OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Conocer la forma, tamao, topografa y disposicin de los conductos
radiculares.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Deducir mediante la anatoma radiogrfica la forma tamao,
longiotud y disposicin de los conductos radiculares en una pieza
dental.
Conocer los hitos anatmicos e histolgicos presentes en la regin
apical de la raz de una pieza dental.
INTRODUCCION
Uno de los principales objetivos de la terapia endodntica se
basa en el establecimiento de un adecuado diagnstico y una correcta
seleccin de caso, fundamentados en la concepcin de los aspectos
biolgicos, los cuales, alternados con la tecnologa, puntualizan las
bases para el correcto desenvolvimiento del tratamiento a seguir
segn los requerimientos de cada entidad en particular.
Desde el punto de vista clnico, son muchos los factores que
influyen en el xito del tratamiento. El tercio apical, constituye
una de las principales consideraciones endodncicas que ha requerido
mayor atencin por parte de investigadores y clnicos debido a la
complejidad anatmica que caracteriza esta regin, lo que representa,
en la mayora de los casos, un inconveniente para el operador.
El objetivo de este trabajo es describir el manejo clnico del
tercio apical durante la terapia endodncica convencional,
considerando la importancia de los aspectos biolgicos y mecnicos,
as como la influencia de nuevos conceptos y consideraciones en el
manejo de esta zona.
ASPECTOS HISTOLGICOS DEL TERCIO APICALDesarrollo y formacin de
la razLos estadios del desarrollo radicular y los tipos de tejido
presentes en el pice, son temas de gran relevancia para el
endodoncista, ya que estos se encuentran ntimamente relacionados
con los aspectos histolgicos del tercio apical, los cuales se
evidencian desde el mismo momento en que el rgano dental forma a
partir de las clulas cilndricas del epitelio dental interno y
clulas cbicas del epitelio dental externo, la vaina radicular
epitelial de Hertwig, estructura responsable de la formacin de la
raz dentaria. Esta determinar el tamao y la forma de la raz o races
del diente. Posteriormente, las clulas de la capa interna inducen
la diferenciacin de las clulas del tejido conjuntivo hacia
odontoblastos y se deposita la primera capa de dentina.La
diferenciacin de los odontoblastos y la formacin de dentina siguen
al alargamiento de la vaina radicular. Al mismo tiempo, el tejido
conjuntivo del saco dentario que la rodea, prolifera y divide a la
capa epitelial en una malla de bandas continuas.
Grfico 1. Vaina radicular epitelial de Hertwig (flecha)
(Magnificacin 25X).Tincin:Hematoxilina-Eosina. Tomado de:
http://www.dental.upenn.edu/Class/Histology/TEETH1.HTML
Una vez formada la vaina radicular epitelial de Hertwig, se
inicia rpidamente la formacin de la raz y luego se fragmenta.
Posteriormente, la corona del diente comienza a crecer y se aleja
de la base sea de la cripta, y la vaina se halla en realidad
creciendo dentro del maxilar inferior. Debido a los cambios
establecidos por el crecimiento, esta estructura se estira, aunque
hay divisin celular dentro de ella; luego se fragmenta para formar
una red fenestrada alrededor del diente.
Tan pronto como se mineraliza la primera capa de la matriz de la
dentina, las clulas mesenquimticas del saco dental se mueven hasta
hacer contacto con la dentina recin formada. Estas clulas se
diferencian en cementoblastos y depositan la matriz del cemento en
la dentina radicular.Al completarse la formacin de la raz, la vaina
radicular se dobla finalmente hacia adentro en cada lado para
formar el diafragma epitelial. Esta estructura marca el lmite ms
inferior de la raz y envuelve el agujero apical primario, que es la
abertura por la que entran y salen nervios y vasos sanguneos de la
cmara pulpar.Ocasionalmente, las clulas de la vaina radicular
quedan adheridas a la superficie dentinaria, y se pueden
diferenciar hacia ameloblastos completamente funcionales a nivel de
las regiones cervicales y en las furcaciones de la raz, dando como
resultado la formacin de "perlas del esmalte". As mismo, si se
rompe la continuidad de la vaina o si esta no se establece antes de
la formacin de la dentina, sobreviene un defecto en la pared
dentinaria de la pulpa. Tales defectos se encuentran en el piso
pulpar correspondiente a la bifurcacin o en cualquier punto de la
raz si la fusin de las extensiones horizontales del diafragma se
conserva incompleta. Esto explica el desarrollo de conductos
radiculares accesorios sobre la superficie periodontal de la raz.El
remanente epitelial no desaparece por completo al comenzar la
dentinognesis. Algunas de estas clulas permanecen en el ligamento
periodontal, siendo conocidas como "Restos epiteliales de
Malassez"; los cuales persisten cercanos a la superficie radicular
y se presentan como fuente de revestimiento de los quistes
periapicales (radiculares) que se forman como reaccin a la
inflamacin crnica de la pulpa o tejido subyacente. Es interesante
hacer notar que en cortes longitudinales los restos aparecen como
grupos aislados de clulas, pero en cortes tangenciales aparecen
como una red fenestrada casi continua.Ten Cate demostr por mtodos
histoqumicos, que los restos epiteliales contienen enzimas
oxidativas especficas, as como tambin la presencia de glicgeno
dentro de estos restos celulares. La Interpretacin de la presencia
de tales sustancias indica un metabolismo que requiere poca energa.
As se descuenta la funcionalidad de estos restos en el ligamento
periodontal adulto.
