Ampirik Antibiyotik Kullanımı ?· Ampirik Antibiyotik Kullanımı Dr. Salih HOŞOĞLU ANTİBİYOTİK:…

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • Ampirik Antibiyotik Kullanm

    Dr. Salih HOOLU

    ANTBYOTK:

    Ne kadar ok kullanrsan, o kadar abuk kaybedersin!

    Antibiyotikler dnyada en fazla kullanlan ilalardandr. ABDde ylda 23 milyon kg

    antibiyotik kullanlmaktadr ve bunun sadece % 50si tbbi amaldr. Geri kalan hayvan

    yemlerinde kullanlmaktadr. Hastane giderlerinin nemli bir ksmn ilalar ve ilalarn da

    nemli bir ksmn antibiyotikler oluturmaktadr. Tm dnyada antibiyotiklerin yanl

    kullanm nemli bir problem haline gelmi bulunmaktadr. Antibiyotiklerin uygunsuz

    kullanmn ok sayda alma ile kantland. Antibiyotik kullanm ile diren arasnda

    dorudan iliki de alma ile gsterildi. Antibiyotik direnci; bakteriden bakteriye,

    hastadan hastaya, hayvanlardan insanlara yaylabilir.

    Antibiyotiklerin ekolojik ve toplumsal zellikleri incelendiinde dier ila trlerinden farkl

    olduklar grlecektir. Dier ilalardan farkl olarak antibiyotiklerin uygunsuz kullanlmas

    bakalarn ve gelecek nesilleri de etkiler. Dier ilalardan farkl olarak antibiyotiklere

    kar gelien diren yaylma istadndadr. O nedenle antibiyotiklerin doru kullanlmas

    toplumsal sorumluluk gereidir. Her antibiyotik kullanm direnli bakterilerin seilmesine

    yol aar.

    Bu durum baz lkelerde daha belirgin haldedir. lkemizdeki antibiyotik kullanm

    younluu ve diren problemi baka lkelere gre daha n plandadr. Dnya genelinde

    en sk kullanlan ilalar sralandnda kalp-damar ilalar, santral sinir sistemi ilalar ve

  • metabolik ilalardan sonra antibiyotiklerin % 9luk bir pay ile drdnc srada yer ald

    grlmektedir. Buna karlk Trkiyede antibiyotikler % 24lk pay ile ilk sradadrlar.

    Rasyonel (Doru) antibiyotik kullanm; maksimum tedavi etkinliini, en az diren

    gelitirme riski oluturacak ekilde ve en az maliyetle elde etmektir.

    Antibiyotik kullanma endikasyonlar

    Antibiyotikler balca tedavi ve proflaksi amacyla kullanlrlar. Antibiyotiklerin tedavi

    amal kullanm iin, enfeksiyon hastalnn mikrobiyolojik ve klinik olarak gsterilmesi

    gerekir. Ancak mikrobiyolojik teyit her zaman mmkn deildir ve bazen enfeksiyon

    kltr sonucu beklenemeyecek kadar ciddidir. Bu durumda enfeksiyon etkeni ve

    duyarllk paterni gsterilememise antibiyotik seimi tecrbeye dayal (ampirik) olarak

    yaplacaktr. Hastada etkeni saptamadan antibiyotik balama endikasyonlar olarak fokal

    enfeksiyonlarn varl (pnmoni, riner enfeksiyonlar, menenjit), immnsupresif

    hastalardaki enfeksiyonlar (febril ntropenik ate), sepsis ve akut enfektif endokardit

    varl gibi ciddi enfeksiyonlarn varl saylabilir. Bu hastalarda tedavi ncesinde gerekli

    kltr ve laboratuvar incelemeleri iin rnek almnn yaplmas gerekmektedir.

    Enfeksiyon gelimesi muhtemel durumlarda bu enfeksiyonu nlemek amacyla

    antibiyotik kullanlmasna profilaksi amacyla kullanm denilir. Profilaktik antibiyotik

    kullanm cerrahi proflaksi (perioperatif antibiyotik proflaksisi) ve medikal proflaksi olarak

    ikiye ayrlr. Medikal proflaksi baz hastalarda baz ilemler srasnda gelimesi

    muhtemel enfektif endokardit ve ARA gibi problemlerin nne gemek iin uygulanabilir.

    Ayrca stmann endemik olduu blgeye ziyaret edeceklerin korunmas gibi baz

    durumlarda da uygulanmaktadr.

  • Antibiyotik kullanmnn genel prensipleri

    Tedavi amacyla antibiyotik kullanmna karar vermek iin hastada enfeksiyon hastal

    bulunduu gsterilmeli yada kuvvetle tahmin edilmelidir. Bu nedenle tek bana bir kltr

    pozitiflii olmas, ayet klinik olarak desteklenmiyorsa, kolonizasyon yada

    kontaminasyon kabul edilmelidir ve antibiyotik kullanm endikasyonu olarak kabul

    edilmemelidir. Ayn ekilde ate tek bana antibiyotik tedavisi iin yeterli endikasyon

    deildir. nk ate yapan enfeksiyon d birok neden vardr. Antibiyotik kullanm ile

    tedaviden tanya gitmek de hibir zaman tanda kullanlmas gereken yntemlerin yerini

    almamaldr. Klinik olarak enfeksiyonun varlna karar vermek de her zaman kolay

    olmamaktadr. Viral enfeksiyonlar, kollajen doku hastalklar ve malign hastalklardaki

    klinik belirti ve bulgular bakteriyel enfeksiyonlara benzeyebilir ve bazen bakteriyel-viral

    ayrm yaplamayabilir. Tany desteklemek amacyla tedaviye karar vermeden nce

    hastalarda yeterli laboratuvar inceleme yaplmas gerekir.

    Antibiyotik tedavisi balanrken etken yada muhtemel etkenin belirlenmesi gerekir.

    Bunun iin; Gram boyama yaplmas, kltr rneklerinin alnmas, gerekli serolojik

    testlerin ve tanya ynelik dier incelemelerin yaplmas gerekir. Tedavi srasnda ve

    sonrasnda da gerek duyulduu zaman bu ilemler tekrarlanmaldr. Kltr rneklerin

    alnmas ve incelenmesi daha sonraki tedavileri ynlendirme asndan da nemlidir

    Muhtemel etkenin/etkenlerin tahmin edilmesinde hastann ya, immn durumu, kronik

    hastalk varl, tahmin edilen etkenin daha nceki antibiyotik duyarllk paterni,

    enfeksiyonun hastane dnda veya hastanede gelimi olmas, yaplan invaziv

    giriimler/sonda vb. yabanc cisim varl ve daha nce kullanlan antibiyotikler gibi

    bilgiler dikkate alnmaldr. Tan koymada ve enfeksiyonun seyrini takipte en uygun

    laboratuvar testleri bilinmelidir.

  • Ampirik antibiyotik seimine karar verirken kullanlacak antibiyotiin olas etkene invitro

    etkinlii bilinmelidir. Ayrca hastanede ve yaanlan blgede bakterilerin duyarllk

    paternleri de bilinmelidir. Kullanlacak antibiyotiin yan etkileri ve alternatifleri dikkate

    alnmal, antibiyotiklerin enfeksiyon alanndaki konsantrasyonlar gz nnde tutulmaldr.

    Menenjit, beyin absesi ve enfektif endokardit gibi enfeksiyonlarda bu ok nem arz

    etmektedir. Yeterli konsantrasyona ramen aminoglikozitlerin asit ortamda inaktive

    olmas gibi antibiyotiklerin etkinliini deitiren durumlara dikkat edilmelidir.

    Antibiyotik seiminde antibiyotiklerin fiyatlar da dikkate alnmaldr. Bunu yaparken

    sadece kutu ba maliyeti hesaplamak yeterli deildir. Tm tedavi komponentlerinin

    maliyetleri hesap edilmelidir. Bu durumda ila maliyetine yat maliyeti, hemire hizmet

    maliyeti ve ilacn kullanmn ve yan etkilerini takip iin gerekli ek maliyetler de dier

    tedavi masraflar da eklenmelidir. Hastann ilacn kullanmna gstermesi beklenen uyum

    da nemlidir. Bunda ilacn kullanm yolunun da katks vardr.

