPRIMEFASIDIVITA

Relatore:Prof.ssaAngelaBonatoLaureanda:BenettiCaterinamatr.:

1056250-OPT

A.A.2016/2017

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INDICE1:Riassunto 3

2:Introduzione 43:Materialiemetodi 7 4:Risultati 84.1Anatomiaesviluppodell’apparatovisivoedellesuefunzioni8

4.1.1Embriologia 84.1.2Sviluppodellavisionebinoculare 114.1.3Sviluppodell’acuitàvisiva 114.1.4Plasticitàdelsistemavisivo 124.1.5Vistaevisione 13

4.2Erroridirefrazione 144.3Epidemiologiadeglierrorirefrattivieprevalenzadellamiopia154.4Miopia:fattoridirischioefattoriprotettiviidentificati-fattoriprenatali 17

4.4.1Nascitaprematuraemiopia:Qualisonoletendenzeglobali?174.4.2Possibilicausedell’aumentod’incidenzadipartipretermine204.4.3Fattoridirischiopsicosociali,comportamentali,sociodemograficieambientaliassociatiaipartiprematuri214.4.4Incrementodellepratichedipartiindottoecesareoprogrammati214.4.5Fecondazioneinvitroenascitemultiple224.4.6Fumoenervoottico224.4.7Nutrizione:comestannocambiandolenostreabitudini…234.4.8Fattorinutrizionalichehannoun’influenzapositivasullavisione

4.5Miopia:fattoridirischioefattoriprotettiviidentificati-fattoripostnatali 27

4.5.1Illuminazionenotturna274.5.2Emmetropiaprecoce:precursoredimiopia?284.5.3Impegnodavicino,erroreaccomodativo,defocusretinico28

4.6Interventipreventivi 304.6.1Valutazionedelneonato304.6.2Screeningoptometriconell’etàprescolare314.6.3Normalesviluppodellafunzionevisivadallanascitaaiprimiannidivita314.6.4Comportamentidelbambinochedevonofarpensareadunproblemavisivo 34

5:Conclusioni 35

6.BibliografiaeSitografia 36

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1.RiassuntoLoscopodiquestostudioèincentratosullaricercainletteraturadiinformazioniedatirelativiall’identificazionedeifattoridirischioedeifattoriprotettivi,esullemodalitàpreventivepiùefficaciperridurrel’incidenzadeidisordinivisivifindalleprimefasidivitaeancheinperiodoprenatale.Ilprimoaccennodisviluppodell’occhioapparenell’embrioneditresettimane;ricerchesperimentali,epidemiologicheeclinichehannodimostratochelosvilupporefrattivoèinfluenzatodafattorisiageneticicheambientali.Laprevalenzadellamiopianeigiovaniadolescentièaumentatanotevolmentenegliultimidecenniedèperquestochesièvolutoapprofondirel’argomentosullecorrelazionitranascitaprematuraeaumentodell’incidenzadimiopiaprendendoinconsiderazionefattoridirischiopsico-sociali,comportamentali,sociodemograficieambientalicomelostress,ilfumoelanutrizionenelperiododigravidanza.Sonostatiinoltreconsideratiulterioripresuntiprecursoridimiopianelperiodopost-natale,qualil’illuminazionenotturnael’eccessivoimpegnodavicinoche,nellasocietàmoderna,coinvolgeancheipiùpiccoli.Grazieallaconoscenzadivarifattoriprotettivieallaplasticitàdelsistemavisivodelbambino,sesiintervienetempestivamentesipuògiungerealmiglioramentodiunacondizionevisivaavversaeinalcunicasiancheadunrecuperofunzionale.Lavalutazionedelneonato,loscreeningoptometricoinetàpre-scolareel’identificazionedeicomportamentidelbambinochepossonomanifestareunproblemavisivo,nonchèun’attentodialogoconigenitori,sonointerventipreventivivoltiadimpedireilconsolidamentodialterazionivisivepotenzialmentereversibili.

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2.IntroduzioneLealterazionidellafunzionevisivasonounargomentodinotevolerilevanzaepidemiologica,vistaladiffusionecrescentedivizidirefrazioneimportantiqualilamiopia.L’individuazionedeifattorichepossonoinfluirenegativamenteepositivamentesullafunzionevisivafindalleprimefasidivitaèunprocessofondamentaleperpoterpredisporreinterventipreventividiprovataefficacia.Anchel’optometristapuògiocareunruoloimportanteinquestocontesto.L’epidemiologiaelaprevenzione,strumentiutilizzatidall’igienequaledisciplinabiosanitaria,rappresentanolabasemetodologicaperidentificareifattoripositivienegativicheinfluenzanolasalutevisivaepersviluppareinterventipreventivi.L’igieneinfattihacomeobiettivoglobaleilconseguimentoeilmantenimentodelmaggiorgradopossibiledisalutedeisingoliedellacollettività.Ogginellamaggiorpartedellanostravitaattivaedirelazioneusiamoilnostroapparatovisivoperleggereadistanzepiùomenoravvicinate,incondizionidiluceartificiale:tutteattivitàchenoncorrispondonoallanostraveranatura.Siamodifattocostrettiavivereinspaziminimiepochesonolegiornatenellequalilanostravitaspaziainambientiaperticonlosguardoversol’orizzonte.L’optometriasioccupaanchediigienevisivaponendoparticolareimportanzasusegnalievidentidisofferenzaqualimalditesta,lacrimazione,brucioreagliocchieaffaticamentochenonrisparmianonemmenoipiùpiccoli.Ilconsigliocheunprofessionistapuòdareèsicuramentequellodidedicareattenzioneallaprevenzione,cioèvalutareperiodicamentelecapacitàvisiverivolgendosiadunottico-optometristadiprovataprofessionalitàchesappiaconsigliarelamigliorsoluzioneancheinriferimentoaduneventualeindicazionemedico-oculistica,senzalapretesadiinvadereilcampomedico,maconloscopodioperareinsinergia,riferendosempreicasidubbiallafigurasanitarianeicasiincuisisospettiunapatologia.Sipuòparlarediigienevisivaintuttelefasidellavita:preconcezionale,materna,prenatale,perinatale,etàevolutiva,etàadulta,anziano.Inquestatesiverrannotrattateinparticolarmodoleprimissimefasidivita,dallapreconcezionaleallaprescolare,inquantofondamentaliperl’individuazioneprecocedialterazionidellafunzionevisiva,cherichiedono

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maggiorattenzioneeinterventiceleriingradodimigliorareleprestazionioaddiritturarisolvereilproblema.FattoripositiviefattorinegativicheinfluisconosullasalutePerpoterparlaredifattoripositivienegativicheinfluisconosullasaluteèopportunoricordarealcuneimportantidefinizionidisalute,apartiredaquellaideatadall’AssembleaGeneraledell’OrganizzazioneMondialedellaSanitànel1948:<<Lasaluteèunostatodicompletobenesserefisico,mentaleesocialeenonlasempliceassenzadellostatodimalattiaodiinfermità>>Altredefinizionichecompletanoearricchisconoilconcettosono:<<Lasaluteèlacapacitàdelsingoloindividuodiadattarsiall’ambientecircostanteedèfunzionedellerisorsedisponibiliedelcontestospazialeetemporale>>.(TheLancet,2009)<<Lasaluteèlacapacitàdiadattarsieautogestirsidifronteallesfidesociali,fisicheedemotive>>.(Huber,2011)Daquestedefinizionisievinceunconcettopressochéutopistico;tuttaviasipuòintraprendereuncamminodiavvicinamentograzieadueimportantitipologiediintervento:

1- L’immissionedifattoriPositivi(Promozionedellasalute);2- L’eliminazionedelrischioderivantedafattoriNegativi(Prevenzione).

Ifattoripositivisonoifattoricheinfluisconopositivamentesullasalute,i.e.queifattoriutiliallasalutechepossonoessereprotettiviediresistenzaamalattieodisfunzioni,chepossonoquindiportareadunmaggiorgradodibenessere.Ifattorinegativisonoalcontrarioqueifattoridirischiocheinfluiscononegativamentesullasaluteechedeterminanol’insorgenzadimalattieoalterazionicheportanoaviverecondisagiolaquotidianità.Ifattoripositivipossonoagiresull’organismoinvariomodo,determinandocondizioni,statiocircostanzeprotettive,cheinduconocioèconmaggiorprobabilitàcondizionifavorevoliallasalute,mentrequellinegativirendonopiùprobabilel’insorgenzadiundanno.Quandoundannosiverificaconmaggiorfrequenzaindipendenzadall’azionediunfattoresiparladirischio.Seunprofessionistainformatoèaconoscenzadeirischichepossonoportareadisfunzioni,disagiodisturbi,haquantomenoildoveredirenderlinotiallepersoneconcuientraincontattoquotidianamente,conl’unicofinedelraggiungimentodiunmaggiorgradodibenesserefisico,psichicoesociale.

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FattoriindividualiefattoriambientaliIvarifattoripositivienegativiinteragisconotradiloro,influenzandosireciprocamente.Ciascunfattorepuòesercitareunruolopiùomenorilevantenelcondizionareilrischiodidanno,infunzione:

- dellostatodireazionee/oresistenzadell’organismosulqualeesercitalapropriainfluenza,cioèinfunzionedellapredisposizioneereditaria(contestoindividuale);

- dellediversesituazioniincuisitrovaadagire(contestoambientale).

Ifattoriindividualisonofattorilegatiall’individuostessoepossonoessereimmodificabili,cioècostituzionali,mavenesonoanchedimodificabili,ovverolegatiascelteindividuali,comportamenti,abitudinipersonaliestilidivita.Ifattoriambientalisonofattorilegatiall’ambientefisicoesociale,dicuifannopartelematriciambientali(aria,acqua,suolo,alimenti),agentifisici(rumore,radiazioniionizzanti,calore),agentichimici,agentibiologici,gliambientidivitaedilavoro,iservizisanitari,lerelazioniedillivellosocio-culturale.Laricercaepidemiologicaconsentediindividuareifattoriolecondizioniingradodifavorireopotenziarelostatodisalute,cosìcomequelliattiaprovocaredanniinducendol’insorgenzadimalattie.<<Lapromozionedellasaluteèunprocessochepermetteallepersonediaumentareilcontrollosullapropriasaluteedimigliorarla.Perraggiungereunacondizionedicompletobenesserefisico,mentaleesociale,unindividuoounacomunitàdebbonopoteridentificareerealizzareleaspirazioni,soddisfareibisogniedeliminareofarfrontealleavversitàambientali.Lasalute,quindi,èunarisorsaperlavitaquotidiana,nonl’obiettivodelvivere.Lasaluteèunconcettopositivochevalorizzalerisorsesocialiepersonali,cosìcomelecapacitàfisiche.Quindilapromozionedellasalutenonèunaresponsabilitàesclusivadelsettoresanitario,mavaaldilàdeglistilidivitaepuntaalbenessere>>1.CartadiOttawa(ConferenzainternazionaleOMS,1986)

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L’optometristaèunafiguraprofessionalechesioccupadelmiglioramentodellaqualitàdivitadellepersoneattraversolaprescrizionediausiliotticichevannoacompensareundeficitgenetico,talvoltaprogressivo;ciònonostante,sipuòancheagiresuifattoriindividualimodificabilicontecnichedivisiontrainingodispensandoutiliconsigli,chenondevonoesserebasatisuopinionipersonali,maesserefruttodiannidiosservazioniericerchevalidatedaunarigorosametodologiascientifica.Ècompitodiqualsiasiprofessionistal’aggiornamentocontinuoattraversolapartecipazioneacorsidiformazioneeaggiornamento,maèaltresìimportantechenonvengamaiamancarelacuriositànelvolerapprofondireuncertoargomentoattingendoaipiùimportantimotoridiricercaapprovatidallacomunitàscientifica.3.MaterialiemetodiLaricercadelleinformazioniedeidatièstatasvoltatramitemotoridiricercaon-line,principalmentePubMed,maancheconsultandorivistescientifiche,libriinerentiallavisioneelibriditestouniversitari.Ilmaterialeèstatoselezionatoinbaseallacoerenzaconl’argomentodiinteresse,prediligendoleRevieweleMetanalisi,einbaseall’annodipubblicazione,dandomaggiorrilievoagliarticolipiùrecenti.Irisultatidiquestostudioindicanocheinfluenzeambientalisullavisionepossonointerferireancheinfasedisviluppoprenataleeperinatalecondizionandotalvoltalagenetica,impedendocioèlasuanaturaleetotaleespressione;èimportanteagireprecocementeperchéesistonoanchefattoricomportamentalichepossonointervenirepositivamente,soprattuttonelperiododimaggiorcrescitaematurazionedell’occhio.PAROLECHIAVE:gestationalage;myopia;meansphericalequivalent;prematurity;pretermbirth;retina;refractiveerrors;nurture;riskfactors;causes;consequences;nutrition;eyes;prevalence;optometry;infancy.

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4.Risultati4.1Anatomiaesviluppodell’apparatovisivoedellesuefunzioni4.1.1Embriologia

Ilprimoaccennodisviluppodell’occhioapparenell’embrioneditresettimane.All’iniziodellaterzasettimanadigestazione,l’embrioneèunastrutturatrilaminare,formatadaectoderma,mesodermaedendoderma.L’ectoderma,nellapartecraniale,siispessisceaformarelaplaccaneurale;questasiinvaginainunsolcomedialelongitudinale,ladoccianeurale,chequindisichiudeperformareiltuboneurale.Nellaparteanterioredeltuboneuralesiformanotredilatazionisecondarie:ilcervelloanterioreoprosencefalo,ilcervellomedioomesencefaloeilcervelloposterioreoromboencefalo.Deitrefogliettigerminativi,soloduepartecipanoallosviluppodellestruttureoculari:l’ectoderma(neuroectodermaedectodermasuperficiale)edilmesoderma.Ilprimoabbozzooculareèrappresentatodaduedepressionisimmetriche,lefossetteottiche,checompaionoailatidellaplaccaneuralechesistainvaginando.Almomentodellachiusuradelsolconeurale,questefossettesiingrandisconoeformanoduesporgenzeglobulari,levescicoleotticheprimarie,unitealcervelloanterioredaipeduncoliottici.Nelperiodocompresodallaquartaallaottavasettimanadisviluppo(periododell’organo-genesi),avvienelaformazionedellediversestruttureoculariapartiredaifogliettiprimitivi.Lavescicolaotticasiappiattiscenellasuafacciaanterioreeprogressivamentesiinvaginafinoaformareunacupolaapertainavantieinbassoecostituitadaduefoglietti,unoesternochediventeràl’epiteliopigmentatodellaretinaedunointernochedaràoriginealneuroepitelio.Traquestiduefogliettic’èunospaziovirtuale,lospaziointraretinico,residuodellacavitàdellavescicolaotticaprimaria,chenormalmentepoiscompare,marimanesedediunpossibiledistaccoretinico.L’invaginazionedellacupolaotticasicontinualungotuttalasuperficieinferioredelpeduncoloottico,formandolafessuracorioideaoembrionaria.Durantelaformazionedellacupolaottica,l’ectodermasuperficiale,inizialmenteincontattoconlavescicolaottica,cominciaadispessirsiperproliferazioneeallungamentodellecelluleesiformailplacodeoabbozzodelcristallino;l’ectodermasuperficialeresiduocontribuiràallaformazionedellepalpebre,dellacongiuntiva,dellacorneaedelvitreoprimitivo.

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Ilmesodermapara-assiale,cheinprecedenzasièdispostoattornoallacupolaottica,dàorigineall’abbozzodell’uvea,dellascleraedell’orbita;inparte,attraversolafessuraembrionariapermetteanchelacrescitaversol’interno,deglielementivascolaridelsistemaialoideo.Durantelaquintasettimana,lafessuraembrionariacominciaachiudersi,dapprimanellasuapartemedia,poianteriormenteeposteriormente;allasettimasettimanalelabbradellafessurasonofuseelaboccadelcaliceotticodivienerotonda:lafuturapupilla.Selafusionenonècompletaneresiduanodeicolobomi.Dopolachiusuradellafessuraembrionaria,ègiàpresentelamaggiorpartedellestrutturefondamentalidell’occhio.Quindiilsuccessivosviluppoconsisteinunprocessodidifferenziazionedeidiversitessutioculari(vediFiguresottoriportate).

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MASSIMOG.BUCCI,Oftalmologia(anatomiaefisiologiaoculare)

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4.1.2SviluppodellavisionebinoculareNelsistemavisivodelneonato,findaiprimigiornidivita,sonopresentidelleassociazionibinoculari,sensorialiemotoriequandogliocchicompionodeigrossolanimovimenticoniugatiassociativi.Ilriflessodifissazione,siapurincompleto,èpresenteallanascita,nonostanteladifferenziazionedellafoveasicompianeiprimi3-4mesi.ILneonatoèincapaceaconvergere,anchesetentatividiconvergenzavengonoeffettuatifindaiprimigiorni.Ilmuscolociliare,usatoperl’accomodazione,nonsisviluppafinoalquartomese.Intornoallaquinta-sestasettimanasimanifestanoiprimimovimentidiversioneegliocchipossonocompieredeimovimenticoniugatiperfissareeseguireunoggetto.Entroiprimi4mesiilbambinoècapacedidirigerelosguardoversoglioggettiecompiemovimentirapidi(saccadidifissazione).A6mesiimovimenticoniugatidivengonoprecisi;laconvergenzaèbensviluppata.A6-8mesisonopresentimovimentifusionalielavisionebinocularerisultacompleta.

4.1.3Sviluppodell’acuitàvisiva

Siritenevafinoapochianniorsonochel’acuitàvisivasisviluppassecompletamenteentroi6annidietà.Ricerchehannodimostratochequestosviluppoèmoltopiùprecoce.Sonostateutilizzatemetodichesiapsicofisiche,qualiilnistagmoottico-cineticoelavisionepreferenzialedisguardo,siaelettrofisiologichequaliiPEV(PotenzialiEvocatiVisivi).Ilnistagmoottico-cinetico(NOC)èunriflesso,comuneatuttiisoggettinormali,chevieneeccitatodallapresentazionedistimoliugualieripetutiafrequenzecostanti.L’esempiopiùcomuneèrappresentatodalnistagmooculare,eccitatodallavisionedeipalielettrici,quandosiosservadalfinestrinodeltrenoinmovimento.Ilmovimentooculareècaratterizzatodaunaprimafase,lenta,diinseguimentoedaunasuccessivafasepiùrapida,diritorno,lacosiddettasaccadedirifissazione.Sfruttandoquestoriflessosipuòdeterminare,conunasufficienteapprossimazione,l’acuitàvisivadiunneonato.Lostimolocheeccitailnistagmoè,perlopiù,rappresentatodastrisceverticali,biancheeneredidiversefrequenzespaziali(dilarghezzevariemadicontrastocostante).Lestriscievengonomostratesuuncilindrocheruotaavelocitàcostante,adistanzediverse(cilindroruotantediBarany).LepiùpiccolecheriesconoadeccitareilNOC,rappresentanol’equivalentedelminimoseparabile,percuil’angolovisivosottesodàlamisuradell’acuitàvisiva.Questa,inunbambinodi5mesi,rilevataconquestometodo,èdicircaundecimorapportataalle<<E>>diSnellen.

