Anamneza / povijest bolesti

  • Published on
    30-Dec-2016

  • View
    227

  • Download
    5

Embed Size (px)

Transcript

  • Anamneza / povijest bolesti

    UZB Volkszahnklinik Basel Claragraben 95, Postfach 4005 Basel Tel. 061 686 52 52 Fax 061 686 52 89 E-Mail zkb-vzk@bs.ch Internet www.zahnkliniken.bs.ch

    UZB Schulzahnklinik Basel St. Alban - Vorstadt 12, Postfach 4010 Basel Tel. 061 284 84 84 Fax 061 284 84 89 E-Mail zkb-szk@bs.ch Internet www.zahnkliniken.bs.ch

    Naslov: Gospoa Gospodin Prezime: Ime: Ulica, br.: Br. pote, mjesto: Tel. privatno: Tel. posao: Datum roenja: Broj natela: E-Mail-adresa: Nacionalnost: Zanimanje: Bolesnika blagajna (Krankenkasse): Osiguranje protiv nesree

    (Unfallversicherung): Dobivate li dodatke na primanja (Ergnzungsleistung) ili socijalnu pomo (ako da, molimo Vas oznaite na odreenom mjestu

    Dodatci na primanja (Ergnzungsleistungen) Socijalna pomo

    Zakoniti zastupnik/zastupnica: Naslov: Gospoa Gospodin

    Prezime, ime: .............................................

    Ulica, br.: ...................................................

    Br. pote, mjesto: ...

    Tel. privatno: .............................................

    Tel. posao: ................................................

    Broj natela: ................................................

    Potanski ili bankovni raun: Kuni lijenik(lekar)/lijenik kod koga se lijeite:

    Prezime: ..

    Adresa:

    Telefonski broj: ...

    Pedijatar:

    Prezime: ....................................................

    Adresa: ......................................................

    Telefonski broj: ..........................................

    Razlog dolaska na pregled: . Je li Vas poslao lijenik/lijenica ili zubar/zubarica? Prezime: ...................................................... Adresa: ...................................................... Mnogi ljudi su bolesni. To moe utjecati/delovati i na lijeenje kod zubara. Molimo Vas zato da popunite upitnik na poleini. Vae podatke uvat emo kao strogo povjerljive jer smo vezani tajnom utnje. Molimo okrenite

    mailto:zkb-vzk@bs.chmailto:zkb-szk@bs.ch

  • Pitanja o zdravstvenom stanju 01. Jeste li sada/ ili ste u posljednja vrijeme bili na lijeenju?

    Ako da, radi kojih bolesti? . da ne

    02. Jeste li ve bili operirani/operisani? .. Ako da, koje operacije? ..

    da ne

    03. Imate li ili ste imali hepatitis (uticu, upalu jetre)? da ne 04. Jeste li HIV-pozitivni ili bolujete od AIDS-a? da ne 05. Uzimate li momentalno redovno lijekove?

    Ako da, koje? ... . .

    da ne

    06. Bolesti srca i krvotoka Previsok/ prenizak tlak/pritisak, koliki: Angina pectoris? Srani infarkt? Greke na sranim zaliscima, umjetni sr. zalisci? . Upala unutarnje srane stjenke (Endokarditis)? ..

    da ne da ne da ne da ne da ne

    07. Bolesti krvi Uzimate li lijekove za razrjeivanje krvi? Quick-vrijednost: .. INR-vrijednost: .. Hemofilija (Hmophilie)? . Slabokrvnost (Anmie)? ..

    da ne da ne da ne

    08. Bolesti metabolizma Dijabetes (eerna bolest)? .................................... Bolesti titnjae? ..................................................... Druge, koje? ............................................................

    da ne da ne

    09. Alergije Reagirate/reagujete li preosjetljivo na injekcije, lijekove ili hranu? .................................................... Patite li od astme ili peludne hunjavice? .................

    da ne da ne

    10. Jeste li ikada imali: Upalu eljusne upljine? ......................................... Reumu, natekle zglobove? ...................................... Smetnje kod probave? ............................................ Hormonalne smetnje? ............................................. Tuberkulozu? .......................................................... Bolesti bubrega? ..................................................... Zraenje? ................................................................ Kemoterapiju? ......................................................... Neku drugu ozbiljnu bolest? .................................... Ako da, koju? ..........................................................

    da ne da ne da ne da ne da ne da ne da ne da ne da ne

    11. Jeste li momentalno trudni? Koji tjedan/sedmica? ... da ne 12. Nosite li proteze na zglobovima, pejsmejker (Herzschrittmacher) ili druge

    implantate? Koje? . da ne

    13. Nesanica Hrete li / imate li prekide kod disanja? . Patite li od umora preko dana? ..

    da ne da ne

    14. Jeste li puili? .................................................................................................................. Puite li momentalno? Koliko kutija dnevno? .

    da ne da ne

    15. Patite li od zadaha iz usta? da ne 16. Imate li zatitu za zube koju nosite redovno kod sporta?

    Jeste li imali nesreu pri kojoj su Vam oteeni zubi? .. da ne da ne

    Izjavljujem da se slaem da se razmijene podaci ili nalazi o mojoj bolesti zajedno s rendgenskim nalazima i slikama, njihovim kopijama ili otiscima radi eventualno potrebnih pojanjenja ili radi informacija izmeu mojeg lijenika/moje lijenice i drugih medicinskih osoba koje su vezane utnjom kao osiguranja itd. te da se podaci potrebni za izdavanje rauna, inkaso ili raunovodstvo proslijede svim institucijama koje sudjeluju/uestvuju u procesu lijeenja. Datum: Potpis: Slaem se da dobijemukoliko je potrebnolokalnu anesteziju. Informiran/informsan sam da u tom sluaju u donjoj vilici i jeziku u jako rijetkim sluajevima moe doi do iritacije (trajni osjeaj umrtvljenosti, bockanje), koji u pravilu uvijek poslije nestane. Primam na znanje da nakon zubarsko-operativnih zahvata pod lokalnom anestezijom aktivno sudjelovanje/uestvovanje u cestovnom prometu/saobraaju u trajanju od nekoliko sati nosi sa sobom povean rizik od nesree. Datum: Potpis: