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ANALYSE SPATIALE DE LA GIARDIASE ET FACTEURS ASSOCIÉS TERRITOIRE DE LA MONTÉRÉGIE 2001-2007 Rapport d’étude Janvier 2012

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ANALYSE SPATIALE DE LA GIARDIASE ET FACTEURS ASSOCIÉS

TERRITOIRE DE LA MONTÉRÉGIE

2001-2007

Rapport d’étude

Janvier 2012

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AUTEURS Éric Levac, médecin conseil, secteur Maladies transmissibles André Tremblay, agent de planification, programmation et recherche, secteur Planification, évaluation-recherche Said Akif, agent de planification, programmation et recherche, secteur Planification, évaluation-recherche Manon Blackburn, médecin conseil, secteur Surveillance de l’état de santé de la population François Milord, médecin conseil, secteur Maladies transmissibles

RÉDACTION André Tremblay et Éric Levac SOUS LA COORDINATION DE Ginette Lafontaine, adjointe à la planification, évaluation et recherche Louise de la Boissière, chef du service ITSS et vigie sanitaire, secteur Maladies transmissibles AVEC LA COLLABORATION DE Agathe Lagacé et Christine Lacroix, ainsi que Jordan Tustin étudiante en épidémiologie de terrain, secteur Maladies transmissibles, Diane Langlois et Nathalie Brault, secteur Santé environnementale, Marc Lavoie, secteur Surveillance de l’état de santé de la population, Mathieu Tremblay, secteur Planification, évaluation-recherche, MISE EN PAGE Annie Toupin Ce document est disponible en version électronique sur le portail Internet de l’Agence – http://extranet.santemonteregie.qc.ca/sante-publique/direction/evaluation-recherche.fr.html Dans ce document, le générique masculin est utilisé sans intention discriminatoire et uniquement dans le but d’alléger le texte.

Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011 Bibliothèque et Archives Canada, 2011 ISBN : 978-2-89342-536-8 (version imprimée) ISBN : 978-2-89342-537-5 (PDF) Reproduction ou téléchargement autorisé à des fins non commerciales avec mention de la source :

LEVAC, É., A. TREMBLAY, S. AKIF, M. BLACKBURN, et F. Milord (2012). Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés, territoire de la Montérégie, 2001-2007, Longueuil, Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, Direction de santé publique, 55p. © Tous droits réservés Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, 2012

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REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier M. Pascal Michel, professeur à la Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal et Mme Kathleen Laberge, Agence de la santé publique du Canada pour leurs avis et conseils lors de l’initiation de ce projet. Nous voulons également remercier M. Djamal Berbiche, statisticien senior à la Faculté de médecine et des sciences de la santé du Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne, pour ses conseils judicieux. Nous voudrions signaler le support du personnel de, Mme Marie-Ève Gadoua de la Direction des affaires médicales, universitaires et partenariats professionnels et Mme Rose-Marie Fortier de la Direction générale associée à la coordination des programmes et du réseau, concernant les informations sur les demandes au laboratoire des centres hospitaliers de la Montérégie. De plus, mentionnons la collaboration exceptionnelle des municipalités qui ont participé à la collecte de renseignements sur les tracés d’aqueducs.

Ville de Bromont Marcelle L’Homme Ville de Granby Daniel Surprenant, Christine Houde, Claude Ouimet Roxton Pond Pascale Benoit Shefford Sylvie Gougeon Saint-Paul-d'Abbotsford Mario Desroches Warden Daniel Rousseau Waterloo Luc Lafleur Abercorn Isabelle Larivière Ange-Gardien André Parent Bedford Yvon Labonté Bedford canton Linda Paiement Brigham Jean-Fraçois Grandmont Brome Carmen Forgues Cowansville Hugues Bourret, Suzanne Beaudoin Farnham Benoit Larivière Frelighsburg Francis Lemaire Lac Brome Jean Bourret Saint-Armand Jacquelin Chisholm Sainte-Brigide-d'Iberville Marc Drouin Sutton Sébastien Héroux, France Brazeau Acton Vale Juliette Dupuis, Stéphane Bombardier Saint-Dominique Christine Masse Saint-Pie Dominique Saint-Pierre Saint-Valérien-de-Milton Raymonde Plamondon Upton Yves Croteau

Nous saluons aussi la contribution du Conseil de gestion du bassin versant de la Yamaska (COGEBY), pour nous avoir transmis et permis d’utiliser les renseignements des sous-bassins versants de la rivière Yamaska. Enfin, nous ne pouvons passer sous silence les efforts de collaboration des personnes et organismes suivants : M. Robert Laurin du MAPAQ et M. Bernard Houle de Statistique Canada.

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RÉSUMÉ

Les résultats de cette étude confirment une incidence élevée de cas de giardiase en 2001-2007, dans une sous-région de l’est de la Montérégie. En effet, il existe des regroupements géographiques (agrégats) d’incidence élevée dans une région constituée des municipalités de Granby-Bromont-Shefford et alentours (CSSS de la Haute-Yamaska). D'autres agrégats ont été localisés dans le territoire du CSSS Richelieu-Yamaska (aux environs de la municipalité de Roxton), ainsi que dans le territoire du CSSS La Pommeraie.

L'intégration des limites territoriales des sous-bassins versants de la rivière Yamaska fait apparaître une concordance intéressante, bien qu'imparfaite, entre la localisation des agrégats et les frontières des sous-bassins versants.

Par ailleurs, les résultats obtenus ne permettent pas d’identifier un facteur de risque associé aux excédents de cas observés. Les facteurs de risques étudiés étaient : la proportion de personnes non desservies par un aqueduc; la production de fumier de bovins; la densité de puits en fonction de la population; la proportion d’enfants de moins 6 ans. En raison de l’absence de données disponibles, certains facteurs de risques n’ont pas été étudiés, notamment la production de fumier de porcs.

Bien que notre étude n’ait pu démontrer de lien entre ces facteurs et les cas de giardiase, la littérature scientifique indique clairement qu’après les contacts entre personnes, l’eau non traitée et non filtrée constitue le deuxième plus grand risque d’infection par le Giardia. Il serait opportun d’inciter les organismes partenaires à informer la population au sujet des moyens de prévenir la giardiase. Ces organismes pourraient cibler en priorité les populations des agrégats identifiés pour diffuser des messages de prévention. Des recommandations à cet effet sont énoncées dans le rapport.

Le territoire à l’étude présente bel et bien des zones avec un excès de cas. Il serait souhaitable, par le biais des activités habituelles de surveillance des maladies à déclaration obligatoire, de vérifier si ces excès de cas persistent après 2008.

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TABLE DES MATIÈRES

Liste des tableaux et figures..............................................................................................8

Définition du problème de recherche ..............................................................................9 État des connaissances...........................................................................................10

Modèle conceptuel de l’étude................................................................................13

Objectifs ...........................................................................................................................15

Méthodes et données........................................................................................................17

Éthiques et confidentialité...............................................................................................21

Analyses ...........................................................................................................................23 Premier objectif : Confirmer la présence d’agrégats spatiaux ..............................23

Tests statistiques ...................................................................................................24

Deuxième objectif : Déterminer les facteurs de risque..........................................25

Résultats............................................................................................................................27 Objectif 1: Confirmer la présence d’agrégats spatiaux..........................................27

Objectif 2 : Déterminer les facteurs de risque .......................................................31

Discussion ........................................................................................................................37

Limites et biais de l’étude................................................................................................39

Conclusion ........................................................................................................................43

Références.........................................................................................................................45

Annexes.............................................................................................................................49 Annexe 1 Biais de détection, Taux de positivité et intervalle de confiance 95 % .............................51

Annexe 2 Municipalités sollicitées par l’étude par sous-bassin versant et la population desservie par un réseau municipal .............................52

Annexe 3 Engagement à la confidentialité – personnel DSP Engagement au respect de la confidentialité des données ...................53

Annexe 4 Taux d'incidence de la giardiase en Montérégie, 2001-2007 Représentations selon différents paramètres de lissage ......................54

Annexe 5 Paramètres d'utilisation du logiciel SatScan .......................................55

Direction de santé publique de la Montérégie 7

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LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

Tableaux Tableau 1 : Sources de données pour l’étude ............................................................................................19 Tableau 2 : Indice global de Moran .............................................................................................................27 Tableau 3 : Taux brut moyen par sous-bassins versants ............................................................................33 Figures Figure 1 : Modèle conceptuel de l’étude ...................................................................................................13 Figure 2 : Localisation des agrégats, Montérégie, 2001-2007, Indice local de Moran..............................28 Figure 3 : Localisation des agrégats, Montérégie, 2001-2007, Statistique de balayage spatiale (SatScan, taille d’agrégat maximum : 50 % de la surface de la Montérégie)...........................29 Figure 4 : Statistique de balayage spatiale (SatScan, taille d’agrégat maximum : rayon de 15 km) Localisation des agrégats, sous-région de la Montérégie, 2001-2007 (SatScan).....................30 Figure 5 : Zone d’étude retenue pour l’analyse des facteurs de risque ....................................................31 Figure 6 : Graphique illustrant la relation des variables prises 2 à 2 ........................................................32 Figure 7 : Taux d’incidence de la giardiase selon le sous-bassin versant ................................................34 Figure 8 : Taux d’incidence de la giardiase selon le sous-bassin versant et la proportion

de la population non desservie par un aqueduc municipal, 2001-2007....................................35

8 Direction de santé publique de la Montérégie

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Chapitre 1 : Définition du problème de recherche

Depuis la fin des années 1990, la région de l’est de la Montérégie a connu des taux élevés de cas de giardiase. En 2005, dans une garderie de ce territoire, une éclosion associée à ce parasite a fait l’objet d’une investigation par l’équipe du secteur Maladies transmissibles de la Direction de santé publique de la Montérégie. Celle-ci a révélé que l’éclosion était le reflet d’un phénomène qui dépassait les pourtours de l’établissement. Plus tard, en 2007, une enquête épidémiologique des cas localisés sur le territoire du CSSSa de la Haute-Yamaska n’a pas permis de dégager une explication non équivoque sur les facteurs responsables de ce phénomène (données non publiées).

DÉFINITION DU PROBLÈME DE RECHERCHE

Les phénomènes naturels et la distribution de cas de maladies infectieuses ne suivent pas les frontières administratives. Par conséquent, l'analyse des cas à l’échelle des CSSS n'est pas la meilleure option pour en étudier la répartition géographique. Premièrement, des taux élevés pourraient être présents ailleurs. Deuxièmement, la répartition pourrait être inégale à l'intérieur d'un CSSS.

a Centres de santé et de services sociaux. Ce terme désigne l’établissement responsable de l’organisation des services de santé d’un territoire de réseau local de service (RLS). Il y a 11 établissements de CSSS en Montérégie. Pour des fins de simplicité, nous utiliserons le nom du CSSS pour désigner le territoire de RLS.

La présente étude est le moyen choisi par la Direction de santé publique pour explorer la répartition des cas de giardiase sur la base d’unités géographiques reflétant davantage la répartition naturelle de cette infection et de rechercher la présence de facteurs de risque pouvant être identifiés par des analyses spatiales.

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Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés territoire de la Montérégie, 2001-2007

État des connaissances

♦ La giardiase et son épidémiologie Giardia est un parasite protozoaire flagellé pouvant vivre dans l'intestin grêle des humains et des animaux. L’infection d’un hôte survient à la suite de l’ingestion de kystes présents dans l’eau, d’aliments contaminés ou par contact avec une personne infectée. Le mode de transmission est par voie fécale-orale1. Les kystes expulsés par les fèces ont la capacité de survivre, surtout dans l’eau, mais aussi dans des conditions environnementales adverses2. La distribution par âge des cas est bimodale. Les enfants de moins de 10 ans et les personnes âgées de 25 à 45 ans composent chacun des groupes les plus à risque3. Des recherches suggèrent qu’un hôte pourrait développer une réaction immunitaire à la giardiase et ainsi développer une immunité acquise non définitive4-6. Cette immunité acquise pourrait expliquer la distribution bimodale (vulnérabilité des enfants suivie de la transmission de l'infection à leurs parents). Les données indiquent également une périodicité saisonnière où le nombre de cas mensuels est plus élevé d’août à novembre. La saisonnalité est le reflet d’activités estivales à risque selon plusieurs auteurs. Le Giardia lamblia des humains se retrouve chez plusieurs mammifères, dont le castor7, le chien, le chat8 ainsi que les porcs9 et les moutons10 et les bovins, particulièrement les veaux11.

Les caractéristiques de Giardia sont : 1– la viabilité prolongée des kystes de Giardia dans l'eau froide12-15, 2– la nature endémique des infections chez les humains et les animaux et 3– la faible dose infectante (entre 10 et 100 kystes) nécessaire pour la colonisation d'un hôte. En conclusion, ces caractéristiques soutiennent la propagation par voie hydrique16.

♦ La giardiase en Montérégie La répartition de l’incidence annuelle moyenne de cas déclarés de giardiase des résidents de la Montérégie pour la période 2004-200617 démontre des écarts importants selon les territoires de CSSS. Le territoire du CSSS de la Haute-Yamaska enregistre l’incidence la plus élevée. Bien que moins prononcée, les territoires contigus connaissent, eux aussi, une incidence supérieure au taux d’incidence montérégien17. En s’appuyant sur les données historiques pour la période 2001 à 2007, l’incidence élevée dans le territoire du CSSS de la Haute-Yamaska est une situation qui perdure depuis plusieurs années et cette situation prévaut également dans le territoire du CSSS La Pommeraie18.

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Chapitre 1 : Définition du problème de recherche

♦ Un biais de détection possible L'hypothèse d'une recherche plus assidue du parasite chez les cas de diarrhée résidant dans certains CSSS aurait pu expliquer le nombre de cas plus élevé détectés dans ces CSSS. Une estimation du taux de positivité des tests par CSSS (nombre de cas déclarés de giardiase/nombre de recherches de parasite) démontre effectivement que le taux de positivité est plus élevé dans les centres hospitaliers desservant majoritairement les CSSS présentant des taux élevés de giardiase (annexe 1). En présence d'un biais de détection, on devrait observer un nombre de demandes d'analyses plus élevé, avec un pourcentage de résultats positifs égal ou inférieur aux pourcentages des autres régions. Ce n'est pas ce qui est observé. L'hypothèse d'un biais de détection n'a pas été retenue. ♦ Les facteurs de risque associés à la giardiase La transmission du Giardia s’effectue par voie fécale-orale. Les circonstances documentées des éclosions sont le plus souvent les contacts entre personnes, l’ingestion d’eau ou d’aliments contaminés. Dans des circonstances exceptionnelles, la giardiase est endémique chez certaines populations vivant dans la pauvreté, dont les conditions générales sanitaires, notamment le traitement de l’eau potable et les pratiques d'hygiène, sont inadéquates, et où l’on observe un niveau élevé de contamination fécale de l'environnement. ♦ Contacts entre personnes Toute personne souffrant de giardiase représente un risque potentiel de transmettre l'infection, particulièrement les enfants en bas âge fréquentant des services de garderie ou des services préscolaires. La fratrie et les parents de ces enfants sont à risque de contracter l’infection. La manipulation des couches de jeunes enfants, en présence de mesures d’hygiène de base imparfaites, est le facteur de risque le plus important de transmission. Enfin, ajoutons certaines pratiques sexuelles19 orales-anales présentant des risques élevés. ♦ Consommation d’eau contaminée La consommation d’eau contaminée non traitée, inadéquatement traitée ou simplement chlorée a été à l’origine de plusieurs épidémies au Québec20, 21, au Canada22 et ailleurs dans le monde23. Aux États-Unis, Giardia est l’agent étiologique le plus souvent identifié parmi les agents contaminant l’eau potable des réseaux publics24. Le camping, l’utilisation d’un chalet et toutes les activités dans les milieux naturels où une personne est en contact avec une source d’eau inadéquatement traitée ont aussi été associés à un risque accru de giardiase25. Toutefois, l'importance relative de l’eau potable