    Antibiyotik kullanmaya balamadan nce; antibiyotik kullanma endikasyonu belirlenmeli

    ve kltr alnm olmaldr. Hangi mikroorganizmalarn etken olabilecei ve hangi

    antibiyotiin en iyi seenek olduu belirlenmelidir. Kombinasyon yapmak gerekli midir

    sorusuna cevap verilmelidir. Seilecek antibiyotiin farmakolojik zellikleri dikkate

    alnmaldr. Gz nne alnmas gereken konak faktrleri irdelenmelidir. Tedavi

    srasnda diren geliebilecei de unutulmamaldr.

    Ampirik antibiyotik seimi

    Etken belirlenmeden antibiyotik kullanmaya balanmas ampirik antibiyotik kullanmdr.

    Ampirik antibiyotik kullanmnda lokal antibiyotik duyarllk verilerini dikkate almak

    gerekmektedir. Diren paternleri lkeden lkeye, ayn lke iinde blgeden blgeye,

  • ayn ehirde hastaneden hastaneye ve ayn hastanede nitede niteye deiebilir.

    Blge yada lke verileri faydaldr ama tek bana ampirik tedavi iin yeterli olmazlar.

    Antibiyotiklerin kullanm yollar

    Antibiyotiklerin byk ounluu oral yada paranteral kullanlr. Geleneksel bakta ciddi

    enfeksiyon=parenteral kullanm eklinde bir yaklam vardr. nceden biyoyararll

    gvenilir olan oral antibiyotikler yoktu. O nedenle kritik durumlarda oral tedavi imkansz

    gibiydi. Daha sonraki yllarda iyi emilen oral ajanlar gelitirildi. Paranteral tedavi daha

    yksek ve uzun sreli serum ve doku dzeyleri elde etmek isteniyorsa kullanlmaktadr.

    Ayrca ciddi enfeksiyonlarda paranteral tedavi daha iyidir.

    Oral tedavide IV kullanmla oluan damar yaralanma riskleri ortadan kalkar. Hastalar

    hastanede daha ksa kalabilir, hemire bakm sresi ksalr ve dier ek masraflar azalr.

    Parenteral antibiyotikler yeterli ve hzl kan dzeyi salamak iin ciddi enfeksiyonlarda

    seilmelidir. Oral antibiyotik tedavisi ise farenjit, deri enfeksiyonlar, riner sistem

    enfeksiyonlar, mikoplazma pnmonisi gibi durumlarda uygulanabilir. Ayrca oral tedavi

    parenteral tedaviyi takiben tedavi sresini tamamlamak iin kullanlabilir.

    Antibiyotiklerin optimum kullanm sreleri

    Genellikle optimum tedavi sresini bilmek zordur. Tedavi sreleri tek dozdan aylar sren

    tedavilere kadar deiebilmektedir. Baz klinik tablolarda daha ksa daha yksek doz

    kullanm olabilir. Ciddi enfeksiyonlarda minimum antibiyotik kullanm sreleri

    belirlenmitir.

    Buna gre tberklozda en az 4-6 ay, ampiyem/akcier absesinde 4-6 hafta,

    endokarditte 4 hafta, osteomiyelitte 4 hafta, atipik pnmonide 2-3 hafta, pnmokoksik

    menenjitte 7 gn, pnmokoksik pnmonide 5 gn antibiyotik kullanlmaldr.

    Antibiyotiklerin etkinliinin takibi

  • Antibiyotiklerin etkinliinin takibi gerekir. Bunun iin erken cevabn gzlenmesi gerekir.

    Bu rutin olarak yaplmaldr. Antibiyotiin etkili olduunun nemli bir gstergesi nceden

    pozitif olan kltrlerin tedavi srasnda ve sonrasnda negatif hale gelmesidir. Hastann

    tedaviye cevap vermesi nemlidir. Antibiyotik tedavisi baladktan sonra klinik cevap

    izlenmelidir (ate, genel durum vb.). Eer mmknse baz antibiyotiklerin serum

    bakterisidal aktiviteleri llmelidir. Bu zellikle enfektif endokardit ve bakteriyemi gibi

    durumlarda gerekebilir. Antibiyotik tedavisine hastann verdii cevaba gre antibiyotik

    dozu azaltlabilir yada artrlabilir. Gerekirse tedavi yolu, tedavi dozu veya antibiyotik

    spektrumu deitirilir. ayet antibiyotik tedavisi gereksiz hale gelmise antibiyotik

    durdurulmaldr.