Ruhr-Universität Bochum

PD Dr. med. Jürgen Kozianka Dienstort: St. Anna-Hospital Herne

Chirurgische Klinik Ausbildungsklinik der Universität Witten/Herdecke

Analyse und Nachuntersuchung der ersten 69 laparoskopischen Darmresektionen bei Sigmadivertikulitis

des Zeitraumes 1999 – 2004 aus der chirurgischen Klinik des St. Anna – Hospitals Herne

Inaugural – Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr Universität Bochum

vorgelegt von

Ayhan Artkan

aus Igdir / Türkei

2005

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Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Priv. Doz. Dr. med. J. Kozianka Korreferent: Prof. Dr. med. G. Hohlbach Tag der Mündlichen Prüfung: 06.12.2005

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Meiner Familie in Dankbarkeit gewidmet

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Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung .......................................................................................................... 6

1.1 Definition der Divertikulitis ............................................................................ 8

1.2 Pathogenese ................................................................................................... 10

1.3 Inzidenz ......................................................................................................... 12

1.4 Klinik............................................................................................................. 13

2. Begründung und Ziel der Arbeit ..................................................................... 14

3. Diagnostische Verfahren ................................................................................. 20

4. Konventionelle Chirurgie der Divertikulose/Divertikulitis ............................ 26

5. Laparoskopische Chirurgie der Divertikulitis................................................. 31

6. Material und Methodik.................................................................................... 40

7. Ergebnisse ....................................................................................................... 42

7.1 Komplikationen ............................................................................................. 55

7.2 Erste Nachuntersuchung ( Frühergebnisse ) ................................................. 65

7.3 Zweite Nachuntersuchung ( Spätergebnisse ) ............................................... 66

8. Diskussion ....................................................................................................... 70

9. Zusammenfassung ........................................................................................... 92

10. Anhang .......................................................................................................... 94

11. LITERATURVERZEICHNIS ...................................................................... 97

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Abstract Artkan Ayhan Analyse und Nachuntersuchung der ersten 69 laparoskopischen Darmresektionen bei Sigmadivertikulitis des Zeitraumes 1999 – 2004 aus der chirurgischen Klinik des St. Anna – Hospital Laparoskopische Operationen gewinnen immer mehr an Bedeutung in der Chirurgie. Vor dem Hintergrund der laparoskopischen Cholecystektomie begann in den 90 er Jahren die Verbreitung der minimal-invasiven Operationsmethode in der kolorektalen Chirurgie. Die laparoskopische kolorektale Chirurgie wird heute bei gutartigen Erkrankungen in vielen Kliniken als anerkanntes Therapieprinzip durchgeführt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den Stellenwert der laparoskopischen Sigmaresektion bei der Divertikulitis anhand der Ergebnisse dieser Arbeit herauszuarbeiten. Die Arbeit besteht aus zwei Anteilen, einer retrospektiven Analyse von Krankenunterlagen der Patienten sowie einer Nachuntersuchung. Es wurden alle Patienten brücksichtigt, die zwischen 1999 bis Februar 2004 laparoskopisch aufgrund einer Divertikulitis reseziert wurden ( N=69 ). Die Nachuntersuchung bestand aus einer ersten Nachuntersuchung ca. 6 Wochen nach der laparoskopischen Sigmaresektion und einer zweiten Nachuntersuchung ca. 11 Monate nach der Operation. Alle Patienten hatten zuvor ein bis mehrere Divertikulitisschübe durchlaufen. Die Operationen erfolgten ellektiv im entzündungsfreien Intervall. Zur Beurteilung des Abklingen des Divertikulitisschubes wurde präoperativ eine Koloskopie durchgeführt, sowie die Entzündungsparameter wie CRP und Leukozytenzahlen bestimmt. An präoperativer Diagnostik wurde bei allen Patienten neben der Koloskopie ein Kolonkontrasteinlauf und ein Ultraschall des Abdomens durchgeführt. Es zeigte sich eine Geschlechtsverteilung der Divertikulose zugunsten des weiblichen Geschlechts von ca. 2 : 1. Das Durchschnittsalter lag bei 62 Jahren ( 37 – 82 Jahren ). Das mittlere Durchschnittsgewicht lag bei 76 kg. Zur Beurteilung des Körpergewichts wurde der Body – Mass – Index zur Hilfe genommen. Dieser lag in unserem Patientengut durchschnittlich bei 26,0 kg/m². Die laparoskopische Sigmaresektion hat eine insgesamt geringere postoperative Morbidität und Mortalität als das offene Verfahren. Die postoperativen Schmerzen sind aufgrund des sehr viel kleineren Zugangstraumas geringer, der postoperative Ileus wird reduziert, die orale Nahrungsaufnahme ist früher möglich, die Mobilisation erfolgt rascher, und Folgeerkrankungen ( Narbenbrüche, Narbenschmerzen, Adhäsionsileus, Adhäsionsschmerzen usw. ) treten seltener auf. Die anfänglich langen Operationszeiten eines Operationsteams stellen neben Materialkosten einen entscheidenden Nachteil gegenüber dem offenen Verfahren dar, da es mit höheren Operationskosten verbunden ist. Mit zunehmender Erfahrung des Operateurs bzw. Operationsteams können die Zeiten mit ansteigender Lernkurve im Verlauf von einigen Jahren z.B. von 1999 bis 2001 um 30,1 % und von 2002 bis 2004 um 37,8 % verringert werden. Die Konversations-, Komplikations- und Mortalitätsraten nach laparoskopischen Sigmaresektionen bei Divertikulitis entsprechen den in der Literatur angegebenen Zahlen und sind akzeptabel. Insbesondere beim laparoskopischen Vorgehen ist die sehr sorgfältige und differenzierte Indikationsstellung grundlegend. Die laparoskopische Operation der Sigmadivertikulitis kann aufgrund unserer Erfahrungen empfohlen werden. Letzendlich ist für jeden Patienten eine individuelle Entscheidung gefordert, die im Kontext mit der operativen Erfahrung des jeweiligen Chirurgen, der Erkrankungsschwere und den Begleitumständen zu treffen ist.

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1. Einleitung

Chirurgen sind aufgrund ihrer Erfahrungen vorsichtige Praktiker und in

ihren Methoden autoritäts- oder mehrheitsbezogen. Forensische Aktualität

ist eine permanente Orientierung. Unter diesen Voraussetzungen sind

innovative Methoden schwierig zu etablieren [ 11 ].

Die minimal – invasive Chirurgie markiert, beginnend mit den ersten

laparoskopischen Cholecystektomien durch MÜHE 1985 [ 92 ] und

MOURET 1986 [ 87 ], eine bedeutende Wende in der Geschichte der

Chirurgie und hat seither weite Teile des gesamten operativen Spektrums

revolutioniert.

Zwischen der ersten Kolektomie im Jahr 1844 durch REYNOLDS [ 61 ]

und der ersten laparoskopisch – assistierten Kolektomie im Jahr 1990 durch

JACOBS et al. [ 60, 84 ] liegen annähernd 150 Jahre.

Mit positiven Erfahrungsberichten über laparoskopische Sigmaresektion bei

Divertikulitis [ 68 ] bis zu überzeugenden Langzeitergebnissen nach

laparoskopischer Tumorchirurgie [ 32, 80 ] hat die minimal – invasive

Chirurgie die Skeptiker eingeholt. 1997 haben HEROLD et al. [ 54 ] nach

einer Umfrage noch auf eine Ausnahmeoperation schließen müssen. In nur

14 % aller Kliniken wurden insgesamt 2 % aller kolorektalen Eingriffe

laparoskopisch ausgeführt.

Bereits im Jahr 2000 operierten schon 48,9 % aller registrierten Kliniken

laparoskopisch und der Anteil aller laparoskopischen kolorektalen Eingriffe

stieg auf 10,4 % an [ 11 ]. Den Ausführungen entsprechend wurden

vorrangig benigne Grundleiden laparoskopisch angegangen ( 83 % ) und nur

17 % der Eingriffe erfolgten beim Karzinom.

Die Zahl der Kliniken mit alleiniger Indikation zur Laparoskopie bei

benignen Leiden ist von 1,4 % [ 54 ] auf 27,2 % angestiegen.

7

Somit wurden im Jahr 1997 0,86 % aller Operationen laparoskopisch

ausgeführt, im Jahr 2000 waren es bereits 7,3 %. Die Zahl der integrierten

Kliniken wuchs von 6,6 auf 33 % an.

Unter den gegenwärtig noch gänzlich konventionell operierenden Kliniken

lassen 50 % eine Tendenz zur laparoskopischen Technik erkennen.

Während sich frühe Studien zur laparoskopischen kolorektalen Chirurgie

vorwiegend auf die Durchführbarkeit der einzelnen Verfahren und ihre

Sicherheit konzentrierten [ 57, 108, 97, 107 ], rückt in jüngster Zeit die

Therapiequalität in den Vordergrund. Die Frage lautet heute nicht mehr :

“ Sind laparoskopische Operationsverfahren am Kolorektum im Vergleich

zu konventionellen Verfahren gleich gut ? “, sondern : “ Sind sie besser ? “.

Um die Beantwortung der zweiten Frage zu ermöglichen, müssen Studien

zunehmend auf die Messung von “ Outcome “ – und “ ( Therapie ) –

Qualitätskriterien “ fokussiert werden [ 132 ].

Zusammenfassend lässt die laparoskopische Kolorektalchirugie der letzten

13 – 14 Jahre einen vorsichtigen und verantwortungsvollen Umgang mit

dieser Technik erkennen. Erst in den letzten Jahren ist die Anzahl der

Kliniken, die dieses Operationsverfahren durchführen, signifikant

angestiegen. Die Operationszahlen lassen jedoch auf strenge Selektion mit

Bevorzugung benigner Grundleiden schließen. In der gegenwärtigen

Situation ergeben sich Forderungen nach Studien, Qualitätserfassung und

Ausbildung. Auch wir wollen anhand unserer Ergebnisse evaluieren.

8

1.1 Definition der Divertikulitis

Bei der Divertikulose handelt es sich um hauptsächlich im Colon

sigmoideum auftretende falsche Divertikel, die durch Ausstülpungen der

Darmschleimhaut und der Submukosa aufgrund von Lücken in der

Muscularis entstehen. Die Divertikel sind an Eintrittstellen der Blutgefäße

in die Darmwand lokalisiert, also da, wo die Muscularis Unterbrechungen

aufweist [ 15 ].

Eine Vielzahl pathologischer Prozesse des Kolorektums treten konzentriert

im Colon sigmoideum und proximalen Rektum auf. Einer der häufigsten

Erkrankungen ist neben dem kolorektalen Karzinom, den chronisch

entzündlichen Darmerkrankungen sowie funktionellen Erkrankungen, die

Divertikulitis, welche als die häufigste Komplikation der Divertikulose gilt.

Entzünden sich Divertikel ( meist durch eingetretene Kotsteine ), spricht

man von Divertikulitis [ 128 ]. Die Entzündung kann subakut, akut oder

chronisch verlaufen. Gewöhnlich macht sich zuerst eine Peridivertikulitis

klinisch bemerkbar. Hinweise auf eine ausgedehnte Divertikulitis sind

Fieber, Leukozytose und BSG – Erhöhung. Gewöhnlich bleibt die

Peridivertikulitis lokalisiert, in manchen Fällen kommt es jedoch zur freien

oder gedeckten Perforation mit der Ausbildung von Fisteln oder

Peritonitiden. Wiederholte Entzündungen können auch ausgedehntere

phlegmonöse Entzündungen und Abszesse hervorrufen, die auch

Nachbarstrukturen mit einbeziehen können. Auch Fibrosierungen der

Kolonwand mit Stenosierung des Darmlumens kommen vor [ 58 ].

EIJBOUTS definiert die komplizierte Divertikulitis über das Vorhandensein

von Komplikationen: Obstruktion, Perforation, perikolischen Abszesses

oder Fistelbildung [ 27 ].

In einer Studie wurden 300 Patienten mit komplizierter Divertikulitis nach

den Komplikationen untersucht [ 91 ]. Dabei stellt die akute phlegmonöse

Entzündung mit 35 % die häufigste Komplikation dar.

9

Eitrige Peritonitis und akute Blutung folgen mit jeweils 13 %. Dahinter

folgen perikolischer Abszeß ( 11 % ), Ileus ( 10 % ), Fistel ( 9 % ) und

kotige Peritonitis ( 8 % ).

HINCHEY klassifiziert die perforierte Divertikulitis in vier Schweregrade

[ 58 ] .

Stadium I :

Vom Mesocolon begrenzter perikolischer Abszeß, möglicherweise droht

eine stärkere Ausbreitung des Abszesses durch tiefere Infiltration in das

Mesenterium oder durch die äußeren Schichten der Darmwand,

möglicherweise Abklingen des Abszesses unter konservativer Therapie oder

durch spontane Perforation in das Dickdarmlumen, möglicherweise droht

eine stärkere Progression ( Stadium II oder III ).

Stadium II :

Pelviner Abszeß, der durch die lokale Perforation eines perikolischen

Abszesses bedingt ist, der Abszeß ist möglicherweise durch

Kolon,Mesokolon, großes Netz, Dünndarm, Uterus, Adnexe oder durch das

Peritoneum im kleinen Becken begrenzt.

Stadium III :

Generalisierte Peritonitis, die durch die Ruptur eines pelvinen oder

perikolischen Abszesses in die Bauchhöhle bedingt ist, eine freie

Verbindung zwischen Abszeß und Bauchhöhle besteht nicht, weil der

Divertikelhals durch den Entzündungsprozeß abgeschnürt ist ( wird auch als

sogenannte akute nicht – kommunizierende Divertikulitis bezeichnet ).

Stadium IV :

Kotige Peritonitis, die durch die freie Perforation eines Divertikels bedingt

ist, rascher Verlauf, Kot gelangt durch das perforierte Divertikel vom

Darmlumen in die freie Bauchhöhle ( wird auch als sogenannte akute

kommunizierende Divertikulitis bezeichnet ).

10

1.2 Pathogenese

Für die Enstehung der Divertikel werden neben der angeborener

Wandschwäche auch die Ernährungsgewohnheiten der

Wohlstandsgesellschaften verantwortlich gemacht. Es gilt als gesichert, daß

ballaststoffarme Ernährung durch Verringerung der Stuhlmenge, Erhöhung

der Stuhlviskosität und Verlängerung der Darmpassage zu erhöhter

Aktivität der Kolonmuskulatur und damit zu einer Erhöhung des

intraluminalen Druckes führt [ 21 ]. Der Zusammenhang zwischen

ballaststoffarmer Ernährung und dem Auftreten von Divertikeln konnte in

einem Tierversuch nachgewiesen werden [ 19 ].

Die Ergebnisse bezüglich der Nahrungsabhängigkeit der

Divertikelentstehung werden als Ballaststoffhypothese bezeichnet. Eine

sorgfältige Untersuchung an Vegetariern zeigte, daß ein hoher Anteil

nichtverdaulicher Faserbestandteile vor einer Divertikelbildung schützt

[ 42 ].

Eine vorübergehende Zunahme des Faseranteils in der Nahrung während

des 2. Weltkriegs in England führte zu einer Abnahme der Divertikulitis-

komplikationen [ 98 ].

Ein weiteres Argument für die Ballaststoffhypothese der Divertikelent-

stehung stellt die Assoziation der Divertikelkrankheit mit anderen

Zivilisationskrankheiten wie dem Gallensteinleiden und der koronaren

Herzkrankheit dar.

Sowohl bei der Genese des Gallensteinleidens als auch bei der

Arterioskleroseentstehung spielen diätetische Faktoren eine wichtige Rolle,

so daß diesen Erkrankungen, zumindest partiell, eine gemeinsame Wurzel

zugerechnet werden kann.

11

Einige Studien, wie sie etwa in Indien oder Griechenland durchgeführt

wurden, lieferten allerdings widersprüchliche Ergebnisse. Es fand sich

entweder keine Korrelation des Fasergehalts mit der Divertikuloserate, oder

es bestand eine hohe Rate an Kolondivertikeln trotz eines hohen

Rohfaserverzehrs oder es war eine hohe Divertikuloserate bei Städtern im

Vergleich zur Landbevölkerung bei annähernd gleichem Rohfaserkonsum

zu verzeichnen [ 37, 82, 85, 99 ].

Viele epidemiologische Daten weisen darauf hin, daß neben dem

Lebensalter und den Faktoren, die den Darm selbst betreffen, die Ernährung

eines der wichtigsten Kriterien bezüglich der Pathogenese der Divertikel-

erkrankung darstellt.

Manche Autoren betonen, daß auch andere Faktoren, wie etwa die Zunahme

des Alltagsstresses, genetische und ethnische Einflüsse sowie bestimmte

toxische Umweltfaktoren eine Rolle bei der Divertikelentstehung spielen

könnten. Diese Gesichtspunkte sind aber zum heutigen Zeitpunkt nicht

ausreichend erforscht.

Die zweite Hauptgruppe pathogenetischer Faktoren bei der Divertikel-

krankheit betrifft den Darm selbst. Die Trias aus dem erhöhten intralumi-

nalen Druck, lokalen Darmwandschädigungen und Motilitätsstörungen führt

zu einer pathophysiologischen Kaskade, die letztlich die Ausbildung einer

Divertikulose bedingt. Der verminderte Widerstand der Kolonwandung und

das veränderte Verhältnis zwischen intraluminalem und intraabdominellem

Druck fördern die Entwicklung einer Schleimhauthernierung.

Die so erworbenen Pseudodivertikel bestehen nur aus Mukosa, Submukosa

und Serosa. Die Durchtrittstellen der ernährenden, zur Submukosa

ziehenden Mesenterialarterien durch die zirkuläre Muskulatur bilden dabei

einen Locus minoris resistentiae [ 98 ].

Die Hernierung endet in der Serosa, in aller Regel zwischen Taenia

mesenterialis und den Taeniae lateralis. Eine Hernierung zwischen den

Taeniae lateralis ist selten, da dort die Gefäßversorgung vergleichsweise

gering ist [ 58 ]. Die Divertikelgröße variiert von 1 – 10 mm, wobei auch

12

sogenannte Riesendivertikel mit einer Größe von bis zu 27 cm beschrieben

wurden [ 39 ].

1.3 Inzidenz

Die Divertikulose verursacht in der Regel keine Symptome, ein

Krankheitswert kommt ihr demnach nicht zu [ 122 ]. Noch um Mitte des

letzten Jahrhunderts galt die Divertikulose als eine Rarität [ 9 ].

Die Inzidenz der Divertikulose hat im Verlauf der letzten Jahrzehnte

zugenommen und ist darüber hinaus altersabhängig [ 49, 50 ].

In der 9. Lebensdekade erreicht die Prävalenz der Divertikulose 50 %, in der

5. Dekade beträgt sie hingegen nur 5 % [ 99, 100 ], noch höhere Angaben

reichen bis hin zu 66 % bei 85 – Jährigen [ 136 ]. Die Prävalenz der

Divertikulose in der Gesamtbevölkerung wird mit 5 % angegeben [ 99 ].

In einer großen Serie mit mehr als 24 000 Kolonkontrasteinläufen und mehr

als 2 000 Autopsien betrug die Inzidenz der Divertikulose ebenfalls etwa

5 % [ 109 ]. Die Geschlechtsverteilung der Divertikulose hat sich

gewandelt. Noch Anfang des 20. Jahrhunderts war überwiegend das

männliche Geschlecht mit einem Verhältnis von 2 – 3 : 1 betroffen. Um die

Jahrhundertmitte war kein Unterschied zwischen den Geschlechtern mehr

auszumachen. In jüngerer Zeit wurde ein Überwiegen des weiblichen

Geschlechts beschrieben [ 100, 16, 130 ].

13

1.4 Klinik

Komplikationen bei Divertikulose entwickeln sich bei 10 bis 25 % der

Patienten. Diese treten häufiger bei jüngeren Patienten ( < 40 Jahre ) auf.

Die Prognose der Erkrankung bei den Patienten dieser Altersgruppe ist

allerdings besser [ 4, 7, 35, 51 ].

Somit bleiben bis zu 75 % der Patienten mit Divertikulose asymptomatisch

[ 19 ]. Indikationen für ärztliches Handeln ergeben sich aus den

Komplikationen der Divertikulose, wie z.B. Blutung, Divertikulitis,

Fistelung, Abszedierung usw. .

Selten macht auch die unkomplizierte Divertikulose Beschwerden, die an

das Colon irritable errinnern, wie z.B. Übelkeit, Stuhlunregelmäßigkeiten,

Neigung zu Obstipation und Stuhldrang. Durch konservative Therapie wird

in diesen Fällen meistens Besserung oder Beschwerdefreiheit erreicht.

Da die Divertikel direkt an Gefäßen lokalisiert sind, kommt es gelegentlich

zu arteriellen Blutungen, die gelegentlich größere Ausmaße annehmen.

Meistens sind die Blutungen in der rechten Kolonhälfte lokalisiert. Da die

Divertikelblutungen vorwiegend konventionell beherrschbar sind und selten

zu Nachblutungen neigen, empfiehlt sich operatives Vorgehen nur bei

unstillbaren Blutungen [ 128 ].

14

2. Begründung und Ziel der Arbeit

Unkomplizierte Divertikulitis bedeutet nach EIJBOUTS das Vorhandensein

von einer Peridivertikulitis oder einer Phlegmone mit begrenzter

Entzündungsaktivität, die konservativ behandelt werden sollte.