Grfico 2. Restos epiteliales de Malassez (25X). Estos remanentes
persisten en los tejidos, rodeando la raz del diente por largos
periodos de tiempo, posterior a la erupcin del diente. Tincin
Hematoxilina- Eosina. Tomado de: http://
www.dental.upenn.edu/Class/Histology/TEETH1.HTLM
ASPECTOS HISTOLGICOS DE LAS ESTRUCTURAS QUE CONFORMAN EL TERCIO
APICAL1. Tejido pulpar apical.El tejido pulpar apical difiere en su
estructura del tejido pulpar coronario; este ltimo se compone
principalmente de tejido conectivo celular y escasas fibras
colgenas; mientras que el tejido pulpar apical es ms fibroso y
contiene menos clulas.En el rea cercana al foramen apical, los
odontoblastos aparecen como una capa de clulas planas, a diferencia
de la porcin coronal de una pulpa joven, donde los odontoblastos
adoptan una forma columnar alta, cuyo cuerpo mide 35Um
aproximadamente. Del mismo modo, se evidencian menos tbulos
dentinarios por unidad de rea en la raz que en la corona del
diente, y los cuerpos celulares de los odontoblastos son menos
compactos y pueden extenderse lateralmente.De manera similar, la
capa odontoblstica de la pulpa muestra variaciones de la corona al
pice. Los odontoblastos varan de aspecto; el citoplasma suele
ensancharse y ser mas conspicuo en la zona apical que en la zona
coronaria.Histoquimicamente, se evidencian grandes concentraciones
de glicgeno, condicin compatible con la presencia de un medio
anaerbico. Por otra parte, se ha demostrado que el tejido pulpar
apical contiene altas concentraciones de mucopolisacridos cidos
sulfatados.El tejido fibroso de la porcin apical del conducto
radicular es idntico al del ligamento periodontal. Esta estructura
fibrosa parece actuar como una barrera contra la progresin apical
de la inflamacin pulpar. Sin embargo, en las pulpitis parciales o
totales, generalmente no se produce la completa inhibicin de la
inflamacin de los tejidos periapicales.Cabe destacar que el tejido
pulpar apical contiene los vasos sanguneos y los nervios que entran
a la pulpa. La pulpa dental est irrigada por un nmero de vasos
sanguneos que se originan en los espacios medulares del hueso que
rodea al pice radicular. No obstante, ocasionalmente, el ancho de
todos los vasos parece ser similar al de los capilares.As mismo,
determinaron que la mayora de los nervios mielinicos estaban
agrupados circunferencialmente en el centro de la pulpa apical
mientras que los nervios dentales amielinicos estaban distribuidos
alrededor de los axones mielinicos en el centro del paquete
nervioso, aunque fueron aislados otros en la periferia.
Las microangiografas revelan que a medida que los vasos
sanguneos entran al foramen apical, la arteria apical se divide
casi de inmediato en varias arterias principales o centrales. Los
vasos sanguneos, estn rodeados por grandes nervios medulares que
tambin se ramifican despus de entrar en la pulpa. A medida que los
vasos sanguneos logran el centro de la pulpa, se ramifican y
comienzan a ensancharse.La ntima relacin de la sangre y los nervios
que irrigan la pulpa y el ligamento periodontal, proporciona un
fundamento para la interrelacin de la pulpa y la enfermedad
periodontal. Un proceso inflamatorio o degenerativo que afecte el
aporte sanguneo del ligamento periodontal puede afectar el aporte
sanguneo a ciertas porciones de la pulpa.Del mismo modo, se observ
el incremento de lpidos y del nmero de mitocondrias y ribosomas.
Los cambios en el estroma del tejido conectivo evidenciaron
mineralizacin del colgeno en 5 de los especimenes, as como tambin
incremento en el nmero de mitocondrias de los fibroblastos.Ya que
el aporte nervioso es similar tanto para la pulpa como para el
ligamento periodontal, una inflamacin periodontal puede producir un
dolor similar a un dolor de diente causado por una pulpitis. Las
fibras tisulares, en su mayora, son de naturaleza colgena, y tienen
un gran aporte vascular el cual se diferencia del tejido
pulpar.Mientras que el tejido apical tiene una vascularizacin de
tipo colateral, el tejido pulpar tiene un solo terminal. Esta es
una consideracin importante en la cicatrizacin de lesiones
periapicales cuando se compara la incapacidad del tejido pulpar a
resistir lesiones y daos severos causado por problemas
inflamatorios. El aporte nervioso es autonmico cuando las fibras
nerviosas son provenientes del ganglio cervical superior y fibras
sensoriales de la segunda y tercera rama del nervio trigmino.Es
importante hacer hincapi en que el plano de divisin del tejido
pulpar del ligamento periodontal, no est bajo el completo control
del operador, especialmente cuando se usan sondas barbadas para
extirpar la pulpa. De cualquier forma, la separacin puede
producirse en el conducto radicular o aun ms all del foramen
apical, en alguna zona del ligamento periodontal.2. Dentina
apical.
La dentina producida por los odontoblastos a nivel apical, no es
tan tubular como la dentina coronaria, de hecho, es ms amorfa e
irregular. Esto hace que la permeabilidad de la dentina a este
nivel sea ms reducida, ya que los tbulos dentinarios son los
canales principales para la difusin de los lquidos a travs de la
dentina. Esta configuracin se ha logrado demostrar a travs de
cortes microscpicos y de barrido en estudios de dentina humana.
La permeabilidad de la dentina radicular es mucho mas baja que
la de la coronal. Esto se atribuy a un descenso en la densidad de
los tubulos dentinarios desde alrededor de 42.000/mm2 en la dentina
cervical, hasta 8.000/ mm2 en la radicular. Estos investigadores
observaron que el movimiento de lquidos a travs de la dentina
radicular externa era aproximadamente de un 2% del observado en la
dentina coronal.