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Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés territoire de la Montérégie, 2001-2007

b Aussi connu sous l’acronyme anglophone (MAUP) (« modifiable areal unit problem »)

comme mode de transmission dépend des conditions sanitaires et des pratiques d'hygiène des populations atteintes26. Les activités récréatives impliquant la baignade, qu’elle soit dans un milieu naturel27 ou dans des aménagements aquatiques artificiels (piscines privées ou publiques, parcs aquatiques), sont également associées à des éclosions de l’infection par Giardia28, 29.

♦ Personnes en provenance de zones endémiques pour la giardiase

Les zones endémiques les plus souvent fréquentées par les Canadiens sont le Mexique, les Caraïbes et l’Asie. Les personnes ayant séjourné ou immigré récemment de ces régions représentent une proportion élevée des cas de giardiase identifiés au Canada30. ♦ Contacts avec des animaux domestiques Bien que des chiens et les chats soient souvent infectés par Giardia, peu d’études épidémiologiques ont démontré que ces animaux domestiques soient la source primaire d’infection chez l’humain. ♦ Caractéristiques et usages des sols

Certaines études ont démontré des corrélations entre les taux de giardiase et les caractéristiques et usages des sols. Des exemples de ce type d’études sont les travaux d’Odoi et coll.31-33. Ces études décrivent les variations du taux d'infection par Giardia dans le sud de l’Ontario. Des unités géographiques fines, les aires de diffusion (AD), ont servi aux analyses et à la représentation cartographique des taux. Des analyses spatiales ont pour but de déterminer si ces regroupements de taux sont le résultat du hasard ou non. Dans ce cas, on parlera d’agrégats géographiques. De plus, elles permettent de localiser les zones problématiques, et pour chacun des agrégats, en déterminer le degré de signification (taux significativement bas ou élevé).

Dans une de ces études33, l’hypothèse était que la transmission de la giardiase avait pour véhicule l’eau, et que les sources potentielles de contamination d'eau potable incluaient les animaux d’élevage et leurs déjections. L’analyse spatiale a permis d’identifier des regroupements de municipalités contiguës, dont les taux avaient des valeurs similaires. Pour ces agrégats géographiques, on a établi une association entre le taux d’infection et, d'une part, la densité d’animaux d’élevage et, d'autre part, l’intensité de l’utilisation d’engrais naturels. Notez que l’échelle de représentation géographique influence grandement la définition géographique des agrégats. Ce phénomène, dit problème des unités spatiales modifiablesb, est plus susceptible de survenir lorsqu’il y a discordance entre l’échelle de représentation spatiale utilisée et l’échelle conceptuelle d’un processus34.

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Chapitre 1 : Définition du problème de recherche

Modèle conceptuel de l’étude

Les modes de transmission sont multiples et se schématisent selon trois groupes : les animaux, l’eau et les humains. Le modèle (voir figure 1) repose sur les prémisses suivantes : les animaux sont les hôtes de Giardia et contaminent les humains soit directement par contact, soit indirectement via les eaux brutes qu’ils souillent. L’intensité de l’utilisation des sols pour des fins d’élevage et la densité d’épandage d’engrais d’origines animales devraient donc être associées à une augmentation du nombre de cas de giardiase. L’effet de contamination de l’eau devrait être restreint par les traitements appropriés des eaux dédiées à la consommation, surtout pour les eaux de surface. Ces deux facteurs, l’utilisation des sols et l’eau de consommation ont une distribution non uniforme sur le territoire de la Montérégie. Ils peuvent donc être étudiés par des méthodes d’analyses spatiales.

Bien que les activités récréatives, notamment la baignade, sont à la source d’un certain nombre de cas de giardiase, nous ne disposons pas de l’information nécessaire pour analyser ces cas sur une base géographique.

Le modèle illustre les facteurs de confusion possible, mais à l’exception de la population des enfants de moins de 6 ans, aucun autre facteur ne sera intégré aux analyses, puisque ces autres données ne sont pas disponibles aux échelles géographiques utilisées.

Figure 1 - Modèle conceptuel de l’étude

ANIMAUX

UTILISATION DES SOLS- Types d'élevage

- Épandages ACTIVITÉS RÉCRÉATIVES

- Baignades- Activités de plein air

CONTACTS DE PERSONNES INFECTÉES- Enfants de moins de 6 ans

- Emplois en garderie

CONTACTS AVEC DES ANIMAUX INFECTÉS

- Animaux domestiques et de fermes- Emplois avec manipulation d'animaux

EAU DE CONSOMMATION- Sources

- Traitements - Réseaux d’approvisionnements

HUMAINS

EAU

ANIMAUX

UTILISATION DES SOLS- Types d'élevage

- Épandages ACTIVITÉS RÉCRÉATIVES

- Baignades- Activités de plein air

CONTACTS DE PERSONNES INFECTÉES- Enfants de moins de 6 ans

- Emplois en garderie

CONTACTS AVEC DES ANIMAUX INFECTÉS

- Animaux domestiques et de fermes- Emplois avec manipulation d'animaux

EAU DE CONSOMMATION- Sources

- Traitements - Réseaux d’approvisionnements

HUMAINS

EAU

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Chapitre 2 : Objectifs

OBJECTIFS

Les objectifs du projet sont :

♦ Objectif 1 : Confirmer la présence d’agrégats spatiaux par des méthodes d’analyses spatiales

♦ Objectif 2 : Déterminer les facteurs de risque associés aux taux élevés de giardiase.

Le premier objectif vise à déterminer si la répartition géographique des cas de giardiase est aléatoire en Montérégie. Ceci est fait en trois étapes. Premièrement, représenter les taux en utilisant les unités géographiques les plus petites possibles et évaluer si les taux en Montérégie ont globalement tendance à s’agréger. Deuxièmement, déterminer quels agrégats ont des taux élevés de façon statistiquement significative. Troisièmement, établir la localisation des agrégats spatiaux ayant des taux élevés.

Le deuxième objectif consiste à identifier, à l’aide de techniques d’analyse spatiale ou classique, des hypothèses quant aux facteurs de risque associés aux fluctuations de l’incidence de la giardiase dans les agrégats spatiaux identifiés.