Bei BUTTENSCHÖN et al. konnten 59 % aller Divertikulitiden konservativ

behandelt werden [ 23 ].

Auch MORTON et al. kommen zu ähnlichen Werten 62 % der

Divertikelerkrankungen wurden konservativ therapiert, darunter 75 % der

akut phlegmonösen Entzündungen, bei Divertikelblutungen waren es sogar

90 % [ 88 ].

Beim Vorliegen einer Peritonitis oder eines Stenosebedingten Ileus muß

notfallmäßig operiert werden. Für die anderen Fälle bietet sich die elektive

Operation nach entsprechender Vorbereitung des Patienten an.

Nach WOLFF ist die elktive Sigmaresektion eine der sichersten

Abdominaloperationen mit einer sehr hohen Erfolgsquote [ 144 ].

EIJBOUTS gibt Indikationen für elektives Vorgehen der Divertikulitis an

[ 27 ].

Dies sind :

1) Wiederholte Schübe einer unkomplizierten Divertikulitis ( zwei Schübe

oder ein Schub bei Patienten unter 50 Jahren ),

2) Divertikulitis mit Fisteln, in denen das Vorhandensein eines Karzinoms

ausgeschlossen werden muß,

3) Elektive Resektion nach vorheriger Drainage eines perikolischen

Abszesses und

4) Ein entzündlicher Schub bei Patienten, die unter chronischer immun-

suppressiver Therapie stehen.

15

HANSEN et al. konnten zeigen, daß bei der Divertikulitis durch

entsprechende Diagnostik mit Ausschluß eines intraabdominalen Abszesses

und konservative Vorbereitung viele Notfalloperationen vermieden und in

elektive Eingriffe umgewandelt werden konnten [ 52 ]. Für einen

Elektiveingriff kommt die laparoskopische Vorgehensweise in Frage.

Nach JUNGHANS ist die laparoskopische Sigmaresektion bei etwa 60 %

aller Patienten möglich, die zur elektiven Resektion einer Divertikulitis

anstehen [ 63 ].

Eine bereits 1995 von BACA et al. publizierte Veröffentlichung ermutigte,

diese Methode verstärkt anzuwenden [ 15 ].

Andere Autoren sehen in der laparoskopischen Sigmaresektion eine gute

und sichere Alternative zum konventionellen Vorgehen [ 104, 113, 121,

125 ].

Nach KLEINE und KRAAS werden bei laparoskopischen Darmeingriffen

drei große Indikationen unterschieden, die in Tabelle 1 näher aufgeführt

werden [ 66 ].

Tabelle 1 : Indikationen für laparoskopische Darmeingriffe

1) benigne Ekrankungen

- Divertikulitis - chron. entzündliche Darmerkrankungen: M. Crohn, Colitis ulcerosa - breitbasige Polypen - Adenome - selten gutartige Tumore ( Lipome, Fibrome, Hämangiome ) - Übernähung bei iatrogener Kolonperforation - Anus - praeter – Rückverlagerung bei Operation nach Hartmann - Rektopexie

2) palliative Maßnahmen

- Anlage eines Anus praeter naturalis -Anlage von Umgehungsanastomosen - Anlage einer Jejunumfistel zur Ernährung

3) Borderlinefälle - Karzinome in T1 - Stadium

16

Bei benignen Erkrankungen, die für eine minimal – invasive Therapie in

Frage kommen, spielen in erster Linie die für den Patienten zu erzielenden

Vorteile sowie technische Gesichtspunkte eine Rolle. Erkrankungen des

Kolorektums, zu deren Therapie heute ein minimal – invasives chirur-

gisches Vorgehen angezeigt sein kann, sind in Tabelle 2 zusammengefaßt

Tabelle 2 : laparoskopische kolorektale Operationsverfahren

Organ laparoskopische

Operationsverfahren

mögliche

Erkrankungen und

Indikationen

Kolon Appendektomie

Hemicolektomie re/li

Kolektomie

Kolonsegmentresektion

Stomaanlage

Stomarückverlagerung

Adenom

Adenomatosis coli

Lipom, Leiomyom

Karzinom (niedr. Stad.)

Appendizitis

Collitis ulcerosa

M. Crohn

Divertikulitis

ischämische Kollitis

Volvolus

Endometriose

Sigmoidocele

Rektum abdominoperineale

Resektion

anteriore Resektion

Rektopexie

Karzionom (nied.

Stad.) Prolaps

M. Crohn

Strahlenproktitis

17

Bei der laparoskopischen Therapie der Divertikelkrankheit ist neben

allgemeinen patientenbezogenen Faktoren wie Alter, Allgemeinzustand und

Begleiterkrankungen vor allem das Ausmaß der Entzündungssituation von

entscheidender Bedeutung. Ausgeprägte Abszedierungen, komplexe

Fistelungen, starke Blutungen und vor allem die freie Perforation mit

diffuser Peritonitis stellen zum jetzigen Zeitpunkt Kontraindikationen für

das laparoskopische Vorgehen dar.

Unter bestimmten Voraussetzungen können auch onkologische chirurgische

Erkrankungen minimal – invasiv operiert werden. Bei der Analyse der

Therapieergebnisse nach laparoskopischen Resektionen maligner Tumoren

spielen Überlegungen, die die Langzeitprognose des einzelnen Patienten

betreffen, die zentrale Rolle. Diese Kriterien, wie sie im Wesentlichen durch

das Patientenüberleben und die Rezidivrate reflektiert werden, bedeuten für

die weitere Zukunft und Anwendbarkeit laparoskopischer Operationsver-

fahren in der chirurgischen Therapie maligner Erkrankungen die conditio

sine qua non. In zahlreichen, weltweit durchgeführten klinischen

Untersuchungen konnten die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens bei

der operativen Therapie des kolorektalen Karzinoms nachgewiesen werden

[ 14, 17, 32, 56, 74, 76, 86, 127 ].

Dennoch kann nicht deutlich genug betont werden, daß zunächst die

Langzeitergebnisse dieser Studien abgewartet werden müssen, bis die

minimal – invasive Chirurgie auch zur Resektion maligner Tumoren

unumschränkt empfohlen werden kann [ 96 ]. Bis zum Vorliegen dieser

Ergebnisse sollten alle onkologischen Resektionen unbedingt unter genau

definierten Bedingungen, was am Besten im Rahmen prospektiver

klinischer Studien geschieht, erfolgen.

18

Als Kontraindikationen gelten nach KLEINE :

- Karzinome in T2-, T3- oder T4-Stadium,

- ausgedehnte Adhäsionen nach abdominellen Voroperationen,

- fisteltragende Konglomerattumore,

- ausgeprägte Adipositas,

- sehr große Tumore mit mehr als 7 cm Durchmesser ( bei diesen müßte

die unterstützende Laparatomie so groß angelegt werden, daß der Vorteil

der Laparoskopie in Frage gestellt werden müsse ).

Diese Kontraindikationen sind jedoch umstritten. BRUCH sieht die

laparoskopisch – assistierte Vorgehensweise als kurative Behandlungs-

möglichkeit bei Rektumkarzinomen bis einschließlich T3 – Stadium [ 19 ].

Auch andere Autoren [ 70, 106 ] sehen fortgeschrittene Karzinome nicht als

Kontraindikation an. Adhäsionen gelten in anderen Veröffentlichungen

ebenfalls nicht als Kontraindikation für ein laparoskopisches Vorgehen

[ 36, 102 ].

Nach FRANCOIS et al. bieten Adhäsionen sogar ein bevorzugtes

Einsatzgebiet für die laparoskopische Chirurgie [ 31 ].

Durch die fortschreitende Vorbereitung der laparoskopischen Chirurgie bei

Adipösen bestehen bereits umfassende Erfahrungen mit minimal-invasiven

Operationen bei extrem übergewichtigen Patienten, so daß die Adipositas

allenfalls als relative Kontraindikation angesehen werden kann.

Weitere Autoren geben eine Peritonitis [ 141 ], Schwangerschaft [ 133 ]

sowie vorangegangene Bestrahlung [ 113 ] als Kontraindikationen an.

Diese Entwicklung mündet in das Ziel der vorliegenden Arbeit, weshalb

auch wir uns dieser neuen OP – Technik gewidmet haben. Wir wollen die

Ergebnisse zukünftig überprüfen, da es sich um ein neues Verfahren

handelt.

19

Das Ziel dieser Arbeit ist es, den Stellenwert der laparoskopischen

Sigmaresektion bei der Divertikulitis anhand der Ergebnisse dieser

Untersuchung herauszuarbeiten.

Dies erfolgt durch :

1) Analyse der perioperativen Situation ( Prozeßqualität )

2) Nachuntersuchung, Spätergebnisse, subjektive Zufriedenheit

( Ergebnisqualität )

3) Vergleich der Untersuchungsergebnisse mit

a) Den konventionellen OP – Techniken anhand der Literatur

b) anderen laparoskopischen Sigmaresektionen anhand der Literatur

20

3. Diagnostische Verfahren

Folgende diagnostische Verfahren kommen bei der Divertikulitisdiagnostik

zur Anwendung :

1) Abdomenübersichtsaufnahme im stehen und Linksseitenlage,

2) Ultraschalluntersuchung,

3) Computertomographie,

4) Magnetresonanztomographie,

5) Kolonkontrasteinlauf,

6) Koloskopie,

7) Angiographie und Szintigraphie.

Die wichtigste Differentialdiagnose der Divertikulitis, insbesondere bei

gleichseitiger relevanter Stenose oder Blutung, ist das Karzinom. Weitere

Differentialdiagnosen sind :

- die Darmischämie, - die Angiodysplasie, - das Ulcus ventriculi, - das Ulcus duodeni, - die Nephrolithiasis, - der Volvolus, - die Appendizitis, - die Colitis ulcerosa, - der M. Crohn, - die Adnexitis, - das Colon irritabile.

21

Abdomenübersichtsaufnahme

Die Abdomenübersichtsaufnahme in zwei Ebenen dient insbesondere dem

Nachweis freier Luft im Falle einer Divertikelperforation oder einer

Spiegelbildung beim Ileus. Sie ist ein Verfahren der frühen

Diagnostikphase, das bei Notfallpatienten mit akutem Abdomen bzw. akuter

Divertikulitis unmittelbar nach Aufnahme in die Klinik angewandt wird.

Auch in der Notfallaufnahme des St. Anna – Hospital in Herne erhielten alle

Patienten mit akutem oder unklarem Abdomen eine Abdomenübersichts –

aufnahme.

Ultraschalluntersuchung des Abdomens

Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens hat eine Sensivität zwischen 84

und 98 %, die Spezifität liegt zwischen 80 und 97 %. Der positive prädiktive

Wert beträgt 76 % und die Wahrscheinlichkeit, einen intraabdominellen

Abszeß zu diagnostizieren, wird zwischen 90 – 97 % angegeben [ 6, 29,

119, 142 ].

SCHUMPELICK und TRUONG fanden allerdings bei annähernd 4000

chirurgischen Patienten lediglich eine Sensivität und Spezifität zwischen 50

und 60 %, wobei die Untersuchung von erfahrenen Diagnostikern

durchgeführt worden war [ 118 ].

Die diagnostischen Kriterien bestehen unter anderem in der Wanddicke des

Kolons, den intraabdominellen Abszeßformationen und der Echostruktur

der erkrankten Kolonregion.

Die Ultraschalluntersuchung als nicht – invasive Untersuchung eignet sich

nicht nur zur Diagnosesicherung, sondern vor allem auch zur

Verlaufsbeobachtung und frühzeitigen Erfassung von Abszessen oder freier

Flüssigkeit. Sie gehört somit in die frühe Diagnistikphase. Die Ultraschall-

untersuchung ist in ihrer insgesamten Aussagekraft insgesamt stärker als

andere Untersucherabhängig und die Treffsicherheit der Untersuchung ist in

erfahrenen Händen sehr hoch einzuschätzen.

22

Computertomographie

Mit der Computertomographie ist eine gute Beurteilung der

Darmwanddicke, der peridivertikulitischen Entzündungsreaktion und

extraluminaler Luftansammlungen möglich.

DORINGER gibt den positiven prädiktiven Wert der CT für die Diagnose

einer Sigmadivertikulose mit 73 % an. Für das Vorhandensein einer

peridivertikulitischen Entzündungsreaktion beträgt er 88 %, für eine

Darmwanddicke von mehr als 10 mm 100 % und für eine Darmwanddicke

zwischen 7 und 10 mm 85 % ( 74 % ).

Die Sensivität wird mit 90 bis 95 %, die Spezifität mit 72 % und die Rate

falsch – negativer Diagnosen mit 7 bis 21 % angegeben [ 26, 24, 126 ].

Bei etwa einen fünftel der Patienten wird die Kombination aus CT und

Kolonkontrasteinlauf für eine eindeutige Diagnose erforderlich [ 126 ].

Zum Ausschluß eines Karzinoms muß das CT durch Koloskopie und

Kontrastmitteluntersuchung ergänzt werden.

AMBROSETTI et al. konnten in einer prospektiven Studie an 107 Patienten

deutlich die Überlegenheit der CT gegenüber dem Kolonkontrasteinlauf

bezüglich der prädiktiven Faktoren zur Abschätzung von Komplikationen

und erneuter Schübe belegen [ 5 ].

Allerdings können nur 20 % der Fisteln, die im Rahmen der

Divertikelkrankheit auftreten, durch die CT diagnostiziert werden. Obwohl

die diagnostische Überlegenheit der CT von manchen Autoren verneint

wurde [ 126, 62, 89 ], kommt ihr bezüglich der Operationsplanung und der

Evaluation von Komplikationen ein verhältnismäßig hoher Stellenwert zu.

Sie hat, da im akuten Divertikulitisschub sowohl bei endoskopischen als

auch bei Kontrastmitteluntersuchungen ein erhöhtes Perforationsrisiko

besteht, als Komplikationsarme diagnostische Methode durchaus ihre

Berechtigung.

23

Durch die Gabe eines intravenösen Kontrastmittels kann die diagnostische

und prognostische Aussagekraft weiter erhöht werden [ 5, 52 ]. Bei

Patienten mit Abszessen hat sie nicht nur diagnostische, sondern auch

therapeutische Relevanz, da in gleicher Sitzung eine Drainage eingebracht

werden kann.

Magnetresonanztomographie

Klinische Erfahrungen mit der Magnetresonanztomographie ( MRT ) sind

derzeit noch begrenzt und haben teils experimentellen Charakter. Den

Nachweis ihres potentiellen Nutzens bei der Diagnostik der Sigmadiver-

tikulitis bedarf noch weiteren Untersuchungen. Die Anwendung von

Kontrastmitteln sowie koronarer und saggitaler Schnittebenen könnten

zusätzlich wertvolle diagnostische Informationen bringen [ 45 ]. In unserem

Patientengut konnten wir komplett auf die Magnetresonanztomographie

verzichten.

Kolonkontrasteinlauf

Bei Verdacht auf eine Perforation ist die Verwendung von wasserlöslichen

Kontrastmitteln ( z.B. Gastrografin ) statt Barium die Gefahr einer

Peritonitis vermeidbar. Jegliche Druckanwendung im Rahmen des

Kontrastmitteleinlaufs muß wegen der Perforationsgefahr unterbleiben.

Die Kontrastmitteldarstellung des Kolons erlaubt eine

differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber anderen Kolonerkrankun-

gen wie etwa dem Karzinom oder der ischämischen Kolitis [ 46, 55, 65,

101 ].

Da Kontrasteinläufe mit wasserlöslichen Kontrastmitteln gegenüber denen

mit Barium eine geringe Sensivität haben, lassen sich kleine Perforationen

nicht immer nachweisen. Sie stellen sich gelegentlich nur als kleine „ Kon-

trastmittel – Fähnchen “ dar [ 101 ] und bedürfen einer weiteren Abklärung.

Entzündliche Stenosen können durch den Kontrasteinlauf nicht von

karzinombedingten abgegrenzt werden und bedürfen immer einer

endoskopisch – bioptischen Abklärung im Intervall.

24

Der Kolonkontrasteinlauf, insbesondere der Kolonkontrasteinlauf mit

Barium, stellt eine besondere hochsensitive diagnostische Methode dar.

Beim symptomatischen Patienten verbietet sich jedoch die Anwendung von

Barium. Im Notfall und bei Verdacht auf Perforation muß der

Kolonkontrasteinlauf immer mit wasserlöslichem Kontrastmittel und ohne

die Anwendung der Doppelkontrast – Technik durchgeführt werden.

Durch den Kolonkontrasteinlauf sind gedeckte und freie Perforationen

sowie das Vorhandensein und Ausmaß einer Divertikulose sicher

nachzuweisen. Auch der Nachweis von Fisteln und Stenosen gelingt durch

den Kolonkontrasteinlauf mit einer sehr hohen Sensivität.

Aus chirurgischer Sicht spielt der Kolonkontrasteinlauf die zentrale Rolle

bei der Primärdiagnostik der akuten Kolondivertikulitis [ 138 ].

Koloskopie

Die Koloskopie ist im akuten Divertikulitisschub ohne Ausschluß einer

Perforation kontraindiziert [ 44 ]. Die Koloskopie ist dem Kontrasteinlauf

diagnostisch unterlegen. Die engen Divertikelhälse können leicht übersehen

werden, darüber hinaus ist eine Beurteilung des peridivertikulitischen

Entzündungsprozesses vom Lumen her nicht möglich [ 30 ].

Nach dem Abklingen der akuten Phase einer Divertikulitis sollte allerdings

unbedingt eine Koloskopie durchgeführt werden, da so die Ausdehnung der

Divertikelkrankheit besser dokumentiert wird und andere Kolon-

erkrankungen ausgeschlossen werden können.

Im Rahmen der pathologischen Analyse divertikeltragender Kolonresektate

wurde bei 5 % der Patienten ein Karzinom als Zufallsbefund entdeckt

[ 101 ]. Diese Zahlen unterstreichen den Wert der Koloskopie im Intervall.

Besteht der Verdacht auf ein Karzinom oder liegt gleichzeitig eine untere

gastrointestinale Blutung vor, so kann die Koloskopie zum wichtigsten

differentialdiagnostischen Verfahren werden.

25

Eine untere gastrointestinale Blutung sollte primär endoskopisch evaluiert

werden. Nicht selten ist bei geringer Blutungsintensität die genaue

Lokalisation der Läsion nicht möglich. In diesen Fällen muß die

Blutungsquelle mittels angiographischer oder szintigraphischer

Untersuchungen nachgewiesen werden.

Angiographie und Szintigraphie

Ist eine Blutungsquelle, bedingt durch eine Divertikulitis endoskopisch nicht

zu lokalisieren, so kommt bei einem Blutverlust von mehr als 1ml/Min. die

selektive Angiographie oder bei geringerem Blutverlust die Szintigraphie

mit radioaktiv markierten Erythrozyten in Betracht. Beides sind

Spezialuntersuchungen, die bei der Akutdiaknostik der Divertikulitis keinen

primären Stellenwert haben.

Zur Beurteilung eines Entzündungsherdes kann auch eine szintigraphische

Untersuchung mit radioaktiv markierten Leukozyten durchgeführt werden.

Aufgrund der geringeren Spezifität und Sensitivität ist der Stellenwert

dieses Verfahrens in der klinischen Routinediagnostik fraglich. Eine

Angiographie bzw. Szintigraphie wurde bei keinem unserer Patienten

angewandt.

Die Anamnese, die körperliche Untersuchung und der klinische Verlauf

haben, in der gemeinsamen Betrachtung mit Laborbefunden und der

Ansprechrate auf eine konservative Behandlung, nach wie vor hohe

Aussagekraft.

Die wichtigsten bildgebenden Verfahren zur Diagnostik und

Operationsplanung, welche auch im St. Anna – Hospital angewandt wurden,

sind die Abdomenübersichtsaufnahme, die Ultraschalluntersuchung, der

Kolonkontrasteinlauf, die Koloskopie und die Computertomographie.

26

4. Konventionelle Chirurgie der

Divertikulose/Divertikulitis

Die Therapie eines ersten Divertikulitisschubes ohne Komplikation

( Stenose, Fistel, Abszeß, Perforation ) erfolgt konservativ. Sie besteht in

der richtigen Entlastung des Darmes ( Nahrungskarenz, parenterale

Ernährung ) sowie in einer breiten antibiotischen Therapie unter Einschluß

der Anaerobier. Hierbei hat sich eine Kombination aus einem Antibiotikum

der Cephalosporin – Gruppe ( wie z.B. Mezlocillin ) und Metronidazol

bewährt.

Bei der Operation wird zwischen der notfallmäßigen und der elektiven

Operationsindikation unterschieden.

Indikationen für eine Notfalloperation sind die freie Perforation mit

Peritonitis, die gedeckte Perforation mit Abszedierung und der mechanische

Ileus. Elektive Operationsindikationen sind die fixierte Stenose mit

Subileus, die rezidivierende Divertikulitis, Fisteln und rezidivierende

Blutungen [ 43 ].

Bezüglich der elektiven Operation wird heute das frühelektive Vorgehen

befürwortet [ 122 ].

Dies bedeutet, das ein akut bestehender Divertikulitisschub zunächst unter

konservativer Therapie zum Abklingen gebracht wird und sich unmittelbar

danach eine Operation im Intervall anschließt.

Diese theoretischen Überlegungen, die zur Entwicklung des frühelektiven

Ansatzes geführt haben, stellen sich wie folgt dar [ 122 ] :

1) Die Resektion des Entzündungsherdes stellt zum einen die definitive

Behandlung der Divertikelkrankheit dar und bedeutet zum anderen

gleichzeitig eine Prophylaxe potentieller späterer Komplikationen.