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Considerandoledifficoltàpratichedelrilievodeidati,lascarsaripetitivitàdell’esame,ancheperildiversostatodiattenzionenellostessobambino,sipossonorilevaredifferenze,anchenotevolitraunesameall’altro.Daciòpossonoscaturireirisultaticontrastantichesirilevanoinletteraturasullafunzionevisivadeineonati.Lavisionepreferenzialedisguardo(VPS)èuntestpsicofisicoperdeterminarel’acuitàvisiva,chesibasasulrilievocheipiccolipreferisconoosservareunostimolofiguratopiuttostocheunoomogeneo.Ilpiccolovienepostodinanziadunpannello,chehanellaparteanterioreduedischi;unodicoloreuniformeedunoastrisceverticalibiancheenere.Dietroilpannellosiponeunosservatorecheosserva,attraversounforo,inqualedirezionevienedirettolosguardodelbambino.L’acuitàvisivasivalutainbaseallalarghezzadellelineepiùsottili,cheinduceunafissazionepreferenzialenel75%deibambini.Conquestometodosiègiuntiallaconclusionechelosviluppocompletodell’apparatovisivosiraggiungead1annodietà.Imetodielettrofisiologiciperladeterminazionedell’acuitàvisivasiavvalgonodellostudiodeiPotenzialiEvocatiVisivi(PEV).Questirappresentanolaregistrazionedellarispostaelettricadellacortecciaoccipitale,adunostimolovisivochecolpiscelaretina.Pereccitarelarispostaelettrica,vengonoimpiegatistimolistrutturati,scacchiereobarreverticali,digrandezzadiversa;intalmodosipuòrapportarel’entitàdellarispostaelettricaallagrandezzadellostimoloestabilireapprossimativamentel’acuitàvisivadelsoggettoinesame.Piùcheivaloriassoluti,sonoimportantiivalorirelativiall’ampiezzadeitracciatielettriciconfrontatineidueocchi.Sevengonoevidenziatedifferenzesignificative,sipuòdiagnosticareun’ambliopiafinneiprimimesidivita2.

4.1.4Plasticitàdelsistemavisivo

Findall’antichitàlapercezionevisivaèstataoggettodigrandeinteresse,maunaveraricercasullebasineurofisiologicheiniziasolointornoaglianni’60,quandocisiinterrogasuquantocisiadiinnatoequantoinvececisiadiacquisitonelfunzionamentodelsistemavisivo.Idatidiquesteprimericercheconfluisconoindueconcettifondamentali:

- occhiecervellosonogiàstrutturatiallanascita,malaloromaturazionedefinitivaavvienedopouncertoperiodonellavitaextrauterina.Questosviluppopost-nataleconsisteinmodificazionimorfologicheesoprattuttoinunaseriediriorganizzazionifunzionali,prevalentementeacaricodellecomponentiintracerebralidelsistemavisivo;

- ilprocessodimaturazionesiverificainunperiododelimitato,dettoperiodocritico,edèindipendenzadiunanormaleafferenzavisiva:inmancanzadiquestailsistemavisivosubiràalterazionimorfofunzionaliirreversibili.

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Ladiagnosiprecocediundeficitvisivoèimportanteinquantopermetteuninterventoaltrettantotempestivoeinalcunicasiancheunrecuperofunzionale.Ovviamentelaprecocitàvariferitaaiperiodidimaturazionedelsistemavisivoedinparticolarealperiododiplasticitàdellostesso:

- ilperiodocriticoèquellocheintercorredallanascitafinoai4-6mesidivita.Èilprimoperiododimaturazioneperchéintervengonomacroscopicimutamentinellamorfologiadell’occhioedellevievisiveedavvienelosviluppoanatomico-funzionaledellafoveaedilconsolidamentodellecolonnedidominanzaalivellocorticale

- ilperiodoplasticovadai6mesiai6anniesipuòaveresialaregressionedifunzionigiàacquisiteperl’interventodinoxaepatogenesiaunrecuperoparzialeototaleditalifunzioniqualoralanoxasiaallontanataesisottopongailsoggettoaduntrattamentoriabilitativo3.

4.1.5VistaeVisioneIlsensodellavistaforniscealcervellocircal’80%delleinformazionisulmondoesternoerappresentailcanaleprimariodicomunicazione.Ilsuointerventononèristrettoall’acquisizionedelleimmaginideglioggetti,magiocaunruoloprivilegiatodurantel’emergenterelazionemadre-neonato,diventandocosìilprincipaleveicolodeirapportisociali.Quandosiparladivistasiintendel’azioneoculareditrasformazionedellostimololuminosoinenergiatrasmessaalcervelloattraversoilsistemanervoso,nonchél’azionemeccanicaedautomaticadiorientamentoversolostimoloperpermetternelamiglioredistribuzionesullaretina.Lavisioneinveceèlacapacitàdicapireedinterpretareciòcheèstatovisto,attraversounprocessodisintesidituttiglistimoliafferentiinquelmomentoconl’esperienzapassata,alloscopodiorganizzare,dirigereeriorganizzareilcomportamentodell’organismo.Comeèfacilmenteintuibile,ilprocessodellavisioneèmoltopiùcomplicatoevabenoltrelasempliceverificadell’acutezzavisiva.Allanascitalavisionenonètotalmentesviluppataequestopermetteall’optometristadipoterintervenireladdovesimanifestinodelledisfunzionivisuo-percettivo-motorie,comedisfunzionibinoculari,disfunzionivisuo-motorie,deficitnellerelazionispazialiospazio-temporali,deficitriguardolamemoriavisivaelavisualizzazione.Mentrel’ortotticasioccupageneralmentedellostrabismoedelledeviazionioculari,l’educazionevisivasiconcentrasullosviluppoedilmiglioramentodellefunzionivisive.Loscopodell’esameoptometricoinetàpediatricaè:

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• Valutarelostatofunzionaledelsistemavisivotenendoinconsiderazioneillivellodisviluppodelbambino;

• Eseguireundepistagepatologicoedeventualmenteriferireallospecialistadicompetenza;

• Stabilireunadiagnosioptometricaeformulareunpianoditrattamento;

• Consigliareededucareigenitorisunormed’igienevisivaecondizionivisuo-posturali4.

4.2ErroridirefrazioneGlierroridirefrazioneocularisonodifettiotticiincuileimmaginideglioggettiosservatinoncoincidonoconilpianodellaretina,causandovisioneoffuscata.Cisonodueformedierroridirefrazionesferici:miopiaeipermetropia(Fig.1).Poichélamiopiaèstatol’errorepiùampiamentestudiatoverràcitatopiùspessoesaràoggettodiapprofondimento5.

Fig. 1. La base anatomica degli errori di rifrazione. A sinistra: Miopia (in alto a sinistra): raggi di luce provenienti da oggetti a distanza (linee tratteggiate) vengono messe a fuoco davanti alla retina, causando visione offuscata a distanza. Emmetropia o visione ‘normale’ (in mezzo a sinistra): la luce incidente proveniente da oggetti distanti è focalizzata sulla retina. Ipermetropia (in basso a sinistra): quando l’occhio non accomoda, le immagini di oggetti lontani sono concentrate dietro il piano della retina. Illustrazioni modificate da:‘the National Eye Institute’,‘National Institutes of Health’ (not copyrighted). In alto a destra:

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sezione istologica dell’occhio posteriore. La retina è un tessuto neurosensoriale che rileva il contrasto, elabora il segnale localmente attraverso vari filtri spaziali e temporali, e invia i segnali visivi pre-processati fino alla corteccia visiva attraverso le cellule gangliari retiniche. Quando la retina è esposta alla degradazione del segnale visivo durante lo sviluppo iniziale oculare, rilevando deterioramento di contrasto, rilascia neurotrasmettitori che comunicano all’occhio di crescere. Questi segnali passano attraverso l’epitelio pigmentato retinico e attraverso la coroide vascolare per raggiungere la sclera fibrosa, la quale risponde con il rimodellamento del tessuto sclerale con conseguente crescita assiale dell’occhio. In basso a destra: Illustrazione degli effetti della privazione visiva attraverso la fusione palpebrale neonatale di scimmie rhesus con occhi di dimensioni diverse. Le metà temporali degli occhi sono giustapposte. Da Wiesel e Raviola.

4.3.Epidemiologiadeglierrorirefrattivieprevalenzadellamiopia

Glierrorirefrattivi,miopiaeipermetropia,sonodifettiotticidelsistemavisivochepossonocausarevisioneoffuscata.Suddettierrori,senoncorretti,sonolepiùcomunicausediinvaliditàvisivaintuttoilmondo.Sistimache2,5miliardidipersonesarannoaffettedamiopiaentroilprossimodecennio.Ricerchesperimentali,epidemiologicheeclinichehannodimostratochelosvilupporefrattivoèinfluenzatodafattorisiageneticicheambientali.Modellianimalihannomostratochelacrescitadell’occhioelamaturazionerefrattivadurantel’infanziasonostrettamenteregolatedameccanismiguidatidallavisione.Datiosservazionaliinpopolazioniumanefornisconolaprovaavvincentecheinfluenzeambientaliefattoricomportamentaliindividualigiocanounruolocrucialenellasuscettibilitàdellamiopia.Tuttavia,lamaggiorpartedellavarianzadell’erroredirefrazionenellepopolazioni,sipensasiadovutaafattoriereditari.Studidilinkagegeneticohannomappatoduedozzinediloci,mentreglistudidiassociazionehannovistoimplicati25differentigeninellavariazionerefrattiva.Moltidiquestigenisonocoinvoltiinpercorsibiologicicomuninotiperlamediazionedellamatriceextracellulare(ECM)eperlaregolazionedelrimodellamentodeltessutoconnettivo.Altreregionigenomicheassociatesuggeriscononuovimeccanismicoinvoltinell’eziologiadellamiopiaumana,comelamortecellularemitocondriale-mediataolatrasmissionedelsegnalevisivofotorecettore-mediato.Presiinsieme,glistudiosservazionaliesperimentalihannorivelatolanaturacomplessadellavariabilitàrefrattivaumana,cheprobabilmentecomprendevariantiindiversigeniemeccanismifunzionali.Leinterazionimultifattorialitragenie/ofattoriambientalipossonoessereinoltreimportantineldeterminarerischiindividualidimiopiaepossonocontribuireaspiegareloschemacomplessodeglierrorirefrattivinellapopolazioneumana6.