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Chapitre 3 : Méthodes et données

MÉTHODES ET DONNÉES

♦ Population et période à l’étude Le premier objectif de l'étude s’applique à la population résidente de la Montérégie, pour la période comprise entre 2001 et 2007. Les données sur les cas de giardiase proviennent du système de surveillance des Maladies à déclaration obligatoire du Québec (fichier MADO). Ce système, accessible seulement aux personnes autorisées, contient la date de la déclaration, la date de naissance, le sexe, le code postal (CP) de résidence et l’adresse complète de chacun des cas. En Montérégie, pour la période comprise entre le 1er janvier 2001 et le 31 décembre 2007, le nombre de cas déclarés de giardiase était de 1125. Le deuxième objectif de l'étude a été effectué sur une région plus restreinte de la Montérégie. Ce choix a été fait en fonction de critères de faisabilité. Elle a été déterminée par les agrégats identifiés (au premier volet de l'étude), pour la période comprise entre 2001 et 2007. Il s’agit de 42 municipalités situées dans trois territoires de CSSS de la Montérégie, soit le CSSS de la Haute-Yamaska, le CSSS Richelieu-Yamaska et le CSSS La Pommeraie (annexe 2). ♦ Unités d’observation Les unités d’observations utilisées sont les aires de diffusion (AD) telles que définies par Statistique Canada en 2006. Il s'agit de la plus petite unité géographique pour laquelle il est possible d'obtenir des données de population. Les données sur les effectifs de population proviennent des fichiers des recensements canadiens de 2001 et 2006. Des interpolations géographiques et temporelles ont permis d’établir les effectifs de population de chacune des aires de diffusion pour chaque année de la période 2001-2007. Ces effectifs ont servi de dénominateur pour le calcul des taux d’incidence. ♦ Attribution d’une référence géographique Les coordonnées géographiques de chaque cas ont été attribuées à partir de l'adresse de résidence. Celle-ci est disponible dans le registre des MADO. L'attribution a été effectuée à l’aide du logiciel GeoPinpoint Suite – Windows Desktop (Version 6.4). Ce logiciel permet de joindre les coordonnées géographiques à des enregistrements contenant une adresse. Il utilise la géométrie des segments de rues, des plages d'adresses, ainsi que l'emplacement des codes postaux. Des corrections aux adresses ont dû être apportées. Les corrections les plus importantes ont été de normaliser le nom et les codes de municipalités pour tenir compte des fusions municipales de 2001, et de modifier l’adresse pour qu’elle

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Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés territoire de la Montérégie, 2001-2007

n’incorpore pas le numéro d’appartement ou de route rurale. Une vérification au dossier original a été nécessaire dans 68 cas. À peine 46,1 % des adresses étaient correctement inscrites et n’ont nécessité aucune intervention. Ce résultat a permis d'émettre des recommandations au processus d'inscription de l'adresse dans le registre central des MADO. Les coordonnées géographiques ont servi à déterminer le nombre de cas pour chaque unité d'observation (AD). Elles ont également été utilisées directement pour quelques analyses. ♦ Critères d'inclusion et d'exclusion Pour les 1 125 déclarations, des critères d’exclusion ont été appliqués. Ainsi, 1 cas n’avait pas de confirmation de laboratoire complète; 105 cas comportaient une indication d’acquisition à l’extérieur du Québec ou mentionnaient une adoption internationale; 22 cas n’ont pu être géoréférencés; et enfin, 100 cas étaient reliés à une éclosion identifiée. Finalement, 897 cas étaient éligibles à l'étude. ♦ Tracés d’aqueducs Un des facteurs de risque étudié dans le 2e volet de l'étude est la présence ou non d'un réseau d'aqueduc. Les municipalités visées par cette collecte de données étaient celles appartenant à la zone désignée et possédant un réseau de distribution d'eau potable, privé ou publique (annexe 2). Cette information était disponible dans le répertoire des réseaux municipaux maintenu par le secteur Santé environnementale de la DSP de la Montérégie. La Direction de santé publique a sollicité la collaboration des municipalités par lettre à l’automne 2009. Des suivis téléphoniques ont par la suite été réalisés par l’équipe de projet afin de s’assurer d’obtenir les renseignements requis. Toutes les municipalités ont répondu positivement à l'appel. Les tracés des réseaux municipaux de distribution d'eau potable ainsi obtenus ont été numérisés à l’aide du logiciel ArcGIS (version 9.3). À l’aide d’une zone tampon appliquée aux tracés d’aqueduc, le rapport des superficies couvertes par le réseau à la superficie de l’aire de diffusion a été calculé. En appliquant ce rapport à la population de l’AD, on obtient une estimation de la population desservie par un réseau d’aqueduc. La zone tampon a été fixée à 50 mètres pour les aires de diffusion en milieu urbain, et à 100 mètres dans le milieu rural. Cette estimation a été corroborée par les effectifs de population au répertoire des municipalités. ♦ Utilisation des sols Les variables décrivant l'utilisation des sols proviennent du recensement 2006 sur l'agriculture au Canada. La densité d’utilisation des engrais d'origine animale a été calculée de façon à estimer la quantité d’engrais par unité de surface de l’aire de diffusion. Le calcul n’inclut que les engrais en

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Chapitre 3 : Méthodes et données

provenance d’élevage de bovins. Le calcul pour les élevages de porcs n’a pu être réalisé, puisque pour des raisons de confidentialité, un trop grand nombre de données par aire de diffusion ont été censurées. ♦ Approvisionnement en eau potable Les données sur le type d'approvisionnement en eau potable et la localisation des puits privés de la Montérégie proviennent du ministère du Développement durable, de l’Environnement et des Parcs du Québec.

Tableau 1 : Sources de données pour l'étude

Sources Période Population Domaine Variable à référence géographique

Registre central des MADO, (MSSS)

2001 à 2007

Cas de giardiase déclarés (n=1125) en Montérégie

Événements épidémiologiques

Adresse civique, code postal, Municipalité

Québec Attributs géographiques

Réseau routier et attributs géographiques Statistique Canada

2001 et

2006 Montérégie Dénombrement de la

population Aire de diffusion (AD)

Recensement de la population (Statistique Canada)

2006 Population de 6 ans et moins

Dénombrement de la population

Aire de diffusion (AD)

Stock de bétails (2005) Recensement de

l'agriculture (Statistique Canada)

2006

Territoire à l’étude

Regroupements d’aires de diffusion et Subdivision de recensement unifié (SRU)

Épandage sur les terres (2005)

Répertoire des réseaux municipaux de distribution d’eau potable (MDDEP)

2006 Territoire à l’étude

Réseau d’aqueduc, sources d’eau et types de traitements, puits privés

En fonction des agrégats identifiés

Toutes ces sources de renseignements ont servi à établir une valeur par AD pour les variables suivantes : * la proportion de personnes non desservies par un aqueduc; * la production de fumier de bovins (kg/année/km2); * la densité de puits en fonction de la population (puits/population); * la densité de puits de moins de 9 mètres de profondeur (puits <9 m./population); * la proportion d’enfants de moins 6 ans.

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Chapitre 4 : Éthiques et confidentialité

ÉTHIQUE ET CONFIDEN-TIALITÉ

Cette étude a été réalisée dans le cadre des mandats dévolus au Directeur de santé publique, en vertu de la Loi sur la santé publique. Les données nominales, sous forme informatisée, ont été placées dans un répertoire des projets sécurisés. Ce répertoire permet la conservation sécuritaire des informations en limitant l’accès exclusivement aux membres autorisés de l’équipe de projet. De plus, aucune copie de sauvegarde à long terme n’est effectuée. Ceci assure la destruction complète des fichiers dans les délais prescrits par le responsable de l’étude (habituellement 1 an après le dépôt du rapport). Les données ont été analysées en toute confidentialité par les membres de l’équipe de projet, ceux-ci ayant signé un engagement de respect à la confidentialité (voir annexe 3). Les autres sources de données utilisées dans ce projet ne sont pas considérées comme des renseignements nominaux. Toutefois, les exigences formulées par les détenteurs de ces informations (ex. : Statistique Canada) ont été respectées. La littérature scientifique a démontré qu'une carte par points à très petite échelle doit être considérée comme contenant des données nominales35. Lors de la diffusion des rapports, papiers ou électroniques, une attention particulière a été portée afin de ne pas diffuser ce type de cartes. Les bénéfices pour les participants sont indirects. Les modifications ou l’amélioration des interventions auprès de l’ensemble de la population sont les bénéfices que peuvent escompter les participants. Les mesures de sécurité et de confidentialité visent à contrer les principaux inconvénients qu’ils pourraient subir.

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Chapitre 5 : Analyses

ANALYSES

Premier objectif

Confirmer la présence d’agrégats spatiaux par des méthodes d’analyses spatiales

♦ Représentation des taux selon les aires de diffusion : taux lissés

La représentation des taux d'incidence a été faite en fonction d'unités géographiques fines : les aires de diffusion (AD). Celles-ci sont établies pour représenter environ 400 à 800 personnes (dans le but de faciliter le recensement). Elles ont l'avantage d'offrir une très bonne résolution spatiale, principalement en zone urbaine. Elles présentent cependant l'inconvénient de représenter de très petits dénominateurs lors du calcul des taux. Par exemple, la survenue d'un seul cas dans une aire de diffusion de 400 personnes correspond à un taux de 250 par 100 000. Ceci représente un taux artificiellement élevé (le taux de la Montérégie est d'environ 10 par 100 000), simplement à cause du petit dénominateur. La carte présente un effet de damier (annexe 4). Pour contrer ce problème, il suffit d'appliquer une procédure de lissage. Celle-ci consiste à étaler les taux pour éliminer les effets des petits dénominateurs. La procédure utilisée s'apparente au concept de moyennes mobiles. Pour chaque AD, on choisit l'ensemble des AD voisines de façon à totaliser une population de N personnes. Une fois cet ensemble déterminé, on divise le nombre total de cas par la population totale pour obtenir le taux lissé. On recommence cette opération pour chacune des AD. La difficulté est le choix du paramètre N. Il s'agit d'un compromis. La valeur doit être assez grande pour éliminer l'effet des petits dénominateurs. Par contre, si elle est trop grande, on perd l'information détaillée. L'annexe 4 présente les résultats de lissages pour différentes valeurs de N.

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Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés territoire de la Montérégie, 2001-2007

♦ L’indice global de Moran Tests statistiques Dans la recherche d’agrégats, l’intérêt est d’identifier si les incidences observées se répartissent aléatoirement ou non sur l’ensemble du territoire.

La littérature scientifique mentionne que des évènements répartis de façon aléatoire peuvent donner l'illusion de présence d'agrégats. C'est la raison pour laquelle il faut appliquer des tests statistiques afin de vérifier si la répartition géographique du phénomène est aléatoire ou non.

La méthode utilisée est l’indice global de Moran36. Lorsque l’indice de Moran est positif, les aires de diffusion voisines ont des taux similaires, indiquant un regroupement spatial (présence d’agrégats). Lorsque l’indice de Moran est négatif, les aires de diffusion voisines ont des taux de valeurs opposées indiquant une dispersion spatiale (effet de damier). Si sa valeur est zéro, la répartition géographique est aléatoire.

Il permet seulement de déterminer s'il y a des agrégats ou non, mais il n'indique pas leur emplacement. L'indice global de Moran s’interprète à l’aide de son score Z. Sa valeur permet de déterminer si l'indice est significativement différent de zéro, soit une répartition aléatoire des taux.

Pour cette étude, l'indice global de Moran a été calculé pour la Montérégie, pour chacune des années et pour l'ensemble de la période à l'étude (2001-2007).

♦ L’indice local du I de Moran L'indice local du I de Moran37 détecte l'autocorrélation spatiale à l’échelle des aires de diffusion. Il s'agit du même concept que l’indice global de Moran sauf qu’il est calculé pour une aire de diffusion.

Pour calculer les indices locaux de Moran, il faut définir un voisinage pour chaque AD. Pour cette étude, nous avons utilisé l'inverse de la distance au carré. L’interprétation des indices locaux de Moran est la suivante : une valeur positive indique l’appartenance à un agrégat spatial, une valeur négative indique une discordance avec les valeurs environnantes.

♦ Statistique de balayage spatialc

La statistique de balayage spatiale38, 38, 39 sert à identifier la présence d’agrégats dans l’espace (géographie), dans le temps ou dans l’espace-temps.

c « Spatial Scan Statisitic » en anglais.

Le logiciel SaTScan (version 7.0)d a été utilisé pour le calcul de cette méthode. dKulldorff M. and

Information Management Services, Inc. SaTScan (TM) v7.0 : Software for the spatial and space-time scan statistics.

Il fournit une liste des agrégats plausibles de même que leur localisation. Ceux-ci sont classés en ordre de valeur-p (significativité statistique). De plus, on obtient pour chacun un risque relatif, qui représente le ratio du nombre de cas observés sur le nombre de cas attendus. Beaucoup d'options sont disponibles pour l'application de cette méthode. Le choix des options utilisées dans cette étude sont décrites à l'annexe 5.

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Chapitre 5 : Analyses

Deuxième objectif Études des facteurs de risque (régression) Le deuxième volet de l’étude a recours à une étude corrélationnelle, où les unités d’observation sont des unités géographiques (aires de diffusion). Il s’agit donc d’un devis écologique. Des analyses de régression de Poisson ont été utilisées pour vérifier si l’incidence de la giardiase pouvait être prédite par des variables choisies au sein du modèle présenté à la figure 1.

Déterminer les facteurs de risque associés aux taux élevés de giardiase

Les analyses ont été produites à l’aide du logiciel SPSS (version 17.0.0).

♦ Analyse des sous-bassins versants Les frontières des sous-bassins versants de la rivière Yamaska ont été tracées sur la carte des taux de giardiase (lissage selon la méthode décrite à la section précédente (objectif 1), avec une valeur (N=14 000).

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Chapitre 6 : Résultats

RÉSULTATS Le premier objectif est de confirmer la présence d’agrégats spatiaux par des méthodes d’analyses spatiales.

Objectif 1 Confirmer la présence d’agrégats spatiaux par des méthodes d’analyses spatiales

♦ Représentation des taux selon les aires de diffusion : taux lissés

Premièrement, les taux sont présentés en utilisant des unités géographiques les plus petites possibles (voir annexe 4). ♦ Indice global de Moran

La répartition géographique de l’incidence de la giardiase, mesurée par les taux ajustés, présente des agrégats selon l’indice global de Moran (voir tableau 2). Seule l’incidence de l’année 2007 ne se conforme pas à ce profil.

Tableau 2 Indice global de Moran

Période Score Z Qualité de la distribution

2001 2,02* Agrégée 2002 2,98* Agrégée 2003 3,51* Agrégée 2004 2,08* Agrégée 2005 5,72* Agrégée 2006 6,68* Agrégée 2007 0,98 Aléatoire

2001-2007 16,28* Agrégée 2002-2004 5,48* Agrégée 2005-2007 11,16* Agrégée

*Au seuil de signification α=0,05 qui correspond à un Z= ± 1,96

De façon générale, on observe un gradient selon l’axe ouest-est (voir figure 2), l’ouest de la Montérégie présentant des taux de giardiase bas et l’est, des taux élevés.

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Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés territoire de la Montérégie, 2001-2007

Figure 2 : Localisation des agrégats, Montérégie, 2001-2007 Indice local de Moran

♦ Statistique de balayage spatial (SatScan)

Peu importe l’approche utilisée pour la localisation des agrégats, que ce soit à l’aide de l’indice local de Moran (voir figure 2) ou de la statistique de balayage spatial (voir figure 3), les figures 2 et 3 affichent ce gradient d’ouest en est. De plus, la localisation des agrégats est sensiblement la même.

