Anatomia Chirurgicală a feţei. Regiunile feţei. Particularităţile anatomo-topografice ale maxilarelor. Articulaţia temporo-mandibulară.

A elaborat studentul anului II, Stomatologie, Gr. 3208 Popa Nicolai Coordonator: Melnic Iurie

1. Etajele şi regiunile feţei • Etajul Superior prezintă porţiunea frontală a feţei situată între

liniile începerii creşterii părului şi cea care uneşte ambele margini supraorbitale.

• Etajul Mediu este situat între liniile care unesc ambele margini supraorbitale şi cea care trece la nivelul marginilor inferioare ale aripilor nazale.

• Etajul Inferior prezintă porţiunea dintre linia care trece la nivelul margionilor ionferioare ale aripilor nazale şi marginea inferioară a mentonului

Înălţimea etajului inferior, fiind menţinută de prezenţa dinţilor, nu este constantă şi în caz de leziuni la nivelul arcadelor dentare, proporţiile treimii inferioare a feţei în corelaţie cu etajul mijlociu, care este constant, se micşorează.

Regiunile feţei • Regiunile superficiale alcătuite din totalitatea părţilor moi situate pe părţile

antero-laterale ale masivului osos facial, cuprind regiuni mediane (nazală, labială şi mentonieră) şi regiuni laterale (geniană, parotidomaseterică şi temporomalară).

• Regiunile profunde alcătuite din părţile moi situate la partea interioară şi

posterioară a masivului facial, cuprind regiunile cavităţii bucale (dentoparodontale, palatină, amigdaliene şi planşeul bucal), regiunea zigomatică şi spaţiile latero- şi retrofaringian.

• Regiunile planşeului bucal formează etajul supramilohioidian alcătuit din regiunile linguală şi sublinguale şi etajul submilohioidian alcătuit in regiunile submentonieră şi submandibulare

2. Oasele ce formează scheletul facial Există 22 de oase care formează craniul, toate fiind în poziţie fixă cu excepţia mandibulei. Scheletul feţei constă din 15 oase, restul de 7 fiind situate în profunzime şi nu afectează conturul capului.

• Oasele feţei sunt: 1. maxilarele (2) formează falca superioară, poartă dinţii superiori, ocupă cea mai mare parte a

feţei, cerul gurii, cavităţile orbitale şi formează peretele exterior al cavităţii nazale. 2. mandibula (1) formează falca inferioară, bărbia şi partea de jos a feţei. Este singurul os al

craniului care se mişcă şi poartă dinţii inferiori. 3. oasele zigomatice sau ale obrajilor (2) 4. osul nazal (1) formează puntea nazală

Oasele interne ale feţei: 1. Oasele palatine formează podeaua cavităţii nazale şi cerul gurii precum şi podeaua cavităţilor orbitale 2. Osul vomer formează partea din spate şi de jos a septului nazal. 3. Oasele lacrimale sunt două oase foarte mici în interiorul orbitelor. 4. Oasele cornetului inferior care formează o parte a nasului.

3. Anatomia maxilei şi particularităţile anatomo - morfologice

Maxila este un os pereche și neregulat, situat în centrul feței, făcând parte din viscerocraniu. Are un corp (cu 4 fețe: anterioară, infratemporală, orbitară, nazală) și 4 procese (zigomatic, frontal, alveolar, palatin);; conține sinusul maxilar și canale ce străbat maxila (canalul suborbitar, canale alveolare). Fiecare maxilă este formată din două oase care s-au sudat în timpul dezvoltării embrionare: maxila propriu-zisă și osul incisiv (Os incisivum). Uneori, cele două părți pot fi separate prin sutura incisivă (Sutura incisiva) sau pot fi complet izolate (cheiloschizis sau buza de iepure). Componentele Corpul maxilei (Corpus maxillae) prezintă o bază și un vârf și are 4 fețe:

– Fața anterioară (Facies anterior) – Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis) – Fața superioară sau orbitară (Facies orbitalis) – Fața nazală (Facies nasalis)

4 procese (apofize) – Procesul zigomatic (Processus zygomaticus) – Procesul frontal (Processus frontalis) – Procesul alveolar (Processus alveolaris) – Procesul palatin (Processus palatinus)

Structurile interioare: – Sinusul maxilar (Sinus maxillaris) – Canale ce străbat maxila: – Canalul infraorbital (Canalis infra-orbitalis) – Canale alveolare (Canalis alveolaris)

Fața anterioară (Facies anterior) Fața anterioară (Facies anterior) este ușor concavă și situată anterolateral.Ea prezintă: • gaura suborbitară (Foramen infraorbitale), aflate dedesubtul marginii orbitale - unde

se deschide canalul infraorbital. • fosa canină (Fossa canina) o mică depresiune aflată sub gaura suborbitară, în care își

are originea mușchiul ridicător al unghiului gurii (musculus levator anguli oris) • incizura sau scobitura nazală (Incisura nasalis) o scobitură concavă largă, semiovală

aflată medial și anterior. Incizurele nazale ale ambelor maxile participă la delimitarea aperturii piriforme (apertura piriformis) ce duce în cavitatea nazală.

Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis) Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis) este concavă și rugoasă și privește posterolateral formând peretele anterior al fosei infratemporală (Fossa infratemporalis). Esre separată de fața anterioară prin procesul zigomatic. În partea inferioară ea se articulează cu osul palatin și cu procesul pterigoid. Pe fața posterioară se află : • tuberozitatea maxilei (Tuber maxillae sau Eminentia maxillaris) o convexitate aflată

pe partea inferioară a feței posterioare a maxilei • orificii alveolare (Foramina alveolaria) în număr de 2-3 situate pe tuberozitatea

maxilei. Orificiile alveolare se continuă în grosimea osului cu canalele alveolare (Canales alveolares) prin care trec ramurile nervoase și arteiale (rami alveolares superiores posteriores nervi maxillaris, arteria alveolaris superior posterior) pentru molari

Fața superioară sau orbitară (Facies orbitalis) Fața nazală (Facies nasalis)

Funcții Procesul alveolar al maxilei prezintă cavitățile de recepție pentru rădăcinile dinților, numite alveole dentare (Alveoli dentales). Maxila ia parte la formarea a trei cavității: • plafonului cavității bucale • planșeului și peretelui lateral al foselor nazale • planșeului orbitei Parțial ia parte la formarea a două fose: infratemporală și pterigopalatină, și a două fisuri: orbitară inferioară și pterigomaxilară. Articulații Maxila are articulații cu 9 oase: • 2 oase ale neurocraniului: frontal și etmoid • 7 oase ale viscerocraniului: maxila de partea opusă, zigomatic, lacrimal, oasele

nazale, vomer, cornetul inferior, palatin

4. Anatomia mandibulei şi particularităţile anatomo-morfologice

1 – processus coronoideus; 2 – incisura mandibulae; 3 –ramus mandibulae; 4 – tuberositas masseterica, 5 – corpus mandibulae; 6 – foramen mentale; 7 – protuberantia mandibulae; 8 – processus condylaris; 9 – foramen mandibulae; 10 – tuberositas pterygoidea, 11 – linea mylohyoidea; 12 – fovea submandibularis.