Neben der Sanierung des Entzündungsherdes muß die Entfernung der

sogenannten Hochdruckzone im Rektosigmoid das wesentliche

Operationsziel sein. Eine weitere Therapie der Divertikelkrankheit ist in

der Regel nicht erforderlich.

27

2) Das Operationsrisiko elektiver Eingriffe bei Divertikulitis ist

verhältnismäßig gering. In einem Fünftel der fälle kommt es

postoperativ zu Komplikationen, wobei es sich beim überwiegenden

Teil um leichtere Komplikationen handelt.

3) Ist ein Karzinom differentialdiagnostisch nicht sicher auszuschließen, so

stellt ein frühelektiver Eingriff für beide Erkrankungen die definitive

Therapie dar. Eine gültige Diagnose ist dann häufig erst am Resektions-

präparat zu stellen. Die meisten Patienten mit einer Divertikelkrankheit

sind ernährungs- und altersbedingt einem erhöhten Kolonkarzinomrisiko

zuzuordnen.

4) Eine kürzere Behandlungsdauer und somit ein kürzerer

Krankenhausaufenthalt führen zur Kostenersparnis.

SIEWERT et al. [ 32 ] geben folgende Therapieempfehlungen :

1) Die frühelektive Resektion der akuten phlegmonösen Peridivertikulitis

sollte nach kurzer konservativer Therapie als indiziert angesehen

werden bei :

a) zwei oder mehr Schübe einer akuten Divertikulitis in der Anamnese,

b) eines ersten Schubes bei Patienten unter 50 Jahren,

c) eines ersten Schubes bei immunsupprimierten Patienten,

d) einer ausgeprägten Stenose mit Subileus oder wenn

e) ein Karzinom nicht sicher auszuschließen ist.

2) Die frühelektive Operation ist bei der gedeckt perforierten Divertikulitis

im Stadium I und II indiziert.

Unter dem Einsatz konservativer Therapiemaßnahmen und den

Methoden der interventionellen Radiologie ( Abszeßdrainage ) sollte ein

28

Notfalleingriff vermieden werden. Die Operation kann 8 bis 10 Tage

nach dem Schub ausgeführt werden.

3) Die primäre Resektion und Anastomose ohne Schutzableitung ist selbst

bei der freien Perforation mit Peritonitis unter dem Einsatz der

intraoperativen Darmspülung und im Rahmen eines festgelegten

Relaparatomie – Programmes ( second look der Anastomose )

anzustreben. Die Relaparatomie wird entweder grundsätzlich zur

Kontrolle der Anastomose durchgeführt oder wenn geringste Anzeichen

für die Entwicklung einer Anastomoseninsuffizienz bestehen.

4) Die Diskontinuitätsresektion nach Hartmann in der kotigen oder eitrigen

Peritonitis erscheint nur noch in den Fällen, in denen eine Anastomos-

sierung im Rahmen der Notfalloperation nicht möglich erscheint

( schlechter Allgemeinzustand, intaroperative Probleme, massive

Darmdilatation, schlechte Darmdurchblutungsverhältnisse ) oder beim

Hochrisikopatienten indiziert.

5) Die elektive Operation von Spätkomplikationen ( z.B. Fisteln ) sowie

die Ausschöpfung der Möglichkeiten der interventionellen Radiologie

beim Leberabszeß ist heute unumstritten.

Dreizeitige Operationsverfahren sind weitestgehend verlassen worden. Sie

gelten heute als obsolet. Fortschritte auf dem Gebiet der Anastomosen-

technik und der Intensivmedizin haben sie überflüssig werden lassen.

Das zweizeitige Vorgehen nach Hartmann stellt eher die Ausnahme dar und

bleibt Patienten vorbehalten, bei denen eine primäre Anastomosierung zu

riskant wäre.

Die Entscheidung, ob eine primäre Anastomosierung möglich ist, hängt

neben der Erfahrung des Operateurs [ 59 ], wesentlich vom Ausmaß der

Peritonitis sowie vom Alter und den Begleiterkrankungen des Patienten ab.

29

Auch eine massive Darmüberblähung z.B. beim Ileus kann ein Grund sein,

sich gegen eine primäre Anastomose zu entscheiden.

Bei mehr als einem Fünftel der nach Hartmann operierten Patienten

unterbleibt der Wiederanschluß der Kolostomie von vornherein [ 122, 30,

3 ]. Interessanterweise ist es in bis zu zwei Dritteln der Fälle der Chirurg,

der den Patienten von einer Kontinuitätswiederherstellung aufgrund des

hohen Operationsrisikos abrät [ 48 ].

Auf der anderen Seite sollte die Verminderung der Lebensqualität und die

höhere Morbidität von Patienten, die mit einem Anus praeter naturalis

versorgt werden, nicht unterschätzt werden [ 122 ]. Die Beeinträchtigung

durch einen Anus praeter naturalis stellt natürlich kein Argument für die

primäre Resektion und Anastomose dar, wenn allein durch das zweizeitige

Vorgehen nach Hartmann eine vitale Gefährdung des Patienten

weitestgehend ausgeschlossen werden kann.

In der Notfallsituation wird das zweizeitige Vorgehen nach Hartmann

häufiger eingesetzt als unter Elektivbedingungen. SCHULTZ et al. [ 117 ]

empfehlen die Operation nach Hartmann, auch bei der perforierten

Sigmadivertikulitis, nur für Ausnahmesituationen.

Diese sind wie folgt definiert :

1) Manifester Ileus mit einer sekundären Darmwandschädigung,

2) diffuse Mehrquadrantenperitonitis mit sekundären Organveränderungen,

3) schlechte Durchblutung des Restkolons,

4) immunsupprimierter Patient nach Organtransplantation.

Es läßt sich feststellen, daß bei der Behandlung der komplizierten

Divertikulitis während der letzten Jahre ein Trend zum frühelektiven

Vorgehen zu verzeichnen ist. Notfalloperationen werden nach Möglichkeit

vermieden. Somit wird auch, wenn möglich auch in der Notfallsituation die

primäre Resektion mit primärer Anastomose angestrebt.

30

Das Vorgehen nach Hartmann bleibt Ausnahmesituationen vorbehalten.

Einzelne Autoren konnten in jüngster Zeit durch dieses Konzept sehr gute

Behandlungsergebnisse der komplizierten Divertikulitis erzielen [ 122, 13,

77, 90 ]. Vor einer elektiven Frühoperation im Sinne der

Divertikulitisprophylaxe nach dem ersten Schub einer akuten

unkomplizierten Divertikulitis wird gewarnt [ 135 ]. Eine Ausweitung der

Indikation würde die Gefahr beibehalten, daß der Anteil der Patienten, der

nach erfolgter Operation ein Fortbestehen der Symptome aufweist,

signifikant zunimmt. Die akute unkomplizierte Divertikulitis ist, sofern es

sich um den ersten Schub handelt und der Patient älter als 50 Jahre ist,

primär eine Domäne der konservativen Behandlung.

31

5. Laparoskopische Chirurgie der Divertikulitis

Seit der ersten laparoskopischen Operation am Kolon im Jahr 1990 durch

JACOBS sind bei kolorektalen laparoskopischen Verfahren während der

letzten Jahre eine Zunahme der Indikationen und eine Erweiterung der

therapeutischen Palette zu beobachten.

Laparoskopische Operationstechnik

Der Patient wird zur laparoskopischen Sigmarsektion in einer modifizierten

Steinschnittlage auf den Rektumtisch in ausgeprägter Trendelenburg –

Position von 30 – 40 Grad gelagert ( Cloyd – Davis Position ).

Zur Vermeidung von Nierenschäden und Druckstellen ist auf eine gute

Polsterung gefährdeter Areale zu achten. Um die Schwerkraft und eine

dadurch gewährleistete verbesserte Exposition bestimmter anatomischer

Regionen ( linke Flexur, kleines Becken usw. ) erreichen zu können, muß

der Operationstisch nach allen Richtungen manövriert werden können.

Nachfolgend werden die Lagerung und die einzelnen Operationsschritte

dargestellt [ 115 ]. Durch entsprechende Schulter- und Flankenstützen muß

eine gute Fixation des Patienten sichergestellt sein, wie in Abbildung 1 zu

sehen.

32

Abbildung 1 : Lagerung des Patienten

33

Abbildung 2 : Positionierung des Operationsteams

Der Operateur steht auf der rechten Seite des Patienten, etwa in

Körpermitte, der kameraführende Assistent möglichst hinter dem Operateur

auf Höhe der rechten Schulter des Patienten.

Der rechte Arm sollte daher dem Körper anliegen, der linke Patientenarm ist

ausgelagert. Der zweite Assistent steht auf der linken Patientenseite, etwa in

Körpermitte, die Operationsschwester/der Operationspfleger befindet sich

am linken Bein des Patienten. Die entsprechenden Instrumente und Geräte

( z.B. Elektrokoagulation, Ultraschalldissektor ) werden nach Belieben um

den Operationstisch so arrangiert, daß sie nicht behindern und bequem

anwendbar sind ( Abbildung 2 ).

34

Abbildung 3 : Trokarplazierung

Das Pneumoperitoneum kann einmal in sogenannter „ halb offener “

Technik angelegt werden oder durch eine Verresnadel durch eine ca. 1 cm

lange Hautinzision oberhalb des Nabels.

Die übrigen Trokare werden sämtlich unter Sicht plaziert. Für eine

Sigmaresektion werden ein 12 mm Trokar im rechten Unterbauch sowie ein

10 mm Trokar im rechten Mittelbauch und im linken Unterbauch plaziert.

Je nach Operationsteam wird ein weiterer 5 mm oder 10 mm Trokar im

linken Mittelbauch plaziert ( Abbildung 3 ).

35

Abbildung 4 : Mobilisation der linken Flexur

Für die Präparation werden auschließlich Scheren und atraumatische

Klemmen, bipolare Elektrokoagulation oder Ultarschalldissektor, Stieltupfer

sowie ggf. ein Endoretrakt zur Elevation des Sigmas verwendet. Um das

Risiko von Darmwandverletzungen zu minimieren, werden zusätzliche

Greifinstrumente ( z.B. Babcock – Klemme ) nur in Ausnahmesituation

eingesetzt. Zu Beginn der Operation wird der Patient in eine Trendelenburg

– Lagerung gebracht, womit das Dünndarmkonvolut in den Oberbauch

verlagert wird. Die laparoskopische Sigmaresektion beginnt mit dem lösen

sekundärer Verwachsungen von Sigma und Colon descendens.

In dieser Schicht kann nach proximal die gesamte linke Flexur mobilisiert

werden ( Abbildung 4 ).

36

Abbildung 5 : Situs nach erfolgter Resektion des Operationspräparats

Dann wird der peritoneale Überzug am Mesosigmoid inzidiert und das

Sigma untertunnelt. Mit dem atraumatischen Endorektat kann anschließend

das Sigma unter leichter Spannung an die Bauchdecke eleviert werden.

Als nächstes wird auf der präsackralen Faszie der rectorectale

Faszienspaltraum eröffnet und die Präparation bis zum Beckenboden

vorangetrieben. Der linke Ureter wird routinemäßig identifiziert, bleibt

jedoch von der Faszia gerota bedeckt. Die Arteria mesenterica inferior wird

ebenso wie die Hämorrhoidalis mediae – Gefäße mit den begleitenden

Nerven geschont ( Abbildung 5 ).

37

Abbildung 6 : Vorbereitung der Anastomose

Nach ausreichender Mobilisation wird die Trokarinzision im linken

Unterbauch auf ca. 5 – 7 cm erweitert und das Sigma vor die Bauchdecke

luxiert. Das Divertikeltragende Segment ( Hochdruckzone ) wird tubulär

reseziert. Danach wird die End – zu – End – Anastomose entweder

präperitoneal per Hand in allschichtig – extramucöser, einreihiger,

fortlaufender Nahttechnik oder intraperitoneal in Double – Stapler –

Technik mit dem Zirkularstapler angefertigt ( Abbildung 6 ).

Anschließend wird das Abdomen gespült, werden Drainagen eingelegt

( Easy – flow Drainagen ) und abschließend die Trokarinzisionen

mehrschichtig verschlossen.

38

Laparoskopische kolorektale Resektionen unterscheiden sich um Teil

grundlegend von anderen laparoskopischen Operationsverfahren

[ 25, 149 ] :

1) Laparoskopische Operationen am Kolon umfassen oft mehr als eine

anatomische Region. Daraus ergibt sich ein höherer instrumenteller und

personeller Aufwand. Durch die Manipulation an verschiedenen

anatomischen Regionen resultiert eine höhere Operationszeit und höhere

Komplikationsrate.

2) Bei den laparoskopischen Eingriffen am Kolorektum handelt es sich um

resezierende Verfahren mit der Notwendigkeit der Bergung des

Resektats. Hierzu ist eine Minilaparatomie mit einer Länge von 5 – 7 cm

erforderlich.

3) Während bei der laparoskopischen Cholecystektomie oder

Appendektomie mit der Entfernung der Gallenblase oder des Appendix

die eigentliche Operation beendet ist, beginnt der technisch

anspruchsvolle Teil einer laparoskopischen Operation am Kolorektum,

nämlich die adäquate Herstellung einer Anastomose, erst nach der

Resektion des betroffenen Darmabschnitts. Anastomoseninsuffizienzen

sind potentiell letale Komplikationen, während der Bruch einer Naht

z.B. bei der endoskopischen Hernienreparation oder der

laparoskopischen Fundoplicatio nicht einmal zwangsläufig zu einem

Rezidiv der Grunderkrankung führen muß.

4) Bei der laparoskopischen Cholecystektomie oder der laparoskopischen

Appendektomie etwa muß lediglich ein isoliertes Gefäß ligiert werden.

Während eines laparoskopischen Eingriffs am Kolon werden zahlreiche

Ligaturen notwendig, was nicht nur eine längere Operationsdauer,

sondern auch höhere Kosten und möglicherweise eine höhere

Komplikationsrate zur Folge hat.

39

5) Im Gegensatz zum Großteil der laparoskopischen Operationen werden

minimal – invasive Eingriffe am Kolorektum auch zur Resektion

maligner Tumoren eingesetzt. Die Langzeitergebnisse nach

laparoskopisch durchgeführten onkologischen Eingriffen am Kolon oder

Rektum sind deshalb von zentraler Bedeutung.

40

6. Material und Methodik

Die Arbeit besteht aus zwei Anteilen, einer retrospektiven Analyse von

Krankenunterlagen der Patienten sowie einer Nachuntersuchung. Es wurden

alle Patienten berücksichtigt, die zwischen 1999 bis Februar 2004

laparoskopisch aufgrund einer Divertikulitis reseziert wurden.

Während die konventionelle Sigmaresektion auch von Assistenzärzten in

der Weiterbildung zum Facharzt durchgeführt werden, wurde die

laparoskopische Sigmaresektion ausschließlich von 2 erfahrenen

Viszeralchirurgen ausgeführt.

Insgesamt sind 69 Patienten laparoskopisch elektiv operiert worden. Die

retrospektive Arbeit bestand aus Aktendurchsicht und beantworten eines

zuvor erarbeiteten Fragenkatalogs. Im Fragenkatalog wurden Geschlecht,

Alter, Gewicht, Schweregrad der Erkrankung nach ASA – Klassifikation,

Body-Mass-Index, OP-Indikation, vorhandene Entzündungszeichen,

bestehende Voroperationen, OP-Zeit, Liegedauer auf der Intensivstation,

Liegedauer insgesamt, Resektionsausmaß am Kolorektum, Resektatlänge,

Begleitoperationen, Konversionsrate, Kostaufbau, Schmerzmittelverbrauch,

Infusionsbedarf, postoperativ einsetzende Darmtätigkeit und Nasokomiale

Infektionen ermittelt ( siehe Anhang ).

Zudem wurde die erste Frühkontrolle 6 Wochen postoperativ ( Sigmoidos-

kopie ) zur Beurteilung der Anastomose mit ausgewertet.

Diese Ergebnisse sind mit den in der Literatur angegebenen Ergebnissen

( konventionelle- und laparoskopische Sigmaresektion ) verglichen worden.

Bezüglich der Spätergebnisse wurden alle 69 Patienten angeschrieben und

zur 2. Nachuntersuchung eingeladen. Von den 69 Patienten stellten sich 45

Patienten zur Nachuntersuchung vor. Die restlichen 24 Patienten waren

einerseits verzogen, andererseits hatten sie sich nicht zurück gemeldet oder

hatten direkt schriftlich abgesagt, und 2 Patienten waren verstorben.

41

In der Nachuntersuchung wurden die Patienten alle nach einem Einlauf zur

Enddarmreinigung rektoskopiert um die Anastomose bezüglich ihrer Weite

zu beurteilen. Zudem wurden die Fragen einer Anastomisitis oder Proctitis

geklärt. Anschließend erfolgte eine klinische Untersuchung des Abdomens

auf Druckschmerzhaftigkeit, Narbenschmerzen, Narbenbrüche und

Narbenqualität.

Desweiteren wurde ein zuvor erarbeiteter Fragenkatalog gemeinsam

ausgefüllt. Im Fragenkatalog wurden die Patienten nach der allgemeinen

Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis, nach postoperativen

Beschwerden wie Narbenschmerzen, Bauchschmerzen, Stuhlinkontinenz,

Harninkontinenz, Stuhlunregelmäßigkeiten, Störungen im Sexualleben,

körperliche Einschränkung postoperativ und erfolgter Revision wegen

Verwachsungen befragt ( siehe Anhang ).

42

7. Ergebnisse

Zwischen 1999 und Februar 2004 unterzogen sich in der chirurgischen

Klinik des St. Anna Hospitals Herne 69 Patienten elektiv einer

laparoskopischen Sigmaresektion. Bei allen Patienten wurde zuvor ein

Karzinom diagnostisch durch einen Kolonkontrasteinlauf und eine

Koloskopie ( ggf. mit Biopsie und Histologie ) ausgeschlossen. Alle

Patienten hatten zuvor ein bis mehrere Divertikulitisschübe durchlaufen. Bei

unmittelbar zuvor durchlaufener Divertikulitis wurde präoperativ zur

Beurteilung des Abklingen des Divertikulisschubes eine Koloskopie

durchgeführt, sowie die Entzündungsparameter wie CRP und

Leukozytenzahlen bestimmt.

Die Operation erfolgte elektiv nach möglichst weitgehendem Abklingen des

Entzündungsschubes. Bei Kontraindikationen ( v.a. Verwachsungsbauch,

Abszedierung, gedeckter Perforation, Fistelung usw. ) wurde eine

konventionelle, offene Darmresektion durchgeführt.

Die Ergebnisse wurden zum besseren erkennen von Minimum, unteres und

oberes Quartil, Median und Maximum im Boxplot ( Box- and-Whiskers

Plot ) dargestellt. Mit einem Boxplot ist es elegant möglich, einen ersten

Gesamteindruck über die Daten und Hinweise über die wichtigsten

Eigenschaften einer Verteilung wie Zentrum, Streuung, Symmetrie, Schiefe

zu vermitteln.

Der Strich im Kasten, der als Box bezeichnet wird, entspricht dem Median.

Die durch den Kasten vorgegebenen Grenzen entsprechen der 25. und 75.

Perzentile. Demnach beinhaltet der Kasten 50% aller Werte. Zwischen dem

Median und der oberen bzw. unteren Kastengrenze liegen genau 25% aller

Werte. Durch die “ Whiskers “ ( deutsch : Katzenhaare ) werden Minimum

und Maximum der Werte und somit auch der Bereich, in dem die Werte

liegen, gezeigt. Zwischen oberen bzw. unterem “ Whisker “ und oberer bzw.

unterer Kastengrenze liegen wiederum genau 25% aller Werte.

43

Es zeigte sich eine Geschlechtsverteilung der Divertikulose zugunsten des

weiblichen Geschlechts von ca. 2 : 1. Von den 69 Patienten waren 47 des

weiblichen und 22 des männlichen Geschlechts. Der jüngste Patient war 37

Jahre und der älteste 83 Jahre. Es zeigte sich bei unserem Patientengut ein

Durchschnittsalter von 62 Jahren.

100 Alter in Jahren 90 83 Jahre 80 72 Jahre 70 62 Jahre 60 55 Jahre 50 40 37 Jahre 30 20 10

Minimum

Median

Maximum

Diagramm 1 : Alterverteilung

44

Das Gewicht der Patienten, welches nicht unwichtig bei der laparoskopischen

Operation ist, variierte zwischen 53 und 108 kg. Das mittlere

Durchschnittsgewicht lag bei 76 kg.

Gewicht in kg 110 108 kg 100 90 82 kg 80 76 kg 70 65 kg 60 50 53 kg 40 30 20 10

Minimum

Median

Maximum

Diagramm 2 : Gewichtsverteilung

Zur Beurteilung des Körpergewichts wurde der Body – Mass – Index zur

Hilfe genommen ( BMI = Körpergewicht kg : Körperlänge ² ( m ² ) ).

Zur Berechnung des BMI mußte zunächst das Körpergewicht und die

Körpergröße ermittelt werden. Hier zeigte sich eine Durchschnittsgröße von

171 cm, wobei die Größe zwischen 148 und 186 cm variierte. In unserem

Patientengut lag der BMI zwischen 19,5 und 38,8 kg/m². Der

Durchschnittswert lag bei 26,0 kg/m². Der Normalbereich liegt zwischen 20

bis 25 kg/m² ( Tabelle 3 ).