3. Cemento Apical.
Desde el punto de vista morfolgico, se pueden diferenciar dos
tipos de cemento a lo largo de la raz del diente; el celular, que
se encuentra en el tercio apical y el acelular, que es encontrado a
nivel de dentina en los tercios cervical y medio. Sin embargo, hay
variaciones en el patrn de distribucin del cemento, y hay capas de
cemento acelular y celular que alternan, a menudo de modo
aparentemente aleatorio.Debido a su continua aposicin, se ha
establecido que el cemento ejerce ciertas funciones directamente
relacionadas con la endodoncia, como compensar la cantidad de
esmalte y dentina que se pierde debido a fuerzas oclusales e
interproximales, ayudar a: la erupcin pasiva de los dientes en
direccin mesio-oclusal, al restablecimiento de fracturas oblicuas u
horizontales y al restablecimiento de lagunas de resorcin de
dientes permanentes en casos de lesiones periapicales o
traumatismos; ejecutar una obliteracin biolgica del foramen apical
luego del tratamiento endodncico, ya que con el tiempo, la
acumulacin continua de cemento apical tras la obturacin del
conducto radicular va aumentando la distancia entre dicha unin y el
pice radicular.Del mismo modo, se ha establecido que a nivel del
cemento apical se producen una serie de cambios compensatorios segn
las fuerzas que actan sobre el diente, provocando un cambio
constante en la morfologa apical. Debido a las tensiones
funcionales, el cemento del tercio apical es ms grueso, presentando
una laminacin irregular, a veces bastante celular.Adems el cemento
presenta capas espesas alrededor de las races de algunos dientes;
en cambio, en otros, se evidenciaba solo una capa delgada. El
promedio de medidas del espesor de cemento en la regin mas ancha
del tercio apical fue de 0,15 a 1,02 mm, con un promedio de 0,464
mm. Sin embargo, el promedio de espesor fue observado solo en 6
dientes (10,2%). El espesor de cemento perirradicular no siempre
parece estar relacionado con alguna funcin o causa conocida. En
algunos dientes, la aposicin de cemento fue tan profusa que el
foramen apical se mostr prcticamente obliterado.
Grfico 3. Cemento a nivel apical que muestra la disposicin de
los elementos celulares incluidos en lagunas circunscritas. Tomado
de: http:// www
imc.gsm.com/integrated/maonline/maonline/ma/thumbs/
4. Unin cemento-dentinaria.
Es la regin donde se unen la dentina y el cemento, el punto en
el cual termina la superficie de cemento en el vrtice de un diente
o cerca. Sin embargo, es importante destacar que esta unin
representa un punto de referencia histolgico que no puede
localizarse de manera clnica o radiogrfica.Kuttler, defini la unin
cemento dentinaria como el punto donde el cemento se une al
conducto dentinario. En anlisis posteriores realizados en esta
investigacin, demostr que la localizacin de la unin cemento
dentinaria estudiada sobre la base de la longitud de la extensin
del cemento en el conducto, presentaba una extensin de X508 Um y
X343 Um en los lados derechos e izquierdos, respectivamente, en
secciones de cortes histolgicos de personas de edades comprendidas
entre 18-25 aos. En personas mayores de 55 aos estos valores fueron
X802 Um y 619 Um para los lados derechos e izquierdos,
respectivamente.
La localizacin de la unin cemento-dentina podra ser muy
variable; y del mismo modo, ser considerada como ayuda en los
parmetros de determinacin del lmite apical para la remocin de
tejido, preparacin y obturacin del sistema de conductos
radiculares. Por lo que la unin cemento dentinaria no siempre
coincide con la constriccin apical.
Grfico 4. La unin cemento-dentina est localizada a diferentes
niveles de la pared del conducto y no coincide con la constriccin
apical. Tomado de: Ricucci 1998.
La distancia desde el foramen apical a la unin cemento-dentina
fue extremadamente variable, mostrando un rango de 2,68mm en
incisivos superiores (longitud mxima) a 2,18 mm para caninos
superiores (longitud mnima). Adems la aposicin de cemento en el rea
apical se reduca a nivel del dimetro del conducto cementario; mas
no as en la unin cemento-dentina, localizada en la porcin mas
estrecha del conducto cementario.
La forma de la unin cemento-dentina no es exactamente redonda
debido a que el cemento no alcanza la misma longitud ni el mismo
grosor en todas las superficies dentro del conducto cementario. En
resumen, la distancia entre el foramen apical y la unin
cemento-dentina estar influenciada por muchos factores tales como:
aposicin continua de cemento, la cual, en parte estar influenciada
por la edad o procesos de resorcin as como tambin, por trauma,
movimientos ortodoncicos o enfermedad periodontal. En consecuencia,
la posicin del foramen apical y de la unin cemento-dentina no
presenta una localizacin espacial especfica. El foramen apical
puede estar localizado en cualquier punto de la superficie
radicular mientras que la unin cemento dentina podra estar
localizada a 3mm por encima del pice radiogrfico.5. Ligamento
periodontal apical.
El ligamento periodontal apical constituye un rea importante,
debido a que, al igual que el resto de su estructura, cuenta con un
gran nmero de clulas, vasos, nervios, fibras y sustancia
fundamental, razn por la cual, presenta una gran capacidad de
promover cicatrizacin y sellado biolgico del foramen apical por
aposicin de cemento. El tejido fibroso del ligamento periodontal
apical, en su mayora de naturaleza colgena, muestra un rico aporte
vascular el cual lo diferencia del tejido pulpar.
