Ampirik Antibiyotik Kullanımı - dicle.edu.tr .Profilaktik antibiyotik kullanımı cerrahi proflaksi

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Ampirik Antibiyotik Kullanımı - dicle.edu.tr .Profilaktik antibiyotik kullanımı cerrahi...

Ampirik Antibiyotik Kullanm

Dr. Salih HOOLU

ANTBYOTK:

Ne kadar ok kullanrsan, o kadar abuk kaybedersin!

Antibiyotikler dnyada en fazla kullanlan ilalardandr. ABDde ylda 23 milyon kg

antibiyotik kullanlmaktadr ve bunun sadece % 50si tbbi amaldr. Geri kalan hayvan

yemlerinde kullanlmaktadr. Hastane giderlerinin nemli bir ksmn ilalar ve ilalarn da

nemli bir ksmn antibiyotikler oluturmaktadr. Tm dnyada antibiyotiklerin yanl

kullanm nemli bir problem haline gelmi bulunmaktadr. Antibiyotiklerin uygunsuz

kullanmn ok sayda alma ile kantland. Antibiyotik kullanm ile diren arasnda

dorudan iliki de alma ile gsterildi. Antibiyotik direnci; bakteriden bakteriye,

hastadan hastaya, hayvanlardan insanlara yaylabilir.

Antibiyotiklerin ekolojik ve toplumsal zellikleri incelendiinde dier ila trlerinden farkl

olduklar grlecektir. Dier ilalardan farkl olarak antibiyotiklerin uygunsuz kullanlmas

bakalarn ve gelecek nesilleri de etkiler. Dier ilalardan farkl olarak antibiyotiklere

kar gelien diren yaylma istadndadr. O nedenle antibiyotiklerin doru kullanlmas

toplumsal sorumluluk gereidir. Her antibiyotik kullanm direnli bakterilerin seilmesine

yol aar.

Bu durum baz lkelerde daha belirgin haldedir. lkemizdeki antibiyotik kullanm

younluu ve diren problemi baka lkelere gre daha n plandadr. Dnya genelinde

en sk kullanlan ilalar sralandnda kalp-damar ilalar, santral sinir sistemi ilalar ve

metabolik ilalardan sonra antibiyotiklerin % 9luk bir pay ile drdnc srada yer ald

grlmektedir. Buna karlk Trkiyede antibiyotikler % 24lk pay ile ilk sradadrlar.

Rasyonel (Doru) antibiyotik kullanm; maksimum tedavi etkinliini, en az diren

gelitirme riski oluturacak ekilde ve en az maliyetle elde etmektir.

Antibiyotik kullanma endikasyonlar

Antibiyotikler balca tedavi ve proflaksi amacyla kullanlrlar. Antibiyotiklerin tedavi

amal kullanm iin, enfeksiyon hastalnn mikrobiyolojik ve klinik olarak gsterilmesi

gerekir. Ancak mikrobiyolojik teyit her zaman mmkn deildir ve bazen enfeksiyon

kltr sonucu beklenemeyecek kadar ciddidir. Bu durumda enfeksiyon etkeni ve

duyarllk paterni gsterilememise antibiyotik seimi tecrbeye dayal (ampirik) olarak

yaplacaktr. Hastada etkeni saptamadan antibiyotik balama endikasyonlar olarak fokal

enfeksiyonlarn varl (pnmoni, riner enfeksiyonlar, menenjit), immnsupresif

hastalardaki enfeksiyonlar (febril ntropenik ate), sepsis ve akut enfektif endokardit

varl gibi ciddi enfeksiyonlarn varl saylabilir. Bu hastalarda tedavi ncesinde gerekli

kltr ve laboratuvar incelemeleri iin rnek almnn yaplmas gerekmektedir.

Enfeksiyon gelimesi muhtemel durumlarda bu enfeksiyonu nlemek amacyla

antibiyotik kullanlmasna profilaksi amacyla kullanm denilir. Profilaktik antibiyotik

kullanm cerrahi proflaksi (perioperatif antibiyotik proflaksisi) ve medikal proflaksi olarak

ikiye ayrlr. Medikal proflaksi baz hastalarda baz ilemler srasnda gelimesi

muhtemel enfektif endokardit ve ARA gibi problemlerin nne gemek iin uygulanabilir.