Mandibula este unicul os mobil al craniului, fiind constituit din corp dispus orizontal, pe care sunt fixaţi dinţii şi două ramuri orientate vertical, care servesc la formarea articulaţiei temporomandibulare şi inserţia muşchilor masticatori. Aceste două porţiuni se unesc sub un unghi, formând unghiul mandibulei, pe faţa externă a căruia se află tuberozitatea maseterică, iar pe cea internă – tuberozitatea pterigoidă. Corpul mandibulei are forma unei potcoave şi i se descriu două feţe – una externă şi alta internă, o margine inferioară bazală şi una superioară alveolară. Pe partea anterioară a corpului mandibulei, pe linia medie, se află protuberanţa mentală, mărginită lateral de o proeminenţă, numită tubercul mental. Posterior de tubercul, la nivelul spaţiului dintre molarii unu şi doi,se află orificiul mental, ce prezintă orificiul de deschidere a canalului mandibular, prin care trece artera şi nervul omonim. Pe faţa internă a corpului mandibulei proeminează spinul mental, lateral de care se află fosa digastrică, locul de inserţie a muşchiului omonim. Sub spina mentală începe linia milohioidiană, care are o direcţie postero-superioară şi laterală, ce împarte faţa internă a corpului mandibulei în doua fosete: una superioară – foseta sublinguală, pentru glanda sublinguală, şi una inferioară – foseta submandibulară pentru glanda salivară cu acelaşi nume. Ramurile mandibulei. Pe faţa internă observăm orificiul mandibular situat la 2 cm inferior de incizura mandibulei, care duce în canalul mandibulei . Canalul trece în profunzimea mandibulei şi se termină pe faţa ei externă cu orificiul mental. Posterior de orificiul mandibular trece şanţul milohioidian determinat de traiectulmănunchiului vasculonervos milohioidian. Ramura mandibulei se termină cu două apofize – una anterioară, apofiza coronoidă, şi alta posterioară, apofiza condilară . Între ele se află incizura mandibulei . De la baza apofizei coronoide trece creasta buccinatorie. Apofiza condilară este alcătuită din cap şi col;; pe faţa anterioară a colului se află foseta pterigoidianăpentru inserţia muşchiului pterigoid lateral.

Anatomia dinţilor şi raportul rădăcinilor cu tabele osoase

Dintii sunt structurile cele mai dure din organismul uman, fiind folositi la muscarea, sfasierea si mestecarea alimentelor, ca un prim pas in digestie. Dintii au un rol si in vorbire, un proces controlat prin directionarea fluxului de aer in gura, cu ajutorul dintilor, limbii si a buzelor. Fiecare dinte are doua parti principale - coroana dintelui - partea Vizibila de la suprafata - si radacina situata in maxilar. Aceste doua parti se intalnesc la gatul dintelui (colet), situat chiar sub marginea gingiei.

Coroana - Aceasta este partea vizibila a dintelui, situata deasupra marginei gingivale si acoperita cu smalt. Cu cat inaintam in varsta, dintii pot parea mai lungi. Acest fapt se datoreaza bolilor parodontale, care produc retragerea gingiei si dezgolirea dintelui. De asemenea, dintii pot parea mai mici, datorita tocirii smaltului. Dintii incisivi au coroana cu capatul lat si ascutit, in forma unei dalte, iar caninii au capatul ascutit ca osageata. Molarii si premolarii presinta osuprafata mai plata, cu ridicaturi si adancituri. Gatul dintelui - Numit si colet, este locul in care coroana intalneste radacina. Radacina dentara - Radacina dintelui se extinde in osul maxilarului, iar forma sa depinde de tipul dintelui. Incisivii si caninii au o singura radacina, premolarii au o radacina sau doua, iar molarii pot avea doua sau trei radacini, in functie de locatie. Radacinile sunt acoperite de ciment si sunt sustinute cu ajutorul ligamentului periodontal. La capatul fiecarei radacini se afla un orificiu, numit foramen apical, prin care ies vase de sange si nervi. Smaltul este invelisul exterior, dur, al coroanei dentare. Smaltul poate rezista fortei de mestecare, muscare si zdrobire, insa poate fi si foarte fragil. Este predispus la fisurare. Lezarea smaltului nu este dureroasa. Dintele nu poate repara singur smaltul, asa cum oasele rupte se sudeaza, prevenirea deteriorarii fiind esentiala. Smaltul este translucid (permite trecerea luminii) insa nu este transparent. Desi smaltul se afla la exterior, stratul de sub acesta - dentina - este responsabil de culoarea dintilor.