45

200 Größe in cm 186 cm 180 175 cm 171 cm 160 164 cm 140 148 cm 120 100 80 60 40 20

Diagramm 3 : Größenverteilung

50 BMI in kg/m² 45

38,8 kg/m² 40 35 30 28 kg/m² 26 kg/m² 25 23 kg/m² 20 19,5 kg/m² 15 10 5

Minimum

Median

Maximum

Maximum

Median

Minimum

Diagramm 4 : BMI

46

Zur Beurteilung der Vorerkrankungen der 69 Patienten benutzten wir die

ASA – Klassifikation. Hier zeigte sich eine Aufteilung in ASA I bis ASA

III. 16 Patienten ( 23,2 % ) wurden als ASA I, 49 Patienten ( 71 % ) als

ASA II und 4 Patienten ( 4,3 % ) als ASA III klassifiziert.

Tabelle 3 : Patientenspezifische Daten

Patienten-

spezif.

Daten

Min. Max. Mittel-

wert

Alter 37 Jahre 83 Jahre 62

Jahre

Gewicht 53 kg 108 kg 76 kg

Größe 148 cm 186 cm 171

cm

BMI 19,5

kg/m²

38,8

kg/m² 26,0

kg/m²

Alle Patienten waren präoperativ beschwerdefrei und hatten eine

Antibiotikatherapie zum Abklingen des Divertikulitisschubes mit

Mezlocillin und Metronidazol erhalten.

Trotzdem zeigte sich bei 26 ( 37,7 % ) der 69 Patienten koloskopisch

Anzeichen einer abklingenden Divertikulitis. Bei einem männlichen

Patienten ( 1,4 % ), der ebenfalls klinisch beschwerdefrei war zeigte sich

neben einer koloskopisch nachweisbaren Divertikulitis auch eine Erhöhung

des CRP – Wertes auf 13,5 mg/dl ( Norm < 1 mg/dl ) und der

Leukozytenzahlen auf 22,2 /nl ( Norm bis 9 /nl ).

47

Bei 5 Patienten ( 7,2 % ) zeigte sich ein CRP – Wert zwischen 1 und 2

mg/dl, bei 2 Patienten ( 2,9 % ) ein Wert zwischen 2 und 3 mg/dl und bei 4

Patienten ( 5,8 % ) ein Wert zwischen 3 und 5 mg/dl.

Der Leukozytenwert war ebenfalls bis auf die eine Ausnahme diskret

erhöht. Bei 4 Patienten ( 5,8 % ) zeigte sich ein Wert zwischen 9 und 10 /nl,

bei 3 Patienten ( 4,3 % ) ein Wert zwischen 10 und 11 /nl und bei 2

Patienten ( 2,9 % ) ein Wert zwischen 11 und 12 / nl.

Bei den 47 ( 68,1 % ) restlichen Patienten zeigte sich ein CRP – Wert unter

1 mg/dl und ein Leukozytenwert unter 9 /nl.

An präoperativer Diagnostik führten wir Untersuchungen wie Ultraschall,

Kolonkontrasteinlauf, Koloskopie und teilweise Computertomographie des

Abdomens durch. Wenn durch Ultraschalluntersuchung sowie

Kolonkontrasteinlauf und Koloskopie sicher eine Abszedierung, Fistelung

oder ein Konglomerattumor ausgeschlossen werden konnte, wurde auf eine

Computertomographie des Abdomens verzichtet.

Während bei allen 69 Patienten eine Ultraschalluntersuchung, ein

Kolonkontrasteinlauf und eine Koloskopie durchgeführt wurde, wurde nur

bei 13 Patienten ( 18,8 % ) eine Computertomographie des Abdomens

durchgeführt ( Diagramm 5 ).

48

69 69 69

13

0

10

20

30

40

50

60

70

Patientenzahl

Patientenzahl 69 69 69 13

Ultraschall KE Koloskopie CT-Abdomen

Diagramm 5 : Präoperative Diagnostik

Bei 25 Patienten ( 36,2 % ) zeigte sich in der Diagnostik eine entzündliche

langstreckige Stenose. Die Stenosen waren jedoch koloskopisch alle zu

überwinden, so daß der gesamte Dickdarm untersucht und ein Karzinom

ausgeschlossen werden konnte.

4 Patienten ( 5,8 % ) zeigten in der präoperativen Diagnostik einen

entzündungsbedingten Pseudotumor. Hier wurde durch Probeentnahmen

und histologischer Untersuchung ein Karzinom ausgeschlossen.

49

14

25

4

26

0

5

10

15

20

25

30

Patientenzahl

Patientenzahl 14 25 4 26

Normalbefund Stenose Pseudotumor Restdivertikulitis

Diagramm 6 : Präoperativer Untersuchungsbefund des Sigma

Die Patienten hatten einen Ausgangs Hb – Wert zwischen 9,3 und 16 mg/dl

( Mittelwert 13,9 mg/dl ).

Direkt postoperativ gemessen auf der Intensivstation hatten sie einen Hb –

Wert zwischen 6,2 und 14,7 mg/dl ( Mittelwert 11,0 mg/dl ).

9 ( 13 % ) der 69 Patienten hatten postoperativ Blutkonserven bekommen.

7 Patienten ( 10,1 % ) haben jeweils 2 Konserven bekommen, 1 Patient

( 1,4 % ) 1 Konserve und ein weiterer Patient 7 Konserven bei einem Hb –

Abfall von 12.1 mg/dl präoperativ auf 6,2 mg/dl postoperativ im Rahmen

einer Nachblutung. Bei diesem Patienten mußte operativ revidiert werden.

Es zeigte sich eine Blutung aus dem Mesocolon.

Bei einem weiteren Patienten, der ebenfalls 2 Konserven postoperativ

bekommen hatte, kam es zur Anastomosenblutung, welcher ebenfalls

revidiert werden mußte. Die übrigen 7 Patienten ( 10,1 % ) hatten den Hb –

Abfall aufgrund des intraoperativen Blutverlustes. Der Entschluß zur

50

Bluttransfusion wurde von dem Allgemeinbefund und dem Alter des

Patienten abhängig gemacht.

Einmal erhielt ein Patient bei einem Hb – Abfall auf 9,4 mg/dl ( Ausgangs

Hb von 13,4 mg/dl )und einem Alter von 83 Jahren 2 Blutkonserven

postoperativ und zum anderen ein anderer Patient bei einem Hb – Abfall auf

8,8 mg/dl ( Ausgangs Hb von 13,6 mg/dl ) und einem Alter von 68 Jahren

keine Bluttransfusion.

In den Jahren 1999 bis 2004 wurden 69 laparoskopische Sigmaresektionen

durchgeführt. Die Operationsdauer hat sich mit zunehmender Erfahrung des

Operationsteams verringert.

Während im Jahr 1999 die mittlere Operationsdauer einer laparoskopischen

Sigmaresektion 206 min betragen hat, so verringerte sich die Zeit im Jahr

2000 auf 171 min und im Jahr 2001 auf 144 min.

Durch einen Wechsel des Operationsteams stieg die mittlere

Operationsdauer im Jahr 2002 wieder auf 254 min an, verringerte sich

jedoch in den darauffolgenden Jahren wieder auf 199 min im Jahr 2003 und

158 min im Jahr 2004 ( Diagramm 7 ).

Die kürzeste OP – Zeit hatte das erste Operationsteam im Jahr 2001 mit 87

min. Die längste Operationsdauer war im Jahr 2002 mit 443 min, wo

aufgrund eines Versagens des Ringstaplers die Anastomose komplett

aufgegangen war und deshalb die Operation konvertiert werden mußte.

51

0

100

200

300

OP-Zeit in Minuten

n = 6 19 24 9 7 4OP - Zeit 206 171 144 254 199 158

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Diagramm 7 : Mittlere Operationsdauer laparoskopische

Sigmaresektionen und häufigkeit der Eingriffe

Anhand des Diagramms 7 sieht man, daß die Lernkurve eines

Operationsteams bzw. eines Operateurs mit zunehmender Anzahl der

Operationen steiler ist, was sich in der Verringerung der Operationsdauer

zeigt.

52

Tabelle 4 : Operationszeiten der Jahre 1999 – 2004

J

a

h

r

n=69 OP-

Zeit(min)

Min.

Max.

Mittelwert

1999 6 188 233 206

2000 19 117 225 171

2001 24 87 263 144

2002 9 158 443 254

2003 7 140 285 199

2004 4 156 160 158

Die mittlere Operationszeit einer laparoskopischen Sigmaresektion in

unserem Patientengut beträgt 177 Minuten.

Bei 17 ( 24,6 % ) der 69 Patienten mußte aufgrund bestehender

Voroperationen im Adomen vor der eigentlichen Operation, der

Sigmaresektion, eine Adhäsiolyse durchgeführt werden. Nur in einem Fall

wurde aufgrund maligner Verwachsungen konvertiert, in den übrigen

Fällen, waren die Adhäsionen beherrschbar.

Bei 4 Patienten ( 5,8 % ) wurden zusätzlich Operationen wie

Leistenhernienreparation, Ovarialzystenentfernung, Blasenübernähung und

Abszeßausräumung durchgeführt.

Eine Konversion der Operation war nur in 2 Fällen ( 2,9 % ) notwendig

geworden. Zum einen waren dies maligne Adhäsionen und zum anderen

technische Probleme, wie dem Versagen des Ringstaplers bei der

Anastomosenherstellung.

53

In 5 Fällen ( 7,2 % ) wurde die Operation in unserem Patientengut wegen

ausgedehnter Divertikulitis auf eine Hemikolektomie li erweitert.

Die Resektatlänge, ausgehend von der Messung des Pathologen im

Histologiebefund nach vorhergehender Fixierung in Formalin beträgt im

Mittelwert 20,2 cm. Das kürzeste Präparat mißt eine Länge von 12 cm und

das längste 34 cm ( Min. – Max. 12 – 34 cm ).

40 Resektatlänge in cm 35 34 cm 30 25 cm 25 20,2 cm 20 15 cm 15 10 12 cm 5

Minimum

Median

Maximum

Diagramm 8 : Resektatlänge

Natürlich spiegelt sich die Resektatlänge in der Anfangsphase

laparoskopischer Sigmaresektionen eines Operateurs in der Operationszeit

wieder, aufgrund des höheren präparativen Aufwandes. Mit zunehmender

Erfahrung spielt sie eine untergeordnete Rolle, wie auch in unserem

Patientenkollektiv zu sehen ( Diagramm 7 ).

54

050

100150200250300

OP - Zeit in

Minuten

OP - Zeit inMinuten

202 174 143 254 199 153

Resektatlängein cm

19 20 21 20 21 16,5

Eingriffe 6 19 24 9 7 4

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Diagramm 9 : Mittlere Resektatlänge in den Jahren 1999 – 2004 und

die entsprechende mittlere OP – Zeit.

55

7.1 Komplikationen

Major Komplikationen ergaben sich in der Startphase der laparoskopischen

Sigmaresektionen im St. Anna - Hospital( 1. und 2. Jahr ), also 1999 und

2000 und traten danach nicht mehr auf, womit hier wieder die Wichtigkeit

der Lernkurve zum Ausdruck kommt.

An intraoperativen Komplikationen traten zwei auf ( 2,9 % ), zum einen

eine Blasenwandverletzung bei der Lösung postentzündlicher

Verwachsungen und zum anderen das Versagen des Ringstaplers mit

komplettem Aufgehen der Anastomose, was eine Konversion der Operation

zur Folge hatte.

Postoperativ kam es bei 2 Patienten ( 2,9 % ) zu einer

Anastomoseninsuffizienz. In beiden Fällen kam es jedoch nach

konservativer Therapie mit Spülungen über die intraluminalen Drainagen

zur sekundären Ausheilung. Hier kommt die Wichtigkeit der

Extraperitonealisierung der Anastomose zum Ausdruck, womit eine

Peritonitis und somit eine Revision verhindert wird.

Bei einem Patienten kam es am 6. postoperativen Tag zur Ausbildung eines

intraabdominellen Abszesses mit ebenfalls einer Ureterleckage links, was

eine Revision zur Folge hatte. Dies hatte eine extrem lange Liegezeit von 34

Tagen postoperativ zur Folge.

Desweiteren hatten 3 Patienten ( 4,3 % ) postoperativ einen Wundinfekt im

li Unterbauch ( Darmentnahmestelle ) mit der Folge einer Abszeßspaltung

und sekundären Wundheilung. Auch dies führte zu einer Verlängerung der

Liegezeit von 5 – 7 Tagen.

Bei einem weiteren Patienten kam es postoperativ zur massiven Blutung aus

dem Mesokolon, was eine Revision zur Folge hatte. Ein weiterer Patient

hatte eine Anastomosenblutung, welche jedoch konservativ therapiert wurde

und spontan zur Remision kam.

Ein anderer Patient wurde 5 Tage auf der Intensivstation aufgrund eines

PRIND bis zum sicheren Ausschluß eines Apoplex therapiert.

56

An nasokomialen Infektionen wurde der Harnwegsinfekt bei 7 Patienten

( 10,1 % ) beobachtet, was höchstwahrscheinlich die Folge prä- oder

intraoperativen Dauerkatheteranlage sein dürfte. Inwieweit ein Harn-

wegsinfekt präoperativ schon bestanden haben könnte, was ja nicht selten

vor allem bei älteren weiblichen Patienten angetroffen wird, bleibt hier

offen. Es erfolgte eine orale Antibiotikatherapie, wodurch der Infekt sich

bereits nach 3 – 4 Tagen zurückgebildet hat.

57

Tabelle 5 : Komplikationen

Komplikation n=18 Therapie

Blasenverletzung

intraoperativ

1 Blasenübernähung

Anastomoseninsuffi-

zienz intraoperat. bei

Versagen des

Ringstaplers

1 Konversion mit

Nachresektion und

Handnaht

Anastomoseninsuffizi

enz postoperat.

2 Konservativ mit

lokalen Spülungen

Intraabdomineller

Abszeß mit

Ureterleckage

1 Revision mit

Abszeßausräumung,

Harnleiterschienung

und – naht.

Wundinfekt

postoperativ

3 Abszeßausräumung

und sekundäre

Wundheilung

Blutung aus dem

Mesokolon

postoperativ

1 Revision mit

Blutstillung

Anastomosenblutung

postoperativ

1 Konservative

Therapie mit

Spontanremision

PRIND 1 Konservative

Therapie

Harnwegsinfekt 7 Orale

Antibiotikatherapie

58

Die durchschnittliche Liegezeit auf der Intensivstation lag bei unserem

Patientengut bei 1,5 Tagen. Ein Patien lag insgesamt 12 Tage auf der

Intensivstation bei einer postoperativen Blutung aus dem Mesokolon, was

eine Revision der Operation zur Folge hatte mit Gabe von insgesamt 7

Blutkonserven.

Liegezeit auf der Intensivstation in Tagen 12 12 Tage 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2,4 Tage 2 1,5 Tage 1 1 Tag 0 Tage ( Verlegung am OP Tag )

Maximum

Median

Minimum

Diagramm 10 : Liegezeit auf der Intensivststion

59

Die durchschnittliche stationäre Liegezeit insgesamt lag bei 14,2 Tagen.

Hier waren wieder drei Patienten mit einer extrem langen Liegezeit

auffällig. Einmal der Patient mit der Blutung aus dem Mesocolon mit der

Folge einer Revision mit insgesamt 32 Tagen. Zum anderen ein Patient mit

insgesamt 42 Tagen, wobei man hier die Liegezeit von 27 Tagen

präoperativ bis zur Diagnosestellung nach der Diagnostikphase und

Abklingen des Divertikulitisschubes berücksichtigen muß. Bei dem dritten

Patienten kam es postoperativ zur Ausbildung eines intraabdominellen

Abszesses und dem Nachweis der Ureterleckage links, was ebenfalls eine

Revision zur Folge hatte. Hier lag die Liegezeit bei insgesamt 34 Tagen.

Liegezeit insgesam in Tagen 45 42 Tage 40 35 30 25 20 16 Tage 15 14,2 Tage 10 10 Tage 5 8 Tage

Minimum

Median

Maximum

Diagramm 11 : Liegezeit insgesamt in Tagen

Die durchschnittliche Liegezeit postoperativ lag bei 11,5 Tagen. Die

kürzeste Liegezeit liegt bei 6 Tagen und die längste bei 34 Tagen. Hier

fallen wieder die Patienten mit postoperativen Komplikationen wie Blutung

aus dem Mesokolon und der Ausbildung des intraabdominellen Abszeßes

mit Ureterleckage links mit 32 und 34 Tagen sehr stark auf.

60

40 Liegezeit postoperativ in Tagen 35 34 Tage 30 25 20 15 13 Tage 11,5 Tage 10 8 Tage 5 6 Tage

Maximum

Median

Minimum

Diagramm 12 : Liegezeit postoperativ in Tagen

Der postoperative Schmerz wurde durch den Analgetikabedarf ermittelt. Bei

allen Patienten wurde zur Analgesierung ein Würzburger Schmerztropf

angeordnet. Dieser setzt sich zusammen aus 500 ml Nacl + 4 Ampullen

Tramadol + 2 Ampullen Novaminsulfon ( 2500 mg ) + 1 Ampulle MCP.

Der Schmerztropf wird mit Infusomat oder Tropfenzähler in einer

Dosierung von 60 – 80ml/h gegeben. Der Analgetikabedarf war im

durchschnitt 3,3 Tage erforderlich.

Am ersten postoperativen Tag erhielten alle Patienten eine Schmerzinfusion,

ab dem 2. Tag je nach Bedarf und Schmerzangabe des Patienten. Der

längste Analgetikabedarf erstreckte sich bei einem Patienten über 7 Tage.

Allerdings muß hier erwähnt werden, daß in diesem Fall eine Revision der

Operation wegen Nachblutung aus dem Mesokolon erforderlich war.

61

Schmerzmittelverbrauch der Patienten in Tagen 8 7 Tage 7 6 5 4,5 Tage 4 3,3 Tage 3 2 2 Tage 1 1 Tag

Minimum

Median

Maximum

Diagramm 13 : Schmerzmittelverbrauch

Der Infusionsbedarf wurde in zwei Kategorien eingeteilt. Zum einen der

Bedarf an kristalinen Infusionslösungen und Nacl 0,9% und zum anderen

hochkalorische Infusionslösungen wie z.B. Aminomix und hochprozentige

Glucoselösungen wie z.B. Glucose 20 %.

Der Bedarf an hochkalorischen Infusionslösungen erstreckte sich im

Durchschnitt über 4,6 Tage und der Bedarf an kristalinen Infusionslösungen

über 5,5 Tage.

Die Mobilisierung der Patienten erfolgte bereits am ersten postoperativen

Tag. Am ersten Tag wurden die Patienten am Bett aufgesetzt und bis zum

Waschbecken mobilisiert. Am zweiten und dritten Tag konnten sich die

Patienten, wenn möglich im Zimmer frei bewegen und selbstständig zum

Waschbecken bzw. WC gehen. Am 4. bis 5. postoperativen Tag mußten die

Patienten in Begleitung des Physiotherapeuten erste kurze Spaziergänge auf

dem Stationsflur bewältigen.

Die Zeit bis zum selbstständigen Fortbewegen ohne Begleitung, sei es im

Patientenzimmer oder Stationsflur war im Mittel nach 4,6 Tagen erreicht.

Die relativ jungen Patienten konnten sich bereits am ersten postoperativen

62

Tag selbstständig ohne Begleitung zum Waschbecken bewegen. Bei den

älteren Patienten, und den zwei Patienten nach Konversion war dies

teilweise erst nach 6 Tagen möglich.

Die Patienten führten im Mittel nach 4,8 Tagen ab. Die ersten Stuhlgänge

wurden am 2. postoperativen Tag registriert. Ein Patient führte erst am 9.

postoperativen Tag nach wiederholten Einläufen ab, wodurch sich auch der

Kostaufbau verzögerte und die Hospitalisierungszeit verlängerte.

10 1. Stuhlgang post OP in Tagen 9 Tage 9 8 7 6,5 Tage 6 4,8 Tage 5 4 3 3 Tage

2 2 Tage 1

Minimum

Median

Maximum

Diagramm 14 : 1. Stuhlgang post OP

63

In unserem Patientengut wurde mit dem trinken im Mittel nach 2,4 Tagen

angefangen. Flüssige Kost erhielten die Patienten nach 4,4 Tagen und feste

Nahrung im Mittel nach 4,7 Tagen.

11 Kostaufbau mit flüssiger Nahrung in Tagen post OP 10 10 Tage

9 8 7 6 5,5 Tage 5 4,4 Tage 4 3 3 Tage 2 2 Tage 1

Minimum

Median

Maximum

Diagramm 15 : Kostaufbau mit flüssiger Nahrung

64

Kostaufbau mit fester Nahrung in Tagen post OP 16 16 Tage 15 14 13 12 11 10 9

8 7 Tage 7 6 5 4,7 Tage 4,3 Tage 4 4 Tage

3 2 1

Minimum

Median

Maximum

Diagramm 16 : Kostaufbau mit fester Nahrung

65

7.2 Erste Nachuntersuchung ( Frühergebnisse )

Alle 69 Patienten wurden ca. 6 Wochen nach der Entlassung zur

Nachuntersuchung wieder einbestellt. Sie wurden nach ambulanter

Vorbereitung koloskopiert, um die Anastomose zu beurteilen.