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Chapitre 6 : Résultats

Figure 3 : Localisation des agrégats, Montérégie, 2001-2007 Statistique de balayage spatiale (SatScan, taille d’agrégat maximum :

50 % de la surface de la Montérégie)

Les paramètres de la statistique de balayage spatial ont été modifiés de manière à vérifier différentes valeurs de rayon jusqu’à un maximum de 15 km, et ce, pour l’ensemble de la Montérégie. En appliquant ces nouveaux paramètres, la localisation des agrégats est maintenant présentée à la figure 4. Des excédents de cas sont observés pour certains regroupements d’aires de diffusion (agrégats). Les valeurs de risque relatif sont toutes supérieures à 2,6 pour les agrégats sélectionnés. Nous utiliserons les municipalités pour les identifier : les régions de Granby, Bromont, Shefford et alentours; Roxton Pond et alentours; et le sud de Bedford.

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Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés territoire de la Montérégie, 2001-2007

Figure 4 : Localisation des agrégats, sous-région de la Montérégie, 2001-2007 Statistique de balayage spatiale (SatScan, taille d’agrégat maximum : rayon de 15 km)

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Chapitre 6 : Résultats

Objectif 2

Déterminer les facteurs de risque associés aux taux élevés de giardiase

Le deuxième objectif de l’étude exigeait d’acquérir des renseignements sur le tracé des réseaux d’aqueduc des municipalités. Pour des raisons de faisabilité, une collecte de données de l’ensemble des 185 municipalités n’était pas possible. Sous cette contrainte, la zone d’étude a été construite en sélectionnant les aires de diffusion appartenant aux agrégats des taux élevés observés dans les territoires des CSSS de la Haute-Yamaska, du CSSS La Pommeraie, et une partie du territoire du CSSS Richelieu-Yamaska. Ainsi, cette zone d’étude est composée de 319 aires de diffusion provenant de 42 municipalités (voir figure 5). La liste des municipalités se trouve à l'annexe 2.

Figure 5 : Zone d’étude retenue pour l’analyse des facteurs de risque

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Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés territoire de la Montérégie, 2001-2007

Pour la période 2001-2007, le taux brut d'infections à Giardia observé dans la zone d’étude était de 21,6 pour 100 000 comparativement à 9,7 pour 100 000 en Montérégie. Il est à noter que la localisation des agrégats explique les résultats obtenus dans le rapport Les maladies infectieuses en Montérégie17. ♦ Analyse des facteurs de risque

Lorsqu’on étudie plusieurs variables, les graphiques de tendances présentent un sommaire des associations entre elles40.

Figure 6 : Graphique illustrant la relation des variables prises 2 à 2

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Chapitre 6 : Résultats

Le graphique de la figure 6 permet d'apprécier visuellement toutes les relations entre les variables, prises deux-à-deux40. Si deux variables sont corrélées, une variation de la première entraîne une variation de la seconde et le nuage de points tend à former une ligne. Les représentations du graphique 6 illustrent qu'il y a très peu de corrélation entre le taux et chacune des variables. Les analyses de régression de Poisson multivariées n’ont pu prédire, de façon satisfaisante, le nombre de cas de giardiase observés par aire de diffusion. Ce résultat est le même, peu importe que les analyses soient séquentielles ou globales. En conclusion, l'analyse des facteurs de risque ne démontre pas de corrélation entre les taux de giardiase et les variables étudiées. Analyse des données par sous-bassins versants Le territoire à l’étude est presque exclusivement défini par le bassin versant de la rivière Yamaska. Ce bassin versant est hautement ramifié, asymétrique, et compte plusieurs sources en amont. Il se caractérise par cinq sous-bassins. La comparaison des taux bruts moyens de giardiase par sous-bassin montre qu’il existe une importante variation entre ceux-ci. Le sous-bassin versant Yamaska-Nord se démarque par un taux élevé comparativement au sous-bassin Yamaska Sud-Est (p< 0,05).

Tableau 3 Taux brut moyen par sous-bassin versant

L'intégration des limites territoriales des sous-bassins versants de la rivière Yamaska à la carte des taux d'incidence de la giardiase fait apparaître une concordance intéressante, bien qu'imparfaite, entre la localisation des zones touchées et les frontières des sous-bassins versants (voir figure 7). Puisque le devis de l’étude n’a pas originalement été construit dans le but d’y représenter les sous-bassins versants, la couverture des aires de diffusion est inadéquate.

Sous-bassin versant Taux brut moyen

100 000 (nombre de cas) Période 2001-2007

Erreur standard

Yamaska Sud-Est 10,27 (14) 3,04 Yamsaka Rivière Noire 20,24 (68) 2,72 Yamaska Appalaches 17,95 (27) 3,83 Yamaska Basses-Terres (partie) 2,05 (22) 5,68 Yamaska Nord 25,65* (84) 3,10 Autre Bassin (zone d’étude) 20,00 (14) 5,92 * Taux élevé, degré de signification p<0,05

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Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés territoire de la Montérégie, 2001-2007

Figure 7 : Taux d'incidence de giardiase selon le sous-bassin versant

La figure 8 présente le taux d'incidence de giardiase selon les sous-bassins versants et la proportion de personnes non desservies en eau potable par un aqueduc municipal. Dans la plupart des sous-bassins versants, les taux de giardiase les plus élevés sont observés chez les populations où la proportion de personnes non desservies par un réseau municipal est la plus élevée, à l'exception des sous-bassins Appalaches et Sud-Est. Ce dernier affiche des taux similaires au taux régional sans égard à la proportion de personnes non desservies par un aqueduc municipal.

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Chapitre 6 Résultats

Figure 8 : Taux d'incidence de la giardiase selon les sous-bassins versants et la proportion de la population non desservie par un aqueduc municipal, 2001-2007

Autres

Appalaches

Basses-terres

Nord

Sud-Est

Rivière-Noire

0.0

6.6

35.6

24.3

29.3

9.7

21.1

26.229.8

24.1

5.6

48.1

11.0

6.9

10.1

15.1

18.7

23.2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Sous-bassin versant rivière Yamaska

<15%15% - 75%75% et +

Proportion de la population non desservie par un aqueduc municipal Taux de giardiase

(100 000 personnes)

Lorsque les sous-bassins versants sont introduits dans les tests statistiques, ceux-ci gagnent en qualité de prédiction, mais demeurent faibles.

Les sous-bassins versants expliquent tout au plus 18 % de la variation du taux de giardiase enregistrée pour les aires de diffusion dans la zone à l’étude.

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Chapitre 7 Discussion

DISCUSSION

Pour le premier objectif, les analyses effectuées ont démontré que l’incidence de la giardiase en Montérégie présente une distribution agrégée. ♦ Localisation des agrégats des excès de cas La localisation des agrégats de taux d’incidence élevés de la giardiase appuie les résultats des rapports annuels pour le territoire du CSSS de la Haute-Yamaska. Les analyses de localisation ont permis de s’affranchir des frontières des CSSS et ont démontré que les CSSS voisins étaient aussi concernés. En effet, un complexe d’agrégats de taux élevés se retrouve dans une région constituée des municipalités de Granby-Bromont-Shefford et alentours. Cette région enregistre une large proportion des cas excédentaires, comparativement au taux régional, soit approximativement un excédent de 90 cas pour la période 2001-2007. D'autres agrégats ont été localisés dans le territoire du CSSS Richelieu-Yamaska, aux environs de la municipalité de Roxton, ainsi que dans le CSSS La Pommeraie. ♦ Facteurs explicatifs possibles Dans les analyses de régression portant sur l’ensemble de la zone d’étude, aucune des variables concernant l’utilisation des sols ou le type d’approvisionnement en eau potable n'a permis d'expliquer les variations géographiques du taux d’incidence de la giardiase. Les analyses ne permettent donc pas de suspecter ou d'incriminer l'un ou l'autre de ces facteurs comme cause des taux élevés. Aucune association significative n’a été trouvée entre les taux de giardiase et la proportion de la population âgée de moins de 6 ans. Cela peut sembler surprenant étant donné que les jeunes enfants sont plus fréquemment touchés par l’infection. Le jeune âge étant peut-être davantage associé à la survenue d’éclosion qu’à celle des cas sporadiques; les cas associés aux éclosions ont été exclus de la présente étude. Toutefois, lorsqu'on analyse les données dans la perspective des sous-bassins versants de la rivière Yamaska, des tendances se manifestent, particulièrement pour le sous-bassin versant Nord. Malheureusement, le devis de l'étude ne permet pas de préciser les facteurs qui pourraient être responsables de cette observation. Les types d'approvisionnement en eau ou les types de sol pourraient être des pistes intéressantes. Une autre piste potentielle réside dans l'exposition à des eaux contaminées lors d'activités récréatives. Malheureusement, les données nécessaires pour explorer cette piste ne sont pas disponibles. Les variations observées pourraient aussi être causées par des évènements ponctuels, non mesurés par nos données.