Grfico 5. Muestra de las fibras apicales del ligamento
periodontal a nivel del hueso alveolar periapical. Tincin: Plata
40X Tomado de
www.usc.edu/hsc/dental/ohisto/Cards/per/12_bb.html
Se han identificado 5 tipos de clulas en el ligamento
periodontal apical, entre las cuales destacan: clulas de defensa,
clulas epiteliales derivadas de la vaina epitelial de Hertwig,
clulas mesenquimatosas indiferenciadas las cuales tienen un papel
de suma importancia en los procesos de cicatrizacin, clulas
clsticas, como cementoclastos y osteoclastos, responsables de los
procesos de resorcin.Del mismo modo, es importante destacar que el
ligamento periodontal apical presenta un tipo de vascularizacin
colateral, mientras que el tejido pulpar solo presenta uno
terminal. Esto representa una consideracin importante en la
cicatrizacin de lesiones periapicales.6. Hueso alveolar
periapical.
El hueso alveolar, consta de dos regiones distintas: una capa
externa de hueso compacto, la lmina dura, en el cual el ligamento
periodontal est anclado, es de tipo fibroso y tiene numerosas
perforaciones para el paso de fibras nerviosas y vasos sanguneos; y
una zona interna de hueso esponjoso cuya cantidad varia en
diferentes lugares. Resulta interesante destacar que a diferencia
de la dentina, el hueso que rodea al ligamento periodontal permite
una mayor liberacin de la presin que la que presenta el tejido
pulpar durante una reaccin inflamatoria. Esto explica por qu la
inflamacin de la pulpa es ms dolorosa que la inflamacin en el
ligamento periodontal.7. Lmite cemento-dentina-conducto CDC.Llamada
tambin constriccin apical es el lmite hasta donde debe llegar la
preparacin y obturacin del conducto radicular, tiene por lmite con
el conducto dentinario y apicalmente con el conducto cementario,
siendo esta estructura anatmica de especial inters en la prctica
endodntica. Esa reparacin se realiza a expensas del cemento que
recubre el mismo canal cementario as como de los elementos
celulares vasculares ya presentes en la membrana periodontal.
En la prctica, la misma naturaleza favorece la intervencin
endodncica porque el conducto radicular presenta su mayor
constriccin a ese nivel siendo el promedio 223 um para los jvenes y
210 um en las personas de edad.
ANATOMIA DEL CONDUCTO RADICULAREl clnico debe estar
familiarizado con las vas que pueden seguir los conductos
radiculares hasta el pice, pues el sistema de conductos de la pulpa
es complejo y los conductos se pueden ramificar, dividir y volver a
juntar. (1)Por tal razn Weine clasific los sistemas de conductos
radiculares de cualquier raz en cuatro tipos bsicos.Pero otros
autores con la ayuda de colorantes como la hematoxilina tean los
conductos radiculares, encontrando as otro sistema de conductos
mucho ms complejo, identificando de esta manera ocho
configuraciones del espacio pulpar, de los cuales tenemos a
continuacin.
Tipo I.
Un conducto nico se extiende desde la cmara pulpar hasta el
pice.
Tipo II.
Dos conductos separados salen de la cmara pulpar y se unen cerca
del pice para formar un conducto.
Tipo III.
Un conducto sale de la cmara pulpar y se divide en dos en la
raz; los dos conductos se funden despus para salir como uno
solo.
Tipo IV.
Dos conductos distintos y separados se extienden desde la cmara
pulpar hasta el pice.
Tipo V.Un conducto sale de la cmara pulpar y se divide cerca del
pice en dos conductos distintos con formenes apicales
separados.
Tipo VI.
Dos conductos separados salen de la cmara pulpar, se funden en
el cuerpo de la raz y vuelven a dividirse cerca del pice para salir
como dos conductos distintos.
Tipo VII.
Un conducto sale de la cmara pulpar se divide y despus vuelve a
unirse en el cuerpo de la raz, y finalmente se divide otra vez en
dos conductos distintos cerca del pice.
Tipo VIII.
Tres conductos distintos y separados se extienden desde la cmara
pulpar hasta el pice.ANATOMIA DE LA PARTE APICAL
El concepto clsico de la anatoma radicular apical se basa en
tres hitos anatmicos e histolgicos presentes en la regin apical de
una raz:1. La constriccin apical (CA)
2. La unin cemento dentina (UDC)
3. El foramen apical (FA)
Constriccin apical.
Kuttler seala que el dimetro ms estrecho del conducto no se
encuentra en el punto de salida del mismo, sino que suele
localizarse en la dentina, justo antes de las primeras capas del
cemento dentario. El autor denomina a este punto como el dimetro
menor del conducto, aunque actualmente se utiliza con ms frecuencia
el trmino de constriccin apical.Cohem seala que la constriccin
apical es la parte del conducto radicular con menor dimetro, y es
el punto de referencia usado por los clnicos frecuentemente como
terminacin apical para la conformacin limpieza y obturacin. (1)Los
vasos sanguneos de la pulpa son estrechos en la CA lo que dificulta
el tratamiento con xito de la inflamacin del conducto. Las
molestias pos tratamiento son en general mayores cuando esa zona es
violada por los instrumentos o materiales de obturacin y se puede
comprometer el proceso de curacin. (1)A travs de su estudio
microscpico de los pices radiculares, este autor confirma que en la
zona de unin entre el conducto dentinario y el conducto cementario
(limite C-D-C: conducto-dentina-cemento) existe una constriccin que
mide en promedio 224 micrmetros en los jvenes y 210 micrmetros en
adultos. (2)La topografa de la constriccin apical, no es una regla
constante, razn por la cual, se seala cuatro tipos de constriccin
apical: (2)A. constriccin tradicional o sencilla.
B. constriccin con la porcin ms estrecha cerca del pice
actual.
C. tipo multiconstriccin.
D. la constriccin es seguida por una porcin estrecha y paralela
al conducto.La unin cemento dentina.
