Analyse und Nachuntersuchung der ersten 69 ...· Sigmaresektion bei der Divertikulitis anhand der

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Text of Analyse und Nachuntersuchung der ersten 69 ...· Sigmaresektion bei der Divertikulitis anhand der

  • Ruhr-Universität Bochum

    PD Dr. med. Jürgen Kozianka Dienstort: St. Anna-Hospital Herne

    Chirurgische Klinik Ausbildungsklinik der Universität Witten/Herdecke

    Analyse und Nachuntersuchung der ersten 69 laparoskopischen Darmresektionen bei Sigmadivertikulitis

    des Zeitraumes 1999 – 2004 aus der chirurgischen Klinik des St. Anna – Hospitals Herne

    Inaugural – Dissertation

    zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

    einer

    Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr Universität Bochum

    vorgelegt von

    Ayhan Artkan

    aus Igdir / Türkei

    2005

  • 2

    Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Priv. Doz. Dr. med. J. Kozianka Korreferent: Prof. Dr. med. G. Hohlbach Tag der Mündlichen Prüfung: 06.12.2005

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    Meiner Familie in Dankbarkeit gewidmet

  • 4

    Inhaltsverzeichnis

    1. Einleitung .......................................................................................................... 6

    1.1 Definition der Divertikulitis ............................................................................ 8

    1.2 Pathogenese ................................................................................................... 10

    1.3 Inzidenz ......................................................................................................... 12

    1.4 Klinik............................................................................................................. 13

    2. Begründung und Ziel der Arbeit ..................................................................... 14

    3. Diagnostische Verfahren ................................................................................. 20

    4. Konventionelle Chirurgie der Divertikulose/Divertikulitis ............................ 26

    5. Laparoskopische Chirurgie der Divertikulitis................................................. 31

    6. Material und Methodik.................................................................................... 40

    7. Ergebnisse ....................................................................................................... 42

    7.1 Komplikationen ............................................................................................. 55

    7.2 Erste Nachuntersuchung ( Frühergebnisse ) ................................................. 65

    7.3 Zweite Nachuntersuchung ( Spätergebnisse ) ............................................... 66

    8. Diskussion ....................................................................................................... 70

    9. Zusammenfassung ........................................................................................... 92

    10. Anhang .......................................................................................................... 94

    11. LITERATURVERZEICHNIS ...................................................................... 97

  • 5

    Abstract Artkan Ayhan Analyse und Nachuntersuchung der ersten 69 laparoskopischen Darmresektionen bei Sigmadivertikulitis des Zeitraumes 1999 – 2004 aus der chirurgischen Klinik des St. Anna – Hospital Laparoskopische Operationen gewinnen immer mehr an Bedeutung in der Chirurgie. Vor dem Hintergrund der laparoskopischen Cholecystektomie begann in den 90 er Jahren die Verbreitung der minimal-invasiven Operationsmethode in der kolorektalen Chirurgie. Die laparoskopische kolorektale Chirurgie wird heute bei gutartigen Erkrankungen in vielen Kliniken als anerkanntes Therapieprinzip durchgeführt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den Stellenwert der laparoskopischen Sigmaresektion bei der Divertikulitis anhand der Ergebnisse dieser Arbeit herauszuarbeiten. Die Arbeit besteht aus zwei Anteilen, einer retrospektiven Analyse von Krankenunterlagen der Patienten sowie einer Nachuntersuchung. Es wurden alle Patienten brücksichtigt, die zwischen 1999 bis Februar 2004 laparoskopisch aufgrund einer Divertikulitis reseziert wurden ( N=69 ). Die Nachuntersuchung bestand aus einer ersten Nachuntersuchung ca. 6 Wochen nach der laparoskopischen Sigmaresektion und einer zweiten Nachuntersuchung ca. 11 Monate nach der Operation. Alle Patienten hatten zuvor ein bis mehrere Divertikulitisschübe durchlaufen. Die Operationen erfolgten ellektiv im entzündungsfreien Intervall. Zur Beurteilung des Abklingen des Divertikulitisschubes wurde präoperativ eine Koloskopie durchgeführt, sowie die Entzündungsparameter wie CRP und Leukozytenzahlen bestimmt. An präoperativer Diagnostik wurde bei allen Patienten neben der Koloskopie ein Kolonkontrasteinlauf und ein Ultraschall des Abdomens durchgeführt. Es zeigte sich eine Geschlechtsverteilung der Divertikulose zugunsten des weiblichen Geschlechts von ca. 2 : 1. Das Durchschnittsalter lag bei 62 Jahren ( 37 – 82 Jahren ). Das mittlere Durchschnittsgewicht lag bei 76 kg. Zur Beurteilung des Körpergewichts wurde der Body – Mass – Index zur Hilfe genommen. Dieser lag in unserem Patientengut durchschnittlich bei 26,0 kg/m². Die laparoskopische Sigmaresektion hat eine insgesamt geringere postoperative Morbidität und Mortalität als das offene Verfahren. Die postoperativen Schmerzen sind aufgrund des sehr viel kleineren Zugangstraumas geringer, der postoperative Ileus wird reduziert, die orale Nahrungsaufnahme ist früher möglich, die Mobilisation erfolgt rascher, und Folgeerkrankungen ( Narbenbrüche, Narbenschmerzen, Adhäsionsileus, Adhäsionsschmerzen usw. ) treten seltener auf. Die anfänglich langen Operationszeiten eines Operationsteams stellen neben Materialkosten einen entscheidenden Nachteil gegenüber dem offenen Verfahren dar, da es mit höheren Operationskosten verbunden ist. Mit zunehmender Erfahrung des Operateurs bzw. Operationsteams können die Zeiten mit ansteigender Lernkurve im Verlauf von einigen Jahren z.B. von 1999 bis 2001 um 30,1 % und von 2002 bis 2004 um 37,8 % verringert werden. Die Konversations-, Komplikations- und Mortalitätsraten nach laparoskopischen Sigmaresektionen bei Divertikulitis entsprechen den in der Literatur angegebenen Zahlen und sind akzeptabel. Insbesondere beim laparoskopischen Vorgehen ist die sehr sorgfältige und differenzierte Indikationsstellung grundlegend. Die laparoskopische Operation der Sigmadivertikulitis kann aufgrund unserer Erfahrungen empfohlen werden. Letzendlich ist für jeden Patienten eine individuelle Entscheidung gefordert, die im Kontext mit der operativen Erfahrung des jeweiligen Chirurgen, der Erkrankungsschwere und den Begleitumständen zu treffen ist.

