TCNICAS NEUROAXIALES

ANALGESIA EPIDURALEliana Castaeda MarnResidente de AnestesiologaUdeA

1

HISTORIA1901: Jean-Athanase Sicard -Ferdinand Cathelin Anestesia epidural caudal1920: Fidel Pages Anestesia peridural lumbar1931: Archile Dogliotti Anestesia epidural segmentaria. Tcnica de prdida de resistencia1932: Alberto Gutirrez Signo de la gotaMs tarde Manuel Martnez Curbelo- Edward Tuohy:Tcnicas continuas con catter

2ANATOMA

Cervicales 7Torcicas 12Lumbares 5Sacro: 5Coxis: 4Curvaturas VrtebrasPostura Erecta

Proteccin de Medula Espinal.

Fijacin msculos para movimiento cabeza y torso. 3

ANATOMA Partes de una vrtebra

Cuerpo Vertebral Proceso articular superiorLmina Apfisis EspinosaApfisis Transversa PedculoPedculo

Agujero intervertebral

Agujero de conjuncin4ANATOMA Articulaciones columna vertebral

Articulacinfacetaria

Apfisis Articular Superior Apfisis Articular Inferior

5CervicalesANATOMA Diferencias vrtebras segn regin TorcicasLumbaresCuerpo vertebral

Apfisis espinosaApfisis transversaCuerpo vertebral

Cuerpo vertebralApfisis espinosaApfisis transversa

Cuerpo vertebralAgujero vertebralApfisis espinosaApfisis transversa6

ANATOMA LigamentosLigamento supraespinosoLigamento longitudinal posteriorLigamento AmarilloLigamento interespinosoLigamento longitudinal anteriorApfisis espinosaCuerpo vertebral

7ANATOMA Conducto raqudeo y mdula espinal

Apoyo y proteccin medular y races.Mdula se extiende del agujero occipital a L1-L2 adulto y L3 nios. Termina en el cono medularFilum terminale

8ANATOMA Nervios raqudeos

9ANATOMA Meninges y espacios menngeos

Piamadre ntimamente unida a ME y races. Aracnoides rodea piamadre encerrndola en espacio Subaracnoideo (LCR) Duramadre serosa en superficie aracnoides y unido a ligamento amarillo parietal 10ANATOMA Espacio epidural

Ligamento amarilloEspacio epiduralBase de crneo a Hiato Sacro.Limitado : - Ligamento Amarillo. - Pedculos y agujeros IV.Ocupado por grasa, tejido areolar, linfticos, venas y races nerviosas. 11ANATOMA Espacio epidural- uniformidad

Estudios en cadveres- epiduroscopia banda mediana dorsomedialFija duramadre a cara dorsal de espacio epidural

Analgesia en parchesAnalgesia unilateral

12ANATOMA Irrigacin medularArteriaVertebralArteriacervical posteriorArterias espinales anterior (1) y posteriores (2)Arteriaintercostal

Arteria radicularis magnus (Adamkiewicz) Arteria aortaArteria radicularis magnus (Adamkiewicz)Unilateral (75% Izquierda) entre T8 L3. Sndrome de Arteria Espinal Anterior 13

ANATOMA Sistema venosoVena cava inferiorPlexo venoso vertebral internoPlexo venoso vertebral posteriorPlexo Venoso de Batson Continuo de vasos Iliaco en Pelvis y sistema cigos.No contiene Vlvulas.Importancia en Obstetricia.14ANATOMA Anatoma de superficiePuntos de referencia anatmicos

Punto referenciaCaractersticaC7Apofisis prominencia vertebral en cuelloT3Raz espina de la EscapulaT7Angulo Inferior EscapulaL4Lnea entre crestas IliacasS2Lnea que conecta espinas Iliacas Posterior InferioresHiato SacroSurco justo arriba o entre hendiduras glteas, por arriba del cccix. C7T7Punta de la escpulaCresta iliacaCresta Iliaca posterosuperiorL1L4S215ANATOMA Anatoma de superficieDermatomasNivel DermatomalPunto de referenciaC6Dedo pulgarC8Dedo meiqueT1, T2Parte interna del brazoT4Lnea de los pezones, raz de la escpulaT7Borde inferior de escpula; Punta del xifoidesT10OmbligoL2- L3Muslo anteriorS1Taln del pieS2Fosa popltea