Es el punto del conducto donde el cemento se une con la dentina,
tambin es el punto donde termina el tejido de la pulpa y comienzan
los tejidos periodontales, por tanto su localizacin en el conducto
es muy variable, generalmente no se encuentra en la misma zona que
la constriccin apical y suele estar situada aproximadamente a 1mm
del foramen apical. (1)Foramen apical.Es el borde circular o
redondeado como un embudo o crter, que diferencia entre la
terminacin del conducto cementario y la superficie exterior de la
raz. (1)
Kuttler a travs de cortes transversales de races, observ la
anatoma microscpica del pice en cuanto a su direccin, forma,
dimetro y localizacin. Posteriormente, defini el foramen apical
como una circunferencia en forma de tnel o crter que diferencia la
terminacin del conducto cementario de la superficie exterior de la
raz.
Grfico 6. Topografa del pice A. concepto errneo. B. dibujo
esquemtico segn los promedios obtenidos en la serie de 18 a 25 aos.
C. de la serie de 55 aos en adelante. Tomado de Kuttler, 1955.
Se ha determinado que el dimetro del foramen se incrementa con
la edad por la aposicin de nuevas capas de cemento. Del mismo modo
se determin que el menor dimetro del conducto radicular es
encontrado usualmente en la dentina justo antes de la porcin
cementaria. (2)
El dimetro ms estrecho (0,30mm) fue encontrado en incisivos,
caninos y segundos premolares inferiores, mientras que el ms ancho
(0,65mm) fue encontrado en la raz distal de los molares inferiores.
Del mismo modo, describi las diversas formas del foramen apical
como circular, ovalado, asimtrico, o en forma de reloj de arena en
la raz distal de los molares inferiores, afirmacin que
posteriormente sera considerada por otros autores.(2)
Todos los estudios que se han realizado sobre la topografa del
pice concuerdan con la concepcin de que la longitud de trabajo
endodncica debe terminar a 1 mm del pice radiogrfico, debido a que
la pequea diferencia expresada no refiere significancia clnica
alguna. (2)
La importancia de ciertos factores en la determinacin de la
longitud del conducto radica en el conocimiento de la longitud
normal en cada diente en particular, radiografas preoperatorias,
sensibilidad periodontal apical a la instrumentacin y la percepcin
tctil de la constriccin a nivel del foramen apical.
Grafico 7. Aspecto del tercio apical de un premolar superior
visto al microscopio electronico. Foramen situado en posicin
lateral (flecha). Tomado de: Goldberg F., 2002.
Existen dos tipos de foramen apical:Foramen apical mayor.
El dimetro menor se ensancha apicalmente hacia el agujero o
foramen apical (dimetro mayor) y asume una forma de embudo.
Foramen apical menor.
Localizada exclusivamente en cemento, hasta una constriccin del
canal, ubicada ligeramente coronal a la unin
cemento-dentinaria.OTROS ASPECTOS ANATMICOS RELACIONADOS CON EL
TERCIO APICAL.Cohen en su texto se basa en tres hitos anatmicos e
histolgicos presentes en la regin apical que son la constriccin
apical, la unin cemento dentina y el foramen apical, pero otros
autores determinan otros aspectos que se relacionan con el tercio
apical estos son:1. Foraminas accesorias.
2. Conducto cementario
3. Conductos laterales
4. pice anatmico.
5. pice radiogrfico.
Foraminas accesorias.
Exmenes histolgicos con cortes seriados de races, evidencian la
presencia frecuente de foraminas accesorias. En ciertos casos, el
ancho de las foraminas accesorias se evidenci extremadamente
pequeo, permitiendo solo la presencia de vasos de un calibre de
menor dimetro. (2)
En el momento en que se va a alcanzar la apertura apical, un
conducto puede dividirse en dos o ms ramas, teniendo cada una el
mismo o casi el mismo dimetro. Este sistema, correspondiente a un
"delta apical" siendo definido como "un complejo anatmico el cual
est constituido por mltiples terminaciones de distintos conductos
que alcanzan el foramen apical, formando un delta de ramas
terminales". (2)
El mayor porcentaje de ramificaciones se observa entre los 20 y
40 aos, mientras que en dientes monoradiculares, se ha comprobado
una disminucin de esas ramificaciones entre los 40 y 55 aos; en los
dientes multirradiculares aumenta durante ese mismo periodo. Este
segmento anatmico significa, quizs, el mayor problema
histopatolgico, teraputico y de pronstico de la endodoncia actual.
(3)
Grfico 8. Radiografa que muestra claramente a nivel apical la
obturacin de las ramificaciones terminales que forman un delta
apical. Cortesa del Profesor Carlos Bveda Z.
Conducto cementario.
De acuerdo con Kuttler, el conducto radicular est dividido en
una larga porcin cnica de dentina y en una corta porcin de cemento
en forma de tnel. La porcin cementaria o conducto cementario
generalmente tiene la forma de un cono invertido con su dimetro ms
estrecho en o cerca de la unin cemento dentinaria y su base en el
foramen apical. (6)
Grfico 9: 1. vrtice o centro apical. 2. centro del foramen. 3
distancia entre el vrtice o centro apical al centro del foramen. 4.
dimetro del foramen. 5. dimetro foramen-conducto. 6. desnivel de
los dimetros. 7 dimetro del conducto a la altura de los puntos de
unin cemento-dentina-conducto (CDC) que se encuentran al mismo
nivel. 8. dimetro del conducto al nivel del punto de unin CDC
distante. 9. dimetro del conducto al nivel del punto de unin CDC
cercano. 11. ubicacin del dimetro menor del conducto (42%). 13.
distancia entre el centro foraminal y el dimetro mas estrecho del
conducto. 14,14,14b puntos de unin entre el cemento, dentina y
conducto. 18. grosor del cemento del lado derecho del conducto. 19.