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PrevalenzadellamiopiaLaprevalenzadellamiopianeigiovaniadolescentièaumentatanotevolmentenegliultimidecenniedorasistaavvicinandoal10-25%eal60-80%rispettivamentenellesocietàindustrializzatedell’occidenteedell’oriente;intuttoilmondolacondizionevieneconsiderataesserelaprincipalecausadidisabilitàvisiva.Interminiclinicièampiamentericonosciutochel’occhiomiopeèunocchiovulnerabile,soprattuttoalivellichesuperanole6Dperchéparticolarmentesuscettibilediunagammadipatologieoculariqualiglaucoma,distaccodiretina,catarattaedegenerazionemacularemiopica.Questecaratteristichehannopromossolaricercasullebasibiologiche,neurofisiologicheeambientaliperl’insorgenzadellamiopiaeinlaboratoridisviluppointuttoilmondosidesideramapparenuovevieterapeutiche.Trattamentifarmaceutici,otticiedimicrochirurgiapensaticomeimprobabilifinoadunadecinadiannifa,orasonovisticomepossibiliopzioniperlafuturagestioneclinica.Lasfidaaccademicaèstatafacilitatadallaconvergenzadidisciplinequalil’Oftalmologia,l’Optometria,l’Ortottica,labiologiamolecolare,lescienzedeibiomateriali,lagenetica,l’analisideifrontid’ondaotticielatecnologiadell’informazione.Unanuovaeraperlaricercahavistounarinascitainquantolecomunitàscientificheeclinichehannocompresol’importanzadeglistudibiometrici,diereditarietàedepidemiologicidiSorsby,Goldschmidt,Larsenelorocolleghi.L’opinionegeneraleerachelacrescitacoordinatadellecomponentirefrattiveversol’emmetropiaeraunprocessoattivoanzichépassivoelacosapiùimportantestavanelfattocheeraalteratadall’esperienzavisiva,concettogiàevidenziatodagliesperimentidiWieseleRavioladel1977chedimostravacomelamanipolazionedell’ambientevisivoattraversolafusionedellepalpebrenellescimmiepotevaindurreunasostanzialemiopia.Ildibattitoperlomenoperquantoriguardamoderatilivellidimiopianonpatologiciècosìriaccesoecontinuasenzasosta.LeattualiricerchecercanodirispondereadiversiquesitiadesempiosulperchémoltesocietàAsiaticheabbianolivellidiprevalenzamoltomaggioridellerispettivesocietàCaucasiche;potrebbeessereattribuitoalledifferenzeoculariintrinsechebasatesull’ereditarietàesacerbatedall’influenzaambientale?Lamultifattorialitàèsemprestatounargomentocomplesso,oggettodidibattito.Studicomparatividiprevalenzarivelanosostanzialidifferenzegeograficheesocioeconomichecheriguardanoladistribuzionedeglierrorirefrattivitralepopolazioni.Lametodologiastandardizzatautilizzatainquestinuovistudiaiutanotevolmentenell’individuazionedellebasieziologicheperquestedifferenzecome,adesempio,cambiamentinelladietaenelmododieducareibambini.Nonostanteledifficoltànelconfrontaredaticheprovengonodadiversistudichehannoutilizzatodifferentimetodologie,risultacomunqueevidentechei

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livellidiprevalenzadimiopiacomprensividituttelefasced’etàhannoraggiuntocircail60-80%perleareeurbanedell’Asia(leprincipali:Taiwan,HongKongeSingapore)eleindicazionisonochesimilitendenze,seppuralivellipiùmodestisistannoevidenziandoancheperAustralia,EuropaeStatiUnitinellapercentualedel10-25%.UnaquestionecentraleèselaprevalenzadellamiopiainAustralia,EuropaeStatiUnitiaumenteràalivelliattualmentevistiinAsiaorientale.ÈstatoosservatochelaprevalenzaindeclinodellamiopianegliadultichevivononegliUSAèdovutoadipermetropizzazionesenilepiuttostocheadunminornumerodinuovimiopinellapopolazione.Diparticolareinteresseèsedifferenzestrutturaliereditarietraocchiasiaticiecaucasicipotrebberoessereaggravatedadifferenzeambientali,inparticolarelepressionieducativeel’altaurbanizzazioneevidentenellasocietàasiaticaorientale.Datilongitudinalisultassodiprogressionedellamiopianeibambinisonocaratterizzatidasignificativavariabilitàinter-soggettoacausadiunavarietàdifattoriqualil’etàdiinsorgenza,l’etnia,ilgenereel’ambientevisivo7.

4.4Miopia:fattoridirischioefattoriprotettiviidentificati–fattoriprenatali4.4.1Nascitaprematuraemiopia:qualisonoletendenzeglobali?Lanascitaprematuraintesacomepartoanticipatorispettoallamediadelle40settimanegestazionaliechepiùprecisamenteavvieneprimadelle37settimane,tenendoinconsiderazioneunavariabilitàindividualediqualchesettimana,èoramaiun’epidemiamondiale.L’incidenzaglobaledinascitepre-termineèdicirca15milioniall’anno.NegliStatiUnitiquasi1bambinosu10nasceprematuramente.Essendolaprincipalecausadimortalitàemorbositàneonatale,laprematuritànonèsolouncaricoemotivoperlefamigliemaancheunonereeconomicoperlasocietà.Ibambiniprematurisonoarischiodicomplicazionimultipleegliesitineonatalisonostrettamentecorrelatiall’etàgestazionalealmomentodelparto;talicomplicazionipossonoincludereproblemirespiratori,sepsi,emorragiaintraventricolare,enterocolitenecrotizzante,ipotermia,ipoglicemia,iperbilirubinemiaedifficoltàdialimentazione.Lamorbositàalungoterminepuòinoltreincludereretinopatiadellaprematurità,associataaproblemivisivicompromissionedellosvilupponeurologicoeparalisicerebrale8Vièunavariazionesignificativanell’incidenzadinasciteprematureintuttoilmondo.Itassidipartopreterminein184Paesinel2010varianodal5%indiversezonedelNordEuropaal18%inMalawi(Statodell’Africaorientale).

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Oltreil60%dituttelenascitepretermineintuttoilmondosiverificanoinPaesiconrisorselimitateeadaltafertilitàcomeAfricasub-saharianaeAsiameridionale.(Fig.1-2).TraiPaesipiùsviluppatisonogliStatiUnitiadaverelapiùaltaincidenzadinascitepremature;comeèstatoindicatoindiversireportlenasciteprematuresonoincrementateabbastanzacostantementedal1990(Fig.1-1)9:

FIGURE1-1PretermbirthsasapercentageoflivebirthsintheUnitedStates,1990to2004.SOURCES:CDC(2001,2002a,2004a,2005a).

Fig. 1-2 . (EpidemiologyofpretermbirthStephanieE.Purisch,MD*,andCynthiaGyamfi-Bannerman,MD,MScDepartmentofOBGYN,DivisionofMaternal–FetalMedicine,ColumbiaUniversityMedicalCenter,NewYork,NY,pag.4)

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ÈcuriosonotarecomelamappasoprariportatasomiglipercertiaspettiaquellacherappresentalaprevalenzadellamiopianegliadolescentiinalcunitraipiùimportantiPaesidelmondoincuièstatofattounostudioadhoctrail1999eil2009(Fig.2).

Figure 2. Worldwide prevalence of myopia in adolescents (Theialife.com) Ineonatiaterminesononotiperessereperlopiùipermetropimentreèormairisaputoilfattocheun’elevatapercentualedibambininatiprematuririsultanomiopiseesaminatinelperiodocorrispondenteaquellochesarebbedovutoessereilgiustotermine,maanchesevengonoesaminatiinun’etàpiùtardiva;sonostatequindiesaminatelecomponentirefrattive:l’errorerefrattivo,lalunghezzaassiale,laprofonditàdellacameraanterioreelacurvaturacorneale.Cookecollaboratorihannostudiatolarefrazionesuuncampionedi68bambinia32,36,40,44e52settimanecalcolatedalprimogiornodell’ultimamestruazionedellamadre.Èstatoosservatocheibambiniprematuritendevanoadesseremiopielalororefrazionesiavvicinavaall’emmetropiapiùsiandavaversole40settimane,corrispondentialterminecompleto,equindiall’ipermetropiamanmanochesiraggiungevanole52settimane.Esistonoanchedatisubambiniprematurichesviluppanolacosiddettaretinopatiadellaprematurità(RetinopathyOfPrematurity),conosciutiperlacorrispondentealtaincidenzadimiopia;tuttaviaglierroridirefrazioneriscontratineibambiniprematurinonriguardanosololamiopiamaanchel’astigmatismoel’anisometropia,iqualisonosolounapartedeiproblemivisividelneonato.L’acuitàvisivaèinoltreinfluenzatadalladifferenziazionedellafoveapost-natale,dallamielinizzazionedellevievisiveedaunaumentodelnumerodisinapsi.Tuttiquestielementiformanounasortadicuscinettosucomevedràunbambinoprematuro.Tenendoinconsiderazionelerelazionichesuggerisconochealcunedifferenzenegliocchiprematurinonsinormalizzanocompletamenteconl’età,puòessereprudentefareunfollowupancheinassenzadipatologieassociatecomelaretinopatia10.

