ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES du concept à la clinique en chirurgie O.R.L. Centre dEvaluation et de Traitement de la Douleur Médecine de.

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    03-Apr-2015

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<ul><li> Page 1 </li> <li> ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES du concept la clinique en chirurgie O.R.L. Centre dEvaluation et de Traitement de la Douleur Mdecine de la Douleur Mdecine Palliative Ple Anesthsie-Ranimations-Douleur-Urgences </li> <li> Page 2 </li> <li> Rhabilitation postopratoire LE CONCEPT POURQUOI ET COMMENT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE TECHNIQUEMENT REUSSIE PEUT - ELLE ABOUTIR A UN MAUVAIS RESULTAT FONCTIONNEL ? ET/OU un INCONFORT MAJEUR POUR LE PATIENT ? COMMENT OBTENIR QU'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE REUSSIE DEBOUCHE SUR DES SUITES SIMPLES ET ABOUTISSE A UN BON RESULTAT FONCTIONNEL ? </li> <li> Page 3 </li> <li> 1. en rduisant les consquences dltres de la chirurgie 2. en prvenant la survenue de complications - chirurgicales - non chirurgicales L'ANALGESIE PERIOPERATOIRE MODIFIE- T-ELLE LES CONSEQUENCES ET PREVIENT - ELLE LES COMPLICATIONS ? Rhabilitation postopratoire LE CONCEPT </li> <li> Page 4 </li> <li> Gr. I Gr. II p Mortalit 0 4 0.04 Morbidit - dfaillance CV 4 13 0.007 - dfaillance resp. 38 NS - dfaillance rnale 13 NS - dfaillance hpatique 12 NS - dfaillance pancrat. 00 NS - infections svres 2 10 0.007 Rinterventions 13 NS Taux complications 9 / 28 19 / 25 0.002 Gr.I : APD per / postopratoire et Gr.II : AG + analgsie postop. / voie gnrale CHIRURGIE ABDOMINALE LOURDE Morbidit et mortalit postopratoires chez 53 oprs " haut risque" Yeager et al Anesthesiology 1987 Rhabilitation postopratoire LE PIONNIER </li> <li> Page 5 </li> <li> AG + opiacs APD per et post p Dure IT (h) 81.8 18.6 7.1 1.7 &lt; 0.005 Sjour USI (jours) 5.7 9.3 2.5 1.8 NS Sjour hpital (jours) 15.8 12.3 11.4 4.6 NS Cot hopital ($) 20380 20343 11218 5738 0.02 Mortalit 4 / 25 0 / 28 0.04 Morbidit 19 / 25 9 / 28 0.02 Yeager et al Anesthesiology 1987 Rhabilitation postopratoire LE PIONNIER </li> <li> Page 6 </li> <li> Henrik Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : 606-17 Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Rhabilitation postopratoire LE CONCEPT Contrler la physiologie postopratoire Rduire la morbidit pri-opratoire Amliorer lvolution fonctionnelle postopratoire Rduire la dure de sjour Le concept </li> <li> Page 7 </li> <li> Facteurs propratoires effets dltresprise en charge pathologies concom. morbidit POstabilisation + prparation dnutrition / malnutrition cpl infectieusesnutrition propratoire prolonge hospitalisation alcoolisme morbidit POabstinence ? administration alcool ? Rhabilitation postopratoire </li> <li> Page 8 </li> <li> Facteurs peropratoires effets dltresprise en charge aggression chirurgicale hypercatabolismechirurgie peu invasive (coelio) immuno-suppressionBLOCS LR dysfonctionnements org.ANALGESIE +++ pertes caloriques consquences chir. aurchauffement externe rchauffementet rduction dperdition Rhabilitation postopratoire </li> <li> Page 9 </li> <li> Facteurs postopratoires effets dltresprise en charge douleur morbidit POblocs loco-rgionaux dysfonctionnements org. ANALGESIE multimodale +++ retard mobilisationAnalgsie dynamique nauses / ilusretard alimentation oraleANALGESIE catabolisme accru ALR / AINS &gt;&gt;&gt; opiacs troubles du sommeil augmente stress, fatigue ANALGESIE et hypoxmie environnement Rhabilitation postopratoire </li> <li> Page 10 </li> <li> Facteurs postopratoires effets dltresprise en charge catabolisme morbidit PO, fatigueblocs LR. mobilisation. amyotrophie efficacit RRFANALGESIE multimodale +++ retarde mobilisationAnalgsie dynamique immobilisationcomplications dcubitusANALGESIE dynamique fatigue. amyotrophie. mobilisation. drains. sondes. augmente