Zudem wurde das Abdomen auf Narbenbrüche untersucht. Bei zwei

Patienten ( 2,9 % ) wurde eine Stenose der Anastomose festgestellt, die in

gleicher Sitzung mit einem Balondilatator bougiert wurde.

3 Patienten ( 4,3 % ) hatten eine Anastomisitis ohne klinische Beschwerden.

Sie erhielten Salofalk und Betnesol Einläufe und wurden 6 Wochen später

rektoskopiert. Es zeigte sich eine vollständige Rückbildung der

Anastomositis.

Narbenbrüche konnte bei keinem der Patienten nachgewiesen werden.

66

7.3 Zweite Nachuntersuchung ( Spätergebnisse )

45 Patienten stellten sich in einem Nachuntersuchungsintervall zwischen 4

und 69 Monaten zur 2. Nachuntersuchung vor ( Durchschnittlich 26 Monate

post OP ).

118

20

6

0

5

10

15

20

Patientenzahl

10Mon.

20Mon.

30Mon.

60Mon.

Monate nach OP

Diagramm 17 : Nachuntersuchungsintervall nach OP

Bei allen Patienten erfolgte nach kurzer Vorbereitung mit einem Einlauf

eine Rectoskopie zur Beurteilung der Anastomose. Daneben erfolgte eine

klinische Untersuchung des Abdomens und die Bearbeitung eines

Fragenkatalogs.

67

Tabelle 6 : Ergebnisse der 2. Nachuntersuchung nach laparoskopischer

Sigmaresektion bei Divertikulitis.

Befund

Nachuntersuchung

Anzahl %

Anastomosenstenose 14 31

Anastomositis 2 4,5

Proctitis 2 4,5

Stuhlunregelmäßigkeiten

- Obstipation

- Diarrhoe

9 20

2 4,5

Stuhlinkontinenz ( 1 ) ( 2,2 )

Harninkontinenz ( 1 ) ( 2,2 )

Narbenbruch 4 9

Narbenschmerzen 1 2,2

Bauchschmerzen 5 11,1

Postoperative Adhäsionen 6 13,3

Störungen im Sexualleben

- Ejaculatio präcox

- Retrograde Ejaculation

- Impotenz

0

0

0

Blähungen 20 44,4

OP – Zufriedenheit 45 100

68

Als Maßstab ob eine Anastomosenstenose vorliegt oder nicht, wurde die

Passierbarkeit der Anastomose mit dem starren Rectoskop ( Duchmesser 22

mm ) definiert. Hier muß erwähnt werden, daß bei unserem Patientengut ein

Ringstabler mit dem Durchmesser von 28mm benutzt wurde. 14 ( 31,1 % )

der 45 Patienten hatten eine Stenose der Anastomose. Jedoch nur 9

Patienten ( 20 % ) berichteten auch über Obstipationsneigung und der

Notwendigkeit leichte Laxantien wie Lactulose ein bis zweimal täglich

einnehmen zu müssen. Zwei der Patienten ( 4,4 % ) berichteten trotz zwei

Jahre zurückliegender Operation über Diarrhoe. Bei den übrigen 43

Patienten ( 95,6 % ) hatte sich die Diarrhoe in einem Zeitraum von 2 bis 4

Monaten vollständig zurückgebildet.

Bei zwei der Patienten ( 4,4 % ) wurde eine Anastomisitis und bei zwei

weiteren eine Proctitis festgestellt. Alle vier Patienten waren jedoch klinisch

asymptomatisch. Empfohlen wurden daraufhin tägliche Einläufe mit

Betnesol und Salofalk im Wechsel und anschließend eine Kontroll

Rectoskopie in 6 Wochen.

Narbenbrüche hatten vier Patienten ( 8,9 % ). Die Brüche waren einmal im

li Unterbauch im Bereich der Minilaparatomie und dreimal an den

Trokareinstichstellen im rechten Unterbauch lokalisiert. Da die Drainagen

über die Trokareinstichstelle im rechten Unterbauch ausgeleitet werden,

können diese Stellen nicht wie die übrigen Schichtweise verschlossen

werden. Dies zeigt wiederum, wie wichtig es ist, die Trokareinstichstellen

Schichtweise zu verschließen.

Über Narbenschmerzen bzw. Dysästhesien in den Narbenbereichen,

verstärkt im linken Unterbauch berichtete ein Patient. Regelmäßige

Bauchschmerzen beklagten insgesamt fünf Patienten ( 11,1 % ), wobei die

Schmerzen unabhängig von der Nahrungsaufnahmen bzw. unabhängig von

jeglicher körperlicher Belastung auftraten.

Postoperative Verwachsungen hatten insgesamt sechs Patienten ( 13,3 % )

zu beklagen. Dies wurde in zwei Fällen im Rahmen einer Folgeoperation

wie Adnektomie und Cholecystektomie festgestellt. In vier Fällen wurde die

69

Verdachtsdiagnose nach einer Darmpassage nach Selling gestellt, nach dem

die Patienten über regelmäßig auftretende Bauchschmerzen geklagt hatten.

Eine Patientin beklagte eine Stuhl- und Harninkontinenz mit der

Notwendigkeit des ständigen Tragens von Damenbinden bzw. Vorlagen. Sie

berichtete allerdings auch, daß sie präoperativ schon leichte Stuhl- und

Harninkontinenz hatte, so daß dies nicht unbedingt auf die Operation

zurückzuführen ist.

Störungen im Sexualleben vor allem bei Männern wie Ejaculatio präcox,

retrograde Ejaculation oder Impotenz, hatte keiner der Patienten zu

beklagen.

Auffällig war, daß 20 Patienten ( 44,4 % ) postoperativ über verstärkt

aufgetretene Blähungen geklagt haben, die sie vor der Operation in dieser

Form nicht gekannt haben.

Insgesamt waren 45 Patienten subjektiv mit dem Operationsergebnis sehr

zufrieden. Dies führten sie auf die geringen postoperativen Schmerzen, der

schnellen Mobilisierung und der kurzen Hospitalisationdauer zurück.

70

8. Diskussion

Die Therapie der Divertikulitis hat in den letzten 20 Jahren einen

chirurgischen Strategiewandel vollzogen, der ein vom Krankheitsstadium

abhängiges Therapiekonzept berücksichtigt [ 112 ]. Im Zusammenhang mit

dieser Entwicklung stehen derzeit die Erfahrungen der laparoskopischen

Kolonchirurgie [ 105, 28, 57, 145, 22 ].

Die bereits in der Einleitung gestellte erste Frage, ob laparoskopische

Eingriffe am Kolorektum gleich gut sind, kann schon heute, zumindest was

die Behandlung benigner Erkrankungen anlagt, mit ja beantwortet werden.

Zum Beweis dieser Hypothese liegt eine Flut von Arbeiten vor. Zur

Beurteilung dieser Frage in Zusammenhang mit malignen Erkrankungen

sind sowohl Langzeitergebnisse prospektiver Studien als auch die

Durchführung prospektiv randomisierter Studien erforderlich [ 93 ].

Laparoskopische kolorektale Operationsverfahren sind im chirurgischen

Alltag nach wie vor selten und betragen in Deutschland nur etwa 1 %

[ 70 ].

Auf die Gesamtheit bezogen ist ihr Charakter noch als experimentell

anzusehen. So behandelte Patienten sollten in prospektive Studien

eingebracht werden. Dies gilt noch in weit höherem Maße für Patienten mit

malignen Grunderkrankungen [ 70, 67 ].

Bei der Bedeutung von Studien muß das Problem “ Lernkurve “

zunehmende Berücksichtigung finden. Das Erlernen jeder manuellen

Fertigkeit ist ein Prozeß, der von zahlreichen Determinanten bestimmt wird.

Mann kann es auf einen einfachen Nenner bringen : Übung macht den

Meister. Übung ist hierbei eine Funktion der Wiederholungen pro

Zeiteinheit und der Übungsbedingungen. Die individuelle Geschicklichkeit

( “ praktische Intelligenz “, “ Begabung “ ) spielt eine ebenso große Rolle

wie die jeweilige Motivation und die Komplexität der zu erfüllenden

Aufgabe.

71

Laparoskopische Manipulationen erfordern ein erhöhtes Maß an

Koordination und Feinmotorik. Zudem ist das tatsächliche und optische

Arbeitsfeld dissoziiert, und der Tastsinn wird weitgehend eingebüßt. Die

Gesamtheit dieser Faktoren wird heute unter dem Begriff der << Lernkurve

>> subsummiert. Diese Lernkurve erfährt in der Literatur zur

laparoskopischen Chirurgie besondere Aufmerksamkeit. Damit wird

gewissermaßen suggeriert, daß konventionelle, nicht laparoskopische

Operationsverfahren das Phänomen der Lernkurve nicht kennen, was

abwegig ist.

Andrerseits hat die Betonung der Lernkurve innerhalb der laparoskopischen

Operationsverfahren zu einer systematischen Untersuchung ihrer

Auswirkungen geführt. So kann heute anhand zahlreicher Arbeiten ihr

Einfluß auf die intra – und postoperative Komplikationsrate als erwiesen

angesehen werden. Die Morbidität nach laparoskopischen Operationen

korreliert bis zu einem gewissen Grad mit der Anzahl der durch ein Team

oder einem Chirurgen durchgeführten Operationen. Die Lernkurve verläuft

um so stärker, je weniger komplex ein laparoskopisches Operations-

verfahren ist. Jenseit eines gewissen Erfahrungsbereichs sind keine oder nur

noch minimale Steigerungen der Therapiequalität möglich [ 110, 10, 143 ].

Am Beginn der Lernkurve ist diese in erster Linie eine Funktion der

Operationsdauer [ 1 ]; die Konversionsraten liegen mit bis zu 25 %

vergleichsweise hoch. Ist in diesen Studien die allgemeine

Komplikationsrate niedrig, so kann von einem adäquat vorsichtigen und

verantwortungsbewußten Umgang mit der Methode ausgegangen werden

[ 143 ]. Nimmt trotz fortschreitender Komplexität der Eingriffe die

Operationsdauer ( und die Komplikationsrate ) ab, so reflektiert dies eine

fortgeschrittene Lernkurve, und der zunehmend erfahrene Chirurg kann nun

sinnvoll das Spektrum der Eingriffe erweitern, ohne gleichzeitig die

Operationsdauer zu verlängern oder die Komplikationsrate zu erhöhen

[ 1 ].

72

Über die Zeit kann mit einer schrittweisen Abnahme von

Hospitalisierungszeit, Morbidität, Konversions – und Komplikationsraten

gerechnet werden [ 20 ].

In unserem Patientenkollektiv traten wie schon erwähnt die Major

Komplikationen nur in der Startphase auf, später traten keine Major

Komplikationen mehr auf.

LORACH et al. [ 79 ] konnten in der Ergebnissanalyse eines << früher >>

und eines << später >> operierten Patientenkollektivs einen Rückgang der

Konversionsrate von 7,3 auf 1,4 % und der globalen Komplikationsrate von

14 auf 3 % zeigen. Intraoperative Komplikationen ( z.B. Blutung, iatrogene

Darmverletzung ) und postoperative Komplikatioenen ( z.B. Port – site

Hernie, Nachblutung )ließen sich durch zunehmende Erfahrung signifikant

vermindern.

Chirurgische Erfahrung und adäquate Patientenselektion sind die wohl

wichtigsten Schlüsselfaktoren zur Vermeidung intraoperativer Kompli-

kationen. AGACHAN et al. [ 2 ] fanden in ihrem chronologisch eingeteilten

Patientengut ebenfalls verschiedene Abstufungen der Komplikationsrate

( 29 versus 11 versus 7 % ). Sie halten anhand ihrer Ergebnisse zum

Erklimmen des Lernkurvenscheitels eine Fallzahl von 50 Patienten für

erforderlich. In einer Analyse der Multizenterstudie zur laparoskopischen

kolorektalen Chirurgie [ 70 ] wurden 1658 während eines 42 monatigen

Zeitraums behandelte Patienten in zwei Gruppen eingeteilt.

Gruppe A beinhaltete Institutionen, die Erfahrungen mit mehr als 100 Fällen

aufwiesen, Gruppe B solche mit weniger als 100 Fällen.

Beide Gruppen waren hinsichtlich Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht

vergleichbar. In Gruppe A waren Operationen am Rektum und onkologische

Eingriffe wesentlich häufiger. Sieht man von urogenitalen Komplikationen

ab, so waren in beiden Gruppen die postoperativen Komplikationsraten trotz

des insgesamt höheren operativen Schwierigkeitsgrads in Gruppe A nicht

verschieden.

73

Dagegen unterscheiden sich die Konversionsraten ( 4,3 versus 6,9 % ) als

auch die Operationszeiten signifikant. Die Operationszeit für kurative

Rektumresektionen differierte im Median um 50 min ( 180 versus

230 min ), für Sigmaresektionen ( Karzinom, Divertikulitis ) jeweils um

etwa 40 min ( 140 versus 180 min ).

Bei der abdominoperinealen Rektumresektion fand sich kein Unterschied

zwischen den beiden Gruppen. Die Ergebnisse zeigen unter anderem, daß

niedrige Morbiditäts- und Mortalitätsraten erst mit überdurchschnittlicher

operativer Erfahrung eines Teams, daß heißt erst nach einer gewissen

Fallzahl operierter Patienten erreicht werden.

Die Lernkurve ist im Vergleich zu anderen laparoskopischen Operationen

erheblich flacher. Mit zunehmender Erfahrung werden komplexere

Operationen ohne Steigerungen der Morbidität oder Mortalität und mit

abnehmender Konversionsrate und Operationsdauer möglich [69, 41 ].

SLIM et al. [ 124 ] fanden in ihrem Patientengut bei 16 Patienten, die nach

versuchter laparoskopischer Operation am Kolorektum offen operiert

worden waren, signifikant schlechtere Ergebnisse hinsichtlich Morbidität

( 50 versus 21 % ), Anastomoseninsuffizienzrate ( 25 versus 8 % ),

Operationsdauer, postoperativer Darmatonie und Krankenhausaufenthalts-

dauer. Einschränkend ist zu dieser Analyse zu sagen, daß sich das

Operationsteam mutmaßlich am Beginn der Lernkurve befand und ein Teil

der Komplikationen durch mangelnde Erfahrung bedingt sein könnte.

Dennoch unterstreichen die Autoren zwei Faktoren, die abgesehen von der

operativen Erfahrung, uneingeschränkte Gültigkeit haben :

1) Eine sorgfältige Selektion der Patienten kann nicht genug betont

werden.

2) Der Entschluß der Konversion sollte schnell gefaßt werden.

74

SCHWANDNER et al. [ 116 ] konnten diese Erfahrungen in ihrem

prospektiv analysierten Patientengut nicht nachvollziehen, da sie bei den

Patienten nach Konversion keine Zunahme der Morbidität feststellen.

Bei insgesamt 300 Patienten betrug die Konversionsrate 7,3 %. In der

univariaten Analyse waren folgende Faktoren mit einem erhöhten Risiko für

eine Konversion verknüpft, männliches Geschlecht, Alter zwischen 55 und

64 Jahren, ausgeprägte Adipositas und Resektion wegen Divertikulitis.

SCHLACHTA et al. [ 114 ] führten bei 416 laparoskopisch am Kolorektum

operierten Patienten eine Outcome – Analyse durch.

Es wurde versucht, Faktoren mit Einfluß auf die intra- und postoperative

Komplikationsrate sowie auf die Operationsdauer und Konversionsrate zu

identifizieren. Die häufigsten intraoperativen Komplikationen waren

Blutung, Instrumentenprobleme und iatrogene Darmverletzung ( insgesamt

7,7 % ). Das Auftreten einer intraoperativen Komplikation führte in einem

Viertel der Fälle zur Konversion. Präoperative Faktoren mit signifikantem

Einfluß auf die intraoperative Komplikationsrate werden nicht gefunden.

Die globale Konversionsrate in dieser Serie betrug 11 %. Faktoren mit

Einfluß auf die Konversionsrate sind Körpergewicht, Resektion wegen

Malignom und geringe laparoskopisch – operative Erfahrung des Chirurgen.

Die durchschnittliche Operationsdauer beeinflussende Faktoren waren das

Gewicht des Patienten und die Diagnose eines M. Crohn.

Die allgemeine postoperative Komplikationsrate betrug 29 %. Als

prädiktive Faktoren wurden das Patientenalter, das Vorhandensein einer

Fistel und die Durchführung einer perinealen Resektion identifiziert.

SCHEUERLEIN et al. [ 115 ] konnten in einer eigenen Arbeit zeigen, daß

die postoperativen Ergebnisse bei Patienten nach erfolgter Konversion

hinsichtlich Morbidität und Mortalität, Rekonvaleszenz, Bedarf an

Bluttransfusionen und Krankenhausaufenthalsdauer signifikant schlechter

waren [ 41 ].

75

In Abhängigkeit von der Größe des jeweiligen Eingriffs wurde für alle

minimalinvasiven Operationsverfahren eine insgesamt geringe

postoperative Morbidität beschrieben. Die notwendige

Krankenhausaufenthaltsdauer der Patienten ist kürzer, ihre postoperativen

Schmerzen sind aufgrund des sehr viel kleineren Zugangstraumas geringer,

die postoperative pulmonal – funktionelle Beeinträchtigung ist weniger

stark ausgeprägt, Folgeerkrankungen ( Narbenbrüche, Adhäsions-

beschwerden, Ahäsionsileus ) treten seltener auf, die vollständige

Restitution der postoperativen Darmfunktion wird früher erreicht, und

infektiöse Komplikationen finden sich insgesamt seltener, wobei alle

genannten Faktoren nicht nur experimentell, sondern auch klinisch belegt

sind [ 93, 103, 111, 18 ].

Ein weiterer wichtiger Komplex ist die postoperative systemisch–

metabolische und – immunologische Funktion.

HARMON et al. [ 53 ] fanden nach laparoskopischer Kolektomie geringere

Konzentrationen für Interleukin ( IL – 6 ) im Vergleich zu offen operierten

Patienten. Sie postulierten aufgrund ihrer Ergebnisse ein geringeres Trauma

und eine weniger ausgeprägte Immun – Suppression, da IL – 6 als Stimulus

vieler körpereigener Abwehrzellen und der Synthese von Akute – Phase –

Proteinen mit dem geringeren << chirurgischen Streß >> korrelierte.

Allerdings konnten FUKUSHIMA et al. [ 38 ] diese Ergebnisse nicht

nachvollziehen. Sie fanden in ihrem Patientengut bei den laparoskopisch

operierten Patienten höhere IL – 6 – Konzentrationen, was sie auf die

längere Operationsdauer zurückführten.

Die immunologischen Veränderungen nach laparoskopischen Eingriffen

rückten während der Jahre zunehmend in den Vordergrund des

experimentellen und klinischen Interesses, nicht zuletzt deswegen, weil man

sich von der geringeren Kompromittierung des Immunsystems klinische

Implikationen mit onkologischer Relevanz versprach. So wurde spekuliert,

daß aus der geringeren Beeinträchtigung der postoperativen

immunologischen Verteidigungslinie eine Abnahme infektiöser

Komplikationen und sogar niedrige Lokalrezidiv – und Fern-

metastasierungsraten resultieren könnten [ 123 ].

76

Insgesamt scheint offensichtlich zu sein, daß sich die Antwort auf ein

großes Zugangstrauma erheblich von derjenigen unterscheidet, die auf ein

kleines Trauma folgt. Die systemischen, immunologischen und

metabolischen Konsequenzen eines laparoskopischen Eingriffs werden

untersucht und mit denjenigen des offenen Vorgehens verglichen.

Man verspricht sich daraus ein besseres Verständnis der entsprechenden

Kaskaden mit ihrer Bedeutung für die klinische Situation und hofft, dadurch

den potentiellen Nutzen für die Patienten herausarbeiten zu können [ 134 ].

Der Beweis dieser Hypothesen ( geringere Komplikationsraten, besseres

oder gleich gutes Langzeitüberleben nach laparoskopischem Vorgehen )

kann nur durch prospektiv randomisierte Langzeitstudien erbracht werden.

Bis zum vorliegen der Ergebnisse ist die offene Resektion als der

Goldstandard der operativen Therapie des kolorektalen Karzinoms

anzusehen [ 123, 134, 47 ].

Die Hauptdomäne der elektiven laparoskopischen Sigmaresektion ist die

unkomplizierte chronische Divertikulitis. Die kritische Beurteilung des

klinischen Verlaufs und die Abschätzung des Schweregrads der Entzündung

spielen bei der Indikationsstellung die entscheidende Rolle. Ausgeprägte

intraabdominelle Abszedierungen sowie komplexe Fistelungen und

Adhäsionen gelten bei den meisten Arbeitsgruppen als absolute

Kontraindikationen. Die divertikulitische Phlegmone und die freie

Perforation mit Peritonitis sind ebenfalls keine laparoskopische

Therapieoption.

Bezüglich des Operationszeitpunkts gibt es keine einheitlichen

Empfehlungen. Viele Autoren bevorzugen den auch in der konventionellen

Chirurgie dieser Erkrankung geübten frühelektiven Ansatz. Technische

Neuerungen ( Verfeinerung der Anastomisierungstechnik,

Ultraschalldissektion u.a. ) haben das operative Vorgehen teilweise

vereinfacht. Die Ergebnisse der laparoskopischen Chirurgie bei

Divertikulitis müssen kritisch an denen der konventionellen Chirurgie

gemessen werden. Eine Indikationsausbreitung wegen vermeintlicher

Vorteile des Verfahrens ist unbedingt zu vermeiden.