16FISIOLOGAEfectos fisiolgicos dependen de nivel de bloqueo y nmero de segmentos bloqueados

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th17

FISIOLOGA CardiovascularHipotensin: 30-40% espinalBradicardia: 10-15% significativaFibras cardioaceleradorasCousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4thT1-T5T5-L418Bloqueo T1-T5 (central)Funcin cardiacaSanos: No cambia GCEnfermedad coronaria: disminuye demanda de O2Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4thMeta-analysis demonstrates statistically signicant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 2003; 97:919920.

FISIOLOGACARDIOVASCULAR19FISIOLOGACARDIOVASCULART6 L1Bloqueo esplcnico

Disminucin GCCatecol. adrenales

Catec. circulantes Fc, GC T10 - L5 (perifrico)Vasodilatacin arteriolarAumento capacitancia venosa

Estasis venoso en MMII

Disminucin precarga y GC

Vasoconstriccin refleja compensatoria de parte superior del cuerpoAumento reflejo de la FC20FISIOLOGA RespiratorioBloqueo torcico medio casi no produce efectos en funcin Pulmonar cuando es normal.Aun con bloqueo muscular abdominal o Intercostal. No contraindicado en Enfermedad Pulmonar GraveVariableAntes AETDespus AETVentilacin Minuto7,5 +/- 2,6 L8,7 +/- 2,1 LVlm de Ven Pulmonar0,46 +/- 0,16 L0,53 +/- 0,14 LFR16 +/- 317 +/- 3PaO2 (mmHg)69 +/- 1768 +/-9PaCO2 (mmHg)39 +/- 438 +/- 521FISIOLOGA Gastrointestinal

ACTIVIDADSIMPTICAACTIVIDAD PARASIMPTICAMOTILIDADINTESTINAL Efecto positivo en perfusin visceralT5L122FISIOLOGA Neuroendocrino

Bloqueo completo: abdomen inferior y MsIs Ms eficaz combinaciones23FISIOLOGA Vejiga

S2S4TransitorioRetencin urinaria Puede requerir sonda24FARMACOLOGA Anestsicos localesMecanismo de accinPrincipal Sitio Accin: Races Nerviosos Espinales.Bloquean canales de sodio y potasio en el asta dorsal y ventral de la mdula espinal

25FARMACOLOGA

A Motora, Propiocepcin ATacto, presin

ADolor y temperaturaCDolor, temperatura,pinchazo

BSimptica preganglionar autonmicaDireccin del bloqueo Bloqueo diferencial26FARMACOLOGA Eleccin del anestsico localCousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4thROPIVACANAMenor liposolubilidadMenor duracin del bloqueo motorLEVOBUPIVACANAMenos toxicidad cardiaca y SNCMenos arritmognicaLIDOCANAMs til en anestesia epiduralAccin intermedia. Ms eficaz con epinefrinaBUPIVACANAEl ms usadoCardiotxico27FARMACOLOGAFrmaco[] %Inicio (min)DuracinLidocana2%10 1545 a 60 Bupivacaina0,375 0,5%15 20 160 a 220Ropivacaina0,5%0,6 0,75%15 a 20140 a 180Levobupivacaina0,5 0,75%15 a 20160 a 220 28FARMACOLOGA Eleccin del anestsico local Efectos clnicos de los AL usados en analgesia epiduralMedicamentoTiempo de mxima distribucin 1 SD (min)Tiempo aproximado regresin de 2 segmentos 2 SD (min)Tiempo recomendado para reinyeccin (desde dosis inicial) (min)Lidocaina, 2% con epinefrina15 5100 4060Bupivacaine, 0.5%-0.75%18 10200 80120Ropivacaina, 0.75%-1%20.5 7.9177 49120Levobupivacaina, 0.5%-0.75%19.5 9200 80120Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th29FARMACOLOGA Dosis repetidas y taquifilaxia

