Amblyopie et strabisme:Système sensoriel

AV Fournier, MD FRCSC(conception: Gary Bonn, MD FRCSC)

Objectifs du cours

3599: Définir les termes amblyopie et strabisme

3600: Classer les sous-types d’amblyopie en fonction de leur cause, y compris l’amblyopie par dépravation sensorielle, réfractive et strabique

3601: Décrire 3 techniques pour le traitement de l’amblyopie

Objectifs du cours

3602: Énumérer les traitements courants pour le strabisme, y compris la correction d’erreurs de réfraction ou la chirurgie

3603: Classer les strabismes en fonction de leurs charactéristiques cliniques, en utilisant des termes tels que concomitant, et les préfixes ‘éso’ et ‘exo’

Anatomie de la vision binoculaire

Corps genouillé latéral (CGL ou LGN) :

• Stimulation de chaque couche de loeil conra-latéral (cellules monoculaires)

Cortex visuel :• Stimuli des 2 yeux

convergent sur chaque neurone (cellules binoculaires)

Physiologie de l’amblyopie

• Rétine et nerf optique normaux

• Corps genouillé latéral (CGL,’LGB’): couches amincies

• Strabisme: cause la + fréquente de l’amblyopie

Amblyopie: ‘vision émousée’

• Acuité visuelle réduite– Sans anomalie anatomique– Causes: images rétiniennes différentes en

jeune âge• Forme des yeux (vices de réfraction)• Alignement des yeux (strabisme)• Opacification des milieux oculaires

(cataractes…)

Problème: vision floue d’un oeil

Amblyopie, car l’image n’atteint pas l’oeil

Obstruction du passage de la lumière jusqu’à la rétine

Suppression de l’image de mauvaise qualité

Opacités des milieux oculaires

• Dépravation sensorielle: ~ 3% des patients amblyopes– Cataractes, ptose, hémangiome palpébral,

amblyopie par occlusion– Cataractes: extrêmement amblyogéniques chez le

nouveau-né– Chirurgie, correction optique, et traitement

précoce de l’amblyopie sont essentiels (avant âge de 3 mois)

– Si traitement initié trop tard nystagmus

Amblyopie, car l’image rétinienne est floue

Vices de réfraction d’un œil seulement: anisométropie

Suppression de l’image floue

Anisométropie

• 6% des patients amblyopes ont une anisométropie– 1 image claire– 1 image floue œil amblyope

• Une différence d’aussi peu qu’une dioptrie entre les 2 yeux peut amener amblyopie

Amblyopie, car l’image est floue

Vice de réfraction élevé des deux yeux

Amblyopie, car l’alignement des yeux est différent

La macula de l’œil strabique voit une autre image

Suppression de l’autre image

Alignement différent: strabisme

• 48% des cas d’amblyopie sont dûs au strabisme

L’amblyopie touche 2% de la population générale

• Unilatérale ou bilatérale• Développement + rapide chez les

enfants plus jeunes• Plus aisément réversible AVANT l’âge

de 9 ans

Attention! Des conditions mortelles peuvent se présenter par une

amblyopie!

Quel est l’œil anormal?

Dépistage de l’amblyopie

Qui doit le faire?

Évaluation de la vision fait partie de l’examen physique général, donc c’est

la responsabilité du médecin de première ligne!

Dépistage de l’amblyopie: comment faire?

• Évaluation du reflet rouge de la rétine• Évaluation de l’alignement oculaire: test

de l’écran• Acuité visuelle

– Objection à l’occlusion d’un œil?– Habileté à maintenir la fixation de chaque

œil?– Charte d’acuité visuelle

Test de Brüchner

PénombreOphtalmoscope direct

à environ 50 cm du patient

Illuminer tout le visage à la fois

2 composantes:- Reflets cornéens- Reflets rétiniens

Causes principales d’amblyopie

• Opacités des milieux oculaires– Dépravation de stimulus au CGL

• Anisométropie– Différentes erreurs de réfraction dans les 2

yeux• Alignement différent des 2 yeux

– strabisme

Antécédents familiaux

AmblyopieChirurgie oculaire à 3 ans

Ésotropie

Prévention de l’amblyopie

L’équipe de soins primaires a un rôle clé dans la prévention– Évaluation du reflet rouge de la rétine– Évaluation de l’acuité visuelle– Évaluation de l’alignement oculaire

Dépistage doit se faire à l’âge PRÉ-SCOLAIRE– Peu de chance de succès si traité > 9 ans

Quand référer à un professionnel de la vision?

Ophtalmologue:• Reflet rétinien anormal d’un ou des 2 yeux• Strabisme constant ou d’apparition subite

Optométriste:• Asymétrie ou diminution de l’acuité visuelle• Antécédents familiaux de strabisme ou

d’amblyopie

Traitement de l’amblyopie

Responsabilité de l’ophtalmologue– Éclaircir l’axe visuel (e.g. extraction de cataracte)– Correction de l’erreur de réfraction– Occlusion de l’œil sain

• Suivi est primordial pour éviter complications (amblyopie par occlusion ou augmentation du strabisme)

L’AMBLYOPIE EST RÉVERSIBLE LORSQUE TRAITÉE À TEMPS!