77

Die bisher international zur laparoskopischen Behandlung der Divertikulitis

durchgeführten Studien zeigen eine Reihe von Vorteilen auf.

Die Krankenhausaufenthaltsdauer ist kürzer ( durchschnittlich um ein

Drittel ), die postoperative Darmatonie kürzer, und das Verfahren führt

allgemein zu einem Absinken der Morbiditätsrate. Die Operationsdauer ist

allerdings teilweise erheblich länger. Es gibt keinerlei Hinweise auf eine

Steigerung der Morbiditäts – oder globalen Komplikationsrate. Der

Stellenwert laparoskopischer Operationsverfahren erscheint daher als

gesichert. Alle bisher durchgeführten Studien weisen darauf hin, daß die

Divertikelkrankheit sicher, effektiver und mit Vorteilen für den Patienten

laparoskopisch therapiert werden kann.

In Kliniken mit großer Erfahrung ist das laparoskopische Verfahren

Stadienabhängig anderen Methoden überlegen. Auch hier kommt einer

sorgfältigen Patientenselektion ein hoher Stellenwert zu. Eine falsche

Indikationsstellung produziert eine erhöhte Komplikationsrate, die

Entscheidungsschwelle zur Konversion sollte in Abhängigkeit von der

Lernkurve tendenziell eher niedrig sein. Insgesamt fällt im amerikanischen

Schrifttum ein sehr viel aggressiverer Therapieansatz, d. h. ohne daß es von

vornherein Schweregradabhängige Einschränkungen bei der

Indikationsstellung gibt, auf [ 115 ].

Bei der Beurteilung aller zur laparoskopischen Therapie der

Sigmadivertikulitis durchgeführten Studien ist zu bedenken, daß es sich um

ein streng selektioniertes Patientengut handelt und daß die behandelnden

Institutionen eine teils starke Subspezialisierung in Richtung

( laparoskopische ) Kolorektalchirurgie aufwiesen.

Prospektiv randomisierte Studien zum Themenkreis der laparoskopischen

Behandlung der Sigmadivertikulitis existieren bisher nicht.

STEVENSON et al. [ 129 ] konnten in einer prospektiven Studie an 100

Patienten eine überzeugende Morbiditätsrate von 21 % bei einer Null –

Letalität unter Beweis stellen. Die Patienten wurden durchschnittlich nach 4

Tagen aus dem Krankenhaus entlassen.

78

BÄRLEHNER et al. [ 12 ] fanden in ihrem Krankengut ( n = 64 ) eine

globale Komplikationsrate von 7,3 % ( Letalität 0 % ). Innerhalb der

Multizenterstudie zur Laparoskopischen Kolorektalen Chirurgie ist die

Sigmaresektion zur Therapie der Divertikulitis der häufigste Eingriff

( 1995 – 1998 : 304 Patienten ). Unkomplizierte Divertikulitisstadien

( Peridivertikulitis, blande rezidivierende oder stenosierende Divertikulitis )

in den niedrigen Hinchey – Stadien wurden naturgemäß sehr viel häufiger

laparoskopisch angegangen als komplizierte ( 82 versus 18 % ).

Die globale Konversionsrate betrug 7,2 % und korreliert damit mit den in

der Literatur angegebenen Werten, wobei sich bei fortgeschrittenen

Entzündungsstadien auch eine höhere Konversionsrate fand ( 5 versus

18 % ). Die Mortalität betrug 1 %. Die Komplikationsrate war ebenfalls

stadienabhängig : 15 versus 29 % bzw. 32 % bei Patienten nach Konversion.

Selbst im Setting einer Multizenterstudie mit inhomogenem Patientengut

und sehr unterschiedlicher Erfahrung der einzelnen Operationsteams lassen

sich akzeptable Ergebnisse erzielen, die im Vergleich zu historischen

konventionellen Kontrollen besser oder ebenbürtig sind.

Fortgeschrittene Entzündungsstadien sind mit höheren Komplikationsraten

vergesellschaftet, und laparoskopische Eingriffe sollten nur durchgeführt

werden, sofern einschlägige operative Erfahrungen bestehen [ 68 ].

Laparoskopische Operationsverfahren zur Behandlung der Divertikulitis

sollten derzeit allgemein nur in niedrigen Entzündungsstadien Anwendung

finden [ 68, 95 ].

Gerade bei der Divertikulitis muß der Operateur besonders mit

entzündlichen Veränderungen, Verwachsungen und verdickten Mesente-

rium rechnen, die die Präparation erheblich erschweren können und den

Umstieg auf das offene Verfahren erzwingen [ 121, 33 ].

79

Sehr erfahrene Operateure und Arbeitsgruppen wenden laparoskopische

Resektionstechniken sowohl in den elektiven als auch in der akuten

Situation an. Ihre Ergebnisse liegen, gemessen an den zur konventionellen

Chirurgie publizierten Daten, weit über dem Durchschnitt [ 12, 34 ].

In unserem Patientengut erfolgte in zwei Fällen die Konversion ( 2,9 % ).

Hierbei wurde einmal aufgrund starker entzündlicher Verwachsungen

konvertiert und zum anderen Mal wegen Anastomoseninsuffizienz

intraoperativ aufgrund des Versagens des Ringstaplers.

Vergleicht man unsere Daten mit denen aus der Literatur, so liegen wir mit

unseren Ergebnissen durchaus im akzeptablen Bereich. Es wurden teilweise

Konversionsraten bis zu 25 % zu Beginn von laparoskopischen kolorektalen

Resektionen beschrieben [ 112 ].

SCHIEDECK et al. [ 112 ] berichten in ihrer Untersuchungsgruppe mit 52

Patienten, die laparoskopisch sigmaresesiert wurden von einer

Konversionsrate von 14 %. Hier waren die Gründe der Konversion

mangelhafte Exposition bei Adipositas, Beatmungsprobleme, ausgedehnte

entzündliche Adhäsionen und Verdacht auf perforierte Divertikulitis.

In Kenntnis der Literatur wird offensichtlich, daß die Konversionsrate im

Rahmen der laparoskopischen Therapie der Divertikulitis gegenüber der

Umstiegsrate bei anderen laparoskopischen Eingriffen erhöht ist

( Tabelle 7 ).

Dies wird in erster Linie mit den entzündlichen Veränderungen begründet

[ 121 ] und liegt nicht an einer erhöhten Rate intraoperativer

Komplikationen [ 78 ].

Selbstverständlich ist die Konversionsrate auch abhängig von der primären

Patientenauswahl. Für laparoskopische Sigmaeingriffe kommen in erster

Linie Patienten mit Peridivertikulitis, rezidivierende Divertikulitisschübe

und postentzündliche Stenosen in Betracht.

Es liegt in der Natur der Sache, daß bei Patienten mit tendentiell leichteren

Krankheitsverläufen auch eine niedrige Komplikationsrate zu erwarten ist.

80

Für diese Patientengruppe berichten SIEWERT et al. [ 32 ] eine Mortalitäts-

rate von 0 % und eine globale Komplikationsrate von 18,5 %.

Die Komplikationsrate insgesamt beträgt bei unserem Kollektiv 26 % .

Innerhalb der Multizenterstudie von KÖCKERLING et al. [ 110 ] fand sich

bei 500 postoperativ analysierten Patienten eine globale Komplikationsrate

von 21 %.

269 Operationen waren wegen benigner, 231 wegen maligner Erkrankungen

durchgeführt worden. Bei 84 % der Operationen wurde eine Anastomose

angelegt. Die Anastomoseninsuffizienzrate hat 5 % betragen.

Die Anastomoseninsuffizienzrate in unserem Patientengut beträgt 2,9 %.

Es wurden Konversions- und Reoperationsraten von 7 % ermittelt. Zum

Vergleich hat die Konversions- und Reoperationsrate in unserem

Patientengut 2,9 % betragen.

Die globale Mortalität betrug 1,8 %. Bei 6 % der Patienten traten

intraoperative Komplikationen auf ( vorwiegend Blutungen und

Darmverletzungen ). Bei uns war die intraoperative Komplikationsrate mit

2,9 % verhältnismäßig gering ausgefallen.

Die häufigsten postoperativen Komplikationen in der Multizenterstudie

umfaßten Harnwegsinfekte ( 4,8 % ), Wundheilungsstörungen ( 3,4 % ),

kardiopulmonale Komplikationen, z.B. Arrythmien oder Atelektasen

( 2,2 % ) und Pneumonien ( 1,6 % ).

Die Beurteilung der Komplikationen ist recht problematisch, da sie sehr

vielfältig sein können, und eine schwerwiegende spezifische Komplikation

wie eine Anastomoseninsuffizienz z.B. nicht mit einem Wundinfekt oder

Harnwegsinfekt gleichgesetzt werden kann.

Laparoskopische Anastomisierungsverfahren Gegenüber offenen

Anastomosierungsverfahren sind nicht mit einer höheren Insuffizienz- oder

Komplikationsrate vergesellschaftet [ 71 ].

81

AGACHAN et al. [ 2 ] berichten über ihre Ergebnisse bei 167 Patienten. Die

globale Konversionsrate betrug in diesem Krankengut 23 %.

Darmverletzungen traten bei 7 %, intraoperative Blutungen bei 6 % der

Patienten auf.

LARACH et al. [ 79 ] geben die allgemeine postoperative Komplikations-

rate mit 30 % an. Komplikationen, die spezifisch zur laparoskopischen

Technik korreliert waren, fanden sich bei 4,6 %, intraoperative Blutungen

bei 4,6 % und Darmverletzungen bei 1 % der Patienten.

Die 30 – Tages – Mortalität in diesem Krankengut betrug 2 %.

LACY et al. [ 75 ] berichten bei 118 Patienten über eine Konversionsrate

von 13 %. Komplikationen traten bei 7 % der Patienten auf, wobei die

Hälfte davon zu den laparoskopischen Operationsverfahren korreliert war.

82

Tabelle 7 : Konversionsraten nach laparoskopischer Therapie der

Divertikulitis ( Literaturvergleich ).

Autor

N

alle

lap.

Ein-

griffe

n

Diverti-

kulitis

Kon-

ersion

in %

Alle.

Lap.

Eing.

Konv-

ersion

in %

Diverti-

kulitis

Phillips

1992 (106)

51 13

(25.4%) 7.8% 15.3%

Falk

1993 (107)

66 19

(28.8%) 41 53

Hoff-

mann

1994 (108)

80 26

(32.5%) 22.5 38

Zucker

1994 (109)

65 19

(15.4%) 3 10

Bruce

1996 (110)

- 25 - 12

Sher

1997 (140)

185 18(9.7%) 23 38.9

St. Anna

Hospital

- 69 - 2

Die Mortalitätsrate von 0 % für die laparoskopische Sigmaresektion, die

Rate an interventionspflichtigen Anastomoseninsuffizienzen von 1,4 %, die

Nachblutungsrate von 17,4 % korrespondieren sehr gut zu den Ergebnissen,

die in der Literatur betreffs der konventionellen Chirurgie der Sigmadiver-

tikulitis berichtet werden [ 122 ].

83

Die Frage, inwieweit der Versuch einer primären Anastomose auch in der

diffusen Peritonitis grundsätzlich gerechtfertigt ist, wäre nur durch klinische

Studien unter prospektiven und standardisierten Bedingungen zu

beantworten. Dieser Ansatz verbietet sich jedoch aufgrund ethischer

Überlegungen.

In der Untersuchung von SIEWERT et al. wurden von 204 Patienten 90 %

primär anastomosiert. 2,9 % der Patienten entwickelten eine

Anastomoseninsuffizienz. Die Letalität betrug bei elektiven Eingriffen

0,6 %, nach Notfalleingriffen 12,2 % und korrelierte ebenfalls zu den

Erkrankungsstadien. Die Gesamtletalität beläuft sich auf 3,4 %.

Die Letalitätsraten nach elektiven Eingriffen liegt dabei deutlich unter den

Letalitätsraten vergleichbarer Untersuchungen, die mit 1,4 bis 12 %

angegeben werden [ 8, 23, 40, 64, 120 ].

In einer Untersuchung von ILLERT [ 59 ] wurden 75 % von 292 operativ

behandelten Patienten primär anastomosiert. Die Gesamtletalität betrug

7,2 %.

BITTNER [ 13 ] beobachtete eine Letalität von 1,1 %. Annähernd 95 % von

insgesamt 365 Patienten waren primär anastomosiert worden.

Die Anastomoseninsuffizienzrate belief sich auf nur 0,8 %, wobei der

Großteil der Anastomosen ( 292/344 ) von Hand gefertigt worden war.

In einer Arbeit von SCHULTZ [ 117 ] wurden von 107 Patienten annähernd

88 % primär anastomisiert. Die Letalität wird mit 6,5 % und die Anasto-

moseninsuffizienz mit 2,8 % angegeben.

SCHULTZ findet bei seinem Patientengut eine beachtlich niedrige

Morbiditätsrate von 16 % im Vergleich zu den anderen Autoren, die eine

Morbidität zwischen 22 und 26 % angeben.

Zu ganz ähnlichen Ergebnissen kommt SCHWENK ( 97 % ). In einer

retrospektiven Analyse der Daten von 142 Patienten, von denen annähernd

98 % primär anastomosiert worden waren, beobachtete er eine Anasto-

moseninsuffizienzrate von 0,7 % und eine Letalität von 1,4 %.

84

Die Letalität, die allgemeine Komplikationsrate und die Rate an

Anastomoseninsuffizienzen liegen nach Notfalleingriffen beträchtlich

höher. Die Letalität nach Notfalloperationen bei perforierter Divertikulitis

wird zwischen 6 und 26 % angegeben [ 122, 40, 120, 117, 173, 94 ].

Die laparoskopische Operationstechnik stellt aufgrund des geringeren

operativen Traumas und der verkürzten Rekonvaleszenz einen deutlichen

Vorteil für die Patienten dar.

Ist jedoch aufgrund entzündlicher Veränderungen oder intraoperativer

Komplikationen der Eingriff laparoskopisch nicht den chirurgischen

Anforderungen gemäß auszuführen, sollte ohne zögern dem offenen

Verfahren der Vorzug gegeben werden.

Die laparoskopische Kolonchirurgie ist keineswegs nur als

Konkurrenzverfahren zur konventionellen Technik zu betrachten, sondern

stellt vernünftig genutzt eine wichtige Bereicherung der chirurgischen

Behandlungsmöglichkeiten dar.

Die Entscheidung einer primären laparoskopischen oder konventionellen

Operation sollte anhand eines Indikationsspektrums fallen, das die Differen-

tialindikationen der Divertikulitis wie in Tabelle 8 definiert.

85

Tabelle 8 : Chirurgische Therapie der Divertikulitis,;

Differentialindikationen

Divertikulitis-

grad

Operations-

verfahren

Operations-

techniken

Rezidivierende

Divertikulitis

laparoskopisch elektiv

Rezidivierende

Blutung (minor)

laparoskopisch elektiv

Sigmastenose laparoskopisch elektiv

Akute Blutung laparoskopisch frühelektiv

Entzündlicher

Tumor

laparoskopisch

/ offen

frühelektiv

Fistel Laparoskopisch

/ offen

frühelektiv

Akute

Perforation

offen Notfall

Peritonitis offen Notfall

Massive

Blutung

( major )

offen Notfall

Ein wesentlicher Vorteil der laparoskopischen Sigmaresektion wird von uns,

als auch von zahlreichen Autoren in der verkürzten Rekonvaleszenz gesehen

[ 145, 78, 72, 81, 83, 137, 140 ] .

86

Der postoperative Ileus wird reduziert, die orale Nahrungsaufnahme ist

früher möglich, die Mobilisation erfolgt rascher, der Schmerzmittelver-

brauch ist geringer. All diese Faktoren machen eine Verkürzung der

Liegezeit möglich.

SHER et al. [ 121 ] zeigten eine Verkürzung der postoperativen Liegezeit

von 9,2 Tagen nach offener Resektion auf 6,3 Tage nach laparoskopischer

Resektion. Darüber hinaus berichten LIBERMAN et al. [ 78 ], daß sich die

Operationszeit und die Komplikationsrate zwischen offener und

laparoskopischer Resektion nicht signifikant unterscheiden, das

postoperative Ernährungsmanagement jedoch signifikant rascher in der

Gruppe der laparoskopisch resezierten Patienten möglich war.

Die eigenen Ergebnisse zeigen eine mittlere Liegezeit von 14,2 Tagen und

eine postoperative mittlere Liegezeit von 11,5 Tagen. Der Vergleich unserer

Liegezeit insgesamt mit anderen Untersuchungsgruppen aus der Literatur

zeigt, daß wir eine insgesamt zu lange Liegezeit haben.

In Tabelle 9 sind die Liegezeiten im Vergleich zu denen aus der Literatur

dargestellt. Zusätzlich zeigt die Tabelle die Liegezeiten nach

konventioneller Sigmaresektion aus der Literatur zum Vergleich.

87

Tabelle 9 : Hospitalisationszeiten zwischen St. Anna Hospital Herne und

der Literatur in Tagen.

Untersucher Hospitalisation

laparosk. ( d )

Hospitalisation

konv. ( d )

Goh 5 5,5

Bruce 4,2 6,8

Liberman 6,3 9,2

Senagore 6 9,9

Pfeifer 7,3 8,4

Khalili 7,7 8,3

Musser 8,5 9,9

St. Anna

Hospital

14,2 -

Wie aus Tabelle 9 zu entnehmen ist, ist die Hospitalisation laparoskopisch

operierter Patienten kürzer als bei konventionell operierten Patienten.

Die kürzere Hospitalisierungzeit laparoskopisch operierter Patienten ist

einmal durch die geringere Traumatisierung bei der Laparoskopie zu

begründen, die auch im Tierversuch belegt wurde [ 131 ], zum anderen

durch das höhere Alter der konventionell operierten Patienten, womit eine

höhere Anfälligkeit für Komplikationen einhergeht und somit eine längere

Hospitalisierungszeit zur Folge hat. Auch ein Einfluß des jeweiligen

Operateurs auf das Auftreten von Komplikationen und damit auf die

Hospitalisierungdauer ist möglich.

Der Kostaufbau war nach durchschnittlich 4,4 Tagen möglich.

88

Die Restitution der postoperativen Darmfunktion wird nach

laparoskopischer Sigmaresektion früher erreicht und somit die Ileusrate

verkürzt. Die orale Nahrungsaufnahme ist dadurch früher möglich.

Vergleichen wir uns in Bezug auf die postoperative Nahrungsaufnahme mit

der konventionellen Kolonchirurgie aus der Literatur, so wird deutlich, daß

nach laparoskopischer Sigmaresektion der Kostaufbau früher begonnen

werden kann, was sich in der Verkürzung der postoperativen Liegezeit

ausdrückt.

SHER et al. [ 121 ] gibt die Nahrungsaufnahme mit flüssiger Kost bereits

am ersten postoperativen Tag an. Vergleichen wir uns mit anderen

laparoskopisch arbeitenden Kliniken aus der Literatur, so zeigt sich, daß wir

im Mittel mit dem Kostaufbau einen Tag später anfangen.

Tabelle 10 : Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme.

Untersucher Lap. operierte

Patient.

Zeitpunkt

Nahrungsaufnahme in

Tagen

Konv.

operierte Pat.

Zeitpunkt

Nahrungsaufnahm

e in Tagen

Senagore 3 4,9

Bruce 3,2 5,7

Goh 3,5 3,5

Schwenk 3,3 5

Khalili 3,9 4,9

Musser 3,8 6

St. Anna

Hospital

4,4 -

89

Mit Ausnahme von Goh zeigt sich bei allen Autoren, daß nach

laparoskopischer Operation der Kostaufbau früher begonnen werden kann.

Da wir keine Kontrollgruppe konventionell operierter Patienten haben,

berufen wir uns auf die Literatur und sehen, daß wir in der

Hospitalisationsdauer verglichen mit laparoskopischen Operationen als auch

mit konventionellen Operationen über deren anderer Untersuchungsgruppen

liegen. Beim Kostaufbau liegen wir einen Tag hinter anderen

Untersuchungsgruppen aus der Literatur, aber liegen deutlich früher im

Kostaufbau verglichen mit konventionellen Sigmaresektionen.

Zusammenfassend lassen sich folgende Schlüsse ziehen: laparoskopische

Eingriffe zur Therapie der Sigmadivertikulitis wurden hauptsächlich elektiv

bei Patienten mit Peridivertikulitis, Stenosen oder rezidivierenden

Divertikulitisschüben durchgeführt.

Die Konvertierungs-, Komplikations- und Mortalitätsraten nach

laparoskopischen Sigmaresektionen bei Divertikulitis entsprechen den in der

Literatur angegebenen Zahlen und sind akzeptabel. Insbesondere beim

laparoskopischen Vorgehen ist die sehr sorgfältige und differenzierte

Indikationsstellung grundlegend.

Da laparoskopische Eingriffe am Kolorektum, zumal bei gleichzeitig

vorliegenden entzündlichen Alterationen, einer operationstechnischen

Herausforderung ersten Ranges gleichkommen, sollen sie nur von

Chirurgen, die über ein hohes Maß an laparoskopischer Operationserfahrung

und eine entsprechend ausgeprägte klinische Urteilskraft verfügen

ausgeführt werden.