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    1. Einleitung

    Chirurgen sind aufgrund ihrer Erfahrungen vorsichtige Praktiker und in

    ihren Methoden autoritäts- oder mehrheitsbezogen. Forensische Aktualität

    ist eine permanente Orientierung. Unter diesen Voraussetzungen sind

    innovative Methoden schwierig zu etablieren [ 11 ].

    Die minimal – invasive Chirurgie markiert, beginnend mit den ersten

    laparoskopischen Cholecystektomien durch MÜHE 1985 [ 92 ] und

    MOURET 1986 [ 87 ], eine bedeutende Wende in der Geschichte der

    Chirurgie und hat seither weite Teile des gesamten operativen Spektrums

    revolutioniert.

    Zwischen der ersten Kolektomie im Jahr 1844 durch REYNOLDS [ 61 ]

    und der ersten laparoskopisch – assistierten Kolektomie im Jahr 1990 durch

    JACOBS et al. [ 60, 84 ] liegen annähernd 150 Jahre.

    Mit positiven Erfahrungsberichten über laparoskopische Sigmaresektion bei

    Divertikulitis [ 68 ] bis zu überzeugenden Langzeitergebnissen nach

    laparoskopischer Tumorchirurgie [ 32, 80 ] hat die minimal – invasive

    Chirurgie die Skeptiker eingeholt. 1997 haben HEROLD et al. [ 54 ] nach

    einer Umfrage noch auf eine Ausnahmeoperation schließen müssen. In nur

    14 % aller Kliniken wurden insgesamt 2 % aller kolorektalen Eingriffe

    laparoskopisch ausgeführt.

    Bereits im Jahr 2000 operierten schon 48,9 % aller registrierten Kliniken

    laparoskopisch und der Anteil aller laparoskopischen kolorektalen Eingriffe

    stieg auf 10,4 % an [ 11 ]. Den Ausführungen entsprechend wurden

    vorrangig benigne Grundleiden laparoskopisch angegangen ( 83 % ) und nur

    17 % der Eingriffe erfolgten beim Karzinom.

    Die Zahl der Kliniken mit alleiniger Indikation zur Laparoskopie bei

    benignen Leiden ist von 1,4 % [ 54 ] auf 27,2 % angestiegen.

  • 7

    Somit wurden im Jahr 1997 0,86 % aller Operationen laparoskopisch

    ausgeführt, im Jahr 2000 waren es bereits 7,3 %. Die Zahl der integrierten

    Kliniken wuchs von 6,6 auf 33 % an.

    Unter den gegenwärtig noch gänzlich konventionell operierenden Kliniken

    lassen 50 % eine Tendenz zur laparoskopischen Technik erkennen.

    Während sich frühe Studien zur laparoskopischen kolorektalen Chirurgie

    vorwiegend auf die Durchführbarkeit der einzelnen Verfahren und ihre

    Sicherheit konzentrierten [ 57, 108, 97, 107 ], rückt in jüngster Zeit die

    Therapiequalität in den Vordergrund. Die Frage lautet heute nicht mehr :

    “ Sind laparoskopische Operationsverfahren am Kolorektum im Vergleich

    zu konventionellen Verfahren gleich gut ? “, sondern :