grosor del cemento del lado izquierdo del conducto. 20. grosor del
cemento derecho en su rpido adelgazamiento. 21. grosor del cemento
izquierdo en su rpido adelgazamiento. Tomado de Kuttler, 1955
No obstante, en ocasiones, el cemento termina directamente sobre
la dentina del pice; aunque a veces, el cemento se extiende por una
distancia considerable dentro del conducto radicular, revistiendo
la dentina de una manera irregular. Las variaciones suceden
especialmente en los dientes afectados periodontalmente o aquellos
que hayan sido sometidos a fuerzas ortodoncicas.El conducto
dentinario no sigue la misma va del conducto cementario, ya que
este ltimo se desva en diferentes ngulos en relacin a l. Esto
ocurre como resultado de la adaptacin del diente a algunas
influencias funcionales como la lengua, presin oclusal y
movimientos mesiales.Conductos laterales.
Durante la formacin de la vaina de la raz, se produce una pequea
brecha como consecuencia de la interrupcin de la continuidad de la
vaina. Cuando esto sucede, no tiene lugar la dentinognesis; el
resultado es la formacin de un pequeo conducto accesorio entre el
saco dental y la pulpa. (3)
En estas investigaciones, el autor hace especial referencia de
la raz mesio-vestibular de los molares superiores como los dientes
que muestran mayor porcentaje de conductos laterales a nivel
apical. (2)
Grafico 10. Microfotogrfia mediante microscopa de scanner
electrnico que muestra la presencia de un conducto lateral. Tomado
de Tam, Yu: 2002
Afirma que la presencia de stos, en dientes con pulpas enfermas
permite un intercambio de productos inflamatorios de desecho entre
el espacio pulpar y los tejidos perirradiculares que puede influir
en el resultado del tratamiento del conducto radicular y en la
conservacin de la salud periodontal. (2)
La presencia de conductos laterales en las reas de bifurcacin de
los molares esta bien probada y su incidencia es alta. En un 59% de
los molares se encuentran conductos laterales permeables en el
tercio coronal o medio.(6)
Kuttler propuso una nomenclatura sobre la anatoma de los
conductos radiculares en la que prevalece la definicin de
estructuras a nivel del tercio apical.
Conducto lateral: surge del conducto principal y se dirige
lateralmente, casi perpendicular del conducto principal al espacio
periodontal en el cual desemboca. Conducto colateral: Emerge del
conducto principal, ligeramente paralelo a el y corre a lo largo de
la raz desembocando en un pequeo agujero individual y su dimetro es
menor que el del conducto principal. Conducto secundario: tiene su
origen en el conducto principal, generalmente a nivel del tercio
apical de la raz, se dirige oblicuamente hacia el pice y termina en
el espacio del ligamento periodontal. Conducto accesorio: Se
refiere al tipo de conducto que deriva de un conducto secundario y
desemboca individualmente. Conducto interrecurrente: Es el conducto
de pequeo dimetro, corto y en nmero variable que intercomunica al
conducto principal con otro similar o con un conducto
colateral.
Clasificacin de los conductos segn Pucci:
Lateral. Es una ramificacin que va desde el conducto principal
al periodonto, por lo general por encima del tercio
apical.Secundario. Es el canal que, derivando del principal a nivel
del tercio apical, alcanza directamente la regin periapical.
Accesorio. Es el conducto que deriva del interior para terminar
en la superficie del cemento.
Colateral. Es un conducto que tiene una trayectoria ms o menos
paralela al principal y puede alcanzar la regin periapical de
manera independiente.
Delta Apical. Son las numerosas terminaciones del conducto
radicular principal que determina la aparicin de foraminas mltiples
en sustitucin del foramen nico.Cavo Interrradicular. Es la
ramificacin observada a nivel del piso de la cmara pulpar.
Grfico 11. El conducto principal y sus posibles ramificaciones.
Tomado de Kuttler 1955
pice anatmico.
Es el extremo de la raz determinado morfolgicamente.
pice radiogrfico.
Es la punta o extremo de la raz determinado morfolgicamente en
la radiografa.El pice radiogrfico es el nico punto que puede ser
usado, clnicamente, para la medida. Por tanto todos los mtodos
radiogrficos son en cierta medida arbitrarios puesto que la
distancia entre el pice y la constriccin del foramen CDC no puede
ser claramente determinada. (7) Pero la longitud exacta con los
mtodos radiogrficos slo puede ser conseguida en el 75% de los
casos.
Grafico 12. pice radiogrfico
http://webdelprofesor.ula.ve/odontologia/padilla/atla/abscesoperiapical3.htmPRIMER
PREMOLAR SUPERIOR
Conducto radicular. El primer premolar superior, teniendo o no
dos races, presenta en la gran mayora de los casos, dos conductos
(vestibular y lingual), siendo el vestibular el ms accesible.
Cuando hay una raz nica, se puede observar la presencia de un septo
dentinario, tal vez resultante del acentuado achatamiento de la raz
en sentido mesiodistal, lo que determina el surgimiento de dos
conductos redondeados. Della Serra, en 1959, afirma que la
duplicidad de conductos radiculares en el primer molar superior, en
cualquiera de las tres variantes, o sea, races aisladas, parcial o
totalmente fusionadas, se observa en aproximadamente el 96% de los
casos. Nuestra observacin clnica nos permite estar de acuerdo con
el autor y con De Deus", que en 108 dientes permanentes de adultos
jvenes, diafanizados, encontr el 84,2% con dos conductos
radiculares.
Cuando el conducto radicular es nico, un corte transversal de la
raz nos muestra que l se presenta bastante achatado en sentido
mesiodistal, diferentemente de cuando existen dos conductos, pues
en estos casos ellos presentan forma circular.