In unserer Arbeit haben wir gesehen, daß sich die Operationszeit mit

zunehmender Erfahrung des Operateurs bzw. Operationsteams deutlich

verkürzt und die Major Komplikationen abnehmen.

90

Tabelle 11 : Vergleich der Operationszeiten St. Anna Hospital und Literatur

Quelle OP-Zeit ( min )

konv.-

Sigmaresekt.

OP-Zeit ( min )

lapar.-

Sigmareskt.

Guh 70 90

Senagore 126 174

Musser 150 169

Khalili 163 161

Bruce 115 397

Liberma

nn

182 192

St. Anna

Hospital

- 177

Da uns in dieser Arbeit der Vergleich mit der Operationsdauer

konventioneller Sigmaresektionen fehlt, können wir uns hier auf die

Literatur berufen. Man sieht in Tabelle 5, daß die Operationsdauer

konventioneller Sigmaresektion bis auf eine Ausnahme in der

Untersuchungsgruppe von Khalili durchweg kürzer ist. Dies ist einmal

durch den höheren apparativen Aufwand sowie die Notwendigkeit, die

Präparation und die Resektion mit wesentlich kleineren chirurgischen

Instrumenten durchzuführen, erklärbar.

Auch die postoperativen Schmerzen sind aufgrund des kleineren

Zugangstraumas geringer. Der Schmerzmittelverbrauch erfolgte im Mittel

über 3,3 Tage.

91

Bei Patienten mit ausgeprägten entzündlichen Veränderungen oder intra-

bzw. postoperativen Komplikationen mit Konversion bzw. Revision finden

sich keine erhöhten Komplikationsraten. Folgeerkrankungen ( Anasto-

mosenstenose, Anastomositis, Proctitis, Narbenbrüche,

Adhäsionsbeschwerden usw. ) traten insgesamt bis auf Anastomosen-

stenosen ( 31,1 % ) seltener auf, die vollständige Restitution der postopera-

tiven Darmfunktion wird früher erreicht und infektiöse Komplikationen

finden sich seltener.

Die laparoskopische Operation der Sigmadivertikulitis kann aufgrund

unserer Erfahrungen empfohlen werden. Der einzige Nachteil, der sich auch

in der Literatur findet, ist im Vergleich zur konventionellen Operation, die

längere Operationsdauer, was mit höheren Behandlungskosten verbunden

ist. Daneben spielen auch Materialkosten eine entscheidende Rolle.

Letztendlich ist für jeden Patienten eine individuelle Entscheidung

gefordert, die im Kontext mit der operativen Erfahrung des jeweiligen

Chirurgen, der Erkrankungsschwere und den Begleitumständen zu treffen

ist. Selbstverständlich ist all dies in Einklang mit den Vorstellungen des

einzelnen Erkrankten zu bringen. Es ist nötig durch differenzierte,

diagnostische und differentialtherapeutische Konzepte eine sorgfältige und

wohlüberlegte, auf den einzelnen Patienten zugeschnittene

Indikationsstellung zu gewährleisten.

92

9. Zusammenfassung

In dem Zeitraum von 1999 bis Februar 2004 wurden in der chirurgischen

Klinik des St. Anna – Hospital Herne bei 69 Patienten laparoskopische

Sigmaresektionen vorgenommen.

Ziel der Arbeit war es in einem retrospektiven Teil mit Aktendurchsicht und

Auswertung sowie in einem prospektiven Teil mit Nachuntersuchung der

Patienten, die Vorteile der laparoskopischen Sigmaresektion darzustellen

und den Stellenwert in der kolorektalen Chirurgie zu rechtfertigen.

Da wir keine Kontrollgruppe zum Vergleich hatten, haben wir uns auf

Untersuchungsergebnisse und Vergleiche anderer Untersuchungsgruppen

aus der Literatur bezogen.

Die laparoskopische Sigmaresektion hat eine insgesamt geringere

postoperative Morbidität als das offene Verfahren.

Die postoperativen Schmerzen sind aufgrund des sehr viel kleineren

Zugangstraumas geringer ( Schmerzmittelverbrauch im Durchschnitt

3,3 Tage ), der postoperative Ileus wird reduziert ( Stuhlgang nach

durchschnittlich 4,8 Tagen ), die orale Nahrungsaufnahme ist früher

möglich ( Kostaufbau nach durchschnittlich 4,4 Tagen ) , die Mobilisation

erfolgt rascher und Folgeerkrankungen ( Narbenbrüche, Narbenschmerzen,

Adhäsionsileus, Adhäsionsbeschwerden usw. ) treten seltener auf.

Eine verkürzte Liegezeit ( Hospitalisierungszeit insgesamt durchschnittlich

14,4 Tage, postoperativ 11,5 Tage ) kann zu einer Senkung der gesamten

Behandlungskosten führen

Die anfänglich langen Operationszeiten eines Operationsteams stellen neben

Materialkosten einen entscheidenden Nachteil gegenüber dem

konventionellen Verfahren dar, was mit höheren Operationskosten

verbunden ist.

93

Doch mit zunehmender Erfahrung des Operateurs bzw. Operationsteams

können die Zeiten im Verlauf von einigen Jahren z.B. von 1999 bis 2001 um

30,1 % und von 2002 bis 2004 um 37,8 % verringert werden.

Mit der Verkürzung der Operationszeit ohne Qualitätsverlust resultiert

letztendlich durch Verkürzung der Liegezeit eine Senkung der gesamten

Behandlungskosten.

Laparoskopische Sigmaresektionen bei Divertikulitis sollten zum großen

Teil als elektive Eingriffe bei chirurgischen Divertikulitisformen

( Peridivertikulitis, rezidivierende Divertikulitisschübe, entzündliche

Stenosen ) durchgeführt werden.

Die Komplikations- ( 26% ), Mortalitäts- ( 1% ) und Konversionsraten

( 2,9% ) des laparoskopischen Vorgehens sind in unserem untersuchten

Krankengut mit denen anderer Studien vergleichbar.

Nach sorgfältiger präoperativer Evaluation und unter Beachtung

ausgewählter Indikationskriterien ist der Stellenwert der laparoskopischen

Sigmaresektion bei Divertikulitis mit ausreichender Erfahrung der

Operateure gerechtfertigt und zu empfehlen.

94

10. Anhang

Fragenkatalog – retrospektiver Teil

Name : ..........................., Vorname :......................., Alter : .........................

Geschlecht : w / m

Stationäre Aufnahme : ............., OP-Datum : ............., Entlassung : ............

Liegedauer insgesamt : ..................., Liegedauer post OP : ...........................

Liegedauer auf der Intensivstation : ....................................

Gewicht : ...................., Größe : .........................., BMI : ..............................

ASA-Klassifikation : I II III IV

Indikation zur OP : ja nein

- Akute Divertikulitis :

- Chron. rezidivierende Divertikulitis :

- Stenose :

- Tumor :

Entzündungszeichen : Leukozyten CRP

Wert :

Präoperative Diagnostik : ja nein

- Abdomenübersichtsaufnahme

- Ultraschall

- KE

- CT-Abdomen

Voroeperationen am Abdomen : laparoskopisch offen

- Anzahl

OP-Zeit ( Schitt-Nahtzeit ) : ................................... Minuten

Verbrauch an Erythrozyten Konzentraten : ...........................

95

OP – Resektionsausmaß :

- Sigmaresektion

- Hemicolektomie li

- Begleit-OP`s

Intaroperativer Umstieg : ja nein

Kostaufbau : trinken flüssige Kost feste Kost

- post OP Tag :

Schmerzmittelverbrauch : ......................post OP Tag

Einzetzen der Darmtätigkeit mit 1. Stuhlgang : ............post OP Tag

Mobilisierung : ....................post OP Tag

Komplikationen

- intaroperativ :

- postoperativ :

1. Nachuntersuchung 6 Wochen post OP : ja nein

- Sigmoidoskopie .

- Anastomosenstenose :

- Narbenbruch :

- Schmerzen :

- Obstipation :

- Sonstige Beschwerden :

96

Fragenkatalog und Untersuchungsbefund 2. Nachuntersuchung

Name : ..............................., Vorname : ............................., geb.:.................... Nachuntersuchungsintervall : ................................. Monate post OP Rektoskopie – Befund : ja nein - Anastomosenstenose : - Anastomositis : - Proctitis : Stuhlunregelmäßigkeiten : ja nein - Obstipation : - Diarrhoe : - Blut im stuhl : - Blähungen : Stuhlinkontinenz : Harninkontinenz : Narbenbruch : Narbenschmerzen : Bauchschmerzen : Körperliche Einschränkung : Postoperative Verwachsungen : Störungen im Sexualleben : - Ejaculatio präcox : - Retrograde Ejaculation : - Impotenz : Zufriedenheit OP und Verlauf :

97

11. LITERATURVERZEICHNIS

1. AGACHAN F, JOO JS, SHER SM, et al. ( 1997 ) Laparoscopic colorectal Surgery – do we get faster ? Surg Endosc 1997; 11 : 331 – 335

2. AGACHAN F, JOO JS, WEISS EG, et al. ( 1996 ) Intraoperative laparoscopic complications – are we getting better ? Dis Colon Rectum 1996; 39 : S. 14 – 19 3. ALLEN – MESCH TG. ( 1993 ) Should primary anastomosis ans ontable colonic large be standard treatment for left Colon emergencies ? Ann R Coll Surg Engl. 1993; 75 : 195 – 198 4. AMBROSETTI P, ROBERT JH, WITZIG J, MIRISCU D, MATHEY P, BORST F, ROHNER A. ( 1994 ) Acute left colonic diverticulitis in young patients. I Am Coll Surg 1994; 1979 : 156 – 60 5. AMBROSETTI P, ROBERT J, WITZIG JA, MIRISCU D, GAUTARD R de, BORST F, MEYER P, ROHNER A. ( 1992 ) Prognostic factors from computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg 1992; 79 : 117 – 119 6. AMERICAN SOCIETY OF COLON AND RECTAL SURGEONS. ( 1995 ) The standards taske for. Practice parameters for Sigmoid diverticulitis-Supporting documentation. Dis Colon Rectum 1995; 38 : 126 – 132 7. ANDERSON DN, DRIVER CP, DAVIDSON AC, KUNAN RA. ( 1997 ) Diverticular disease in patients under 50 years of age. JR Coll. Surg Edinb 1997; 42 : 102 – 104 8. AUGUSTE L, BORRERO E, WISE L. ( 1985 ) Surgical management of perforated colonic diverticulitis. Arch Surg 1985; 20 : 450 – 452 9. BAMBURGER H, VIRCHOW R. ( 1855 ) Die Krankheiten des Darmkanals. In : Virchow RC ( Hrsg ) : Handbuch der speziellen Pathologie und Therapie, Bd G, 1. Ableitung. F. Enke, Erlangen 1855 10. BENNETT CL, STRYKER SJ, FERREIRA MR, et al. ( 1997 ) The learning curve for laparoscopic colorectal Surgery. Arch Surg 1997; 132 : 41 – 45

98

11. BÄRLÄHNER E, ANDERS E. ( 2001 ) Laparoskopische kolorektale Chirurgie in Deutschland. Chir Gastroenterol 2001; 17 : S1 – 3 12. BÄRLEHNER E, HEUKRODT B, SCHWETLING R. ( 1998 ) Laparoskopische Chirugie der Sigmadivertikulitis. Zentralbl Chir 1998; 123 ( Suppl 1 ) : 13 – 16 13. BITTNER R, LEIBL B, SCHRÖTER M, SCHMIDT CG. ( 1998 ) Operative Therapie der Sigmadivertikulitis : Kann die Resektion mit primärer Anastomosierung heute als Standardverfahren angesehen werden ? Zentralbl Chir 1998; 123 ( Suppl. 1 ) : 17 – 22 14. BLEDAY R, BOBINEAU T, FORCE RA. ( 1993 ) Laparoscopic Surgery for colon and rectal cancer. Sem Surg Onc 1993; 9 : 59 – 64 15. BOCA I, GÖTZEN V, SCHULTZ C ( 1995 ). Laparoskopische Eingriffe bei akuter und chronischer Divertikulitis. Zentralblatt für Chirurgie; 120 : 396 – 399. 16. BOLES RS, JORDAN SM. ( 1958 ) The clinical Significance of diverticulitis. Gastroenterology 1958; 35 : 579 – 82 17. BOURY ND, MARQUET RC, JAECKEL J, BONJER HJ. ( 1997 ) Laparoscopic Surgery is Conventional Surgery : an experimental Study. Br J Surg 1997; 84 : 358 – 261 18. BÖHM B, MILSOM JW, FAZIO VW. ( 1995 ) Postoperative intestinal matility following conventional and laparoscopic intestinal Surgery. Arch Surch 1995; 130 : 415 – 419 19. BRUCH HP, HEROLD A, SCHIEDECK THK, SCHWANDNER O ( 1997 ). Laparoskopische Chirurgie des Rektumkarzinoms. Zentralbl. Chir; 122 : 1134 – 1141 20. BRUCH HP, SCHIEDECK TH, SCHWANDNER O. ( 1999 ) Laparoscopic colorectal Surgery. A five-year experience. Dig Surg 1999; 16 : 45 – 54 21. BRUCE CJ, COLLER JA, MURRAY JJ, SCHRETZ DJ, ROBERTS PL, RUSIN LC ( 1996 ). Laparoscopic Resektion for Diverticular Disease. Dis Colon Rectum; 39 : S1 – S6

99

22. BRUCE CJ, COLLER JA, MURRAY JJ, SCHOETZ DJ JR, et al ( 1998 ). Laparoscopic resection for diverticular disease. Dis Colon Rectum ; 39 : S. 1 23. BUTTENSCHÖN K, BÜCHLER M, VASILESCU C, BEGER HG (1995 ). Chirurgische Strategiewandel bei akuter und komplizierter Colondivertikelerkrankung. Chirurg; 66 : 487 – 492 24. CHO KC, MOREHOUSE HAT, ALTERMANN DD, THORNHILL BA. ( 1990 ) Sigmoid diverticulitis-diagnostic role of CT-Comparison with barium enema studie. Radiology 1990; 176 : 111 – 115 25. COHEN SM, WEXNER SD. ( 1996 ) Justifiability of laparoscopic colorectal Surgery. In : JAGER RM, WEXNER SD ( Hrsg ) : Laparoscopic Colorectal Surgery, Churchill Livingstone, New York 1996, S. 291 f 26. DORINGER E. ( 1992 ) Computerized tomography of colonic diverticulitis. Crit Rev Diagn Imaging 1992; 33 : 421 – 435 27. EIJBOUTS QAJ, CUESTA MA, BRAUW DE LM,SUITSES ( 1997 ). Elektive laparoscopic – assisted sigmoid resektion for diverticular disease. Surg Endosc; 11 : 750 – 753 28. FALK PM, BEART RW JR, WEXNER SD, THORSON AG, et al ( 1993 ). Laparoscopic colectomy : acritical appraisal. Dis Colon Rectum ; 36 : 28 29. FEDERMANN G. ( 1989 ) Sonographie in der Diagnostik der akuten Colondivertikulitis. Chirurg 1989; 60 : 415 – 418 30. FERZOCO CB, RUPTOPOULOS V, SILEN W. ( 1998 ) Acute diverticulitis. Engl. J Med 1998; 338 : 1821 – 1826 31. FRANCOIS Y, VIGNAL J ( 1991 ). Cancer du clon. Etiologie, physiopathologie, diagnostic, evolution et prognostic, principes du traitment chirurgical. Rev Prat; 41 : 1221 – 1225 32. FRANKLIN ME, ROSENTHAL D, ABREGO – MEDINA D, DORMAN JP, GLASS NL, NAREM R, DIAZ A. ( 1996 ) Prospektive comparison of Carcinoma – five – year results. Dis Colon Rectum 1996; 39 : S. 35 – 46

100

33. FRANKLIN ME JR, DORMAN JP, JACOBS M, PLASENCIA G ( 1997 ). Is laparoscopic Surgery applicaple to complicated diverticular disease ? Surg Endosc; 11 : 1021

34. FRANKLIN ME, DIAZ-E JA, ABREGO D, et al. ( 2000 ) Laparoscopic colon Surgery and benign colon disease. Surg Endosc 2000; 14 ( Suppl 1 ) : 184

35. FREISCHLG J, BENNION RS, THOMSON JE. ( 1988 ) Complications of diverticular disease of the colon in young people. Dis Colon Rectum 1988; 29 : 639 – 43 36. FREYS SM, FUCHS KH, HEIMBUCHER J, THIEDE A ( 1994 ). Laparoskopische Eingriffe beo voroperierten Patienten. Chirurg; 65 : 616 – 623 37. FRIMBERGER E, CLASSEN M. ( 1990 ) Akute nicht perforierte Divertikulitis. Akt Chir 1990; 25 : 216

38. FUKUSHIMA R, KAVVAMURU YJ, SAITO H, et al. ( 1996 ) Interleukin 6 and stress hormone responses after uncomplicated gasless laparoscopic –assisted and open Sigmoid Colektomy. Dis Colon Rectum 1996; 39 : 29 – 34 39. GALLOGHER II, WLCH IP. ( 1979 ) Giant diverticula of the Sigmoid colon. Arch Surg 1979; 114 : 1079 – 1083 40. GALL FP, HOHENBERGER W. ( 1988 ) Akute Divertikulitis Langenbecks Arch Chir 1988; Suppl II : 71 – 75 41. GASTINGER I, MARUSCH F, SCHNEIDER C, et al. The importance of conversion for the results abtained with laparoscopic colorectal Surgery. Dis Colon Rectum ( inpress )

42. GEAR ISS, WORE A, FURSDON P, MANN IT, NOLON DI, BRODRIPP AJ, VESSY MP. ( 1979 ) Symtomlessdiverticular dissease and intake of dietary fibre. Lancat 1979; I : 511 – 514 43. GEBHARDT C, MEYER W, KÖHLER J. ( 1998 ) Divertikulose und Divertikulitis. In : LIPPERT H ( Hrsg ) : Praxis der Chirurgie, Thieme, Stuttgart 1998, S. 716 44. GEENEN JE, SCHMITT MG, WU WC, HOGAN WJ. ( 1975 ) Major Complications of coloscopy : bleeding and perforation. Am J Dig Dis 1975; 20 : 231 – 235 45. GILLESEM A, DOMSCHKE W. ( 1995 ) Akute Sigmadivertikulitis-aktuelle Diagnostik. Chirurg 1995; 66 : 1177 – 1181

101

46. GOTTESMANN L, ZEVON SJ, BRABBEE GW, DORLEY T, WICHERU TA. ( 1984 ) The use of water soluble contrast enema in the diagnosis of left lower quadron + peritonitis. Dis Colon Rectum 1984; 27 : 84 – 88 47. GREENE FL. ( 2000 ) The impact of laparoscopy on cancer management. Surg Endosc 2000; 14 : 217 – 218 48. HAAS PA, FOX TA. ( 1990 ) The fate of the forgotten rectal pouch after Hartmann`s procedure without recontruction. Am J Surg 1990; 159 : 106 – 111

49. HACKFORD AW, VEIDENHEIMER C. ( 1985 ) Diverticular disease of the colon. Surg Clin North Am 1985; 65 : 347 – 61 50. HACKFORD AW, SCHRETZ DI, COLLER IA, VEIDENHEIMER MC. ( 1985 ) Surgical management of complicated diverticulitis, the Lahey clinic experience, 1967 – 1982. Dis Colon Rectum 1985; 28 : 317 – 321 51. HANNAN CE, KNIGHLY JJ, COFFEY RJ. ( 1961 ) Diverticular disease of the colon in the younger age group. Dis Colon Rectum 1961; 4 : 419 – 23 52. HANSEN O, ZARRAS K, GRAUPE F, DELLONA M, STUCK W ( 1996 ). Die chirurgische Behandlung der Sigmadivertikulitis. Ein Pladoyer für die frühe Behandlung. Zentralbl. Chirurgie 121 : 190 – 200 53. HARMON GD, SENAGORE AJ, KILBRIDE MJ, et al. ( 1994 ) Interleukin – 6 response to laparoscopic and open Colectomy. Dis Colon Rectum 1994; 37 : 754 – 759 54. HEROLD A, SHERARREZ H, CASPER L, SCHIEDECK T. ( 1997 ) Aktueller Stand der laparoskopischen kolorektalen Chirurgie, eine Bundesweite Umfrage. Langenbecks Arch Chir Kongressband 1997; Suppl 2 : 1185 – 1187 55. HILTUNEN KM, KOLEKNAINEN H, VUORININ T, MATIHAINEW M. ( 1991 ) Early water – soluble contrast enema in the diagnosis of acute colonic diverticulitis Int J Colorectal Dis 1991; 6 : 190 – 192 56. HOFFMANN GC, BAKER JW, DOXY JB, HUBBARD GW, RUFFIN WK, WISHNER JA. ( 1996 ) Minimally invasive Surgery for Colorectal cancer. Ann Surg 1996; 223 : 790 – 798