stress, ileus revoir traditions cpl infectieuses environnement Rhabilitation postopratoire </li> <li> Page 11 </li> <li> Contrler la physiologie postopratoire Morbidit rduite Rcupration plus rapide information propratoire mobilisation prcoce alimentation entrale ANALGESIE adapt de Kehlet Br J Anaesth 1997 Reducation </li> <li> Page 12 </li> <li> Peu de travaux en chirurgie O.R.L. Mais le concept a fait la preuve de son efficacit ailleurs En chirurgie viscrale Rhabilitation postopratoire LE CONCEPT En pratique </li> <li> Page 13 </li> <li> Rhabilitation postopratoire En pratique, pour quels rsultats ? </li> <li> Page 14 </li> <li> Rhabilitation postopratoire Le programme de rhabilitation multimodale permet de prvenir : - laccroissement du catabolisme protidique, - laltration des paramtres ventilatoires et de loxygnation, - laltration de la rponse cardiovasculaire leffort, - lilus postopratoire, aprs laparotomie pour chirurgie colique (mdiane vs Pfannenstiel). En pratique, pour quels rsultats ? Et permet de rduire la dure dhospitalisation : 2 versus 12 jours </li> <li> Page 15 </li> <li> Rhabilitation postopratoire LE CONCEPT En pratique Les aspects chirurgicaux Lanalgsie priopratoire Le choix du mode d'analgsie peut influencer le rsultat AINS, anesthsie locorgionale, infiltrations Les aspects mdico-conomiques Les douleurs chronicises </li> <li> Page 16 </li> <li> Plusieurs facteurs contribuent la morbidit postopratoire Stress chirurgical Douleur Dysfonction dorgane Nauses, vomissements / ilus Hypoxmie Troubles du sommeil, fatigue Immobilisation Jene Drainages, sondes Restrictions Wilmore Br Med J 2001 Consquence : Retard de rcupration En pratique Comment assurer une rcupration rapide des fonctions altres par lintervention ? </li> <li> Page 17 </li> <li> Les aspects chirurgicaux Traumatisme opratoire raction de lorganisme perturbation homostasie = stress chirurgical Kehlet Br J Anaesth 1997; 78: 606-17 Transmission du message douloureux = facteur principal de dclenchement de la raction de stress Rponse neuro-endocriniennes (adrnergique) : Complications vitales (cardiaques, respiratoires,...) Complications fonctionnelles : tous les systmes de lorganisme potentiellement tous les oprs </li> <li> Page 18 </li> <li> L opr est un otage Indication chirurgicale Douleur postopratoire Drainages, lames SNG Reprise alimentaire Alitement Les aspects chirurgicaux </li> <li> Page 19 </li> <li> Limiter les indications abusives L indication opratoire doit : prendre en compte les consquences fonctionnelles pour dfinir une rhabilitation prcoce valuer le rapport risque/bnfice de lintervention Les aspects chirurgicaux </li> <li> Page 20 </li> <li> Discuter les indications Les aspects chirurgicaux * Selon lge : chirurgie carcinologique laryngectomies, pharyngectomies, rsections mandibulaires Chirurgie reconstructrice simultane (lambeau grand pectoral) prfrable chirurgie en 2 temps en terme de morbidit chez les sujets gs multitars Castelli et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2001 * Selon les capacits du patient : chirurgie carcinologique i.e soins de trachostomie et ducation des patients Wright &amp; vanDahm Clin Chest Med 2003 Rudy &amp; McCullagh ORL Head Neck Nurs 2001 * Selon le terrain et lesprance de vie : chirurgie carcinologique Allal et al Head Neck 2003 </li> <li> Page 21 </li> <li> respect de l innervation dlicatesse gestes, dcollement limits environnement et information modalits de fermeture (agrafes, fils rsorbables ou non, surjet intradermique) infiltrations des incisions instillation des sites opratoires Kehlet Ann Chir 2000 Les aspects chirurgicaux </li> <li> Page 22 </li> <li> quilibre prcaire Exigences techniques Geste parfois invasif Soins simplifis Rhabilitation prcoce Les aspects chirurgicaux </li> <li> Page 23 </li> <li> Analgsie multimodale postopratoire Chirurgie fort potentiel inflammatoire A.I.N.S. Intrt des nouveaux agents