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4.4.2Possibilicausedell’aumentod’incidenzadipartipretermine.

Èchiarochelecausedimiopiaeglialtridifettidirefrazionesonomultifattoriali,comelosonolecausedipartopre-termine;viebiologicheresponsabilidellamaggiorpartedellenasciteestremamenteprematureincludonoinfezionisistemicheeintrauterine,stressmaterno,trombosiutero-placentarielesionivascolariassociateconlostressfetale,iperdistensioneuterinaeinsufficienzacervicale.Ognunodiquestifattoripuòessereinfluenzatodalleinterazionigene-ambiente11.Fattoriambientalichepotrebberoportareapartiprematurispontaneisonotuttoraoggettodiinteressenellaricercainquantoifattorimodificabilipotrebberoridurnedirettamentel’incidenza.Sonostaticondottiungrannumerodistudiosservazionalisualcunicomportamenticomeilconsumoditabacco,alcool,drogheillegali,nutrizione,attivitàfisicaesessuale,eoccupazione;ancheseognunodiquesticomportamentiponesfidespecificheneldiscernerelerelazionicausa-effetto,duepreoccupazioniprincipalilicomprendetutti.Inprimoluogoèunaverasfidaricavareunamisuradiquestimolteplicicomportamenticonprecisioneacausadellalorocomplessitàintrinseca;vaconsiderataanchel’incapacitàdegliindividuidiricordarecompletamenteoconesattezzaicomportamentipassati,soprattuttodapartedelledonneincinte.Ifattoricomportamentalisonoaltamentesuscettibiliallaconfusione,tantocheogniveroeffettocausaledelcomportamentodiinteressesullanascitapretermineècompromessodall’associazioneconaltricomportamentiocondizionisocio-economiche.Tuttaviaquandoquestistudivengonocongiunticonaltrelineediricercachecoinvolgonostudimeccanicistici,randomizzatieosservazionali,risultandopertantopiùcompleti,sonoaltamenteinformativi.Adesempiol’usodicocainaèassociatoadunelevatorischiodinascitaprematura(HolzanePaneth,1994),mentrel’attivitàfisicaneltempoliberoèstataassociataconunariduzioneditalerischio(Evensonecollaboratori,2002)12.

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4.4.3Fattoridirischiopsicosociali,comportamentali,sociodemograficieambientaliassociatiaipartiprematuriSisonoaccumulatinegliultimianninumerosirisultatidiricercasuifattoripsico-socialiriconducibiliaipartiprematuri.Sonostatipresiinconsiderazionefattoripsico-socialicomelostress,eventidivitaavversicomedivorzio,malattia,infortunio,perditadilavoro,ansia,depressioneerazzismo.Provecoerentiindicanochealcunifattoriqualiglieventipiùimportantidellavita(Doleecollab.,2003;Zambranaecollab.,1999),lostresscronicoecatastrofico(Ledermanecollab.2004;MISRAecollab.,2001;Steinecollab.,2000),l’ansiamaterna(Riniecollab.,1999),ilrazzismo(Collinsecollab.,2004)egravidanzaindesiderata(Orrecollab.,2000)sonoassociatiadun’aumentodipartiprematuri.Unpiccolomacrescentecorpodilavorosuggeriscecheledonnecheavvertonoviolenzadomesticaopersonaledurantelagravidanzasonoarischiodiesitiavversi(Amaroecollab.,1990;Cokerecollab.,2004;Parkerecollab.,1994;Rich-Edwardsecollab.,2001;Shumwayecollab.,1999).Condizionidiquartierechesonosuppostiinfluenzaredirettamenteoindirettamentelasalutesonocaratteristichedell’ambientesocialecomelacriminalità,lacomposizionesocio-economica,lastabilitàresidenziale,ilserviziofornitodall’ambiente,l’accessoall’assistenzasanitariadiqualità,negozidialimentari,strutturericreative;diprimariaimportanzasonoanchelecaratteristichefisichecomel’esposizioneasostanzetossiche,l’inquinamentoacusticoeatmosfericoelaqualitàabitativa.Unaseriedistudihannodocumentatounasignificativaassociazionetralivellodiquartiereconsvantaggioeconomicoedesitidinascitaprematura.(CollinseDavid,1990,1997;Eloecollab.,2001;O’Campoecollab.,1997;Roberts,1997)20.4.4.4IncrementodellepratichedipartiindottoecesareoprogrammatiC’èstatouncambiamentoditendenzaafavoredell’anticipazionedellenascite,chepotrebberiflettereunaumentonellepratichedipartiindottieparticesarei(CDC,2005;MacDormanecollab.,2005).Nel2003,iltassodiparticesareieradel27,5%sultotaledellenascite;nel1996eradel20,7%enel2002del26,1%.Seiltassocomplessivodiparticesareipertutteleetàgestazionalièaumentatotrail1996eil2003,l’aumentopiùsignificativosièriscontratopergliinfantinatiprematuri;infattinel2003benil49,5%dibambinisononatiprimadelle32settimanedigestazioneeil37,3%diquellinatitrale32ele36settimanesonostatipartoriticonlapraticacesarea.L’aumentodeitassidipartocesareocorrispondeadunaumentodell’etàmaterna.Nel2003iltassodipartocesareo,riferitoalledonnetrai25ei29anni,eradel26,4%;mentreperledonnetrai35ei39annieradel36,8%.Questopuòesserecorrelatoadunaumentodellenascitemultipleperledonneconmaggioreanzianità,afattoribiologicioacondizionipreoccupanti

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cheportanoallasceltadiindurreilpartoprimadelterminenaturale.(Eckerecollab.,2001;CDC,2005).4.4.5.FecondazioneinvitroenascitemultipleAnchel’incidenzadellenascitemultipleèaumentatainmodocostantenegliultimi20anni.Trail1980eil2003iltassodinascitegemellarièsalitoda18,9a31,5su1000nativivi.Iltassodipartitrigemellariodipartimultiplidiordinesuperioreèaumentatoda37a187,4ogni100.000nativiviedèmoltoaltaanchelaprobabilitàchequestisianonatiprimadeltermine.L’aumentodellenascitemultipleèingranpartedovutoall’usoditecnichedifecondazioneassistita,inseminazioneartificialeotrattamentifarmacologicichestimolanolaproduzionediovuli,richiestiperlopiùdadonnechehannosuperatoi35annidietà.Anchesesonostatiapportatisignificativimiglioramentineltrattamentodeibambinichenasconoprematuramentemigliorandonelecondizionidisopravvivenza,nonsonoancorastatifattimoltisforzinelcomprendereeprevenirelenascitepretermine.Agenziedifinanziamentopubblicheeprivatedovrebberopromuoverequestotipodiricercheeiricercatoridovrebberocondurreindaginichetenganoinconsiderazioneimolteplicifattoridirischiodipartopreterminecontemporaneamente,anzichéinvestigaresuifattoridirischioindividualiinmodoisolato.Questistudipotrebberofacilitarelacomprensionediquestecomplesseinterazionieaiutarelosviluppoelavalutazionediinterventipiùraffinati,taratiperprofilidirischiospecifici.Lasfidarimanequindinell’identificaregliinterventicheimpedisconolanascitapretermineriducendoitassidimorbilitàemortalitàdellamadreodelbambinoeridurrel’incidenzadidisabilitàchepossonocomparireabreveoalungoterminenelmodopiùcomprensivoeconvenientepossibile21.4.4.6Fumoenervoottico

Losviluppodelfetohauneffettonotevolesulsistemanervosocentrale,compresalaretinaedilnervoottico.Sonostatiosservatideglieffettitossicisulfetoprovocatidalconsumoditabaccodapartedellamadreedilfumoèassociatoanumerosieventinegativiallanascita.Capirequesteconseguenzenegativeèimportanteperchéoltreil15-30%delledonneneiPaesisviluppatifumailtabaccodurantelagravidanza.