Ayrca stmann endemik olduu blgeye ziyaret edeceklerin korunmas gibi baz

durumlarda da uygulanmaktadr.

Antibiyotik kullanmnn genel prensipleri

Tedavi amacyla antibiyotik kullanmna karar vermek iin hastada enfeksiyon hastal

bulunduu gsterilmeli yada kuvvetle tahmin edilmelidir. Bu nedenle tek bana bir kltr

pozitiflii olmas, ayet klinik olarak desteklenmiyorsa, kolonizasyon yada

kontaminasyon kabul edilmelidir ve antibiyotik kullanm endikasyonu olarak kabul

edilmemelidir. Ayn ekilde ate tek bana antibiyotik tedavisi iin yeterli endikasyon

deildir. nk ate yapan enfeksiyon d birok neden vardr. Antibiyotik kullanm ile

tedaviden tanya gitmek de hibir zaman tanda kullanlmas gereken yntemlerin yerini

almamaldr. Klinik olarak enfeksiyonun varlna karar vermek de her zaman kolay

olmamaktadr. Viral enfeksiyonlar, kollajen doku hastalklar ve malign hastalklardaki

klinik belirti ve bulgular bakteriyel enfeksiyonlara benzeyebilir ve bazen bakteriyel-viral

ayrm yaplamayabilir. Tany desteklemek amacyla tedaviye karar vermeden nce

hastalarda yeterli laboratuvar inceleme yaplmas gerekir.

Antibiyotik tedavisi balanrken etken yada muhtemel etkenin belirlenmesi gerekir.

Bunun iin; Gram boyama yaplmas, kltr rneklerinin alnmas, gerekli serolojik

testlerin ve tanya ynelik dier incelemelerin yaplmas gerekir. Tedavi srasnda ve

sonrasnda da gerek duyulduu zaman bu ilemler tekrarlanmaldr. Kltr rneklerin

alnmas ve incelenmesi daha sonraki tedavileri ynlendirme asndan da nemlidir

Muhtemel etkenin/etkenlerin tahmin edilmesinde hastann ya, immn durumu, kronik

hastalk varl, tahmin edilen etkenin daha nceki antibiyotik duyarllk paterni,

enfeksiyonun hastane dnda veya hastanede gelimi olmas, yaplan invaziv

giriimler/sonda vb. yabanc cisim varl ve daha nce kullanlan antibiyotikler gibi

bilgiler dikkate alnmaldr. Tan koymada ve enfeksiyonun seyrini takipte en uygun

laboratuvar testleri bilinmelidir.

Ampirik antibiyotik seimine karar verirken kullanlacak antibiyotiin olas etkene invitro

etkinlii bilinmelidir. Ayrca hastanede ve yaanlan blgede bakterilerin duyarllk

paternleri de bilinmelidir. Kullanlacak antibiyotiin yan etkileri ve alternatifleri dikkate

alnmal, antibiyotiklerin enfeksiyon alanndaki konsantrasyonlar gz nnde tutulmaldr.

Menenjit, beyin absesi ve enfektif endokardit gibi enfeksiyonlarda bu ok nem arz

etmektedir. Yeterli konsantrasyona ramen aminoglikozitlerin asit ortamda inaktive

olmas gibi antibiyotiklerin etkinliini deitiren durumlara dikkat edilmelidir.

Antibiyotik seiminde antibiyotiklerin fiyatlar da dikkate alnmaldr. Bunu yaparken

sadece kutu ba maliyeti hesaplamak yeterli deildir. Tm tedavi komponentlerinin

maliyetleri hesap edilmelidir. Bu durumda ila maliyetine yat maliyeti, hemire hizmet

maliyeti ve ilacn kullanmn ve yan etkilerini takip iin gerekli ek maliyetler de dier

tedavi masraflar da eklenmelidir. Hastann ilacn kullanmna gstermesi beklenen uyum

da nemlidir. Bunda ilacn kullanm yolunun da katks vardr.