anti-cox2 moindre iatrognie gastroduodnale sans interfrences / hmostase * injectables : parecoxib (Dynastat) * voies orales : celecoxib (Celebrex) A.L. : infiltration sites opratoires et incisions </li> <li> Page 24 </li> <li> Analgsiques non-morphiniques Analgsie multimodale postopratoire * Aspinall &amp; Mayor Paediatr Anaesth 2001 : ktamine 0, 25 mg/kg linduction rduit scores douleurs et consommation analgsique postopratoires Analgsiques morphiniques * Van den Berg Acta Anaesthesiol Scand 1999 et Chew et al Singapore Med J 2003 : tramadol pr et per op &gt;&gt; morphine aprs amygdalectomie rduit scores douleurs et consommation analgsique per et postopratoires moindre incidence nauses et vomissements avec tramadol vs. morphine </li> <li> Page 25 </li> <li> AINS traditionnels Analgsie multimodale postopratoire diclofenac (100 mg) et amygdalectomie : Nordbladh et al Clin Otolaryngol 1991 administration pr ET postopratoire &gt;&gt;&gt; postopratoire seule diclofenac (1 mg/kg) et amygdalectomie : Oztekin et al Paediatr Anaesth 2002 administration pr rduit consommation analgsique postopratoire ktoprofne na pas deffet analgsique prventif / amygdalectomie Kokki &amp; Salonen Paediatr Anaesth 2002 ibuprofne = ibuprofne-paractamol &gt;&gt; paractamol aprs amygdalectomie Viitanen et al Br J Anaesth 2003 </li> <li> Page 26 </li> <li> AINS anti COX2 The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery. Daniels et al JADA 2002; 133: 611-21 Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 27 </li> <li> The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery. Daniels et al JADA 2002; 133: 611-21 AINS anti COX2 Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 28 </li> <li> AINS anti COX2 Analgsie multimodale postopratoire * Issioui et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL Efficacit prventive (prop) de lassociation celecoxib/paracetamol Inefficacit de lun ou lautre agent seul * Issioui et al Anesthesiology 2002 : chirurgie ORL Efficacit prventive (prop) de lassociation rofecoxib/paracetamol le paracetamol napporte pas de bnfice supplmentaire * Turan et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL Efficacit prventive (prop) du celecoxib seul * Watcha et al Anesth Analg 2002 : 240 patients chirurgie ORL celecoxib &gt;&gt; rofecoxib </li> <li> Page 29 </li> <li> AINS et saignement PGI 2 TXA 2 Hmorragie Aspirine AINS classique Inhibiteur COX-2 = == Catella-Lawson et al Am J Med 2001 Rduction du risque hmorragique pri-opratoire: Administration propratoire celecoxib Reuben &amp; Conelly Anesth Analg 2000 parecoxib injectable AINS anti COX2 Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 30 </li> <li> Marret et al Anesthesiology 2003 </li> <li> Page 31 </li> <li> Page 32 </li> <li> EN CHIRURGIE ORL : L'infiltration des loges amygdaliennes par un anesthsique local avant l'incision permet de rduire significativement l'intensit de la douleur la dglutition aprs amygdalectomie. ( J 10 ) Jebeles et al Pain 1991 Infiltrations A.L. Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 33 </li> <li> Intensity of constant pain 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 4h1234510 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 saline L.A. p &lt; 0.05 p &lt; 0.002 Jebeles et al Pain 1991 The difference between groups at all times was significant with p &lt; 0.0003 p &lt; 0.05 p &lt; 0.02 time after surgery (days) n = 7 A.P.O. et Infiltrations A.L. Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 34 </li> <li> Intensity of pain on swallowing 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 4 h5 d10 days 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 saline L.A. p &lt; 0.02 p &lt; 0.05 p &lt; 0.002 The difference between groups at all times was significant with p &lt; 0.0001 time after surgery (days) n = 7 Jebeles et al Pain 1991 A.P.O. et Infiltrations A.L. Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 35 </li> <li> Nerf sus-orbitaire (V1) : front Nerf supra-trochlaire : front et paupire suprieure Nerf infra-orbitaire (V2) : peau sous-orbitaire et face latrale du nez Nerf mentonnier (V3) : lvre infrieure et menton 4 blocs / hmiface X 1,5 2 mL Navez et al SFAR 1997 Pascal et al Br J Anaesth 1999 Blocs de la face A.L. Analgsie multimodale postopratoire Chirurgie rgle Plaies de la face </li> <li> Page 36 </li> <li> nerfs grand et petit occipitaux (C2) Cicatrice craniotomie postrieure Rvision drivation V-P (DVP) Nvralgie occipitale daprs Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004 Blocs de la face et du crne +++ : indications multiples anesthsie / analgsie Grand nerf auriculaire (C3) mastode, conduit auditif externe mastodectomie Suresh et al Anesth Analg 2002 tympanoplastie otoplastie Cregg et al Can J Anaesth 1996 Blocs de la face A.L. Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 37 </li> <li> daprs Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004 Blocs de la face et du crne +++ : indications multiples anesthsie / analgsie V1 : nerfs sus-orbitaire et supra-trochlaire : chirurgie du scalp Suresh &amp; Wagner Pediatr Dermatol 2001 craniotomies et DVP frontales V2 : nerf sous-orbitaire : choanes, sinus maxillaire, lvre suprieure chirurgie bec de livre Prabhu et al Scand J Plast Reconstr Surg 1999 Boesenberg &amp; Kimble Br J Anaesth 1995 rhinoplasties, reconstructions septales Molliex et al Br J Anaesth 1996 chirurgie endoscopique sinus Suresh et al Anesthesiology 2002 Plexus cervical superficiel : innervation sensitive des cordes vocales chirurgie des cordes vocales / vocalisation Suresh et al Anesth Analg 2004 V3 : nerf mentonnier : chirurgie de la lvre infrieure Blocs de la face A.L. Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 38 </li> <li> Infiltrations A.L. Moindre consommation antalgique post-opratoire Douleur matrise en post-opratoire Rhabilitation prcoce Anesth Analg 2002; Anesth Analg 2000; Br J Anesth 2002 Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 39 </li> <li> Dure de lanalgsie 6-12 h (ropivacane &gt; bupivacane &gt; lidocane) Tolrance Pas de toxicit si dose totale ropivacane &lt; 300 mg ropivacane 2% : 40-50 mL sur incision large ropivacane 7,5% : 10-20 ml sur incision courte Association avec analgsie systmique Efficacit prventive de la ropivacane : rduction douleur, nauses et vomissements aprs amygdalectomie Giannoni et al Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Infiltration ropivacane avant amygdalectomie : rduction douleur, nauses et vomissements, consommation analgsique et acclre retour dglutition indolore Giannoni et al Arch ORL Head Neck Surg 2001 A.P.O. et Infiltrations A.L. Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 40 </li> <li> Plusieurs questions : Quel A.L. ? le moins toxique : ROPIVACANE Quel volume ? codifier en fonction doses max. A quel moment ? avant lincision (AR ?) la fermeture ? Par qui ? Formation chirurgiens Meilleure analgsie postopratoire Incidence douleurs chroniques Analgsie multimodale ( "balance"= quilibre ) A.P.O. et Infiltrations A.L. Analgsie multimodale postopratoire </li> <li> Page 41 </li> <li> Rhabilitation postopratoire : lALR fait-elle une diffrence ? Chirurgie -bloquants antag. opiacs. priph. thromboprophylaxie ALR Analgsie multimodale Contrle physiologie postopratoire LALR seule ne modifie pas lvolution terme Stratgies modifies selon gains physiologiques Rhabilitation postopratoire Dure sjour Morbidit Cot/pathologie Rhabilitation postopratoire </li> <li> Page 42 </li> <li> Secteur de repos (phase II) SSPI (phase I) Rveil immdiatRveil intermdiaireRveil tardif Sortie de SSPISortie du centre Bloc Analgsie multimodale postopratoire Et pour la chirurgie ambulatoire ? </li> <li> Page 43 </li> <li> Ghosh &amp; Sallam Br J Surg 1994 La douleur est la cause principale...</li></ul>

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