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Parecchistudihannoindicatoun’associazionetrafumomaternodurantelagravidanzaeritardodicrescitaintrauterino;dalmomentocheunbassopesoallanascitaèstatospessoassociatoconunpiùsottilestratodifibrenervoseretinicheriscontrabilepiùtardinellavita,ilfumopotrebbeavereeffettidirettieindirettisulnervootticoesullesueconnessioniconlaretina.UnostudioinSpagnasu70bambiniharilevatoun’associazionetrafumomaternoesottilestratoretiniconelfiglio,indipendentementedalpesoallanascita.Considerandoilfattochetalirisultatisonodivitaleimportanzaperunaconsulenzasullostiledivita,sonostativalidatidaunulteriorestudioapprofondito:theCopenhagenChildCohort2000EyeStudy..Questostudioprospetticohaesaminatounacoortedi6090bambininatiinDanimarcapervalutareglieffettialungoterminesulpesoallanascitaesullostatodellospessoreretinicodeifigliaventimadrichehannofumatodurantelagravidanza,nelmomentodelcompimentodegli11-12annidietà.Èstatoevidenziatocheeffettivamenteilfumomaternoeraassociatoadunospessoredellacortecciacerebralesubnormaleconilrischiodiavereconseguenzedeleteriesullafunzione;anchestudisuanimalihannomostratochel’esposizioneprenataleallasolanicotinacausacambiamentistrutturalinellacortecciacerebralechepossonoessereassociatiadisfunzionicognitive.Diconseguenzanonèdameravigliarsiseilfumomaternoèstatodimostratoessereassociatoconunsottilestratoretiniconellatardainfanzia.Restadadeterminaresepiùtessutosignifichiunmaggiornumerodifibredelnervootticoeunamiglioreresistenzaallemalattiedelnervootticocomeilglaucoma,incuiunagranderiservadifibrenervoseretinichesembraproteggerecontrolosviluppogradualedidifettidelcampovisivo.L’assottigliamentodellaretinaconaumentodellalunghezzaassialeoculareerefrazionesemprepiùmiopepotrebbeessereunsempliceeffettodell’allungamentodelbulbooculareedistensionedellaretinamal’associazionedelglaucomaconlamiopiasuggeriscechel’assottigliamentononèprivodiconseguenzenegative.Perquantoriguardal’associazionetrapesoallanascitaespessoreretinico,bisognaapprofondirel’argomentoricercandoseilbassopesospessoassociatoadunsottilestratoretinicoèdovutoafattorigeneticiimmodificabiliofattoriambientaliperiqualiinvecesipuòcercarediintervenire13.4.4.7Nutrizione:comestannocambiandolenostreabitudini?Cordainecollaboratorihannopresentatoun’interessanteanalisievolutivadell’eziologiaepatogenesisull’insorgenzagiovaniledimiopia,sostenendochelatransizioneadunadietariccadizuccheriraffinatiecerealigeneticamentemodificatineitempimodernipossonoessereresponsabilidell’aumentodellaprevalenzadimiopia.Èstatodimostratochel’elevatoconsumodicarboidratiinduceunasequenzadieventi:interruzionedelcontrolloglicemico,avanzamentodell’insulino-resistenza,iperinsulinemiacompensatoria,unincrementodell’IGF-1libero(Insulingrowthfactor),unapossibilediminuzionenellasegnalazionedel

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recettoreretinoideedinfineunanonregolamentataeincrementatacrescitadeltessuto,chesimanifestaconunaumentodellalunghezzaassiale14.-Glutammatodisodio:domandamondialeincrescitaÈincrescitaladomandamondialediglutammatodisodio,inparticolareinAsia,acausadisignificativicambiamentieconomicieculturaliindiversiPaesi.Lorivelaunnuovostudiodell’IHS,societàinternazionalediricercheeanalisialserviziodelleaziende.Secondoil“Manualedell’economiachimica-Rapportosulglutammatodisodio”dell’IHS,nel2014ladomandamondialediquestasostanzaerastimatainpiùdi3milioniditonnellate,perunvaloredi4,5miliardididollari.L’Asiaeraresponsabilepercircal’88%delconsumomondialediglutammatodisodionel2014,conlaCinachecontavaperil55%delconsumoeperil65%dellaproduzione.Comemaggiorproduttoremondiale,laCinaèancheilmaggioresportatore,fornendocircail44%delleesportazioniglobali.Ilglutammatodisodiositrovanaturalmenteincibicomeipomodori,iformaggi,itartufielasoia.Nellaproduzioneindustrialeèottenutodallafermentazionedellozuccheroodell’amidodimaterieprimecomemais,barbabietoladazucchero,cannadazuccheroemanioca.ILglutammatoèlargamenteusatodalleaziendealimentaripercibipronti,snack,zuppeinscatola,spaghettiistantanei,condimenti,miscelepercondimento,oltrechedaristorantiedittedicatering.(ANSA)15.Nellibro“ExperimentalEyeResearch”èriportatounostudiocheavevaloscopodiinvestigareglieffettidell’accumulodiglutammatonelvitreosullastrutturaefunzioneretinica,causatodaunadietaadaltocontenutodiglutammatodisodio.Èstatoosservatoneitopiunsignificativoaccumulodiglutammatonelvitreoeunospessorenotevolmentepiùsottiledeglistratineuronaliretinici,dopol’aggiuntadiglutammatodisodionelladietarispettoaquellialimentaticonunadietaregolare.Questostudioipotizzacheunadietaconglutammatodisodioineccessoperunperiododidiversiannipotrebbeaumentareleconcentrazionidiglutammatonelvitreocausandoladistruzionedicelluleretiniche16.Altrericerchesudietaestilidivitacheaumentanoilrischiodidisfunzioni,inparticolaredell’apparatovisivo,sonostateraccoltedagliautoridellibro“NutritionandtheEye”.Inquestinumerosiarticolièstatodescrittoinmodoaccuratocomeglialtilivellidigrassisaturie/ograssiidrogenatieunaltocaricoglicemicoconseguenteadunelevatoefrequenteconsumodicarboidratichesiscindonorapidamenteinzuccherisemplici,nonchéfumo,eccessodiconsumodialcooleinattivitàfisica,promuovanolaproduzionedimessaggeripro-infiammatori,altilivelliincontrollatidispeciereattivedell’ossigenoeunaumentatorischiopermalattiecronicheepro-infiammatorie(Fig.3).

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Fig.3NutritionandtheEyeEditedbyFrankEperjesiandHannahBartlett,pag.104.4.8Fattorinutrizionalichehannoun’influenzapositivasullavisioneIcostituentidieteticisonostatiesaminatiinmodolimitatomacisonoevidenzesupotenzialibeneficidatiadesempiodaunaumentodeilivellidiferro(Villarecollaboratori,1998),dagliacidigrassiacatenalunga(Olsenecollaboratori,2000),dalfolato(Rolschauecollaboratori,1999;SavitzePastore,1999)edallavitaminaC(Siega-Rizecollaboratori,2003)17.Nellospecifico,perridurreilrischiodimalattiedell’occhioeperilmiglioramentodellavisione,uncomportamentoprudenteèquellodiperseguireunadietabasatasulconsumodiciboriccodicarotenoidi,zeaxantina,luteina,varicompostifenolici,vitamineantiossidantieminerali,acidigrassiomega-3eomega-6edievitarecibichecontengonoacidigrassisaturi,altamentecaloricieadaltotassoglicemico.Oltreaservirecomeprecursorideicostituentidell’occhioumano,icarotenoidisonoimportantiprotettorideiprocessidivisioneeparecheaiutinoilmiglioramentodell’acuitàvisivaeladiscriminazionedelleforme;sonoinfinecoinvoltinellaprevenzionedellacatarattaedellacecitàlegataall’età,graziealleloroproprietàantinfiammatorieeantiossidanti.Ilpoloposterioredellaretinaè

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definitoconilnomedimacula.Lapartecentraledellamacula,lafovea,disoli2mmcircadidiametro,halapiùaltaconcentrazionedicellulefotorecettricisensibiliallaluceedèresponsabiledelladettagliatavisionecentraleedellapercezionedelcolore.Nellamaculaprendonosedeitreimportantipigmentiderivatidelcarotene:laluteina,lazeaxantinaelameso-zeaxantina.L’accumulopreferenzialediqueste3sostanzepressoilsitodivisionepiùnitidasipensasiailrisultatodiunmeccanismodiassorbimentochesièevolutoinrispostaalleesigenzefunzionalideltessutomaculare.Lameso-zeaxantinaottimizzalaperformancevisivainocchisanigrazieallasuacapacitàdiassorbimentopre-recettorialedellaluceblu,conconseguenteattenuazionedell’aberrazionecromaticael’impattonegativodelladispersionedellaluce.Studiepidemiologicihannoidentificatofortitendenzed’inversionedeiprocessicheportanoadalcunemalattieumane,compresequelledell’occhio,graziealconsumodeglialtriduederivatidelcarotene:lazeaxantinaelaluteina.Questeduesostanzevengonosintetizzatedapianteedalgheesonostrettamentecoinvoltenelcomplessoprocessovisivo;questepianteemicroorganismifotosinteticisintetizzanoleduesostanzeinquestione,detteanchexantofille,perlapropriaprotezionecontroidannidalucesolareintensaeparecheprotegganoallostessomodol’occhioumanoquandointrodottenelladietagraziealconsumodicibigialli(uova,mais,peperonigialliecc.),maancheverduraafogliaverde(cavoloverde,tarassaco,spinaci,cicoria,radicchioecc.)aromiespezie(basilicofresco,prezzemolo,paprika,peperoncinorosso,origano,salvia,timoecc.)ealghe.Gliindividuicongliocchiscuri,cioèconun’iridechepresentamaggioriquantitàdimelanina,possiedonolivellipiùelevatidizeaxantinaeluteinanellaretinamanonèancorachiarosequestoèdovutoallamigliorcapacitàgeneticanell’assorbimentodiquesteduesostanzeoadunamigliorconservazionediquest’ultimegrazieallamaggiorquantitàdimelanina.Sonostatifattidiversistudisuibeneficioculariconseguentiadunadietasana,tuttaviaimeccanismidifondoperquestieffettiprotettividevonoancoraesserecompletamentechiariti.-CarotenoidicomesupplementoperinatiprematuriRubinecollab.hannostudiatoglieffettipositividatidallasupplementazionedicarotenoidineilivelliplasmaticideibambininatiprematuri,comparandogliesitidell’elettroretinografiacongliesitidegliinfantinatiatermine,nutriticonilsololattematerno.L’integrazioneconicarotenoidihapermessoilraggiungimentodellestesseconcentrazioniplasmatichediquesticompostiosservatineineonatiatermine.Inoltre,gliinfantichehannoricevutoilsupplementohannomostratounarispostadisensibilitàdeibastoncellisignificativamentemaggiorerispettoalgruppodicontrollo,suggerendocheicarotenoidipossonoinfluenzarepositivamentelosvilupporetiniconell’infanzia.Gliautoridellostudiohannoinoltrenotatoche,dopolasupplementazione,ilivellideibiomarkerdiinfiammazioneeranopiùbassieapprossimavanoivalorideineonatiatermine.Ulterioristudihannodimostratochevisonomiglioramentianchenellasensibilitàalcontrasto,