Smaltul poate fi patat de cafea, ceai tutun si din cauza igienei deficitare. Medicul poate rezolva aceasta probema prin abraziunea smaltului sau prin alte metode ce implica afectarea dentinei. Cimentul dentar - Asa cum smaltul acopera coroana, cimentul acopera radacina. Nu este la fel de alb sau dur precum smaltul, insa este atasat de mici fibre (ligamentele periodontale), care ajuta la ancorarea dintelui in maxilar. Dentina este o substanta asemanatoare cu osul, aflata sub smalt si care alcatuieste cea mai mare parte a dintelui. Pentru a schimba culoarea dintelui, este necesara schimbarea culorii dentinei. Culoarea dentinei este gri-alba sau galbuie, nu un alb pur. Petele pot fi produse de diverse boli, fluor, sau antibiotice, administrate in perioada de dezvoltare. Dentina inconjoara si protejeaza nervii si vasele de sange - pulpa - din coroana si radacina. Dentina este un tesut viu si transmite impulsuri dureroase. Se poate repara singura. Pulpa dentara - In mijlocul dintelui se afla pulpa dentara, o cavitate ce contine vase de sange, nervi si tesut conector - pulpa. Pulpa hraneste dintele si asigura vitalitatea sa. Partea pulpei situata in radacina se numeste canal radicular, iar partea situata in coroana se numeste camera pulpara. Atunci cand este expusa infectiei, pulpa transmite durere severa si formeaza un abces dentar. In acest caz, pentru salvarea dintelui, este necesara extractia pulpei si obturarea canalului radicular. Ligamentul periodontal - Radacina dintelui este atasata de osul alveolar prin ligamentul periodontal. Acest ligament contine vase de sange si nervi, constituind o zona de amortizare flexibila intre dinte si os. Foramenul apical - Deschizatura mica de la capatul fiecarei radacini, care permite trecerea vaselor de sange si a nervilor.

Raporturile intime ale sinusului maxilar cu rădăcinile dentare variază în funcţie de mai mulţi parametri: vârstă, dezvoltarea sistemului dentar, a maxilarului şi sinusului, morfologia individuală a acestei cavităţi, precum şi de prezenţa sau absenţa dinţilor. Sinusurile maxilare cu dezvoltare obişnuită au planşeele în raport de vecinătate cu premolarul secund şi primii doi molari permanenţi, mai rare fiind situaţiile în care această cavitate are raporturi cu premolarul prim şi molarul trei, de obicei, distanţa dintre apexurile rădăcinilor dinţilor laterali superiori şi planşeul sinual maxilar este de 2-4 mm. Distanţele medii (în milimetri) dintre apexurile unor dinţi permanenţi maxilari şi peretele inferior al sinusului maxilar sunt următoarele (după Von Bondsdorff): - molarul secund – 1,3; - molarul trei – 2,3; - molarul prim – 2,6; - premolarul secund – 2,9; - caninul – 7,1; - premolarul prim – 7,5.