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Chapitre 8 : Limites et biais de l’étude

LIMITES ET BIAIS DE L’ÉTUDE

Dans les prochains paragraphes, les biais de l’étude seront discutés selon leur appartenance au devis, à l’identification des cas ou à la mesure des variables indépendantes. ♦ Biais lié au devis de l’étude Ce type d’étude comporte un biais inhérent : le biais écologique. Celui-ci provient du fait que les unités d'analyses ne sont pas des individus, mais plutôt des regroupements d’unités territoriales (aires de diffusion). Par conséquent, les résultats s’appliquent seulement aux unités territoriales, et pas nécessairement aux individus qui les composent. Les auteurs croient que la limite principale de l’étude est l’incapacité du devis écologique à tenir compte de la diversité des facteurs de risques associés à la giardiase. Les analyses de régression ont été réalisées uniquement dans la zone d’étude (une sous-région de la Montérégie), essentielle-ment pour des considérations de faisabilité. Il n'était pas réaliste de colliger des données sur les tracés des aqueducs municipaux pour l'ensemble du territoire de la région. Bien que la zone d'étude inclut tous les agrégats identifiés, elle limite les analyses en restreignant le nombre d'unités géographiques, réduisant ainsi la puissance des analyses, et elle peut également influencer, à la baisse, la variabilité des mesures. La comparaison des mesures de l’ensemble des aires de diffusion de la Montérégie aurait peut-être fourni des résultats concluants. Les analyses de régression ont été réalisées uniquement dans la zone d’étude (une sous-région de la Montérégie), essentielle-ment pour des considérations de faisabilité. Il n'était pas réaliste de colliger des données sur les tracés des aqueducs municipaux pour l'ensemble du territoire de la région. Bien que la zone d'étude inclut tous les agrégats identifiés, elle limite les analyses en restreignant le nombre d'unités géographiques, réduisant ainsi la puissance des analyses, et elle peut également influencer, à la baisse, la variabilité des mesures. La comparaison des mesures de l’ensemble des aires de diffusion de la Montérégie aurait peut-être fourni des résultats concluants. Enfin, les taux d'incidence de giardiase en 2008 et 200941, sans critères d’exclusion, ont connu une diminution en Montérégie. Les résultats auraient été, peut-être différents, si ces années supplémentaires avaient été ajoutées aux analyses. ♦ Biais liés à l’identification et caractéristiques des cas Une limite majeure du projet concerne l’attribution du lieu d’acquisition de l’infection. Le lieu de résidence de l’individu était le seul disponible pour les analyses. Celui-ci diffère possiblement du véritable lieu d’acquisition de la maladie. Ceci constitue un biais de localisation. Il est difficile de déterminer comment ce biais a influencé les résultats. L'exclusion des cas de giardiase résultant d'une acquisition en dehors de la région est une force de l'étude puisqu'elle évite de confondre des circonstances d'acquisition bien différentes. La

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Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés territoire de la Montérégie, 2001-2007

plupart des cas exclus ont pu l'être grâce à des informations issues des enquêtes épidémiologiques réalisées à la suite d’une déclaration; or tous n'ont pas fait l'objet d'une telle enquête. Généralement, les enquêtes sont effectuées seulement chez les enfants de moins de 5 ans, à l'exception des cas résidant sur le territoire du CSSS de la Haute-Yamaska déclarés en 2007, où toutes les déclarations ont été enquêtées. Il en résulte un biais d’inconsistance d’application des critères d’exclusion. Ainsi, des cas acquis à l'extérieur du Québec, donc à exclure, sont possiblement présents parmi les cas inclus, sauf en 2007. Ce processus a contribué à biaiser les résultats, probablement en favorisant l'absence d'association entre les variables étudiées et l'incidence de la giardiase. Enfin, il est bien connu que le positionnement géographique est nettement moins précis en milieu rural42. Or, ce milieu favorise l'exposition à des facteurs de risque étudiés, soit la production d'engrais d'origine animale et l’utilisation de puits privés. L’étude n’avait pas la commodité de choisir un territoire pour se défaire de cette limite. Ce biais a pu contribuer à masquer des associations potentielles. ♦ Biais liés à la mesure des variables indépendantes Afin de respecter la confidentialité des renseignements colligés lors du recensement de l'agriculture, Statistique Canada ne peut diffuser de l’information permettent d’identifier un exploitant agricole. Ainsi, les renseignements sont censurés lorsqu’il y a moins de 5 exploitants, pour une unité territoriale. Or, pour le domaine de la production porcine, les exploitations sont de grandes dimensions et peu nombreuses. En conséquence, les données pour ce domaine n’ont pu servir à nos analyses. La variable portant sur la production d'engrais d'origine animale sous-estime l'exposition réelle, puisqu’on exclut la production d’engrais issue d’exploitations porcines. Cela peut certainement avoir eu un impact sur les résultats. Pour plusieurs variables, des données précises sur la répartition dans l'espace n'étaient pas nécessairement disponibles; il a donc été nécessaire de recourir à des estimés. Ce problème est particulièrement présent pour les variables suivantes : la proportion de personnes non desservies par un aqueduc, la production de fumier de bovins et la densité de puits en fonction de la population. Les algorithmes utilisés pour estimer ces mesures étaient les meilleurs considérant le type de données et les ressources disponibles. Toutefois, certains calculs reposent sur des hypothèses impossibles à vérifier; il en est ainsi pour la distance de la zone tampon utilisée pour les tracés de réseaux d’aqueducs. Ainsi, les mesures utilisées comportent certainement des erreurs dont il est difficile d'estimer l'ampleur. Cela a pu contribuer à l'obtention de résultats peu concluants lors des analyses de régression.

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Chapitre 8 : Limites et biais de l’étude

Enfin, cette étude n'a pas pris en compte tous les facteurs de risque potentiels liés à la giardiase. L'un de ces facteurs importants concerne l'exposition à des eaux contaminées lors d'activités récréatives. Malheureusement, les données nécessaires pour intégrer cette source d'exposition dans une analyse de type géographique n'étaient pas disponibles.