102

57. HOFFMANN GC, BAKER JF, FITCHETT CW, et al. (1994) Laparoscopic –assisted colectomy-initial experience. Ann Surg 1994; 219 : 732 – 743 58. HOFFMANN P, LANGER P ( 1995 ). Pathogenese und Pathophysiologie der Sigmadivertikulitis. Chirurg; 66 : 1169 – 1172 59. ILLERT B, THIELE A. ( 1998 ) Therapeutische Aspekte der Divertikelerkrankung aus chirurgischer Sicht im Wandel der Zeit. Zentralbl. Chir 1998; 123 ( Suppl. 1 ) : 4 – 9 60. JACOBS M, VERDEJA JC, GOLDSTEIN HS. ( 1991 ) Minimal invasive colon resektion ( laparoscopic colectomy ). Laparosc Endosc 1991, S 144 – 150 61. JÄGER RM. ( 1996 ) Laparoscopic colectomy – is it evolutionary or revolutionary ? In : JÄGER RM, WEXNER SD ( Hrsg ) : Laparoscopic Colorectal Surgery, Churchill Livindstone, New York 1996; 1 : 1 62. JOHNSON CD, BAKER ME, RICE PP, SILVERMANN P, THOMSON WM. ( 1987 ) Diagnosis of acute colonic diverticulitis. Comparison of barium enema and CT. A J F, 1987; 148 : 541 – 546 63. JUNGHANS T, BÖHM B, SCHWENK W, GRÜNDEL K, MÜLLER JM ( 1997 ) Stellenwert der laparoskopischen Sigmaresektion bei der elektiven chirurgischen Therapie der Sigmadivertikulitis : Langenbecks Arch Chir; 382 : 266 – 270 64. KARARIAS TH, HAGER K, ERNST M, DOLLINGER U. ( 1993 ) Wandel in der Chirurgie der Divertikulitis. Zentralbl Chir 1993; 118 : 76 – 80 65. KOURTESIS GJ, WILLIAMS RA, WILSON SE. ( 1998 ) Acute diverticulitis : safety and value of contrast studies in predicting need for operation. Aust NZJ Surg 1998; 58 : 801 – 804 66. KLEINE U, KRUAS E ( 1995 ) Indikation zur laparoskopischen Dickdarmchirurgie. Zentrbl. Chir; 120 : 400 – 404

67. KÖCKERLING F, REYMOND MA, SCHNEIDER C, et al. ( 1998 ) Prospective multicenter study of the quality of oncologic colorectal Surgery for cancer. Dis Colon Rectum 1998; 41 : 963- 970

103

68. KÖCKERLING F, SCHNEIDER C, REYMOND MA, DARMON JP, GLASS JL, NAREM R, DIAZ A. ( 1999 ) Laparoscopic resektion of Sigmoid diverticulitis-results of a multicenter Study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Gruop ( LCSSG ). Surg Endosc 1999; 13 : 567 – 571 69. KÖCKERLING F, GASTINGER I, MARUSCH F, et al. ( 2000 ) Experience as a factor influencing the results of laparoskopic colorectal Surgery. Surg Endosc 2000; 14 ( Suppl 1 ) : 196 70. KÖCKERLING F, SCHNEIDER C, REYMOND MA, SCHEIDBACH H, KONRADT J, BÄRLÄHNER E, BRUCH HP, KOTHE A, TROIDL H, HOHENBERGER W. ( 1998 ) Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group ( 1998 ). Earls results of a prospective multicenter study on 500 Consecutive cases of laparoscopic Colorectal Surgery. Surg Endosc; 12 : 37 – 41 71. KÖCKERLING F, ROSE J, SCHEIDER C, et al. ( 1999 ) Laparoscopic Colorectal anastomosis : Risk of perioperativ leakage. Surg Endosc 1999; 13 : 639 – 644 72. KÖHLER L, HOLTHAUSEN U, TROIDL H ( 1997 ). Laparoscopische colorektale Chirurgie – Versuch der Bewertung einer neuen Technologie. Chirurg; 68 : 794 73. KRUKOWSKI ZH, MATHESON NA. ( 1984 ) Emergency Surgery for diverticular disease complicated by generalized and feacal peritonitis : a review. Br J Surg 1984; 71 : 921 – 927 74. KWOK SPY, LAU WY, LAREY PD, KELLY SB, LEIUNG KL, LI WKS. ( 1996 ) Prospektive evaluation of laparoscopic-assisted large-bowel excision for cancer. Ann Surg 1996; 223 : 170 – 176 75. LACY AM, GARCIA-VALDECASAS JC, DEGADO S, et al. ( 1997 ) Postoperative complications of laparoscopic-assisted Colectomy-Surg. Surg Endosc 1997; 11 : 119 – 122 76. LACY AM, GARCIA – VALDECASA C, PIQUE JM, DELGADO S, CAMPO E, BORDAS JM, RAURA P, GRANDE C, FASTER J, PACHECO JL, VISA J. ( 1995 ) Short-term outcome analysis of a randomised Study comparing laparoscopic vs open colectomy for colon cancer. Surg Endosc 1995; 9 : 1101 – 1105 77. LEVIEN DM, MAZLER WP, SURRELL JA, RAIMON PJ. ( 1989 ) Safe resection for diverticular disease of the colon. Dis Colon Rectum 1989; 32 : 30 – 32

104

78. LIBERMANN MA, PHILLIPS EH, CARROL BJ, FALLAS M, ROSENTHAL R ( 1996 ). Laparoscopic Colectomy vs traditional Colectomy for diverticulitis. Surg Endosc; 10 : 15 79. LORACH SW, PATANKAR SK, FERRARA A, et al. ( 1997 ) Complications of laparoscopic colorectal Surgery – analysis and comparison of early vs. Later experience. Dic Colon Rectum 1997; 40 : 592 – 596 80. LORD SA, LORACH SW, FERRARA A, WILLIAMSON PR, LAGO CP, LUBE MW . ( 1996 ) Laparoscopic resections for Colorectal Carcinoma : A three-year experience. Dis Colon Rectum 1996; 39 : 148 – 154 81. LUMBLEY JW, FIELDING GA, RHODES M, NATHANSON LK, et al ( 1996 ). Laparoscopic-assisted colorectal Surgery : lessons learned from 240 consecutive patients. Dis Colon Rectum ; 39 : 155 82. MANOUSOS ON, VRACHLIOTIS G, PAPAERANGELOU, DETORAKIS E, DORITIS P, STERGION L, MERIKOS G. ( 1973 ) Relation of diverticulosis of Colon to envirenmental factors in Greece. Dig Dis Sci 1973; 18 : 174 – 176 83. MANSON JRT, DARZI A ( 1996 ). Laparoscopic colorectal Surgery. Churchill – Livingstone. New York, p 187 84. MC DERMOTT JP, CAUSHAJ PF. ( 1996 ) The evolution of laparoscopic generall Surgery. In : JACOBS M, PLASENCIA G, CAUSHAJ PF ( Hrgs ) : Atlas of Laparoscopic Colon Surgery, Williams and Wilkens. Baltimore 1996, S. 7 85. MEYERS MA, ALONSO DR, GRAY GF, BAER IW. ( 1976 ) Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis Gastroenterology 1976; 71 : 577 – 583 86. MILSOM DW, KIM SH. ( 1997 ) Laparoscopic vs open Surgery for colorectal cancer. World J Surgery 1997; 21 : 702 – 705 87. MOURET P. ( 1991 ) Laparoscopic Cholecystektomie : historical perspektive and personal experience Surg Laparosc Endosc 1991; 1 : 52 – 57 88. MORTON DG, KEIGHLY MRB ( 1995 ). Prospektive Studie zur komplizierten Divertikulitis in Großbritanien. Chirurg; 66 : 1173 – 1176

105

89. MORRIS J, STELLATO TA, LIEBERMANN J, HAAGA JR. ( 1986 ) The cilility of computed tomography in colonic divertikulitis. Ann Surg 1986; 204 : 128 – 132 90. MUNSON KD, HENSIEN MA, JACOB LM, ROBEN VON AM, LISTON WA. Diverticulitis. A comprehensive follow-up. Dis Colon Rectum 1996; 39 : 318 – 322 91. MUUSER DJ, BOORSE RC, MADERA F, REED JF III ( 1994 ). Laparoscopic colectomy : At what cost ? Surg Laparosc Endosc; 4 : 1 – 5 92. MÜHE B. ( 1986 ) Die erste Cholecystektomie durch das Laparoskop. Langenbecks Arch Chir 1986; 369 : 804 93. MÜLLER JM. ( 1999 ) Videoendoskopischer Chirugie. Eine Standardbestimmung. Dt. Ärzteblatt 1999; 96 : 1779 – 1785 94. NESPOLI A, RAVIZZINI C, TRIVELLA M, SEGALA M. ( 1993 ) The choice of surgical procedure for peritonitis due to colonic perforation. Arch Surg 1993; 128 : 814 – 818 95. NYSTRÖM PO, KALD A. ( 1999 ) Laparoskopische Sigmaresektion bei Divertikulitis. Zentralbl Chir 1999; 124 : 1147 – 1151 96. O`ROURKE NA, HEALD RJ. ( 1993 ) Laparoscopic Surgery for Colorectal cancer. Br J Surg 1993; 80 : 1229 – 1230 97. ORTEGA AE, BEART RW, STEELE GD. Et al. ( 1995 ) Laparoscopic lowel Surgery registry – prelimanary results. Dis Colon Rectum 1995; 38 : 681 – 686 98. PAINTER NS, BURKITT DP. ( 1971 ) Diverticular disease of the Colon : a defiecency disease of Western civilation. Brit Med I 1971; 2 : 450 – 454 99. PARKS TG. ( 1975 ) Natural history of diverticular disease of the colon Clin Gastroenterol 1975; 4 : 53 – 69 100. PARKS TG. ( 1969 ) Natural history of diverticular disease of the colon : a review of 521 cases. Br Med I 1969; 4 : 639 – 642

106

101. PARTH R, MEYER T, HOHENBERGER W. ( 1997 ) Chirugische Behandlungsstrategien der akuten Divertikulitis des Kolon – Analyse des Patientengutes der Jahre 1978 bis 1995. Tips für die gastroenterologische Praxis 1997; 2 : 68 – 76 102. PERNEGGER C, HORNOF R, KEILER A ( 1994 ). Die laparoskopisch assierte Rückoperation nach Sigmaresektion und Rektumverschluß nach Hartmann. Chirurg; 65 : 209 – 212

103. PETERS WR, BARTELS TL. ( 1993 ) Minimally invasive colectomy : Are the potential benefits realized ? Dis Colon Rectum 1993; 36 : 751 – 756 104. PETROPOULOS P, NASSIOPOULOS K, CHANSON C ( 1998 ). Laparoskopische Therapie bei Divertikulitis. Zentralbl. Chir.; 123 : 1390 – 1393. 105. PHILLIPPS EH, FRANKLIN M, CARROLL BJ, FULLAS MJ, et al ( 1992 ). Laparoscopic colectomy. Ann Surg. 216 : 703 106. PLASENCIA G, JACOBS M, VERDEJA JC, VIAMONTE M III ( 1994 ). Laparoscopic – assisted Sigmoid Colectomy an low anterior resection. Dis Colon Rectum 37 : 829 – 833 107. PUENTE I, SOSA JL, SLEEMAN D, et al. ( 1994 ) Laparoscopic assisted colorectal Surgery. J Laparo-endosc Surg 1994; 4 : 1 – 7 108. RAMOS JM, BEART RW, GOES R, et al. ( 1995 ) Role of laparoscopy in Colorectal Surgery. A prospektive evaluation of 200 cases. Dis Colon Rectum 1995; 38 : 494 – 501

109. RANKIN FM, BROWN PW. ( 1930 ) Divertikulitis of the colon. Surg Gynicol Obslet 1930; 30 : 836 – 847 110. REISMANN P, COHEN S, WEISS EG, et al. ( 1996 ) Laparoscopic colorectal Surgery. Ascending the learning curve. World J Surg 1996; 20 : 277 – 282 111. Senagore AJ, KILBRIDE MJ, LUCHTEFELD MA, et al. ( 1995 ) Superior nitrogen balance after laparoscopic assisted colectomy. Ann Surg 1995; 221 : 171 – 175 112. SCHIEDECK T.H.K., SCHWANDNER O, BRUCH H.-P. ( 1998 ) Laparoskopische Sigmaresektion bei Divertikulitis. Chirurg ( 1998 ); 69 : 846 – 853

107

113. SCHLACHTA CM, MAMAZZU J, POULIN EC ( 1999 ). Laparoscopic sigmoid resektion for acute and chronic divertikulitis : An outcomes comprison with laparoskopic resektion for non diverticular disease. Surg Endosc; 13 : 649 – 653 114. SCHLACHTA CM, MAMAZZA J, SESHADRI PA, et al. ( 2000 ) Determinants of outcomes in laparoscopic colorectal Surgery – a multiple regression analysis of 416 resections. Surg Endosc 2000; 14 : 258 – 263 115. SCHEUERLEIN H. Laparoskopische Sigmaresektion bei Divertikulitis. Erlangen, Dissertation, 1998 116. SCHWANDNER O, SCHIEDECK TH, BRUCH HP. ( 1999 ) The role of Conversion in laparoscopic colorectal Surgery : Do predictive factors exist ? Surg Endosc 1999; 13 : 151 – 156 117. SCHULTZ C, LEMMENS HP, WEIDEMANN H, RIVAS E, NEUHAUS P. ( 1994 ) Die Resektion mit primärer Anastomose bei der komplizierten Divertikulitis. Eine Risikoanalyse. Chirurg 1994; 65 : 50 – 53 118. SCHUMPELICK V, TRUONG S. ( 1989 ) Kommentar auf Anforderung der Schriftleitung. Chirurg 1989; 60 : 418 119. SCHWENK WB, SCHWARZ S, ROTHMUND M. ( 1992 ) Sonographie in acute colonic diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992; 35 : 1077 – 1084 120. SCHWENK W, HUCKE HP, STOCK W. ( 1992 ) Postoperative Komplikationen elektiver Kolonresektionen bei Divertikulitis. DMW 1992; 117 : 41 – 45

121. SHER ME, AGACHAN F, BORTUL M, NOGUERAS JJ, WEISS EG, WEXNER SD ( 1997 ). Laparoskopic Surgery for diverticulitis. Surg Endosc; 11 : 264 – 267

122. SIEWERT IR, HUBER FT, BRUNE IB. Frühelektive Chirurgie der akute Divertikulitis. Chirurg 1995; 66 : 1182 – 1189 123. SIETSES C, BEELEN RHJ, MEIJER S, et al. ( 1999 ) Immuno logical consequences of laparoscopic Surgery, Speculations on the cause and clinical implications. Langenbecks Arch Surg 1999; 384 : 250 – 258 124. SLIM K, PEZET D, RIFF Y, et al. ( 1995 ) High morbidity rate after converted laparoscopic colorectal Surgery. Br J Surg 1995; 82 : 1406 – 1408

108

125. SMADJA C, SBAI IDRISSI M, TAHRAT M, VONS C, BOBOCESCU E, BAILLET P, FRANCO D, ( 1999 ). Elective laparoscopic sigmoid colectomy for diverticulitis – Results of a prospective study. Surg Endosc; 13 : 645 – 648 126. SMITH TR, CHO KC, MOREHOUSE HAT, KRATKA PS. ( 1990 ) Comparison of computed tomography and contrast enema evaluation of divertikulitis. Dis Colon Rectum 1990; 33 : 1 – 6 127. STAGE JG, SCHULZE S, MOILER P,OVERGAARD H, ANDERSEN M, REBSDORF-PEDERSON VB, NIELSEN HJ. ( 1997 ) Prospective randomised Study of laparoscopic versus open colonic resektion for adenocarcinoma. Br J Surg 1997; 84 : 391 – 396 128. STEINE E ( 1998 ) PROKTOLOGIE. Lehrbuch und Atlas. 3. vollst. Überarb. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hongkong, London, Mailand, Paris, Santa Clara, Singapur, Tokio; Springer : 391 - 400 129. STEVENSEN ARL, STITZ RW, LUMLEY JW, et al. ( 1998 ) Laparoscopically assisted anterior resektion for diverticular disease. Follow-up of 100 consecutive patients. Ann Surg 1998; 227 : 335 – 342 130. TELLING MHM, GRUNER OC. ( 1917 ) Acquired diverticula, diverticulitis, and peridiverticulitis of the large intestine Br I Surg 1917; 4 : 468 – 530 131. TITTEL A, SCHIPPERS E, ANUROV M, TITKOVA S, ÖTTINGER A, SCHUNPELICK V ( 1996 ). Geringeres Abdominaltrauma durch laparoskopische Chirurgie ? Vergleich der Ahäsionsbildung und intestinalen Mobilität nach Laparoskopischen und konventionellen Operationen beim Hund. Zentralbl Chir; 121 : 329 – 334 132. TOLAC R, NELSON H. Laparoscopic colon and rectal Surgery. Surg Onkol Clin North Am 2000; 9 : 1 – 12 133. TOMITA H, MARCELLO PW, MILSOM JW ( 1999 ) Laparoscopic Surgery of the Colon and Rectum. World I Surg; 23 : 397 – 405 134. VITTIMBERGA FJ, FOLEY DP, MEYERS WC, et al. ( 1998 ) Laparoscopic Surgery and the Systemic immune response. Ann Surg 1998; 227 : 32 : 334 135. WEDELL J. ( 1998 ) Die elektive Frühoperation der akuten unkomplizierten Divertikulitis – ein gefährlicher Irwegg ? Chirurg 1998; 69 : 538 – 540

109

136. WELCH CE, ALLEN AW, DONALDSON GA. ( 1953 ) An appraisal of resection of the colon for diverticulitisof the Sigmoid. Ann Surg 1953; 138 : 332 – 343 137. WEXNER SD, JOHANSEN OB, NOGUERAS JJ, JAGELMANN DG ( 1992 ). Laparoscopic total abdominal colectomy, a prospective trial. Dis Colon Rectum ; 35 : 651 138. WEXNER SD, DAILEY TH. ( 1986 ) The initial management of left lower quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum 1986; 29 : 635 – 638 149. WEXNER SD, REISSMANN P. ( 1995 ) Laparoscopic Colorectal Surgery – a provocative critique. In : MANSON JRT, DARZI A ( Hrsg ) : Laparoscopic Colorectal Surgery, Isis Medical Media, Oxford 1995, S. 111 f. 140. WEXNER SD, REISSMANN P, PFEIFFER J, BERSTEIN M, GERON N ( 1999 ). Laparoscopic colorectal Surgery : analysis of 140 cases. Surg Endosc; 10 : 133 141. WEXNER SD, JOHANSEN OB ( 1992 ). Laparoscopic bowel resection : advantages and limitations. Ann Med; 24 : 105 – 110 142. WILSON R, TOI A. ( 1990 ) The value of Sonography in the diagnosis of acute diverticulitis of the Colon A JR 1990; 154 : 1199 – 1202 143. WISHNER JD, BAKER JW, HOFFMANN GC, et al. ( 1995 ) Laparoscopic-assisted colectomy – the learning curve. Surg Endosc 1995; 9 : 1179 – 1183 144. WOLFF BG, DEVINE RM ( 2000 ). Surgical management of diverticulitis. Am Surg; 66 : 153 – 156 145. ZUCKER KA, PITCHER DE, MARTIN DT, FORD DT, FORD RS ( 1994 ). Laparoscopic-assisted colon resection. Surg Endosc; 9 : 12

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Mein Dank gilt insbesondere Herrn Priv. Doz. Dr. med. J. Kozianka, dem Leiter der chirurgischen Abteilung im St. Anna-Hospital Herne, für die ausgesprochen gute Betreuung und Zusammenarbeit. Seine Unterstützung trug entscheidend zum Gelingen meiner Arbeit bei. Dafür werde ich ihm lebenslang danken und verbunden sein.

Den Chefarztsekretärinnen Frau Susanne Peters und Frau Martina Stolle

möchte ich für die ausgezeichnete freundliche Mitarbeit bei der Beschaffung

der Patientenakten und einbestellen der Patienten zur Nachuntersuchung

danken.

Nicht zuletzt bedanke ich mich bei dem Pflegepersonal der chirurgischen

Ambulanz, für die sehr gute Vorbereitung der Patienten zur Rectoskopie.

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Lebenslauf

Name, Vorname Artkan, Ayhan Geburtsdatum 06.11.1968 Geburtsort Igdir/Türkei Staatsangehörigkeit Deutsche und Türkische Familienstand Verheiratet mit Oya Artkan, Töchter: Sena, Senem, und Aylin 1971 Einreise in die BRD Schulausbildung: 1976 – 1980 Besuch der Grundschule in Gelsenkirchen 1980 – 1989 Besuch des Ricarda Huch Gymnasiums in Gelsenkirchen 06/1989 Erlangung der Hochschulreife Studium: 10/1989 Immatrikulation an der Ruhr-Uni- versität Bochum für den Studiengang Humanmedizin 09/1991 Physikum 08/1992 1. Staatsexamen 08/1994 2. Staatsexamen 10/1994-09/1995 Praktisches Jahr im St. Josef Hospital in Bochum 10/1995 3. Staatsexamen Beruflicher Werdegang: 11/1995-01/1999 AiP und Assistenzarzt in der chirurgischen Abteilung des Marienhospital Vreden unter Leitung von Dr. med. U. Rebers 02/1999-03/2003 Assistenzarzt in der chirurgischen Abteilung des St. Josef-Hospital in Gelsenkirchen unter Leitung von Dr. med. H.P. Harasim 09/2001 Facharztprüfung Allgemeinchirurgie Seit 04/2003 Facharzt in der chirurgischen Abteilung des Knappschaftskranken- Hauses in Bottrop. Bis 12/2004 unter Leitung von Dr. med. R. Bohnsack, seit 01/2005 Unter Leitung von Dr. med. Klaus Peitgen. 08/2005 Facharztprüfung Visceralchirurgie

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