TaquifilaxiaDosis nica 20% inicial No extensin del bloqueo

Taquifilaxia por demora>10 min luego de regresin de 2 segmentosCousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th30Ms intenso y ms rpido en el sitioRetardo L5-S1

Torcica: dispersin uniforme Sitio de inyeccinFactores que afectan el bloqueo

31

Dosis, volumen y concentracin

Factores que afectan el bloqueoCousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4thVolumen altura del bloqueoAdultos: 1-2 cc por segmento Concentracin

Densidad del bloqueo32 Edad

Factores que afectan el bloqueoEfecto de la edad en la dispersin sensitiva de AL administrado en espacio epidural lumbarEdadALNivel sensitivo20Bupivacaine 0.5%L1 a T1040IgualT9 a T1160IgualT6 aT980IgualT4 a T7

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th33

Factores que afectan el bloqueo Posicin

Velocidad de inyeccin

Obeso: sentadoPocas diferenciasMayor velocidad: mayor posibilidad de complicaciones

34Peso: obesos: Mayor bloqueoAltura: slo extremosEmbarazoFactores que afectan el bloqueoOtras caractersticas del paciente

35ADYUVANTES NEUROAXIALESDisminuye absorcin vascularMejora bloqueo sensitivoMs til con lidocanaSe usa 2 a 5 mcg/ccDosis de prueba

EpinefrinaFARMACOLOGA

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th36ADYUVANTES NEUROAXIALES BicarbonatoFARMACOLOGAtil: lidocanaClorprocana

No til: Bupivacana37ADYUVANTES NEUROAXIALES2 agonistaAumenta densidad y duracin del bloqueo3-10 g/kg. Vida media: 6-8 hSinergismo con opioides

Efectos adversos: Hipotensin, sedacin, bradicardia ClonidinaFARMACOLOGA

38ADYUVANTES NEUROAXIALESInhibidor colinesterasa liberacin de AchPrincipal problema: nuseasDosis: 1-4 g

NeostigminaFARMACOLOGA

39ADYUVANTES NEUROAXIALESAdenosinaKetaminaMidazolam

OtrosFARMACOLOGA

40TCNICA4P: PreparacinPosicinProyeccinPuncin

Anaesthesia and intensive care medicine 10:11 (2010): 552-55641Evaluacin del Paciente Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado.Resolver Mitos del paciente. Adecuada evaluacin de Antecedentes Patolgicos.Medicamentos: -Bloqueadores - Alfa Bloqueadores. Rxn adversas previas a AL. Examen fsico = Evaluacin de la columna (Deformidades, puntos de referencia)TCNICA

42TCNICA EQUIPO

43Distancia de la piel al espacio epiduralProfundidad altamente dependiente del grupo etario y geogrfico.4 cm en 50% de la Poblacin. 4 a 6 cm en 80% de la PoblacinTCNICA

Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th 44

Posicin del pacienteSentado

TCNICA45

Posicin del pacienteDecbito lateral

TCNICAMayor riesgo canulacin venosa

Ventajas: Mayor comodidad (paciente no colabora)46 AbordajesLnea media

TCNICA

47 AbordajesParamediano

TCNICAtil en cambios degenerativosT3-T7Primera resistencia: ligamento amarillo

48 AbordajesAbordaje de Taylor

TCNICAEspacio L5-S1Ciruga cadera o extremidad inferior que no toleran decbito49

Prdida de resistenciaFundamento Diferencia de densidades de los tejidosTCNICASolucin Salina Pocos reportes negativo. Sol Sln vs LCR? Tira reactiva. Dilucin del AL. Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire)Aire Controversial.Neumoencfalo (cefalea embolia gaseosa venosa) > Incidencia segmentos no bloqueados. Dficit Neurolgico ( Expansin gaseosa) . > Incidencia Intravascular?? No hay claridad de superioridad de una sobre otra Use con la que se siente ms cmodo 50Gota colgante de Gutierrez