Traitement de l’amblyopie

Focaliser l’image:

Tout enfant a besoin d’une réfraction cycloplégiée pour évaluer précisément

l’erreur de réfraction!

Cycloplégie: paralyse l’accommodation

Muscles du corps ciliaire font la contraction du cristallin pour l’accommodation

Les gouttes cycloplégiques paralysent l’accommodation

Traitement de l’amblyopie

Occlusion ou pénalisation de l’œil meilleur:

il n’est jamais trop tard pour l’essayer!

Strabismes

Rappel: actions des muscles extra-oculaires

DSPO

DInt.

GO

DI

DI

DE

DS

Tropies VS Phories

• Déviation oculaire MANIFESTE ou INTERMITTENT

• Se voit au test de l’écran simple (cover-uncover test)

• Déviation oculaire contrôlée par la fusion (LATENTE)

• Ne se voit PAS au test de l’écran simple• Test d’écran alterné nécessaire pour

voir une phorie (alternate cover test)

Strabisme: Hétérotropie (déviation oculaire)

Déviation manifeste d'un œil Les déviations oculaires sont anormales et seulement 2 % de lapopulation en présente une;

Abréviation Au test de l’écran, l’œil est dévié…

Ésotropie ET Vers l'intérieur

Exotropie XT Vers l'extérieur

Hypertropie HT Vers le haut

Hypotropie Hypo Vers le bas

Cyclotropie Cyclo Intorsion ou extorsion

Tropies VS Phories

• Déviation oculaire MANIFESTE ou INTERMITTENT

• Se voit au test de l’écran simple (cover-uncover test)

• Déviation oculaire contrôlée par la fusion (LATENTE)

• Ne se voit PAS au test de l’écran simple• Test d’écran alterné nécessaire pour

voir une phorie (alternate cover test)

Les caractéristiques du strabisme

Le strabisme peut être :1. Constant ou intermittent

– constant: toujours présent– Intermittent: quelquefois contrôlé par la fusion

Abréviation L’œil est, de manière intermittente

Ésotropie intermittente E(T) Dévié vers l’intérieur

Exotropie intermittente X(T) Dévié vers l’extérieur

Hypertropie intermittente H(T) Dévié vers le haut

Caratéristiques du strabisme

Concomitant :• Déviation la même pour toutes les directions

du regard• Majorité des strabismes pédiatriques

Non concomitant :• Déviation change selon la direction du regard• Strabismes paralytiques

Caratéristiques du strabisme

Concomitant :• Déviation la même pour toutes les directions

du regard• Majorité des strabismes pédiatriques

Non concomitant :• Déviation change selon la direction du regard• Strabismes paralytiques

Évaluation du strabisme: tests de l’écran

Test de l’écran simple (single cover test)

Chaque oeil est couvert séparément - on observe l'oeil qui n'est pas masqué pour détecter le mouvement

Détecte les tropies, mais non les phories.

Test de l’écran alterné (alternate cover test)

Le cache-œil placé alternativement sur un oeil puis sur l'autre

Permet de détecter les phories (on regarde un mouvement de refusion quand le cache-oeil est enlevé complètement).

Types courants de strabisme1. La pseudoésotropie

– 50 % des cas de strabisme chez les nourrissons – Ésotropie apparente, particulièrement pour le regard de

côté – Illusion d'ésotropie causée par l'épicanthus ou (moins

couramment) la distance courte entre les pupilles

2. Ésotropie congénitale– Présente avant l'âge de six mois – Angle de déviation ouvert – La fixation peut alterner ou le sujet peut préférer fortement

un oeil (l'amblyopie sera plus probable si il n'y a pas d'alternance)

– Traitement: chirurgical – Pronostic: potentiel de mauvaise fusion

Types courants de strabisme

3. Ésotropie accommodative – Se développe vers l'âge de 2 à 4 ans chez

un enfant orthotropique auparavant– Antécédents familiaux fréquents– Hypermétropie élévée fréquente – Ésotropie: souvent résultat d’une

surconvergence associée à un effort d'accommodation pour surmonter l'hypermétropie

Traitement de l’ésotropie accommodative

Lentilles correctives pour l’hypermétropie: vision simple ou bifocales

Les lunettes pourraient corriger la déviation:

– Complètement: ésotropie pleinement accommodative

– Partiellement: ésotropie partiellement accomodative

Types courants de strabisme

4. Exotropie intermittente –Âge de début du problème : 1 à 3 ans

–La déviation se voit d’abord de loin, ou lorsque l’enfant est fatigué ou qu'il rêvasse

–Généralement, les enfants ferment un oeil devant la lumière forte (l'éblouissement interfère avec les mécanismes de fusion, ce qui fait dévier l'oeil vers l'extérieur)

–Traitement: chirurgical

–Pronostic: souvent bon dû à un bon substratum de fusion

Chirurgie de strabisme

Chirurgie de strabisme

Chirurgie de strabisme

Chirurgie de strabisme

Chirurgie de strabisme