Raportul sistemului dentar cu canalul mandibular Carter şi Keen (1971) au studiat din punct de vedere morfologic şi radiologic mii de mandibule cu scopul verificării traiectului şi dispoziţiei canalului mandibular, respectiv a nervului dentar inferior, descriind existenţa a trei variante : - Tipul 1. Este cunoscut sub numele de varianta convenţională. Canalul coafează apexurile dinţilor laterali. - Tipul 2. Este prezent în 20% din cazuri. Canalul este situat la distanţa de apexurile dinţilor laterali, între ei şi acestea aflându-se un plex nervos . - Tipul 3. Canalul are o poziţie inferioară. Trunchiul nervos se divide în două ramuri, care ulterior se ramifică în plexuri nervoase. Rădăcinile dinţilor din rândul superior uneori fac legătură şi cu cavitatea nazală ce are mare însemnătate pentru stomatologi în vremea rezecţiei vârfurilor rădăcinelor fiindcă se pot leza formaţiunile adiacente. Alăturarea foarte apropiată de cavitatea nazală dă posibilitate spargerii abceselor în vremea proceselor de inflamaţie în regiunea vârfurilor rădăcinilor. Raporturile rădăcinilor incisivilor mediali superiori cu podeaua foselor nazale poate fi diferită. La oamenii cu cap rotund şi faţa lată (hameprozopi) cu o înălţime neânsemnată a apofizei alveolare a maxilarului rădăcina incisivului superior medial foarte tare se apropie de stratul spongios al palatului dur osos şi de podeaua cavităţiinazale, despărţindu-se de ea numai printr-un strat subţire osos. La oamenii cu capul lung şi faţa îngustă (leptoprozopi) şi cu apofiza alveolară alungită vârful rădăcinii se găseşte la o depărtare de cavitatea nazală până la 10 mm. Rădăcina incisivului superior lateral în legătură cu dimensiunile lui mai mici de obicei nu se apropie de cavitatea nazală. Trebue de avut în vedere, că rădăcinile la ambii incisivi îndeosebi cel lateral, din partea vestibulului cavităţii bucale sunt acoperite cu un strat osos subţire, ce formează alveolele dentare. Vârful rădăcinii caninului superior relativ cu palatul plat la oamenii cu faţa lată adeseori ajunge nivelul podelei cavităţii nazale în apropiere de incisura nazală. În cazuri rare când cavitatea nazală e largă şi are loc răspândirea joasă a golfului alveolar a sinusului maxilar vârful caninului superior se apropie de podeaua cavităţii nazale ( Mihailov).

Articulaţia temporomandibulară 1 – processus coronoideus; 2 – ramusmandibulae; 3 – lig. stylomandibulare; 4 – caput mandibulae; 5 – processus mastoideus; 6 – porus acusticus externus; 7 – capsula articularis; 8 – fossa mandibularis; 9 – discus articularis.

Este singura diartroză a craniului şi are rol în masticaţie, vorbire şi mimică. Prezintă o articulaţie elipsoidală,combinată şi datorită discului articular este şi complexă.Este formată de următoarele suprafeţe osoase: faţa articulară a condilului mandibulei şi fosa mandibulară cu tuberculul articular al temporalului. Întrucât cele două feţe articulare, temporală şi mandibulară, sunt convexe, ele sunt incongruente; în articulaţiile de acest gen este prezent discul intraarticular care echilibrează incongruenţa feţelor articulare. Discul prezintă o formaţiune fibrocartilaginoasă biconcavă, pe marginea căreia se fixează capsula articu- lară, astfel încât cavitatea articulară este împărţită în două etaje, de cele mai multe ori complet izolate, fiecare având sinoviala sa: - un etaj superior, discotemporal; - un etaj inferior, discomandibular. Ele reprezintă două spaţii distincte morfologic şi funcţional. Spaţiul superior are o poziţie antero-superioară şi în el se face alunecarea anterioară a discului împreună cu capul mandibular în cursul deschiderii gurii, al mişcărilor de propulsie şi de lateralitate ale mandibulei. Spaţiul inferior are o poziţie postero-inferioară şi aici condilul face mişcări de rotaţie în jurul axului său. Datorită faptului că discul articular prezintă inserţii musculare, articulaţia temporomandibulară este cea mai diferenţiată, cea mai evoluată din organism;; nici o altă articulaţie cu disc nu are inserţii musculare. Fineţea mişcărilor necesare vorbirii şi realizării sunetelor muzicale, artistice, impune un mecanism articular fin. Capsula articulară este laxă, anterior fiind mai fină decât posterior, şi este concrescută pe tot perimetrul cu discul articular. Ea este întărităde ligamentele capsulare colaterale, iar la distanţă de capsulă se găsesc ligamentele sfeno-mandibular, pterigo-mandibular şi stilo-mandibular. Ele poartă numele oaselor pe care se inseră. Toate aceste ligamente frânează o prea mare deschidere a orificiului bucal. În articulaţia temporomandibulară se produc următoarele mişcări: de ridicare şi coborâre a mandibulei;; deplasarea mandibulei înainte (propulsie) şi înapoi (retropulsie); mişcări de lateralitate (mişcarea mandibulei în dreapta şi în stânga)