Principio = Presin Negativa en Espacio Epidural. Mas marcado en Columna TorcicaNo recomendado en regin Lumbar. TCNICA51Poblaciones especiales:Obsttricas.Obesidad Mrbida.Nios. - Curva de aprendizaje alta - No tecnologa disponible

Ecografa

TCNICA52Dosis de pruebaEstndar a la hora de colocar catter Epidural. Riesgo Inyeccin vascular. Lidocana 3 ml 2% con Epi:Inyeccin Intratecal. FC > 20% a 5 min.PAS > 15 basal.Ojo Betabloqueados.Embarazada y nios.

TCNICA53CAUDALPediatra Analgesia POP.Adultos Bloqueo nervios sacros y lumbares (Hernias, Cistoscopia)Hiato sacro Cuernos SacroGua con Fluoroscopio.

54Anestesia espinal continua

Anestesia combinada espinal-epidural

55APLICACIONES CLNICASINDICACIONESCiruga ortopdicaCx ortopdica mayor de cadera y rodilla, fracturas plvicasObstetriciaCesrea, analgesia para T dePCiruga ginecolgicaHisterectoma, tumor ovario, etcCiruga ortopdicaCx prstata-vejigaCiruga generalProcedimientos abdomen superior e inferiorProcedimientos peditricosReparacin de hernia inguinal, ciruga anal, procedimientos ortopdicos de pies; complemento de AG, Manejo del dolor postoperatorio.Ciruga vascularCx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputacionesCiruga torcicaAnalgesia POP, disminuye requerimientos de AGCondiciones mdicasHipertermia malignaDiagnstico y manejo del dolor crnicoDolor crnico57Contraindicaciones AbsolutasRelativasControvertidasRechazo PteCoagulopatiaCapacitacin InexperienciaHipovolemia no corregidaRecuento Plaquetas < 100.000Tatuaje complejo sitio PuncinIncremento de PIC

Paciente no CooperaPosiciones con riesgo respiratorioInfeccin Puncin

Anormalidades anatmicas graves de ColumnaPaciente anestesiado (Cervical Torcica)Alergia Amida o Ester

SepsisIntervencin quirrgica previa.Hipertermia 58BeneficiosMorbilidad CVMenor morbilidad cardaca (IAM, angina, ICC y arritmias). Menos complicaciones tromboemblicasPulmonarMenor disfuncin pulmonarMejor analgesiaGastrointestinalDisminucin de tiempo de recuperacin trnsito GICoagulacinAtena hipercoagulabilidadDisminucin complicaciones hemorrgicas y trombticas

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382391JAMA 2003;290:24552463Ann Surg 2003;238: 663673Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125 14059BeneficiosEn comparacin con opioides sistmicosMejor analgesia postoperatoriaEfficacy of postoperative epidural analgesia: A meta-analysis. JAMA 2003;290:24552463Anesth Analg 2005;101:S23S29Anesth Analg 2007;105:789 808Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125 140

Mejor satisfaccin60Beneficios

A favor de neuroaxialA favor de generalMortalidadBMJ 2000;321: 14931497Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382391Disminucin de mortalidad a los 7 y 30 das61

BeneficiosCardiovascularAnesth Analg 2007;105:789 808Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-17062BeneficiosPulmonar

Anesth Analg 2007;105:789 808Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-17063BeneficiosGastrointestinalAnesth Analg 2007;105:789 808Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170

64BeneficiosCoagulacin

Anesth Analg 2007;105:789 808Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-17065Beneficios

Epidural Analgsica Opioide Sistmico = 2 metanalisis : Mejor analgesia POP en epidural vs Opioide (Incluyendo PCA) Analgesia Perineural Continua = Efecto similar comparado. < EA en perineural. Catter Continuo en Herida Inyeccin nica perifrica = Insuficiente Evidencia.