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Chapitre 9 : Conclusion

CONCLUSION À titre de conclusion et à l’égard des facteurs étudiés, les résultats de l’étude actuelle ne peuvent conduire à des recommandations sur des actions précises. Le territoire à l’étude présente bel et bien des zones ayant un excès de cas. Il serait cependant opportun d’inciter les organismes partenaires à informer la population au sujet des moyens de prévenir la giardiase. Ces organismes pourraient cibler en priorité les populations où se retrouvent des agrégats de giardiase. La littérature scientifique indique clairement que l’eau non traitée et non filtrée constitue un des risques d’infection par le Giardia; en conséquence, il serait indiqué d’élaborer et diffuser des messages pour prévenir les infections dans les milieux visés. Les grandes lignes de ces messages devraient être les suivants. Pour la population en général : lors de la pratique d’activités récréatives :

S’assurer que l’eau du robinet au chalet ou au camping est potable. Ne pas utiliser l’eau non traitée provenant de source, lac ou cours d’eau pour boire ainsi que pour préparer les breuvages et les aliments;

Éviter d'avaler de l'eau lors des activités aquatiques dans les lacs et autres milieux aquatiques. La même précaution s’applique pour les piscines et autres installations publiques (pataugeoire, spa) car le chlore utilisé ne tue pas nécessairement les parasites.

Pour les propriétaires de puits privés : ces derniers devraient : Vérifier la qualité microbiologique de leur eau potable au moins deux fois par année auprès d’un laboratoire accrédité;

S’assurer de l’absence de contamination fécale à proximité du captage, notamment des installations septiques, et de l’épandage de fumier;

S’assurer de la conformité de l’aménagement de leur installation de captage.

Pour ce faire, ils peuvent se référer aux recommandations du ministère du Développement durable, de l'Environnement et des Parcs décrites au site internet suivant : http://www.mddep.gouv.qc.ca/eau/potable/depliant/index.htm Pour les municipalités et les exploitants de systèmes de distribution d’eau potable desservant plus de 20 personnes :

S’assurer de respecter les normes et exigences du Règlement sur la qualité de l’eau potable (RQEP).

Un résumé de ces normes est disponible sur le site : http://www.mddep.gouv.qc.ca/eau/potable/brochure/parties-1-2-3.htm

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Annexes

ANNEXES

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Annexe 1

Annexe 1 Biais de détection

Taux de positivité et intervalle de confiance 95 %

(cas déclarés de giardiase* / nombre de recherche de parasites**)

Sources : **Enquête Saint-Laurent 2000 (Période 1997-2002) **Gestlab ou Cdlab (Période 2004-2007) *Registre MADO (Période 1997-2007)

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00

Montérégie

CH Honoré-Mercier

CH Haut-Richelieu

CH de Granby

CH BMP

CH Anna-Laberge

CH Charles-Lemoyne

CH Suroît

CH Sorel

CH Pierre-Boucher

CH Barrie-Memorial0,00

1,61

2,04

1,68

1,56

1,02

1,07

1,11

1,22

1,96

2,31

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Annexe 2

Annexe 2 Municipalités sollicitées par l’étude par sous-bassin versant et la population desservie

par un réseau municipal Nom de la

municipalité Population

2006 Population desservie

par un réseau (estimée) Sous-bassin versant

n n % Abercorn 366 216 59 Autre bassin Acton 7 797 4 785 61 Yamsaka Rivière Noire Ange-Gardien 505 505 100 Yamaska appalaches 1 482 877 59 Yamaska basses-terres (ptie) Bedford Canton 736 0 0 Autre bassin Bedford ville 2 612 2 612 100 Autre bassin Bethanie 331 0 0 Yamsaka Rivière Noire Bolton-Ouest 723 0 0 Yamaska appalaches Brigham 461 46 10 Yamaska Sud-Est 1 947 14 1 Yamaska appalaches Brome 278 0 0 Yamaska Sud-Est Bromont 6 049 5 400 89 Yamaska appalaches Cowansville 12 182 12 010 99 Yamaska Sud-Est Dunham 3 396 0 0 Yamaska Sud-Est East Farnham 484 0 0 Yamaska appalaches Farnham 487 0 0 Yamaska appalaches 7 322 6 900 94 Yamaska basses-terres (ptie) Frelighsburg 1 030 210 20 Autre bassin Granby 17 355 6 307 36 Yamsaka Rivière Noire 2 410 1 261 52 Yamaska appalaches 39 620 37 703 95 Yamaska Nord Lac Brome 501 0 0 Yamaska Sud-Est 5 128 3 235 63 Yamaska appalaches N-D-de-Stanbridge 728 0 0 Autre bassin Roxton 1 016 0 0 Yamsaka Rivière Noire Roxton Falls 1 305 0 0 Yamsaka Rivière Noire Roxton Pond 3 599 1 210 34 Yamsaka Rivière Noire Shefford 462 0 0 Yamsaka Rivière Noire 3 359 0 0 Yamaska appalaches 2 120 0 0 Yamaska Nord St-Alphonse 503 0 0 Yamsaka Rivière Noire 1 055 0 0 Yamaska appalaches 1 360 0 0 Yamaska Nord St-Armand 1 166 250 21 Autre bassin St-Dominique 2 132 1 600 75 Yamsaka Rivière Noire St-Ignace-de-Stanbridge 631 0 0 Yamaska Sud-Est St-Joachim-de-Shefford 539 0 0 Yamsaka Rivière Noire 550 0 0 Yamaska Nord St-Paul-d' Abbotsford 561 292 52 Yamsaka Rivière Noire 2 263 656 29 Yamaska basses-terres (ptie) St-Pie 5 109 3 228 63 Yamsaka Rivière Noire St-Pierre-de-Veronne 542 0 0 Autre bassin St-Theodore-d' Acton 1 494 0 0 Yamsaka Rivière Noire St-Valerien-de-Milton 1 718 0 0 Yamsaka Rivière Noire Stanbridge Station 309 0 0 Autre bassin Standbridge 833 0 0 Autre bassin Ste-Brigide-d'Iberville 1 223 700 57 Yamaska basses-terres (ptie) Ste-Cecile-de-Milton 2 024 0 0 Yamsaka Rivière Noire Ste-Christine 560 0 0 Yamsaka Rivière Noire Ste-Sabine 1 053 0 0 Yamaska basses-terres (ptie) Sutton 2 199 1 497 68 Yamaska Sud-Est 1 606 1 002 62 Autre bassin Upton 1 954 1 200 61 Yamsaka Rivière Noire Warden 346 210 61 Yamaska Nord Waterloo 4 054 4 054 100 Yamaska Nord

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Annexe 3

Annexe 3 Engagement à la confidentialité – personnel DSP

Engagement au respect de la confidentialité des données

Nom du projet : Analyse spatiale de la giardiase et facteurs associés.

Je m’engage à respecter la confidentialité des renseignements personnels qui seront venus à ma connaissance dans le cadre du projet ci-haut mentionné. Je m’engage à traiter ces informations avec la plus grande discrétion aux seules fins du projet de recherche et à ne divulguer aucune information relative aux personnes visées par le projet qui permettrait de les identifier.

Dans le cadre de mon travail, les données nominatives, pour lesquelles j’ai besoin d’utiliser mon ordinateur, seront conservées uniquement sur le répertoire sécurisé, aucune copie des informations sur un autre support (disque dur, disquette, clé USB, ordinateur portable) n’est autorisée, et ce, même temporairement.

Fait à Longueuil ce jour du mois de de l’année pour servir et valoir ce que de droit.

Signature

Témoin

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Annexe 4

Annexe 4 Taux d'incidence de la giardiase en Montérégie, 2001-2007

Représentations selon différents paramètres de lissage

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Annexe 5

Annexe 5 Paramètres d'utilisation du logiciel SatScan

Première analyse

Zone d'étude Montérégie

Type d'analyse Spatiale

Modèle statistique Distribution de Poisson

Recherche Taux élevés seulement

Limite sur taille agrégat 50 % de la surface de la Montérégie

Géométrie des agrégats Ellipses

Deuxième analyse

Zone d'étude Sous-région de la Montérégie

Type d'analyse Spatiale

Modèle statistique Distribution de Poisson

Recherche Taux élevés seulement

Limite sur taille agrégat 15 km

Géométrie des agrégats Cercles

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