De acuerdo con Creen, los dimetros de esos conductos son
iguales, y es pequeo el porcentaje de conductos rectos. Pucci &
Reig encontraron apenas el 27,8% de conductos vestibulares rectos y
el 44% entre los conductos linguales. Promedios de longitud:
Longitud en promedio21,5 mm
Longitud mxima25,5 mm
Longitud mnima17,0 mm
Complicaciones anatmicas. La superposicin radiogrfica de las
races vestibular y palatina, recomienda desviar la angulacn
horizontal del aparato de rayos X, con la fuente de emisin dirigida
desde mesial hacia distal, o inversamente, de distal hacia mesial
para separar las races, lo que permite identificar mejor los
conductos o instrumentos en su interior.
La cmara pulpar del primer premolar superior, muchas veces por
su acentuado achatamiento en sentido vestibulolingual, se parece ms
a una hendidura que a una cavidad ovalada.
La prdida temprana del primer molar superior, aumenta la funcin
del primer premolar superior, lo que sumado a los efectos de la
caries dental pueden producir la calcificacin de la cmara pulpar,
haciendo muy difcil su localizacin. En estos casos, al localizar la
entrada de un conducto, generalmente el palatino, el profesional
deber, mediante presin con la punta de una sonda de exploracin
especial para Endodoncia, buscar, presionando la dentina remanente
del techo, localizar un surco oscurecido en el piso de la cmara
pulpar que lo conducir a la entrada del conducto vestibular.
Considerando que la porcin apical de las races del primer
premolar superior es bastante delgada y generalmente puntiaguda,
principalmente la vestibular, es bastante frecuente trepanar el
conducto radicular a esa altura, y en consecuencia ocurrir una
sobre instrumentacin y posiblemente una hemorragia.
A veces este diente puede presentar tres races y tres conductos
radiculares, siendo dos de ellos vestibulares y el otro palatino.
Esa conformacin anatmica dificulta mucho el tratamiento
endodntico.
SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR
Cmara pulpar. Presenta forma similar a la del primer premolar
superior, aunque de mayores dimensiones, tiene dos prolongaciones
que albergan los cuernos pulpares que tienen dimensiones casi
iguales.
Conducto radicular. De acuerdo con Grossman'10, ese diente
presenta en el 55% al 60% de los casos, un nico conducto radicular,
achatado en sentido mesiodistal. En algunos dientes puede existir
un septo de dentina que divide este conducto en dos, que pueden
estar completamente separados, o pueden convergir formando en el
pice un nico foramen.
El examen radiogrfico no nos revela la presencia de dos
conductos, por ese motivo, cuando exploramos sus entradas debemos
orientarnos por la accin de la sonda, deslizndola en sentido
vestibular y lingual.
Despus del incisivo central inferior, este es el diente que
presenta ms alto porcentaje de curvatura hacia vestibular. La raz
de este diente se presenta recta en aproximadamente el 40% de los
casos.
Promedios de longitud:
Longitud en promedio21,6 mm
Longitud mxima26,0 mm
Longitud mnima17,0 mm
Complicaciones anatmicas. La frecuencia de un nico conducto
radicular en esos dientes, hace que el profesional descuide o hasta
se olvide de la presencia de un segundo conducto. La radiografa
para diagnstico puede mostrar un cambio en la densidad radiogrfica
de la luz del conducto, lo que indica su divisin en dos conductos.
La exploracin minuciosa de los orificios de entrada, o la posicin
del mango de un instrumento colocado en uno de los conductos, puede
facilitar ese paso operatorio. Cuando haya un nico conducto, el
mango del instrumento generalmente, se posicionar en el centro de
la cara oclusal.
Los conductos radiculares, vestibular y/o lingual, se
identifican fcilmente, aplicndose la sugerencia mnemnica de Fabra
Campos, MML y/o DDL, o sea, mesializando o distalizando el ngulo de
rayos X en el momento de la toma radiogrfica para realizar la
CONDUCTOMETRA. Al mesializar, la aleta lingual de la grapa, ms
radiopaca y orientada hacia los pices del diente, se encuentra en
la radiografa ms hacia mesial en relacin con la aleta vestibular,
que es menos radiopaca y est ms distante de los pices. Al aplicar
la sugerencia de Fabra Campos, MML, o sea, si la toma radiogrfica
fue Mesializada, la imagen radiogrfica que Mesializar ser la
Lingual.
Segundo premolar superior, con tres races y tres conductos
radiculares, siendo dos de ellos vestibulares y el otro palatino.
.
De acuerdo con Bellzzi & Hartwell7, la posibilidad de
encontrar en vivo, tres conductos radiculares en el segundo
premolar superior, es del 1,1% .
PRIMER PREMOLAR INFERIOR
Conducto radicular. El primer premolar inferior presenta un nico
conducto, achatado en el sentido mesiodistal. Este conducto puede
tener una bifurcacin en el tercio apical, que dificultar mucho las
tcnicas endodnticas.
El conducto radicular del segundo premolar inferior tiene la
forma semejante al primero, aunque es ms grande y menos achatado en
sentido mesiodistal.
Complicaciones anatmicas. De acuerdo con Slowley, los premolares
inferiores constituyen probablemente, los casos ms difciles para
tratamiento endodntico, siendo que el motivo de esa dificultad
todava no est suficientemente aclarado. Las grandes variaciones en
la morfologa del conducto radicular constituyen una de las causas
probables de esa dificultad. Al mismo tiempo, en esos dientes, hay
un nmero desproporcionado de agudizaciones de procesos crnicos
periapicales (Absceso Fnix), en casos aparentemente de rutina. Para
De Deus, la bifurcacin en conductos distintos, ocurre en el 31,3%,
siendo una de las causas de las dificultades de tratamiento.El
cambio en la densidad radiogrfica del espacio pulpar indica la
presencia de bifurcacin.