Anesth Analg 2007;105:789 808Solo algunos estudios se muestran a favor de Epidural para Calidad de Recuperacin y SATISFACCIN del paciente. 66APLICACIONES CLNICAS Posicin del catter epiduralCirugaDermatomasSitio puncinHombroC4-T2T1-T2BrazoC5-T2T1-T2CardiacaT1-T8T3-T4TorcicaT2-T10T4-T7Abdomen superiorT4-T8T6-T8Abdomen medioT6-T10T7-T10Abdomen inferiorT9-L1T8-T11Extremidades inferioresL1-L4Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125 14067Congruencia catter incisin quirrgicaAnesth Analg 2008;107:708 21Tipo de cirugaSitio sugerido insercinDistribucin luego de bolo AL (10-20 cc)Distribucin con infusin continua ALCardiacaTorcica altaC7-T2C7-T1 a T4-T7C6-8 a T6-9TorcicaTorcica mediaT2-6T2-T6AbdominalTorcica baja T6-T12C6-T1 a T11-L4T4-6 a T10-L2Extremidades inferiores, Plvica, vascular perifricoLumbar 1-2-5T8-10 a S5T8-10 a S268Dosis requeridas Edad20 aos1,5 ml/dermatoma40 aos1,3 ml/dermatoma60 aos1 ml/dermatoma80 aos0,7 ml/dermatomaTallaPor encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosisArteriosclerosisDisminuir la dosis 20-50%EmbarazoDisminuir dosis 30%Concentracin

A > concentracin se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%)AdrenalinaAumenta el bloqueo motor y duracin efectoObesidadDisminuir la dosisFactores pacienteDisminuir dosis en acidosis metablica e insuficiencia cardaca69Volmenes aproximados requeridos por dermatomaCervical1 ml por dermatomaTorcica superior1-1.5 ml por dermatomaTorcica inferior1.5-2 ml por dermatomaLumbar2.5-3 ml por dermatomaSacro2.5-3 ml por dermatoma70Infusin Analgesia EpiduralDosis mximasRitmo: el vol mximo no debe pasar de 14ml/h (torcica) 20ml/h lumbar

FrmacoConcentracinStandardConcentracinMximaDosis MximaBupivacana0.1% (1mg/ml)0.25% (2.5mg/ml)0.5 mg/kg/hRopivacana0.2% (2 mg/ml)0.25% (2.5 mg/ml)8-20 mg/hMorfina0.01% (0.1mg/ml)0.01% (0.1mg/ml)0.015 mg/kg/hMeperidina0.1% (1mg/ml)0.2% (2mg/ml)0.2 mg/kg/hFentanilo0.0005% (5 mcg/ml)0.001 (10mcg/ml)1.5 mcg/kg/h71

Dosificacin Repetida Antes de bloqueo haya retrocedido > 2 dermatomas. a 2/3 vlm inicial. Predecir el retroceso dependiendo de AL. Opcin = Admn. Continua 4 a 15 ml/hora (Individualizar, no regla fija)Mejor estabilidad Hemodinmica.Analgesia POP.Dosis repetidas72Efectos adversosDeben buscarse otras causas, antes de atribuirlo a la epidural.

73EnfermedadCausaInicioCaracterstica Clnica ResultadoHematoma EpiduralCoagulopatiaIdioptica0 a 2 dasDolor Intenso de espalda con dficit sensitivo Motor progresivo.Cx Inmediata.Absceso EpiduralInfeccin No espinal. Ncx0 a 2 dasFiebre, RFA, cefalea Intensa con dficit sensitivo MotorAntibiticos y Cx de Inmediato.Neuropata de Nervio EspinalTx con aguja0 a 2 dasDolor al insertar aguja e Inyeccin. Parestesia.Recupera en 1 a 12 semanas. COMPLICACIONES74GRACIAS