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quindisicredecheicarotenoidipossanoinfluireanchesuiprocessipost-recettoriali18.-PesceperaumentareladuratadellagestazioneÈstataaffrontatal’ipotesicheanchel’assunzionedigrandiquantitàdiacidigrassiacatenalungachesitrovanoinalcunipesci,potrebberoavereeffettipositivi,inparticolaresull’incidenzadeipartiprematuri;questoperchésembrerebberoaumentareladuratadellagestazioneelacrescitafetale(Olsen,1993).Talistudisonostatimotivatidallarelazionetrailivellidiprostaglandinaelatempisticadellagravidanza.IricercatorihannocomparatopopolazioniaggregatechevivononelleIsoleFaroeconquellechevivonoinDanimarca,lequalipresentavanounadifferenzafondamentalenelconsumodipesce,moltopiùaltonelleIsole.Itempidigestazione,risultatipiùlunghinelleIsoleFaroe,hannocontribuitoallanascitadineonatichepesavanoinmedia100ginpiùrispettoaquellinatiinDanimarca,comprendendounaseriediconseguenzepositivedatedallamigliorematurazionedegliorganidelneonato;tuttaviaundiversostudiosulconsumodipesceecrescitafetale(Olsenecollab.,1990)nonhatrovatoalcunarelazionegeneraletralafrequenzaconcuilamadrehamangiatopesceeladuratadellasuagravidanza.;èstatainvecetrovataunarelazionepositivaquandolapopolazione,oggettodiunostudiosusseguente,èstatalimitataallemadrinonfumatrici.Anchesefinoranonèstatobendefinitosequesticostituentidieteticiabbianoeffettivamenteunruolopreventivoneiconfrontidellenascitepremature,ulteriorivalutazionisemprepiùcomplesseservirannoadarricchireleconoscenzeacquisitefinoadoggi19.4.5Miopia:fattoridirischioefattoriprotettiviidentificati–fattoripostnataliDatiepidemiologicimostranochelosvilupporefrattivoèunprocessodinamicoechemodificazionirefrattivesiverificanopertuttalavitainmodovariabile.4.5.1Illuminazionenotturna

Unulteriorepresuntoprecursoreallosviluppodimiopiahaattiratol’attenzione;Quinnecollaboratorihannosegnalatoun’associazionetrasviluppodimiopiaedesposizioneallalucenotturnaduranteiprimidueannidell’infanzia.Èstatoconstatatocheibambinicheavevanol’abitudinedidormireconlaluceaccesaavevanosviluppatomiopiaconunrapportocinquevoltesuperiorerispettoaquellichehannodormitoalbuio.Unostudiorecentehaidentificatoilnumerodiorediesposizionealbuioquotidianoche

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determinaunfattoredirischioperlaprogressionedellamiopiainadultichefrequentanounascuoladidirittonegliUSA:laprogressionemiopicaeraaumentataconsiderevolmentequandoleoretrascorsealbuioeranoinferiorialle5,6oresulle24oregiornaliere22.4.5.2Emmetropiaprecoce:precursoredimiopia?Datipervenutidastudisuesseriumanieanimalimostranounadistribuzionealtamentevariabiledierrorerefrattivoduranteilperiodoneonatale,ingenerecentratasurangeipermetropici.Anchesel’occhioumanoèsottopostoarapidacrescitadurantelaprimainfanzia,inaumentodai18mmdilunghezzaassialeallanascitafinoadarrivareai22-23mmall’etàdi3anni,lavariazionedierrorerefrattivodiminuisceprogressivamentedurantequestoperiodo.All’etàdi5anni,lamaggiorpartedeibambinisonofunzionalmenteemmetropi.Questorestringimentodelladeviazionestandarddell’errorerefrattivodurantel’infanziaelaprimagioventùèstatopostulatoessereilrisultatodelprocessodiemmetropizzazionedovelacrescitadell’occhioèregolatadaunmeccanismodifeed-backguidatodall’esperienzavisiva.Dopounprimoperiododirapidacrescita,l’occhioumanosubiscelentemodificazionirefrattivechespessoculminanoinsviluppodimiopia.Sebbeneiltassodivariazionepossadiversificarsitrapopolazioniedetnie,l’incidenzadellamiopiaaumentaprogressivamentedall’etàprescolareeraggiungegeneralmenteilsuoapiceversoi9-12annidietà23(Wojciechowski).Unbambinoemmetropenellaprimainfanziapuògiàconsiderarsimiope?un’ipermetropiafisiologicadi+0,75Dservecome“cuscinetto”perproteggereilprocessodiaccomodazioneinrapportoallostressvisivo;ciònonostantesembrerebbechenemmeno+1.50Dpossanogarantirecheilsoggettonondiventimiope.E’necessarioquindicompensarecompletamentel’ipermetropia?Moltioptometristisonod’accordosulfattochesel’ipermetropiaècollegataconl’eccessodiconvergenzavacorretta;seinvecenoncisonosintomienonètroppoelevatavaignorataoperlomenononcorrettacompletamenteseivalorisonomaggioridi2D24.4.5.3Impegnodavicino,erroreaccomodativo,defocusretinico

NonostanteilfattochelamiopiasiastataidentificatadaAristotele(384-322)piùdi2300annifa,trattamentialtamenteefficacinelcontrastarelamiopiasonoancorainviadisperimentazione.Iprimitentatividicontrollodellamiopiainesseriumanieranoambiguievenivanospessocoinvoltiagentifarmaceuticicomel’atropinaolenticonpoterepositivoaddizionaleperillavorodavicinousandolentibifocali;l’implicazioneeracheilsistema

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accomodativoerainqualchemodoinefficiente,presuppostoassairagionevoledatal’evidenteassociazionetramiopiaelavorodavicino.Cosìèstatopropostochelamiopiapuòessereindottadaunasfocaturaretinicaipermetropicamaanchemiopicadovutaadun’accomodazioneimprecisa,lagdavicino,miopiatransitoriaconseguenteaprolungatavisionedavicinoedeficitnellerisposteoculomotorieintegrativeedadattivecheincludonol’accomodazionecomecomponentedirisposta.Unaquestioneimportanteeperplessaèseladisfunzioneaccomodativacheriguardalamiopiaèunacausaounaconseguenzaditalecondizione25.Nellasocietàmodernaibambinipassanopiùoreinspazichiusielimitatirispettoaquellepassateagiocareinspaziaperti;stannospessosedutiguardandosuunpianovicinochespessoèbidimensionaleconsforzointellettualepiuttostoaltocheportaadavvicinarsidipiùall’oggettodiinteresse(smartphone,tabletoquant’altro)eneconsegueun’ulteriorerestrizionedellaperiferia.L’usodell’attenzioneeconcentrazionealivelloprolungatosuquestotipodipianoattivailsistemanervosoautonomoefaintervenireilsistemasimpatico,ilqualeagisceincondizionidistresseallerta.Ilruolodelsimpaticoèquellodiproteggerel’organismodaunasituazionedipericoloequindipreparaall’azioneaccelerandoilbattitocardiaco,aumentandolarespirazione,dilatandolepupilleerilassandodiconseguenzal’accomodazione.Questoscaricodiadrenalinainfluiscesull’abilitàdifarlavorareassiemeilsistemadellaconvergenzaconquellodell’accomodazioneperché,pereffettocicloplegico,quest’ultimavienespostatasuunpianopiùlontanorispettoalpianodifissazioneconconseguentevisionesfocata.Larispostaèl’attivazionedelsistemaparasimpaticoperriportarel’accomodazionesulpianodisguardo,maquestospostalaconvergenzainunpianopiùvicinocausandounoscivolamentoversol’eso.Questomalfunzionamentoaciclocontinuosiconcludeinproblemivisiviqualimiopia,ipermetropiaeccessiva,insufficienzaaccomodativa,insufficienzadiconvergenzaoeccessodiconvergenza,indipendenzadelladuratadellostressedalmodoincuiilsistemasiblocca26.

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4.6InterventipreventiviLeazionipossibilisiarticolanosuduelivelli:

1. Primolivello:hacomefinequellodiprevenireilrischioconnessoaidiversifattorididannoperl’organismoumano,oquantomenocontenernel’entitàentrolimitiaccettabili;

2. Secondolivello:hacomefinequellodicorreggereglistatidirischiogiàinstaurati,inriferimentoallesituazionidipredisposizioneealleformepre-morbose,cioèsituazionidiadattamentoinstabiledell’organismocaratterizzatedallapresenzadialterazioniorganichee/ofunzionaligiàinstauratemaancorareversibiliedientitàtaledanoncomprometterel’omeostasiglobaledell’organismo(conadeguatotrattamentoèpossibileunritornoallanormalitàanatomicaefunzionale)27.

4.6.1ValutazionedelneonatoAnamnesi:patologieocularifamigliari,patologiedurantelagravidanza,eventipatologicirelativialpartoealperiodoneonatale,prematuritàepesoallanascita;Osservazionedegliocchiperindividuareanomaliedegliannessidell’orbitaoacaricodeibulbioculari;EsamedelVisusattraversometodicheindirette:osservazionedelcomportamentospontaneodelbambinoedellerisposteautomatico-riflesse,utilizzodimetodichecomportamentalietradizionali;Osservazionedelcomportamentoversostimoliambientali:valutarese,dalterzomeseinpoi,mancanofissazioneeinseguimentoesecisonoanomaliedellamotilitàoculare28.

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4.6.2ScreeningoptometricoinetàprescolareNonesisteatutt’ogginellaletteratura,ancheinternazionale,unconsensosucomeedachideveessererealizzatoloscreeningdeidifettivisivi.InItaliaquestocompitoèspessoaffidatoaipediatridifamiglia,aiqualisonostatipropostiiltestperl’ambliopiatrai24-36mesieiltestdell’acuitàvisivatrai5-6anni;sarebbeconsigliato,pergiunta,unesamevisivocompletoappenasuperatii3anni,cioèall’iniziodellascuoladell’infanziaedèinquestafasechepotrebbeinserirsibenelafiguraoptometrica.L’idealesarebbepoterpromuoverecampagnediscreeningoptometriconellescuolematerne,incuivengonoinvitatiigenitoriperpoteraffrontareinsiemealoroitemidellaprevenzioneedell’educazionevisivaeperpotercomunicaredirettamentelanecessitàdiunesamevisivopiùaccuratoneicasiincuisisospettiqualcheanomalialegataallavisione29.Quandosihaachefareconbambininonancorainetàscolastica,nonèpossibileproporreunesameoptometricocompleto,edènecessarioquindifareunasceltaedeffettuareitestchesireputanopiùimportanti:

• Anamnesiconl’aiutodeigenitori;• Dominanza;• Acuitàvisiva;• Testperverificarelavisionedeicolori(Ishihara);• Esamepupillare;• RetinoscopiacontecnicaIndra-Mohindra;• Soggettivoecilindricrociatiquandol’etàloconsente;• Covertest;• Motilitàoculare:duzioni,versioni,fissazioni;• Percezionesimultanea,fusioneestereopsi,appenapossibile30.

4.6.3NormalesviluppodellafunzionevisivadallanascitaaiprimiannidivitaAllanascita:

• Laretinaègiàingradodifunzionare,permettendoalneonatodi

cogliereilcontrastotrazonechiareezoned’ombra(adesempiolesopraccigliaedicapellidellamamma);ilpiccolononèancoracapacedicontrollareimovimentidegliocchienonriesceamettereafuocoilmondoattornoasé;

• L’acuitàvisivaèinferioreaundecimo;• Ilcampovisivoèmoltolimitato;• Lapupillasirestringeallaluce(riflessofotomotore);• Allaluceforteilbambinoammicca;• Losguardoèattrattodalmovimentodiunalucedebole.

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Aduesettimane:

• Iniziainparteacoordinareimuscolioculaririuscendoametterea

fuocooggettisituatia20-25cmdaisuoiocchi,alladistanzaacuisitrovailvoltodellamammaquandovieneallattato;losguardosifocalizzasolosuciòcheèveramenteimportanteperlui,ossialafonteprincipaledinutrimentoeaffetto;

• Tuttociòcheèpostoadunadistanzamaggioreapparesfuocatoevedesoloformeimprecise,indiversetonalitàdigrigioperchénonèancoraingradodidistinguereicolori;

• Distinguemoltobenelalucedalbuio.A1mese:

• L’occhiosispostaperrispostaadunostimolovisivo(riflessodi

fissazione):ilpiccolodiventacapacedisoffermareilsuosguardosuunoggettopreciso;

• Èingradodiseguireperqualchesecondoillentospostamento,inorizzontaleoinverticale,diunoggettopostoa20-25cmdagliocchi;

• Ècapacedicoglieresolamenteicontornidiunvisoesorrideaqualsiasistimolocheabbialaformadiunvolto;

• Iniziaadacquisireilriflessodichiusurapalpebraleallaminaccia.A2mesi:

• Ècapacedimantenereunafissazionedurevolesuunoggettoconlenti

movimentidiinseguimento;• Sistabilizzailparallelismodegliassivisivi.

A3mesi:

• Governameglioimuscolidelcolloriuscendoperciòaseguireconlo

sguardoimovimentidellamammaquandosisposta;• Iniziaariconoscereilvoltodellamadre;• Iniziaasvilupparsilaconvergenza,quindi,amanoamanocheun

oggettosiavvicina,gliocchiruotanoversol’interno.• Lasensibilitàalcontrastoèsimileaquelladell’adulto;• Iniziaascoprireicoloriedèaffascinatosoprattuttodalletintefortie

daicontrastidiluceintensa.

A4mesi:

• Sidefiniscelacoordinazioneoculo-manuale;• Sidefiniscemegliolavisionebinoculare:percepisceun’unica

immaginefondendociòcheciascunocchiovedeseparatamente.

33

A5mesi:

• Lavistariesceadarrivarefinoadalcunimetriintornoasé,anchesevièancoraunpo’didifficoltàamettereafuocooggettiinmovimento;

• L’attenzioneèrichiamataanchedaglioggettipiccoli;• Vièunadiscretacoordinazionetraocchiemani.

A6mesi:

• L’acuitàvisivaègiàoltreiduedecimi;• Miglioralastereopsi;• Vièunabuonafissazionedeglioggettilontani;• Imuscolidegliocchisonobengovernatiedovrebbescomparireil

leggerostrabismofisiologicodeiprimimesi,amenochenonsistabilizziunaveraanomaliamuscolare;

• Laconvergenzanecessariaperfondereleimmaginiprovenientidai2occhinellavisionedavicinoèbensviluppata.

Trai7egli11mesi:

• L’acuitàvisivaèdicircacinquedecimi;• Lavisionetridimensionaleèormaiquasideltuttoconsolidata.

A1anno:

• L’acuitàvisivaèdicircaseidecimi;• Indicaglioggettichedesidera;• Ilcampovisivoèugualeaquellodell’adulto.

A3anni:

• L’acuitàvisivaèdicirca7-8decimi;• Sipuòesplorarelavisionestereoscopica;• Appaiaformegeometriche.

A4-5anni:

• Lavistaraggiungeivalorinormalidell’adulto(diecidecimi);• Lastereopsimaturacompletamente.

A8anni:

• Losviluppopuòessereconsideratoterminato,ancheseèpossibiletalvoltaottenerepiccolemodifichefinoaqualcheannopiùtardi.

34

4.6.4ComportamentidelbambinochedevonofarpensareadunproblemavisivoQualunqueanomaliaacquisitapuòcomportareun’alterazionenellosviluppovisivo.Ilrapportovisivoconigenitoriglifornisceprezioseindicazionicircalesueprestazionipercuichièacontattoquotidianamenteconilbambinodeveimparareadosservareicomportamentichedevonofarpensareadunproblemavisivo.Sideveconsultareunprofessionistadellavisione,anticipandoilmomentodellavisitaoptometricaooculistica,nelmomentoincuisipresentanoiseguentisegniesintomi31:

• Riflessobiancastrodellapupilla;• Occhiarrossati;• Occhitropposporgenti;• Occhideviati,soprattuttodopoi6mesidivita;• Sguardoassente;• Fotofobia;• Lacrimazioneingiustificata;• Urtaspessocontrolepareti,imobilioglioggetti;• Nonmostrainteressepericolori;• Difficoltàaseguireimovimentideglioggetti;• Chiudeunsoloocchioinpresenzadelsoleodiforteilluminazione;• Avvicinamoltoagliocchiigiocattoli;• Cadutefrequenti;• Guardalatvconlatestaleggermentegirataversodestraosinistra;• Ammiccamentofrequente.

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5.ConclusioniLoscopodellapraticaoptometricavarianotevolmentetralediversepartidelmondo,quindinonvièunadefinizionecomunediciòche“è”o“nonè”unoptometristaodiqualisianoesattamentelesuemansioni.InalcuniPaesil’Optometriaconsisteesclusivamentenell’esecuzionedisemplicitestvisivivoltiallameravenditadiocchialielentiacontattoperlacorrezionerefrattiva.Alcontrario,inalcuniStatidegliStatiUnitid’Americaglioptometristipossonoaddiritturasvolgerepiccoliinterventidimicro-chirurgiaoculare.Tuttavia,ingenerale,l’ambitodellapraticaoptometricastacontinuandoadespandersiediconseguenzastannoaumentandoleresponsabilità,siaperquantoriguardalagestionesiaperladiagnosiprecocedialterazionioculari.Grazieaimezzidicomunicazionedimassastannocambiandoleabitudinidellepersoneehonotato,nellamiadecennaleesperienzacomecommessainottica,chec’èunbisognosempremaggiorediinformazione,rassicurazioneeprofessionalità.L’attivitàdiscreeningsvoltadall’optometristaserveadareattenzioneaquestenuoveesigenze,maèancheuninvitoall’approfondimentodiun’osservazione,siavisivacheanamnestica,proponendoindaginioptometrichepiùaccurateodoculistichequaloravisiasospettodipatologia.Datal’importanzadeiperiodicriticoeplasticodelbambino,l’optometristadeveavereunabuonaconoscenzadibaseperquantoriguardalosviluppodell’occhio,saperindividuareiprincipalifattoridirischioesaperriconosceresegniesintomidiunafunzionevisivaalterata,chepossonoesseresfuggitialleindaginipediatricheacausadiun’apparenteasintomaticitàiniziale;tuttociòèpossibilegrazieadunattentodialogoconigenitoridurantel’anamnesiegrazieallarigorosaanalisivisivaoptometrica;èinquestomodochel’optometristasiinteressafindallateneraetàallasalutedeifuturiadulti,intesacomebenesserefisico,mentaleesocialeenoncomelasempliceassenzadellostatodimalattiaodiinfermità.

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