En esos dientes, la complementacin quirrgica en los casos de
fracasos postratamiento endodntico, resulta difl por la proximidad
de sus races con el foramen mentoniano.
PRIMER MOLAR SUPERIOR
Conducto radicular
El primer molar superior presenta tres races separadas en el
100% de los casos.
Conducto radicular mesiovestibular: El orificio de entrada del
conducto mesiovestibular se sita por encima de la cspide
correspondiente, en general tiene forma de hendidura, en direccin
vestbulolingual. Tambin puede haber un orificio en cada extremidad
de esa hendidura que corresponde a dos conductos con trayectos
independientes. Radiogrficamente es difcil reconocer su presencia
pues un conducto se sita hacia vestibular y el otro hacia lingual y
por lo tanto se produce la superposicin de las imgenes. Conducto
radicular lingual: Se presenta nico y con longitud y dimetro
mayores que los vestibulares, lo que permite frecuentemente un
mayor ensanchamiento. Con leve achatamiento en sentido vestbulo
lingual. Cuando el conducto lingual termina en forma de delta, hay
ms dificultad para su completa instrumentacin. Conducto radicular
distovestibular: Se presenta nico, siendo el ms atrsico de los
conductos del primer molar superior. A pesar de ser el ms atrsico,
la mayora de las veces es de fcil acceso, en razn de su forma
redondeada y recta.
SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Conducto radicular El segundo molar
superior en ms del 50% de los casos presenta sus races separadas,
en el otro 50% ellas se fusionan de diversas formas. La duplicidad
del conducto mesiovestibular es rara. El conducto palatino tambin
puede presentarse acentuadamente curvado hacia vestibular, siendo
que esa situacin no se detecta radiogrficamente, porque la imagen
que se visualiza de la raz es recta, en razn de la superposicin
radicular, normalmente amplio, el profesional tiende a realizar un
ensanchamiento mayor, lo que ocasiona, con frecuencia, una
trepanacin apical como consecuencia de esa curvatura hacia
vestibular. El profesional para evitar esa trepanacin, que la
curvatura hacia vestibular de la raz palatina es idntico a la
curvatura de la raz mesial (fcil de comprobar radiogrficamente)
aunque curvada hacia distal.
PRIMER MOLAR INFERIOR Conducto radicular Presenta dos races
perfectamente diferenciadas y separadas en la gran mayora de los
casos. Excepcionalmente puede haber una tercera raz separada a la
altura distolingual. Conducto distal: presenta abertura en forma de
infundbulo, frecuentemente achatada en sentido mesiodistal, amplio
dimetro, largo y recto en el 73.54% de los casos y con una
desviacin hacia distal en el 10.5% de los casos. Esta desviacin no
ofrece dificultades tcnicas de tratamiento porque la tendencia del
instrumento es la de dirigirse hacia esa direccin. El instrumento
en su interior quedar con el mango inclinado hacia mesial.
Conductos mesiales: los conductos mesiovestibular y mesiolingual
son nicos, atrsicos, largos y redondos. La curvatura hacia distal
en el 79% de los casos, as como la acentuada convexidad de la pared
mesial de la cmara pulpar, dificultan mucho la instrumentacin. En
el tercio cervical la trayectoria de esos conductos es de distal
hacia mesial y en el tercio medio o apical, la curvatura es de
mesial hacia distal. Esta trayectoria, denominada "doble curvatura"
requiere la realizacin del limado o desgaste anticurvatura que se
describe en otro captulo.
SEGUNDO MOLAR INFERIOR Conducto radicular En el 71% de los casos
con dos races separadas. En el resto las races estn generalmente
fusionadas, por ese motivo los conductos son ms estrechos y ms
difciles de tratar. Tiene dos races con tres conductos radiculares
como el primer molar, pero presenta ms variaciones que este ltimo.
En algunos segundos molares inferiores con races fusionadas o raz
nica la lima colocada en el conducto mesiovestibular parece
hallarse en el conducto distal en la radiografa.
CONCLUSIONES. En la zona de unin entre el conducto dentinario y
el conducto cementario (limite C-D-C: conducto-dentina-cemento) se
encuentra la constriccin apical, la cual es ms estrecha en adultos
mayores que en jvenes.
El mejor pronstico para el tratamiento endodncico se basa en una
adecuada instrumentacin y obturacin homognea a nivel de la
constriccin apical y el peor pronstico est relacionado con la
instrumentacin y obturacin ms all de esta.
El mejor pronstico para el tratamiento endodncico se basa en una
adecuada instrumentacin y obturacin homognea a nivel de la
constriccin apical y el peor pronstico est relacionado con la
instrumentacin y obturacin ms all de esta.
La pared del conducto radicular est constituida por dentina
(conducto dentinario) excepto en el extremo ms apical (conducto
cementario).
El conducto dentinario es el "campo de accin del
endodoncista.
El conducto cementario alberga el "mun pulpar que se debe
respetar en biopulpectoma.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1.- COHEN, S. Caminos de la Pulpa 5ta. Edicin2.- BOVEDA C.
"Manejo Clnico del Tercio Apical en la Terapia Endodncica
Convencional". Universidad de Carabobo, Venezuela, 2000
3.- INGLE,J.I& BEVERIGE,E.E. Endodoncia, 2da Edicin,
Panamericana,Mexico 1979 4.- LEONARDO, R. Endodoncia 2ra. Edicin
.Panamericana Sao Paulo.1994.5.-
http://www.endoroot.com/modules/news/article.php?storyid=576.-
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http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas10Preparacion/condfundam.html