Antibiyotik kullanmaya balamadan nce; antibiyotik kullanma endikasyonu belirlenmeli

ve kltr alnm olmaldr. Hangi mikroorganizmalarn etken olabilecei ve hangi

antibiyotiin en iyi seenek olduu belirlenmelidir. Kombinasyon yapmak gerekli midir

sorusuna cevap verilmelidir. Seilecek antibiyotiin farmakolojik zellikleri dikkate

alnmaldr. Gz nne alnmas gereken konak faktrleri irdelenmelidir. Tedavi

srasnda diren geliebilecei de unutulmamaldr.

Ampirik antibiyotik seimi

Etken belirlenmeden antibiyotik kullanmaya balanmas ampirik antibiyotik kullanmdr.

Ampirik antibiyotik kullanmnda lokal antibiyotik duyarllk verilerini dikkate almak

gerekmektedir. Diren paternleri lkeden lkeye, ayn lke iinde blgeden blgeye,

ayn ehirde hastaneden hastaneye ve ayn hastanede nitede niteye deiebilir.

Blge yada lke verileri faydaldr ama tek bana ampirik tedavi iin yeterli olmazlar.

Antibiyotiklerin kullanm yollar

Antibiyotiklerin byk ounluu oral yada paranteral kullanlr. Geleneksel bakta ciddi

enfeksiyon=parenteral kullanm eklinde bir yaklam vardr. nceden biyoyararll

gvenilir olan oral antibiyotikler yoktu. O nedenle kritik durumlarda oral tedavi imkansz

gibiydi. Daha sonraki yllarda iyi emilen oral ajanlar gelitirildi. Paranteral tedavi daha

yksek ve uzun sreli serum ve doku dzeyleri elde etmek isteniyorsa kullanlmaktadr.

Ayrca ciddi enfeksiyonlarda paranteral tedavi daha iyidir.

Oral tedavide IV kullanmla oluan damar yaralanma riskleri ortadan kalkar. Hastalar

hastanede daha ksa kalabilir, hemire bakm sresi ksalr ve dier ek masraflar azalr.

Parenteral antibiyotikler yeterli ve hzl kan dzeyi salamak iin ciddi enfeksiyonlarda

seilmelidir. Oral antibiyotik tedavisi ise farenjit, deri enfeksiyonlar, riner sistem

enfeksiyonlar, mikoplazma pnmonisi gibi durumlarda uygulanabilir. Ayrca oral tedavi

parenteral tedaviyi takiben tedavi sresini tamamlamak iin kullanlabilir.

Antibiyotiklerin optimum kullanm sreleri

Genellikle optimum tedavi sresini bilmek zordur. Tedavi sreleri tek dozdan aylar sren

tedavilere kadar deiebilmektedir. Baz klinik tablolarda daha ksa daha yksek doz

kullanm olabilir. Ciddi enfeksiyonlarda minimum antibiyotik kullanm sreleri

belirlenmitir.

Buna gre tberklozda en az 4-6 ay, ampiyem/akcier absesinde 4-6 hafta,

endokarditte 4 hafta, osteomiyelitte 4 hafta, atipik pnmonide 2-3 hafta, pnmokoksik

menenjitte 7 gn, pnmokoksik pnmonide 5 gn antibiyotik kullanlmaldr.

Antibiyotiklerin etkinliinin takibi

Antibiyotiklerin etkinliinin takibi gerekir. Bunun iin erken cevabn gzlenmesi gerekir.

Bu rutin olarak yaplmaldr. Antibiyotiin etkili olduunun nemli bir gstergesi nceden

pozitif olan kltrlerin tedavi srasnda ve sonrasnda negatif hale gelmesidir. Hastann

tedaviye cevap vermesi nemlidir. Antibiyotik tedavisi baladktan sonra klinik cevap

izlenmelidir (ate, genel durum vb.). Eer mmknse baz antibiyotiklerin serum

bakterisidal aktiviteleri llmelidir. Bu zellikle enfektif endokardit ve bakteriyemi gibi

durumlarda gerekebilir. Antibiyotik tedavisine hastann verdii cevaba gre antibiyotik

dozu azal